ПРИНЦИПИ Й МЕТОДИ АНЕСТЕЗІЇ і РАННЬОГО ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ З ПРИВОДУ ЗЛОЯКІСНИХ НОВОуТВОРень ГОРТАНІ

Краткое описание

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ
УНІВЕРСИТЕТ ім. М. Горького

На правах рукопису
Лисак Олена Іллівна

УДК 616.22-006.6-089.168.1]-089.5

ПРИНЦИПИ Й МЕТОДИ АНЕСТЕЗІЇ і РАННЬОГО ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ З ПРИВОДУ ЗЛОЯКІСНИХ НОВОуТВОРень ГОРТАНІ

14.01.30 анестезіологія та інтенсивна терапія

ДИСЕРТАЦІЯ
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
член-кор. АМН України, доктор медичних наук,
професор
Володимир Ілліч Черній

ДОНЕЦЬК - 2008

ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧОК І СКОРОЧЕНЬ ...4
Вступ....................................................................................................................6
Розділ 1 Стан проблеми надання анестезіологічної допомоги при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані..................................................... .11
1.1.Особливості проведення анестезіологічної допомоги при операціях
з приводу злоякісних новоутворень гортані ... ...........11
1.2.Аналгезія як компонент загальної анестезії.....16
1.3.Попереджувальна аналгезія...21
1.4. Варіабельність серцевого ритму й проблема оцінки адекватності анестезії...27
Розділ 2 Матеріали та методи дослідження...............................................35
2.1.Загальна характеристика пацієнтів і умов дослідження....................35
2.2. Основні групи пацієнтів...37
2.3. Групи пацієнтів з розширеною премедикацією...42
2.4. Моніторинг адекватності анестезії................................................. 43
2.5. Математичний аналіз серцевого ритму...46
2.6. Оцінка інтенсивності післяопераційного больового синдрому...48
2.7. Статистичний аналіз даних... 48
Розділ 3 Вивчення показників центральної геодинаміки, кисневого транспорту й глюкози крові при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані.....49
3.1.1. Зміни показників гемодинаміки, кисневого транспорту й рівня глюкози крові при базис-анестезії пропофолом (група 1)......................49
3.1.2. Зміни показників гемодинаміки, кисневого транспорту й рівня глюкози крові при базис-анестезії оксибутиратом натрію (група 2)..........53
3.1.3. Зміни показників гемодинаміки, кисневого транспорту й рівня глюкози крові в групах 3 і 4..... .......................56
3.1.4. Зміни показників гемодинаміки, кисневого транспорту й рівня глюкози крові в групі 5..............................................................................................................62
3.1.5. Зміни показників гемодинаміки, кисневого транспорту й рівня глюкози крові в групі 6..... .........................67
Розділ 4 Вивчення параметрів варіабельності серцевого ритму в основних групах пацієнтів при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані...........71
3.2.1. Зміни параметрів варіабельності серцевого ритму при базис-анестезії пропофолом (група 1)......... ..............71
3.2.2. Зміни параметрів варіабельності серцевого ритму при базис-анестезії оксибутиратом натрію (група 2)...............78
Розділ 5 Вивчення параметрів варіабельності серцевого ритму в групах пацієнтів з розширеною премедикацією при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані................................................................................................................82
3.2.3. Зміни параметрів варіабельності серцевого ритму в групах 3 і 4 .....82
3.2.4. Зміни параметрів варіабельності серцевого ритму в групі 5..........90
3.2.5. Зміни параметрів варіабельності серцевого ритму в групі 6..............97
Розділ 6 Вивчення післяопераційного больового синдрому й кількості інтраопераційно використовуваних наркотичних анальгетиків..................107
Аналіз і узагальнення результатів дослідження... 115
Висновки....123
Практичні рекомендації...126
Список використаної літератури.....127
Додаток А...........................................................................................................143
Додаток Б............................................................................................................147
Додаток В............................................................................................................161
Додаток Д............................................................................................................167

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧОК І СКОРОЧЕНЬ
АТ - артеріальний тиск
АМо - амплітуда моди
ВАШ візуально-аналогова шкала
ВНС вегетативна нервова система
ВСР - варіабельність серцевого ритму
ГХ - гіпертонічна хвороба
ГОМК - гама-оксимасляна кислота
ДІ - довірчий інтервал
ДО - дихальний об’єм
ІХС - ішемічна хвороба серця
ЕКГ - електрокардіограма
ЕЕГ - електроенцефалограма
ЗАК - збудливі амінокислоти
ЗПСО - загальний периферичний судинний опір
ОР - опіатні рецептори
НДР - науково-дослідницька робота
НПЗЗ - нестероїдні протизапальні засоби
ПОНБ - післяопераційна нудота й блювання
ППТ - площа поверхні тіла
САТ - середній артеріальний тиск
СІ - серцевий індекс
СМ - спинний мозок
УІ - ударний індекс
ХОД - хвилинний об’єм дихання
Мо - мода
ХОЗЛ - хронічні обструктивні захворювання легенів
ЧСС - частота серцевих скорочень
ШВЛ - штучна вентиляція легенів
ПОБС - післяопераційний больовий синдром
ЦНС - центральна нервова система
ЦОГ - циклооксигеназа
ЯОП - ядро одиничного пучка
iDO2 індекс доставки кисню
NMDA - N- метил-D-аспартат
SаO2 сатурація артеріальної крові
SDNN - standart deviation normal to normal - стандартне відхилення нормальних кардіоінтервалів
RMSSD the square root of the mean sqared differences of succesive NN inrerval - квадратний корінь суми квадратів різниці послідовних пар кардіоінтервалів
HF - high frequency - високочастотні коливання
LF - low frequency - низькочастотні коливання
VLF - very low frequency - дуже низькочастотні коливання
LF/HF коефіцієнт ваго-симпатичного балансу
vs - versus

