ОПТИМІЗАЦІЯ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ МАЛОІНВАЗИВНИХ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Дніпропетровська державна медична академія

На правах рукопису

Лященко Олег Вікторович

УДК 616.366-089.87:616.8-009.614:615.21

ОПТИМІЗАЦІЯ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ МАЛОІНВАЗИВНИХ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ

14.01.30 анестезіологія та інтенсивна терапія

Дисертація
на здобуття вченого ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:

доктор медедичних наук, професор,
лауреат Державної премії України
Клигуненко Олена Миколаївна,
Дніпропетровська державна
медична академія, завідувач
кафедри анестезіології, інтенсивної
терапії та медицини невідкладних
станів ФПО.

Дніпропетровськ - 2009

ЗМІСТ
вСТУП 5
Розділ 1. Реакція організму на хірургічну травму, механізми
формування болю і медикаментозна корекція її в периопераційному
періоді (Огляд літератури). 12
1.1. Механізми патофізіологічних реакцій на хірургічну травму. 14
1.2. Клінічне значення і механізми формування периопераційного
болю в абдомінальній хірургії 17
1.3. Засоби і способи периопераційного лікування болю 25
РОЗДІЛ 2 Матеріали і методи дослідження. 39
2.1. Загальна характеристика хворих. 39
2.2. Методи обстеження і обгрунтування їх використання 46
2.3. Методи статистичної обробки матеріалу 58
РОЗДІЛ 3. Гемодинаміка, медіатори болю, стресу і запалення при
гострому холециститі. 60
РОЗДІЛ 4. Механізми формування больового синдрому при
стандартному знеболенні малоінвазивних операцій. 67
РОЗДІЛ 5. Вплив стадолу і кетоналу на вираженість больового
синдрому при малоінвазивних операціях. 82
РОЗДІЛ 6. Вплив лорноксикаму на перебіг «попереджуючої
аналгезії» при малоінвазивних операціях. 95
РОЗДІЛ 7. Особливості «попереджуючої аналгезії» при
використанні парекоксибу натрію в режимі. 107
РОЗДІЛ 8. Порівняльна характеристика різних варіантів
периопераційного знеболення малоінвазивних операцій
(Аналіз і узагальнення отриманих результатів). 117
ВИСНОВКИ 140
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 144
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ 145

