Применение трахеоcтомии у больных с черепно-мозговой травмой при длительной искусственной вентиляции легких

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени О.О. БОГОМОЛЬЦА

На правах рукописи

ОДЖУМ СИЛВАНУС

УДК: 616.831-001:616.231-089.85-039.11:616.24-78.612.216.2

Применение трахеоcтомии у больных с черепно-мозговой травмой при
длительной искусственной вентиляции легких

14.01.30 анестезиология и интенсивная терапия

Диссертация на получение научной степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель
ГЛУМЧЕР ФЕЛИКС СЕМЕНОВИЧ
доктор медицинских наук, профессор

Киев 2009 г.

СОДЕРЖАНИЕ.
Стр.
Список условных обозначений 3
Введение 5
Раздел 1. Обзор литературы 10
1.1. Актуальность проблемы и эпидемиология черепно-мозгово травмы 10
1.2.Методика проведение искусcтвенного дыхания легких 16
1.3. Трахеостомия 21
1.4. Влияние наложения трахеостомии на дозы седативных препаратов 29
1.5.Внутричерепное давление и трахеостомия 29
1.6. Осложнения трахеостомии 31
1.7. Выбор режимов ИВЛ у больных с ЧМТ 32
Раздел 2. Материалы и методы исследований 35
2.1. Материалы исследования 35
2.1.1. Характер травматических повреждений 36
2.1.2. Распределение больных по возрасту и полу 38
2.1.3 Характер сопутствующих заболеваний 39
2.1.4 Механизм травмы у исследуемых больных 40
2.15 Характер оперативных вмешательств по группам 40
2.1.6 Вентиляционная поддержка больных с ЧМТ 43
2.2. Методы исследования 43
2.2.1 Оценка степени тяжести пациентов по ШКГ, APACHE II и
по шкале ISS 46
Раздел 3. Влияние трахеостомии на потребность в аналгоседации у больных с черепно-мозговой травмой, находящихся на длительной ИВЛ 52
Раздел 4 Влияние трахеостомии на уровень внутричерепного давления у больных с черепно- мозговой травмой 62 Раздел 5 Влияние наложения трахеостомии на результаты лечения пациентов с тчмт, находящихся на длительной ИВЛ 71
5.1 Результаты бактериологического исследования бронхиального секрета 74
5.2 Влияние трахеостомии на развитие ВАП у больных с ТЧМТ 78
5.3 Влияние наложения трахеостомии на продолжительность ИВЛ 80
5.4 Влияние наложения трахеостомии на продолжительность лечения в
ОИТ 82
5.5 Влияние наложения трахеостомии на летальность больных с ТЧМТ, находящихся на длительной ИВЛ 83
Раздел 6 Показания к наложению трахеостомии у больных с ТЧМТ, находящихся на длительной ИВЛ 85
6.1 Предикторы длительной ИВЛ у больных с изолированной ЧМТ 85
6.2 Определение предикторов длительной ИВЛ у больных с сочетанной ТЧМТ 87
Раздел 7 Обсуждение результатов исследования и обобщение полученных данных 95
7.1 Преимущества трахеостомии по сравнению с интубацией у больных, находящихся на длительной ИВЛ 96
7.2 Влияние трахеостомии на дозы седативных и аналгетических
препаратов 96
7.3 Влияние трахеостомии на уровень ВЧД 97
7.4 Влияния времени наложения трахеостомии на длительность пребывания в ОИТ 99
7.5 Влияние времени наложения трахеостомии на частоту вентилятор-ассоциированной пневмонии 99
7.6 Влияние наложения трахеостомии на продолжительность ИВЛ 100
7.7 Роль времени наложения трахеостомии на смертность 100
7.8 Определение предикторов длительной ИВЛ 101
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список использованных источников 110
Приложение 127

