ПРОФІЛАКТИКА ТА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ СИНДРОМУ ГОСТРОГО УРАЖЕННЯ ШЛУНКУ В АБДОМІНАЛЬНІЙ ХІРУРГІЇ (КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

Краткое описание

ДУ Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України
на правах рукопису

Павлов Олександр Олександрович

УДК616.33/.34-005.1-036.11-089.5-08

ПРОФІЛАКТИКА ТА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ СИНДРОМУ ГОСТРОГО УРАЖЕННЯ ШЛУНКУ В АБДОМІНАЛЬНІЙ ХІРУРГІЇ
(КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.30 анестезіологія та інтенсивна терапія
дисертаційна робота на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Наукові консультанти:
д.мед.н., проф. Клигуненко О.М.,
д.мед.н., проф. Бойко В.В.

Харків 2009

ЗМІСТ

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

4

ВСТУП ....

7

РОЗДІЛ1Сучасні уявлення про патогенез та інтенсивну терапію гострого стрес ураження ........

14

1.1.Патогенез патологічних процесів, що супроводжують гостре стрес ураження шлунку .

14

1.2.Діагностика та інтенсивна терапія гострого стрес-ураження шлунку .

34

РОЗДІЛ2Матеріали та методи дослідження

52

2.1.Основні характеристики лабораторних тварин, принцип проведення експериментального дослідження, обґрунтування методів дослідження в експерименті .......

52

2.2.Демографічні та основні характеристики пацієнтів та обґрунтування методів дослідження в клініці ..

59

2.3.Статистичний аналіз

69

РОЗДІЛ3Дослідження механізму формування синдрому гострого ураження шлунку та визначення патогенетично обґрунтованих ланок медикаментозного впливу в експерименті ...

71

3.1.Експериментальне дослідження механізмів формування синдрому гострого ураження шлунку ....

71

3.2.Експериментальне дослідження впливу лікувальних засобів на патогенетичні ланцюги розвитку синдрому гострого ураження шлунку

82

РОЗДІЛ4Механізм формування синдрому гострого ураження шлунку у хворих з гострою абдомінальною патологією

110

РОЗДІЛ5Механізм впливу стандартної антацидної терапії на показники гомеостазу у хворих на гостру абдомінальну патологію

122

РОЗДІЛ6Механізм впливу екзогенного енергетичного субстрату реамберину на показники гомеостазу у хворих з гострою абдомінальною патологією ...

140

РОЗДІЛ7Механізм впливу антигіпоксаннту актовегін на показники гомеостазу у хворих з гострою абдомінальною патологією ..

151

РОЗДІЛ8Механізм впливу біологічно активної речовини тіоцетаму на показники гомеостазу у пацієнтів з гострою абдомінальною патологією

162

РОЗДІЛ9Профілактика і інтенсивна терапія синдрому гострого ураження шлунку в абдомінальній хірургії (аналіз та узагальнення отриманих результатів) ..

173

ВИСНОВКИ

194

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

199

ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ...

201

ДОДАТОКАКлінічні показники при експериментальному стрес ураженні

238

ДОДАТОКБКлінічні показники на початковому етапі ...

246

ДОДАТОКВВзаємозв’язок та динаміка клінічних показників при експериментальному стрес-ураженні ...

262

ДОДАТОКГПрофілактична стратегія лікування синдрому гострого ураження шлунку ........

280

ДОДАТОКДВзаємозв’язок та динаміка клінічних показників у пацієнтів з гострою абдомінальною патологією

282

ДОДАТОКЕАкти впровадження

343

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

А актовегин
АР аніонна різниця
АТсист. артеріальний тиск систолічний
АТдіаст. артеріальний тиск діастолічний
АТср. артеріальний тиск середній
ВЧВТ внутрішньочеревний тиск
ВКЕ вміст катехоламінів в еритроцитах
ВРІТ відділення реанімації та інтенсивної терапії
ГШКК гостра шлунково кишкова кровотеча
ГП гострий панкреатит
ГКН гостра кишкова непрохідність
ГСУ гостре стрес ураження
ГП гострий панкреатит
ГКН гостра кишкова непрохідність
Ер. еритроцити
ЗПОС загальний периферійний опір судин
КЛБ кислотно-лужний баланс
КЗ кореляційний зв'язок
ЛІІ лейкоцитарний індекс інтоксикації
РСМ рівень середніх молекул
Р реамберин
САТ стандартна антацидна терапія
СГУШ синдром гострого ураження шлунку
ССЗВ синдром системної запальної відповіді
САС симпато-адреналова система
СІ серцевий індекс
Т тіоцетам
УО ударний об’єм
ХОС хвилинний об’єм серця
ЦВТ центральний венозний тиск
ШКТ шлунково-кишковий тракт
a v shunt артеріовенозний шунт
ВВ загальна буферна луга
ctHb концентрація загального гемоглобіну
ctO2 концентрація кисню в артеріальній крові
cLac концентрація лактату
cPir концентрація пірувату
DO2 доставка кисню
VO2 споживання кисню
FO2Hb фракція оксигемоглобіну в загальному гемоглобіні
Ht гематокрит
Hb гемоглобін
Mcap кількість функціонуючих капілярів в полі зору
p(A-a)O2 альвеоло артеріальний градієнт
р50 напруження напив насичення
рх напруження екстракції артеріального кисню
PgF- простагландин F
pvО2 парціальний тиск кисню
pvСО2 парціальний тиск вуглекислоти
pHi інтрамукозний рН
piCO2 інтрамукозна концентрація СО2
QCa2+ - концентрація внутріклітинного кальцію
Q концентрація ендотеліну
TNF фактор некрозу пухлин
T(t) тривалість імпульсу
Vmes швидкість брижівого кровоплину
Хmax(t) амплітуда електричних імпульсів
% SA сатурація кисню
СО2 гостро альвеолярний градієнт
pHi рН розрив
piCO2 - piCO2 розрив
Т температурний градієнт