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТС

Артеріальний тиск систоли

АТД

Артеріальний тиск діастоли

ВАШ

Візуально-аналогова шкала

ГФВ

Гостра фаза відповіді

ЖКХ

Жовчокам’яна хвороба

ІL

Інтерлейкіни

ЛХЕ

Лапароскопічна холецистектомія

ХОК

Хвилинний об'єм кровообігу

НМГ

Низькомолекулярні гепарини

НПЗП

Нестероїдні протизапальні препарати

ЗПОС

Загальний периферичний опір судин

ПГ

Простагландини

ПБС

Післяопераційний больовий синдром

ПГЕ2

Простагландин Е2

ПТЧ

Протромбіновий час

ПТІ

Протромбіновий індекс

Р

Потужність лівого шлуночка

РЛШ

Робота лівого шлуночка

САТ

Середній артеріальний тиск

СВ

Серцевий викид

СІ

Серцевий індекс

ССС

Серцево-судинна система

ССЗВ

Синдром системної запальної відповіді

ТВА

Тотальна внутрішньовенна анестезія

УІ

Ударний індекс

УО

Ударний об'єм

ППОС

Питомий периферичний опір судин

ЦОГ

Циклооксигеназа

ЧСС

Частота серцевих скорочень

ХЕ

Холецистектомія

M

Середня арифметична

m

Стандартна помилка середньої арифметичної

p

Достовірність значень

R

Коефіцієнт кореляції

ВСТУП

Актуальність теми. Жовчокам'яна хвороба одне з хірургічних захворювань органів черевної порожнини, що найчастіше зустрічаються, і досягає 14-17% [6, 7, 9, 10, 131]. Нині до 80% планових оперативних втручань при ній виконуються лапароскопічно [66, 89, 98], що дозволяє зменшити травматичність операцій, покращує перебіг післяопераційного періоду і скорочує терміни лікування [45, 46,47].
Проте внутрішньочеревна гіпертензія і позиціонування хворого при лапароскопічних операціях викликають складні патофізіологічні зміни в механіці дихання, стані центральної і периферичної гемодинаміки [113, 173], що істотно ускладнює виконання анестезії [12, 25, 66, 86]. Ступінь впливу кожного чинника залежить від методики і техніки анестезії, положення хворого на операційному столі і доопераційного стану пацієнта [6, 89, 12].
Встановлено [58, 131, 173], що малоінвазивні операції в 30% супроводжуються вираженим больовим синдромом протягом першої доби після операції. Адекватність післяопераційного знеболення не перевищує 50%, а 17% хворих [51, 79] вказують на гострий біль відразу після операції, 81% - скаржаться на ще більш виражений больовий синдром на 2-4 доби після операції. Зараз неадекватна післяопераційна аналгезія реєструється у 30-87% пацієнтів [41, 51, 139].
Будь-яке гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини і саме оперативне втручання викликають аферентну соматичну і вегетативну імпульсацію з місця пошкодження, що підсилює вираженість метаболічної стрес-відповіді [25, 107, 141, 147, 227].
Метаболічна реакція організму на оперативне втручання реалізується через ті ж каскади біологічно активних речовин, що і цілий ряд критичних станів. Відсутність профілактичних заходів, спрямованих на захист організму від другої «медіаторної» хвилі ССЗВ, обумовленого пошкодженням тканин під час операції, може змінювати функції болю, переводячи її з чинника захисту в чинник пошкодження [147, 191, 267].
Концепція інтраопераційного захисту пацієнта від операційної травми заснована на мультимодальному характері багатокомпонентної збалансованої анестезії, достатньо глибоко вивчена і обгрунтована, проте питання повноцінного післяопераційного знеболення знаходяться в стані активного вивчення [41, 51, 73, 142, 191].
За оцінками фахівців не менше 35% пацієнтів, що перенесли планові і екстрені хірургічні втручання, страждають від післяопераційного болю [37, 70, 71]. При цьому в 87% випадків біль має середню і високу інтенсивність, а у 17% пацієнтів інтенсивність його перевищує очікувану [65, 77]. Нелікований або неадекватно лікований біль в післяопераційному періоді збільшує ЧСС, ЗПОС, сприяє гіперкатехоламінемії, що може призвести до ішемії серця, інсульту, розвитку кровотеч і інших ускладнень. Вона сприяє підвищенню чутливості периферичних і центральних нейронів, які залучаються до синдрому хронічного болю. Психологічні проблеми хронічного больового синдрому підтверджуються даними ВОЗ, що серед хворих, які мають хронічний больовий синдром, депресія або агресія зустрічаються в 4 рази частіше, ніж в популяції. Вони вдвічі частіше мають проблеми з виконанням роботи, що зумовлює підвищення непрацездатності і інвалідизації та приносить значний економічний збиток.
Проблема адекватного післяопераційного знеболення [50, 73, 85] значною мірою вирішується при використанні концепції «попереджуючої аналгезії» (preemptive analgesia) [139, 41], в основі якої лежить запобігання індукованим хірургічним втручанням, змін нейрональної активності ноцицептивних структур ЦНС за рахунок повної блокади або максимального обмеження інтенсивності периопераційного ноцицептивного входу завдяки дії НПЗП [16, 105].
НВЗП проявляють свій аналгетический ефект шляхом впливу на локальний синтез ПГ в місцях пошкодження або запалення, що змінює вираженість гіпералгезії. Центральна дія НПЗП, що проходять через ГЕБ, сприяє блокуванню ПГ в спинальных нейронах, що зменшує інтенсивність больових імпульсів.
Зростання при великому тканинному пошкодженні [80, 186] активності ЦОГ-1 і ЦОГ-2 в десятки разів стало підставою для інтраопераційного призначення НПЗП з метою підвищення порогу больової чутливості в післяопераційному періоді, зокрема, при лапароскопічних або мініінвазивних холецистектоміях [144, 155, 266].
