ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНА ДЕТОКСИКАЦІЯ ТА ЇЇ МІСЦЕ В ЛІКУВАННІ СИНДРОМУ ПОЛІОРГАННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ.
ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
На правах рукопису

ПІДГІРНИЙ Ярослав Михайлович

УДК:616.1/.7-008.64-099-08-072.5

ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНА ДЕТОКСИКАЦІЯ ТА ЇЇ МІСЦЕ В ЛІКУВАННІ СИНДРОМУ ПОЛІОРГАННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

14.01.30 анестезіологія та інтенсивна терапія.

ДИСЕРТАЦІЯ
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук.

Науковий консультант
Новицька Усенко Людмила Василівна
Член-кореспондент НАН і АМН України
Доктор медичних наук, професор

ЗМІСТ
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ 6
ВСТУП 9
РОЗДІЛ 1 АНАЛІТИЧНИЙ ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ 25
1.1.Сучасний погляд на патогенез синдрому поліорганної 25
дисфункції
1.2.Сучасні методи профілактики та лікування синдрому 53
поліорганної дисфункції.
1.3.Екстракорпоральні методи в комплексі інтенсивної 58
терапії синдрому полі органної дисфункції.
РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ. 86
2.1.Клінічна характеристика обстежених хворих 86
2.2.Обґрунтування методів дослідження 90
2.3.Статистичні методи дослідження 93
2.4.Принципи інтенсивної терапії та технології використаних 94 екстракорпоральних методів.
РОДІЛ 3 ЕФЕРЕНТНІ ТЕХНОЛОГІЇ В ІНТЕНСИВНІЙ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ З 113 СПОД.
3.1. Вибір антикоагулянтної терапії під час інтермітуючих 113
та пролонгованих операціях еферентної терапії.
3.1.1. Антикоагулянтна терапія під час інтермітуючих 113
діалізних технологій екстракопоральної детоксикації.
3.1.2. Антикоагулянтна терапія під час повільних 119
пролонгованих діалізних технологій екстракорпоральної
детоксикації
3.1.3.Антикоагулянтна терапія під час еферезних 122
технологій екстракорпоральної детоксикації
3.2 . Детоксикаційні можливості та вплив на гомеостаз хворих з 126
гострою нирковою дисфункцією інтермітуючої діалізної терапії.
3.2.1. Інтермітуючий гемодіаліз. 126
3.2.2. Інтермітуюча ізольована ультрафільтрація 135
3.2.3. Інтермітуюча гемофільтрація. 138
3.2.4. Інтермітуюча гемодіафальтрація. 142
3.3. Детоксикаційні можливості та вплив на гомеостаз хворих з 144
гострою нирковою дисфункцією повільних пролонгованих
діалізних технологій.
3.3.1. Пролонгованого повільний гемодіаліз 144
3.3.2. Повільна постійна гемодіафільтрація 146
3.4. Детоксикаційні можливості та вплив на гомеостаз хворих 151
з поліорганною дисфункцією еферезної терапії.
3.5. Детоксикаційні можливості та вплив на гомеостаз хворих 163
з поліорганною дисфункцією альбумінового діалізу.
Розділ 4 ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНІ МЕТОДИ В КОМПЛЕКСІ 173
ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ ЗІ СПОД ПРИ УРАЖЕННІ НИРОК
4.1. Компенсована гостра ниркова дисфункція 173
4.2. Декомпенсована гостра ниркова дисфункція 182
4.3. Ниркова неспроможність 192
РОЗДІЛ 5 ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНІ МЕТОДИ В КОМПЛЕКСІ 203
ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ ЗІ СПОД ПРИ УРАЖЕННІ ПЕЧІНКИ
5.1. Компенсована гостра печінкова дисфункція 203
5.2. Декомпенсована гостра печінкова дисфункція 216
5.3. Печінкова неспроможність 228
Розділ 6 ПРОТЕЗУВАННЯ ГАСТРО-ІНТЕСТІНАЛЬНОЇ ДИСФУНКЦІЇ. 241
6.1. Компенсована гастро-інтестінальна дисфункція 241
6.2 Декомпенсована гастро-інтестінальна дисфункція 254
6.3.Гастро-інтестінальна неспроможність 265
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ 277
ВИСНОВКИ. 294
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 301
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 311