ВСТУП

Актуальність проблеми. На початку нинішнього сторіччя ерозивно-виразкові ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ), як і раніше, залишається однієї із актуальних проблем сучасної медицини в силу неухильної тенденції до росту захворюваності та однозначно стабільно високої летальності [EconomouE., ToutouzaM., FarmahisD., 2006]. Еволюція поглядів на стресове ураження ШКТ в ході історії медицини багато в чому була відбиттям розвитку фундаментальних уявлень про реакції організму на ушкодження [ГоризонтовП.Д., 1995]. По мірі розкриття механізмів формування та визначення рівноваги в реакціях стрес - антистрес і накопичення нових даних про взаємодію між фактором гострого стрес ураження (ГСУ) та організмом, відбувалася трансформація розуміння суті цього процесу: від провідної ролі агентів стрес ураження до першочергового значення реактивності організму людини [ХадарцевА.А., 1999]. Ураження органів ШКТ, що виникає при порушенні механізмів його захисту було названо синдромом гострого ураження шлунку (СГУШ) [Cook D.J., 1999 Гельфанда Б.Р., 2004]. Стресові фактори сприяють тому, що перфузія кишечнику знижується не пропорційно зменшенню серцевого викиду, це викликано впливом цитокінів [SfeirT., SahaD.C., AstizM., RackowE.C., 2001]. Виявлено, що мезентеріальна гіпоперфузія виявляється і у експериментальних тварин, що піддаються різним видам екстремальних впливів, навіть при збереженому серцевому викиді [Глумчер Ф.С., 2002]. Хоча механізм, що лежить в основі формування цього феномену не до кінця ясний, основна роль приділяється метаболітам арахідонової кислоти [BealA.L., CerraF.B., 2001]. Наслідки ГСУ обумовлюють розвиток цілої низки патологічних станів, серед яких прийнято виділяти стресові виразки, що кровоточать, синдром поліорганної недостатності, синдром мальабсорбції. J.L. Meakins та J.C. Mаrshall висунули теорію розвитку загрозливих для організму станів в результаті зміни проникності слизової кишечнику, в зв’язку з чим з’явився вислів, що «кишечник двигун поліорганної недостатності» [J.L. Meakins та J.C. Mаrshall, 1999]. Вони вважають, що невідповідність спланхнічної доставки О2 його споживанню призводять до гіпоксії слизової кишечнику та розвитку СГУШ [KolkmanJ.J., ZwarekantL.J., BoshuizenK., GroeneveldA.B., 2007].
Незначна за тривалістю гіпоперфузія тканин кишечнику може бути відновлена після корекції доставки О2. Якщо гіпоперфузія триває досить довго, то реперфузія не забезпечує відновлення належного рівня споживання О2 [DeMeesterT.R., 2008]. В подібній ситуації зони контролю кровоплину в системі мікроциркуляції кишечнику не здатні підтримати адекватну перфузію та оксигенацію слизової, незважаючи на більш ніж достатній обсяг кровообігу всього ШКТ [Глумчер Ф.С., 2001]. Біологічний феномен, коли первинне ушкодження лише підготовлює організм до надлишкової відповіді на вторинне ушкодження, був названий Е.А. Deitch феноменом «двох ударів» [DeitchE.A., BridgesW., 1996]. Порушення О2 каскаду безпосередньо в інтрамуральних гангліях відіграють провідну роль в зміні центральної та автономної нейрорегуляції кишкової моторики і розвитку парезу кишечнику [MoyleG.J., DattaD., MandaliaS., 2002]. Перерозтягнення кишечнику сприяє підвищенню внутрішньочеревного тиску та поглиблює гіпоперфузію органів черевної порожнини, а мігріруючий моторний комплекс сприяє розвитку вісцеральної болі, тобто замиканню порочного кола [KandelG., AbermanA., 2003]. Таким чином, СГУШ включає набряк і ураження слизової та порушення моторики. Основними причинами порушення цілісності слизової оболонки є локальна ішемія, що супроводжується надлишковим синтезом цитокинів, зниженням синтезу простагландинів, загибеллю епітеліальних клітин [Савельев В.С., 1999]. Розвитку порушень моторики сприяє дисфункція медіаторів запалення, вплив ендотоксинів та викиду катехоламінів [Горенштейн М.Л., 2001].
Актуальність проблеми профілактики стресуражень ШКТ підтверджується низкою досліджень, результати яких обговорювалась на 31 Конгресі спілки критичної медицини (СанДієго, 2002), з’їзді анестезіологів реаніматологів Південного Федерального округу РФ (2004), з’їзді анестезіологів реаніматологів Центрального Федерального округу РФ (2005) [ГельфандБ.