Разом з тим, в доступній нам літературі ми не знайшли робіт, що вивчають ендогенні механізми формування післяопераційного болю при використанні різних НПЗП як у складі мультимодальної аналгезії, так і в режимі «попереджуючої аналгезії». Порівняльне вивчення впливу селективних і неселективних НПЗП на основні медіатори і ферменти болю, стан центральної і периферичної гемодинаміки, вираженість хірургічної стрес-відповіді може обгрунтувати вибір тієї або іншої схеми профілактики і лікування ПБС при різних хірургічних втручаннях і лапароскопічних холецистектоміях, зокрема.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом науково-дослідницької роботи кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО Дніпропетровської державної медичної академії Обґрунтування та розробка органопротекторних технологій знеболення та інтенсивної терапії (у тому числі з використанням ГБО, плазмозамінників з функцією перенесення кисню, озону) у хворих різних вікових категорій в критичних станах”, шифр роботи ІН.08.04 № держреєстрації 0103U002383.
Мета дослідження: Для поліпшення якості анестезії та попередження післяопераційного больового синдрому на підставі вивчення показників гемодинаміки, медіаторів болю, запалення та стресу розробити і обґрунтувати методи анестезіологічного забезпечення малоінвазивних операцій.
Для реалізації мети були поставлені такі завдання:
1.Визначити рівні медіаторів болю, стресу, запалення та показники гемодинаміки при гострому холециститі.
2.Вивчити механізми формування больового синдрому при стандартному знеболенні малоінвазивних операцій.
3.Оцінити вплив бутарфенолу тартрату та кетопрофену на больовий синдром при малоінвазивних операціях.
4.Дослідити вплив лорноксикаму на перебіг «попереджуючої аналгезії» при малоінвазивних операціях.
5.Виявити особливості «попереджуючої аналгезії» при використанні парекоксибу натрію.
6.Проаналізувати варіанти периопераційного знеболення малоінвазивних операцій і визначити серед них найбільш ефективні.
Об'єкт дослідження пацієнти з гострим холециститом, що підлягають оперативному лікуванню.
Предмет дослідження гемодинаміка, медіатори болю, стресу та запалення при різних варіантах анестезіологічного забезпечення малоінвазивних операцій.
Методи дослідження комплекс клінічних, інструментальних, апаратних, лабораторних і розрахункових методів, що дозволяють виявити вираженість больового синдрому, рівень стрес-реакції і периопераційного запального відгуку.
Наукова новизна роботи. На підставі системного підходу та комплексного вивчення встановлено, що передопераційний фон при гострому холециститі супроводжується помірним больовим синдромом, симпатикотонією, зростанням гормонів кори наднирників, що реалізовують стрес, ЦОГ-2 і ПГЕ2, підвищенням роботи та потужності серця з компенсацією навантаження на міокард енерговитратним гомеометричним механізмом.
Вперше виявлено, що на першу добу після операції характер болю змінюється від нейропатичного до запального. Доведено, що, незалежно від варіанту ТВА, стандартна післяопераційна аналгезія з введенням препаратів «за вимогою» не усуває нейропатичного характеру болю.
Вперше встановлено, що інтраопераційне застосування буторфанолу тартрату достовірно знижує рівень ПГЕ2 через 1 годину після операції, а введення першої дози кетопрофену «за вимогою пацієнта» формує помірний ПБС при стабільних показниках системної гемодинаміки, ефективному блокуванні ПГЕ2 та високому рівні ЦОГ-2.
Доведено, що «попереджуюча аналгезія» лорноксикамом вже через 1 годину після операції забезпечує виражені протибольовий та протизапальний ефекти, а сумісне застосування лорноксикаму та буторфанолу тартрату сприяє формуванню гіподинамічного типу кровообігу найбільш енерговитратним гомеометричним механізмом.
Вперше проведений порівняльний аналіз ефективності «попереджуючої аналгезії» неселективними та селективними інгібіторами ЦОГ, під час якого встановлено, що високоселективний інгібітор ЦОГ-2 парекоксиб натрію найефективніше блокує як індукцію запальної ЦОГ-2, так і синтез основного медіатора болю ПГЕ2, що забезпечує високу якість периопераційного знеболення при малоінвазивних операціях.
Практичне значення отриманих результатів. На підставі узагальнення даних про рівень медіаторів болю, запалення, стрес-реалізуючих гормонів та показників гемодинаміки в периопераційному періоді патогенетично обґрунтовано застосування агоніст-антагоніста опіоїдних рецепторів буторфанолу тартрату як компоненту ТВА при малоінвазивних операціях в клініках, що не мають ліцензій на використання наркотичних аналгетиків. Проведена оцінка ефективності лікування ПБС при введенні знеболюючих препаратів в різних режимах: «за вимогою пацієнта» та методом «попереджуючої аналгезії». Використання режиму «за вимогою пацієнта» визнано недостатньо ефективним (зростання ПБС на 36,5% проти початкового через 1 годину після операції).
Доведено, що доопераційне введення лорноксикаму або парекоксибу натрію забезпечує високу якість антистресового захисту як під час анестезіологічної допомоги, так і в післяопераційному періоді, а зниження під дією парекоксибу натрію вираженості ПБС до 3,0 балів за ВАШ вже через 1 годину після операції створює кращі умови для успішного післяопераційного періоду і дозволяє скоротити строки стаціонарного лікування до 2,8±0,1 діб.
