ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Краткое описание

ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ им. М.ГОРЬКОГО

На правах рукописи

Себаи Слим

УДК 616.831-006-089.57-035

ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

14.01.30 анестезиология и интенсивная терапия

ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
член-корр. АМН Украины, доктор медицинских наук,
профессор Владимир Ильич Черний

Донецк - 2009

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ...6
ВВЕДЕНИЕ............8
РАЗДЕЛ 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (обзор литературы)14
1.1 Эпидемиология новообразования головного мозга...14
1.2 Особенность анестезиологического пособия при операциях на головном мозге..15
1.2.1 Тотальная внутривенная анестезия...16
1.2.2 Ингаляционная анестезия...20
1.3 Методики оценки качества анестезии.24
1.3.1 Вариабельность сердечного ритма, как метод оценки адекватности анестезии..26
1.3.2 Изменение уровней глюкозы в крови, как индикатор адекватности анестезии..31
1.3.3 Изменение уровней кортизола, серотонина и гистамина, как индикатор адекватности анестезии..32
1.3.4 Исследование кислородотранспортной функции кислорода для оценки адекватности анестезии..35
РАЗДЕЛ 2. МАТРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..38
Характеристика клинического материала и методов исследования..38
2.1.Условия исследования и пациенты..38
2.2. Основные группы пациентов..38
2.3. Мониторинг42
2.4. Статистическая обработка данных.45
РАЗДЕЛ 3.СРАВНЕНИЯ ИСХОДНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ, ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА, КИСЛОРОДОТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ И ГОРМОНОВ СТРЕССА.....47
3.1.1. Сравнения исходных показателей центральной гемодинамики между подгруппами..47
3.1.2. Сравнения исходных показателей кислородотранспортной функции крови и кислотно-основного состояния между подгруппами....................48
3.1.3. Сравнения исходных показателей вариабельности сердечного ритма между подгруппами.49
3.1.4. Сравнения исходных показателей гормонов стресса между подгруппами..50
РАЗДЕЛ 4.ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ, КИСЛОРОДОТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ, ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И СТРЕСС СИСТЕМЫ В ИНТРАОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ТОТАЛЬНОЙ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ51
4.1 Изменения показателей центральной гемодинамики, кислотно-основного состояния, кислородотранспортной функции крови в интраоперационном периоде при тотальной внутривенной анестезии..51
4.1.1 Изменения показателей центральной гемодинамики, кислотно-основного состояния и кислородотранспортной функции у пациентов подгруппы IIА с субтенториальной локализацией новообразования ...51
4.1.2 Изменения показателей центральной гемодинамики, кислотно-основного состояния и кислородотранспортной функции у пациентов подгруппы IIБ с новообразованиями гипофиза..55
4.1.3 Изменения показателей центральной гемодинамики, кислотно-основного состояния и кислородотранспортной функции у пациентов подгруппы IIВ с супратенториальной локализацией новообразования.58
4.2 Изменения параметров ВСР у пациентов в интраоперационном периоде при тотальной внутривенной анестезии...62
4.2.1 Изменения параметров ВСР у пациентов подгруппы IIА с субтенториальной локализацией новообразования.62
4.2.2 Изменения параметров ВСР у пациентов подгруппы IIБ с новообразованиями гипофиза.....63
4.2.3 Изменения параметров ВСР у пациентов подгруппы IIВ с супратенториальной локализацией новообразования .65
4.3 Изменения в стресс-системе у пациентов в интраоперационном периоде при тотальной внутривенной анестезии.66
4.3.1 Изменения в стресс-системе у пациентов подгруппы IIА с субтенториальной локализацией новообразования.66
4.3.2 Изменения в стресс-системе у пациентов подгруппы IIБ с новообразованиями гипофиза..67
4.3.3 Изменения в стресс системе у пациентов подгруппы IIВ с супратенториальной локализацией новообразования............68
РАЗДЕЛ 5.ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ, КИСЛОРОДОТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ, ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И СТРЕСС СИСТЕМЫ ПРИ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ СЕВОФЛУРАНОМ...70
5.1 Изменения показателей центральной гемодинамики, кислотно-основного состояния, кислородотранспортной функции крови в интраоперационном периоде при ингаляционной анестезии севофлуран70
5.1.1 Изменения показателей центральной гемодинамики, кислотно-основного состояния и кислородотранспортной функции у пациентов подгруппы IА с субтенториальной локализацией новообразования70
5.1.2 Изменения показателей центральной гемодинамики, кислотно-основного состояния и кислородотранспортной функции у пациентов подгруппы IБ с новообразованием гипофиза...72
5.1.3 Изменения показателей центральной гемодинамики, кислотно-основного состояния и кислородотранспортной функции у пациентов подгруппы IВ с супратенториальной локализацией новообразования...75
5.2 Изменения параметров ВСР у пациентов в интраоперационном периоде при ингаляционной анестезии севофлураном.78
5.2.1.Изменения параметров ВСР у пациентов подгруппы IА с субтенториальной локализацией новообразования.....78
5.2.2 Изменения параметров ВСР у пациентов подгруппы IБ с новообразованиями гипофиза78
5.2.3 Изменения параметров ВСР у пациентов подгруппы IВ с супратенториальной локализацией новообразования .80
5.3 Изменения в стресс-системе у пациентов в интраоперационном периоде при ингаляционной анестезии севофлураном82
5.3.1 Изменения в стресс-системе у пациентов подгруппы IА с субтенториальной локализацией новообразования.........82
5.3.2 Изменения в стресс-системе у пациентов подгруппы IБ с новообразованиями гипофиза..83
5.3.3 Изменения в стресс-системе у пациентов подгруппы IВ с новообразованиями гипофиза..83
Анализ и обобщение результатов исследования....86
Выводы.....102
Практические рекомендации ....106
Список использованных источников..108
Приложения А...124
Приложения Б....161
Перечень условных обозначений и сокращений

АД артериальное давление
AEP слуховые вызванные потенциалы
ВСР вариабельность сердечного ритма
ВЧ высокие частоты
ВЧД внутричерепное давление
ГАМК гамма-аминомасляная кислота
ГОМК гамма-оксимасляная кислота
ДИ доверительный интервал
ДO2 доставка кислорода
ДО дыхательный объем
ИНЭЭГ информационной насыщенности энцефалограммы
КОС кислотно-основное состояние
МАК минимальная альвеолярная концентрация
МК мозговой кровоток
НИР научно-исследовательская работа
НЧ низкие частоты
ОНЧ очень низкие частоты
ОПСС общее периферическое сопротивление сосудов
ПO2 - Потребление кислорода
ППТ площадь поверхности тела
САД среднее артериальное давление
РФ Ретикулярная формация
СО стандартное отклонение
СИ сердечный индекс
ТВА тотальная внутривенная анестезия
УИ ударный индекс
ФНО фактор некроза опухоли
ЦК церебральный кровоток
ЦМО2 церебральный метаболизм кислорода
ЦНС центральная нервная система
ЦОК церебральный объем крови
ЦПД церебральное перфузионное давление
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭЭГ электроэнцефалограмма
ЭКГ электрокардиограмма
ЭКO2 экстракция кислорода
ВЕ избыток оснований
BIS биспектральный анализ
EtCO2 содержание углекислого газа в конце выдоха
FFT трансформации Фурье
FiО2 содержание кислорода во вдыхаемой смеси
НЧ/ВЧ коэффициент ваго-симпатичного баланса
NMDA N-метил-D-аспартат
N2O закись азота
pCO2 парциальное давление углекислого газа
pО2 парциальное давление кислорода
SpО2 насыщение артериальной крови кислородом