ВСТУП

На теперішній час накопичено великий об’єм знань як про сам механізм розвитку загальної відповіді на запалення (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS), так і його основної причини сепсису і наслідку - синдрому поліорганної дисфункції (СПОД) [24;146]. Не зважаючи на те, що цілий ряд ключових механізмів його патогенезу вже є зрозумілим, до кінцевого вирішення деяких питань діагностики та лікування ще далеко. Так, до цього часу не розроблено специфічну терапію [20;28]. Нові методи лікування, зокрема використання активованого протеїну С, додають оптимізму, але їх дія також носить неспецифічний характер. В 2004р. Міжнародна група спеціалістів по сепсису (Seviving Sepsis Campaidn) узгодила керівні вказівки щодо його лікування. Рання діагностика та швидке застосування загально укріплюючих засобів і надалі залишаються основною стратегією лікування. Важливим нововведенням є визнана доцільність раннього застосування еферентної терапії [14, 64, 97, 113]. СПОД є актуальною проблемою сучасної медицини критичних станів, оскільки він супроводжується високою летальністю, та відсутнє цілісне уявлення про механізм його розвитку. У пацієнтів з недостатністю однієї системи летальність складає біля 40%, двох систем 60%, трьох і більше 84-98% [14; 24]. Тривають дискусії щодо послідовності розвитку СПОД [28;35]. Немає чіткої відповіді і на запитання щодо ступеня тяжкості СПОД. Актуальною є проблема термінологічного обгрунтування самого поняття СПОД. Так, одні науковці вважають СПОД одноступеневим процесом, однак при цьому використовують як мінімум три тотожні поняття: «синдром поліорганної недостатності», «синдром поліорганної дисфункції», «синдром множинного ураження органів» [150;153]. На думку інших авторів, СПОД є багатоступеневим процесом, в якому доцільно виділити три етапи його розвитку: «дисфункція», «недостатність» та «неспроможність» [32; 35; 97]. СПОД це своєрідний тяжкий вид патології, який розвивається під дією різних етіологічних факторів, але є самостійною нозологічною формою, для якої характерні загальні риси і яка в подальшому своєму перебігу не залежить (або майже не залежить) від етіологічного фактора [14, 20, 32; 35]. У хворих, які знаходяться в критичному стані, особливе значення має функціонування органів природної детоксикаційної системи: імунна система, детоксикаційна система печінки і видільна система [32; 77]. Критичний стан це стан, при якому органи і системи організму не можуть функціонувати в режимі авторегуляції, а вимагають часткового чи повного їх заміщення (протезування) [14; 18]. Процес універсальної загальної відповіді організму на екстремальну агресію відбувається в імунній системі. Отже апріорі вже одна з названих системи працює в режимі певного „дискомфорту”. Оскільки всі органи природної детоксикаційної системи між собою тісно пов’язані, це не може не привести до дисфункції і двох інших ланок цієї системи. Якщо до цього додати, що у даної категорії хворих, як правило, виникає дисфункція серцево-судинної та дихальної систем, формується енергоструктурний дефіцит, то навантаження на нирки і печінку зростають в декілька разів. Але в самих цих органах також виникають гіпоксично-токсичні процеси, які самі по собі викликають їх дисфункцію. Все це приводить до виникнення дисфункції детоксикаційної системи організму, що змушує шукати шляхи протезування цієї системи, тобто шукати нові технології штучної детоксикації організму. Так, за даними A.Kűblera [18; 91, 98, 99, 111, 132], більш ніж у 20% хворих, які знаходяться у відділенні АРІТ, виникає необхідність застосовувати методи еферентної терапії (ЕФТ). Проблема тимчасового заміщення функції пошкодженого органа є ключовою в інтенсивній терапії СПОД [18; 51; 60; 77; 132; 146]. Можливості сучасної інтенсивної терапії щодо тривалого штучного заміщення вітальних функцій різних органів і систем призводить до формування нових патологічних станів, які отримали назву «хронічний критичний стан» чи «хвороба інтенсивної терапії» [27; 28]. Треба врахувати той факт, що при тимчасовому протезуванні тої чи іншої життєво важливої функції, з однієї сторони продовжує діяти етіологічний фактор, який і викликав її дисфункцію, з другої зберігаються реакції - відповіді організму, що протидіють цьому фактору. Така дія - протидія сама по собі може приводити до подальшого пошкодження різних органів і систем організму [6, 18, 63,32]. Згідно сучасних уявлень, всі методи еферентної терапії елімінують в першу чергу токсини, які знаходяться в циркулюючій крові, в той час як основна їх маса знаходиться в так званих тканинних депо, впливаючи на макроорганізм. Така ситуація різко зменшує ефективність застосування різних операцій еферентної терапії і потребує розроблення технологій еферентної терапії, які б виводили токсини з тканинного депо в циркулюючу кров з подальшою їх елімінацією з організму (система кінетичного моделювання дезінтоксикації організму) [83]. В зв'язку з цим виникає необхідність в удосконаленні методів оцінки тяжкості ендотоксикозу і критеріїв ефективності детоксикації з урахуванням розподілу токсинів в організмі хворого, у всіх його середовищах, а не тільки в циркулюючій крові. Не зважаючи на велику кількість робіт, присвячених вивченню ендотоксикозу, питання пов’язані з вивченням накопичення і розподілу ендотоксинів в різних середовищах організму, особливо у хворих зі СПОД, досі залишаються не до кінця вивченими [23; 76; 78]. Практично не вивчений ступінь депонування ендотоксинів у хворих зі СПОД різного ступеня тяжкості. Немає єдиної думки щодо технології виведення ендотоксинів з різних середовищ організму, особливо у хворих з дисфункцією серцево-судинної системи та порушеннями мікроциркуляції [15]. Звідси постає питання про те, які маркери ефективності ЕФТ в цій ситуації будуть оптимальними, зокрема чи діє в цій ситуації коефіцієнт kt/V, як один з критеріїв ефективності діалізної терапії у хворих з ХНН [16; 60; 83; 93; 95; 96; 98]. Разом з тим під впливом самої ЕФТ в організмі хворого відбуваються різнонаправлені зміни функціонального стану життєво важливих органів і систем. В першу чергу ці зміни торкаються центральної і системної гемодинаміки, киснево-транспортної функції кровообігу (КТФК). Методи ЕФТ впливають на основні детермінанти продуктивності серця (перед- і після навантаження, інотропізм шлуночків) і при тяжких порушеннях функціонального стану системи кровообігу чи неправильно вибраних режимах детоксикації можуть зумовлювати розвиток синдрому низького серцевого викиду (СНСВ). Не зважаючи на те, що питання включення методів еферентної терапії в алгоритм інтенсивної терапії хворих зі СПОД ні в кого не викликає сумнівів, питання терміну їх застосування, технології їх проведення та навіть вибору того чи іншого методу далекі до вирішення [15, 52].
Надзвичайно важливим питанням є об'єктивна оцінка тяжкості стану хворого і тяжкості поліорганної дисфункції. Об'єктивна оцінка тяжкості стану хворого є необхідною для прийняття рішення про лікувальну тактику хворого, вирішення питання про доцільність його транспортування в інші установи, про місце перебування пацієнта, для порівняння результатів захворювання в залежності від методів лікування [1; 3; 15; 82; 89]. В теперішній час в арсеналі лікаря є декілька десятків шкал, більшість з яких прийнятна для застосування у відділеннях АРІТ. Поряд з тим є очевидними недоліки цих шкал. По-перше, оцінка проводиться в першу добу, хоча прогноз хворого і наслідки лікування можуть суттєво залежати від призначеної інтенсивної терапії (Rutledge R., 1996). По друге, прогноз, оцінений за допомогою шкали стосується лише популяції або груп хворих, а не конкретного хворого [3; 15] . По третє, ці шкали тяжкості стану оцінюють лише можливу летальність, вони не враховують таких параметрів, як тривалість перебування хворого в стаціонарі, в тому числі і у відділенні АРІТ, вплив інтенсивної терапії на якість життя, вартість лікування і ін. [1, 15, 52].
