Диференційована інтенсивна терапія серцево-судинних, легеневих та ниркових післяопераційних ускладнень при виразковій хворобі шлунку та дванадцятипалої кишки. : Дифференцированная интенсивная терапия сердечно-сосудистых, легочных и почечных послеоперационных осложнений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Краткое описание

МОЗ УКРАЇНИ
ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

Савельєв Сергій Олександрович

УДК 616.33-002.44-089(043.3)

Диференційована інтенсивна терапія серцево-судинних, легеневих та ниркових післяопераційних ускладнень при виразковій хворобі шлунку та дванадцятипалої кишки.

Дисертаційна робота
на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук

ШИФР 14.01.30

Науковий керівник:
Завідуючий кафедрою анестезіології,
інтенсивної терапії з післядипломною з.д.н.т.України,

П.М. Чуєв

підготовкою ОДМУ д.мед.н., проф.

Одеса 2008

ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ..3
ВСТУП....4
РОЗДІЛ 1
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ........8
РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Характеристика хворих..........29
2.2. Статистичні методи дослідження .................40
РОЗДІЛ 3
ВПЛИВ РІЗНИХ ЧИННИКІВ РИЗИКУ НА ЧАСТОТУ РАННІХ
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ
3.1. Вплив різних чинників на частоту серцево-судинних ускладнень ...43
3.2. Вплив різних чинників на частоту післяопераційних пневмоній.......48
3.3. Вплив різних чинників на частоту ниркових ускладнень....54
3.5. Вплив різних чинників на летальність..........59
РОЗДІЛ 4
ПРОГНОЗУВАННЯ РАННІХ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ
4.1. Прогнозування серцево-судинних ускладнень........69
4.2. Прогнозування післяопераційних пневмоній ......75
4.3. Прогнозування ниркових ускладнень.......82
4.4. Прогнозування частоти летальних випадків ...88
РОЗДІЛ 5
КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАХОДІВ.98
РОЗДІЛ 6.
АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ....107
ВИСНОВКИ....115
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ.......117
ДОДАТКИ.......141

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧОК
АлАТ аланінамінотрансфераза
АсАТ аспартатамінотранфераза
БЛУ бронхо-легеневі ускладнення
ОЦК об’єм циркулюючої крові
ПК прогностичний коефіцієнт
СД з ПТКВ спонтанне дихання з позитивним тиском на кінці видиху
СПК сума прогностичних коефіцієнтів
УОС ударний об’єм серця
ЦВТ центральний венозний тиск
ЧСС частота серцевих скорочень
ШІ шоковий індекс
ССУ-серцево-судинні ускладнення
НУ- ниркові ускладнення