Вступ
Актуальність теми дослідження. Рак гортані складає від 1 до 4% від усіх злоякісних новоутворень і є найчастішим приводом оперативних втручань на гортані [9]. Основним методом лікування раку гортані визнано хірургічний ларингектомія або резекція ураженої частини органа [2]. Операції на гортані характеризуються травматичністю й широкою іррадіацією ноцицептивного подразнення. Тому неодмінна умова їх проведення - забезпечення високого ступеня аналгезії, нейровегетативного гальмування, а також захист дихальних шляхів [6], особливе значення приділяється попередженню бронхолегеневих ускладнень [20, 21, 22].
Біль є одним з основних факторів операційного стресу [28, 140]. Ураховуючи травматичність оперативного втручання, навіть застосування наркотичних анальгетиківу у досить великої кількості може не забезпечити необхідний рівень аналгезії.
Концепція збалансованої анестезії передбачає, що кожен з компонентів загальної анестезії забезпечується самостійним лікарським засобом, і сумарний ефект від цієї дії на організм пацієнта забезпечує адекватну загальну анестезію, при застосуванні ж окремо такої кількості лікарських засобів і в такому дозуванні ефект дії був би значно нижчим [83]. Аналіз сучасних вітчизняних і закордонних публікацій показує, що найбільш оптимальним є забезпечення аналгезії за допомогою комбінованого застосування лікарських засобів, які відносяться до різних фармакологічних груп і диференційовано впливають на різні етапи формування больового імпульсу [ 28, 154].
Виходячи з цього, було зроблено спробу впливу на різні типи опіоїдних рецепторів, а також на різні етапи формування больового імпульсу за допомогою нестероїдних протизапальних засобів, блокатора NMDA-рецепторів (кетаміну) і агоніст-антагоністів опіоїдних рецепторів .
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом комплексної наукової теми кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України «Принципи стрес-лімітуючої анестезії та інтенсивної терапії у дітей і дорослих з поліетіологічним ураженням ЦНС» № держреєстрації 0105U4008732 (2006-2009).
Мета й завдання дослідження. Мета дослідження підвищення якості анестезіологічної допомоги та раннього післяопераційного знеболювання при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані за рахунок використання лікарських засобів, які мають диференційований вплив на різні етапи формування болю, що дозволить забезпечити блокаду аферентної ноцицептивної імпульсації, та сприятиме відновленню адекватного самостійного дихання в ранньому післяопераційному періоді.
Для досягнення мети були поставлені завдання дослідження:
1. Оцінити можливість застосування різних варіантів багатокомпонентної збалансованої анестезії у хворих, які оперуються з приводу злоякісних новоутворень гортані, на підставі динамічного аналізу показників центральної гемодинаміки, кисневого транспорту, метаболізму глюкози.
2. Виявити роль змін реакцій вегетативної нервової системи як одного з критеріїв оцінки адекватності анестезіологічної допомоги при різних варіантах загальної анестезії у хворих, які оперуються з приводу злоякісних новоутворень гортані.
3. На підставі отриманих даних удосконалити анальгетичний компонент загальної анестезії.
4. Провести клінічну перевірку й оцінити адекватність розроблених варіантів загальної анестезії на підставі аналізу змін показників центральної гемодинаміки, кисневого транспорту, метаболізму глюкози, змін реакцій вегетативної нервової системи.
Об'єкт дослідження: хворі отоларингологічного відділення Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (ДОКТМО), прооперовані з приводу злоякісних новоутворень гортані.
Предмет дослідження: анестезіологічне забезпечення й післяопераційний больовий синдром; параметри центральної гемодинаміки; основні компоненти системи транспорту кисню, рівень глюкози крові, зміни діяльності вегетативної нервової системи, вивчені за допомогою математичного аналізу ритму серця.
Методи дослідження: клінічні, біохімічні, клініко-лабораторні, інструментальні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів.
Вивченно показники центральної гемодинаміки, кисневого транспорту й глюкози крові при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані.
Уперше досліджено реакції вегетативної нервової системи методом математичного аналізу ритму серця при операціях, проведених з приводу злоякісних новоутворень гортані.
Уперше надано клініко-фізіологічну інтерпретацію змін реакцій вегетативної нервової системи і доведено доцільність їх дослідження при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані.