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.
БАЛ бронхоальвеолярный лаваж
ВАП вентилятор-ассоциированная пневмония
ВИВЛ вспомогательная искусственная вентиляция легких
ВБИ внутрибольничные инфекции
ВЧ ИВЛ высокочастотная искусственная вентиляция легких
ВЧ ВВЛ высокочастотная вспомогательная вентиляция легких
ВЧД внутричерепное давление
ВЧГ- внутричерепная гипертензия
ГП госпитальная пневмония
ДО дыхательный объем
ДТП - дорожно-транспортное происшествие
ЗЧМТ закрытая черепно-мозговая травма
КОЕ колонииобразующая единица
МК мозговой кровоток
МОД минутный объем дыхания
НДП нижние дыхательные пути
НП нозокомиальная пневмония
ОИТ отделение интенсивной терапии
ОЧМТ открытая черепно-мозговая травма
ОРДС острый респираторный дистресс-синдром|
ОГК органы грудной клетки
ПДКВ позитивное давление в конце выдоха
ПШ посттравматический шок
ПОН полиорганная недостаточность
РДТЧ резекционая декомпрессивная трепанация черепа
САД среднее артериальное давление
САК субарахноидальное кровоизлияние
СОПЛ синдром острого повреждения легких
ТБД трахеобронхиальное дерево
ТЕЛА тромбоэмболия легочной артерии .
ТЧМТ тяжелая черепно-мозговая травма.
УЗИ ультразвуковое исследование.
ФБС фибробронхоскопия.
ЧД частота дыхания.
ЧМТ черепно-мозговая травма.
ШКГ шкала ком Глазго
AISс сокращенная шкала травмы груди.
APACHE II шкала оценки общей степени тяжести больных.
CPIS бальная шкала диагностики пневмонии.
EPIC многоцентровое исследование структуры инфекционных
осложнений в отделениях интенсивной терапии.
MRSA метициллин резистентные штаммы S. aureus.
Р вероятность справедливости нулевой гипотезы.
PaO2 парциальное напряжение кислорода в артериальной крови.
РаСО2 парциальное напряжение углекислоты в артериальной крови.
PaО2/FiО2 респираторный коэффициент
PSB забор материала из дистальных отделов дыхательных путей с помощью защищенной” бронхоскопической щетки.
Ro рентгенография.
Sao2 насыщение гемоглобина кислородом.
FiO2 фракционная концентрация кислорода в дыхательной смеси.
LIS шкала повреждения легких.
ISS шкала тяжести совмещенных повреждений.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Во всем мире растет количество и тяжесть травм, в том числе и черепно-мозговых, на долю которых приходится от 30 до 50 % всех видов травм [1,19,31]. Несмотря на значительные успехи травматологии, нейрохирургии, анестезиологии и интенсивной терапии, результаты лечения больных с ЧМТ остаются неудовлетворительными [19,30,31]. Летальность у этих больных остается высокой, занимает одно из первых мест и достигает 15—30% [4, 12, 20]. Ежегодно в мире от ЧМТ погибает 1,5 млн. человек, а 2,4 млн. становятся инвалидами. Частота встречаемости ЧМТ в среднем составляет 3-4 на 1000 населения [31]. В Украине от черепно-мозговой травмы ежегодно погибает 40 тыс. человек, в России ЧМТ получают около 600 тыс. человек, 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. человек становятся официальными инвалидами [8,42,43]. У больных с ЧМТ одной из ведущих причин тяжести состояния является острая дыхательная недостаточность [2,29]. Многим больным с ЧМТ в связи с тяжелой ОДН необходима длительная ИВЛ [8,27,30]. Вопросам применения ИВЛ посвящено много работ. [4,12,13,17,18,20,27] Тем не менее, выбор методики ИВЛ у больных с ЧМТ остается спорной проблемой, в том числе проведение ИВЛ посредством интубации или трахеостомии.
Искусственная вентиляция легких у больных с ЧМТ в большинстве случаев проводится через интубационную трубку [8,144] и несколько реже через трахеостому [70]. Вместе с тем, трахеостомия является более оптимальным методом обеспечения проходимости дыхательных путей при проведении длительной ИВЛ. Она более комфортна для больного, позволяет уменьшить сопротивление дыхательных путей и объем мертвого пространства, облегчает туалет трахеобронхиального дерева [71,147].
Остаются неизученными многие вопросы выбора адекватного способа ИВЛ у больных с ЧМТ, а именно: показания и оптимальное время наложения трахеостомии, методы ухода за ней. Важным и нерешенным вопросом остается определение преимуществ и недостатков трахеостомии у больных с ЧМТ, не изучен вопрос влияния трахеостомии и интубации трахеи на внутричерепное давление.
Таким образом, на сегодняшний день методы обеспечения проходимости дыхательных путей у больных с ЧМТ, находящихся на длительной ИВЛ, остаются весьма спорными, а проблема актуальной.
Дальнейшая разработка и совершенствование методов ИВЛ может значительно улучшить результаты лечения больных с ЧМТ.
