ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ПРИНЦИПІВ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ, що перебувають У КРИТИЧНИХ СТАНАХ РІЗНОГО ҐЕНЕЗУ

Краткое описание

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М. ГОРЬКОГО

На правах рукопису

КУЗНЕЦОВА ІРИНА ВАДИМІВНА

УДК 616-036.882-08-083.98

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ПРИНЦИПІВ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ, що перебувають У КРИТИЧНИХ СТАНАХ РІЗНОГО ҐЕНЕЗУ
14.01.30 анестезіологія та інтенсивна терапія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант
член-кореспондент АМНУ,
доктор медичних наук, професор
В.І.Черній

Донецьк - 2009

ЗМІСТ

Стр.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ.

5

ВСТУП...

9

РОЗДІЛ 1. КРИТИЧНІ СТАНИ: ТЕОРЕТИЧНІ АСПЕКТИ, ЕТІОПАТОҐЕНЕЗ І ПРИНЦИПИ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ 16

1.1. Методологічні проблеми у вивченні критичних станів.

18

1.2. Універсальні патологічні механізми розвитку органних дисфунккцій при критичних станах різного ґенезу

26

1.3. Принципи інтенсивної терапії при критичних станах з позицій доказової медицини

55

1.4. Морфологічний субстрат органної недостатності при критичних станах різного ґенезу

60

РОЗДІЛ 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛІНІЧНОГО МАТЕРІАЛУ І МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ...

63

2.1. Умови дослідження і пацієнти..

63

2.2. Методи обстеження пацієнтів

65

2.3. Методи математичної обробки результатів дослідження..

68

2.4. Характеристика основних груп хворих

70

РОЗДІЛ 3. ОСОБЛИВОСТІ РОЗВИТКУ ОРГАННИХ ДИСФУНКЦІЙ ПРИ КРИТИЧНИХ СТАНАХ ЗАЛЕЖНО ВІД ЕТІОЛОГІЇ

84

3.1. Формування полісистемної дисфункції при отруєнні аманітальними грибами.

84

3.2. Формування полісистемної дисфункці в пацієнтів з синдромом тривалого здавлювання і з позиційним синдромом

89

3.3 Формування полісистемної дисфункції в пацієнтів з важким сепсисом і з септичним шоком...

95

3.4. Формування полісистемної дисфункції в пацієнтів з тяжкою поєднаною травмою

100

3.5. Полісистемна дисфункція в пацієнтів з гострими деструктивними захворюваннями легенів, плеври й середостіння

102

3.6. Розвиток полісистемної дисфункції в пацієнтів після операцій на серці в умовах штучного кровообігу..

105

РОЗДІЛ 4. ПРОГНОЗУВАННЯ РЕЗУЛЬТАТУ ПРИ КРИТИЧНИХ СТАНАХ РІЗНОГО ҐЕНЕЗУ..

110

4.1. Прогнозування наслідків хвороби при отруєнні аманітальними грибами

110

4.2. Прогнозування кінця хвороби при позиційному синдромі й при синдромі тривалого здавлювання

115

4.3. Прогнозування наслідків хвороби в пацієнтів з тяжким сепсисом і септичним шоком.

119

4.4. Прогнозування наслідків хвороби в пацієнтів з тяжкою поєднаною травмою

122

4.5. Прогнозування наслідків хвороби у хворих з гострими деструктивними захворюваннями легенів, плеври й середостіння

126

РОЗДІЛ 5. ТИПОВІ ПАТОЛОГІЧНІ ПРОЦЕСИ ПРИ КРИТИЧНИХ СТАНАХ ІНФЕКЦІЙНОГО Й НЕІНФЕКЦІЙНОГО ҐЕНЕЗУ.

130

5.1. Особливості змін умісту в крові деяких про- і антизапальних цитокінів у пацієнтів при критичних станах інфекційного й неінфекційного ґенезу

130

5.2. Особливості змін деяких показників неспецифічної резистентності, клітинного й гуморального імунітету у пацієнтів при критичних станах інфекційного й неінфекційного ґенезу.

137

5.3. Енергетичний обмін і тканинна гіпоксія у пацієнтів при критичних станах інфекційного й неінфекційного ґенезу.

144

5.4. Стан оксидантної і антиоксидантної систем при критичних станах інфекційного й неінфекційного ґенезу

155

5.5. Молекули середньої маси як маркер ендогенної інтоксикації при критичних станах інфекційного й неінфекційного ґенезу..

161

5.6. Порушення в системі гемостазу при критичних станах інфекційного й неінфекційного ґенезу..

164

РОЗДІЛ 6. МОРФОЛОГІЧНИЙ СУБСТРАТ ПОЛІСИСТЕМНОЇ ДИСФУНКЦІЇ ПРИ КРИТИЧНИХ СТАНАХ РІЗНОГО ҐЕНЕЗУ

176

6.1. Аналіз морфологічних змін в органах пацієнтів, що померли унаслідок критичних станів різного ґенезу..

176

6.2. Структурні основи адаптації і оборотності патологічних процесів при критичних станах

185

РОЗДІЛ 7. ОСНОВНІ НАПРЯМКИ ОПТИМІЗАЦІЇ ЗАХОДІВ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ ПРИ КРИТИЧНИХ СТАНАХ РІЗНОГО ҐЕНЕЗУ

192

РОЗДІЛ 8. ХВОРОБА КРИТИЧНИХ СТАНІВ (УЗАГАЛЬНЕННЯ).

221

ВИСНОВКИ.

240

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

244

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

246

ДОДАТОК А. Таблиці зі статистичними даними.

288

ДОДАТОК Б. Список хворих.