Доведено можливість посилення анальгетичного компонента загальної анестезії при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані за рахунок комбінованого застосування агоніст-антагоніста, істинного агоніста опіоїдних рецепторів і блокатора NMDA-рецепторів.
Уперше розроблено і впроваджено спосіб премедикації, що дозволяє оптимізувати метод загальної анестезії у хворих, котрі оперуються з приводу злоякісних новоутворень гортані, з огляду на можливість раннього відновлення адекватного самостійного дихання.
Встановлено, що при комбінованому застосуванні препаратів, здатних диференційовано впливати на різні етапи формування больового імпульсу, при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані можливе зниження кількості інтраопераційно використовуваних наркотичних анальгетиків.
Практичне значення отриманих результатів.
Удосконалено існуючий метод загальної анестезії при операціях, що проводяться з приводу злоякісних новоутворень гортані. Досягнуто підвищення якості анальгетичного компонента загальної анестезії на основі пропофолу при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані. Знижено кількість інтраопераційно використовуваних наркотичних анальгетиків, що дозволило скоротити тривалість штучної вентиляції легень за рахунок можливості відновлення адекватного самостійного дихання в ранньому післяопераційному періоді.
Результати роботи впроваджені в клінічну практику відділень анестезіології й інтенсивної терапії Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (акт впровадження від 13.06.08), Державної установи «Дорожньої клінічної лікарні на станції Донецьк ДП «Донецька залізниця» (акт впровадження від 13.06.2008), Центральної міської клінічної лікарні № 1 (акт впровадження від 17.06.2008). Матеріали дисертації впроваджені в навчальний процес на кафедрі анестезіології, інтенсивної терапії і медицини невідкладних станів факультету інтернатури й післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (витяг з календарно-тематичного плану 2008р.-2009р).
Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником проф. Чернієм В.І. розроблено концепцію роботи й дизайн дослідження. Здобувачем був зібраний клінічний матеріал за темою дослідження (проведено 91 анестезію хворим, прооперованим з приводу злоякісних новоутворень гортані). У динаміці було вивчено показники центральної гемодинаміки, кисневого транспорту, рівня глюкози крові, а також варіабельність серцевого ритму цих хворих. Написано огляд літератури за даною темою. Проведено патентний пошук. Виконано статистичний аналіз даних і зроблено їх клініко-фізіологічну інтерпретацію. Разом з науковим керівником сформульовано висновки дослідження й підготовлено практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи оприлюднено на засіданнях кафедри анестезіології, інтенсивної терапії і медицини невідкладних станів факультету інтернатури й післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім.М.Горького (2005); на засіданнях асоціації анестезіологів (2006; 2007). На науково-практичній конференції „Принципи захисту хворого від ендогенної та екзогенної агресії в анестезіології та інтенсивної терапії” (м. Донецьк, 2008); на V Національному конгресі анестезіологів України (м. Київ, 2008).
Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні представників кафедри анестезіології, інтенсивної терапії і медицини невідкладних станів ФІПО, загальної хірургії, анестезіології й реаніматології стоматологічного факультету, медичної біофізики, медичної апаратури й клінічної інформатики Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (протокол № 6 від 25.06.2008), на апробаційному семінарі за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія й інтенсивна терапія, проведеному в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 4 у виданнях ВАК, 1 методичні рекомендації. За результатами дослідження отримано деклараційний патент на корисну модель № 26968 - «Спосіб премедикації при екстирпаціях і резекціях гортані», Черній В.І., Смирнова Н.Н., Лисак О.І., опублікований у бюлетені за №16 від 10.10.2007.
Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 170 сторінках друкованого тексту. Складається із вступу, літературного огляду, 4 розділів власних досліджень, аналізу одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури й додатків із списком хворих, які приймали участь в досліджені, з таблицями множинних порівнянь, з актами впровадження й патентом на корисну модель. Робота ілюстрована 50 рисунками та 6 таблицями. У бібліографічному покажчику на 16 сторінках вміщено 160 джерел (з них 119 вітчизняних та російськомовних та 41 зарубіжне).

