СИНДРОМ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ: ОПТИМІЗАЦІЯ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОЇ ТАКТИКИ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ : Синдром диабетической стопы: ОПТИМИЗАЦИЯ анестезиологической тактики при хирургическом лечении

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ІМЕНІ П.Л.ШУПИКА

На правах рукопису

Галушко Олександр Анатолійович

УДК: 617.586:616.379-008.64-089.5

СИНДРОМ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ: ОПТИМІЗАЦІЯ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОЇ ТАКТИКИ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ

14.01.30 анестезіологія та інтенсивна терапія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
Доктор медичних наук, професор
Ігор Порфирійович Шлапак

КИЇВ 2008

ЗМІСТ
Стор.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

4

ВСТУП

6

РОЗДІЛ 1. СИНДРОМ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ: КЛІНІЧНА КАРТИНА, ПАТОГЕНЕЗ, АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ).

11

1.1. Синдром діабетичної стопи (СДС)

11

1.2. Характеристика хворих на СДС та вплив особливостей захворювання на перебіг анестезії

13

1.3. Анестезіологічне забезпечення операцій з приводу СДС

16

1.3.1. Передопераційна підготовка

17

1.3.2. Методи регіонарної анестезії

21

1.3.3. Загальна анестезія

27

1.4. Післяопераційне знеболення

32

1.5. Характеристика традиційної анестезіологічної тактики при СДС

37

1.6. Висновки

37

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

39

2.1. Принципи відбору та загальна характеристика клінічного матеріалу

39

2.2.Методи дослідження та їх обґрунтування

40

2.3. Методика статистичного дослідження

57

РОЗДІЛ 3. РЕТРОСПЕКТИВНИЙ АНАЛІЗ ІСТОРІЙ ХВОРОБ ПАЦІЄНТІВ, ПРООПЕРОВАНИХ З ПРИВОДУ СИНДРОМУ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ

60

3.1. Загальна характеристика досліджуваної групи пацієнтів

60

3.2. Летальність в досліджуваній групі пацієнтів.

66

3.3. Вплив рівня глікемії на перебіг лікування в досліджуваній групі пацієнтів.

74

3.4. Аналіз післяопераційного больового синдрому в досліджуваній групі хворих

77

РОЗДІЛ 4. ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ПЕРИОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ У ХВОРИХ НА НЕЙРОПАТИЧНУ ФОРМУ СИНДРОМУ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ОБРАНОЇ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОЇ ТАКТИКИ

83

4.1. Загальна характеристика хворих на нейропатичну форму СДС

83

4.2. Особливості перебігу інтраопераційного знеболення у хворих на нейропатичну форму СДС

87

4.3. Характеристика перебігу післяопераційного періоду

94

4.4. Характеристики больового синдрому

96

РОЗДІЛ 5. ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ПЕРИОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ФОРМУ СИНДРОМУ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ОБРАНОЇ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОЇ ТАКТИКИ