Связь работы с научными программами, планами, темами.
Диссертационная работа выполнена на базе отделения интенсивной терапии клинической больницы №17 г.Киева, одной из клинических баз кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета имени О.О. Богомольца. Диссертация является фрагментом научно-исследовательской работы «Особенности интенсивной терапии дыхательной недостаточности у пациентов в критических состояниях» (Государственный регистрационный номер № 0102V000792).
Цель и задачи исследования.
Улучшить результаты лечения больных с тяжелой ЧМТ, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции легких, путем применения трахеостомии.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить дозы применяемых седативных и аналгетических препаратов у больных с ЧМТ при трахеостомии и интубации трахеи.
2. Выявить влияние трахеостомии на внутричерепное давление у больных с ЧМТ, находящихся на длительной ИВЛ.
3. Установнить влияние трахеостомии на результаты лечения больных с ЧМТ: риск инфекционных осложнений, в частности вентилятор-ассоциированной пневмонии, продолжительность ИВЛ, продолжительность нахождения больных в ОИТ, летальность.
4.Разработать показания для наложения трахеостомии у больных ЧМТ, находящихся на длительной ИВЛ
5.Определить оптимальное время для наложения трахеостомии у больных с изолированной и сочетанной ЧМТ, находящихся на длительной ИВЛ. Объект исследования, больные с черепно-мозговой травмой с оценкой по ШКГ от 5 до 9 баллов.
Предмет исследования.
Обще-клинические и биохимические показатели, кислородный и кислотно-основной статус, функция ЦНС.
Научная новизна полученных результатов.
Впервые проведена сравнительная оценка потребления седативных и аналгетических препаратов до и после наложения трахеостомии.
Впервые изучено влияние интубационной трубки и трахеостомии на внутричерепное давление у больных с ЧМТ, находящихся на ИВЛ.
Проведена сравнительная характеристика влияния трахеостомии и интубации трахеи на результаты лечения больных с ЧМТ, находящихся на ИВЛ, в том числе на частоту и риск инфекционных осложнений, продолжительность ИВЛ, длительность нахождения больных в ОИТ, летальность.
Впервые разработаны клинико-лабораторные маркеры и конкретизированы критерии, которые должны учитываться для наложения трахеостомы.
Практическое значение полученных результатов.
Оптимизированы показания к наложению трахеостомии у больных с ЧМТ, находящихся на ИВЛ, время наложения трахеостомии в этой группе больных. Доказано, что раннее наложение трахеостомии уменьшает сроки ИВЛ и сокращает пребывание больных в отделении интенсивной терапии, снижает частоту осложнений и уменьшает летальность.
Материалы диссертационной работы включены в лекционный курс и практические занятия кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета имени О.О. Богомольца, в практическую работу ОИТ клинической больницы №17 г.Киева, которая является центром политравмы правого берега г.Киева.
Личный вклад соискателя.
Цель, методология и идея работы были разработаны вместе с научным руководителем професором Глумчером Ф.С. Диссертантом был самостоятельно проведен тщательный ретроспективный анализ историй болезней пациентов, которые поступили в клинику с ТЧМТ в 1994-2004 годы, а также проведено проспективное изучение, клинико-лабораторное обследование и внедрение новых лечебно-профилактических мероприятий, в том числе мониторинг ВЧД, у больных с ТЧМТ, которые находились на лечении в ОИТ КГКБ №17 за период с 2004 по 2008 год.
Автор самостоятельно провел статистическую обработку материала, разработал показания к наложению трахеостомии у больных с тяжелой ЧМТ, находящихся на длительной ИВЛ.
Анализ и интерпретация полученных результатов, а также предложенные практические рекомендации принадлежат автору.
Апробация результатов диссертации
Основные положения диссертации представлены в виде докладов на:
61-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца с международным участием „Актуальные проблемы современной медицины” (Киев, 2006); ІV-м съезде нейрохирургов Украины (Днепропетровск, 2008); V-м Национальном конгрессе анестезиологов Украины (Киев, 2008); 1-м Конгрессе (62-й научно-практической конференции) студентов и молодых ученых с международным участием Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (Киев, 2008); на научно-практической конференции врачей Нигерии «Health, Basic And Applied Sciences Committee Nigerian Diaspora summit« (Абужа, Нигерия, 2008)