307

ДОДАТОК В. Акти впровадження

319

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АБ антибіотики
АБТ антибактеріальна терапія
АЛТ аланінамінотрансфераза
АОС антиоксидантна система
АСТ аспартатамінотрансфераза
АТ-III антитромбін III
АУФОК ультрафіолетове опромінення автокрові
АФК активні форми кисню
АФС антифосфоліпідний синдром
АЧТЧ активований частковий тромбопластиновий час
ВАБК внутрішньоаортальна балонна контрапульсація
ВПТ вентиляція підтримкою тиском
ГА генетичний алгоритм
ГД гемодіаліз
ГДН гостра дихальна недостатність
ГКС глюкокортикостероїди
ГНН гостра ниркова недостатність
ГРДС гострий респіраторний дистрес-синдром
ГХТ гостра хімічна травма
ДВЗ дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові
ДІ довірчий інтервал
ДК дієнові кон’югати
ДМ доказова медицина
ДО дихальний об’єм
ДОКТМО Донецьке обласне клінічне територіальне медичне об’єднання
ДШВЛ допоміжна штучна вентиляція легенів
ЕКАБТ екстракорпоральна антибіотикотерапія
ЕКФТ екстракорпоральна фармакотерапія
ІЛ інтерлейкіни
ІХС ішемічна хвороба серця
КВВ кліренс вільної води
КОС кислотно-основний стан
КС критичні стани
ЛДГ лактатдегідрогеназа
МДА малоновий діальдегід
МНВ міжнародне нормалізоване відношення
МСМ молекули середньої маси
МФК мітохондріальний ферментний комплекс
НАД нікотинамідаденіндинуклеотид
НДД низькі дози допаміну
НМГ низькомолекулярні гепарини
ОС оксидантна система
ОЦК об’єм циркулюючої крові
ПАФ плазмаферез
ПВДГ піруватдегідрогеназа
ПВК піровиноградна кислота
ПДФ продукти деградації фібриногену й фібрину
ПІ протромбіновий індекс
ПОЛ перекисне окислювання ліпідів
ПОН поліорганна недостатність
ПС позиційний синдром
ПТНВ позитивний тиск наприкінці видиху
ПЧ протромбіновий час
РФМК розчинні фібрин-мономірні комплекси
САТ середній артеріальний тиск
СГУЛ синдром гострого ушкодження легенів
СЕІ синдром ендогенної інтоксикації
СЗВ системна запальна відповідь
СОД супероксиддисмутаза
ССЗВ синдром системної запальної відповіді
ССН серцева й судинна недостатність
СТЗ синдром тривалого здавлювання
ТЕ2 транспорт кисню
ТІШ токсико-інфекційний шок
ТХ травматична хвороба
ТЧ тромбіновий час
ФАД флавінаденіндинуклеотид
ФАЛ фагоцитарна активність лейкоцитів
ФД фармакодинаміка
ФК фармакокінетика
ФНП фактор некрозу пухлини
ФПН фульмінантна печінкова недостатність
ЦВТ центральний венозний тиск
ЦІК циркулюючі імунні комплекси
ЦНС центральна нервова система
ЧМТ черепно-мозкова травма
ШВЛ штучна вентиляція легенів
ШК штучний кровообіг
ШКТ шлунково-кишковий тракт
ШКФ швидкість клубочкової фільтрації
С - compliance піддатливість легенів
CD - cluster definition антигени кластерів диференціювання клітин
CMV - controlled mechanical ventilation контрольована механічна вентиляція
DO2 oxygen delivery доставка кисню
FiO2 фракція інгальованого кисню
HLA - human leukocyte antigens антигени лейкоцитів людини
Ig імуноглобуліни
MODS - Multiple Organ Dysfunction Score шкала множинних органних дисфункцій
paO2 парціальний тиск кисню в артеріальній крові
РЕТCO2 partial end tidal CO2 pressure парціальний тиск CO2 видихуваної суміші наприкінці видиху
PS - pressure support підтримка тиском
RQ - respiratory coefficient дихальний коефіцієнт
SAPS - Simplified Acute Physiological Score спрощена фізіологічна шкала
SaО2 насичення артеріальної крові киснем
SIMV - synchronized intermittent mandatory ventilation синхронізована змінна примусова вентиляція
SOFA Sepsis-Related Organ Failure Assesment
SvO2 насичення венозної крові киснем
TF - tissue factor тканинний фактор
TFPI - tissue factor pathway inhibitor інгібітор тканинного фактора зовнішнього шляху
VO2 споживання кисню