103

5.1. Загальна характеристика хворих на ішемічну форму СДС

103

5.2. Особливості перебігу інтраопераційного знеболення

108

5.3. Перебіг післяопераційного періоду

114

5.4. Характеристики больового синдрому

116

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ

121

ВИСНОВКИ

146

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

148

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ

149

ВСТУП

Актуальність теми. Одним з найбільш тяжких ускладнень цукрового діабету (ЦД) є синдром діабетичної стопи (СДС). Цей синдром ускладнює перебіг ЦД у 8,3-25% пацієнтів [24, 30, 112]. Ризик виникнення гангрени нижніх кінцівок у цих хворих в 20 разів вище, ніж в загальній популяції [112]. В світі кожну годину виконується 55 ампутацій нижніх кінцівок з причини синдрому діабетичної стопи. Відсоток післяопераційних ускладнень після цих операцій залишається високим (30-37%). Так, частота розвитку інфаркту міокарду в периопераційному періоді у хворих на ЦД вдвічі вища, ніж у хворих без діабету [37]. В свою чергу, серцева патологія поряд з ожирінням та ЦД значно збільшують ризик оперативних втручань та можливість розвитку тромбоемболічних ускладнень [93]. Зрештою анестезіолог стикається з проблемою поліорганної патології, що пред’являє особливі вимоги до передопераційної підготовки та анестезіологічного забезпечення Летальність після операцій з приводу СДС досягає 9-26% [76].
Результати хірургічного лікування значною мірою залежать від проведення адекватної передопераційної підготовки та вибору оптимального методу анестезії [65, 83]. Проте, єдиного погляду щодо тактики анестезіологічного забезпечення операцій у хворих на синдром діабетичної стопи немає. Немає єдиної думки щодо етапності оцінки стану хворого, тривалості та об’єму передопераційної підготовки; премедикації, критеріїв вибору раціонального методу знеболення.
До невирішених питань відноситься також проблема вибору методу анестезії в залежності від форми СДС, стадії та глибини ураження тканин, наявності чи відсутності діабетичної нейропатії. Не знайшла ще чіткого вирішення проблема впливу методів реґіонарної анестезії на діабетичну нейропатію нижніх кінцівок. Нарешті, не знайдено оптимального способу знеболення після операцій з приводу гнійно-некротичних ускладнень СДС.
Дослідження зазначених проблем та аналіз отриманих результатів є актуальним завданням, що дозволить розробити оптимальну тактику та технологію анестезіологічного забезпечення в периопераційному періоді у хворих з гнійно-некротичними ускладненнями синдрому діабетичної стопи та сприятиме покращенню лікування.
Зв’язок роботи з науковими проблемами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, в рамках планової науково дослідної теми Вивчення провідних клініко-фізіологічних порушень у хворих, які перебувають у критичних станах, обумовлених травмою, інфекцією та інтоксикацією, з розробкою оптимальних технологій інтенсивної терапії та анестезіологічного забезпечення», № держреєстрації 0108U000170.
Мета дослідження: підвищення ефективності хірургічного лікування синдрому діабетичної стопи шляхом розробки алгоритму диференційованого анестезіологічного забезпечення в залежності від форми ураження та тяжкості стану хворого.
Завдання дослідження:
1. Дослідити результати лікування хворих на синдром діабетичної стопи в залежності від тяжкості ураження та змін загального стану хворих та встановити критерії оцінки системних та локальних змін у хворих на синдром діабетичної стопи.
2. Вивчити особливості перебігу різних методів знеболення у хворих на синдром діабетичної стопи
3. Визначити оптимальні способи анестезії залежно від комплексної оцінки форми та ступеню ураження стопи та загального статусу хворого.
4. Встановити особливості розвитку та перебігу больового синдрому під час периопераційного періоду залежно від форми захворювання та стану хворого.
5. Розробити і апробувати алгоритми передопераційної підготовки та вибору методу анестезії у цієї категорії хворих.
6. Визначити оптимальні способи корекції післяопераційного больового синдрому у хворих на синдром діабетичної стопи.
Об’єкт дослідження: хворі на синдром діабетичної стопи.
Предмет дослідження. Анестезіологічне забезпечення хворих з різними формами синдрому діабетичної стопи.
Методи дослідження клінічні, біохімічні, інструментальні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблений алгоритм вибору методу знеболення при різних формах синдрому діабетичної стопи.