Впровадження результатів дослідження в практику. Інноваційні методи периопераційного знеболення впроваджені в практичну діяльність відділень анестезіології та інтенсивної терапії міських клінічних лікарень №6, №16, КОШМД, СМСЧ №6, обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечнікова м. Дніпропетровська, клініку ендоскопічної та естетичної хірургії «Гарвіс» м. Дніпропетровська.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована література за тематикою дисертаційної роботи, проведено інформаційний пошук. Разом з науковим керівником доктором медичних наук, професором Клигуненко Оленою Миколаївною сформульовані мета та завдання дослідження, обговорені отримані результати та кінцевий варіант дисертації. Практична частина анестезіологічного забезпечення та клінічних досліджень виконані автором самостійно. Самостійно розроблена методологія досліджень, сформовані комп'ютерні бази даних. Самостійно проаналізовані отримані результати, проведена їх статистична обробка та був написаний текст дисертації. У опублікованих в співавторстві статтях особистий внесок дисертанта є основним.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладені та обговорені на 5-ій та 7-ій міжнародних конференціях студентів та молодих вчених (м. Дніпропетровськ 2005, 2007), III з'їзді Асоціації анестезіологів-реаніматологів Центрального Федерального Округу Росії (м. Москва, 2007), на міжобласній міждисциплінарній науково-практичній конференції «Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія в акушерстві та гінекології» пам'яті професора В.Є. Букіна (м. Запоріжжя, 2008), на науково-практичній конференції «Принципи захисту хворого від ендогенної та екзогенної агресії в анестезіології та інтенсивній терапії» (м. Донецьк, 2008) та на семінарі спеціалізованої вченої ради (м. Дніпропетровськ, 2008), на засіданнях Асоціації анестезіологів Дніпропетровської області (2006, 2007).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 робіт, з них в наукових фахових спеціалізованих виданнях 5, одноосібних 4.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 175 сторінках друкованого тексту. Вона складається з введення, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 32 таблицями та 34 рисунками, що займають 24 сторінки. Бібліографія включає 275 джерел, з яких 136 латиницею.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення актуального завдання анестезіологічного забезпечення периопераційного періоду при малоінвазивних операціях, що на підставі вивчення показників гемодинаміки, медіаторів болю, стресу і запалення дозволило довести необхідність і раціональність використання методу «попереджуючої аналгезії».
1. Гострий холецистит супроводжується помірно вираженим больовим синдромом (ВАШ = 4,1±0,4 балів, ПГЕ2 на 64% вище за норму) і запальним стрес-відгуком (зростання ЦОГ-2 до 337%, кортизолу до 164,3% понад норму), симпатикотонією, вазоспазмом (зростання ЗПОС на 36,5% від норми). Компенсаторне зростання ХОК (до 32,7% від норми), ЧСС (до 32,9% понад норму), підвищення роботи (РЛШ на 21,8% від норми) та потужності (Р на 15,7% понад норму) серця забезпечують нормодинамічний тип кровообігу енергоємним гомеометричним механізмом. У формуванні больового синдрому переважає стресовий компонент (R між ПБС та кортизолом =0,69).
2. Стандартна ТВА (пропофол + фентаніл) неповністю блокує нейровегетативну відповідь при накладенні пневмоперитонеуму, що збільшує навантаження на міокард (зростання ХОК до 13,5%, РЛШ на 7,9%, Р на 12% від початкового рівня). Підтримка нормодинамічного типу кровообігу (СІ=3,58±0,2 л/хв*м2) досягається енергоємним гомеометричним механізмом. Купірування ПБС кеторолаком трометаміном, що вводиться «за вимогою», у поєднанні з короткочасністю дії основних компонентів ТВА, неадекватно усуває ПБС, вираженість якого коливається від 7,0±0,4 балів в першу годину після операції до 5,8±0,2 балів за ВАШ через 24 години після неї. Через 1 годину після операції кортизол на 96,02%, ЦОГ-2 - на 7,9% перевищують початковий рівень, а ПГЕ2 достовірно не відрізняється від нього. У механізмах формування ПБС переважає нейропатичний компонент (R між ПБС і ПГЕ2=0,64), який через 6-8 годин після операції змінювався на переважно запальний (ПГЕ2 в межах норми, ЦОГ-2 на 352,1% перевищує її, R=0,62). Через добу після операції нормодинамічний тип кровообігу (СІ=3,0±0,1 л/хв*м2) підтримується змішаним гетеро- і гомеометричним механізмом.
3. Інтраопераційне введення бутарфенолу тартрату та післяопераційне введення кетопрофену «за вимогою» змінює характер стрес-відповіді на хірургічну агресію. Гемодинамічний профіль у момент накладення пневмоперитонеуму достовірно не відрізняється від стандартної ТВА при компенсації підвищеного навантаження на міокард (зростання ХОК на 13,5%, УО на 13,7%, РЛШ на 21,1%, Р на 14,2% від початкового рівня) поєднанням гетеро- і гомеометричного механізмів. Купірування ПБС кетопрофеном на тлі тривалої дії бутарфенолу тартрату через 1 годину після операції зменшує ПБС до 5,6±0,3 балів за ВАШ, через 24 години до 4,5±0,2 балів. У механізмах формування ПБС через 1 годину після операції переважають запальний (ЦОГ-2 на 322,2% вище за норму) і стрес-реалізуючий (кортизол на 300% вищий за норму) компоненти. ПГЕ2 - на 15,2% нижче за норму, R між ПБС і ЦОГ-2=0,84. Через 6-8 годин після операції на ПБС, як і раніше, помірно впливають запальний (R між ПБС і ЦОГ-2=0,43) та стрес-реалізуючий (R між ПБС і кортизолом=0,42) компоненти. Через добу після операції підтримка помірно нормодинамічного типу кровообігу (СІ=2,9±0,1 л/хв*м2) реалізується змішаним гетеро- і гомеометричним механізмом.