ВСТУП
Критичний стан (КС) це стан хворого, за якого розлади діяльності окремих систем і органів не можуть спонтанно коригуватися шляхом саморегуляції і вимагають часткової або повної спеціальної корекції. Відомо, що критичні стани, незалежно від причини, мають загальні закономірності перебігу й обумовлені не стільки специфічністю етіологічного фактора, скільки відповіддю макроорганізму на його вплив. Клінічно універсальний механізм патоґенезу КС проявляється загальними неспецифічними симптомами і синдромами з розвитком поліорганної дисфункції/ недостатності. Неспецифічність клінічних проявів того або іншого синдрому, їх спільність за будь-яких, іноді абсолютно несхожих щодо етіології станів, головне в розумінні й оцінці КС (Г.А.Рябов, 1999).
Поліорганна недостатність (ПОН) не є самостійною нозологічною формою, проте максимально відбиває сутність патологічних процесів, що відбуваються в організмі внаслідок пережитої або триваючої агресії травматичної, гіпоксичної, інфекційної, імунологічної тощо.
Всі причини, які призводять до розвитку КС, можна розбити на 2 великі групи: обумовлені інфекційним фактором (до 90 % випадків) і первинно не пов'язані з інфекцією. Прийнято вважати, що за наявності інфекційного процесу, ПОН має більш тяжкий перебіг (Н.А.Онищенко зі співавт., 2001). Однак ця думка не має переконливої доказової бази, оскільки кількість досліджень, присвячених порівняльній характеристиці КС інфекційної і неінфекційної етіології, невелика.
Упродовж багатьох років ПОН залишається основною причиною смерті серед пацієнтів інтенсивної терапії і хірургічних стаціонарів, де в загальній структурі летальності їй належить 75-80 % (В.А.Гологорский, 1996; И.Н.Лейдерман, 2003). Кількість втягнутих у патологічний процес органів і систем визначає показники летальності. За наявності дисфункції, що відповідає 1- й системі, летальність становить 15,6 %, 2-м 32 %, 3-м 59,4 %, 4-м 91,4 % і більше (В.А.Руднов, Д.А.Вишницкий, 2000).
Характерною рисою КС різного ґенезу вважають нестримність розвитку процесу ушкодження органів і систем (Костюченко А.Л., 2000). З огляду на цю особливість, вивчення закономірностей формування органних дисфункцій у відповідь на вплив різних етіологічних факторів має сприяти побудові раціональної програми випереджальної інтенсивної терапії. Серед факторів, що зумовлюють прогресування органних дисфункцій, особливе місце займає ятрогенія, попередження чи мінімізація агресії якої також має позитивно позначитися на результатах лікування. Яскравим прикладом такого підвищення ефективності терапії є результати впровадження в практику лікування хворих з гострим респіраторним дистрес-синдромом органопротективної вентиляції легенів (R. Kopp et all., 2003).
У сучасній літературі недостатньо висвітлені особливості морфології різних тканин організму при розвитку ПОН. Існують поодинокі дослідження, що демонструють універсальний характер патофізіологічних змін у хворих, котрі померли внаслідок прогресування ПОН (И.Н.Лейдерман, 2002).
Висока летальність серед пацієнтів з поліорганною дисфункцією обумовлена не тільки складностями вивчення патоґенезу й корекції виявлених порушень, але й тим, що на сьогоднішній день не існує загальноприйнятої концепції критичних станів. Це дає підставу розглядати їх як єдину хворобу, тобто як принципово якісно новий стан організму, що розвивається внаслідок впливу різних за етіологією (інфекційних і неінфекційних), але достатніх щодо сили ушкодження факторів. Відсутність концепції стає перешкодою на шляху розробки заходів ранньої профілактики полісистемної дисфункції при критичних станах. Серйозним недоліком наукових досліджень останніх десятиліть Д.С.Саркісов (2001) називає відставання розвитку узагальнюючих теорій від нагромадження фактичних даних, отриманих аналітичним шляхом
Таким чином, вивчення механізмів розвитку органних дисфункцій внаслідок ушкоджувальної дії різних етіологічних факторів і оцінка адекватності відповідних компенсаторно-пристосувальних реакцій у рамках цілісного організму не тільки допоможуть уточнити існуючі положення концепції критичних станів, але й оптимізувати програму інтенсивної терапії.
Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Робота є фрагментом НДР МОЗ України «Принципи діагностики й інтенсивної терапії системної запальної відповіді на вплив агресії», №держреєстрації0198V007053, шифр МК 99.04.01 (відповідальний виконавець), «Принципи інтенсивної терапії й анестезії у хворих з високим ступенем операційного ризику й при критичних станах», №держреєстрації0101U0079994, шифр УН02.04.13 (відповідальний виконавець) і «Принципи стрес-лімітуючої анестезії та інтенсивної терапії в дітей і дорослих з поліетіологічним ураженням ЦНС», № держреєстрації 0105U008732, шифр УН 06.04.02.
Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих у критичних станах різного ґенезу шляхом розробки патогенетично обґрунтованих принципів інтенсивної терапії на підставі уточнення основних положень концепції розвитку критичних станів.
Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:
1. Установити послідовність розвитку органних дисфункцій при КС залежно від етіологічного фактора й первинно ушкодженого органа.
2. Вивчити особливості змін рівнів про- і антизапальних цитокінів для оцінки ступеня виразності системної запальної відповіді при КС різного ґенезу.
3. Установити характер і роль змін імунологічного статусу в пацієнтів у критичних станах різного ґенезу.
4. Провести порівняльний аналіз показників оксидантно-антиоксидантного балансу при критичних станах різного ґенезу.
5. Встановити зв'язок між характером порушень основного обміну й ступенем прояву тканинної гіпоксії у хворих, які перебувають у критичних станах різного ґенезу.
6. Провести порівняльний аналіз прояву ендотоксемії на підставі вивчення в крові вмісту молекул середньої маси за критичних станів різного ґенезу.
7. Визначити роль ступеня прояву системної запальної відповіді в розвитку порушень у системі гемостазу за критичних станів різного ґенезу.
8. Провести аналіз причин летальності у хворих, які перенесли критичні стани різного ґенезу. Установити характер основних патоморфологічних змін в органах померлих пацієнтів.