ВСТУП

Актуальність проблеми. Серед захворювань органів черевної порожнини значну частку посідають виразки шлунку і дванадцятипалої кишки. При ускладненнях виразки (перфорація, кровотеча) провідним методом лікування є хірургічний. В цих випадках є певний ризик розвитку післяопераційних ускладнень. Питання профілактики і терапії їх достатньо висвітлені в літературі з позиції хірурга[4, 7, 8, 14, 17]. В той же час передопераційна підготовка, знеболювання під час операції, інтенсивна терапія післяопераційних ускладнень є пріоритетом анестезіолога, що вивчено недостатньо. Загальновідомо, що для своєчасного проведення профілактичних заходів при різних ускладненнях велику роль відіграє їх прогнозування. В літературі приведені окремі роботи по цій проблемі, та як правило для прогнозування використовують досить складні математичні методики, що затрудняє їх використання в умовах більшості лікувальних закладів [11, 23, 42].
Незважаючи на різну локалізацію, характер оперативного втручання, ранні післяопераційні ускладнення у них в основному аналогічні. Частіше всього це серцево-судинні, бронхолегеневі, ниркові, які і є основною причиною ранньої летальності. Лікувально профілактичні заходи при цьому мають багато спільного. Їх об’єм в значній мірі залежить від ступеню ризику розвитку ускладнення. Питання їх прогнозування на основі даних загальноприйнятих методів клініко-лабораторного обстеження, які використовуються в більшості хірургічних клінік, з метою диференцьованого застосування лікувально-профілактичних заходів, в літературі висвітлені недостатньо. Це свідчить про актуальність подальшого вивчення цієї проблеми.
Зв’язок роботи з науковими програмами. Робота виконувалась в рамках планової наукової тематики кафедри анестезіології та інтенсивної терапії з післядипломною підготовкою Одеського державного медичного університету за темою: „Анестезіологічне забезпечення та особливості інтенсивної терапії у хворих з високим ступенем розвитку гнійно-септичних ускладнень ” (№ держреєстрації 0106U004163).
Мета роботи. Покращання результатів хірургічного лікування перфоративних і кровоточивих виразок шлунку та дванадцятипалої кишки шляхом обґрунтування методів профілактики та інтенсивної терапії ранніх післяопераційних ускладнень з урахуванням даних прогнозування по загальноприйнятих методах клініко-лабораторного обстеження.
Завдання дослідження:
1. Встановити частоту післяопераційних серцево-судинних, ниркових, бронхолегеневих ускладнень при хірургічному лікуванні перфоративних і кровоточивих виразок шлунку та дванадцятипалої кишки.
2. Визначити основні чинники (маркери), які сприяють розвитку післяопераційних ускладнень і летальності при цієї патології.
3. Встановити прогностичне значення кожного маркеру та їх суми в визначені ризику розвитку післяопераційних ускладнень та основні відмінності впливу різних чинників на післяопераційні ускладнення у хворих з перфоративною та кровоточивою виразкою.
4. На основі різних методів статистики, аналізу матеріалу визначити вплив фармпрепаратів, які використовуються для профілактики і лікування післяопераційних ускладнень.
5. Розробити прогностичну карту визначення ступеню ризику виникнення післяопераційних ускладнень та дати обґрунтування різних методик профілактики і інтенсивної терапії в залежності від прогнозування ступеню ризику.
6. Знизити частоту летальних ускладнень при хірургічному лікуванні перфоративних і кровоточивих виразок шлунку та дванадцятипалої кишки.
Об’єкт дослідження: Хворі з перфоративною та кровоточивою виразковою шлунку та дванадцятипалої кишки.
Предмет дослідження: критерії прогнозування інтра- та післяопераційних ускладнень при хірургічному лікуванні ускладненої виразкової шлунку та дванадцятипалої кишки, методи їх профілактики та інтенсивної терапії.
Методи дослідження: клінічний, біохімічний, рентгенологічний, фіброгастродуоденоскопія.
Наукова новизна проведеного дослідження: Визначені чинники (маркери), які сприяють розвитку післяопераційних ускладнень у хворих з перфоративними, кровоточивими виразками шлунку та дванадцятипалої кишки. Вивчені особливості інтра- та післяопераційних ускладнень (серцево-судинних, ниркових, легеневих, летальних) в залежності від віку хворих, маси тіла, супутніх захворювань, локалізації процесу, розмірів виразки, тривалості кровотечі, показників центральної гемодинаміки, загального аналізу крові, лейкоцитарної формули крові, деяких біохімічних показників (глюкози, сечовини, загального білка, білірубіна, АЛТ,АСТ, амілази, коагулограми).
Встановлена роль таких операційних маркерів, як: характер операції і анестезії, їх тривалість, величини операційної крововтрати, ускладнень при цих втручаннях. Вивчено вплив окремих післяопераційних ускладнень на розвиток інших.
Вивчена ефективність медикаментів, які використовуються для профілактики і лікування післяопераційних ускладнень.
Вперше було встановлено вплив не тільки окремих маркерів, але й їх поєднань. Це дає можливість розподілити хворих за тяжкістю вихідного стану і дозволяє об’єктивно оцінити вплив різних лікувально-профілактичних заходів.
Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження дали змогу встановити основні маркери ризику розвитку післяопераційних ускладнень при хірургічному лікуванні захворювань шлунку та дванадцятипалої кишки та обґрунтувати своєчасність проведення ефективних лікувально-профілактичних заходів. Особливе значення має той факт, що для прогнозування використовуються загальноприйняті методики клініко-лабораторного обстеження. Це дає можливість в кожному стаціонарі легко розрахувати ступінь ризику серцево-судинних, ниркових, легеневих ускладнень та летальних випадків і в залежності від цього провести диференційовані лікувально-профілактичні заходи. Розроблений диференційований підхід до методів профілактики післяопераційних ускладнень в залежності від ступеню ризику їх розвитку дозволив знизити летальність при хірургічному лікуванні перфоративних, кровоточивих виразок шлунку і дванадцятипалої кишки.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована сучасна вітчизняна та іноземна література з обраної теми, проведено інформаційний пошук, аналіз актуальності проблеми. Разом з науковим керівником (професор Чуєв П.М.) сформульована мета, завдання та програма досліджень. Автором проведено інтенсивна терапія ускладнень раннього післяопераційного періоду у хворих з перфоративною, кровоточивою виразкою шлунку і дванадцятипалої кишки. Дисертант особисто здійснив науковий аналіз отриманих результатів, їх статистичну обробку, сформулював висновки та практичні рекомендації, впровадив їх у практику.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були оприлюднені на наступних конференціях: науково-практична конференція «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2007 р.), Конференція молодих вчених « Вчені майбутнього» (Одеса, 2007 р.), Засідання Одеського відділу Асоціації Анестезіологів України (Одеса, 2007 р.)
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 (4 без співавторів) друкованих праць, в тому числі 4 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, оформлюється 1 деклараційний патент.
Дисертація викладена на 114 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, 6 тематичних розділів, висновків, списку літератури та додатків. Список літератури, що складається з 230 джерел, включає 78 роботи країн СНД та 152 зарубіжних. Бібліографічний опис та додатки викладені на 118 сторінках.