Вперше науково обґрунтовано та визначено оптимальні методи знеболення операцій у хворих з різними формами синдрому діабетичної стопи.
Вперше визначені клініко-анамнестичні відмінності між групами пацієнтів з різними формами діабетичної стопи. Вперше доведено, що клініка, анамнез, супутні захворювання, перебіг анестезії та особливості больового синдрому суттєво різняться у хворих на нейропатичну та ішемічну форму діабетичної стопи.
Вперше проведена порівняльна характеристика різних методів знеболення та визначено їх вплив на виникнення ускладнень периопераційного періоду у хворих в залежності від форми діабетичної стопи.
Доведена відсутність впливу коливання рівня глікемії в межах від 5 до 19,9 ммоль/л на перебіг анестезії, виникнення ускладнень під час анестезії та в п/о періоді після операцій з приводу СДС.
Визначена роль динаміки оцінок ступеню ураження тканин стопи у прогнозуванні перебігу синдрому діабетичної стопи.
Виявлені та уточнені фактори, що негативно впливають на процес одужання у хворих на СДС та мають значення предикторів тяжкого перебігу післяопераційного періоду та смерті хворих.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблено та впроваджено в клінічну практику алгоритм анестезіологічної тактики у хворих на синдром діабетичної стопи.
Визначення клінічної форми СДС, оцінка наявних порушень чутливості, характеристика больового синдрому дозволяють визначити оптимальні методи інтраопераційного знеболення та попередити розвиток ускладнень як під час анестезії так і в ранньому післяопераційному (п/о) періоді.
В практику обстеження хворих на СДС впроваджена оцінка стану пацієнтів за шкалою SOFA, що дозволяє своєчасно визначати групу пацієнтів високого ризику та проводити таким хворим більш щадящі методи анестезії (регіональні блокади).
Запропонована схема диференційованого підходу до терапії п/о больового синдрому, що дозволяє уникнути призначення неефективних знеболювальних засобів та поліпрагмазії.
Методику опрацьовано та впроваджено в роботу хірургічного відділення Вишгородської центральної районної лікарні. Вона може бути рекомендована для широкого використання в хірургічних відділеннях загального профілю.
Особистий внесок здобувача. Здобувачем виконаний інформаційний пошук і аналітичний огляд літератури за предметом дослідження, визначена мета і завдання дослідження.
Дисертантом особисто проведено ретроспективний аналіз 120 історій хвороб в медичному архіві. Приймав участь в лікуванні, обстеженні та проведенні анестезії у 75% пацієнтів, чиї історії хвороби були вивчені ретроспективно.
Дисертант приймав участь у обстеженні та лікуванні 149 хворих на синдром діабетичної стопи, які включені до проспективного дисертаційного дослідження. Автором проведена статистична обробка отриманих результатів усіх проведених досліджень, здійснено їх інтерпретацію, сформульовано основні положення, висновки і рекомендації щодо подальшого впровадження результатів дослідження.
Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи викладені в доповідях на науково-практичних конференціях: Симпозіум (ІV школа-семінар) «Сучасні аспекти медицини невідкладних станів» (Київ, 2006), Міжнародна інтернет-конференція «Міжнародна сітка лікарів» (Київ-Вашингтон, 2007), Симпозіум (V школа-семінар) «Проблемні питання медицини невідкладних станів», (Київ, 2007), Науково-практична конференція з міжнародною участю «Новітні технології в спеціалізованій медичній допомозі», присвячена 145-річчю заснування Київської обласної клінічної лікарні (Київ, 2007), XII Конгрес Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Івано-Франківськ, 2008), І Міжнародний конгрес "Сучасні досягнення інфузійної терапії" (Черкаси, 2008), ІІ з’їзд ВГО «Всеукраїнської асоціації працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф» (Київ, 2008).
Матеріали дисертаційної роботи впроваджені в учбовий процес кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.
Апробація дисертації була проведена 20.06.2008 року на міжкафедральному засіданні співробітників кафедр анестезіології та інтенсивної терапії, кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії, кафедри медицини невідкладних станів, кафедри хірургії та судинної хірургії. Робота рекомендована до офіційного захисту.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт. Серед них: 6 статей у наукових виданнях, затверджених переліком ВАК України як фахові (з них 4 самостійні), 5 в тезах матеріалів конференцій, 1 патент України на корисну модель.