Публикации.
Основные положения диссертации изложены в 5 статьях. Четыре публикации напечатаны в изданиях, включенных в перечень ВАК Украины. Одна из них - без соавторов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из вступления, аналитического обзора литературы, 6 разделов с изложением материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обобщения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 12 рисунками. Библиографический список включает 162 работы, среди которых 45- отечественных и 117- зарубежных источников.

Список литературы

Выводы
1. У больных с тяжелой ЧМТ, находящихся на ИВЛ, трахеостомия достоверно снижает необходимые дозы седативных, аналгетических препаратов и миорелаксантов по сравнению с дозами, необходимыми у этих же больных при ИВЛ через интубационную трубку.
2. Трахеостомия у больных с тяжелой ЧМТ, находящихся на ИВЛ посредством интубации трахеи, снижает ВЧД при одинаковом уровне седации. Изменение положения головы во время операции может существенно влиять на ВЧД.
3. Ранняя трахеостомия по сравнению с интубацией трахеи и поздней трахеостомией улучшает результаты лечения у больных с тяжелой ЧМТ, находящихся на длительной ИВЛ, в частности, уменьшает риск ВАП (на 31,5% Р=0,032), летальность (на 36,3%, Р=0.022). Ранняя трахеостомия недостоверно снижает длительность ИВЛ (Р=0,88), длительность лечения в ОИТ (Р=0,88) и не влияет, по сравнению с интубацией, на микробный пейзаж содержимого нижних дыхательных путей.
4. Результаты нашего исследования показывают, что у больных с тяжелой изолированной ЧМТ тяжелая гипоксическая дыхательная недостаточность (PaO2/FiO2 < 200 мм рт.ст.) cо 2-х суток после травмы является показанием к раннему наложению трахеостомы. У оставшихся больных этой группы при отсутствии сознания вопрос о наложении трахеостомы необходимо решать не позднее 7-9-х суток ИВЛ. Оценка по ШКГ не является значимым предиктором длительной ИВЛ у больных с тяжелой изолированной ЧМТ.
5. У больных с тяжелой сочетанной ЧМТ отсутствие сознания на 2-4-е сутки ИВЛ оценка по шкале APACHE II > 20 баллов, по шкале ISS > 30 баллов, тяжелая дыхательная недостаточность (PaO2/FiO2 < 200 мм рт.ст.) являются предикторами длительной ИВЛ и служат показанием к раннему наложению трахеостомии.

Практические рекомендации

1. Ранняя трахеостомия обезпечивает преимущества по сравнению с интубацией трахеи и позней трахеостомией у больных с ЧМТ, которые находятся на продолжительной ИВЛ.
2. Основным показанием для применения трахеостомии у больных с ЧМТ является необходимость в длительной ИВЛ. При определении показаний к трахеостомии в этой группе больных необходимо учитывать характер травмы изолированная ЧМТ или сочетанная. У больных с тяжелой изолированной ЧМТ наличие ОПЛ или ОРДС (PaO2/FiO2 < 200 300 мм рт.ст.) следует считать показанием к ранней трахеостомии. Оценку по ШКГ не следует считать значимым предиктором длительной ИВЛ у больных с тяжелой изолированной ЧМТ. У больных с тяжелой сочетанной ЧМТ оценка по ШКГ < 9 баллов на 2-е сутки ИВЛ, оценка по шкале APACHE II > 20 баллов, оценка по шкале ISS > 30 баллов, наличие ОРДС (PaO2/FiO2 < 200 мм рт.ст.) являются предикторами длительной ИВЛ и служат показаниями к ранней трахеостомии. Целесообразно у других больных этой группы при отсутствии сознания вопрос о применении трахеостомии решать не позднее 7-9-х суток ИВЛ.
3. При применении трахеотомии для проведения ИВЛ у больных с ЧМТ можно использовать меньшие дозы седативных и анальгетических препаратов по сравнению с интубацией трахеи.
4. Во время наложения трахеостомии у больных с тяжелой ЧМТ целесообразно проводить мониторинг ВЧД с целью профилактики внутричерепной гипертензии. Следует уделять особое внимание положению головы больного.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Борисов А.Л. Метод антистрессовой защиты у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в условиях городской многопрофильной больницы скорой медицинской помощи / А.Л. Борисов. // Український журнал екстремальної медицини.- 2006.- № 2 С. 129-132.
2. Гайтур Е.И. Вторичные механизмы повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме: aвтореф. дис на здобуття наук. cтупеня канд. мед. наук; спец нейрохирургия "./ Е. И. Гайтур - М.- 1999.- c 20.
3. Глумчер Ф.С. Недостаточность функции внешнего дыхания у больных с черепно-мозговой травмой / Ф.С. Глумчер, А.И. Трещинский., С.А. Дубров и др. // Збірник тез. Першої веукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю [«Політравма сучасна концепція надання медичної допомоги»]. 2002. C. 143.
4. Дзяк Л.А. Особенности общего адаптационного ответа при различных исходах тяжелой черепно-мозговой травмы / Л.А. Дзяк, О.А.Зозуля // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 2002. - №2.- C. 14-28.
5. Домашевская H.В. Научно-практический подход к вопросам клиники и диагностики и хирургического лечения ЧМТ. 2000 [Electronic Source]. http://5ka.ru/50/30705/1.html
6. Дубров С.А. Профілактика і лікування вентилятор-асоційованої пневмонії: aвтореф. дис. на здобуття наук. cтупеня канд. мед. наук: спец. 14.01.30 Анестезіологія та інтенсивна терапія" / С.А. Дубров. Київ 2006. 20 с.
7. Ельский В.Н. Патофизиология, диагностика и интенсивная терапия тяжелой черепномозговой травмы / В.Н Ельский, А.М Кардаш, Г.А.Городник; [Под ред. Черния В.И]. - Д , 2004 с 171- 172.
8. Завгородний В Л. Алгоритммы интенсивной терапии при заболеваниях и травма головного мозга / [В.Л. Завгородний, Ю.И. Налапко, С. Ю. Мамчур]; под ред. И. П. Шлапака. Луганськ: Янтар, 2002. 144 с.
9. Здравоохранение в России: стат. сб. / Госкомстат России. — М., 2001. — 356 с
10. Исследование состояния нейрогуморальных систем и баланса вторичных посредников при травматической болезни / [В.Н. Ельский, С.В.Зяблицев, С.В Пищулина и др.] // Запорожский мед. журн. 2002. № 3. C. 35-38.
11. К вопросу о диагностике сотрясения головного мозга / [О.Н.Воскресенская, С.В.Терещенко, И.И.Шоломов и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. № 103(2). C. 50-53.
12. Коновалова А.Н. Периодизация течения черепно-мозговой травмы: нейротравматология: справочник / А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтерман: под ред. А.А. Потапова. Москва: Вазар-Ферро. 1994. С. 140148.
13. Кокшин Д.В. Оптимизация методов диагностики и интенсивной терапии у детей с острой церебральной недостаточностью: автореф. дис. на соискание уч. cтепени канд. мед. наук: спец. анестезиология и реаниматология" / Д.В. Кокшин. Новосибирск, 2002. с 18
14. Лечение бронхопневмоний у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / В.И.Черний, А.М.Кардаш, Г.А.Городник и др. // Український нейрохірургічний журнал. 2000. № 3. С. 20-25.
15. Малыш И.Р. Влияние анальгоседации на уровень спонтанной и индуцированной продукции цитокинов и их уровень в плазме у пострадавших с тяжелой политравмой / И.Р. Малыш, И.П. Шлапак // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва. 2007. №1. С. 44-50.
16. Морозов А.М. Порiвняльна оцiнка деяких iнсрументальних методов дiагностики черепно-мозговоЇ травми. / А.М. Морозов, А.А. Гарус // Української нейрохiрургiчний журнал. 2005. №3. С. 2122.
17. Морозов А.Н. Динамика и прогноз при острой черепно-мозговой травме в Украине [Electronic Source] / А.Н. Морозов // Бюлетень Української Асоціації нейрохірургії. Київ, 1999. - № 4: http://www.intermag.kiev.ua.
18. Молчанов. И.В. Принципы интенсивной терапии изолированной черепно-мозговой травмы / И.В. Молчанов. // Анестезиология и реаниматология. -2002. № 3. С. 12-17
19. Надання допомоги хворим із черепно-мозковою травмою у відділенні нейротравматології / [С.В.Комарницький, В.І.Шрамко, В.І.Текучев та ін.] // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів. 1998. № 5. С.18-19.
20. Нейропротекция в анестезиологии и интенсивной терапии: методические рекомендации / [Е.Н.Клигуненко, Л.А. Дзяк, Ю.А. Площенко, и др.]. Днепропетровск, 2008. 43 с.
21. Некоторые особенности раннего неполного парентерального питания в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / В.И. Черний, Г.А. Городник, И.А. Андронова и др. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. 2007. №4. С. 19-23.
22. Никифоров А.С. Клиническая неврология в 3-х т. / А.С.Никифоров, А.Н. Коновалов, Е.И. Гусев. — Т. II. — М.: Медицина, 2002. — 792 с.
23. Особливостi проведення анестезiї у хворих з важкою черепно-мозковою травмою / В.А.Белименко, В.З. Бурлай, Є.І. Савченко [та ін.] // Український нейрохiрургiчний журнал. 2005 №3 С. 17.
24. Очаговые ушибы головного мозга / Лихтерман Л.Б., ПотаповА.А., Касумова С.Ю. [и др.] // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме; [под. ред. А.Н. Коновалов]. Москва, Антидор, 2001. Т. 2. С. 230-271.
25. Патогенетическое обоснование периодов травматической болезни головного мозга / А.П. Ромоданов., О.В. Копьев, Е.Г. Педаченко [и др.] // Вопросы нейрохирургии. 1990. № 6. С. 10-13.
26. Педаченко Е.Г. Состояние и перспективы развития нейрохирургической помощи в Украине / Е.Г. Педаченко // Нейрохиругия. 2004. № 2. C. 35-36
27. Черепно-мозкова травма: сучасні принципи невідкладної допомоги: [навчал. посіб.] / Є.Г.Педаченко, І.П.Шлапак, А.П.Гук, М.М.Пилипенко. Київ, ВТЦ-АМУ , 2007. 312 с.
28. Пилипенко М.М. Прийняття рішення в інтенсивній терапії тяжкої черепно-мозкової травми на основі найбільш переконливих доказів / М.М.Пилипенко, І.П.Шлапак // Український журнал екстремальної медицини. 2005. №1;(Д). С. 24-28.
29. Пилипенко М.М. Вплив легенево-протективної штучної вентиляцiї легень на ступiнь тяжкостi синдрому госторого пошкодження легень хворих iз тяжкою черепно-мозговою травмою / М.М. Пилипенко, И.П.Шлапак, В.I. Кушик // Бiль, знеболювання та интенсивна терапія. 2004. №3. С. 44-47.
30. Полищук Н.Е. Принципы ведения больного в неотложной неврологии и нейрохирургии / Н.Е. Полищук, С.Ю. Рассказов. Киев; Миг Пресс”, 1998. 82 с.
31. Полищук Н.Е. Унификация объема диагностики и медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой [Electronic Source] / Н.Е.Полищук, С.Ю.Рассказов // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів. 2000. №1 (9).
http://www.intermag.kiev.ua/uan/bulet/num9/73.html
32. Потапов А.А. Биомеханика и основные звенья патогенеза черепно-мозговой травмы / А.А. Потапов, Э.И. Гайтур // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме: под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А. Потапова. М: Антидор, 1998. Т.1. 152 с.
33. Прнципы интенсивной терапии при заболеваниях и повреждениях головного мезга: материалы ежегодной научно-практической конференции «Травма нервной системы» [Electronic Source] / С.У. Царенко. В.В. Крылов, И.Е.Галанкина [и др.] // Омск. 1999. С. 7984.
http://www.painstudy.ru/info/trauma15.htm.
34. Рагимов В.С. Патоморфологические изменения в легких у больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами / В.С. Рагимов, Ш.М.Мусаев, А. Б. Гасанов //Анестезиология и реаниматология. №1. 2007. C. 54-56.