9. За допомогою побудови багатофакторної моделі прогнозування виявити значущі для результату критичних станів клініко-лабораторні показники й методи лікування.
10. На підставі концепції універсальності механізмів розвитку критичних станів розробити концепцію хвороби критичних станів і обґрунтувати принципи інтенсивної терапії.
Об’єкт дослідження: критичні стани інфекційного й неінфекційного ґенезу у дорослих пацієнтів.
Предмет дослідження: клінічний, гемодинамічний, біохімічний та імунологічний статус хворих, що перебувають у критичних станах різного (інфекційного й неінфекційного) ґенезу, а також вплив на його зміни заходів інтенсивної терапії. Морфологічні зміни в життєво важливих органах у пацієнтів, які померли внаслідок перенесених критичних станів.
Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні, математичне моделювання.
Наукова новизна одержаних результатів:
Уперше встановлено, що саме етіологічний фактор і орган, уражений первинно, в результаті реалізації механізмів ендоґенезу визначають послідовність формування органних дисфункцій за КС, а розвиток шоку усуває цю залежність і обумовлює стереотипну послідовність виникнення порушень функцій органів і систем, незалежно від етіології
Уперше встановлено, що вплив одного й того самого фактора агресії в різних індивідуумів у ті самі часові проміжки викликає різну відповідну реакцію у вигляді продукції цитокінів (як відносно спектра, так і відносно концентрації).
Уперше встановлено, що у відповідь на проведення стандартної процедури гемодіалізу в одного й того самого пацієнта можливі різноспрямовані зміни концентрацій секретованих у кров про- і антизапальних цитокінів за відсутності будь-яких паралельних клініко-лабораторних проявів з боку ступеня виразності системної запальної відповіді.
Уперше встановлено, що при критичних станах ступінь прояву таких типових патологічних процесів як імунодепресія, активація перекисного окислювання ліпідів, ендогенна інтоксикація не залежать від характеру етіологічного фактора (інфекційного або неінфекційного).
Запропоновано інтерпретацію закономірностей відновлення синтезу прокоагулянтів гепатоцитами у хворих при отруєннях аманітальними грибами.
Запропоновано концепцію хвороби критичних станів, з огляду на яку обґрунтовано необхідність збереження профілактичної і органопротективної спрямованості заходів інтенсивної терапії на будь-якому етапі хвороби.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблено й впроваджено в клінічну практику спосіб діагностики латентної форми альвеолокапілярної недостатності.
Удосконалено раніше розроблену концепцію енергозбереження при виборі режиму респіраторної підтримки, в основі якої - визначення відповідності індексу оксигенації об’єму споживання кисню тканинами.
Розроблено і впроваджено в клінічну практику принципи вибору режиму штучної вентиляції легенів на підставі показників легеневого комплайнсу у хворих після операцій на серці в умовах штучного кровообігу.
Установлено й доведено імуностимулюючий механізм підвищення ефективності антибактеріальної терапії при екстракорпоральному введенні препарату у порівнянні з традиційними режимами.
Обґрунтовано спосіб визначення показань до лікування низькими дозами допаміну у хворих з преренальними формами порушення функції нирок.
Результати дослідження впроваджено в клінічну практику відділення інтенсивної терапії відділення рентгенваскулярної та кардіохірургії Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання, (акт впровадження від 01.12.08р.), ІІ торакального відділення Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання, (акт впровадження від 30.05.09р.), відділення урології навчально-науково-лікувального комплексу «Університетська клініка» ДонНМУ (акт впровадження від 02.12.2008р.), відділення анестезіології та інтенсивної терапії центру трансплантації м.Запоріжжя (акт впровадження від 20.01.09р.), відділення анестезіології з ліжками інтенсивної терапії обласної клінічної лікарні м.Запоріжжя (акт впровадження від 20.01.09р. ), відділення інтенсивної терапії Київської міської клінічної лікарні №17 (акт впровадження від 03.02.09р.) а також використовуються в педагогічному процесі на кафедрі анестезіології, інтенсивної терапії і медицини невідкладних станів ДонНМУ.
Особистий внесок здобувача. Ідея роботи була сформульована разом з науковим консультантом член-кореспондентом АМН України, професором В.І.Чернійом.
Здобувачем проведено патентний пошук, розроблено дизайн дослідження, зібрано клінічний матеріал, проаналізовано дані біохімічних, імунологічних і морфологічних досліджень. У пацієнтів, що перебувають на штучній вентиляції легенів, вивчено показники механіки дихання, газообмінної функції й енергообміну.
Разом зі співавторами запропоновано концепцію енергозберігаючої вентиляції легенів і принципи вибору режиму респіраторної підтримки залежно від стану легеневого комплайнсу. Уточнено положення концепції критичних станів і розроблено патогенетично обґрунтовані принципи інтенсивної терапії у хворих, які перебувають у критичних станах різного ґенезу.
Автор брала безпосередню участь у клінічному обстеженні й лікуванні всіх хворих.
Здобувачу належить понад 75 % ідей і розробок у спільних друкованих працях.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднено на II Всеросійській науковій конференції «Проблеми анестезіології й інтенсивної терапії в абдомінальній хірургії» (м.Новоросійськ,1999), на конференції Асоціації анестезіологів України (м.Свалява,2002), на Всеукраїнській науково-практичній конференції «Сучасні аспекти хірургічного сепсису» (м.Запоріжжя,2003), на III Національному конгресі анестезіологів України (м.Одеса,2000), на IV Національному конгресі анестезіологів України (м.Донецьк,2004), на V Національному конгресі анестезіологів України (м.Київ,2008), на пленумах правління Асоціації анестезіологів України (м.Ялта, 2002; м.Вінниця, 2006), на засіданнях Донецької обласної асоціації анестезіологів (2000-2009).
Дисертацію апробовано на розширеному засіданні співробітників кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, лабораторної діагностики й клінічної фізіології ФІПО та кафедри хірургічних хвороб стоматологічного факультету, анестезіології і реаніматології Донецького національного медичного університету ім.М.Горького 23.01.2009 р.
Публікації.