Список литературы

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуального наукового завдання сучасної анестезіології зниження частоти розвитку ускладнень периопераційного періоду у хворих на синдром діабетичної стопи на підставі вивчення клініко-біохімічних та анамнестичних особливостей різних форм діабетичної стопи та розробки і впровадження алгоритму анестезіологічного забезпечення.
1. Хворі на нейропатичну та ішемічну форму СДС суттєво відрізняються за клініко-анамнестичними даними, наявними супутніми захворюваннями, перебігом анестезії та характеристиками больового синдрому.
2. Не виявлено впливу рівню глікемії в межах 5-19 ммоль/л на перебіг анестезії, виникнення периопераційних ускладнень та вибір методу анестезії. Перевищення глікемією рівня в 19 ммоль/л призводить до наростання гіповолемії та циркуляторних розладів під час анестезії і потребує обов’язкової корекції та інтенсивної передопераційної підготовки.
3. Існує пряма лінійна кореляція між летальністю хворих на синдром діабетичної стопи та ступенем поліорганної недостатності, тобто кількістю балів за шкалою SOFA (ступінь кореляції 0,858), тяжкістю нефропатії (0,679) та прогресуванням гнійно-некротичного процесу протягом лікування (0,607). Негативний вплив на процес одужання у хворих на синдром діабетичної стопи мають (в порядку зменшення значущості): високі оцінки за шкалою PEDIS (0,423), наявність ознак системної запальної реакції (0,351), довга тривалість ЦД (0,301) та виражена анемія (0,282).
4. Не існує кореляційного зв’язку між летальністю та показниками порушень метаболізму (рівня глікемії, глюкозурії, кетонемії), кількістю перенесених оперативних втручань, їх тривалістю та тяжкістю, антропометричними параметрами хворих (в усіх випадках ступінь кореляції менше 0,2).
5. Розвиток поліорганної недостатності з оцінкою 8 та більше балів за шкалою SOFA є предиктором тяжкого перебігу післяопераційного періоду та збільшення летальності.
6. Для прогнозування перебігу синдрому діабетичної стопи важливе значення має не стільки оцінка стану стопи під час госпіталізації, скільки подальша негативна динаміка протягом періоду лікування.
7. Методи анестезіологічного забезпечення та післяопераційного знеболення залежать від форми СДС.
8. У хворих на нейропатичну форму синдрому діабетичної стопи методи загальної анестезії (внутрішньовенний та ендотрахеальний наркози) є методиками вибору анестезіологічного забезпечення оперативних втручань. У хворих на ішемічну форму синдрому діабетичної стопи методом вибору інтраопераційного знеболення є спинномозкова анестезія.
9. Оптимальними засобами для післяопераційного знеболення у хворих з ішемічною формою СДС є нестероїдні протизапальні препарати, а у хворих з нейропатичною формою комбінація препаратів a-ліпоєвої кислоти з антиконвульсантами.
10.Розроблений алгоритм анестезіологічного забезпечення та п/о знеболення в комплексі хірургічного лікування хворих на СДС дозволив знизити частоту розвитку ускладнень інтраопераційного періоду (р=0,0012), периоперативну летальність (з 9,16% до 0,67%), зменшити вираженість п/о больового синдрому, покращити комфортність і зменшити терміни перебування хворих в стаціонарі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У кожного хворого на синдром діабетичної стопи обов’язково мають оцінюватись наявні порушення чутливості та характеристики больового синдрому, супутня патологія та особливості місцевих уражень і, незалежно від форми захворювання, повинні проводитись ретельна підготовка та обстеження, за підсумками яких має здійснюватись оцінка наявності поліорганної недостатності за шкалою SOFA.
2. При оцінці більше 8 балів за шкалою SOFA, стан хворого потрібно розцінювати як перехід дисфункції в мультиорганну недостатність. У цих хворих проводять ретельну підготовку до оперативного втручання з корекцією порушень гомеостазу. Метод вибору забезпечення знеболення при оперативному лікуванні у цих хворих реґіонарна (провідникова) анестезія стопи.
3. У хворих з оцінкою за SOFA менше 8 балів рекомендується вибирати метод інтраопераційного знеболення згідно з визначеною формою синдрому діабетичної стопи: у хворих з нейропатичною формою використовувати тотальну внутрішньовенну анестезію, а у хворих з ішемічною формою СДС спинномозкову анестезію.
4. При підготовці до операції у хворих на СДС потрібно проводити обстеження та лікувально-діагностичні процедури згідно розробленого алгоритму, який представлений на рисунку.
5. Місцева анестезія у хворих на синдром діабетичної стопи не забезпечує достатній антиноцицептивний захист і не може бути рекомендована як адекватний метод знеболення.