Поліорганна дисфункція є ведучою причиною смерті хворих у відділеннях АРІТ. За даними Marshall J.C et al., (1995), поліорганна дисфункція виникає приблизно у 15% хворих, які знаходяться в АРІТ і є причиною смерті 80% всіх хворих. В останні роки минулого сторіччя було запропоновано декілька систем для оцінки органної дисфункції: MODS (Multiple Organ Dysfunction score), LODS (Logistic Organ Dysfunction System score), SOFA та ін. Недоліками їх можна вважати відсутність оцінки дисфункції шлунково-кишкового тракту, який часто називають „двигуном розвитку СПОД” [27]. І дійсно дисфункція ШКТ часто є причиною прогресування СПОД [129]. Крім того, на основі цих шкал оцінюється органна дисфункція в цілому шляхом складання балів у відповідності до дисфункції кожної з вказаних систем і виведенням загального балу. Однак тяжке пошкодження однієї системи може поєднуватися з незначним пошкодженням іншої. На думку [15], органна дисфункція є динамічним процесом і не може бути описана як „наявна” чи „відсутня”. Враховуючи те, що синдром поліорганної дисфункції неперервний, тривалий в часі патологічний процес доцільно розділити дисфукцію кожної системи на „компенсовану”, „декомпенсовану” і „неспроможню”. Такий поділ дозволяє виробити чітку технологію протезування кожної з систем.
Актуальність теми
СПОД це найбільш тяжка фаза розвитку SIRS і являє собою неспецифічну стрес-реакцію організму крайньо тяжкого ступеня вираженості. Ця реакція зумовлена прогресуючим порушенням метаболізму в органах з розвитком синдрому їх гіперметаболічної гіпоксії [64]. Не зважаючи на вагомі досягнення сучасної медицини, летальність хворих з СПОД залишається високою і на жаль немає тенденції до суттєвого її зменшення. Вона залежить від кількості органів і систем, в яких виявлено ознаки недостатності. Вже сам цей термін викликає певні дискусії, оскільки недостатність є однією з ланок дисфункці. В клініці нерідко зустрічаються ситуації, коли у хворого недостатність лише одного органу/системи поєднується з дисфункцією більшості його органів/систем, а в цілому тяжкість стану хворого оцінюється вкрай високою і летальність хворих зі СПОД сягає 80-90% [32; 64; 124; 131; 160]. На сьогоднішній день лікарі вже навчилися боротися з окремими видами дисфункції органів та систем, але поряд з тим все ще залишаються питання, які не мають відповіді. Так, на думку D.Brealey з співавтор. (2000), до цього часу не вирішене питання про термін застосування замісної ниркової терапії у хворих з гострою нирковою дисфункцією (ГНД), її технологію, критерії ефективності та завершення. Немає єдиної думки про протезування гострої гастроінтестінальної дисфункції (ГІД) (Мальцева Л.О., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф., 2006), Так, в більшості шкал, які показують тяжкість стану хворого та поліорганної дисфункції ГІД не згадується взагалі (Мороз В.В., Закс И.О., Мещеряков Г.Н., 2004). Протезування печінкової дисфункції (ГПечД) на даний час залишається на рівні теоретичних роздумів та експериментальних робіт [157]. Одним з головних напрямків лікування хворих з ГПечД є повне чи часткове заміщення її детоксикаційної функції [46;111;143]. На відміну від ГНД, при якій екстракорпоральні методи в значній мірі вирішують цю проблему, при ГПечН проблема заміщення її детоксикаційної функції не вирішена [157]. Основні труднощі полягають в постійному накопиченню „печінкових токсинів” (білірубін, жовчеві та жирні кислоти, меркаптани, оксиди азоту, ендогенні бензойні діазепіни, триптофан, хибні медіатори, аміак та ін.). ГД, ГФ, ГДФ не забезпечують клінічно значимого видалення цих токсинів, які є зв’язаними з альбуміном і не проходять через пори діалізаторів/гемофільтрів. Недостотньо ефективними у хворих з ГПечН, є і інші методи ЕФТ ПФ, гемоперфузія [45; 75; 111; 143; 154;]. Разом з тим в літературі існує і інша думка. Так, [7, 20, 78] вважають, що у хворих з перитонітом, в результаті проведеного ПФ, вдається добитися зменшення рівня МСМ, зростання ефективної і загальної концентрації альбуміну. На думку [55;23], подібні протиріччя можуть бути пов'язані як з різною технологією проведення ПФ, так і з проведенням його в різний період хвороби [18].
Вирішення цих проблем, ймовірно, лежить у площині визначення тяжкості стану хворого, тяжкості поліорганної дисфункції і внаслідок цього вироблення певних алгоритмів протезування тієї чи іншої дисфункції. При цьому має обов'язково враховуватися вплив різних технологій еферентної терапії на гемостаз хворого зі СПОД.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами. темами
Дана тема є фрагментом кафедральної теми (кафедра анестезіології та інтенсивної терапії Львівського національного медичного університету ім..Данила Галицького) „ Розроблення профілактичної програми, діагностичного алгоритму та лікувальної тактики при гнійно-запальних процесах м'яких тканин складної локалізації, підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини, а також синдрому системної запальної відповіді, основану на з'ясуванні особливостей етіологічних чинників, імунологічної реактивності організму, характеру порушень зсідально-протизсідальної та кініно-калікреїнової системи та рівня ендотоксинів крові.” ( № держреєстрації 0100U002259 )
Мета і задачі дослідження
Мета: поліпшити результати лікування хворих зі СПОД шляхом визначення окремих ланок ланцюгів його патогенезу і критеріїв тяжкості, вивчити вплив різних технологій еферентної терапії на показники гемодинаміки і гомеостазу у хворих зі СПОД та розробити диференційований підхід до включення їх до комплексу інтенсивної терапії з урахуванням переважного ураження тої чи іншої природної детоксикаційної системи і стадії СПОД та впливу кожної з них на гомеостаз хворих.
Задачі дослідження:
1. Розробити критерії діагностики стадій дисфункції природніх детоксикацій них систем у хворих з СПОД
2. Провести кількісну оцінку синдрому ендогенної інтоксикації у хворих зі СПОД на різних стадіях дисфункції природних детоксикаційних систем шляхом визначення лейкоцитарного індексу інтоксикації, молекул середньої маси, сорбційної здатності еритроцитів (СЗЕ) та проникливості еритроцитарних мембран.
3. Удосконалити методику кінетичного моделювання дезінтоксикації організму з допомогою різних технологій ЕФТ.
4. Визначити доцільність використання операцій інтермітуючої діалізної терапії у хворих зі СПОД на основі вивчення їх детоксикаційних можливостей, інвазивності та впливу на гемодинаміку і гомеостаз критичних хворих.
5. Визначити доцільність використання повільних пролонгованих діаліз- них технологій у хворих зі СПОД на основі вивчення їх детоксикаційних можливостей, інвазивності та впливу на гемодинаміку і гомеостаз критичних хворих.
6. Визначити доцільність використання еферезної терапії у хворих зі СПОД на основі вивчення їх детоксикаційних можливостей, інвазивності та впливу на гемодинаміку та гомеостаз критичних хворих.
7. Визначити доцільність використання альбумінового діалізу у хворих зі СПОД на основі вивчення їх детоксикаційних можливостей, інвазивності та впливу на гемодинаміку та гомеостаз критичних хворих.
8. Встановити вплив різних технологій ЕФТ на показники гемодинаміки і гемостазу хворих зі СПОД і розробити технологію безпечної антикоагулянтної терапії під час екстракорпоральної детоксикаціїу хворих зі нестабільним гемостазом.
9. Розробити і науково обґрунтувати оптимальні алгоритми застосування окремих технологій ЕФТ в комплексі інтенсивної терапії на різних стадіях ГНД виходячи з їх детоксикаційних можливостей та впливу на показники гемодинаміки, ендогенної інтоксикації, функції нирок, кисневого статусу, системи ПОЛ-АОА, медіаторів запалення і тяжкості СПОД.
10. Розробити і науково обґрунтувати оптимальні алгоритми застосування окремих технологій ЕФТ в комплексі інтенсивної терапії на різних стадіях ГПечД виходячи з їх детоксикаційних можливостей та впливу на показники гемодинаміки, ендогенної інтоксикації, функції печінки, кисневого статусу, системи ПОЛ-АОА, медіаторів запалення і тяжкості СПОД.
11. Розробити і науково обґрунтувати оптимальні алгоритми застосування окремих технологій екстракорпоральної детоксикації в комплексі інтенсивної терапії на різних стадіях ГІД виходячи з їх детоксикаційних можливостей, інвазивності та впливу на показники гемодинаміки, кропостачання стінки кишки і рНі, ендогенної інтоксикації, кисневого статусу, системи ПОЛ-АОА, медіаторів запалення і тяжкості СПОД.
12. Поліпшити кінцеві результати лікування хворих зі СПОД з переважаючим ураженням тої чи іншої системи природної детоксикації (з врахуванням тяжкості їх дисфункції) шляхом диференційованого підходу до вибору технологій ЕФТ.