4. Поєднання лорноксикаму, що був введений доопераційно, з бутарфенолом тартратом, що був введений інтраопераційно, ефективно блокує нейровегетативну стрес-відповідь при накладанні пневмоперитонеуму, оскільки параметри гемодинаміки та її профіль достовірно не відрізняються від початкових. Лорноксикам стабільно знижує ПБС, сила якого в першу добу після операції не перевищує 3,6 3,8 балів за ВАШ. У механізмах ПБС через 1 годину після операції переважають запальний (ЦОГ-2 вище за норму на 321%, R між ПБС і ЦОГ-2=0,52) та стресовий (кортизол вище за норму на 293,6%) компоненти, а ПГЕ2 на 44,1% нижче за норму. Помірно нормодинамічний тип кровообігу (СІ=2,6±0,1 л/хв*м2) підтримується гомеометричним механізмом. Через 6-8 годин після операції рівні ЦОГ-2, кортизолу, ПГЕ2 прогресивно знижуються, тоді як компоненти ПБС залишаються попередніми. Через добу після операції сумарне навантаження на міокард зменшується проти доопераційного, а підтримка помірно нормодинамічного типу кровообігу (СІ=2,8±0,1 л/хв*м2) здійснюється змішаним гетеро- і гомеометричним механізмом.
5. Застосування парекоксибу натрію в режимі «попереджуючої аналгезії», подібно лорноксикаму, блокує соматовегетативні реакції при накладенні пневмоперитонеуму, оскільки системні та хронометричні показники гемодинаміки не відрізняються від початкових. Парекоксиб натрію ефективно знижує ПБС, сила якого в першу добу після операції коливається від 3,0±0,2 до 2,3±0,1 балів за ВАШ. Через 1 годину після операції у формуванні ПБС провідне значення мають стресовий (кортизол на 258% вищий за норму, R між ПБС і кортизолом = 0,4) та запальний (ЦОГ-2 на 243,6% вище за норму) компоненти, а ПГЕ2 на 42,2% нижче за норму. Помірно нормодинамічний тип кровообігу (СІ=2,9±0,1 л/хв*м2) підтверджує відсутність додаткового навантаження на міокард. Через 6-8 годин після операції рівні кортизолу та ЦОГ-2 перевищують норму, відповідно, на 45,1% і 213,9% при зниженні ПГЕ2 на 62,5% від норми, що підтверджує значущість запального компоненту у формуванні ПБС. До 24 години після операції навантаження на міокард нормалізується (РЛШ та Р в зоні норми), тип кровообігу відповідає нормодинамічному (СІ=3,1±0,1 л/хв*м2).
6. Введення НПЗП «за вимогою хворого» для післяопераційної аналгезії не усуває нейропатичного компоненту болю та тому не є ефективним. Застосування НПЗП в режимі «попереджуючої аналгезії» не тільки ефективно захищає хворих від больової агресії, але і зменшує вираженість стрес-відповіді. Це дозволяє скоротити перебування хворого на ліжку в післяопераційному періоді з 7,1±0,4 ліжко-днів при стандартному анестезіологічному забезпеченні до 3,2±0,1 2,8±0,1 ліжко-днів при використанні лорноксикаму або парекоксибу натрію.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Бутарфенолу тартрат забезпечує надійний інтраопераційний захист хворого від хірургічної агресії, що дозволяє застосовувати його у складі ТВА в клініках, що не мають ліцензії на використання наркотичних аналгетиків.
2. Монотерапія ПБС «за вимогою хворого» як неселективним інгібітором ЦОГ кеторолаком трометаміном, так і селективним інгібітором ЦОГ-1 кетопрофеном неефективно купірує ПБС, а тому не може бути рекомендована до широкого застосування в клініці.
3. Застосування «за вимогою хворого» різних за селективністю НПВС для купірування ПБС після малоінвазивних операцій допустимо тільки у складі мультимодальної аналгезії.
4. Застосування як неселективного інгібітору ЦОГ-1 та ЦОГ-2 лорноксикаму, так і високоселективного інгібітору ЦОГ-2 парекоксибу натрію в режимі «попереджуючої аналгезії» забезпечує високу ефективність купірування ПБС після малоінвазивних операцій при більшій ефективності останнього.
5. У зв'язку з формуванням через 1 годину після операції близького до гіподинамічного (СІ=2,6±0,1 л/хв*м2) типу кровообігу поєднане застосування бутарфенолу тартрату та лорноксикаму не бажано за наявності у хворих, яким передбачені малоінвазивні операції, супутньої патології з боку серцево-судинної системи.
6. НПЗП, вживані для купірування ПБС короткочасним курсом і в стандартних дозах, не впливають на показники гемостазу, що допускає поєднання їх з НМГ, використовуваних для стандартної профілактики тромбоемболічних ускладнень.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Абрамченко В.В. Простагландины и антигестогены в акушерстве и гинекологии / В.В. Абрамченко. Петрозаводск. : Издательство «ИнтелТек», 2003. 208 с.
2. Авруцкий М.Я. Стадол. / М.Я. Авруцкий П.В.Смольников, Л.В.Мусихин. // Вестник интенсивной терапии. 1995. - №1. С.51-53.
3. Адриансен Ч. Основные концепции боли. / Ч. Адриансен // Медицина неотложных состояний. 2006. - №1(2). С. 40-43.
4. Айламазян Э.К. Клинико-экономическое обоснование применения кетонала с целью обезболивания после эндоскопических вмешательств в гинекологии / Э.К. Айламазян, Д.А. Ниаури, Г.М. Зиятдинова // Росийский вестник акушера-гинеколога. 2002. №6. С. 51 53.
5. Алексеев В.В. Применение мелоксикама («Мовалис») в лечении люмбоишиалгического синдрома / В.В. Алексеев // Боль. 2001- №4 (5). С. 52-53.