6. Для післяопераційного знеболення у хворих з ішемічною формою СДС рекомендується застосовувати не стероїдні протизапальні препарати, а у хворих з нейропатичною формою комбінацію препаратів a-ліпоєвої кислоти з антиконвульсантами.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Адекватность защиты больных от операционной травмы в условиях спинальной анестезии / Овечкин А.М., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Л. [и др.] // Анестезиология и реаниматология. 2000. № 3. С. 4-8.
2. Адекватность периампутационного обезболивания как фактор, предупреждающий включение болевой памяти в генез фантомно-болевого синдрому / [Овечкин А.М., Кукушкин М.Л., Гнездилов А.В., Решетняк В.К.] // Анестезиология и реаниматология. 1995. № 2. С. 56-59.
3. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций / [пер. с англ.]. Архангельск, Тромсе, 1998. 290 с.
4. Анестезиологическое обеспечение операций у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей / [Карпенко А.С., Синельников В.Н., Корчак В.П., Гончарова А.П.] // Клінічна хірургія. 2001. № 8. С. 19-22.
5. Анестезиологическое обеспечение операций у больных с диабетической гангреной нижней конечности / [Танасиенко И.Д., Бондарь М.В., Супрун Ю.А. и др.] // Клінічна хірургія. 1996. № 2-3. С. 87-88.
6. Афанасьев Д.Е. Доступные методы диагностики диабетической дистальной симметричной полинейропатии / Афанасьев Д.Е. // Новая медицина тысячелетия. 2006. № 6. С. 33-36.
7. Балаболкин М.И. Лечение сахарного диабета и его осложнений. Руководство для врачей / Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. М.: «Медицина», 2005. 512 с.
8. Баринов А.Н. Лечение нейропатических болевых синдромов / Баринов А.Н. // Укр..мед.часопис. 2007. № 2(58). С. 91-96.
9. Белецкая О.М. Сахарный диабет и хирургическая патология. Учебное пособие (конспект лекций) / Белецкая О.М. Харьков, 1999. 75 с..
10.Биккулова Д.Ш. Шкала прогноза величины послеоперационной боли / Биккулова Д.Ш. // Вестник интенсивной терапии. 2006. № 1. С.38-9.
11.Бокарев И.Н. Сахарный диабет. Руководство для врачей / Бокарев И.Н., Великов Б.К., Шубина О.И. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. 400 с.
12.Бондарь Т.П. Лабораторно-клиническая диагностика сахарного диабета и его ослонений / Бондарь Т.П., Козинец Г.И. М.: Медицинское информационное агенство, 2003. 88 с.
13.Бреговский В.Б. Болевые формы диабетической полинейропатии нижних конечностей: современные представления и возможности лечения / Бреговский В.Б. // Боль. 2008. № 1(18). С. 29-34.
14.Вейн А.М. Вегетососудистая дистония / Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А. М.: Медицина, 1981. 318 с.
15.Виявлення та лікування нейропатії нижніх кінцівок у хворих з діабетичною стопою / Кучеренко Н.В., Скрипова Т.В., Люткевич В.Ф. [та ін.] // Клінічна хірургія. 2001. №8. С. 22-24.
16.Возможности обезболивания при хирургическом лечении травм и заболеваний голеностопного сустава и стопы / [Курочкин Ю.Ф., Побел А.Н., Букин В.Е. и др.] // Матеріали навчально-методичної конференції «Перші результати та перспективи реформування системи медичної освіти в Україні», Запоріжжя, 1-2 червня 2006 року. Запоріжжя, 2006. С. 135-6.
17.Волчков В.А./ Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии: Учебное пособие / В.А.Волчков, Ю.Д.Игнатов, В.И.Страшнов. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 320 с.
18.Выбор метода анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета / [Оруджева С.А., Звягин А.А., Сашурина Л.П., Чистов А.С.] // Хирургия. 1999. № 10. С. 65-68.
19.Галушко О.А. Нові підходи до терапії болю при синдромі діабетичної стопи / Галушко О.А., Шлапак І.П. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2007. № 3(д). С.22-23.
20.Галушко О.А. Особливості виникнення та перебігу гіпоглікемічних станів у хворих на синдром діабетичної стопи / Галушко О.А. // Зб. наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л.Шупика, вип.15, кн.1. К., 2006. С.324-330.
21.Галушко О.А. Принципи біоетики в лікуванні та реабілітації хворих із синдромом діабетичної стопи / Галушко О.А, Пустовіт С.В. // Укр..мед.часопис. 2006. № 3(53). С. 51-59.
22.Герасевич В.А. Компьютер для врача / Герасевич В.А. СПб.: БХВ-Петербург, 2004. 512 с.
23.Данилов А.Б. Эпидемиология невропатической боли // Данилов А.Б., Давыдов О.С. // Боль. 2007. № 4. С. 36-42.
24.Дедов И.И. Диабетическая стопа / Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. М.: Практическая медицина, 2005. 197 с.