Список литературы

ВИСНОВКИ
На підставі проведених інструментальних, клініко-лабораторних і клінічних досліджень було обґрунтовано рішення актуального завдання - підвищення якості анестезіологічної допомоги й знеболювання в ранньому післяопераційному періоді пацієнтам, які оперуються з приводу злоякісних новоутворень гортані, за рахунок використання препаратів, здатних диференційовано впливати на різні етапи проведення аферентної ноцицептивної імпульсації.
1. У хворих, прооперованих з приводу злоякісних новоутворень гортані, при базис-анестезії пропофолом відзначалися статистично значущі зміни показників гемодинаміки й рівня глюкози крові, що свідчать про необхідність посилення анальгетичного компонента загальної анестезії.
2. При порівнянні показників гемодинаміки при базис-анестезії пропофолом і базис-анестезії оксибутиратом натрію відзначаються статистично значущі відмінності між групами, обумовлені фармакологічними властивостями використовуваних препаратів, що свідчать на користь застосування пропофолу. САТ групи 1 відрізняється від САТ групи 2 на етапах: розтину шкіри (Ме±m: 96,6±3,9 vs 108,3±4,08; р<0,01), основному етапі оперативного втручання (М±m: 90,9±2,1 vs 115±3,5; р<0,001) і після пробудження хворого (М±m: 104,9±2 vs 116,6±3,4; р=0,004). З огляду на отримані дані, чітко виражену схильність до гіпертензії й погану керованість при використанні оксибутирату натрію, в якості базового гіпнотика використовувався пропофол.
3. При базис-анестезії пропофолом, із застосуванням в якості препаратів попереджувальної аналгезії нестероїдних протизапальних засобів (парекоксиб натрію, лорноксикам), показники центральної гемодинаміки, кисневого транспорту й рівень глюкози крові на етапах дослідження статистично значущих змін не зазнавали. Зниження артеріального тиску в момент розтину шкіри й на основному етапі операції обумовлені фармакологічною дією пропофолу, використаного в якості базового гіпнотичного компонента загальної анестезії.
4. При базис-анестезії пропофолом, із застосуванням як препаратів попереджувальної аналгезії нестероїдних протизапальних засобів (парекоксиб натрію) і агоніст-антагоніста ОР (буторфанол) на фоні зниження загальної дози фентанілу, ЧСС і рівень глюкози крові статистично значущо підвищувалися, візначалася чітка тенденція до підвищення СІ й iDO2, що свідчило про необхідність посилення аналгетичного компонента загальної анестезії. Зниження артеріального тиску протягом анестезії обумовлене впливом пропофолу.
5. За результатами аналізу серцевого ритму виявлено напруження симпатичного відділу ВНС у групах із застосуванням стандартної премедикації, а також у групах з використанням НПЗЗ як компонента попереджувальної аналгезії. У групі 1 відзначалося підвищення АМо в момент розтину шкіри й на основному етапі операції в порівнянні з показниками після пробудження хворого (Me±m: 44,2±4,4 vs 64,2±6,5 р<0,05; 64,5±4,4 р<0,05), а також у групі 3: підвищення АМо в момент розтину шкіри в порівнянні зі значеннями перед індукцією анестезії й після пробудження хворого (M±m: 60,7±5,3 vs 40,8±3,2 р<0,01; 39,2±2,2 р<0,01).
6. Зафіксовано підвищення симпатичної імпульсації при базис - анестезії пропофолом із застосуванням буторфанолу й парекоксибу натрію як препаратів попереджувальної аналгезії при зниженні загальної дози фентанілу: підвищення АМо в момент розтину шкіри в порівнянні з показниками перед індукцією й після пробудження хворого (M±m: 59,5±3,2 vs 45,6±2,5 р=0,05; 43,6±1,9 р=0,01), і на основному етапі операції в порівнянні з показником після пробудження хворого (M±m: 59,1±3,7 vs 43,6±1,9 р=0,02). Підвищення рівня глюкози крові відзначалося на основному етапі і після пробудження хворого в порівнянні з вихідними показниками (M±m: 4,8±0,1 vs 5,5±0,2 р=0,03; 6,06±0,03 р<0,01). Динаміка показників АМо й глюкози крові свідчила про недостатнє гальмування аферентної ноцицептивної імпульсації.
7. Посилення анальгетичного компонента загальної анестезії на основі пропофолу було досягнуто за допомогою методики запобіжної аналгезії, що включає сукупне застосування НПЗЗ (парекоксиб натрію), агоніст-антагоніста опіоїдних рецепторів (буторфанол) і блокатора NMDA-рецепторів (кетаміну). При застосуванні зазначеного методу запобіжної аналгезії на жодному етапі інтра- і післяопераційного спостереження не було зафіксовано статистично значущого підвищення рівня глюкози крові й потужності LF і VLF, що є маркерами симпатичної активності, АМо не сягала вище 50%, що свідчило про відсутність напруження адаптаційних механізмів у відповідь на дію операційної травми.
8. Традиційно використовувана методика загальної анестезії із застосуванням у якості базового гіпнотичного компонента пропофолу повинна бути вдосконалена за рахунок включення запобіжної аналгезії, що на етапі премедикації включає введення парекоксибу натрію 40 мг внутрішньом’язово, буторфанолу 2 мг внутрішньом’язово й кетаміну 0,25-0,5 мг/кг внутрішньовенно. Подібна схема премедикації дозволяє знизити дозу інтраопераційно використовуваного фентанілу, забезпечивши при цьому не тільки відновлення адекватного самостійного дихання в ранньому післяопераційному періоді, але й достатній рівень гальмування аферентної ноцицептивної імпульсації.

Практичні рекомендації

1. Для знеболювання оперативних втручань, проведених в обсязі резекцій/екстирпацій гортані у хворих зі злоякісними новоутвореннями гортані, рекомендується застосовувати метод багатокомпонентної збалансованої анестезії на основі пропофолу.
2. У хворих, прооперованих з приводу злоякісних новоутворень гортані, при використанні методу багатогокомпонентної збалансованої анестезії на основі пропофолу з метою посилення інтра- і післяопераційного знеболювання рекомендується застосовувати методику попереджувальної аналгезії, що складається з внутрішньом'язового введення буторфанолу (2 мг), парекоксибу натрію (40 мг) і внутрішньовенного введення кетаміну (0,25 мг/кг).
3. Зазначена методика попереджувальної аналгезії дозволяє знизити дозу інтраопераційно використовуваного фентанілу з 4-4,5 мкг/кг/годину до 2-2,5 мкг/кг/годину, що забезпечує відновлення адекватного самостійного дихання протягом 12 хвилин по завершенні операції.
4. До комплексу інтраопераційного моніторингу доцільно додатково включати аналіз варіабельності серцевого ритму, зокрема аналізувати середньоквадратичну різницю (RMSSD), амплітуду моди (АМо), а також LF (мс2, %) і VLF (мс2, %), як маркери напруження регуляторних систем організму.