Список литературы

ВИСНОВКИ

1. Частота післяопераційних серцево-судинних ускладнень складала 10,6%, з них при перфоративній виразці 8,2% та при кровоточивій 12,2%.; післяопераційних пневмоній - 20,5%, 17% та 23,19%; ниркових ускладнень -21,31%, 10,88% та 16,4% відповідно.
2. Основні чинники, які сприяють розвитку післяопераційних ускладнень та летальності: вік хворих старше 40 років (r=0,3-0,17), тривалість кровотечі або розлитий перитоніт (r=0,70-0,40 ), дефіцит маси тіла (r=0,31-0,15), наявність супутніх захворювань (r=0,45-0,11), передопераційні порушення показників центральної гемодинаміки (тахікардія (r=0,24-0,16), артеріальна гіпотензії (r=0,24-0,16) та зниження ЦВТ (r=0,48-0,23)), локалізація процесу в шлунку та пов’язана з цим його резекція (r=0,42-0,30), великі розміри виразки (r=0,61-0,12), тривала операція та об’єм інтраопераційної крововтрата, (r=0,47-0,19) гіперглікемія (r=0,50-0,18), наявність ознак системної запальної реакції (SIRS) (r=0,30-0,19), наявність інших післяопераційних ускладнень (r=0,70-0,40).
3. Для кількісної оцінкі впливу кожного вірогідного маркера було за методикою послідовного аналізу визначен прогностичний коефіцієнт, та встановлено, що зі зменшенням суми прогностичних коефіцієнтів частота післяопераційних ускладнень збільшуеться. Суттєвих відмінностей впливу маркерів на частоту ускладнень у хворих з перфоративною та кровоточивою виразкою не виявлено.
4. Серед застосованих медикаментів, які вірогідно зменшували частоту ранніх післяопераційних серцево-судинних, ниркових, легеневих ускладнень та летальності, були: антибіотики (r=-0,50 - -0,12), наркотичні анальгетики (r=-0,61 - -0,20), блокатори протонної помпи (r=-0,28 - -0,11), антикоагулянти (r= -0,14), адекватна інфузійна терапія (r=-0,58 - -0,22) (при перфоративній виразці- більше 40 мл/кг, а при кровоточивій- до хірургічної зупинкі кровотечі - «малооб’ємна інфузійна терапія», для підтримки АТсист на рівні 90-100 мм.рт.ст, а після хірургічного гемостазу-додатково 40-50 мл/кг).
5. Була створена прогностична карта визначення ризику виникнення післяопераційних ускладнень та встановлено, що за сумою прогностичних коефіцієнтів (СПК) можливо розподілити хворих на три групи. Якщо СПК був вищим «0», то ризик виникнення ускладнень був мінімальним, якщо від «0» до «-20» -середнім, а якщо нижче «-20» - то високим. Хворі з мінімальним ризиком вимогали проведення загальних заходів профілактики ускладнень: превентивна антибіотикотерапія, адекватна інфузійна терапія, своєчасне призначення наркотичних анальгетиків, застосування інгібіторів протонної помпи, раннє відновлення перистальтики, застосування антикоагулянтів для хворих з перфоративною виразкою. А з більш високим ступенем ризику додатково проведення спеціальних заходів профілактиці.
6. Прогнозування ускладнень та обґрунтоване застосування спеціальних профілактичних заходів дозволило знизити частоту післяопераційних пневмоній на 4,1 % (р<0,05), частоту серцевосудиних ускладнень на 2,2% (р<0,05) та ранню післяопераційну летальність при ускладнених виразках шлунку та дванадцятипалої кишки на 1,45%, при перфоративних виразках на 1,2% (р<0,05), при кровоточивих виразках на 2,47% (р<0,05).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Бабалич А. К. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / А. К. Бабалич // Хирургия. Журн. им. Н.И.Пирогова. 1999. № 7. С.1417.
2. Барановский А. Ю. Прогнозирование течения, исходов и осложнений язвенной болезни желудка : автореф. дис... д-ра мед. наук : спец. 14.00.05 / А. Ю. Барановский. Л., 1988. 42 с.
3. Бачев И. И. К вопросу об улучшении результатов лечения больных язвенной болезнью / И. И. Бачев // Клин. медицина. 1992. № 2. С.8891.
4. Бачев И. И. Факторы риска осложнений язвенной болезни острым кровотечением и перфорацией / И. И. Бачев // Вестн. хирургии им.И.И.Грекова. 1991. № 2. С. 2024.