ВВЕДЕНИЕ
По данным литературы отечественных и зарубежных авторов отмечается тенденция неуклонного роста заболеваемости первичными и метастатическими опухолями головного мозга. Заболеваемость первичными доброкачественными и злокачественными опухолями головного мозга в настоящее время составляет 10,9-12,8 на 100 тысяч населения. В Украине за год оперируется около 4 тысяч случаев опухолей головного мозга[31,71,81].
Однако увеличение объёма вмешательства при различных опухолях головного мозга было бы невозможно без соответствующего развития анестезиологии с углубленным изучением клинико-физиологических особенностей операций на головном мозге.
Головной мозг в условиях многокомпонентного анестезиологического обеспечения функционирует как орган, формирующий состояние наркоза [38]. При прямом воздействии он генерирует эфферентную информацию и обеспечивает коррекцию отклонений функциональных параметров, вызываемых этими рефлексами [15]. Кроме того, операции выполняются у больных с длительными опухолевыми процессами, с клинической манифестацией эндотоксикоза и нарушением электролитов в виде гипонатриемии, гипохлоремии, гиперкалимии, снижении осмолярности плазмы, водного дефицита и алькалоза, нередко сопровождаясь массивной кровопотерей.
Перечисленные особенности операции на головном мозге заставляют искать пути оптимизации интраоперационной защиты пациента, так и собственно головного мозга от хирургической агрессии, обуславливая актуальность проблемы.
Современная анестезиология, располагая значительным арсеналом средств и методов, до сих пор находится в поиске «золотой середины», при которой полноценная защита пациента от операционного стресса сочетается с минимальным количеством побочных эффектов самой анестезии.
Разработка современных анестетиков открывает новые перспективы, в этом отношении появление нового ингаля­ционного анестетика севофлурана на отечественном рынке является позитивным моментом. Из большого количества аспектов применения севофлурана в клинической анесте­зиологии. Наиболее интересно его применение у больных с интракраниальной патологией [24].
Другая сторона вопроса минимизации побочных эффектов анестезии надёжный контроль её эффективности. Клинические показатели глубины анестезии (такие как артериальное давление (АД), частота пульса и т.п.) далеко не всегда обеспечивают надежную оценку адекватности анестезии в тот или иной момент операции. Одним из наиболее объективных и информативных критериев адекватности анестезии считается мониторинг состояния центральной нервной системы (ЦНС) в виде вызванных потенциалов головного мозга, определения информационной насыщенности энцефалограммы (ИНЭЭГ), частоты правого края спектра ЭЭГ, биспектрального индекса и т.д [47,44,52,61,92,98,131,151,94]. Но эти методы, определяя степень угнетения сознания пациента, не способны оценить адекватность нейровегетативной защиты, что становится реальным при использовании вариационной пульсометрии, в основе которой лежит концепция о сердечно-сосудистой системе как индикатора адаптационно-приспособительной деятельности целостного организма [26]. Измерение уровня кортизола, гликемии, серотонина и гистамина в плазме крови в современной анестезиологии позволяет с высокой степенью достоверности оценить ее адекватность.
Таким образом, на сегодняшний день остаётся актуальной проблема анестезиологической защиты больных нейрохирургического профиля от операционной агрессии, решение которой зависит и от ответа на вопрос: как добиться максимальной адекватности анестезии при минимальной фармакологической нагрузке?
Связь работы с научными программами, планами, темами. Работа является фрагментом НИР кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФИПО ДонНМУ им. М. Горького «Принципы стресс - лимитирующей анестезии и интенсивной терапии у детей и взрослых с полиэтиологическим поражением центральной нервной системы» (№ госрегистрации 0105U008732, шифр УН 06.04.02).
Цель исследования: Улучшение качества анестезии у пациентов с новообразованиями головного мозга различной локализации путем разработки новых методов оценки адекватности анестезии и оптимального метода анестезиологического пособия.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Выявить особенности изменений исходных параметров центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции крови, вариабельности сердечного ритма и стресс - системы у пациентов с новообразованиями головного мозга различной локализации.
2. Проанализовать особенности изменения параметров гемодинамики, кислородотранспортной функции крови, газов крови, кислотно-основного состояния (КОС), церебральной гемодинамики, стресс - реакции в ответ на операционную агрессию у пациентов с новообразованиями головного мозга различной локализации при различных видах анестезии.
3. Выявить динамику параметров вариабельности сердечного ритма и провести интерпретацию и оценку выявленных изменений с использованием различных схем многокомпонентной общей анестезии при операциях по поводу новообразований головного мозга различной локализации.
4. Провести оценку качества анестезиологической защиты в условиях тотальной внутривенной анестезии по сравнению с ингаляционной анестезией севофлураном.
5. Рекомендовать адекватный метод анестезии в зависимости от локализации новообразования головного мозга.
Объект исследования: Анестезиологическое пособие у пациентов с новообразованиями центральной нервной системы различной локализации.
Предмет исследования: Изменение функционального статуса показателей стресс - системы при различных видах анестезиологического пособия у пациентов с новообразованиями центральной нервной системы различной локализации
Методы исследования: Статистический и математический анализ клинических, биохимических, иммунологических и инструментальных методов исследования у пациентов с новообразованиями центральной нервной системы (ЦНС) различной локализации на различных этапах исследования с целью выявления адекватности анестезии при различных видах обезболивания.

Научная новизна полученных результатов.
Впервые получены данные, подтверждающие целесообразность использования математического анализа сердечного ритма (ВСР) у пациентов с новообразованиями ЦНС различной локализации для оценки состояния стресс системы в связи с выявленной связью между параметрами ВСР и изменением параметров кортизола, серотонина, гистамина и глюкозы крови.
Впервые изучены клинические данные, характеризующие состояние стресс системы у пациентов с новообразованиями ЦНС в зависимости от локализации основного патологического процесса.
Уточнена роль изменения показателей стресс системы (кортизол, серотонин, гистамин, глюкоза крови) и ВСР для оценки адекватности анестезии при операции по поводу удаления новообразований ЦНС различной локализации.
Получено дальнейшее развитие гипотезы о кислородотранспортной функции крови для оценки адекватности анестезии при операции по поводу удаления новообразований в виде нарушения доставки и потребления кислорода на травматичных этапах операции при отсутствии тождественного колебания показателей центральной гемодинамики.
Практическая значимость
Впервые разработаны методики комбинированной ингаляционной анестезии на основе севофлурана (севорана), используемые у пациентов при операциях по поводу удаления новообразований ЦНС различной локализации.
Впервые получены данные о недостаточной адекватности стандартной использованной схемы тотальной внутривенной анестезии на основе тиопентала натрия и оксибутирата-натрия для пациентов с новообразованиями ЦНС различной локализации в связи с изменениями показателей ВСР (симпатикотония), показателей стресс системы (повышение кортизола и глюкозы крови), с ухудшением доставки и потреблением кислорода на особо травматичных этапах операции.
Уточнены методики оценки адекватности анестезии у пациентов с новообразованиями ЦНС различной локализации за счет включения в стандартный комплекс мониторинга методики математического анализа сердечного ритма (ВСР), контроля гликемии, состояния кислородотранспортной функции крови и уровня гистамина, серотонина и кортизола.
Получено дальнейшее развитие теории о недостаточной информативности стандартно применяемых критериев адекватности анестезии (показатели ЦГД, АД, ЧСС и др.) по сравнению с внедренным комплексом оценки изменений стресс системы у пациентов с новообразованиями ЦНС.
Личный вклад соискателя. Совместно с научным руководителем проф. Чернием В.И. разработана концепция работы и дизайн исследования. Соискателем был собран клинический материал по теме исследования (проведено 216 анестезий больным, оперированным по поводу новообразований головного мозга различных локализаций). Проведен патентный поиск по данной теме. Написан обзор литературы по теме исследования. Изучены показатели центральной гемодинамики, кислородного транспорта, газов крови и КОС пациентов, оперируемых по поводу новообразований головного мозга различной локализации. Изучены параметры ВСР пациентов, оперируемых по поводу новообразований головного мозга различных локализаций. Изучены изменения уровней кортизола, серотонина, гистамина и гликемии на этапах оперативного вмешательства по поводу новообразований головного мозга различной локализации. Проведена статистическая обработка полученных данных.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них - 9, в изданиях, рекомендуемых ВАК Украины.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 160 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 разделов собственных исследований, анализа и обобщения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения с описательной статистикой. Работа иллюстрирована 39 таблицами (из них 36 занимают целую страницу), 31 рисунком. В библиографическом указателе на 16 страницах приведены списки источников (из них 43 кириллицей и 109 латиницей).