Р., 2008]. Разом з тим, однозначного вирішення проблеми механізмів розвитку СГУШ та схем медикаментозної підтримки зазначені дослідження не визначають. Існуючі протоколи лікування наслідків впливу ГСУ на органи ШКТ включають оцінку факторів ризику його розвитку, вік пацієнта, наявність супутніх захворювань, що впливають на фармакодинаміку та фармакокінетику [MonneretG., ElmenkouriN., BoheJ., 2002]. В той же час, невисвітленим є клінічний парадокс, заснований на тому, що: а) органи, які ушкоджуються часто не піддаються прямому впливу фактору ураження; б) для розвитку СГУШ практично завжди потребується час; в) не у всіх пацієнтів з ураженнями ШКТ є клінічні прояви стресу [RauwsE.A.J., LangenbergW., HouthoffH.J., ZanenH.C., TytgatG.N.J., 2005]. Це обґрунтовує необхідність вивчення доцільності використання антацидної терапії, встановлення впливу дезагрегаційної та антигіпоксичної терапії на зниження стресової реакції, що при сумісному застосуванні повинно сприяти профілактиці та лікуванню СГУШ у пацієнтів з гострою абдомінальною патологією та в результаті створювати умови для покращення якості та зменшення терміну лікування пацієнтів.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках науково дослідної роботи відповідно до комплексної НДР ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії» АМН України: Розробити методи діагностики та рентген-ендоваскулярного лікування абдомінальних кровотеч різної етіології” (ВН.3.06 № держ. реєстрації 0106U001449).
Мета дослідження. Поліпшити результати лікування хворих з гострою абдомінальною патологією шляхом експериментального обґрунтування та клінічного впровадження диференційованої інтенсивної терапії та профілактики синдрому гострого ураження шлунку.
Задачі дослідження:
1. Встановити основні патофізіологічні механізми формування синдрому гострого ураження шлунку в експериментальній моделі у щурів.
2. Визначити особливості дії стандартної антацидної терапії, тіоцетаму, озону та реамберину при експериментальному стрес-ураженні.
3. Проаналізувати частоту та механізм формування синдрому гострого ураження шлунку в пацієнтів із гострою шлунково-кишковою кровотечею, гострим панкреатитом та гострою кишковою непрохідністю.
4. Виявити адаптаційну відповідь організму на гостру абдомінальну патологію при стандартній антацидній терапії.
5. Визначити механізм впливу екзогенного енергетичного субстрату реамберину на показники гомеостазу у хворих з гострою абдомінальною патологією.
6. Вивчити механізм профілактики гіпоксичних ускладнень при застосуванні актовегіну в пацієнтів з гострою абдомінальною патологією.
7. Довести комбіновану дію препарату тіоцетам у пацієнтів з гострою абдомінальною патологією.
8. Розробити концепцію формування синдрому гострого ураження шлунку з гострою шлунково-кишковою кровотечею, гострим панкреатитом та гострою кишковою непрохідністю.
9. Розробити технологію профілактики та інтенсивної терапії синдрому гострого ураження шлунку в пацієнтів з гострою шлунково-кишковою кровотечею, гострим панкреатитом та гострою кишковою непрохідністю.
10. Визначити клінічний ефект застосування технології профілактики та інтенсивної терапії у пацієнтів з гострою абдомінальною патологією.
Об’єкт дослідження: щури лінії Wistar з модельованим стрес-ураженням; хворі з гострою абдомінальною патологією, що супроводжується СГУШ.
Предмет дослідження: функціональний та морфологічний стан ШКТ, кисневий режим, гемодинаміка, реакція системної запальної відповіді, патофізіологічні реакції в організмі у пацієнтів з гострою шлунково-кишковою кровотечею, гострим панкреатитом та гострою кишковою непрохідністю.
Методи дослідження: комплекс клініко-біохімічних показників обміну О2, КЛБ, гемодинаміки, реакції мікроциркуляторної ланки та ендотелю в експерименті. Біохімічні, імунологічні та інструментальні показники О2 статусу, КЛБ, інтрамукозного рН, газового складу та гемодинаміки, стресової реакції та системної запальної відповіді, моторно-евакуаційної функції, математичний та статистичний аналіз даних.
Наукова новизна. Визначено дисбаланс між рівнем доставки та споживання О2 при експериментальному гострому стрес-ураженні. Встановлено взаємозв’язок між дією фактору ГСУ, гіпоксичним синдромом, порушеннями мікроциркуляторного кровоплину, ендотеліальною недостатністю та виявлено механізм формування останньої.
На підставі якісних і кількісних показників гіпоксичного синдрому, динаміки показників мікроциркуляторного кровоплину та ендотеліальної недостатності вперше визначено ключові ланки запуску механізму гіпоксичного синдрому, активації системної запальної відповіді та ендотоксикозу при розвитку СГУШ у пацієнтів з гострою абдомінальною патологією.