Список літератури
1. Справочник по онкологии / С. А. Шалимов, Ю. Я. Гриневич, О. Ф. Возианов [и др.]; под ред. С. А. Шалимова [и др.] Киев : Здоров’я, 2000. 560 с.
2. Погосов В. С. Предупреждение бронхо-легочных осложнений у больных после частичного и полного удаления гортани / В. С. Погосов, В. Ф. Антонив, В. А. Насыров // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1976. - № 1. С. 86-88.
3. Шевчук А. И. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств в большой хирургии рака гортани / А. И. Шевчук, М. Г. Фингер, Г. А. Фейгин // Здравоохранение Киргизии. 1981. - № 5. С. 43-48.
4. Тамарин Е. Л. Обезболивание при комбинированных хирургических вмешательствах по поводу рака гортани с метастазами в шейные лимфоузлы / Е. Л. Тамарин // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1968. - № 1. С. 68-71.
5. Сергиенко П. В. Общее обезболивание и управляемая гипотония в оперативной оториноларингологии / П.В. Сергиенко, Е.А. Ермаков. Воронеж : Изд-во Воронеж. ун-та, 1975. 88 с.
6. Применение транексамовой кислоты в качестве компонента анестезии при ЛОР-операциях у больных высокого операционно-анестезиологического риска и при интенсивной терапии геморрагического шока / С. М. Куйян, В. С. Погосов, Н. В. Кокляева [и др.] // Вестн. оториноларингологии. 1999. - № 1. - С. 47-51
7. http: //www.airspb.ru/kunest Пол Д. Барах Брюс. Клиническая анестезия, : [пер. с англ.] / Пол Д. Барах Брюс, Ф. Куллен Роберт, К. Стэлтинг.
8. Эйткенхед А.Р. Руководство по анестезиологии [пер. с англ.] / А. Р. Эйткенхед, Г. Смит ; под ред. Е. А. Дамир. М. : Медицина, 1999. Т. 1. 488 с.
9. Атлас оперативной оториноларингологии / [Антонив В. Ф., Горлина А. А., Горобец Е. С. и др.]; под ред. В. С. Погосова М. : Медицина, 1983. 416 с.
10. Герасименко Н. Г. Предоперационная подготовка к хирургическим вмешательствам на ЛОР-органах / Н. Г. Герасименко // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1973. - № 3. С. 85-90
11. Романов В. А. Сравнительная оценка современных видов обезболивания при операциях у больных раком гортани / В. А. Романов // Вест. оториноларингологии. 1964. - № 3. С. 71-75
12. Казанский Д. А. О методике интубации больных раком гортани для проведения интратрахеального ингаляционного наркоза / Д. А. Казанский // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1963. - № 3. С. 47-79.
13. Тытарь Г. М. Трахеотомия под общим обезболиванием как этап ларингэктомии у больных раком гортани / Г. М. Тытарь, Л. В. Усенко // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1967. - № 6. С. 30-32.
14. Лихтер А. С. Обезболивание при оперативных вмешательствах у больных раком гортани. / А. С. Лихтер, Г. И. Карабанов // Материалы по борьбе со злокачественными опухолями / Башкир. мед. ин-т. Уфа : Башкир. кн. изд-во, 1976. Вып. 20. С. 73-76.
15. Меланьин В. Д. Профилактика послеоперационных осложнений при комплексном лечении больных раком гортани / В. Д. Меланьин, Р. Ф. Рыбак, В. М. Сенкевич // Вестн. оториноларингологии. 1998. - № 5. - С. 46-48
16. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи / А. И. Пачес - М. : Медицина, 1983. 415 с.
17. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи / А. И. Пачес 4-е изд. - М. : Медицина, 2000. 480 с.
18. Чернов Н. В. Трахеостомия у больных местнораспространенным раком гортани / Н. В. Чернов, А. Л. Клочихин, Г. М. Марков. // Вест. отоларингологии. 2005. - № 2. С. 52-54.
19. Кобахидзе Г. Р. Профилактика и лечение бронхолегочных осложнений после расширенных ЛОР-онкологических операций : автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук : (14.01.19) / Моск. НИИ уха, горла и носа. - М., 1997. 18с.
20. Торчинский Л. Г. Общая анестезия и вентиляция легких при эндоскопических операциях по поводу опухолей гортани, трахеи и бронхов / Л. Г. Торчинский, Н. А. Осипова, М. С. Ветшева [и др.] // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 5. С. 22-26.
21. Камышов Я. М. Общая внутривенная анестезия оксибутиратом натрия с центральным анальгетиком морфином при расширенных операциях у больных с местно-распространенным раком гортани / Я. М. Камышов, А. Ф. Солтан, Н. И. Питерский // Опухоли головы и шеи : Сб. научн. тр. / Всесоюз. онкол. научн. центр АМН СССР, Молд. НИИ онкологии МЗ МСССР ; под. ред. Г. В. Фомилева, А. Н. Пачеса. Кишинев : Штиинца, 1983. С. 154-157.
22. Сметанин И. Г. К вопросу о бронхолегочных осложнениях у больных раком гортани. Особенности предоперационной подготовки / И. Г. Сметанин, А. Н. Малинин // Вестн. отриноларингологии. 1998. - № 6. С. 34-36.
23. Трофимов Е. И. Профилактика послеоперационных гнойных осложнений при комбинированном лечении больных раком гортани / Е.И. Трофимов, В А. Кочесткова, С. Е. Казубский [и др.] // Мед/ консультация. 2002. -№ 4. С. 29-32.
24. Руководство по анестезиологии / под ред. А. А. Бунятяна. 2-е изд. стереотип. - М. : Медицина. 1997. 656 с.
25. Цедрик П. В. Обезболивание при экстирпациях гортани. / П. В. Цедрик, Г. М. Смердов, М. З. Лейкин // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: материалы II конф. анестезиологов и реаниматологов ЛитССР, (26-27 сент. 1975г.). Вильнюс : МЗ ЛитССР, Респ. науч. о-во анестезиологов-реаниматологов, 1975. - С. 132-135.
26. Шифрин Г. А. Концепция антиноцицептивного обезболивания / Г. А. Шифрин // Анестезиология и реаниматология. - 1993. - № 4. С. 69-77.
27. Гурьянов В. А. Единая концепция совершенствования принципов оценки операционно-анестезиологического риска, структуризации предоперационной подготовки и компонентности анестезии / В. А. Гурьянов // Вестн. интенсив. терапии. 2003. -№ 2. С. 9-15.
28. Ферранте Ф. М. Послеоперационная боль [пер. с англ.] / Ф. М. Ферранте, Тимоти Р. Вейд Бонкора.; М. : Медицина, 1998. 640 с.
29. Павленко А. Ю. Болевой синдром: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания неотложной помощи / А. Ю. Павленко, А. А. Хижняк // Медицина неотложных состояний. 2006. - № 1 С. 29-39.
30. Вейн А. М. Боль и обезболивание / А. М. Вейн, М. Я. Авруцкий. М. : Медицина, 1997. 280 с.
31. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности / Л.В. Калюжный - М. : Медицина. 1984. 154 с.
32. Кукушкин М. Я. Механизмы возникновения острой боли и хронических болевых синдромов / М. Я. Кукушкин, В. К. Решетняк // Materia medica. - 1997. - № 3 С. 5-21.
33. Короткоручко А.А. Низкие дозы кетамина и послеоперационная аналгезия / А.А. Короткоручко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 1998. - № 2 С. 2-5.
34. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В. Триумфов. М. : Техлит. - 1996. 248с.
35. Лечение болевого синдрома и лихорадки. Выбор НПВС. Сопоставление эффективности и безопасности. // Мистецтво лікування. 2005. - № 4. С. 110-113.
36. http://www.rusmedserver.ru Статья. Робертсон Р. П. Метаболиты арахидоновой кислоты и их роль в медицине
37. http://www.antibiotic.ru Методическое пособие. Страчунский Л. С. / Нестероидные противовоспалительные средства. : / Л. С. Страчунский, С. Н. Козлов.// Смоленск. Гос. медицинская академия. Кафедра клинической фармакологии.
38. Мячин Р. Б. Нестероидные противовоспалительные средства в терапии послеоперационной боли / Р. Б. Мячин, В. В. Никода // Анестезиология и реаниматология. - 2002. - № 6. С. 73-74
39. Грацианский Н. А. Падение рофекоксиба. Последует ли за ним падение всего класса ингибиторов циклооксигеназы-2. / Н. А. Грацианский // Consilium medicum. - 2004. Том 6. - № 12. - С. 25-34
40. Макаренков А. Династат - во много раз сильнее боли./ А. Макаренков // Еженедельник Аптека 2005. - № 49. С.7
41. Абрамович М. И. Предупреждение аспирационных пневмоний после частичных резекций гортани / М. И. Абрамович // Вестн. оториноларингологии. 1969. - № 2. С. 105.
42. Применение неопиатных средств для анестезии у ЛОР-больных высокого операционно-анестезиологического риска / С. М. Куйян, В. С. Погосов, В. Б. Рязанов [и др.] // Вест. оториноларингологии. 1998. - № 6. С. 15-20.
43. Применение ингибиторов протеаз в качестве компонента анестезии в ЛОР-хирургии / С. М Куйян, В. А. Гурьянов, Р. Н. Аляутдин [и др.] / Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 4 С. 40-43.
44. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии / Волчков В. А., Игнатов Ю. Д., Страшнов В. И. [и др.]. М. : МЕД-пресс, 2006. 318 с.
45. Filadora V. A. Трансмісія і сприйняття болю : скороч. виклад / V. A. Filadora, M. J. Lema ; підгот. Зореслава Городенчук // Медицина світу. 2001. Т. 11, № . С. 215-222.
46. Кузнецова О. Ю. Болевой синдром и его лечение в общей врачебной практике / О. Ю. Кузнецова // Российский семейный врач. 2007. - № 3. Т. 11. С. 4-19.
47. Михайлов В. В. Основы патологической физиологии : руководство для врачей / В. В. Михайлов - М. : Медицина, 2001. 704 с.
48. Морозов Б. Б. Актуальные проблемы патофизиологии: избр. лекции. / Б. Б. Морозов - М.: Медицина, 2001. 424 с.
49. Зайчик А. Ш. Основы общей патологии. / А. Ш. Зайчик, Л. П. Чурилов / СПб : ЭЛБИ, 1999. Ч. 1. 626 с.
50. Усенко Л. В. Послеоперационная боль: устранение или контроль? / Л. В. Усенко, Ю. Ю. Кобеляцкий // Діагностика і лікування 2003. - № 2. С. 20-26
51. Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии / А. П. Зильбер. М. : Медицина, 1984. 437с.
52. Шалимов А. А. Реакции кровообращения на операционную травму / А. А. Шалимов, Г. В. Гуляев, Г. А. Шифрин. Киев : Наук. думка, 1977. 382с.