25.Дедов И.И. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия / Дедов И.И., Шестакова М.В., Миленькая Т.М. М.: Медицина, 2001. 176 с.
26.Диабетическая нейропатия: клинические проявления, вопросы диагностики и патогенетической терапии: учебно-методическое пособие / [О.В. Занозина, Г.Н. Варваркина, Г.П. Рунов, Л.С. Снегирева]. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2006. 60 с.
27.Діабетична кардіоміопатія / [Сергієнко О.О., Єфімов А.С., Єфімов Д.А., Сергієнко В.О.]. Львів Київ: видавництво «Кварт». 2007. 341 с.
28.Діабетична нейропатія: нові досягнення в діагностиці та лікуванні. Короткий виклад матеріалів симпозіуму / [ред.Зореслава Городенчук] // Медицина світу. 2002. т.ХІІ, ч.2 (лютий). С. 67-76.
29.Діагностика діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок при цукровому діабеті (методичні рекомендації) // [Тронько М.Д., Зубкова С.Т., Кравченко В.І. та інш.] К., 2008. 24 с.
30.Діагностика та лікування синдрому діабетичної стопи (методичні рекомендації) / [Тронько М.Д., Єфімов А.С., Савран О.В. та ін.]. К., 2002. 20 с.
31.Дубнов П.Ю. Обработка статистической информации с помощью SPSS / Дубнов П.Ю. М.: ООО «Издательство АСТ», 2004. 221с.
32.Дюк Дж. Секреты анестезии / Дюк Дж. [пер. с англ.]. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 552 с.
33.Ефимов А.С. Клиническая диабетология / Ефимов А.С., Скробонская Н.А. К.: Здоров’я, 1998. 320 с.
34.Заболотских И.Б. На пути к индивидуальной премедикации / Заболотских И.Б., Малышев Ю.П. Петрозаводск: ИнтелТек, 2006. 80 с.
35.Закоржевский И.Б. Алгоритмы периоперационного ведения пациентов с сахарным диабетом / Закоржевский И.Б., Налапко Ю.И., Комаревцев А.С. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2000. № 1(д). С. 429-30.
36.Зосимов А.М. Дисертаційні помилки / Зосимов А.М., Голік В.П. Х.: ВД «ІНЖЕК», 2005. 216 с.
37.Зубкова С.Т. Сердце при эндокринных заболеваниях / Зубкова С.Т., Тронько Н.Д. К.: Библиотечка практикующего врача, 2006. 200 с.
38.Игонькина С.И. Влияние фторхинолонов на систему болевой чувствительности / Игонькина С.И., Кукушкин М.Л., Гуськова Т.А. // Боль. 2004. № 3. С.17-19.
39.Инсулинотерапия больных сахарным диабетом / [Ефимов А.С., Скробонская Н.А., Ткач С.Н., Сакало Е.А.]. К.: Здоров’я, 2000. 248 с.
40.Исследование эффективности габапентина (тебантина) при лечении различных видов нейропатической боли / [Павленко С.С., Танеева Е.В., Веретельников И.А., Сорогина Л.Д.] // Боль. 2007. № 1(14). С. 37-40.
41.Йовенко И.А. Проводниковая анестезия и температурная реакция конечности как способ контроля аналгезии / Йовенко И.А., Кобеляцкий Ю.Ю. // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 2006. № 1(д). С.160-161.
42.Катеренчук В.І. Пошук оптимального засобу для терапії болю при синдромі діабетичної ступні / Катеренчук В.І. // Здоров’я України. 2004. № 10(95). С. 20-21.
43.Кириенко П.А. Предупреждающая аналгезия кетоналом в анестезиологическом обеспечении хирургии сосудов нижних конечностей / Кириенко П.А., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 2000. № 1 (д). С. 43-44.
44.Кобеляцкий Ю.Ю. Послеоперационное обезболивание: нерешенная проблема / Кобеляцкий Ю.Ю. // Новости медицины и фармации. 2007. № 5. С. 3-5.
45.Кобеляцький Ю.Ю. Диференційоване управління післяопераційним больовим синдромом в залежності від характеру болю і динаміки нейропластичності: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня докт. мед. наук: спец. 14.01.30 «Анестезіологія та інтенсивна терапія» / Кобеляцький Ю.Ю. Дніпропетровськ, 2003. 40с.
46.Короткоручко А.А. Preemptive аналгезия / Короткоручко А.А. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 1998. № 2. С. 61-68.
47.Корячкин В.А. Клинические и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии / Корячкин В.А., Страшнов В.И., Чуфаров В.Н. СПб.: Санкт-Петербургское медицинское изд-во, 2004. 304 с.
48.Котов С.В. Диабетическая нейропатия / Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. М., «Медицина», 2000. 232 с.
49.Курапов Е.П. Факторы риска развития летального исхода у больных с гипергликемической кетоацидотической комой / Курапов Е.П., Гончаров В.В, Демина Т.В.// Матеріали ІІ з’їзду ВГО «Всеукраїнської асоціації працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф», 22-23 травня 2008р. К., 2008. С. 85-87.
50.Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / [ред. В.В. Меньшикова]. М.: Медицина, 1987. 368 с.
51.Лечение болевого синдрома при диабетической полиневропатии / [Баринов А.Н., Строков А.И., Яхно Н.Н. и др.] // Боль. 2005. № 1. С.8-15.
52.Лысенко Г.И. Проблема боли в общеврачебной практике (учебно-методическое пособие для семейных врачей) / Лысенко Г.И., Ткаченко В.И. К.: Медкнига, 2007. 196 с.