Уперше визначено критичний рівень дисбалансу між про- та протизапальними системами, що сприяє розвитку та поглибленню СГУШ в абдомінальній хірургії, та виявлено механізм розвитку вторинного ендотоксикозу. Встановлено особливості дії реамберину, актовегіну та тіоцетаму при СГУШ, які обґрунтовують їх профілактичне застосування у пацієнтів з гострою шлунково-кишковою кровотечею (ГШКК), гострим панкреатитом (ГП) та гострою кишковою непрохідністю (ГКН).
Доведено, що парадоксальний дисбаланс між нормально функціонуючим транспортним та концентраційним ланцюгом О2 каскаду і зміненим механізмом транскапілярного та клітинного обміну О2 при застосуванні озону призводить до гіпоксії і унеможливлює його клінічне використання. Показано, що застосування озону знижує швидкість брижового кровоплину в 5 разів, кількість активно функціонуючих капілярів - в 7 разів, що призводить до блокади мікроциркуляції.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблено та впроваджено в клінічну практику шкали прогнозування та визначення ступеня розвитку СГУШ залежно від вираженості больового синдрому, ентеральної недостатності та ССЗВ.
Розроблено та впроваджено в клінічну практику стратегію профілактики СГУШ у пацієнтів з гострою абдомінальною патологією.
Доведено, що у схемі профілактичної стратегії СГУШ застосування тіоцетаму, актовегіну та реамберину повинно бути диференційованим.
Встановлено, що практична значимість застосування стандартної антацидної терапії полягає в безпосередньому впливові на швидкість брижового кровоплину, загальний Hb та інтрамукозний парціальний тиск вуглекислоти.
Реамберин має стрес-протективну дію та безпосередньо впливає на інволюцію надлишкової прозапальної реакції, що виникає у пацієнтів з гострим панкреатитом. Актовегін покращує динаміку рівня газового складу крові та функціонального стану шлунково-кишкового тракту в пацієнтів з гострою кишковою непрохідністю. Тіоцетам нормалізує мікроциркуляцію і визначає стабільність рівня транскапілярної проникності судин у пацієнтів з гострими шлунково-кишковими кровотечами.
Особистий внесок здобувача. Ідея роботи й основні напрямки її реалізації були сформульовані разом з науковими консультантами: заслуженим діячем науки і техніки України, лауреатом Державної премії України професором В.В.Бойком і лауреатом Державної премії України в галузі науки та техніки, професоромО.М.Клигуненко, з якими обговорювались отримані результати й остаточний варіант дисертації. Автором самостійно проаналізовано літературу з теми дисертаційного дослідження, проведено пошук і аналіз інформації. Дослідження проводилися на базі відділення анестезіології та інтенсивної терапії ДУ «Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України» (директор д.мед.н., проф. В.В. Бойко) та Інституту проблем кріобіології НАН України (директор акад. НАН України В.І. Грищенко). Клінічні, експериментальні, лабораторні та біохімічні дослідження, а також застосування розробленої стратегії у клініці автором проведені самостійно. Отримані результати опрацьовані з використанням комп’ютерної програми SCILAB. Огляд літератури, розділи власних досліджень та підсумки автором виконані самостійно. В опублікованих у співавторстві наукових статтях особистий внесок здобувача складає не менше 75%.
Апробація результатів дисертації. Основні результати наукової роботи обговорювалися на засіданнях Асоціації хірургів (м. Харків 2007, 2008 рр.), на симпозіумі «Діагностика та лікування шлунково-кишкових кровотеч» (м. Київ, 2007р.), на Міжнародній науковій конференції «Інтелектуальні системи прийняття рішень та проблеми обчислювального інтелекту» (м.Євпаторія, 2008 р.), на Міжнародній науковій конференції «Knowledge Dialogue Solution» (м.Варна, Болгарія, 2008р.), на Міжнародній науковій конференції «Автоматизація: проблеми, ідеї, рішення» (м.Севастополь, 2008р.), на всеукраїнській науково-практичній конференції «Медична наука-2008» (м. Полтава, 2008 р.), на конференції «Актуальні питання невідкладної хірургії» (м. Харків, 2009 р.). Основні положення дисертації обговорювалися і були схвалені на засіданнях Вченої ради ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України» (2007, 2008), засіданнях Асоціації анестезіологів (м. Харків, 2006, 2007р.).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 31 наукову працю, з них 24 - у фахових журналах ВАК України (21 - одноосібно), 2 монографії; отримано 5 патентів України на винаходи та 1 технологія з теми дисертації.
Обсяг та структура дисертації. Роботу викладено на 346 сторінках. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, шести розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 373 джерела (з них 161- кирилицею, 212-латиницею), шести додатків. Вона ілюстрована 65 таблицями, 200 рисунками.