53. McCormack K. Nonsteroidal antiinflammatory drags and spinal nociceptive processing / K. McCormack // Pain. 1994 - № 59. Р. 9-43.
54. http: www.provisor.com.ua/arhive/2004/№10/art_14.htm Статья Трофимова М. Коксибы революция или эволюция?
55. Woolf C. J. Preemptive analgesia treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization / C. J. Woolf, M. S. Chong // Anesth.Analg. 1993. Vol. 77 P. 18.
56. Осипова Н. А. Механизмы развития и принципы лечения острых и хронических болевых синдромов. / Н. А. Осипова // Материалы I съезда анестезиологов Юга России. Ростов н/Д, 2001. - С. 15.
57. McCormac K. Dissociation between the antinociceptive and anti-inflammatory effects of the nonsteroidal anti-inflammatory drugs / K. McCormac, K. Brune // Drugs. 1991. Vоl.41. P. 533-547.
58. Torebjuork H. E. Central changes in processing of mechanoreceptor input in capsaicininduced sensory hyperalgesia in humahs / H. E. Torebjuork, L. E. Lundberg, R. H. LaMotte // J. Physiology (Lond). 1992. Vol. 448. P. 765.
59. Eide P.K. The NMDA-antagonist ketamine for prevention and treatment og acute and chronic postoperative pain / P.K. Eide, A. Stubhaug, J. Qye // Bailliere’s Clin. Anaesthesiol., 1995 Vol. 9 - № 3. P. 539-553.
60. Петров В. И. Возбуждающие аминокислоты. / В. И. Петров, Л. Б. Пнотровский, И. А. Григорьев. Волгоград : [б. и.] 1997. 167 с.
61. Овечкин А. М. Послеоперационный болевой синдром: клиническая реализация концепции предупреждающей аналгезии // Тез. Рос. научн.-практ. конф. «Патологическая боль». Новосибирск, 1999. С. 25.
62. Вознесенский А. Г. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств. / А. Г. Вознесенский. Волгоград, 1999. 145 с.
63. Kulich W. Influence of the nonsteroudal anti-inflammatory drugs lornoxicam i.v. on the secretion of the endogenous opiate peptides dynorphin and beta-endorfin / W. Kullich, G. Klein. // Actuell Reumatologie 1992. Vol. 17. - № 4 Р. 128-132.
64. Руководство по анестезиологии: учебное пособие для студентов. / под ред. Ф. С. Глумчера, А. И. Трещинского. К. : Медицина, 2008. 20: Обезболивание в оториноларингологии / [Усенко Л. В.]. С. 457-471.
65. Isoenzymespecific cyclooxygenase inhibitors: a whole cell assaya system using the human erthroleukemic cell line HEL and the human monocytic cell line Mono Mac / J. Berg, T. Christoph, M. Widerna [et al] // J. Pharmacol. Toxicol. Method. 1997. Vol. 37. P. 179-186.
66. Overview of the pharmacological properties, pharmacokinetics and animal safety assessment of Lornoxicam / T. P. Pruss, H. Stroissnig, S. Radhofer-Welte [et al] // Postgrad Med. J. 1990. Vol. 66. - Suppl. 4 P. 18-21.
67. McCormack K. The spinal actions of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and dissociation between their anti-inflammatory and analgesic effects. / K. McCormack. // Drugs 47. 1994. Vol. 79. Suppl. 5 Р. 28-45.
68. Овечкин А.М. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины / А. М. Овечкин, Т. Л. Романова // Рус. мед. журн. 2006. - № 12. Т. 14 С. 865-871.
69. Vane J. Inhibition of prostaglandin sysnthesis as a mechanism of action for aspirin-like drags / J.Vane // Nature (New. Biol). 1971. - Vol. 132 P.232-235
70. Насонов Е. Л. Специфические ингибиторы ЦОГ-2, решенные и не решенные проблемы / Е. Л. Насонов // Клин. фармакология и терапия. - 2000. - № 1. С. 57-64
71. DuBois R. N. Cyclooxygenase in biology and medicine / R.N. DuBois, S.B. Abramson, L. Crofford // FASEB J. 1998. Vol. 12. P. 1063-1073.
72. Кобеляцький Ю. Ю. Диференційоване управління післяопераційним больвим синдромом в залежності від характеру болю і динаміки нейропластичності : автореф. дис. на здоб. наук. ступ. док. мед. наук : (14.01.30) / Дніпроп. держ. мед. акад. Д., 2003. 36 с.
73. http://www.consilium-madicum.com/media/consilium/№5/207.shtml Статья Насонова Е. Л. Нестороидные противовоспалительные препараты: проблемы безопасности и лечения
74. Brooks P. Interpreting the clinical significance of the differential inhibition of cyclooxigenase-1 and cyclooxigenase-2 / P. Brooks, P. Emery, J. E. Evans [et al] // Rheumatol. 1999. Vol. 38. P. 779-788
75. Глумчер Ф. С. Использование династата в методике предупреждающей аналгезии / Ф. С. Глумчер, С. А. Дубов, М. Л. Мамонова // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2006. - № 1. С. 67-70
76. Овечкин А. М. Лечение и профилактика послеоперационной боли. Мировой опыт и перспективы. / А. М. Овечкин, А. Д. Гнездилов, Д. В. Морозов // Медицина неотлож. состояний. - 2007. - № 6. С. 84-89