35. Руководство по интенсивной терапии [пособие] / [Беляев А. В., Бондарь А.М. Дубов А. М. и др]: под ред. А.И. Трещинского, Ф.С. Глумчер К.: Вища шк., 2004. 582 с.
36. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких / О.Е. Сатишур М.: Медицина, 2007. 335 с.
37. Царенко С.В. Интенсивная терапия нарушений гемодинамики и дыхания при черепно-мозговой травме / С.В. Царенко. Москва: Медицина, 2006. 352 с.
38. Царенко С.В. Современные подходы к интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы / С.В. Царенко // Анестезиология и реаниматология. №2. 2003. C. 45-49.
39. Царенко С.В. Интратекальное введение антибактериальных средств при посттравматических и послеоперационных менингитах / С.В.Царенко, В.В.Крылов, А.Б.Карпов // VIII Всероссийского анестезиологов и реаниматологов материалы съезда, Омск, 11-15 сентября 2002. С. 112.
40. Шлапак И.П. Вторичные системные нарушения при тяжёлой черепно-мозговой травме, мониторинг внутричерепного давления, особенности анестезии и интенсивной терапии / И.П. Шлапак, М.Н.Пилипенко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2000. №1. С. 52-58.
41. Шлапак І.П. Особливості інтенсивної терапії при тяжкій ЧМТ в гострому періоді: погляд з позиції доказової медицини / І.П. Шлапак, М.Н.Пилипенко // Український нейрохірургічний журнал. 2005. №3. С.12-14.
42. Шлапак І.П. Структура смертностi від ЧМТ в Українi: епiдемiологiчне дослiдження / І.П.Шлапак, М.Н.Пилипенко, В.Г.Бурчинський // Проблеми вiйськової охорони здоров’я: збiрник наукових праць Української вiйськово-медичної академiї. Київ, 2006. Вип. 17. С.251- 254.
43. Шлапак І.П. Епiдемiологiчне дослiдження ЧМТ в Українi / І.П.Шлапак, М.Н. Пилипенко, В.Г. Бурчинский // Український нейрохiрургiчний журнал. 2005. №3. С. 14-16.
44. Шлапак И.П. Влияние анальгоседации на уровень спонтанной и индуцированной продукции цитокинов и их уровень в плазме у пострадавших с тяжелой политравмой / И.П. Шлапак, И.Р. Малыш // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. № 1. 2007. С. 44-50.
45. Шпаченко Н.Н. Прогнозирование исходов тяжелых механических травм у шахтеров в остром периоде травматической болезни / Н.Н.Шпаченко // Травма. 2003. №4 (2). C. 161167.
46. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients / M.J. Rumbak, M. Newton, T.Truncale [et al.]. Crit. Care. Med. 2004. № 32. Р. 1689.
47. A prospective, randomized study comparing percutaneous with surgical tracheostomy in critically ill patients / B.D. Freeman, K. Isabella, J.P.Cobb [et al.] // Crit. Care. Med. 2001. № 29. Р. 926-930.
48. A simple percutaneous tracheostomy technique. Surgery / W.M.Griggs, L. I. G. Korthley, J.E. Gilligan [et al.] // Gynaecology and Obstetrics. 1990. № 170. Р. 543-545.
49. A single-center 8-year experience with percutaneous dilational tracheostomy / P.A. Kearney, M.M. Griffen, J.B. Ochoa [et al.] // Ann. Surg. 2000. № 231. Р. 701.
50. Al-Ansari M.A. Clinical review: Percutaneous dilatational tracheostomy / M.A. Al-Ansari, M.H. Hijazi // Crit. Care. 2005. №10. Р. 202.
51. American College of Chest Physicians [Electronic Source]: Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation // Chest. 1989. №96 Р. 178180 http://www.chestjournal.org.
52. Apuzzo M.L. Neuro restoration and the emergenceof molecular and cellular neurosurgery / M.L. Apuzzo, M.A. Liker, A.P. Amar // Clin. Neurosurg. 2002. № 49. Р. 274315.
53. Astrachan D.I. Prolonged intubation vs. tracheotomy: complications, practical and psychological considerations / D.I. Astrachan, J.C. Kirchner, W.J. Goodwin Jr. // Laryngoscope. 1988. № 98. Р. 1165.
54. Bailey B.J. Head and Neck Surgery Otolaryngology / B.J. Bailey [2nd ed.]. Philadelphia. Lippincott Raven. 1998. 1773 р.
55. Barbarash RA.Mechanical ventilation / R.A. Barbarash, L.A. Smith, J.E. Godwin, S.A. Sahn // Ann. Pharmacother. 1990. № 24. Р. 959-970.
56. Barotrauma. Pathophysiology, risk factors and prevention / R. Haake, R. Schlichtig, D.R. Ulstad. [et al.] // Chest. 1987. № 91. Р. 608-613.
57. Beckmann U. Incidents relating to the intra-hospital transfer of critically ill patients. An analysis of the reports submitted to the Australian Incident Monitoring Study in Intensive / U. Beckmann, D.M. Gillies, S.M. Ber