Список литературы

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота вирішує проблему лікування хворих з гострою абдомінальною патологією шляхом теоретичного обґрунтування механізмів розвитку СГУШ внаслідок дії факторів больової агресії із визначенням фізіологічних ланок послідовного ураження ШКТ та дослідженням стандартної та підтримуючої інтенсивної терапії, що послужило підставою для розробки та клінічного впровадження в практику стратегії профілактичної терапії при гострій абдомінальній патології, яке дозволило уникнути рецидивів ерозивне виразкового ураження ШКТ, сприяти швидкому відновленню його функціональної активності та в результаті призвести то мінімізації строків перебування пацієнтів в стаціонарі.
1.Кореляційні зв’язки між показниками гомеостазу та інтегральним показником рН вказують на послідовність розвитку СГУШ при експериментальному стрес-ураженні. Початковою ланкою в розвитку СГУШ є: зміни показників системної гемодинаміки (зростання АТ сер. на 26,7% понад норму), споживання кисню (зростання VO2 на 65,4% понад норму) та функціонального субстрату для його транспортування (зниження Ер. на 19,6% від норми). Проміжними точками є: блокада мікроциркуляторного кровоплину (зростання a-v shunt на 13,1% понад норму), пригнічення скорочувальної функції міокарда (зниження СІ на 28,9% від норми), зсув афінітету Hb O2 праворуч (зростання р50 на 34,7% понад норму) з розвитком гіпоксії (зростання cLac на 19,4% понад норму). Кінцевими точками, що визначають клінічну картину, СГУШ є: ендотеліальна недостатність (зростання Q на 33,1% при одночасному зниженні QCa2+ на 21,3% понад норму) та блокада мезентеріального кровоплину (зниження Vmes та Мсар на 64,8% та 72,1% від норми).
Послідовність розвитку СГУШ відображається в трьохетапному ураженні слизового шару ШКТ: дистрофії епітелію та крововиливах у підслизовий шар в початковому періоді, набряку слизової та порушеннях її цілісності через 60 хвилин спостереження та виразковому ураженні ШКТ через 120 хвилин.
2.Експериментальне дослідження впливу стандартної антацидної терапії через 120 хвилин спостереження виявило підвищення рівня мезентеріального кровоплину (зростання Vmes на 18,5% порівняно з К) при одночасному зниженні кількості функціонуючих капілярів (зниження Мсар на 11,8% порівняно з К), зростанні рівня шунтування крові (зростання a-v shunt на 19,7% порівняно з К) та транскапілярної проникності судин (зростання p(A-a)O2 на 23,6% порівняно з К), що призводило до ендотеліальної (зростання Q на 27,8% порівняно з К) та клітинної (зниження QCa2+ на 19,9% порівняно з К) недостатності.
Реамберин через 120 хвилин після введення сприяє протекції САС (зниження ВКЕ на 43,1%), поліпшенню системного (зниження ЗПОС на 28,2% порівняно з К) та периферичного кровоплину (зниження a-v shunt на 18,1% порівняно з К), що поліпшує оксигенацію тканин (зростання DO2 на 78,9% порівняно з К). Реамберин не зменшує блокаду мікроциркуляції, про що свідчать зниження кількості функціонуючих капілярів (зниження Мсар на 18,9% порівняно з К), порушення обмінного компоненту О2 статусу та зростання рх на 21,6%.
Застосування озону через 120 хвилин сприяє оксигенації кровоплину водночас із зниженням споживання О2 тканинами (зниження VO2 на 21,5% та зростання pvO2 на 76,2% порівняно з К). Озон не впливає на реакцію САС (зростання ВКЕ на 32,1% порівняно з К), не зменшує шунтування крові (зростання a-v shunt на 19,2% порівняно з К), що призводить до розвитку гіпоксії (зростання cLac на 20,2% порівняно з К) та ендотеліальної недостатності.
Введення тіоцетаму через 120 хвилин спостереження сприяє зростанню доставки О2 до тканин (зростання DO2 на 38,1% порівняно з К), зниженню шунтування крові (зниження a-v shunt на 28,4% порівняно з К), проте не змінює рівня споживання О2 тканинами (показники р50 та рх залишалися в межах норми 28,5 + 0,9 mm.Hg, 40,4 + 1,5 mm.Hg). Це визначає інволюцію гіпоксії (зниження cLac на 37,5% порівняно з К), але не впливає на зниження кількості функціонуючих капілярів (зниження Мсар на 21,2% порівняно з К).
3.СГУШ формується у всіх пацієнтів з гострою абдомінальною патологією. Формування СГУШ характеризується загальним початковим механізмом який полягає у дисбалансі між запально протизапальною системами (зростання понад норму IL-1 на 4,8 + 0,2 при ГШКК, на 5,5 +0,25 при ГП та на 6,3 + 0,3 пг/мл при ГКН при одночасному зниженні IL-4 на 1,8 + 0,9 при ГШКК, на 2,5 + 1,1 при ГП та на 2,1 + 0,9 пг/мл при ГКН від норми); системою О2 каскаду (зниження DO2 на 58,8 + 11,3 при ГШКК, на 199,4 + 24,1 при ГП та на 79,3 + 9,2 мл/хв*м2 при ГКН понад норму); реакцією САС (зростання ВКЕ на 18,3% при ГШКК, на 38,1% при ГП та на 21,2% при ГКН понад норму).
4.Застосування стандартної антацидної терапії через 7 діб забезпечує стабільність окремих ланцюгів патогенезу СГУШ (відновлення функціональної активності ШКТ, зростання Хмах на 18,4% і локального рНі на 23,5% понад норму). Однак фізіологічна ціна (зростання a-v shunt на 19,8% та р50 на 31,4% понад норму, зниження DO2 на 36,2% від норми) зазначеної дії потребує застосування її з препаратами, що запобігають розвитку гіпоксії, порушенням мікроциркуляторного кровоплину та мають антистресорний ефект, оскільки САТ, незважаючи на зростання рНі та Xmax, не може повною мірою запобігти розвитку основних патофізіологічних механізмів СГУШ.
5.Через 7 діб терапії рівень включення реамберину в патофізіологічні ланки розвитку СГУШ характеризується загальною позитивною динамікою транспортного ланцюга О2 каскаду (зростання DO2 на 28,5% понад вихідні дані), газового складу крові (pvO2 37,1 + 2,3 mm.Hg) і мікроциркуляторного кровоплину (зниження a-v shunt на 25,8% порівняно з САТ), що оптимізує рівень метаболічних процесів (рх 39,1 + 1,4 mm.Hg). Реамберин сприяє зниженню рівня дисбалансу ССЗВ (зниження IL-1 на 17,9% за одночасного зростання IL-4 на 12,1% порівняно з вихідними даними) та має стрес-протективний ефект (зниження ВКЕ на 37,2% від вихідних даних).