5. Березницкий Я. С. Послеоперационные осложнения и летальность при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка / Я.С.Березницкий, В. М. Рубан, В. П. Спивак // Клініч. хірургія. 1994. № 10. С. 4143.
6. Березницький Я. С. Виразкова гастродуоденальна кровотеча / Я.С.Березницький, Р. Й. Василишин, О. М. Клігуненко // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 5760.
7. Березницький Я. С. Стандартизація підходів до хірургічного лікування перфоративної виразки шлунку та дванадцятипалої кишки / Я.С.Березницький, Р. Й. Василишин, Г. Г. Кабак // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 33.
8. Бобров О. Е. Профилактика и лечение кровотечений из стрессовых язв пищеварительной трубки / О. Е. Бобров, В. И. Бучнев, И.Н.Шерметинский// Новые технологии в хирургии : сб. науч. работ, посвящ. 75-летию кафедры хирургии КМАПО. К., 1997. С. 16.
9. Братусь В. Д. Геморрагический шок: патологические и клинические аспекты / В. Д. Братусь, Д. М. Шерман. К. : Наук. думка, 1988. 304 с.
10.Бронхоскопия в диагностике и лечении бронхолегочных осложнений у больных, экстренно оперированных на органах брюшной полости / Ю.В.Синев, А. Ю. Прохоров, С. В. Волков, А. Ю. Скрипаль // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. 1987. № 12. С.106108.
11.Бука Г. Ю. Ранні рецидивні кровотечі у хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки : автореф. дис... канд. мед. наук : спец.14.01.03 / Г. Ю. Бука. Х., 2001. 18 с.
12.Внутрибрюшные кровотечения в раннем послеоперационном периоде и их диагностика / Л. Г. Заверный, А. И. Пойда, А. А. Тарасов [и др.] // Клин. хирургия. 1990. № 8. С. 2326.
13.Возможности улучшения результатов лечения больных с острыми язвенными кровотечениями / В. Д. Братусь, П. Д. Фомин, И. Л. Лиссов [и др.] // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 1992. № 9/10. С. 6567.
14.Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Ф. И. Дуденко, А. П. Ковалев, С.М.Мазурик [и др.] // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 1992. №2. С. 1420.
15.Гельфанд И. М. Прогнозирование рецидива кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / И.М.Гельфанд, А. А. Гринберг, М. А. Извекова // Вестн. хирургии им.И.И. Грекова. 1983. № 4. С. 2124.
16.Гидроксиэтилкрахмалы в терапии критических состояний, обусловленных гиповолемическим шоком : метод. рекомендации / сост. : В.И. Черний, Т. П. Кабанько, Н. Н. Смирнова ; Донецк. гос. мед. ун-т. Донецк, 2000. 16 с.
17.Гулега І. Є. Функціональний стан печінки і нирок у хворих з важкою крововтратою при різних варіантах інтенсивної терапії : автореф. дис... канд. мед. наук : спец. 14.01.30 / І. Є. Гулега. Д., 2002. 20 с.
18.Деякі актуальні питання оцінки тяжкості стану хворих при проривних гастродуоденальних виразках / Б. О. Мільков, В. П. Польовий, М.М.Гресько [та ін.] // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 4850.
19.Диагностика и лечение больных с гастродуоденальным кровотечением язвенной этиологии / Н. Н. Милица, Ю. Д. Торопов, В. И. Давыдов [и др.] // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 7880.
20.Диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений / В.Д. Братусь, П. Д. Фомин, Е. А. Федоров [и др.] // Актуальні проблеми надання екстреної медичної допомоги при невідкладних станах : матеріали наук.-практ. конф., 20-21 квітня 1995 р. К., 1995. С. 3435.
21.Диагностические и лечебные аспекты перфоративной гастродуоденальной язвы / В. В. Бойко, Е. М. Климова, А. Л. Сытник [идр.]// Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 3537.
22. Дуденко Г. И. Последствия ваготомии / Г. И. Дуденко, В. П. Зыбин. К.:Здоров’я, 1987. 142 с.
23.Єлін А. Ф. Хірургічне лікування хворих з ненадійним гемостазом при гострих кровотечах виразок шлунка і дванадцятипалої кишки : автореф. дис... канд. мед. наук : спец. 14.01.03 / А. Ф. Єлін. Х., 1997. 24 с.