53.Ляпіс М.О. Синдром стопи діабетика / Ляпіс М.О., Герасимчук П.О. Тернопіль, Укрмедкнига”, 2001. 276 с.
54.Малрой М. Местная анестезия: иллюстрированное практическое руководство / Малрой М. ; [пер.с англ.]. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. 301 с.
55.Мальцев В.И. Этические принципы проведения клинических исследований / Мальцев В.И., Ефимцева Т.К., Белоусов Д.Ю. // Укр..мед.часопис. 2001. № 5(25). С. 66-80.
56.Маньковський Б.М. Симптоматичне лікування больового синдрому при діабетичній нейропатії / Маньковський Б.М. // Укр..мед.газета. 2006. №10. С. 15.
57.Маньковський Б.М. Синдром діабетичної стопи: патогенез розвитку, профілактика та підходи до терапії / Маньковський Б.М. // Укр. мед. газета. 2006. № 3. С.18.
58.Міжнародна угода з проблеми діабетичної стопи. Складено міжнародною робочою групою з проблеми діабетичної стопи / [ред. Гирявенко О.Я., пер. Горобейко М.Б.]. К., 2004. 96 с.
59.Морган-мл Дж. Эдвард. Клиническая анестезиология: книга 1 / Морган-мл Дж. Эдвард, Михаил Мэгид С.; [пер.с англ.]. М.-СПб: БИНОМ Невский Диалект, 1998. 431 с.
60.Морган-мл Дж. Эдвард. Клиническая анестезиология: книга 3 / Морган-мл Дж. Эдвард, Михаил Мэгид С.; [пер.с англ.]. М.: БИНОМ-пресс, 2004. 304 с.
61.Неймарк М.И. Анестезиологическое обеспечение операций у больных сахарным диабетом / Неймарк М.И., Калинин А.П. // Анестезиология и реаниматология. 2004. №1. С. 68-71.
62.Неймарк М.И. Анестезия и интенсивная терапия в эндокринной хирургии / Неймарк М.И., Калинин А.П. Барнаул: изд-во «Ак-Кем», 1995. 174 с.
63.Неймарк М.И. Интенсивная терапия «осложненной» диабетической стопы / Неймарк М.И., Калинин А.П. // Проблемы эндокринологии. 2000. т.46, № 5. С. 29-32.
64.Новикова О.В. Нейропатическая боль: основные аспекты ее патогенеза и лечения (обзор) / Новикова О.В. // Международный неврологический журнал. 2006. № 5. С.120-123.
65.Обезболивание при хирургическом лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы” / [Овечкин А.М., Хмелькова Е.Ю., Гнездилов А.В. и др.] // Хирургия. 1999. № 10. С. 57-59.
66.Овечкин А.М. Европа против боли. Обозрение материалов IV Конгресса Европейской федерации международной ассоциации по изучению боли (EFIC) / Овечкин А.М., Никода В.В. // Боль. 2004. № 3. С. 69-72.
67.Овечкин А.М. Лечение и профилактика послеоперационной боли. Мировой опыт и перспективы / Овечкин А.М., Гнездилов А.Д., Морозов Д.В. // Медицина неотложных состояний. 2007. № 6(13). С. 84-89.
68.Оптимизация анестезиологического обеспечения при операциях на стопе / [Яснев Д.С., Забусов А.В., Ларионов С.В. и др.] // Общая реаниматология. 2006. - № 2. С.48-53.
69.Оруджева С.А. Оценка резервов сердечно-сосудистой системы по функциональному состоянию вегетативной нервной системы у больных с гнойными осложнениями диабетической стопы / Оруджева С.А., Звягин А.А. // Вестник интенсивной терапии. 2005. № 4. С. 87-89.
70.Оруджева С.А. Оценка функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом. Опасности анестезии и возможности анестезиологического обеспечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / Оруджева С.А., Звягин А.А. // Новости анестезиологии и реаниматологии. 2006. № 3. С. 1-18.
71.Особливості інтенсивної терапії при хірургічному лікуванні діабетичної стопи / [Гончарова А.П., Синельников В.М., Подпрятов С.Є., Бондар С.Є.] // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2000. № 1(д). С. 428.
72.Пат. № 4254, UA, МПК А61В19/00. Спосіб визначення дози місцевого анестетика при спинномозковій анестезії / Галушко О.А., Шлапак І.П. З.№ 2004032243; заявл. 26.03.04; опубл. 17.01.05, Бюл. № 1.
73.Подолинский С.Г. Сахарный диабет в практике хирурга и реаниматолога / Подолинский С.Г., Мартов Ю.Б., Мартов В.Ю. М.: Мед.лит., 2008. 288 с.
74.Пятко В.Э. Монотерапия тебантином постампутационного фантомно-болевого синдрома / Пятко В.Э., Щербаносова Т.А. // Боль. 2007. № 4(17). С. 28-30.
75.Регионарная анестезия и лечение нейропатии у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы / [Оруджева С.А., Звягин А.А., Симоненков А.П. и др.] // Анестезиология и реаниматология. 2005. № 2. С. 35-37.
76.Сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, гемодиализ стратегия и тактика анестезиолога / [Николаев А.П., Светлов В.А., Козлов С.П., Зайцев А.Ю.] // Анестезиология и реаниматология. 2002. № 5. С. 77-81.
77.Светлов В.А. Спинальная анестезия шаг назад или шаг вперед? / Светлов В.А., Козлов С.П. // Анестезиология и реаниматология. 1997. № 5. С. 45-52.