6.Застосування актовегіну через 7 діб лікування позитивно впливає на динаміку газового складу крові (зниження pvO2 на 37,1% порівняно з САТ при одночасному зниженні pvСO2 на 29,1% від вихідних даних) за рахунок нормалізації транскапілярного обміну О2 (зниження р(А-а)О2 на 17,9% та р50 на 29,3% від вихідних даних) та відновлення функціонального стану ШКТ (зростання T(t) на 13,8% понад вихідні дані), що нормалізує інтегральний показник рН та локальний рНі. Його застосування не впливає на стан САС (зростання ВКЕ на 13,7% порівняно з вихідними даними).
7.Тіоцетам через 7 діб застосування знижує шунтування (зниження a-v shunt на 24,1% від вихідних даних), утворює умови для нормалізації тканинного обміну О2 (зниження р50 на 19,3% та рх на 41,2% від вихідних даних) та зменшує клінічні прояви гострої абдомінальної патології (зростання Xmax на 41,2% від вихідних даних), що уможливлює оптимізацію рНі та відновлення СО2 (зниження на 13,2% від вихідних даних).
8. Концепція формування синдрому гострого ураження шлунку у пацієнтів з гострою шлунково-кишковою кровотечею, гострим панкреатитом та гострою кишковою непрохідністю полягає у індивідуальному механізмі. При ГШКК він реалізується через дисбаланс між транспортним ланцюгом О2 каскаду (зниження DO2 на 58,8 + 13,6 мл/хв*м2 від норми) та підвищеним рівнем шунтування крові (зростання a-v shunt на 2,4 + 0,1 об.% понад норму) на тлі активації прозапального ланцюга цитокінового каскаду (зростання показника IL-1 на 4,8 + 0,2 пг/мл понад норму); при ГП - через надмірну реакцію з боку САС (зростання ВКЕ на 3,31 + 0,29 ум.од. понад норму), активацію запальної відповіді (зростання IL-1 на 6,3 + 0,3 пг/мл понад норму) на тлі істотного зниження рівня протизапального ланцюга ССЗВ (зниження IL-4 на 1,2 + 0,5 пг/мл від норми) та транспортного ланцюга О2 метаболізму (зниження DO2 на 18,1% від норми), що супроводжується порушенням ефективності споживання О2 тканинами (зростання показника рх на 5,8 + 1,2 mm.Hg понад норму); при ГКН - через зміну рівня споживання О2 (зростання показника VO2 на 23,5 + 2,9 мл/хв*м2 понад норму) при реакції з боку мікроциркуляторного ланцюга периферичного кровоплину (зростання показника ЗПОС на 221,2 + 28,9 дин/с*см-5 понад норму), що відбувається на тлі пригнічення протизапального ланцюга цитокінового каскаду (зниження IL-4 2,1 + 0,9 пг/мл від норми).
9.Концепція спрямована на профілактику та інтенсивну терапію СГУШ, ґрунтується на поглибленому вивченні загальних механізмів його формування і залежності від причини його виникнення. Вона забезпечує попередження ерозивних уражень слизової ШКТ у пацієнтів з ГШКК, ГП та ГКН без наявних клінічних проявів геморагії. Загальний пусковий механізм та етапність розвитку СГУШ визначають цільовий характер профілактики та інтенсивної терапії: визначення спрямованості розвитку ГСУ при надходженні пацієнтів до стаціонару; визначення порушень О2 метаболізму та визначення ступеня ентеральної недостатності у всіх пацієнтів з СГУШ.
10.Результатом використання профілактичної стратегії інтенсивної терапії є скорочення терміну перебування у ВАІТ на 13% для пацієнтів, які отримували Р в групі I, на 16% - для пацієнтів, які отримували А в групі II та на 19 % - для пацієнтів, що отримували Т в групі III проти пацієнтів, які отримували САТ. Скорочення загального терміну перебування в стаціонарі відбувалося на 8% у пацієнтів з ГШКК із застосованим Т, на 17 % - для пацієнтів з ГП із застосованим Р та на 19% - для пацієнтів з ГКН із застосованим А відносно до пацієнтів із застосованою САТ у відповідних групах.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.Відеоезофагогастродуоденоскопічнеобстеження з визначенням рНі повинно бути обов’язковим компонентом клінічного обстеження хворих з гострою абдомінальноюпатологію.
2.У клінічній діагностиці СГУШ застосування відеоезофагогастродуоденоскопічного обстеження визначає: наявність гастроезофагального рефлексу та тріщин слизового шару - як початкового етапу розвитку СГУШ, ерозій як наступного етапу розвитку СГУ, виразок як кінцевого етапу розвитку СГУШ.
3.Ризик розвитку ерозивновиразкових уражень ШКТ є малоймовірним при показниках АТсер. 101120 mm.Hg, ВКЕ 3,53,9 ум.од.; мінімальним при показниках АТсер. 90100 mm.Hg, ВКЕ 3,43,5 ум.од.; максимальним при АТсер. >122 mm.Hg, ВКЕ >4,0 ум.од.
4.Показаннями для проведення інтенсивної терапії, спрямованої на профілактику СГУШ, є: АТсер. 101120 mm.Hg, ВКЕ 3,53,9 ум.од., IL-1 40,9-42,7 пг/мл та рНі 7,30-7,20 пг/мл.
5.Зміни О2 метаболізму, які відбуваються внаслідок вихідного впливу стрес-ураження, слід визначати за ступенями тяжкості:
I ступінь: ЗПОС-900-1300 дин/с*см-5, DO2 680-540 мл/хв.*м2, VO2 115-165 мл/хв.*м2, ctO2 9,9-7,1 ммоль/л, р50 24-28 mm.Hg, рх 32-41 mm.Hg I ступень розвитку гіпоксії;
II ступінь: ЗПОС 1301-1700 дин/с*см-5, DO2539-350 мл/хв.*м2, VO2166-220 мл/хв.*м2, ctO2 7,0-5,5 ммоль/л, р50 29-40 mm.Hg, рх 42-50 mm.Hg II ступінь розвитку гіпоксії;
III ступінь: ЗПОС 1701-2000 дин/с*см-5, DO2351-200 мл/хв.*м2, VO2221-250 мл/хв.*м2, ctO2 5,6-4,5 ммоль/л, р50 41-46 mm.Hg, рх 51-58 mm.Hg III ступінь розвитку гіпоксії;
IV ступінь: ЗПОС >2000 дин/с*см-5, DO2200 мл/хв.*м2, VO2>250 мл/хв.*м2, ctO2 4,5 ммоль/л, р50 >46 mm.Hg, рх >58 mm.Hg IV ступінь розвитку гіпоксії.
6.Предикторами розвитку СГУШ слід вважати максимальні показники стрес-ураження, ступеня ССЗВ та ступеня ентеральної недостатності.
7.Для профілактики СГУШ у пацієнтів з ГШКК слід застосовувати тіоцетам (250 мг з 200 мл 0,9% NaCl внутрішньовенно крапельно 7 діб); з ГП реамберин (500 мл/1раз на добу 7 діб внутрішньовенно); з ГКН актовегін (400 мг внутрішньовенно 1 раз на добу 7 діб).

ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. АвдосьевЮ.В. К вопросу о выборе метода хирургического лечения больных с профузным кровотечением из флебэктазий пищевода и кардии / Ю.В.Авдосьев, В.В.Бойко, С.В.Сушков, В.А.Лазирский // Материалы ХІІІ международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гематологии». Алматы, 2006. Т.11. ‑ №2. С.71-75.
2. АвакянЛ.А. Ультраструктурная характеристика капилляров брыжейки крыс при введении лимфоцитарных медиаторов / Л.А.Авакян, А.Г.Саакян // В сборнике трудов "Роль лимфоцитарных медиаторов в становлении общего адаптационного синдрома". Ереван, 1993. С.36-38.
3. АлексеевО.В. Микроциркуляторный гомеостаз / О.В.Алексеев // Гомеостаз / Ред. П.Д.Горизонтов. М., 1981. С.419-460
4. АлександровП.Н. Применение метода расщепления изображения для прижизненной регистрации диаметра микрососудов / П.Н.Александров, А.М.Чернух // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1972. ‑ № 1. С.35-85.
5. АнохинаГ.А. Абдомінальний кишковий синдром / Г.А.Анохина // Сучасна гастроентерологія. 2005. ‑ № 1. ‑ С.42-47
6. Алексюк С.А. Механизмы развития гепатоспланхнической недостаточности у больных с поли травмой /Алексюк С.А. //Патологія.-2005.-Т.2,№2.-С.58-60.
7. АруцоваИ.Ю. Особенности адаптационных процессов в в экстремальных условиях / И.Ю.Аруцова // Материалы юбилейной научно-практической конференции посвященной 100-летию клинической больницы и 80-летию СПбГПМА. С.-Пб, 2005. ‑ С.34-35.
8. БахтееваТ.Д. Концепция иммунного дистресса в интенсивной терапии критических состояний / Т.Д.Бахтеева, В.П.Шано, А.Н.Нестеренко [и др.] // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. ‑ 2002. ‑ № 2. ‑ C. 56-59.
9. БеловаЛ.А. Дисбаланс протеиназно-ингибиторной системы при акушерском сепсисе и септическом шоке / Л.А.Белова, О.Г.Оглоблина, А.А.Саталкин [и др.] // Клин. лаб. диагностика. ‑ 2003. ‑ № 7. ‑ C. 13-16.
10. БеляковА.В. Попытка системного подхода к оценке хирургического стресса и нарушению сердечной функции / А.В.Беляков // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. ‑ 2000. ‑ №1. ‑ С. 335-339.
11. БойкоВ.В. Опыт диагностики и лечения острых желудочно-кишечных кровотечений / В.В.Бойко, И.В.Сариан // VI Японско российский симпозиум по эндоскопии желудочно-кишечного тракта: тезисы доклада. ‑ Москва. ‑ 2004. ‑ С.35-37.
12. БрюсовП.Г. Актуальные вопросы трансфузиологического обеспечения пострадавших в экстремальных условиях / П.Г.Брюсов, В.В.Данильченко, С.П.Калеко // Трансфузионная медицина. Мед. технологии. ‑ 1995. ‑ №5. ‑ С. 810.
13. БурлаковЕ.Б. Перекисное окисление липидов и природные антиоксиданты / Е.Б.Бурлаков, Н.Г.Храпова // Успехи химии. 2005. Т.54. ‑ №9. ‑ С.1540-1558.
14. ВласоваС.П., ЛебедевП.А., КалакутскийЛ.И. Эластичность периферических артерий как показатель эндотелиальной дисфункции у больных с гипертонической болезнью / С.П.Власова, П.А.Лебедев, Л.И.Калакутский // Материалы X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2003. С.243
15. ВолковС.В. Эзофагогастродуоденоскопия в диагностике и комплексном лечении химических ожогов пищевода и желудка: Автореф. дис. на соискание научн. степени докт. мед. наук: спец. 14.01.03 - Хирургия / С.В.Волков. М., 1997. 31 с.
16. ГаинЮ.М. Синдром абдоминальной компрессии в хирургии / Ю.М.Гаин, С.А.Алексеев, В.Г.Богдан // Белорусский медицинский журнал. 2004. ‑ № 3. ‑ С.28-35.
17. ГаленкоЗ.Н. Распространенность социально наиболее значимых болезней органов пищеварения среди населения Украины и состояние ее специализированной гастроэнтерологической службы / З.Н.Галенко // Гастроэнтерология. 1992. ‑ №. 24. ‑ С.3-6.
18. ГельфандБ.Р. Сепсис в начале XXI века / Б.Р.Гельфанд // Метод. рекоменд. Москва, 2004. 128 с.
19. ГельфандБ.Р. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему / Б.Р.Гельфанд, С.З.Бурневич, П.В.Подачин // Вестник интенсивной терапии. 1998. ‑ №1. ‑ С.6-12.
20. Глумчер Ф.С. Септический шок: новые концепции патогенеза и лечения//Мистецтво лікування.-2004.-№8.-С.4-8
21. ГнатівВ.В. Спосіб дослідження кисневого балансу / В.В.Гнатів // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2003. ‑ № 1. ‑ С.22-28.
22. ГнатівВ.В. Особливості порушень сатурації артеріальної крові у хворих з шлунково-кишковою кровотечею / В.В.Гнатів, І.І.Басистюк, А.Д.Беденюк// Наук. вісник Ужгородського ун-ту. 2003. Вип. 19. С.105-108
23. ГоликовП.П. Состояние вазоактивных факторов у больных с сочетанной травмой / П.П.Голиков, В.И.Картавенко, Н.Ю.Николаева [и др.] // Патологическая физиология. 2000. ‑ № 8. ‑ С.65-70.
24. Горенштейн М.Л. Проблемы аспирации и стрессорных повреждений пищеварительного канала при критических состояниях//Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.-2007.-№3(д).-С.37-39.
25. ГоризонтовП.Д. Стресс и система крови. / П.Д.Горизонтов, О.И.Белоусова. ‑ М.: Медицина, 1995. 339с.
26. ГорчаковаН.А. Антигипоксическая и кардиотоническая активность суфана при различных путях введения / Н.А.Горчакова, С.А.Олейник, И.С.Чекан [и др.] // Материалы Всероссийской науч. конф «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии». С-Пб: Политехника, 1999. ‑ С.53-54.