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертації подано теоретичне обґрунтування необхідності уточнення концепції розвитку критичних станів різного ґенезу - одного з основних об'єктів вивчення в реаніматології. Нове рішення наукової проблеми полягає в розробці концепції хвороби критичних станів. На підставі вивчення окремих особливостей і загальних закономірностей пато- і танатоґенезу КС, обумовлених різними пусковими факторами, аналізу послідовності розвитку органних дисфункцій залежно від етіологічного фактора й первинно ушкодженого органа розроблено принципи інтенсивної терапії.
1. Етіологічний фактор і первинно уражений орган внаслідок реалізації механізмів ендоґенезу визначають послідовність формування органних дисфункцій при КС. Розвиток шоку усуває цю залежність і обумовлює стереотипну послідовність виникнення порушень функцій органів і систем, незалежно від етіології КС.
2. Для пацієнтів, що перебувають у критичному стані, незалежно від його етіології і тривалості хвороби, характерним є підвищення сироваткового рівня прозапальних цитокінів ФНО-α і ІЛ-1β. За рівнем і спектром виявлених у сироватці цитокінів ідентифікувати ґенез КС не видається за можливе. У групах видужалих пацієнтів рівень ФНО-α, ІЛ-4, ІЛ-6 був вище, ніж у групі померлих пацієнтів, що свідчить про збереження імунореактивності.
3. Для всіх пацієнтів, що перебувають у КС як інфекційного, так і неінфекційного ґенезу, характерні однотипні депресивні зміни неспецифічної резистентності, гуморальної і клітинної ланок імунітету без статистично значущих відмінностей показників між групами. Найвідчутніші зміни відзначаються в Т-клітинній ланці імунітету у вигляді обмеження проліферації і клітинного диференціювання: абсолютна кількість CD 3-позитивних клітин склала 56,4±3,2 %, а CD 4-позитивних 40,1±3,1 % від показників контрольної групи.
4. Для видужалих пацієнтів, які перебували у КС різного ґенезу, характерним є сполучення активації процесів ПОЛ й ознак напруження антиоксидантного захисту, що проявляється різноспрямованістю змін: зниження рівня токоферолу й активності СОД супроводжувалося підвищенням активності каталази. Для померлих пацієнтів характерним було поєднання активації ПОЛ й пригнічення синтезу та активності всіх досліджуваних антиоксидантів.
5. Для всіх пацієнтів у КС різного ґенезу властива інтенсифікація обмінних процесів, що проявляється однотипними реакціями: підвищенням споживання кисню (VО2-235,8±7,4, мл/хв/м2 у стані міорелаксації і ШВЛ), гіпергліколізом (продукція пірувату перевищує накопичення лактату), заміною основного субстрату окислювання глюкози на жири й білки (дихальний коефіцієнт не перевищував - 0,73 ± 0,01). Метаболічний ацидоз, як прояв тканинної гіпоксії, розвивається лише за різко виражених порушень доставки кисню в умовах шоку. При відносному дефіциті кисню в результаті підвищеного споживання його тканинами формується гіпоксичний метаболічний алкалоз.
6. В хворих, які перебувають у критичних станах, вираженість ендотоксемії, що оцінюється за вмістом у сироватці молекул середньої маси, не залежить від природи пускового фактора основного патологічного процесу й корелює зі ступенем вираженості органних дисфункцій, оцінюваних за шкалою SOFA (r=0,64).
7. З набутих порушень у системі гемостазу при КС зустрічаються такі: гіперкоагуляційний синдром; ДВЗ-синдром (non-overt); дефіцит про- і антикоагулянтів внаслідок порушення їхнього синтезу; ДВЗ-синдром (overt) і АФС (послідовність перерахування відповідає зниженню частоти виявлення). Між кількістю ознак ССЗВ й рівнем РФМК (маркером тромбінемії внаслідок активації коагуляції) виявлено прямий кореляційний зв'язок: сильний - за тяжкої поєднаної травми (r=0,785) і сепсису (r=0,835), помірний - в разі позиційного синдрому (r=0,424) і гнійно-деструктивних захворювань легенів, плеври й органів середостіння (r=0,379). Для хворих із ФПН характерна стадійність перебігу порушень у системі гемостазу: 1-5 доба - гіпокоагуляція обумовлена дефіцитом синтезу факторів. У цей період між виразністю порушень у системі гемостазу й кількістю ознак ССЗВ взаємозв'язку не виявлено. Починаючи з 6-ої доби, відновлення здатності до згортання супроводжується ростом тромбінемії.
8. Основною причиною летального результату в пацієнтів у КС різного ґенезу є розвиток мультиорганного/мультисистемного ураження. Смерть за КС різного ґенезу може наступити при відносно збереженій морфологічній структурі органів і невироблених функціональних резервах у результаті гострого виникнення неспроможності функції життєво важливих органів: легенів, серця, головного мозку. Відсоток збігу оцінок клінічної і морфологічної спроможності того або іншого органа при КС коливається від 0 до 36,4%.
9. При побудові багатофакторної моделі прогнозування встановлено, що незалежно від природи причинного фактора й характеру первинного (моно- і полісистемного) ураження, тяжкість і прогноз хвороби визначаються кількістю органів і систем, утягнених до патологічного процесу. З факторів лікування встановлено позитивну роль комбінованого призначення гепатопротекторів з різним механізмом дії при отруєнні аманітальними грибами.
10. Критичні стани різного ґенезу мають загальні закономірності розвитку й перебігу, у зв'язку з чим їх доцільно розглядати як особливу хворобу III рівня абстракції, прийнятої в патофізіології (хвороба як типовий патологічний процес). Для хвороби критичних станів характерні крайня нерівноважність і непередбачуваність поводження функціональних систем, відсутність можливості самостійного зворотного розвитку патологічного процесу.
11. З огляду на прогредієнтність перебігу КС з планомірним формуванням множинних системних дисфункцій, послідовність розвитку яких обумовлена етіологічним фактором і первинно ураженим органом, можлива побудова програми інтенсивної терапії, спрямованої на попередження ускладнень. Запровадження запропонованих профілактичних принципів в програму інтенсивної терапії КС різного ґенезу дозволило знизити абсолютний ризик летального результату при ФПН на 24,6 %; у хворих з СГУЛ знизити частоту розвитку ГРДС на 52,4%; у пацієнтів з гнійно-деструктивними захворюваннями легенів, плеври і середостіння скоротити тривалість лікування в стаціонарі з 26,2±2,4 до 19,9±2,5 діб.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. У хворих з ГДН, які потребують протезування функції зовнішнього дихання, при величині статичного легеневого комплайнсу менше 30 мл/см водн.ст. вентиляцію легенів доцільно проводити з контролем тиску, при комплайнсі більше 70 мл/см водн.ст. - з контролем об’єму. За відсутності обструктивних порушень і комплайнсу від 30 до 70 мл/см водн.ст. оптимальним способом респіраторної підтримки є інтелектуальний режим ASV (Adaptive Support Ventilation).