Об'єкт дослідження. Хворі з ознаками поліорганної дисфункції.
Предмет дослідження. Рівень ендогенної інтоксикації, показники гомеостазу, загальної відповіді організму на запалення, центральної гемодинаміки, гемостазу у хворих зі СПОД. Технологічні можливості різних операцій ЕФТ.
Методи дослідження.
В дослідженні використовувалися загально клінічні методи дослідження; показники центральної гемодинаміки (ЦВТ, СІ, САТ, ЧСС, ЧД); рівень прозапальних цитокінів (TNF-α, IL-8) та ендогенної інтоксикації [проникливість еритроцитарних мембран (ПЕМ), сорбційна здатність еритроцитів (СЗЕ), лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ)]; рівень перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної активності: [малоновий диальдегід (МДА), дієнові кон`югати (ДК), каталаза]; киснево-транспортна система крові (гази крові (рО2, рСО2, ), АТФ та 2,3-ДФГ еритроцитів, VO2-DO2), показники коагулограми.
Наукова новизна одержаних результатів.
На основі уточнення патогенезу розвитку порушень найбільш уразливих при СПОД природних детоксикаційних систем запропонований диференційний підхід до вибору оптимальних технологій еферентної терапії та її режимів в залежності від виду порушень цих систем і ступеню тяжкості їх уражень з виділенням трьох послідовних стадій: компенсована і декомпенсована недостатність та неспроможність. Розроблені та удосконалені технології їх протезування при кожній конкретній стадії. Розроблена більш безпечна технологія антикоагулянтної терапії під час екстракорпоральної детоксикації у хворих з нестабільним гемостазом.
Подальший розвиток отримала рання діагностика ГНД. Розроблено кінетичне моделювання елімінації сечовини та креатиніну під час діалізної терапії. Науково обґрунтовані переваги повільних пролонгованих діалізних технологій у хворих з неспроможністю ГНД. На основі математичного моделювання елімінації сечовини та креатиніну вперше доведена термінова доцільність та запропонована технологія переходу від пролонгованих діаліз них технологій до гібридних та інтермітуючих.
Запропоновані критерії діагностики ГПечД лягли в основу розробки алгоритму застосування різних операцій ЕФТ в залежності від стадії порушення печінкової дисфункції. Удосконалена методика альбумінового діалізу (MARS) у хворих з неспроможністю ГПечД.
Синдром гастроінтестінальної дисфункції (СГІД) як динамічний компонент поліорганної дисфункції за ступенем тяжкості розділено на три послідовні стадії, розроблено технології їх протезування.
В роботі дістали подальший розвиток загальні проблеми еферентної терапії: вибір антикоагулянтної терапії при діалізних та еферезних технологіях екстракорпоральної детоксикації. Вперше у взаємозв’язку визначено вплив окремих операцій на стан ендотоксемії і показники гомеостазу хворих на СПОД.
Практичне значення одержаних результатів.
На прогноз лікування хворих з СПОД поряд з серцево- судинною, дихальною та церебральною дисфункціями, вагомий вплив мають дисфункції видільної системи. Вчасне розпізнання та адекватна корекція дисфункцій видільної системи приводить до зменшення ендогенної інтоксикації та розриває патологічне хибне коло прогресування СПОД. Розділивши за допомогою запропонованих критеріїв дисфункцію ШКТ, нирок та печінки на компенсовану, декомпенсовану та неспроможню в роботі запропоновані чіткі технології їх протезування. При цьому враховані як терапевтичні можливості кожної технології, так і безпосередній їх вплив на гомеостаз пацієнта (враховуючи їх інвазивний характер).
Запропоновані