6. Баланкин В.Д. Первый опыт малоинвазивной хирургии в стационаре одного дня / В.Д. Баланкин, П.А. Кулиш, А.М. Мануйлов // Эндоскопическая хирургия. 1999. - №2. С. 7-8.
7. Бобров О.Е. Взгляд на проблему контроля качества оказания медицинской помощи / О.Е. Бобров // Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2002. Т. 3, № 3. С. 523 526.
8. Бондарь М.В. Использование стадола как основного анальгетического компонента обшей анестезии в клиниках пластической эстетической хирургии / М.В. Бондарь, А.Н. Афанасьев. Киев, 2004. С. 51-53.
9. Бобров О.Е. К вопросу о перспективах развития хирургии Украины в XXI веке / О.Е. Бобров // Хірургія України. 2002. № 3. С. 5 6.
10. Бобров О.Е. О целесообразности использования понятия клинико-морфологическая форма” заболевания при лечении больных с острым холециститом / О.Е. Бобров, Н.А. Мендель, В.И. Бучнев, Ю.С. Семенюк // Хірургія України. 2002. № 2. С. 105 108.
11. Бобров О.Е. Паліативні мініінвазивні технології у лікуванні хворих на гострий холецистит / О.Е. Бобров, Ю.С. Семенюк // Харківська хірургічна школа. 2002. № 3(4). С. 19 23.
12. Блувштейн Г.А. К вопросу о классификации неблагоприятных ситуаций, сопровождающих лапароскопическую холецистэктомию / Г.А. Блувштейн, С.В. Вертякин, В.В.Якубенко // Эндоскопическая хирургия. 1999. - №2. С.10.
13. Бунятян А.А. Первый опыт клинического использования внутривенного гипнотика Рекофола: Эффективность и безопасность / А.А. Бунятян // Анестезиология и реаниматология. 1999. №6. С. 4 6.
14. Бунятян А.А. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом (диприваном) по целевой концентрации / А.А.Бунятян, Е.В. Флеров, К.М. Толмачев // Вестник интенсивной терапии. 1999. - №1. С. 3-11.
15. Вабищевич А.В. Опыт клинического использования внутривенного гипнотика профол (пропофол) при анестезиях различной продолжительности / А.В. Вабищев // Анестезиология и реаниматология. 2000. №3. С. 13 15.
16. Верткин А.Л. Сравнительная эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов на догоспитальном этапе / А.Л. Верткин, А.В. Тополянский, О.И. Гирель // Боль. 2005. - №2(7). С.10-13.
17. Ветшев П.С. Принципы аналгезии в раннем послеоперационном периоде / П.С. Ветшев, М.С. Ветшева // Хірургія. 2002. №12. С. 49 52.
18. Ветшев П.С. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Л.И. Ипполитов // Хірургія. 2002. №3. С. 4 10.
19. Волков И.А. Влияние послеоперационного болевого синдрома на гомеостазобеспечивающие системы организма у лиц пожилого и старческого возраста в условиях обезболивания «по требованию» / И.А. Волков, С.В. Болтянский // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2005. - № 3. С. 9-15.
20. Гельфанд Б. Р. Сравнительная оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых для послеоперационного обезболивания: послеоперационный период / Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко, Д.А. Леванович // Вестник интенсивной терапии. 2002. №4. С. 83 88.
21. Глумчер Ф.С. Внутривенная премедикация диприваном у больных с высоким риском у больных при торокальных операциях / Ф.С. Глумчер, Г.Г. Суслов // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 2002. № 2(д). С. 62 64.
22. Глумчер Ф.С. Застосування специфічних інгібіторів ЦОГ-2 в періопераційному знеболенні / Ф.С. Глумчер, Ю.Л. Кучин. Київ, 2008. 48 с.
23. Гордиенко А. В. Сравнительное исследование качества жизни у больных желчекаменной болезнью / А.В. Гордиенко, С.В. Лейчинский // Росийский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. Т. 12, № 5. С. 98 104.
24. Горобец Е.С. Основы современного представления о послеоперационном обезболивании. Аналгезия в хирургии и интенсивной терапии: снижение потребности в наркотиках. Возможно ли это? / Е.С. Горобец // Материалы сателлитного симпозиума VII Российского конгресса «Человек и лекарство». 2000. С. 3-14.
25. Губыйдулин Р.Р. Общие закономерности гемодинамических реакций на быстрое изменение внутрибрюшного давления / Р.Р. Губыйдулин, А.В. Бутров. // Анестезиология и реаниматология. 2003. -№3. С.20-23.
26. Девликамова Ф.И. Боль. По материалам 9-го всемирного конгресса по боли (Вена, Австрия, август 1999 г.) / Ф.И. Девликамова, Р.Г. Есин, А.А. Рогожин // Вертеброневрология. 2000. - №1-2. С.68-75.
27. Дисфункция желчного пузыря: особенности восприятия боли и психоэмоционального статуса пациентов / И.Д. Лоранская, М.Л. Кукушкин, Е.В. Малахова, Н.А. Крупина // Боль. 2005.- №1 (6). С. 33-37.
28. Женило В.М. Современные представления о функционировании ноцицептивной и антиноцицептивной систем организма / В.М. Женило, П.А. Азнаурьян, Ю.Б. Абрамов // Вестник интенсивной терапии. - 2000. - № 2. С. 30-36.
29. Зайцев О.В Анализ абдоминальных болей в отдаленном послеоперационном периоде после холецистэктомии / О.В.Зайцев, В.Ю. Белослюдцева, М.Г. Чиркина // Боль. 2004. - №4 (5). С. 22-24.
30. Іванюшко В.Л. Застосування рекофолу в інтенсивній терапії у хворих з легеневою патологією // Л.В. Іванюшко // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 2002. № 2(д). С. 73 74.
31. Интраоперационное использование ксефокама при лапароскопической холецистэктомии / В.А.Горский, К.Э. Ржебаев, С.Н. Какурин, Г.В. Караханова. //Анестезиология и реаниматология. 2006. - №6. С.50-54.
32. Использование длительной эпидуральной аналгезии для предупреждения операционного стресс-ответа и послеоперационных болевых синдромов / А.М. Овечкин, В.К. Решетняк // Боль. 2003. - №1. С.61-65.