24.Зайцев В. Т. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка у больных после органосохраняющих операции с ваготомией / В. Т. Зайцев, В.В. Бойко, А. Е. Лагода // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 1992. №2. С. 913.
25.Использование Перфторана в комплексной интенсивной терапии критических состояний : метод. рекоменд. / сост. Л. В. Усенко ; Укр. центр науч. мед. информации и пат.-лиценз. работы. Днепропетровск, 2000. 40с.
26.Использование растворов многоатомных спиртов (препаратов "Сорбилакт" и "Реосорбилакт") в интенсивной терапии при тяжелой политравме : метод. рекоменд. / сост. : И. П. Шлапак, И. Р. Малыш, Л.В.Згржебловская ; КМАПО им. П.Л. Шупика, Укр. науч.-практ. центр неотлож. мед. помощи и медицины катастроф, Киев. гор. клин. больница скорой мед. помощи. К., 2003. 29 с.
27.Клинико-социальные аспекты перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / С. А. Мунтян, Н. М. Бондаренко, Г.Е.Хапатько [и др.] // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 5052.
28.Комарчук В. В. Опыт лечения осложненных форм язвенной болезни / В.В. Комарчук // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 1921.
29.Конституционно обусловленные варианты компенсации гастроинтестинальной кровопотери / С. А. Мунтян, С. И. Баранник, Г.Е.Хапатько, И. В. Бессмертный // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С.8384.
30.Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки: тактика при ненадежном гемостазе / Г. Л. Ратнер, В. К. Корытцев, С. А. Катков [и др.] // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 1999. № 6. С. 1115.
31.Лафаренко В. А. Лікувальний ефект антагоністів опіатних рецепторів при гострій шокогенній крововтраті : автореф. дис... канд. мед. наук : спец. 14.03.04 / В. А. Лафаренко. Тернопіль, 2001. 19 с.
32.Лігоненко О. В. Профілактика тромбоемболічних ускладнень у хворих похилого та старечого віку з перфоративною виразкою / О. В. Лігоненко, Л.В. Гірін // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 4344.
33.Ліссов О. І. Ранні післяопераційні ускладнення в хірургії виразкових кровотеч : автореф. дис... канд. мед. наук : спец. 14.01.03 / О. І. Ліссов. К., 2000. 19 с.
34.Лупальцев В. И. Применение смеси реополиглюкина, компламина и трентала в комплексном лечении острого послеоперационного панкреатита / В. И. Лупальцев // Клин. хирургия. 1988. № 11. С.2627.
35.Магомедов А. З. Ранние повторные операции после резекции желудка при гастродуоденальных язвах / А. З. Магомедов, Р. М. Газиев, Р.Г.Назаралиев // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 1999. № 8. С.57.
36.Матвійчук Б. О. Виразкові гастродуоденальні кровотечі: особливості лікування на сучасному етапі та його результати / Б. О. Матвійчук, С.Л.Рачкевич, Я. А. Король // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 7678.
37.Минцер О. П. Использование корреляционного и регрессионного анализов в медицинских исследованиях / О. П. Минцер // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. 2000. № 3. С. 7578.
38.Минцер О. П. Параметрические и непараметрические критерии различия / О. П. Минцер // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. 2000. № 2. С.6875.
39.Мовчан К. Н. Влияние операционной травмы на послеоперационное течение у больных язвой двенадцатиперстной кишки / К. Н. Мовчан, А.Л.Костюченко, С. С. Шанин // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 1992. № 2. С. 1114.
40.Можливості та перспективи лікування гострих виразкових кровотеч / П. Д. Фомін, В. Д. Братусь, О. І. Ліссов [та ін.] // Сучасні аспекти невідкладної мед. допомоги : матеріали ювіл. наук.-практ. конф., присвяч. 25-річчю створення міськ. клініч. лікарні швидкої мед. допомоги. К.,1997. С. 182183.
41.Ноздрачев Ю. И. Индивидуальное прогнозирование послеоперационных флеботромбозов нижних конечностей компьютерными методами / Ю.И.Ноздрачев, Т. Г. Глазкова // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1994. №3/4. С. 7579.