77. Авсентюк А. А. Лорноксикам (ксефокам) новый нестероидный противовоспалительный препарат с интенсивным и пролонгированным анальгетическим эффектом / А. А. Авсентюк // Международный неврологический журнал. 2005. - № 3. С. 12-17
78. Pharmacocinetics of Lornoxicam in man. / G. Hitzenberger, S. Radhofer-Welte, F. Takacs [et all] // Postgrad. Med. J. -1990. Vol. 66 - suppl. 4 P. 22-26
79. Albengres E. Clinical pharmacology of oxicams: new insight into the mechanism of their dose-dependent toxity. / E. Albengres, S. Urien, J. Barre [et al]. // Intern. J. of Tissie Reaction. 1993. vol. 15 - № 3.- P. 125-134.
80. Olkkola K. T. Pharmacocinetics of oxicam nonsteroidal anti-inflammatory agents / K. T. Olkkola, A. V. Brunetto, M. J. Mattila // Clin. Pharmacokinetics 1994. Vol. 26 - № 2. P.107-120
81. Overview of the pharmacological propertieas, pharma-cocinetics and animal safety assessment of Lornoxicam / T. P. Pruss, H. Stroissnig, S. Radhofer-Welte [et al] // Postgrad Med. J. 1990. Vol. 66 - suppl. 4. P. 18-21
82. Ксефокам (Лорноксикам). Новый обезболивающий противовоспалительный препарат : монография по продукту. М., 2007. 44 с.
83. Авруцкий М. Я. Стадол альтернатива наркотических анальгетиков / М. Я. Авруцкий, П. В. Смольников, В. С. Ширяев. - М. : Ультра-Мед, 1994. 141 с.
84. Бондарь М. В. Опыт применения стадола в качестве анестетика и анальгетика в клиниках города Киева. / М. В. Бондарь, С. С. Боганова, М. С. Лисянский. Киев : [б. и.], 2004. 16 с.
85. Mitchel R. The control of acute postoperative pain / R. Mitchell, G. Smith // Br. J. Anaesth. 1989. Vol. 63. - P. 147-158.
86. Овечкин А. М. Современные принципы и методы послеоперационного обезболивания / А. М. Овечкин, М. Л. Кукушкин, А. В. Гнездилов // Materia medica. 1997. - № 3 (15). С. 41-55.
87. Статья „Сучасна концепція знеболювання та нові підходи до корекціі гострого болю” http://refer.org.ua
88. Кирячков Ю. А. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма. Новые возможности для анестезиологов и врачей других специальностей. / Ю. А. Кирьячков, А. И. Салтанов, Я. М. Хмелевский // Вестн. интенсив. терапии. 2002. - № 1. С.3-8
89. Вариабельность сердечного ритма: представление о механизмах. /С. А. Котельников, А. Д. Ноздрачев, М. М. Одинак [и др.] // Физиология человека. - 2002. Т. 28 - № 1 С. 130-143.
90. Страчунский Л. С. Антибиотикопрофилактика в хирургии / Л. С. Страчунский, А. В. Беденков // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2004. Т. 6 - № 3 С. 286-289.
91. Антибиотикопрофилактика при оперативных вмешательствах / подгот. ред. журн. современ. врача «Искусство лечения» // Мистецтво лікування. 2004. - №8.- С. 23-26.
92. Різник Л. Вплив фентанілу, тіопенталу та пропофолу на варіабельність серцевого ритму під час введення до загального наркозу / Л. Різник, К. Пшесміцкі // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2006. - № 2. С. 2-9
93. Fleisen A. Die raschen Schwankungen der Pulsfrequen-stregistiert mit dem Pulsfettschreiber / A. Fleisen, R. Beckmann // Ztch. Ges. Exp. Med. 1932. Bd.80. s. 487-510.
94. Hon E.H. Electronic evaluation of the fetal heart rate patterns preceding fetal death, further observations / E. H. Hon, S. T. Lee // Am. J. Obstet Gynec. 1965. Vol. 87. P. 814-826.
95. Применение математического анализа ритма сердца для оценки функционального состояния больного во время оперативного вмешательства в условиях общей анестезии./ В. Ю. Островский, С. З. Клецкин, Н. Я. Тер-Каспарова [и др] // Анестезиология и реаниматология. - 1997. - №2. С. 38-41
96. Heart rate variability: standart of measurement, physiological and clinical use: task forse of Eur. Soc. of Cardiology and the North Am. Soc. of Pacing and Electrophysiology // EuroHeart J. 1996. Vol.17. P. 354-381
97. Баевский Р. М. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения / Р. М. Баевский, Г. Г. Иванов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001.- № 3. C.108-126
98. Конради Г. П. Регуляция сосудистого тонуса. / Г. П. Конради. Л. : Наука. 1973. 328 c.
99. Taylor D. G. Sympathetic unit responses to stimulation of the cat medulla. / D. G. Taylor, G. L. Gebber // Amer. J. Physiol. 1973. Vol. 225 P. 1138-1146
100. Космическая кардиология. / В. В. Парин, Р. М. Баевский, Ю. Н. Волков [и др.] Л. : Медицина, 1967. 206 с.
101. Парин В. В. Математические методы анализа сердечного ритма. / В. В. Парин, Р. М. Баевский. М. : Наука, 1968. 146 с.
102. Баевский Р. М. Кибернетический анализ процессов управления сердечным ритмом / Р. М. Баевский // Актуальные проблемы физиологии и патологии кровообращения : сб. науч. работ, посвящ. памяти акад. В. В. Парина / АМН СССР ; под общ. ред. А. М. Чернуха. М., 1976. С. 161-174
103.