33. Использование анальгетиков периферического действия в системе комплексной зажиты пациента от операционной травмы / Осипова Н.А., Береснев В.А., Петрова В.В., Ветшева [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2002. - № 4. - С. 23-26.
34. К вопросу о роли стадола в анестезиологии и практике интенсивной терапии / М.В.Бондарь , В.А. Лисецкий , А.А. Беспалов , С.Н. Бышовец [и др.] // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 1998. - №1 (2). С. 13-21.
35. Каратеев А.Е. Гастродуоденальная переносимость целекоксиба (целебрекса) у больных с остеоартрозом: эндоскопическая оценка / А.Е. Каратеев //Терапевтический архив. 2001. №5. С. 63-64.
36. Карпов И.А. Современные возможности оптимизации послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии / И.А. Карпов, А.М. Овечкин // Боль. 2005. - №1 (6). С.15-20.
37. Кетопрофен (кетонал) средство профилактики и лечения послеоперационной боли / Н.А. Осипова, В.А. Береснев, М.С. Ветшева, Т.В. Долгополова. // Анестезиология и реаниматология. 1999. - №6. С.71-74.
38. Кириенко П. А. Сравнительная оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых для послеоперационного обезболивания / П. А. Кириенко, Б. Р. Гельфанд, Д. А. Леванович // Consilium medicum // Хирургия. 2002. №2. С. 28 38.
39. Клигуненко Е. Н. Система гемостаза и венозный тромбоз / Е. Н. Клигуненко, В.В. Доценко. Днепропетровск: 2008. 44с.
40. Клиническое руководство по ведению пациентов с послеоперационной болью//Therapia. 2006. - №5. C.9-13.
41. Кобеляцький Ю.Ю. Запобіжне знеболювання з використанням магнію сульфату в абдомінальній хірургії / Ю.Ю. Кобеляцький, І.О. Йовенко, П.Б. Рябчий // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2000. - № 1(10). С. 12-21.
42. Короткоручко А.А. Висцеральная боль / А.А. Короткоручко, Л.Н. Матвиенко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2000. - Т.2, № 11. - С.39-48.
43. Короткоручко А. А. Диприван: Современный внутривенный анестетик / А. А. Короткоручко. К.: Книга плюс, 2000. 190 с.
44. Кукушкин М.Л. Боль как самостоятельная форма болезни. / М.Л. Кукушкин // Тезисы докладов сибирской межрегинальной научно-практической конференции «Боль и палиоативная помощь». Новосибирск, 2002. С. 4 5.
45. Кукушкин М.Л. Молекулярные механизмы боли. Обозрение материалов XI Всемирного конгресса по боли (Сидней, Австралия, 21-26 августа, 2005 г.) / М.Л. Кукушкин, А.А. Тихоновский // Бол. 2006. - №1 (10). C. 43-47.
46. Кукушкин М.Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов / М.Л. Кукушкин // Боль. - 2003. - №1. С. 5-12.
47. Лебедева Р.Н. Проблема адекватного обезболивания в послеоперационном периоде / Р.Н. Лебедева, В.В. Никода, Р.Б. Молчин // Анестезиология и реаниматология. 1999. - №5. C.24-25.
48. Лебедева Р.Н. Фармакотерапия острой боли / Р.Н. Лебедева, В.В. Никода. - М.: Издательство «Аир.Арт», 1998. 184 с.
49. Левшанков А.И. Пути оптимизации послеоперационного медикаментозного обезболивания / А.И. Левшанков, Ю.С. Полушин. //Анестезиология и реаниматология. 1999. - №2. C.25-29.
50. Лечение послеоперационной боли / Х.Н. Махмудов, Г.В.Лобачева, А.В. Харькин, А.А. Рахимов. // Вестник интенсивной терапии. 2006. - №4. C.19-22.
51. Лихванцев В. В. Анестезия в малоинвазивной хирургии / В. В. Лихванцев. М.: Миклош, 2006. 350 с.
52. Лорноксикам (ксефокам) как средство профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома среди других НПВП / В.В.Петрова, Н.А. Осипова, В.А.Береснев, Т.В. Долгополова [и др.] // Анестезиология и реаниматология. 2005. - №5. C.39-43.
53. Лучихин Л.А. Применение кеторола для послеоперационной аналгезии в оториноларингологической практике / Л.А. Лучихин, Н.А.Кононова. //Боль. 2004. - №2 (3). C. 46-48.
54. Лищук В.А. Математическая теория кровообращения / В.А. Лищук. М.: Медицина, 1991. 256 с.
55. Маев И.В. Сравнительная оценка различных схем терапии НПВП-гастропатии / И.В. Маев, Е.С. Вьючнова, И.В. Стасева // Росийский журнал гастроэнтерология, гепатология, колопроктология. 2003. -№ 3. С 73.
56. Мариндер Р. Роль послеоперационной аналгезии при амбулаторных хирургических вмешательствах / р. Мариндер // Освежающий курс лекций 7-й выпуск: 7-9 Конгрессы Европейской Ассоциации анестезиологов. Архангельск, 2002. С. 25-29.
57. Материалы Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. «Прогнозирование анестезии при малоинвазивных операциях». / Р.Р. Богданов, Ф.С. Галеев, Е.Н. Сендерович. - Уфа.- 2002. С. 35-37/
58. Насонов Е. Л. Ингибиторы циклооксигеназы 2: современная концепция / Е. Л. Насонов // Терапевтический архив. 1999. № 11 С. 54-57.
59. Насонов Е. Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине) / Е. Л. Насонов. М.: Анко, 2000. 143 с.
60. Насонов Е. Л. Поражения желудка, связанные с приеммом нестероидных противовоспалительных препаратов / Е.Л. Насонов, А.Е. Каратеев // Клиническая медицина. - 2000. № 3:4 С. 10.
61. Насонов Е.Л. Применения неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (на примере кетопрофена) и селективных ингибиторов ЦОГ-2 в клинической практике / Е.Л. Насонов, Н.В. Чичасова, Е.И. Шмидт // Русский медицинсктй журнал. Т. 10. 2002. № 22. С. 1014-1017.
62. Насонов Е.Л. Специфические ингибиторы ЦОГ-2: решенные и не решенные проблемы / Е.Л. Насонов // Клин. Фармокология и терапия. 2000. № 1. С. 57-64.