42.Оборин А. Н. Необратимый шок: миф или реальность? / А. Н. Оборин, В.Л. Новак // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 113114.
43.Огоновський В. К. Профілактика виникнення безпосередніх та віддалених ускладнень після виконання резекцій шлунку / В.К.Огоновський, М. Д. Подільчак, Б. І. Винниченко // Клініч. хірургія. 1994. № 8. С. 2224.
44.Опыт диагностики и лечения геморрагического шока у пациентов с травмами / С. А. Гешелин, В. И. Гирля, А. Г. Ситник [и др.] // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 99101.
45.Особливості лікування гострих гастродуоденальних виразок, ускладнених кровотечею / Ю. С. Семенюк, І. В. Сидорук, О. В. Потійко [та ін.] // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 8687.
46.Переш Є. Є. Діагностика, тактика хірургічного лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч у осіб похилого та старечого віку з супутньою серцево-судинною патологією : автореф. дис канд. мед. наук: спец. 14.01.03 / Є. Є. Переш. К., 1999. 19 с.
47.Питання корекції симпатоадреналової системи при хірургічному лікуванні хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки / В. В. Бойко, І. А. Криворучко, М. П. Брусніцина [та ін.] // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 6465.
48.Повторные операции после зашивання перфоративной гастродуоденальной язвы / В. И. Мамчич, Н. Н. Гвоздяк, З. З. Параций [идр.] // Клініч. хірургія. 1994. № 8. С. 1215.
49.Полянський І. Ю. Деякі аспекти хірургічної тактики при ускладненнях виразкової хвороби у пацієнтів із супровідною патологією / І.Ю.Полянський, Ф. В. Гринчук // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С.2324.
50.Профилактика и лечение легочных осложнений после операций на органах брюшной полости / Л. П. Чепкий, Ю. Б. Куцык, С. Н. Басманов, В.П. Галузинский // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 1989. № 6. С.107110.
51.Профилактика и лечение легочных осложнений после экстренных операций на органах брюшной полости у больных старше 60 лет / В.Т.Зайцев, Н. К. Голобородько, И. А. Криворучко [и др.] // Вест. хирургии им. И.И. Грекова. 1992. № 2. С. 216220.
52.Результаты и проблемы хирургического лечения перфоративных дуоденальных язв / В. И. Десятерик, А. В. Котов, В. В. Шаповалюк [и др.] // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 3738.
53.Ресурсосбережение в профилактике геморрагического шока при операциях на брюшном отделе аорты / В. П. Шано, О. И. Миминошвили, Е.В. Иванова [и др.] // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 119121.
54.Серебрянская М. В. Прогностическая значимость показателей клеточного иммунитета у больных язвенной болезнью / М.В.Серебрянская, Д.В.Белокриницкий // Лаб. дело. 1991. № 5. С.5053.
55.Скуя Н. А. Математический метод прогнозирования течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Н. А. Скуя, А. Я. Даниланс // Гастроэнтерология. 1972. С. 225230.
56.Современные аспекты хирургического лечения осложнений язвенной болезни / В. В. Бойко, И. А. Криворучко, М. П. Брусницина [и др.] // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 6064.
57.Современные подходы к неотложным хирургическим вмешательствам при гастродуоденальных язвах, диагностика и выбор хирургического лечения / П. Я. Чумак, О. А. Кузнецов, М. А. Рудой [и др.] // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 3132.
58.Современные подходы к проблеме хирургического лечения осложненной язвенной болезни в условиях ургентной хирургической клиники / Н. М. Бондаренко, А. И. Новиков, А. А. Рудяк [и др.] // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 79.
59.Старостенко И. Н. Возможности прогнозирования осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / И. Н. Старостенко, И.А.Прейгейль// Клин. медицина. 1992. № 2. С. 8184.
60.Тактика лікування виразкової хвороби, ускладнене кровотечею / В.Г.Мішалов, А. О. Бурка, Л. Ю. Маркулан [та ін.] // Укр. журн. малоінваз. та ендоскоп. хірургії. 2001. № 1. С. 6566.
61.Ткаченко Р. А. Влияние препаратов гидроксиэтилкрахмала на показатели гемодинамики в комплексной инфузионно-трансфузионной терапии у больных с желудочно-кишечными кровотечениями / Р.А.Ткаченко, С.Н.Ярославская, П.В. Булыч // Укр. журн. малоінваз. та ендоскоп. хірургії. 2001. № 1. С.4344.
62.Усенко Л. В. Интенсивная терапия при кровопотере. 2-е изд., перераб. и доп. / Л. В. Усенко, Г.А.Шифрин. К. : Здоров’я, 1995. 233 с.
63.Усенко Л. В. Новые возможности и старые опасности инфузионно-трансфузионной терапии / Л. В. Усенко // Лікування і діагностика. 1998. № 4. С. 4245.
64.Факторы риска возникновения тромбоэмболических осложнений в хирургической клинике / В. Т. Зайцев, М. П. Брусницына, Л. Г. Яновская [и др.] // Клініч. хірургія. 1999. № 9. С. 2021.
65.Хараберюш В. А. Хирургическая тактика у больных с кровоточащими пенетрирующими гастродуоденальными язвами / В. А. Хараберюш, П.Г.Кондратенко, В. Д. Яловицкий // Клин. медицина. 1992. № 11. С.4345.
66.Хворостов Е. Д. Особенности хирургического лечения сочетания кровотечения с перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Е.Д. Хворостов, С. А. Бычков, Р. Н. Гринев // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 2931.
67.Хижняк А. А. Инфузионная терапия (обновленный курс) / А.А.Хижняк, А. А. Павлов. Харьков, 2001. 53 с.
68. Хирургические аспекты лечения язвенной болезни / В. Ф. Саенко, Б.С. Полинкевич, Ю.А.Диброва, А. А. Пустовит // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 2729.
69.Хирургическое лечение больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с дуоденостазом / В. Т. 3айцев, Б.И. Пеев, В. В. Бойко [и др.] // Клин. хирургия. 1993. № 3. С. 1214.
70.Хирургическое лечение больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями и сопутствующим сахарным диабетом / В. Т. 3айцев, В.В.Бойко, Б. И. Пеев [и др.] // Клініч. хірургія. 1994. № 6. С. 3539.
71.Хирургическое лечение язвенной болезни, осложненной тяжелой кровопотерей / В. А. Хараберюш, П. Г. Кондратенко, А. А. Соболь, А.Ф.Элин // Клініч. хірургія. 1994. № 8. С. 1822.
72.Хірургічна тактика при шлунково-кишкових кровотечах / І. І. Мітюк, М.І. Покидько, В. М. Шостак [та ін.] // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 8081.
73.Чепкий Л. П. Анестезия и интенсивная послеоперационная терапия при ожирении / Л. П. Чепкий. К. : Здоров’я, 1990. 160 с.
74.Чернобровый Н. П. Профилактика послеоперационных легочных осложнений у больных пожилого возраста после хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.П.Чернобровый, М. Г. Соболь, Ф. Ф. Клюзько // Клин. хирургия. 1984. № 8. С. 5557.
75.Чирков Ю. В. Прогнозирование хирургических осложнений пилородуоденальных язв / Ю. В. Чирков // Материалы пленума прав. Всесоюз. науч. об-ва гастроэнтерологов. Рига, 1986. С. 346347.
76.Чуєв П. М. Анестезіологічне забезпечення ендоскопічних втручань / П.М. Чуєв, А. С. Владика, О. О. Буднюк. Одеса, 2004. 113 с.
77.Шифрин А. Г. Научные основы интегративной медицины / А. Г. Шифрин, Г. А. Шифрин. Запорожье : Дикое Поле, 1999. 207 с. Интегративная медицина: от критических состояний до реабилитации : [пособие для врачей] / авт.-сост. Г.А.Шифрин. Запорожье : Дикое Поле, 2007. 200с.
78. Элин А. Ф. Профилактика ранних послеоперационных осложнений у больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением / А.Ф. Элин // Новые технологии в хирургии : сб. науч. работ, посвящ. 75-летию кафедры хирургии КМАПО. К., 1997. С. 38.
79.A controlled study of ranitidine for the prevention of recurrent hemorrhage from duodenal ulcer / D. M. Jensen, S. Cheng, T. O. Kovacs [et al.] // N. Engl. J. Med. 1994. Vol. 330, N 6. P. 382386.
80.[Acute upper gastrointestinal bleeding in Chang Gung Memorial Hospital: comparison between 1980 and 1989] : [article in Chinese] / K. D. Fan, P. C. Chen, S. K. Chuah [et al.] // Changgeng Yi Xue Za Zhi. 1993. Vol. 16, N 3. P.182187.