2. У хворих, які перебувають у критичних станах різного ґенезу, за розвитку ГРДС, що вимагає респіраторної підтримки, режим вентиляції необхідно вибирати з урахуванням енергетичних витрат на роботу дихання. При величині коефіцієнта відповідності оксигенації організму кисневому споживанню - PaO2/FiO2/VО2. ≤ 1,0 доцільне проведення контрольованої механічної вентиляції легенів. При величині PaO2/FiO2/VО2 > 1,0 треба застосовувати режими допоміжної штучної вентиляції легенів.
3. Для визначення показань до використання низьких доз допаміну (НДД) у хворих за критичних станів різного ґенезу, з метою профілактики й лікування ниркової дисфункції, необхідно визначати кліренс вільної води (КВВ). Значення КВВ (-1,2)-(-0,3) мл/хв відповідають преренальним порушенням функції нирок, що свідчить про доцільність призначення низьких доз допаміну. Величина КВВ вище (-0,3) мл/хв вказує на ренальні порушення функції нирок. Застосування НДД у цих хворих протипоказане.
4. Для лікування пацієнтів з фульмінантною печінковою недостатністю внаслідок отруєння аманітальними грибами необхідно призначати гепатопротектори диференційовано, залежно від стадії гострої хімічної травми. У токсикогенну фазу доцільним є призначення препаратів силібініну. У соматогенну фазу слід застосовувати комбінації гепатопротекторів з різним механізмом дії: глутаргіну, адеметіоніну й амінокислот для парентерального харчування при печінковій недостатності (Аміноплазмаль Гепа, Аміностерил Гепа).
5. В разі низької ефективності традиційного методу введення антибіотиків, з метою імуностимуляції і зниження токсичних ефектів від хіміотерапії, слід вдаватися до екстракорпорального способу проведення антибіотикотерапії.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Абаев Ю.К. Современные особенности хирургической инфекции/ Ю.К.Абаев // Вестник хирургии.- 2005.- Т. 164, № 3.- С. 107-111.
2. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему (часть III) / Б.Р.Гельфанд, С.З.Бурневич, П.В.Подачин [ и др.] // Вестник интенсивной терапии.- 1998.- № 1.- С. 12-16.
3. Агаджанян Н.А. Классификация гипоксических, гипо- и гиперкапнических / Н.А.Агаджанян, А.Я.Чижов // Фізіологічний журнал.- 2003.- Т. 49, № 3.- С. 11-16.
4. Александрова И.В. Острая почечная недостаточность у больных в критическом состоянии / И.В.Александрова, С.И. Рей, Э.И. Первакова // Анестезиология и реаниматология.- 2007.- № 4.- С. 72-76.
5. Алексеева Г.В. Клиника и терапия постгипоксических энцефалопатий / Алексеева Г.В. .- М., 1996.- 39 с.
6. Алипов В.В. Профилактика и лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в хирургии рака желудочно-кишечного тракта / В.В. Алипов, В.Ф. Киричук, М.В. Пригородов // Хирургия. - 2000.- № 3.- С. 61-63;
7. Амосова Е.Н. Метаболическая терапия повреждений миокарда, обусловленная ишемией. Новый подход к лечению сердечной недостаточности / Е.Н.Амосова // Український кардіологічний журнал.- 2000.- № 4.- С. 86-92.
8. Ангельски С. Клиническая биохимия / Ангельски С., Якубовски З., Доминчак М.Г.. - Сопот, 1998.- 451 с.
9. Андреева И.В. Потенциальные возможности применения пробиотиков в клинической практике / И.В.Андреева // Клиническая микробиология, антимикробная химиотерапия.- 2006.- Т. 8, № 2.- С. 151-170.
10.Анохин П.К. Принципы системной организации функций / Анохин П.К. - М.: Наука, 1973.- С.5-61
11.Антибактериальная терапия абдоминального сепсиса / В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич [и др.] // Consilium Medicum.- 2001.- Экстра-выпуск.- С.6-9.
12.Арнольд В.И. Теория катастроф / Арнольд В.И.. - М., 1990.- 245с.
13.Афанасьева А.Н. Синдромы эндогенной интоксикации и системного воспалительного ответа: общность и различия / А.Н.Афанасьева, И.Н.Одинцова, В.В. Удут // Анестезиология и реаниматология.- 2007.- № 4.- С. 67-71.
14.Афанасьева Г.А. Структура и биологические эффекты эндотоксинов грамотрицательных бактерий / Г.А.Афанасьева, Н.П.Чеснокова //Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2008.- №5. С.61-64.
15.Барабой В.А. Окислительно-антиоксидантный гомеостаз в норме и патологии / В.А. Барабой, Д.А. Сутковой; под общ.ред. Ю.А.Зозули.- Киев: Наук. Думка, 1997.- 420 с.
16.Баркаган З.С. Основы диагностки нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот. - М.: «Ньюдиамед-АО», 1999.- 224 с.
17.Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии / Баркаган З.С. - М.: «Ньюдиамед», 2000.- 148 с.
18.Баркаган З.С. Современные аспекты патоґенеза и терапии острого ДВЗ-синдрома / З.С. Баркаган, Л.П. Цывкина, А.П. Момот // Сибирский консилиум. 2004. - № 5 (35). С. 35-39.
19.Баркаган З.С. Узловые вопросы комплексной терапии острого и подострого ДВЗ-синдрома / З.С. Баркаган // Вестник интенсивной терапии.- 1992.- № 1.- С. 11-16.
20.Белобородов В.Б. Проблема антибактериальной терапии инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии с позиций доказательной медицины / В.Б. Белобородов // Consilium medicum.- 2002.- Т.4, № 1.- С.3-9.
21.Белобородов В.Б. Сепсис: итоги последнего десятилетия / В.Б.Белобородов // Клиническая антибиотикотерапия.- 2001.- № 1.- С. 3-8.
22.Белобородова Н.В. Иммунологические аспекты послеоперационного сепсиса / Н.В. Белобородова, Е.Н. Бачинская // Анестезиология и реаниматология.- 2000.- № 1.- С. 59-66.
23.Белобородова Н.В. Эффективность иммуноглобулинов для внутривенного введения при бактериальных инфекциях / Н.В. Белобородова, Д.А. Попов // Анестезиология и реаниматология.- 2006.- № 6.- С. 72-75.
24. Бенуа Т.М. Антибиотики и печень: современное состояние проблемы / Т.М.Бенуа // Клиническая антибактериальная терапия. - 2005.- № 6.- С. 17-19.
25.Бережная Н.М. Иммунологические исследования в клинике: состояние вопроса / Н.М. Бережная // Иммунология.- 2005.- № 1.- С. 18-23.
26.Бессмельцев С.С. Механизмы свертывания крови / С.С. Бессмельцев // Український журнал гематології та трансфузіології.- 2005.- № 4.- С. 48-55.
27.Бессмельцев С.С. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови / С.С.Бессмельцев // Український журнал гематології та трансфузіології.- 2005. - № 2.- С. 43-52.
28.Богун Л.В. Глюкокортикостероиды при сепсисе: прошлое, настоящее и возможное будущее / Л.В.Богун // Клиническая антибиотикотерапия.- 2004.- № 5.- С. 20-23
29.Бондаренко М.В. Поликомпонентные пробиотики: механизм действия и терапевтический эффект при дисбиозах кишечника / М.В. Бондаренко // Фарматека.- 2005.- № 20.- С. 46-54.
30.Борисов Д.Б. Прогноз госпитальной летальности при абдоминальном сепсисе / Д.Б.Борисов, Э.В. Недашковской. // Український журнал екстремальної медицини ім.Г.О.Можаєва.- 2005.- Т.6, № 1.- С. 26-29.
31.Брискин Б.С. Полиорганная недостаточность или полиорганная несостоятельность как проявление системной реакции организма / Б.С. Брискин // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- 2001.- № 4.- С. 108-109.
32.Буеверов А. О. Лекарственные поражения печени / А.О. Буеверов // Русский медицинский журнал.— 2001.— Т. 9, № 1.- С.1014.
33.Буеверов А.О. Оксидативный стресс и его роль в повреждении печени / А.О.Буеверов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 2002.- № 4.- С. 21-25.