Список литературы

ВЫВОДЫ
В ходе проведенного исследования получены данные о различии в исходном состоянии стресс системы у пациентов с новообразованиями головного мозга в зависимости от их локализации, на основании чего был рекомендован оптимальный метод анестезии для каждой группы пациентов.
1) Исходное функциональное состояние кровообращения у пациентов с субтенториальной локализацией новообразования оценивалось как нормокинетический тип кровообращения и характеризовалось стабильностью величин, характеризующих насосную функцию сердца (УИ- 39±9 мл/м2 и СИ- 3,3±0,7л/м2/мин), и нормальной величиной общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС1780±120 дин/см×сек-5). У пациентов с аденомой гипофиза исходное функциональное состояние кровообращения оценивалось как гипокинетический тип кровообращения и характеризовалось снижением величин, характеризующих насосную функцию сердца (УИ- 21±7мл/м2, СИ- 1,9±0,8 л/м2/мин), повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС 2890±280 дин/см×сек-5). У пациентов с супратенториальной локализацией новообразования исходное функциональное состояние кровообращения оценивалось как гипокинетический тип кровообращения и характеризовалось снижением величин, характеризующих насосную функцию сердца (УИ- 22±7 мл/м2, СИ- 2,1±0,9 л/м2/мин, повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС 3100±376 дин/см×сек-).
2) Исходные параметры вариабельности сердечного ритма у пациентов с субтенториальной локализацией новообразования характеризовались увеличением симпатических влияний на сердце больных на сегментарном уровне (повышение процента LF- 37±3%). У пациентов с супратенториальной локализацией новообразования отмечалось увеличение симпатических влияний на сердце на надсегментарном уровне (повышение процента VLF- 41±4%). У пациентов с аденомой гипофиза наблюдался нормотонический тип ВСР.
3) При изучении исходных показателей кислородотранспортной функции крови и кислотно-основного состояния не было выявлено статистически достоверных отличий между подгруппами. Исходный уровень стресс-системы (кортизола, серотонина, гистамина и глюкозы крови) значимо не отличался у пациентов с субтенториальной и супратенториальной локализацией новообразования и находился в пределах нормативных референтных значений.
4) У всех пациентов исследуемых групп при проведении ТВВА отмечались однонаправленные изменения в показателях центральной гемодинамики с тенденцией перехода в гипокинетический тип (↓ УИ, ↓ СИ, ↑ ОПСС). При проведении многокомпонентной ингаляционной анестезии наблюдалась тенденция к стабилизации исходных показателей гемодинамики в направлении нормотонии, что характеризовало кардиопротекторный эффект севофлурана.
5) Несмотря на выявленные изменения в параметрах центральной гемодинамики у всех пациентов в исследуемых группах, в независимости от вида анестезии, не было выявлено достоверных нарушений в доставке кислорода тканям.
6) Исследования показателей церебральной гемодинамики выявили тенденцию к снижению церебрального перфузионного давления после удаления опухоли (70±13мм.рт.ст) по сравнению с первым этапом исследования (вскрытие твердой мозговой оболочки) (82±8мм.рт.ст) у пациентов с субтенториальной локализацией новообразования при комбинированной ингаляционной анестезии. При проведении ТВВА у пациентов аналогичной подгруппы церебральное перфузионное давление находилось на уровне (82±7мм.рт.ст) в обоих периодах исследования. У пациентов с супратенториальной новообразования не было выявлено статистически достоверных изменений в зависимости от вида анестезии (ингаляционная анестезия 80±7мм.рт.ст, ТВВА 85±7мм.рт.ст) в обоих периодах исследования .
7) Данные исследования гормонов стресс-системы и уровня гликемии указывали на неадекватность вегетативной торможения (↑ кортизола, N серотонина, N гистамина, ↑ уровни гликемии) на травматичном этапе операции при проведении ТВВА у пациентов с супратенториальной локализацией новообразования. При проведении ингаляционной анестезии отмечалась стабильность показателей стресс-системы (N или ↓ кортизола, ↑ серотонина, ↑ гистамина, N уровни гликемии) в независимости от локализации новообразования (супратенториальная и субтенториальная локализации).
8) Анализ динамики ВСР подтвердил данные изменений гормонов стресс-системы и уровня гликемии и неадекватности вегетативного торможения при ТВВА у пациентов с супратенториальной локализацией новообразования (↑ VLF %). При проведении ингаляционной анестезии отмечалась тенденция к снижению активности симпатической нервной системы (↓ VLF %, ↓ LF/HF,↓ LF%) в независимости от локализации новообразования, что характеризовало адекватность вегетативной защиты.
9) У пациентов с новообразованиями головного мозга различной локализации многокомпонентная ингаляционная анестезия позволила достичь стабильных показателей центральной гемодинамики, достаточной блокады стресс-реакции и адекватного обезболивания (кортизол, гистамин, серотонин, LF/HF, уровень гликемии, стабильность показателя IDO2(регион)) на всех этапах оперативного вмешательства.
При проведении ТВВА была выявлена депрессия показателей центральной гемодинамики, повышенная активность стресс-системы и недостаточный уровень аналгезии (кортизол, VLF%, гликемия) у пациентов с аденомой гипофиза и с супратенториальной локализацией новообразования на этапах операции, невзирая на мощную фармакологическую нагрузку.
10) По данным проведенного исследования многокомпонентная комбинированная анестезия на основе севофлурана может считаться оптимальной анестезией при операциях по поводу супратенториальных новообразований и новообразований гипофиза. Для пациентов с субтенториальной локализацией новообразования анестезия выбора является ТВВА, учитывая положение пациентов на операционном столе и положительное влияние на церебральное перфузионное давление головного мозга.

Практические рекомендации

1) Для пациентов с субтенториальной локализацией новообразования рекомендованным методом анестезии является тотальная внутривенная анестезия на основе оксибутирата натрия. Премедикация должна включать внутривенное введение 0,5% сибазона в дозе (0,01мг/кг), 0,1% атропина в дозе (0,01 мг/кг) и 0,005% фентанила в дозе (1мкг/кг). Индукция в анестезию должна проводиться внутривенным введением 20% оксибутирата натрия в дозе (80-100 мг/кг) в сочетании с 1% раствором тиопентала натрия (5-7 мкг/кг) с последующим введением 0,005 % фентанила в дозе (5-7 мкг/кг), миоплегия проводится введением адуана в дозе (0,07-0,08 мг/кг). Рекомендуется анестезию поддержать путем фракционного введения 20% оксибутирата натрия в дозе (40-50 мг/кг/ч), 0,005% фентанила в дозе (3-5 мкг/кг/ч) и адуана в дозе (0,04-0,05 мг/кг/ч).
2) Для пациентов с новообразованиями гипофиза и супратенториальной локализацией новообразования рекомендуется ингаляционная анестезия на основе севофлурана. Премедикация должна включить внутривенное введение 0,5% сибазона в дозе (0,01мг/кг), 0,1% атропина в дозе (0,01 мг/кг) и 0,005% фентанила в дозе (1мкг/кг). Индукция анестезии должна проводиться внутривенным введением 10% раствора пропофола (2-2,5 мг/кг), с последующим введением 0,005 % фентанила в дозе (3-5 мкг/кг), миоплегия проводиться введением адуана в дозе (0,07-0,08 мг/кг). Рекомендуется анестезию поддержать путем подачи севофлурана 1-1,5 об. % в режиме низкопоточной анестезии, 0,005% фентанила в дозе (2-3 мкг/кг/ч) и адуана в дозе (0,005-0,01 мг/кг/ч).
3) Применение мониторинга вегетативной нервной системы в виде спектрального анализа. При этом показатели спектрального анализа (ОНЧ, НЧ, ВЧ и соотношение НЧ/ВЧ) не дожны отличаться от исходных значений на 25%.
4) В комплексном интраоперационном мониторинге адекватности анестезии при оперативных вмешательствах по поводу новообразования головного мозга может быть рекомендовано применение кислородотранспортной функции крови. Точную оценку происходящих газообменных, циркуляторных и метаболических сдвигов могут дать показатели, доставка (ДO2), потребление (ПO2), и экстракция кислорода (ЭКO2).

Список использованных источников

1. Азин А.Л., Климин В.Г., Митагвария Н.П. Регуляторные механизмы кровоснабжения коры головного мозга. Екатеринбург, 1995. С. 44-53.
2. Альес В.Ф., Андреев А.Г., Астамиров М.К. Транспорт кислорода и газовый состав крови в норме и у больных, находящихся в критических состояниях // Реаниматол. и интенсив. тер. 1998. - №2. - С. 7-16.
3. Альес В.Ф., Колотухин А.И., Кцоев Р.С., Астамиров М.К. Инотропная поддержка при ожоговой травме у детей: Матер. межд. симп., посвящ. 90-летию акад. РАМН В.А. Неговского. - М., 1999. С. 72.
4. Антонов А.А. Гемодинамика для клинициста. www.symona.ru, 2004. 99с.
5. Баевский Р.М., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения//Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2001.-№3.- С.108-127.
6. Вариабельность сердечного ритма: представление о механизмах. /С. А. Котельников, А. Д. Ноздрачев, М. М. Одинак [и др.] // Физиология человека. - 2002. Т. 28 - № 1 С. 130-143.
7. Виноградов В.Л., Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ларионов И.Ю., Петров О.В., Дулуб В.Г. Bispectral Index (BIS) новая идеология в решении старой проблемы // Анестезиология и реаниматология. 2002. - №1. - С.49-53.
8. Горобец Е.С., Свиридова С. П. Проблема массивных кровопотерь в онкохирургии (аналитический обзор) // Анестезиология и реаниматология.- 2001.- №5.- С. 44-47.
9. Давыдова Н.С., Репин К.Ю. Мозговой кровоток в условиях различных методов анестезии // Анестезиология и реаниматология. 2003.- № 2. - С. 70-74.
10. Еременко А.А. Оценка кислородного статуса у больных в критических состояниях // Неотложная медицина в мегаполисе: Науч. матер. межд. форума. - М., 2004. - С.76-77.
11. Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии / А. П. Зильбер. М. : Медицина, 1984. 437с.
12. Кирячков Ю. А. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма. Новые возможности для анестезиологов и врачей других специальностей. / Ю. А. Кирьячков, А. И. Салтанов, Я. М. Хмелевский // Вестн. интенсив. терапии. 2002. - № 1. С.3-8.
13. Кирячков Ю.А., Салтанов И.А., Хмелевский Я.М. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма. Новые возможности для анестезиолога и врачей других специальностей // Вестник интенсивной терапии. 2002. - №1. - С.3-8.
14. Клиническая физиология и патофизиология для анестезиологов / Черний В.И., Новикова Р.И., Кузнецова И.В. и др. / Под ред. В.И. Черния и Р.И. Новиковой. К.: Здоров’я, 2002. 316с.
15. Кондратьев А.Н. Теоретические аспекты нейроанестезиологи // Вестник интенсивной терапии. 1998. - №1. - С. 8-11.
16. Кулев А.Г. Анализ вариабельности ритма сердца в оценке эффективности и безопасности нейроаксиальных блокад у детей: Автореф. дис. кан. мед. нау. Санкт-Петербург. 2006.
17. Лихванцев В.В. Практическое руководство по анестезиологии. М., 1998.
18. Лихванцев В.В., Овезов А.М., Петров О.В., Медова О.В. Кислородотранспортная функция крови при различных методах анестезиологического пособия в хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны // Анестезиология и реаниматология. 2006. - № 2. -С.21-25.
19. Лихванцев В.В.,Субботин В.В., Пашкова И.Л. // Вест. интенсив. тер. 1995. С. 6-8.
20. Лубнин А.Ю., Шмигельский А. В., Сазонова О.Б.Элиава Ш.Ш., Лазарев В. А., Золотухин С. П. Фармакологическая защита мозга во время операции у больных с гигантскими артериальными аневризмами церебральных сосудов // Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 4. - С. 25-27.
21. Малышев В.Д., Андрюхин И.М., Свиридов С.В. и др. Гемогидродинамический мониторинг при интенсивном лечении больных с тяжелым течением перитонита // Анестезиол. и реаниматол. 1997. - №3. С. 68-72.
22. Мизиков В.М. // Вестн. интенсив. тер. 1995. С. 1-5.
23. Морган-мл. Дж. Эдвард. Клиническая анестезиология : Кн. 3 [пер с анг.] / Дж. Э. Морган-мл., С. М. Мегид. М. : Бином, 2003 304 с.
24. Мощев Д.А., Лубнин А.Ю.,Применение Севофлурана в нейроанестезиологии // Анестезиология и реаниматология.- 2006.- №2.- С. 25-.
25. Николаенко Э.М. // Вестн. интенсив. тер. 1995. С. 49-53.
26. Овезов А.М. Анестезиологическое обеспечение высокотравматичных операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны: Автореф. дис. кан. мед. нау. Москва. 2006.
27. Овезов А.М., Лихванцев В.В., Петров О.В., Медова О.В. Состояние кислородотранспортной функции крови при различных методах анестезиологического пособия в хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны. // Анестезиология и реаниматология.- 2006.- N2.- С.21-25.
28. Оценка адекватности анальгезии с помощью спектрального анализа ВСР при проведении анестезиологического пособия / М. В. Бояркин, А. Е. Вахрушев, В. Е. Марусанов [и др.] // Вестн. хирургии . 2001. Т. 160. - № 6. С. 71-74.
29. Петров О.В., Субботин В.В., Ситников А.В., Овезов А.М. Новые направления в развитии электроэнцефалографического мониторинга. // Новости анестезиологии реаниматологии (Инф. сборник ВИНИТИ).- 2006.- №1.- С.86-87.
30. Плесков А.П., Горобец Е.С., Свиридова С.П. и др. Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики при резекциях пищевода торакоабдоминальным доступом у онкологических больных // Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии: Матер. межд. симп., посвящ. 90-летию акад. РАМН В.А. Неговского. - М., 1999. С.96.
31. Розуменко В.Д. Эпидемиология опухолей головного мозга и факторы риска их развития // Здоров’я україни. 2008. - № 17/1. С. 50-51.
32. Руководство по анестезиологии / под ред. А. А. Бунятяна. 2-е изд. стереотип. - М. : Медицина. 1997. 656 с.
33. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. - М.: Медицина, 1994. 386 с.
34. Столкарц И.З., Секач С.Ф. Предупреждение внутричерепной гипертензии, обусловленной общей анестезией, во время операций на головном мозге // Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 2. - С. 24-25.
35. Флеров Е.В., Саблин И.Н., Батчаев Ш.С. Неинвазивный компьютерный мониторинг безопасности в хирургической гастроэнтерологии // Вестник интенсивной терапии. 1998. - №4. - С.23-24.
36. Храпов К.Н., Щеголев А.В., Свистов Д.В., Бараненко Ю.М. Влияние некоторых методов общей анестезии на мозговой кровоток и цереброваскулярную реактивность по данным транскраниальной допплерографии // Анестезиология и реаниматология. - 1998. - № 2. - С.40-43.
37. Чепкий Л.П., Современный подход к анестезиологическому обеспечению нейрохирургических операций // Журнал практичного лікаря.- 2004.- № 3.- С 22-25.
38. Черний В.И., Колесников А.Н., Городник Г.А., Островая Т.В., Чернявский Р.И. Ишемия головного мозга в медицине критических состояний. Нейропротекция. (Патофизиология, терминология, характеристика препаратов) // Метод.рек.-Киев, 2007.-72с.
39. Щеголев А. В., Бараненко Ю. М., Гайсин Р.Р. Взаимосвязь показателей системной и мозговой гемодинамики у пациентов с объемными образованиями головного мозга во время анестезии // Анестезиология и реаниматология.- 1998.- № 2. С. 44-47.
40. Руднов В.А. Центральная гемодинамика. Контрактильная функция миокарда. Мозговой кровоток в условиях сбалансированной анестезии на основе кетамина у пациентов с высокой степенью операционного риска: Автореф. дис. кан. мед. наук. Свердловск. 1986.
41. Громов В.С. Соотношение показателей центральной и церебральной гемодинамики у больных с острой церебральной недостаточностью и внутричерепной гипертензией: Автореф. дис. кан. мед. наук. Екатеринбург. 2008.
42. Палей Д.А. Сочетание применения центрального Альфа-2- Адреноагониста и опиоидного анальгетика в анестезиологическом обеспечении пациентов с черепно-мозговой травмой: Автореф. дис. кан. мед. наук. Санкт-Петербург. 2007.
43. Audibert G., Steinmann G., Charpentier C., Mertes PM. Anaesthetic management of the patient with acute intracranial hypertension // Ann Fr Anesth Reanim. 2005. - № 5.- P. 492-501.
44. Ali Z., Prabhakar H., Bithal P.K., Dash H.H. Bispectral index-guided administration of anesthesia for transsphenoidal resection of pituitary tumors: a comparison of 3 anesthetic techniques // J Neurosurg Anesthesiol.- 2009.- vol.1.- P. 10-15.
45. Angelini G, Ketzler JT, Coursin DB. Use of propofol and other nonbenzodiazepine sedatives in the intensive care unit // Crit Care Clin. 2001. vol. 17. P. 863-880.
46. Audibert G., Steinmann G., Charpentier C., Mertes P.M. Anaesthetic management of the patient with acute intracranial hypertension // Ann Fr Anesth Reanim.- 2005. - vol. 5. - P. 492-501
47. Barr G., Anderson R.E., Owall A., Jakobsson J.G. Effect of bispectral index during medium-high dose fentanyl induction with or without propofol supplement // Acta Anesthesiol. Scand. - 2000. - V.44(7). - Р.807-811.
48. Barr G., Jakobsson J.G., Owall A., Anderson R.E.. Nitrous oxide does not alter bispectral index: study with nitrous oxide as sole agent and as adjunct to i.v. anesthesia // Br. J. Anaesth. - 1999. - V.82(6). - Р.827-830.
49. Bauer C., Kreuer S., Ketter R., Grundmann U., Wilhelm W. Remifentanil-propofol versus fentanyl-midazolam combinations for intracranial surgery: influence of anaesthesia technique and intensive sedation on ventilation times and duration of stay in the ICU // Anaesthesist. 2007. vol.56. P. 128-132.
50. Bazin J.E. Effects of anesthetic agents on intracranial pressure // Ann Fr Anesth Reanim.- 1997.- vol. 16.- P. 445-452.
51. Bonhomme V., Demoitie J., Schaub I., Hans P. Acid-base status and hemodynamic stability during propofol and sevoflurane-based anesthesia in patients undergoing uncomplicated intracranial surgery // J Neurosurg Anesthesiol.- 2009.- vol. 2.- P. 112-119.
52. Boztuğ N., Bigat Z., Akyuz M., Demir S., Ertok E. Does using the bispectral index (BIS) during craniotomy affect the quality of recovery? // J Neurosurg Anesthesiol.- 2006.- vol. 1.- P. 1-4.
53. Bruder N., Ravussin P. Modifications hémodynamiques cérébrales et systémiques au moment du réveil en neurochirurgie // Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation.-2004.- vol. 23.- P. 410-416.
54. Bruder N., Utilisation du Diprivan en neurochirurgie// Annales françaises d'anesthésie et de reanimation.- 1994.- vol.13.- 537-540.
55. Castillo V., Navas E., Naranjo R., Jimenez-Jimenez L. Changes in the concentrations of catecholamines and cortisol in balanced anesthesia and total intravenous anesthesia // Rev Esp Anesthesiol Reanim.- 1997.- vol. 44.- P. 5255.
56. Anaesthesiological strategies in elective craniotomy: randomized, equivalence, open trial--the NeuroMorfeo trial // Trials. - 2009. - vol. 6. P. 10-19.
57 Cold G.E., Bundgaard H., von Oettingen G., Jensen K.A., Landsfeldt U., Larsen K.M. ICP during anaesthesia with sevoflurane: a dose-response study. Effect of hypocapnia // Acta Neurochir Suppl.- 1998.- vol. 71.- P. 279-81.
58. Cole C.D., Gottfried O.N., Gupta D.K., Couldwell W.T. Total intravenous anesthesia: advantages for intracranial surgery // Neurosurgery.- 2007.- vol. 2.- P. 369-377.
59. De Nadal M., Munar F., Poca M.A., et al. Cerebral hemodynamic effects of morphine and fentanyl in patients with severe head injury: absence of correlation to cerebral autoregulation // vol. 92. Р. 11-19.
60. Desborough J.P., The stress response to trauma and surgery // Br J Anaesth.- 2000.-vol. 85.- P. 109117.
61. Detsch O., Scheneider G., Kochs E., Hapfelmeier G., Werner C. Increasing isoflurane concentration may cause paradoxical increases in the EEG bispectral index in surgical patients // Br. J. Anaesth. 2000. - V.84(1). Р.33-37.
62. Drummond J.C., Patel P.M. Neurosurgical anesthesia // In: Miller R.D, ed. Anesthesia. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone. 2005. P. 2127-2173.
63. Dungan K.M., Braithwaite S.S., Preiser J.C. Stress hyperglycaemia // Lancet.- 2009.- vol. 23.- P. 1798-1807.
64. Eide P.K., Stubhaug A. Relief of glossopharyngeal neuralgia by ketamine-induced N-methyl-aspartate receptor blockade // Neurosurgery. 1997. vol. 41. P. 505-508.
65. Fàbregas N., Bruder N. Recovery and neurological evaluation // Best Pract Res Clin Anaesthesiol.- 2007.- vol. 21.- P. 431-47.
66. Fitch W., McDowell D.G., Effect of halothane on intracranial pressure gradientsin the presence of space-occupying lesions // British Journal of Anaesthesia.- 1971.- vol.- 43. Р. 904-912.
67. Fraga M., Rama-Maceiras P., Rodiño S., Aymerich H., Pose P., Belda J. The effects of isoflurane and desflurane on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, and cerebral arteriovenous oxygen content difference in normocapnic patients with supratentorial brain tumors // Anesthesiology.-2003. vol. 5.-P. 1085-1090
68. Fredman B., Nathanson M.H., Smith I., et al. Sevoflurane for outpatient anesthesia: a comparison with propofol // Anesth Analg.- 1995.- vol. 81.- P. 823828.
69. Girard F., Moumdjian R., Boudreault D., Chouinard P., Bouthilier A., Sauvageau E., Ruel M., Girard DC. The effect of propofol sedation on the intracranial pressure of patients with an intracranial space-occupying lesion // Anesth Analg.- 2004.- vol. 2.- P. 573-577.
70. Goren S., Kahveci N., Alkan T., Goren B.,