81.Altman D. G. What do we mean by validating a prognostic model? / D.G.Altman, P. Royston // Stat. Med. 2000. Vol. 19, N 4. P. 453473.
82. An eight year experience with upper gastrointestinal bleeding: diagnosis, treatment and prognosis / N. Arber, E. Tiomny, A. Hallak [et al.] // J. Med. 1994. Vol. 25, N 5. P. 261269.
83.Anesthesia-related mortality and morbidity over a 5-year period in 2,363,038 patients in Japan / Y. Kawashima, S. Takahashi, M. Suzuki [et al.] // Acta Anaesthesiol. Scand. 2003. Vol. 47, N 7. P. 809817.
84.ASA Physical Status and age predict morbidity after three surgical procedures / D. J. Cullen, G. Apolone, S. Greenfield [et al.] // Ann. Surg. 1994. Vol. 220, N1. P. 39.
85. Baer U. [Surgical treatment of bleeding stomach and duodenal ulcer retrospective analysis of a five-year period] : [article in German] / U. Baer, J.Diermann, C. Erbe // Zentralbl. Chir. 1993. Vol. 118, N 1. P. 3035.
86. Bateman N. T. ABC of oxygen. Acute oxygen therapy / N. T. Bateman, R.M. Leach // BMJ. 1998. Vol. 317, N 7161. P. 798801.
87. Bender J. S. Bleeding gastroduodenal ulcers: improved outcome from a unified surgical approach / J. S. Bender, D. L. Bouwman, D. W. Weaver // Am. Surg. 1994. Vol. 60, N 5. P. 313315.
88.Best evidence in anesthetic practice: prevention: epidural anesthesia and analgesia does not reduce 30-day all-cause mortality and major morbidity after abdominal surgery / S. Ganapathy, C. J. McCartney, W. S. Beattie, V. W. Chan // Can. J. Anaesth. 2003. Vol. 50, N 2. P. 143146.
89.Bleeding peptic ulcer occurring in hospitalized patients: analysis of predictive and risk factors and comparison with out-of-hospital onset of hemorrhage / S.Loperfido, F. Monica, L. Maifreni [et al.] // Dig. Dis. Sci. 1994. Vol. 39, N4. P. 698705.
90.[Bleeding peptic ulcers how can recurrent bleeding be prevented?] : [article in German] / J. Labenz, B. Tillenburg, U. Peitz [et al.] // Leber Magen Darm. 1995. Vol. 25, N 1. P. 2733.
91. Bosseckert H. [Clinical aspects and diagnosis of peptic ulcer hemorrhage risk factors] : [article in German] / H. Bosseckert // Bildgebung. 1995. Vol. 62, Suppl. 2. P. 510.
92.Brooks-Brunn J. A. Postoperative atelectasis and pneumonia: risk factors / J.A. Brooks-Brunn // Am. J. Crit. Care. 1995. Vol. 4, N 5. P. 340349.
93.Brunner G. Drugs for pH control in upper gastrointestinal bleeding / G.Brunner, P. Luna, C. Thiesemann // Aliment. Pharmacol. Ther. 1995. Vol.9, Suppl. 1. P. 4750.
94.Bulut O. B. Acute surgical treatment of complicated peptic ulcers with special reference to the elderly / O. B. Bulut, C. Rasmussen, A. Fischer // World J. Surg. 1996. Vol. 20, N 5. P. 574577.
95.Can POSSUM, a scoring system for perioperative surgical risk, predict postoperative clinical course? / N. Gotohda, H. Iwagaki, S. Itano [et al.] // Acta Med. Okayama. 1998. Vol. 52, N 6. P. 325329.
96.Celli B. R. Perioperative respiratory care of the patient undergoing upper abdominal surgery / B. R. Celli // Clin. Chest Med. 1993. Vol. 14, N 2. P.253261.
97.[Changes in ulcer surgery following introduction of H2-blockers] : [article in Swedish] / H. Paimela, E. Kivilaakso, P. Tuompo [et al.] // Nord. Med. 1991. Vol. 106, N 6/7. P. 198201.
98. Changing trends in acute peptic ulcer surgery in a district surgical unit / M.C. Barry, Y. Gul, M. G. Davies [et al.] // Ir. J. Med. Sci. 1996. Vol.165, N 2. P. 109112.
99. [Cimetidine and peptic ulcer surgery. Analysis of 708 operations before and after the introduction of the drug] : [article in Italian] / S. Bertazzo, L.Toniolo, G. J. Marchetti [et al.] // Minerva Chir. 1987. Vol. 42, N13/14. P. 11171121.
100. Clearfield H. R. Helicobacter pylori: aggressor or innocent bystander? / H.R.Clearfield // Med. Clin. North Am. 1991. Vol. 75, N 4. P. 815829.
101. [Clinical and prognostic factors of mortality in upper digestive hemorrhage] : [article in Spanish] / J. Mavares, F. Ramírez, C. Cifuentes [et al.] // G. E. N. &nd