34.Влияние лазерного облучения на интенсивность свободно радикального окисления при гиповолемической гипотензии и после реинфузии / А.К.Кирсанова, В.Л. Кожура, И.С. Новодережкина [и др.] // Общая реаниматология.- 2005. - № 2.- С. 53-55.
35.Влияние ограничения интенсивности гиперперфузии на постреанимационные изменения перекисного окисления липидов / А.С. Разумов, А.Я. Евтушенко, Ю.А. Пеганова [и др.] // Анестезиология и реаниматология.- 2000.- № 6.- С. 49-51.
36.Влияние эфферентной терапии на кислород транспортную функцию крови при разлитом гнойном перитоните у больных с сахарным диабетом / В.Г.Долгих, А.О. Гирш, Я.В.Гирш [и др.] // Анестезиология и реаниматология.- 2001.- № 3.- С. 38-43.
37.Внутрилегочное венозное примешивание при операциях на открытом сердце / Н.А. Трекова, Е.В. Флеров, И.И. Дементьева [и др.] // Анестезиология и реаниматология.- 1990.- № 5.- С.11-16.
38.Воробьев А.И. Гиперкоагуляционный синдром: патоґенез, диагностика, лечение / А.И. Воробьев, С.А. Васильев, В.М. Городецкий // Терапевтический архив.- 2002.- № 7.- С. 73-76.
39.Воробьев К.П. Проблемные вопросы представления материалов клинических исследований / К.П. Воробьев // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2005.- № 2.- С. 71-80.
40.Воробьева Н.А. Значение патогенетического подхода к коррекции нарушений системы гемостаза при остром ДВЗ-синдроме / Н.А. Воробьева // Український журнал екстремальної медицини ім..Г.О.Можаєва.- 2003.- № 2.- С. 41-46.
41.Воробьева Н.А. К вопросу об оптимизации интенсивной терапии острого ДВЗ-синдрома / Н.А. Воробьева, Э.В. Недашковский // Анестезиология и реаниматология.- 2003.- № 4.- С. 50-54.
42.Воробьева Н.А. Роль генетических полиморфизмом системы гемостаза в формировании поли органной недостаточности при остром ДВЗ-синдроме / Н.А. Воробьева, С.И. Капустин // Анестезиология и реаниматология.- 2007.- № 2.- С. 52-55.
43.Гаврилов В.Б. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови / В.Б. Гаврилов, М.И. Мишкорудная // Лабораторное дело. - 1983. - N 3. - С. 33-36.
44.Газин И.К. Информативность маркеров в оценке тяжести эндотоксикоза при гнойно-некротических поражениях нижних конечностей у больных диабетом / И.К.Газин //Клиническая лабораторная диагностика. 2008. - №12. С.17-20.
45.Галушка С.В. Методы оценки тканевой перфузии и оксигенации в интенсивной терапии / С.В.Галушка // Фундаментальные проблемы реаниматологии: труды института реаниматологии.- М., 2001. - Т. II. - С. 257-262.
46.Гарбузенко Д.В. Механизмы компенсации структуры и функции печени при ее повреждении и их практическое значение / Д.В.Гарбузенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -2008.- №6.- С.14-21.
47.Гельфанд Б.Р. Профилактика нозокомиального кандидоза в хирургии и интенсивной терапии: состояние проблемы / Б.Р.Гельфанд, Г.В.Лысенко, Е.Б.Гельфанд // Анестезиология и реаниматология.- 2003.- № 2.- С. 39-44.
48.Гемодилюция и гемодилюционная коагулопатия / А.Ю. Буланов, Е.М. Шулутко, Е.И. Синауридзе [и др.] // Терапевтический архив. - 2006.- № 7.- С. 90-94.
49.Генинг Т.П. Использование форменных элементов крови для направленной доставки химиотерапевтических и диагностических препаратов в очаг поражения / Т.П.Генинг, И.И.Колкер, Ж.Ш.Жумадилов // Антибиотики и химиотерапия. 1988.- № 11.- С. 867-871.
50. Георгиянц М.А., Корсунов В.А. Альбумин в инфузионной терапии критических состояний: немного «старой» теории и новых мета-анализов / М.А.Георгиянц, В.А.Корсунов //Біль,знеболювання і інтенсивна терапія.- 2007.- №1.- С.59-64.
51.Гепатоспланхническая ишемия у больных в критических состояниях: диагностика и интенсивная терапия / Л.А.Мальцева, Н.Ф.Мосенцев, И.А.Йовенко [и др.] // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2004.- № 2.- С.8.14.
52.Гильманов А.Ж. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови / А.Ж.Гильманов, М.М.Фазлыев // Клиническая лабораторная диагностика.- 2004.- № 4.- С. 25-32.
53.Гиріна О. Перебіг вільнорадикальних процесів і підбір антиоксидантної терапії при ішемічній хворобі серця / О. Гиріна, А. Глущенко // Ліки України.- 2003.- № 4.- С. 13-19.
54.Глотов М.А. Гидроксиэтилкрахмалы: нормоволемия или органопротекция? / М.А.Глотов, А.А.Бабанин // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2005.- № 3.- С. 34-39.
55.Глумчер Ф.С. Кислотно-основное состояние: руководство по интенсивной терапии: [пособие] / Ф.С.Глумчер; под ред. А.И.Трещинского, Ф.С.Глумчера.- К.: Вища шк.., 2004.- С.312-326.
56.Горячковский А.М. Клиническая биохимия / Горячковский А.М. Одесса: Астропринт, 1998. С. 325-326.
57.Гриднєв О.Є. Перекисне окиснення ліпідів і печінка / Гриднев О.Є. // Сучасна гастроентерологія.- 2005.- № 5.- С. 80-83.
58.Гринберг Л.М. Сепсис и теория системной воспалительной реакции: попытка клинико-морфологического консенсуса / Л.М.Гринберг, В.А.Руднов // Архив патологии.- 2007.- № 4.- С. 56-59.
59.Гринев М.В. Хирургический сепсис / М.В.Гринев, М.И.Громов, В.Е.Комраков.- СПб.,; М., 2001.- 315 с.
60. Гриневич Ю.А. Определение иммунных комплексов в крови онкологических больных / Ю.А.Гриневич, А.Н.Алферов // Лабораторное дело.- 1981.- N 8.- С. 493-495.
61.Гусев И.А. Оптимизация терапии сепсиса / И.А.Гусев, О.И. Клочков // Военно-медицинский журнал.- 2003.- № 9.- С. 23-29
62.Диастолическая дисфункция при сепсисе и септическом шоке / Г.А. Байтугаева, В.Н.Лукач, В.Т.Долгих [ и др.] // Анестезиология и реаниматология.- 2004.- № 4.- С. 47- 51.
63.Динамика показателей антиоксидантного и оксидантного статуса при перитоните в ранний послеоперационный период / Н.Ю.Келина, В.Г. Васильков, Н.В. Безруков [и др.] // Вестник интенсивной терапии.- 2004.- № 3.- С. 45-50.
64.Динамика показателей гемокоагуляции и фибринолиза у больных с распространенным перитонитом / Е.С. Золотокрылина, В.В. Мороз, И.Е. Гридлик [и др.] // Анестезиология и реаниматология.- 2001.- № 6.- С. 34-39.
65.Динамика прекалликреина и ингибиторов калликреина при развитии острого повреждения легких / Г.Н.Мещеряков, Д.А.Остапченко, И.О.Закс [и др.] // Анестезиология и реаниматология.- 2003.- № 3.- С. 47-49.
66.Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция / [Под ред. Н.Н.Петрищева].- СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2003.- 184 с.
67.Долгих В.Т. Нарушения коагуляционных свойств крови в раннем постреанимационном периоде и их профилактика / В.Т.Долгих, Ф.И.Разгонов, Л.Г.Шикунова // Анестезиология и реаниматология.- 2004.- № 6.- С. 35-40.
68.Долгих В.Т. Основы иммунопатологии / В.Т.Долгих - М.; Н.Новгород: Медицинская книга; изд-во НГМА, 2000.- 204 с.
69.Ерофеев В.В. Некоторые аспекты лечения гнойно-септических осложнений с учетом состояния системы иммунитета / В.В. Ерофеев, И.В.Лирцман // Анестезиология и реаниматология.- 1999.- № 1.- С. 32-34.
70.Ерюхин И.А. «Синдром полиорганной недостаточности». Сущность понятия и корректность обозначения / И.А. Ерюхин // Вестник хирургии.- 2000.- № 4.- С. 12-19