27. ГриневичВ.Б. О классификации эрозивных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки / В.Б.Гриневич, Е.Н.Ткаченко, Ю.П.Успенский // Клин. медицина. ‑ 1996. ‑ № 1. ‑ С.75-77.
28. Синдром раздраженного кишечника: клиника, диагностика, лечение / [ГриневичВ.Б., СиманенковВ.И., УспенскийЮ.П., КутуевХ.А.]. ‑ С.-Пб, 2000. 235c.
29. ГусевН.Б. Внутриклеточные Са-связывающие белки. Ч.1. Классификация и структура. Ч.2. Структура и механизм функционирования | Н.Б.Гусев // Соросовский образовательный журнал. ‑ 1998. ‑ № 5. ‑ С.2-16.
30. ДеминаЕ.Н. Оценка энергетических процессов в лимфоцитах периферической крови при заболеваниях околоносовых пазух и полости носа / Е.Н.Демина, Б.М.Манулов // Рос. ринология. ‑ 2005. ‑ № 2. С.21.
31. ЕгороваВ.Н. Иммунотерапия с использованием ронколейкина в комплексном лечении острого панкреатита / В.Н.Егорова, А.Д.Толстой, М.И.Андреев, М.Н.Смирнов // Terra Medica. ‑ 2002. ‑ № 3. ‑ С.28-30.
32. ЕременкоА.А. Кислородно-транспортная функция крови при уменьшении концентрации гемоглобина у больных после операций на открытом сердце / А.А.Еременко, Ю.М.Михайлив, Е.А.Кукаева // Анестезиол. и реаниматол. 1984. ‑ № 4. ‑ С.3336.
33. ЕрюхинИ.А. Руководство по хирургическим инфекциям / И.А.Ерюхин, Б.Р.Гельфанда, А.А.Шляпникова. ‑ С-Пб: Питер, 2003. 853с.
34. ЕрюхинИ.А. Эндотоксикоз в хирургической клинике / И.А.Ерюхин, Б.В.Шашков. С.-Пб., 1995. 278с.
35. ЕрюхинИ.А. Сепсис в хирургической клинике / И.А.Ерюхин, А.М.Светухин, С.А.Шляпников // Инфекции и антимикроб. тер. ‑ 2002. ‑ №4. С. 1-6.
36. ЄськовА.П. Оценка и прогноз состояния больных в послеоперационном периоде / А.П.Єськов, Р.И.Каюмов, А.Е.Соколов // Вестник хирургии. 2003. Т. 162. № 4. С.76-70.
37. ЗатейщиковаА.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение / А.А.Затейщикова, Д.А.Затейников // Кардиология. 1998. № 9. С.68-78.
38. ЗверевВ.В. Інтегративний підхід до планування інфузійної терапії у хворих в критичних станах / В.В.Зверев, А.П.Черемиський, В.Й.Лисенко // Патологія. 2005. Т.2. ‑ № 2. С.45-47.
39. ЗильберА.П. Этюды критической медицины / А.П.Зильбер. Петрозаводск, 1996. Т.2. 342с.
40. ЗильберА.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии / А.П.Зильбер. М.: Медицина. 1984. 480с.
41. ЗолотокрылинаЕ.С. Особенности изменения кислотно-щелочного состояния при кровопотере / Е.С.Золотокрылина // Вестник хирургии им.Грекова. 1968. Т. 100. № 4. С.11-14.
42. ЗусмановичФ.Н. Новый метод активации коллатерального кровообращения ‑ реваскуляризирующая остеотрепанация / Ф.Н.Зусманович // Вестн. хирургии. 2001. ‑ № 6. С.114-115.
43. ЗябливцевС.В. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система при травматическом шоке / С.В.Зябливцев // Актуальные вопросы современной эндокринологии и химии гормонов: тез. докл. XVII научн. конф. Харьков, 1990. ‑ С. 57.
44. ИвановН.Р. Эндотоксиновый шок. Принципы и методы патогенетической терапии / Н.Р.Иванов. Саратов, 2004. 543с.
45. ИвлеваЕ.Н. Коррекция метаболических нарушений лекарственными препаратами и соединениями с антиоксидантным типом действия при экспериментальных дислипидемиях / Е.Н.Ивлева, Х.А.А.Бин Хатабин, М.М.Артюкова // Материалы XII научной конференции молодых ученых аспирантов и студентов медицинского факультета Мордов. гос. ун-та «Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте». Саранск: Мордов. ун-т, 2007. Вып. 7. ‑ C.40-42.
46. ИсаковВ.А. Реамберин в терапии критических состояний: Руководство для врачей / В.А.Исаков, Т.В.Сологуб, А.Л.Коваленко [и др.]. С-Пб.: Полисан, 2002. 160с.
47. ИсаковВ.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии / В.А.Исаков. ‑ М.: ИКЦ "Академкнига", 2001. 304с.
48. КалининА.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (патогенез, диагностика, лечение) / А.В.Калинин // Тер. apx. 2006. T.68. ‑ № 8. С.71-75.
49. КамаловЕ.Х. Состояние кровообращения и кислотно-основного равновесия при использовании ингаляционных анестетикой / Е.Х.Камалов // Вестник интенсивной терапии. 2004. ‑ №5. С.38 -41.
50. КировМ.Ю. Современные аспекты мониторинга гемодинамики в отделении анестезиологии и интенсивной терапии / М.Ю.Киров // Интенсив. терапия. 2005. ‑ №3. С.155159.
51. КирячковЮ.Ю. Системный и регионарный транспорт кислорода: значение, возможности диагностики и интенсивной терапии / Ю.Ю.Кирячков, Я.М.Хмелевский // Вестник интенсивной терапии. 2003. ‑№ 4. ‑ C.34-39.
52. КлигуненкоЕ.Н. Острая кровопотеря / Е.Н.Клигуненко // Лікування та діагностика. 2002. ‑ № 3. ‑ С.20-28.
53. КлигуненкоЕ.Н. Транспорт и потребление кислорода у пострадавших в состоянии средней тяжести ожогового шока / Е.Н.Клигуненко, Д.П.Лещев, В.В.Слинченков // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 1999. ‑ № 4. C.30-33.
54. КлигуненкоЕ.Н. Интенсивная терапия кровопотери / Е.Н.Клигуненко, О.В.Кравець. Днепропетровск: Пороги, 2004. 145с.
55. КовальчукЛ.А. Регионарный кровоток, секреторна