Список литературы

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведене теоретичне поглиблення та нове вирішення актуальної наукової проблеми оптимізації оцінки тяжкості поліорганної дисфункції взагалі та дисфункції природніх детоксикаційних систем зокрема, удосконалено критерії діагностики дисфункції природніх детоксикаційних систем, оцінено діагностичну цінність маркерів ендотоксемії, розроблено диференційний підхід до застосування різних технологій еферентної терапії в комплексі інтенсивної терапії у хворих з СПОД з урахуванням його стадій та особливостей їх впливу на гомеостаз хворих.
1. Тяжкість ниркової дисфункції добре характеризують темп сечовиділеня та рівень креатиніну в плазмі крові, на основі чого можна виділити компенсовану (діурез < 0,5 мл/хв., креатинін до 240 мкмоль/л), декомпенсовану (діурез < 0,3 мл/хв., креатинін до 240-360 мкмоль/л) та неспроможну (діурез відсутній, креатинін >360 мкмоль/л) ГНД. На тяжкість ГПечД, вказують критерії, які характеризують її синтетичну функцію (загальний білок, альбумін, протромбіновий індекс, фібриноген), пігментний обмін (білірубін), наявність цитолізу (активність трансаміназ) та дезінтоксикаційну функцію (коефіцієнт сечовини, рівень свідомості). Оцінку дисфункції ШКТ доцільно проводити з урахуванням показника рНі,
2. Такі маркери ендогенної інтоксикації як сорбційна здатність еритроцитів та проникливість еритроцитарних мембран, поряд з лейкоцитарним індексом інтоксикації та молекули середньої маси добре характеризують рівень ендотоксемії та є об'єктивними маркерами її динаміки. Зростання рівня СЗЕ більше 51%, вдвічі МСМ, ЛІІ та зниження ПЕМ (на 28-29%) - свідчить про декомпенсацію природних детоксикаційних систем і вимагає їх протезування.
3. Визначення кінетики генерації та елімінації сечовини та креатиніну дозволяє підібрати оптимальні параметри для проведення пролонгованих малопотічних діалізних технологій та визначити термін переходу до гібридних дезінтоксикацій них технологій.
4. Проведення операції гемодіалізу не впливає на загально-клінічні показники крові. Розрахунок, за розробленим алгоритмом, дози діалізу дає можливість досягнути необхідного зниження рівня сечовини, але через 24 год він зростає практично до свого вихідного значення. Виходячи з цього хворим з декомпенсованою ГНД показаний щоденний гемодіаліз з використанням діалізаторів з low flux мембранами. Сама операція гемодіалізу сприяє нормалізації показників системи ПОЛ-АОА, поліпшенню тканинного дихання (зниження рівня 2,3-ДФГ на 28,7%) та енергетичного балансу клітини (зростання АТФ на 16,6%).
5. В результаті проведеної УФ зростає EF, зменшується ТЗЛА і набряк паренхіматозних органів, внаслідок чого поліпшувалася їх функція про що свідчить достовірне зростання темпу сечовиділення (12,7 ± 0,7мл/кг/24год, р < 0,05), але це не супроводжувалося зниженням рівня уремічних токсинів і електролітів. Об’єктивним критерієм величини UF може бути зменшення тиску заклинювання в легеневій артерії до показників його фізіологічної норми
6. Вклад фільтрації в очищення організму від низькомолекулярних токсинів, є вкрай незначним, а об’єм фільтрації до 15л є також не значним з огляду на елімінацію з ним МСМ. Якщо врахувати і той факт, що для замісної терапії при цьому треба використати 12-13 л замісного розчину, то співвідношення ефективність/економічні затрати вказують на недоцільність застосування даної технології ЕФТ в комплексній терапії хворих з СПОД.
7. CVVHDF завдяки своїм технологічним характеристикам не має негативного впливу на гомеостаз критичних пацієнтів і є достатнім метом ЕФТ для утримання рівня уремічних токсинів в межах фізіологічної норми і підтримання ОЦК в межах норми.
8. Операція плазмаферезу (проведена як за фільтраційною та і гравітаційною технологіями ) не мала суттєвого впливу на загальну відповідь організму на запалення, проте фільтраційна технологія плазмаферезу практично не впливає на серцево-судинну функцію та сприяє швидшому покращанню постачання та споживання кисню. Обидві технології плазмаферезу призводять до зниження рівня ендогенної інтоксикації (ЛІІ на 17,4%, МСМ на 11,5%, СЗЕ на 23,5%), сприяють нормалізації показників системи ПОЛ-АОА,пігментної, синтетичної та деізтоксикаційної функції печінки. Ці зміни мають не стійкий характер і через 24 год вони мали негативну динаміку, хоча і не досягали вихідних значень, що дає змогу зробити висновок про те, що кратність операцій плазмаферезу повинна становити 24-36годин.
9. Проведення операції альбумінового діалізу у хворих з неспроможною ГПечД приводить до стабілізації гемодинаміки, поліпшує постачання та споживання кисню, зменшує рівень ендотоксемії. Поряд з тим він позитивно впливає на систему ПОЛ-АОА крові, поліпшує функцію печінки. Перераховані позитивні зміни корелюють з зниженням тяжкості стану хворих з неспроможною ГПечД (з 35,23 ± 0,4 бала до 30,9 ± 1 бал за шкалою АРАСНЕ11), та тяжкості самого СПОД (з 22,16 ± 1,1 бала до 14,53 ± 1 бал за шкалою SOFA).
10. У хворих з компенсованою стадією ГНД рання цілеспрямована ІТ доповнена нутрітивною підтримкою прискорює регрес симптомів СПОД на 2-3 доби за рахунок стабілізації гемодинаміки, підвищення постачання (на 40,7%) і споживання (на 37,4%) кисню, відновлення до нормального рівня сорбційної здатності еритроцитів та стану їх проникливості, інших показників гомеостазу. При декомпенсованій стадії включення в комплекс ІТ раннього гемодіалізу супроводжується досягненням субнормаль них показників гемодинаміки, покращанням кисневого статусу, більш швидким накопиченням АТФ в еритроцитах (на 24,6%), відновленням рівноваги в системі ПОЛ-АОА, що покращувало фільтраційну та концентраційну функції нирок зі зменшенням тяжкості СПОД з третьої доби. При нирковій неспроможності доцільно в комплексі ІТ використовувати повільну пролонговану гемодіафільтрацію, що швидше стабілізує показники гемодинаміки, вирівнює співвідношення між про- та протизапальними цитокінами, усуває дискоординацію в системі DO2-VO2, достовірно зменшує тяжкість критичного стану.
11. У хворих з компенсованою стадією ГПечД рання інфузійна терапія з нутрітивною підтримкою з переходом на раннє ентеральне харчування, доповнена ентеросорбцією з селективною декрнтамінацією кишок приводить до зростання СІ (більше як на 70%), поліпшення кисневого транспорту, стимулює антиоксидантну систему організму, одночасно знижуючи активність перекисного окислення ліпідів, прискорює нормалізацію гемостазу, пігментної функції та рівня цитолітичних ферментів на 2-3 доби раніше ніж у конрольній групі. У хворих з декомпенсованою стадією доповнення вище проведеного комплексу ІТ плазмаферезом дозволило швидше (на 3-4 доби) регресувати ознакам гіпокоагуляції, детоксикаційної дисфункції, енцефалопатії ( 15 балів за шкалою ком Глазго), за рахунок показників гемодинаміки, кисневого транспорту, покращання енергетичного балансу в еритроцитах, зниження активності прозапальних цитокінів. При неспроможності печінки включення в комплекс ІТ альбумінового діалізу приводило до швидшого регресу ознак загальної відповіді на запалення (на 2-3 доби), нормалізації пігментної, синтетичної та дезінтоксикаційної функції печінки і зниження активності трансаміназ. Проведення MARS сприяло поліпшенню як постачання кисню тканинам так ї його споживанню підвищення рівня АТФ в еритроцитах (на 87% у порівнянні з контрольною групою). Застосування MARS у хворих з ГПечД вже на 3 добу захворювання приводило до достовірного зниження таких маркерів ендогенної інтоксикації як ЛІІ (на 75%), МСМ (більше як на 60%), СЗЕ (на 34%). Підвищення ПЕМ на 3 добу захворювання у хворих 2-ї групи в подальшому змінювалася поступовим зменшенням, що вказувало на відновлення жорсткості клітинних мембран. Це супроводжувалося нормалізацією показників системи ПОЛ-АОА, регресом тяжкості стану та поліорганної дисфункції.
12. При компенсованій дисфункції ШКТ раннє ентеральне харчування приводить до більш швидкого регресу симптомів СГІД (на 3-4 доби ), тяжкості стану і СПОД (на 2-3 доби). У хворих з декомпенсованим СГІД застосування селективної деконтамінації ШКТ, інтестінальної оксигенації та ентеросорбції приводило до швидшого регресу ознак загальної відповіді логанізму на запалення, зменшення тяжкості стану хворих, проявів СПОД та його компоненту СГІД. При неспроможності ШКТ включення в комплекс ІТ інтестінальної оксигенації-ентеросорбції перфтораном приводить до більш швидкого регресу явищ SIRS, поліпшенню загального стану хворого, регресу поліорганної дисфункції взагалі і СГІД зокрема. Застосування ІОЕП у хворих з СГІДН приводить до швидшого регресу ознак дисфункції ШКТ.