71.Железникова Г.Ф. Роль цитокинов в патоґенезе и диагностике инфекционных заболеваний / Г.Ф.Железникова Инфекционные болезни. 2008.- №3. С.70-76.
72.Заболотских И.Б. Низкомолекулярный гепарин эноксапарин (клексан) в профилактике тромбоэмболических осложнений у хирургических больных / И.Б.Заболотский, С.В.Синьков, В.А. Клевко // Анестезиология и реаниматология.- 2001.- № 2.- С. 70-75;
73.Заболотских И.Б. Развитие полиорганной дисфункции при сепсисе / И.Б. Заболотских, В.В. Голубцов // Анестезиология и реаниматология.- 2006.- № 6.- С. 20-23.
74.Загоскин П.П. Митохондриальные болезни новая отрасль современной медицины / П.П.Загоскин, Е.М.Хватов // Вопросы медицинской химии.- 2002. -№ 4.- С. 321-336.
75.Закс И.О. Альбумин крови как биологический маркер эндогенной интоксикации при критических состояниях / И.О.Закс, Г.Н.Мещеряков // Критические и терминальные состояния. Патофизиология и терапия: тезисы междунар.конф., посвящ. 50-летию I Всесоюзной конф., 13-16 ноября 2002 г. - М., 2002.- С. 37-38.
76.Звягин А.А. Интенсивная терапия хирургического сепсиса / А.А. Звягин, С.Ю.Слепнев // Хирургия.- 1999.- № 10.- С. 16-20.
77.Звягин А.А. Оценка тяжести состояния больных с хирургической инфекцией / А.А.Звягин, С.Ю.Слепнев, А.И.Курочкина // Анестезиология и реаниматология.- 2002. - № 3.- С. 64-67.
78. Зельман В. Проблемы защиты мозга / В. Зельман, Ю.А.Власов, В.Г. Амчеславский // Вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко.- 2001.- № 4.- С. 2-4.
79.Зербино Д.Д. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: патологическая анатомия и морфоґенез / Д.Д.Зербино, Л.Л. Лукасевич // Гематология и трансфузиология.- 1985.- № 8.- С . 18-22.
80. Зербино Д.Д. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: факты и концепции / Д.Д.Зербино, Л.Л. Лукасевич. - М.: Медицина, 1989.- 256 с.
81.Зигмунд М. Синдром реперфузии кишечника / М. Зигмунд // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. - Архангельск: Архангельская государственная медицинская академия, 2002.- Вып. 7.- С. 125-130.
82.Зильбер А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы / Зильбер А.П. Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1995.- 360 с.
83.Зильбер А.П. Этюды респираторной медицины / А.П.Зильбер М.: МЕДпресс-информ, 2007.- 792 с.
84.Зимин Ю.И. Иммунология критических состояний //Г.А.Рябов Синдромы критических состояний.- М.: Медицина, 1994.- С. 325-342.
85.Значение средних молекул в оценке уровня эндогенной интоксикации / А.А.Кишкун, А.С.Кудинова, А.Д.Офитова [и др.] // Военно-медицинский журнал.- 1999.- № 2.- С. 41- 44.
86.Значение тканевого рН для прогноза послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных / Л.А. Бокерия, М.Б. Ярустовский, Е.А. Шипова [и др.] // Анестезиология и реаниматология.- 2001. - № 1. С. 19-23.
87.Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь / Е.С. Золотокрылина // Анестезиология и реаниматология.- 2000.- № 6.- С. 68-73.
88.Золотокрылина Е.С. Простейшие методы контроля за состоянием больных в отделениях реанимации в интенсивной терапии / Е.С. Золотокрылина, Н.И. Василенко // Анестезиология и реаниматология.- 1996.- № 5.- С. 81-86.
89.Иванов К.П. Жизнь при минимальных расходах энергии / К.П. Иванов // Успехи физиологических наук.- 2008.- Т. 39, № 1.- С. 42-54.
90.Ивашкин В.Т. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции / В.Т. Ивашкин, М.Ю. Надинская, А.О. Буеверов // Болезни органов пищеварения. 2001. № 3.- С. 2527.
91. Игнатьева Г.А. Иммунная система и патология // Актуальные проблемы патофизиологии: избранные лекции / Под ред.. Б.Б.Мороза.- М.: Медицина, 2001.- 424 с.
92.Изменение активности оксидантно-антиоксидантной системы под влиянием гипербарической оксигенации и актопротекторов у больных с печеночной недостаточностью / Р.Е.Лахин, Л.А.Белозерова, В.А.Максимец [и др.] // Анестезиология и реаниматология.- 1999.- № 2.- С. 58.
93.Изменения фармакокинетики лекарственных средств у больных с почечной недостаточностью / С.Б.Карье, В. Лонэ-Ваше, Н.Л. Козловская [и др.] // Терапевтический архив.- 2005.- № 6.- С. 78-82.
94.Иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 тяжелых ранений и травм / [Лебедев В.Ф., Козлов В.К., Гаврилин С.В. и др.].- СПб.: изд-во Санкт-Петерб. ун-та, 2002.- 72 с.
95.Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме / Б.Р. Гельфанд, А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко [и др. ] // Вестник интенсивной терапии.- 2004.- № 1.- С. 58-65 .
96.Интенсивная терапия / [гл. ред. А.И.Мартынов; пер. с англ.]. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.- С.170-176.
97.К вопросу о токсичности грибов вида свинушка тонкая и толстая / С.Г. Мусселиус, А.А. Рык, А.Г. Лебедев [и др.] // Анестезиология и реаниматология.- 2002.- № 2.- С. 30-35.
98. Казимирко В.К. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная терапия / В.К.Казимирко, В.Ю.Бутылин, Н.И.Горобец - К.: Морион, 2004.- 160 с.
99.Кардиоанестезиология. Искусственное кровообращение. Защита миокарда / [Под ред. В.Б.Максименко ].- Киев: Книга плюс, 2007.- 243 с.
100. Кардиопротекторы / [И.С.Чекман, Н.А.Горчакова, С.Б.Французов и др.]. - К., 2005.- 204 с.
101. Карпин В.А. Философские основания общей теории патологии / В.А.Карпин // Архив патологии.- 2004.- № 5.- С. 56-60
102. Карякина Е.В. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений / Е.В.Карякина, С.В.Белова // Клиническая лабораторная диагностика.- 2004.- № 3.- С. 3-7.
103. Кассиль В.Л. Острый респираторный дистресс-синдром в свете современных представлений / В.Л.Кассиль, Е.С.Золотокрылина // Вестник интенсивной терапии.- 2001.- № 1.- С. 9-14.
104. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких // В.Л.Кассиль, М.А.Выжигина, Г.С.Лескин, - М.: Медицина, 2004. 480 с.
105. Кашкин К.П. Цитокины иммунной системы: основные свойства и иммунобиологическая активность / К.П.Кашкин // Клиническая лабораторная диагностика.- 1998.- № 11.- С. 21-32.
106. Кемпбелл Я. Энергетический баланс в критических состояниях / Я.Кемпбелл // Освежающий курс лекций. Тромсё, 1999. - Вып. 5.- С. 191-195.
107. Кижаева Е.С. Полиорганная недостаточность в интенсивной терапии / Е.С. Кижаева, И.О. Закс // Вестник интенсивной терапии.- 2004.- № 1.- С. 14-18.
108. Кирсанова А.К. Механизмы нарушения функций эндотелия сосудов при септических состояниях / А.К.Кирсанова // Анестезиология и реаниматология, 2003.- №6.- С.72-75
109. Клигуненко Е.Н. Реамберин новый органопротектор при критических состояниях: методические рекомендации / Клигуненко Е.Н.- Днепропетровск, 2004.- 22 с.
110. Клячкин Л.М. Метаболическая реабилитация в пульмонологии / Л.М. Клячкин, А.М. Щегольков // Пульмонология.- 2003.- № 4.- С. 7-14.
111. Козлов В.К. Дисфункция иммунной системы в патоґенезе сепсиса / В.К.Козлов, Л.И.Винницкий // Общая реаниматология.- 2005.- Т.1, № 4.- С. 65-76.
112. Козлов В.К. Дисфункция иммунной системы в патоґенезе травматической болезни / В.К.Козлов // Український журнал екстремальної медицини ім.Г.О.Можаєва.- 2005.- Т. 6, № 3.- С. 5-15.