63. Насонов Е.Л. Целебрекс доказанная эффективность и безопасность (новые данные) / Е.Л. Насонов // Терапевтический архив. 2001. №5. С. 57-61.
64. Некоторые вопросы дифференцированного назначения современных лекарственных препаратов для терапии острой боли / А.Л. Верткин, Е.И.Вовк, А.В. Наумов, Е.И. Горулева. // Медицина неотложных состояний. 2006. - №1 (2). С.24-30
65. Нечаева Г.И. Нарушение гемодинамики и профилактика ишемических осложнений у больных артериальной гипертонией при лапароскопической холецистэктомии / Г.И. Нечаева, С.А. Зверев // Анестезиология и реаниматология. 2006. -№2 С.32-35.
66. Новиков Г. А. Кетонал в лечении болевого синдрома у пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований / Г. А. Новиков, М. А. Вайсман, Б. М. Прохоров // Паллиативная медицина и реабилитация. 2002. №3. С. 48 51.
67. Новые возможности лечения болевых синдромов. Комбинированный анальгетик Залдиар / Н.А. Осипова, Г.Р. Абузарова. В.Э.Хороненко, И.Е. Сергеева // Боль.- 2003- № 4(5).- С. 53-58.
68. Обоснование расширения показаний к использованию кетамина гидрохлорида в анестезиологии и практике интенсивной терапии / М.В. Бондарь, У.Ж. Эгамбердиев, Ю.Ю, Веневцева, В. Новоградски // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2007. - №1. С.41-45.
69. Овечкин А.М. Боль в Европе. Обзор материалов 2-го конгресса Европейской ассоциации по изучению боли / А.М.Овечкин, А.В. Гнездилов // Анестезиология и реаниматология. 1998. - №5. С.64-71.
70. Овечкин А.М. Европа против боли. Обозрение материалов IV европейской федерации международной ассоциации по изучению боли (EFIC) / А.М. Овечкин, В.В. Никода // Боль. 2004. - №3 (4). С. 69-72.
71. Овечкин А.М. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный: реалии и возможности / А.М. Овечкин, Д.В. Морозов, И.П. Жарков // Вестник интенсивной терапии. 2001. - №4. С.47-60.
72. Овечкин А.М. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: новый взгляд на старую проблему /А.М. Овечкин, И.А.Карпов, С.В. Люосев. // Средства и методы лечения послеоперационного и других болевых синдромов. 2003. - С. 45-49.
73. Овечкин А. М. Спинальная и эпидуральная анестезия в хирургии : Клиническое значение и влияние на исход лечения / А.М. Овечкин // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2006. Т. 1. С. 16 24.
74. Оптимизация фармакотерапии послеоперационного болевого синдрома / В. Б. Шуматов, П.В. Дунц, Г.А. Карпеев, С. П. Крыжановский // Pacific Medical. 2004. №4. С. 47 48.
75. Опыт использования анальгетиков периферического действия в системе комплексной защиты пациента от операционной травмы / Осипова Н.А., Береснев В.А,, Петрова В.В., Ветшева [и др.] // Анестезиология и реаниматолщгия. - 2002.- №4 С.23-26.
76. Опыт применения нестероидного противовоспалительного препарата кетонал в послеоперационный период / Н.Н. Пулина, С.Н. Котельников, В.М. Щербаков, А.Ю. Шевченко. //Вестник интенсивной терапии. 2003. - №4. С. 22-23.
77. Опыт применения стадола в анестезиологии / М.Я. Авруцкий, П.В.Смольников, Л.В. Мусихин, А.И. Терехов. // VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. 2002. С. 52.
78. Осипова Н.А. Мультимодальная системная фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома / Н.А. Осипова, В.А. Береснев, В.В. Петрова // Болевые синдромы. 2001. Т. 3, № 9. С.56-60.
79. Осипова Н.А. Обозрение материалов 3-го Международного конгресса Всемирного института боли (World Institute of pain - WIP) / Н.А.Осипова, Г.Р. Абузарова // Боль. 2005. - №1 (6). С. 66-69.
80. Осипова Н.А. Проблема доступности опиоидных анальгетиков для пациентов в России / Н.А.Осипова. // Боль. 2006. - №1 (10). С. 28-30.
81. Осипова Н.А. Пропофол (Диприван) в современной поликомпонентной общей анестезии / Н.А. Осипова. //Вестник интенсивной терапии. 1999. - №1. С.17-21.
82. Осипова Н.А. 3-й международный конгресс «Всемирный институт боли» (аналитичсекий обзор) / Н.А. Осипова, Г.Р. Абузарова // Анестезиология и реаниматология. 2005. - №5. C.25-31..
83. Женило В.М. Основы современной общей анестезии / Женило В.М.. Овсянников В.Г.. Белявский А.Д., Азнаурьян П.А. - Ростов-на-Дону: Изд-во «Феникс», 1998. 352 с.
84. Павленко А.Ю. Болевой синдром: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи / А.Ю. Павленко, А.А.Хижняк. //Медицина неотложных состояний. 2006. - №1 (2). C.29-39.
85. Патогенез гемодинамических и дыхательных расстройств при лапароскопических оперативных вмешательствах / А.А. Азбаров, Н.Е. Буров, А.Н. Курицын, А.В.Фоменко // Эндоскопическая хирургия. 1999. - №3. C.44.
86. Перов О. И. Системная гемодинамика у пожилых больных при использовании современных анстетиков (севофлюрана и пропофола) во время лапароскопических холецистэктомий / О. И. Перов, Е. И. Скобелев // Вестник интенсивной терапии. 2008. №2. С. 25 27.
87. ПИК и автоматизированная система анестезии на основе дипривана / В.В. Лихванцев, В.В. Субботин, А.В. Ситников, И.Ю. Васецкий, А.Н. [и др.] // Вестник интенсивной терапии. 2000. - №3. C.58-61.
88. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / К.Р. Александров, В.Б. Александров, А.Б. Туманов, В.Б. Юров, А.С. Сидорович. // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - №2. C. 4-5.
89. Проблема боли и роль парекоксиба натрия для периоперационного обезболивания в медицине критических состояний / В. И. Черний, А. Н. Колесников, Н. Н. Смирнова, В. Л. Коваленко [и др.] Киев: 2007. 48 с.
90.&nbs