13.Розробка алгоритмів застосування окремих технологій ЕФТ в комплексі інтенсивної терапії на основі диференційованого підходу до їх вибору з урахуванням переважного ураженням тої чи іншої природної детоксикаційної системи і стадії СПОД дозволила знизити летальність у хворих з ураженням нирок при компенсованій стадії на 5,7%, декомпенсованій на 6,5%, неспроможності на 3,4%; при ураженнях печінки при компенсованій стадії на 3,4%, декомпенсованій на 3,5%, неспроможності на 1,9%; при гастроінтестінальній дисфункції при компенсованій стадії на 4,1%, при декомпенсованій - на 2,7%, неспроможності на 1,4%.

ЛІТЕРАТУРА.

1. Авдеев С.Н. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии / С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин // Пульмонология.- 2001.- №7.-С. 77-91.
2. Альбуминовый диализ (марс-терапия) у больных с дисфункцией печеночного трансплантанта / И.В. Александрова, А.С. Ермолов, А.В. Чжао [и др.] // Анест. и реаниматология. - 2008.- №6.- С. 67-70.
3. Андрейчин М.А. Ентеросорбент як засіб очищення організму / М.А. Андрейчин.- Київ, 1992.- 49 с.
4. Антитоксические адаптационные системы плазмы крови у детей с полиорганной недостаточностю / Б.С. Шейман, А.И. Трещинский, О.И. Осадчая, Н.А. Волошина // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2001. - №1. - С. 31-37.
5. Ачкасов Е.Е. Питание больых с острым панкреатитом / Е.Е.Ачкасов, Н.М.Федоровский, А.В.Пугаев [и др.] // Общая реаниматология.-2008.-№2.-С.48-51.
6. Белобородова Н.В. Сепсис-индуцированный иммунопаралич:патогенез, диагностика и возможніе пути коррекции / Н.В. Белобородова, И.Б. Дмитриева, Е.А. Черневская //Анест. и реаниматология.- 2008.- №6.- С.42-48.
7. Белышев С.Ю. Септическая энцефалопатия неспецифический синдром или важное звено патогенеза системной виспалительной реакции / С.Ю. Белышев, Н.С. Давыдова, А.Л. Левит // Медицина неотложных состояний.-2009.-№2(21.).-С105-108
8. Беляева О.А. Энтеросорбции в комлексной терапии заболеваний печени / О.А. Беляева, В.Г. Семенов // Мистецтво лікування.- 2005.- №2.- С. 72-73.
9. Беляков Н.А. Энтеросорбция / Н.А. Беляков. - Л.: Центр сорбционных технологий, 1991. - 328 с.
10. Бирюкова Л.С. Применение постоянной высокообъемной гемодиафильтрации у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью / Л.С. Бирюкова, Н.В. Пурло, Е.Н. Денисова // Анест. и реаниматолгия. - 2002.- №2.- С. 69- 71.
11. Борисов Д.Б. Оценка тяжести и интенсивная терапия распространенного перитонита / Д.Б. Борисов, Э.В. Недашковский // Вестн. интенс. терапии. - 2005.- №1. - С. 5-9.
12. Василенко Т.В. Сочетание методов екстракорпоральной детоксикации при сепсисе / Т.В. Василенко, О.М. Шевцова, А.В. Сяглов // Труды ІХ конференции Московского общества гемафереза. - Москва, 2001.- С.11.
13. Васина Н.В. Лечебный плазмаферез в интенсивной терапии распространенного перитонита / Н.В. Васина, И.В. Александрова // Труды ІХ конференции Московского общества гемаферева.- Москва, 2001.- С.10-11.
14. Вивчення селективної детоксикаційної дії ентеросорбенту Ентеросгель у комплексному лікуванні нефрологічних захворювань у дітей / Б.С. Шейман, І.В. Багдасарова, О.І. Осадча, В.Г. Cеменов // Мистецтво лікування. - 2004. - №5(11). - С. 68-69.
15. Влияние гемосорбции на систему цитокинов / В.В. Комов, Ю.В. Мирошниченко, Г.С. Гусева, О.В. Паршина // Труды 1Х конференции московского общества гемафереза.- Москва, 2001.- С.74.
16. Внепочечное очищение крови у больных с полиорганной недостаточностю: результаты, прогностические критерии / Ю.В. Никифоров, Р.Н. Лебедева, И.Е. Чудаков, С.В. Грязнов // Анест. и реаниматология. - 1997. - №3. - С. 42-45.
17. Возможности плазмафереза и лимфореи в терапии синдрома полиорганной недостоточности / К.З. Минина, В.В. Гончаров, Г.В. Головчина [и др.] // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2002. - №2. - С. 92-94.
18. Возможности элиминации воспалительных медиаторов при сепсисе с помощью сорбционных методов детоксикации / Р.Э. Якубцевич, В.В. Спас, И.А. Шапель, О.Е. Кузнецов // Анест. и реаниматология. - 2008. -№6. - С. 55-60.
19. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез / В.А Воинов. - СПб.: Эскулап, 1999.- 245 с.
20. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез / В.А. Воинов. - М.: Новости, 2006. - 304 с.
21. Воробьев К.П. Клинико-физиологический анализ категорий функционального состояния организма и интенсивная терапия / К.П. Воробьев // Вестник интенсивной терапии.- 2001. - №2. - С. 3-8.
22. Выбор параметров искусственной вентиляции легких у больных с острым респираторным дистресс-синдромом / А.В. Власенко, Д.А. Остапченко, Г.Н. Мщеряков [и др.] // Анест. и реаниматология.- 2004.- №6.- С.4- 8.
23. Высокообъемная гемофильтрация / Patrick Honore, Ольвье Жоан-Буайо, Виллем Бойер [и др.] //Анест и реаниматология. - 2008. - №6.- С. 4-11.
24. Гастроинтестинальная недостаточность, пути диагностики и коррекции / Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф. [и др.]. - Днепропетровск, 2006.- 130с.
25. Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции / Е.Б. Гельфанд, В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд // Анест. и реаниматология. - 2000.- №3. - С. 29-31.
26. Гемодинамика у больных с септическим шоком и острым повреждением легких / У.В. Суборов, В.В. Кузьков, А.А. Сметкин, М.Ю. Киров // Анест. и реаниматология. - 2006. - № 6.- С. 15 -20.
27. Гепатоспланхническая ишемия у больных в критических состояниях: диагностика, интенсивная терапия / Л.А. Мальцева, Н.Ф. Мосенцев, И.А. Йофенко, С.А. Алексюк // Біль, знеболення і інтенсивна терапія. - 2004. - №2. - С. 8-14.
28. Гирш А.О. Комбинированная детоксикация у больных с разлитым гнойным перитонитом протекающим на фоне сахарного диабета / А.О. Гирш, В.Г. Долгих, В.В. Мороз // Эфферентная терапия.- 2004.- №1.- С.13-16.
29. Глумчер Ф.С. Острый респираторный дистресс-синдром: определение,
30. Гранкин В.И. Актуальные вопросы лечения острой почечной недостаточности при синдроме длительного сдавления / В.И. Гранкин, С.Е. Хорошилов // Анест. и раниматология. - 2005.- №2.- С. 59 - 61.
31. Гранкин В.И. Заместительное лечение и детоксикация в специализированной интенсивной терапии / В.И. Гранкин, С.Е. Хорошилов // Материали научн.- практ. конференции. - СПб., 23 октября 2003 г.- СПб.,2003. - С. 19-21.
32. Григорьев Е.В. Клинико-патогенетические варианты повреждения гематоперитонеального барьера при абдоминальном сепсисе / Е.В. Григорьев, Ю.А. Чурляев, К.В. Сибиль // Анест. и реаниматология.- 2006.- № 6. - С. 13-15.
33. Гусев Е.Ю. Системное воспаление - синдром или нечто большее? / Е.Ю. Гусев, Л.Н. Юрченко // Вестник интенсивной терапии.- 2008.- №2.- С. 3-8.
34. Гутгиеррез Г. Гипоксия кишечника - двигатель СПОН / Г. Гутгиеррез, С. Баллик // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций (особая папка). - Архангельск, 2006.- С. 195-201.
35. Демидова В.С. Оценка эффективности плазмафереза при печеночной недостаточности / В.С. Демидова, А.И. Марчук, Л.А. Карелин // Труды 1Х конференции Московского общества гемафереза. - Москва, 2001.- С. 69-70.
36. Длительная интермитирующая почечно-заместительная терапия в отделении реанимации / R. Bellomo, I. Baldwin, T. Naka, L. Wan // Анест. и реаниматология. - 2005. - №2. - С. 74- 78.
37. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников. - М.: Литтерра, 2006. 734 с.
38. Заболотских И.Б. Развитие полиорганной дисфункции при сепсисе / И.Б.Заболотских, В.В. Голубцов // Анест. и реаниматология. - 2006.- № 6.- С. 26-30.
39. Забродська Л.В. Застосування Силіксу для ентеросорбції у хворих на бронхіальну астму / Л.В. Забродська, Т.С. Брюзгіна // Мистецтво лікування. - 2005. - №3. - С. 44-45.
40. Завада Н.В. Хирургический сепсис / Н.В. Завада, Ю.М. Гаин, С.А. Алексееев. - Минск.: ООО Новое знание, 2003.- 236 с.
41. Заместительная почечная терапия в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита / О.Л. Подкорытова, Н.А. Томилина, В.И. Бибков [и др.] // Анест. и реаниматология. - 2008. - №6. - С. 63-66.
42. Зильбер А.П. Медицина критических состояний. Общие проблемы / А.П. Зильбер. - Петрозаводск: И-во Петрозавод.-го университета, 1995. - 359 с.
43. Зильбер А.П. Полиорганная недостаточность как новый вид патологии: клиническая физиология, интенсивная терапия, профилактика / А.П. Зильбер // Акт. проблемы медицины критических состояний.- 2000. - №7. - С. 71-91.
44. Зильбер А.П. Этюды критической медицины / А.П. Зильбер. - М.: МЕДпрес, 2006. - 565 с.
45. Иммуномодулирующий эффект эксиракорпоральной гемокоррекции у больных с хирургическим сепсисом / Н.В.Боровкова, И.В.Александрова, В.Б.Хватов [и др.] // Анест. и реаниматология. - 2009. - №3. - С. 37- 40.
46. Инсулоподобный фактор роста-1 у больных с полиорганной недостаточностью при гемофильтрации/гемодиафильтрации / И.И. Яковлева, В.С. Тимохов, Г.В. Ляликова, В.В. Мороз // Анест. и реаниматология. - 2002. - №2. - С. 72- 73.
47. Исследование селективной направленности методов экстракорпоральной детоксикации / Б.С. Шейман, А.И. Трещинский, С.Н. Басманов, О.И. Осадчая // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2000. - №1. - С. 25-31.
48. Калинин Н.Н. Клиническое применение экстракорпоральных методов лечения / Н.Н. Калинин. - М. : ЗАО "Треклор Технолоджи", 2006.- 168 с.
49. Канючевский А.Б. Случай успешного лечения больного с панкреанекрозом, осложненным полиорганной недостаточностю / А.Б. Канючевский, В.И. Сидоренко, В.Л. Касиль // Вестн. интенсивной терапии.- 2002. - №2. - С. 81-85.
50. Кижаева Е.С. Полиорганная недостаточность в интенсивной терапии / Е.С. Кижаева, И.О. Закс // Вестн. интенсивной терапии.- 2004.- №1.- С. 14-18.
51. Кон У.М. Полиорганная недостаточность и дисфункция при осторм деструктивном панкреатите / У.М Кон. // Вестн. интенсивной терапии.-2000. - №2. - С.17-21.
52. Коновалов Г.А. Терапевтический гемаферез в современной медицине / Г.А. Коновалов // Эфферентная терапия.- 2003. - Т.9, №1.- С. 39-42.
53. Корячкин В.А. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии / В.А. Корячкин, В.И. Страшнов, В.Н. Чуфаров. СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2001.- 286 с.
54. Корячкин В.А. Итенсивная терапия угрожающих состояний / В.А. Корячкин.- СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2002.- 286 с.
55. Кузьменко А.Е. Применение гемосорбции в лечении больных с обтурационной желтухой после холецистэктомиии / А.Е. Кузьменко // Клин. хирургия. - 2000. - №8. - С. 16-17.
56. Лекманов А.У. Продленная вено-венозная гемофильтрация в комплексной терапиидетей с тяжелой термической травмой, осложненной полиорганной недостаточностью / А.У.Лекманов, В.М.Абрамова, С.Ф.Пилюк // Анест. и реаниматол.-2009.-№1.-С.18-21
57. Лечение геморрагических осложнений у больных с тяжелой формой острой почечной недостаточности / Е.К.Шраменко, Б.Б.Прокопенко, Л.В.Логвиненко, И.В.Кузнецова, С.Г.Тюменцева // Медицина неотложных состояний. - 2009. - №3-4. - С. 63-66.
58. Ливанов Г.А. Острая почечная недостаточность при критических состояниях / Г.А. Ливанов, М.А. Михальчук, М.Л. Калмансон. - СПб.: СПб. МАПО, 2005. 203 с.
59. Лотоцький Р.М. Использование в медицинской практике плазма- и цитоферезов / Р.М. Лотоцький, С.Ю. Прокопчук // Мистецтво лікування.-2006. - №1. - С. 30-33.
60. Луфт В.М. Нутриционная поддержка больных при критических состояниях, как базисный метод коррекции метаболических нарушений / В.М. Луфт // Вестн. интенсивной терапии.- 2002. - №3. - С. 28-32.
61. Луфт В.М. Нутриционная поддержка онкологических больних: возможности и противоречия / В.М. Луфт, А.В. Луфт // Вестн. интенсивной терапии.- 2008. - №2.- С. 43-50.
62. Лысиков Ю.А. Технологии энтеросорбции при заболеваниях печени / Ю.А Лысиков // Клинический отчет ин-та питания РАМН. - М.: Медицина, 2002.- 34 с.
63. Люлько І.В. Хірургічний сепсис / І.В. Люлько. - Дніпропетровськ, 2002. - 64 с.
64. Малий В.П. Діагностика сепсису ( дискусійні аспекти проблеми ) / В.П. Малий, Л.І. Чуйков, М.Л. Чуйков // Лабораторна діагностика. - 2005. -№1(31). - С. 13-19.
65. Малый В.П. Сепсис в практике клинициста / В.П. Малый.-Харьков.-Прапор,2008.-580с.
66. Мальков О.А. Нутритивная поддержка в онкохирургии / О.А.Мальков В.В.Мороз, В.Т.Долгих. // Общая реаниматология.-2008.-№2.-С.94-97.
67. Мальцева Л.А. Гастроинтестинальная недостаточность в структуре синдрома полиорганной недостаточности при политравме / Л.А. Мальцева, И.С. Шпонько, С.Ю. Ершова // Біль, знеболення і інтенсивна терапія. - 2002. - №2(д). - С. 90-91.
68. Мальцева Л.А. Сепсис. Епидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия / Л.А. Мальцева, Л.В. Усенко, Н.Ф. Мосенцев. - Днепропетровск : АРТ-ПРЕСС. - 2004. - 158 с.
69. Метод безаппаратного плазмафереза с плазмафильтром / В.А. Воинов, М.М. Илькович, Б.М. Зеликсон, К.С. Карчевский. - СПб., 2001. - 18 с.
70. Мороз В.В. Шкалы оценки тяжести и прогноза в клинике и нтенсивной терапии / В.В. Мороз, И.О. Закс, Г.Н. Мещеряков // Вестник интенсивної терапии. - 2004. - №4. - С. 3-6.
71. Мороз Л.В. Ентеросгель: застосування у комплексній терапії пацієнтів з гострим вірусним гепатитом В з супутнім дисбактеріозом кишківника / Л.В. Мороз, І.Г. Палій, Г.В. Ткаченко // Мистецтво лікування. - 2005. -№3. - С. 78-79.
72. Мусселиус С.Г. Плазмаферез, продленная лимфосорбция в лечении больних с острым деструктивным панкреатитом / С.Г. Мусселиус, Г.А. Бердников // Труды ІХ конференции Московского общества гемафереза. - Москва, 2001. - С. 35.
73. Назаренко Г.И. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний / Г.И Назаренко. - М.: Медицина, 2002. - 566 с.
74. Наливкин А.Е. Дискретный плазмаферез при разлитом гнойном пенритоните у детей / А.Е. Наливкин, В.Г. Цуман, Д.С. Дурягин // Труды 1Х конференции Московского общества гемафереза. - Москва, 2001. - С. 36.
75. Ненов Д. Клиническое применение плазмафереза / Д. Ненов, В. Нефедов. - Новосибирск : Наука, 1999. - 105 с.
76. Николаев В.Г. Углеродные сорбенты в онкологии / В.Г. Николаев, Л.А. Сахно // Doctor. - 2003. - №4. - С. 38-41.
77. Новые аспекты интенсивной терапии сепсиса / Мальцева Л.А., Мосенсев Н.Ф., Мосенцев Н.Н. [и др.].//Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.-2009.-№1.-С.46-51.
78. Новые подходы к сорбционной терапии заболеваний печени / В.Г. Николаев, В.В. Сарнацкая, К.И. Бардахивская [и др.] // Эфферентная терапия. - 2003. - №1. - С. 26-39.
79. Обоснование использования низкопоточной гемофильтрации в комплексной интенсивной терапии септического шока / А.Е. Шукевич, Ю.А. Чурляев, Д.Л. Шукевич, Е.В Григорьев // Медицина неотложных состояний. - 2008. - №6. - С. 22-26.
80. Об