78.Синдром стопи діабетика. Клініка, діагностика, лікування, профілактика (методичні рекомендації) / [Шідловський В.О., Ляпіс М.О., Чонка І.І та ін.]. Тернопіль, Укр.медкнига”, 1999. 14 с.
79.Смит Й. Тотальная внутривенная анестезия / Смит Й., Уайт П. // [Пер. с англ.]. М.-СПб: ЗАО «Издательство БИНОМ» - «Невский диалект», 2002. 176 с.
80.Стандарти діагностики та лікування ендокринологічних захворювань / [ред. Тронько М.Д.] 2-е вид.. К.: ТОВ «Доктор-Медіа», 2007. 352 с.
81.Стариков И.А. Клиника, патогенез и лечение болевого синдрома при диабетической полинейропатии / Стариков И.А., Баринов А.Н. // Неврол.журнал. 2001. № 6. С. 47-55.
82.Сурмач В.А. Анестезиологическое обеспечение операций по поводу гнойно-некротических осложнений сахарного диабета / Сурмач В.А., Владыка А.С. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2000. №1(д). С. 368-9.
83.Суслов В.В.Ингаляционная анестезия изофлюраном / Суслов В.В., Солодовников В.А. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2007. №1. С. 55-59.
84.Таран Е.В. Атлас «Синдром диабетической стопы» / Таран Е.В., Болгарская С.В. // К., 2007. 96 с.
85.Теплая Е.В. Габапентин как основа терапии при нейропатической боли / Теплая Е.В. // Новая медицина тысячелетия. 2006. № 5. С. 33-36.
86.Терентьев П.В. Практикум по биометрии: Учеб. пособие / Терентьев П.В., Ростова Н.С. Л.: Изд. ЛГУ. 1997. 152 с.
87.Уоткинс П.Дж. Сахарный диабет / Уоткинс П.Дж.; [пер. с англ.]. М.: Изд-во БИНОМ, 2006. 134с.
88.Федоренко В.П. Особливості інсулінотерапії в комплексному лікуванні хворих на діабет з виразково-некротичними ураженнями ніг / Федоренко В.П., Федоренко Т.О., Федоренко А.В. // Практична медицина. 1996. № 1-2. С. 107-111.
89.Хапий Х.Х. Эпидуральная аналгезия при оперативных вмешательствах у больных сахарным диабетом / Хапий Х.Х., Скитомомиди К.Л., Молчанова Г.С.// Советская медицина. 1991. № 5. С. 80-81.
90.Хвисюк А.Н. Нейрофизиологические механизмы боли / Хвисюк А.Н., Федоренко А.Н. // Медицина неотложных состояний. 2007. № 6(13). С. 7-11.
91.Центральная гемодинамика при эпидуральной анестезии у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы / [Оруджева С.А., Чистов А.С., Звягин А.А., Сашурина Л.П.] // Анестезиология и реаниматология. 2002. № 3. С. 39-41.
92.Чернобров А.Д. Цукровий діабет в Україні та його ускладнення. // І національний конгрес «Человек и лекарство Украина», Тези доповідей. К, 2008. С.108-109.
93.Чешук В.Е. Применение эноксапарина в профилактике тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении больных меланомой кожи, раком молочной железы и саркомами мягких тканей / Чешук В.Е., Лисецкий В.А. // Хірургія України. 2007. № 4. С. 39-41.
94.Шнайдер Н.А. Хроника IV Международного симпозиума по проблеме лечения боли (Сант-Джулианс, 3-4 ноября 2006 года) / Шнайдер Н.А. // Міжнародний неврологічний журнал. 2007. № 4. С. 137-141.
95.Экспериментальное исследование местной нейротоксичности лидокаина при эпидуральном введении / [Волчков В.А., Зайцев А.А., Бойкова Н.В., Томсон В.В.] // Боль. 2004. № 2. С.8-12.
96.Яковенко Д.П. Критерії ноцицептивного болю при експериментальній травмі верхньої кінцівки / Яковенко Д.П., Мальцева Л.О. // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 2006. № 1(д). С. 102.
97.Acute lower limb ischemia is a frequent complication of severe diabetic hyperosmolarity / [Megarbane B., Marsanne C., Meas T.et al.] // Diabetes Metab. − 2007. − Apr; 33(2). − Р. 148-52.
98.Ahmad M. Management strategies for the treatment of neuropathic pain in the elderly / Ahmad M, Goucke CR. // Drugs Aging. 2002. № 19(12). Р. 929-45.
99.Anaesthesia with remifentanil infusion in diabetic versus non-diabetic patients undergoing vitrectomy. A Holter-controlled study / [Annila P., Rorarius M., Koivu H. et al.] // Acta Anaesthesiol Belg. 2007. № 58(1). Р. 33-5.
100. Barry Gidal. New and Emerging Treatment Options for Neuropathic Pain / Barry Gidal, Richard Billington // The American journal of management care. Vol.12, n.9. Р. 269-78.
101. Bastías A.M.J. Intensified insulin therapy plus antineuritic medication is more effective than antineuritics alone in painful diabetic neuropathy / Bastías A.M.J., Toro C.L., Olmos C.P. // Rev Med Chil. 2006. Dec; 134(12). Р.1507-15.
102. Billard V. Hemodynamic response to induction and intubation. Propofol/fentanyl interaction / [Billard V., Moulla F., Bourgain J.L.et al.] // Anesthesiology. 1994. Dec; 81(6). Р. 1384-93.
103. Bottermann P. Surgical operations in diabetics / Bottermann P. // MMW Fortschr Med. 2005. Sep 15, 147(37). Р. 51-4.
104. Bouhassira D. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain di