ОСОБЛИВОСТІ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО І РЕАНІМАЦІЙНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПАЦІЄНТІВ ІЗ ЛЕГЕНЕВОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ ПРИ ВРОДЖЕНИХ ПОРОКАХ СЕРЦЯ : ОСОБЕННОСТИ анестезиологического И Реанимационного ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С Легочной гипертензией при врожденных пороках сердца

Краткое описание

НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ
ХІРУРГІЇ ім. М. М. АМОСОВА
На правах рукопису
ІОФФЕ НАТАЛІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА
УДК 616. 131-008.331.1: [616.12-007-053.1]-089.5-08-039.35
ОСОБЛИВОСТІ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО І
РЕАНІМАЦІЙНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПАЦІЄНТІВ ІЗ
ЛЕГЕНЕВОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ ПРИ ВРОДЖЕНИХ ПОРОКАХ СЕРЦЯ

14.01.30.-анестезіологія та інтенсивна терапія
Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
д.мед.н. професор Лазоришинець В.В.

КИЇВ-2009

ЗМІСТ
СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ________________________________5
ВСТУП__________________________________________________________7
РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ_________________________________13
1.1.Поширеність легеневої гіпертензії при вроджених
пороках серця ________________________________________13
1.2.Класифікація легеневої гіпертензії. Морфологічні
особливості легеневої тканини у пацієнтів із легеневою гіпертензією
при вроджених пороках серця________________________________16
1.3. Патогенез легеневої гіпертензії___________________________19
1.4. Сучасні методи діагностики легеневоїгіпертензії
у хворих із вродженими пороками серця______________________25
1.5. Проблема терапії легеневої гіпертензії____________________30

РОЗДІЛ 2 КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖЕНИХ ХВОРИХ
І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ____________________________34
2.1. Загальна характеристика обстежуваних груп пацієнтів_________34
2.2.Методика анестезіологічного забезпечення___________________42
2.3. Методика проведення штучного кровообігу__________________43
2.4. Методика проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ)_______46
2.5.Методика діагностики гострої серцевої недостатності__________48
2.6. Методики обстеження пацієнтів____________________________50
2.6.1. Електрокардіографія____________________________________50

2.6.2.Біохімічні дослідження___________________________51
2.6.3.Ультразвукове дослідження серця_________________________53
2.6.4.Ангіокардіографія та рентгенконтрасне дослідження порожнин серця _____________________________________________________58
2.6.5.Дослідження функціональної здатності судинного ендотелію___________________________________________60
2.6.6. Методика статистичної обробки матеріалу__________________62

РОЗДІЛ 3 РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ_________________65
3.1.Оцінка адекватності терапії силденафілом і його вплив на ендотлийзалежну вазодилатацію у хворих із ВПС, ускладнених легеневою гіпертензією_______________________________________65
3.2. Порівняльна характеристика гемодинаміки та тривалості застосування симпатоміметиків у пацієнтів основної та групи порівняння на доопераційному етапі та у ранньому післяопераційному періоді_____________________________________________________73

3.3. Прогнозування перебігу раннього післяопераційного періоду у пацієнтів із вродженими пороками серця, ускладненими легеневою гіпертензією за даними рентгенконтрасного дослідження порожнин серця______________________________________________________81
3.4. Роль штучного кровообігу в профілактиці легеневих гіпертонічних кризів у пацієнтів основної та групи порівняння_________________86

3.5.Визначення ступеня легеневої гіпертензії у пацієнтів із дефектом міжшлуночкової перегородки залежно від розміру дефекту на основі результатів эхокардіографії___________________________________93
3.6. Результати проведення вентиляційної підтримки у основній та групі порівняння_________________________________________97
3.7.Ускладнення у післяопераційному періоді у пацієнтів основної групи та групи порівняння____________________________________102
РОЗДІЛ 4. АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ
ДОСЛІДЖЕНЬ________________________________________110

ВИСНОВКИ_____________________________________________________119
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ____________________________________121
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ____________________________122

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АВК- атріовентрикулярний канал
АВСД- атріовентрикулярний септальний дефект
АЛТ- аланінамінотрансфераза
АСТ-аспартатамінотрансфереза
ВАП- відкрита артеріальна протока
ВПС- вроджені пороки серця
ГСН- гостра серцева недостатність
ДАД - діастолічний тиск
ДМШП- дефект міжшлуночкової перегородки
ДМПП- дефект міжпередсердної перегородки
ДН- дихальна недостатність
ДОМС- подвійне відходження магістральних судин
ЕКГ -електрокардіографія
ЗЛСО- загальний легеневий судинний опір
КФК- креатинфосфокіназа
КК- креатинкіназа
ЛГ- легенева гіпертензія
ЛГК- легеневі гіпертонічні кризи
ЛСО- легеневий судинний опір
ОБЛС- обструктивна хвороба легеневих судин
ПШ- правий шлуночок
ПАВСД- повний атриовентрикулярный септальный дефект
РААС- ренін-ангіотензин-альдостеронова система
РКДПС- рентгенконтрасне дослідження порожнин серця
ТФ-тетрада Фалло
КК- креатинкіназа
КОС- кислотно-основний стан
КУФ- класична ультрафільтрація
КФК- креатинфосфокіназа
ЛА- легенева артерія
ЛДГ- лактатдегідрогеназа
САД- систолічний тиск
СІ- серцевий індекс
УО- ударний об’єм
ХОК- хвилинний об’єм кровообігу
ЦВД- центральний венозний тиск
ЧСС- частота серцевих скорочень
ШК- штучний кровообіг

ВСТУП

Актуальність теми

Однією із найважливіших проблем серцево-судинної хірургії, значною мірою обмежуючої можливості оперативного лікування хворих із вродженими пороками серця є легенева гіпертензія [ 6, 9, 12].
Легенева гіпертензія змінює симптоматику пороку, ускладнює стан хворого, знижує якість життя та є причиною ранної інвалідизації, тому повинна бути предметом особливої уваги та терапевтичного впливу лікарів на всіх етапах лікування: передопераційному, інтраопераційному і післяопераційному.
Більше половини всіх вроджених пороків серця складають пороки із гіперволемією у малому колі кровообігу. Їх природній перебіг пов'язаний із величиною додаткового об’єму крові, що надходить у систему малого кола кровообігу через патологічні сполучення на рівні передсердь, шлуночків, або магістральних судин, що призводить до формуванням легеневої гіпертеизії [4]. Процес формування легеневої гіпертензії супроводжується морфологічними змінами у дрібних судинах легеневого артеріального басейну.
Середня тривалість життя пацієнтів із ЛГ становить 15-20 років за відсутності хірургічної корекції пороку. Всі існуючі методи лікування ЛГ недостатньо ефективні. Частота легеневих гіпертонічних кризів (ЛГК) у ранньому післяопераційному періоді становить від 2% до 7.6%. Госпітальна летальність у пацієнтів із ЛГ становить від 22.2% до 54.5% .
Ключовим питанням є операбельність пацієнта, що визначається реактивністю артеріальних легеневих судин.
Реакція судин малого кола кровообігу на перевантаження об’ємом за наявності артеріо-венозного шунтування крові у хворих із вродженими пороками серця при рівних гемодинамічних умовах залишається у наш час не достатньо вивченою. У частини хворих висока легенева гіпертензія із ознаками склеротичного ураження судин виявляється вже протягом перших місяців життя, у той час як задовільні показники загального легеневого судинного опору у інших пацієнтів дозволяють проводити радикальну корекцію пороку і в старшому віці [68].
За даними різних авторів, в 60-72% випадків вроджених пороків серця, ускладнених високою легеневою гіпертензією, після оперативного лікування зберігається залишково-підвищений тиск у легеневій артерії. Ступінь важкості залишкової легеневої гіпертензії відзначається на найближчих і віддалених результатах хірургічного лікування [20,30,38].
Патофізіологічні механізми розвитку легеневої гіпертензії до кінця не з’ясовані, однак, більшість патоморфологічних досліджень свідчать про наявність у пацієнтів із легеневою гіпертензією гіпертрофії медіального шару легеневих судин та ендотелиальної дисфункції, що призводить до зниження синтезу вазодилятаторів, таких як, оксид азоту, простациклин та підвищенню синтезу вазоконстрикторів (ендотелін, ангіотензин, тромбоксанА2 ).
Проблемі терапії легеневої гіпертензії та легеневих гіпертонічних кризів присвячено багато робіт, однак, ідеального фармакологічного засобу дотепер не існує. У публікаціях наведені приклади використання багатьох лікарських препаратів, що мають судинорозширювальний ефект. Серед них: блокатори кальцієвих каналів, нітрати, простагландини, інгібітори фосфодіестерази. Однак, більшість судинорозширювальних препаратів є неспецифічними та впливають як на легеневі так і на периферичні судини, що значно обмежує широту їх використання.
Вище наведені обставини визначають необхідність подальшого пошуку лікарських засобів для корекції легеневої гіпертензії на етапі передопераційної підготовки та післяопераційного лікування, які, на наш погляд, варто проводити із урахуванням патогенезу захворювання [ 37, 88].

Мета дослідження

Розробити ефективні варіанти анестезіологічного і реанімаційного забезпечення пацієнтів з вродженими пороками серця, що супроводжуються легеневою гіпертензією, для зниження летальності, поліпшення якості і тривалості життя пацієнтів.
Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні завдання дослідження
1. Розробити комплексний підхід до лікування пацієнтів з ЛГ
2. Вивчити реакцію периферійного судинного русла під час проведення проби з реактивною гіперемією як чинника, що провокує виникнення легеневого гіпертонічного кризу.
3. Розробити алгоритм використання силденафілу в передопераційній підготовці пацієнтів з ЛГ при ВПС.
4. Оцінити вплив інтраопераційного проведення класичної ультрафільтрації (КУФ) з метою зменшення об’єму циркулюючої крові(ОЦК) для профілактики легеневого гіпертонічного кризу (ЛГК) у ранньому післяопераційному періоді
5. Оцінити ефективність використання нових методів вентиляційної підтримки в післяопераційному періоді у пацієнтів із ЛГ

Наукова новизна отриманих результатів
На підставі аналізу результатів оцінки функціонального стану судинного ендотелію розроблені клініко-функціональні критерії адаптаційних і резервних можливостей гемодинаміки малого кола кровообігу з метою підвищення ефективності хірургічного лікування шляхом уточнення ступеня операбельності і прогнозування результатів оперативного лікування. Встановлено роль силденафілу в периопераційній терапії ЛГ. Вивчений вплив інтраопераційного застосування КУФ у профілактиці легеневого гіпертонічного кризу у післяопераційному періоді. Визначено характеристику режиму адаптивної підтримувальної вентиляції (ASV) у пацієнтів з ЛГ.

Практичне значення отриманих результатів
У дітей за наявності ЛГ при ВПС за результатами комплексної неінвазивної оцінки функціонального стану судинного ендотелію визначено ступінь дилатації ліктьової артерії та на підставі цих даних зроблений висновок про збереження резервних можливостей; ступінь дилатації ліктьової артерії, спричиненої током крові від 8% до 10% є прогностично сприятливою ознакою операбельності хворого, якщо цей показник становить 5%, прогноз несприятливий. Цей метод дозволив розробити клініко-функціональні критерії адаптаційних і резервних можливостей гемодинаміки малого кола кровообігу з метою підвищення ефективності хірургічного лікування шляхом уточнення ступеня операбельності й прогнозування наслідків і віддалених результатів оперативного лікування.
Застосування КУФ до кінця перфузії дозволяє скоригувати показники гемо-гідробалансу на рівень близький до вихідного і в такий спосіб зменшити частоту виникнення ЛГК у післяопераційному періоді.
Проведення штучної вентиляції легень у режимі ASV у пацієнтів з ЛГ, корекція порушень гемо-гідробалансу шляхом здійснення КУФ дозволили зменшити частоту ускладнень у післяопераційному періоді.

Об'єкт дослідження пацієнти з ВПС, ускладненими ЛГ.
Предмет дослідження вплив передопераційної підготовки та післяопераційного застосування силденафілу, КУФ і нових режимів вентиляції на частоту виникнення ЛГК і тяжкість перебігу післяопераційного періоду у пацієнтів з ЛГ при ВПС.
Методи дослідження клінічні, лабораторні, ЕКГ, біохімічні, інструментальні: ультразвукове дослідження серця, ангіокардіографія і зондування порожнин серця, дослідження функціональної здатності судинного ендотелію, статистичні.

Особистий внесок здобувача
Дисертаційна робота є завершеним самостійним дослідженням. Автором особисто сформульовані ідея, мета і завдання дослідження, проведені інформаційно-патентний пошук, аналіз даних літератури, визначені актуальні питання за темою дисертації. Здобувачкою самостійно зібрана й опрацьована науково-медична інформація, на підставі аналізу якої сформульовані відповідні положення, висновки й рекомендації. Представлені авторкою у роботі дані отримані нею особисто. Дисертанткою самостійно проаналізовано клінічний матеріал, проведена статистична обробка результатів дослідження. Всі розділи дисертації написані здобувачкою самостійно.

Апробація результатів дисертації
Основні матеріали і положення дисертаційної роботи викладені й обговорені на науково-практичній конференції в Науково-практичному медичному центрі дитячої кардіології та кардіохірургії (Київ,2006).

Публікації за темою дисертації
За темою дисертації опубліковані 3 наукові праці у виданнях, включених до переліку ВАК України, отриманий 1 патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації
Дисертаційна робота викладена на 139 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, 3 розділів власних спостережень, заключення, висновків, списку використаних джерел літератури, який містить 179 посилань в тому числі 69 - кирилицею, 110 - латиною. Робота ілюстрована 11 малюнками і 15 таблицями.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлене теоретичне обґрунтування і вирішення наукової проблеми оптимізації методів інтенсивної терапії пацієнтів з вродженими пороками серця, ускладненими легеневою гіпертензією в періопераційному періоді
1. Комплексний підхід до лікування пацієнтів з легеневою гіпертензією при вроджених пороках серця, а саме; застосування силденафілу в схемі доопераційної підготовки й післяопераційного лікування пацієнтів, інтраопераційне проведення класичної ультрафільтрації, а також післяопераційної ШВЛ у режимі адаптивної підтримувальної вентиляції дозволили знизити загальну летальність на 10% (з 18 до 8%) і летальність внаслідок легеневих гіпертонічних кризів на 8% (з 14 до 6%)
2. На доповнення до загальноприйнятих методів діагностики доцільним є проведення проби з реактивною гіперемією у пацієнтів із легеневою гіпертензією при вроджених пороках серця для вибору хірургічної тактики, інтенсивної терапії, а також прогнозування можливого зниження ступеня легеневої гіпертензії у післяопераційному періоді.
3. Використання силденафілу в схемі доопераційної підготовки пацієнтів із легеневою гіпертензією дозволило по завершенні операції і у ранньому післяопераційному періоді зменшити ступінь залишкової гіпертензії в системі легеневої артерії на 17,5% так у хворих основної групи тиск у легеневій артерії становив 42,3% від системного, у групі порівняння 59,8% (р < 0,05), що на 17.5% вище.
4. Інтраопераційне проведення класичної ультрафільтрації з метою зменшення об’єму циркулюючої крові дозволило зменшити частоту легеневих гіпертонічних кризів на 12% у основній групі.
5. Застосування штучної вентиляції легенів, проведеної в режимі адаптивної підтримувальної вентиляції у ранньому післяопераційному періоді, дозволило знизити частоту післяопераційних легеневих гіпертонічних кризів з 20 до 8%

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Наявність ЛГ у хворих з ВПС вимагає ретельної доопераційної діагностики. Електрокардіографію та ехокардіографію слід вважати скринінговими методами діагностики з подальшим розгорнутим дослідженням із використанням в окремих випадках РКИПС для визначення функціональних резервів судин малого кола кровообігу і вибору хірургічної тактики та інтенсивної терапії, особливо за високого ступеня ЛГ. До неінвазивних методів діагностики реакції судинного ендотелію належить визначення реакції судинного ендотелію шляхом проведення проби із реактивною гіперемією. Доопераційна підготовка хворих з використанням препарату силденафіл у дозі 0.5-1 мг/кг протягом двох тижнів забезпечує поліпшення реакції судин. Використання силденафілу доцільне і у післяопераційному періоді.
Застосування ультрафільтрації як елементу корекції розладів гемоволемічного балансу по завершенні використання штучного кровообігу дозволяє одержати близькі до вихідних показники гематокриту, вмісту гемоглобіну, а, отже, й гемодинаміки як основних факторів профілактики ЛГК.
Здійснення продовженої ШВЛ у режимі АSV після операції сприяє адаптації газообміну і легеневого кровотоку до зміни гемодинаміки і підготовці пацієнта до переходу на самостійне дихання.
Все це дозволяє зменшити частоту периопераційних ускладнень ( легеневих гіпертонічних кризів, пневмоній, гострої серцевої недостатності, дихальної недостатності) і як наслідок знизити летальність пацієнтів.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Александров А.Л., Никласов Ю.Ф., Александров Н.Н. Частота и выраженность легочной гипертензии у больных с заболеваниями легких в сравнении с сердечно-сосудистой патологией // Клинич. медицина. - 2002. - № 5. - С. 71-74.
2. Амбатьелло Л.Г., Чазова И.Е., Масенко В.П., Наконечников С.Н. Уровень некоторых маркеров эндотелиальной дисфункции у больных сде­фектом межпредсердной перегородки, оперированных в возрасте старше25лет// Кардиология.- 2004.- Т. 41, № 8.- С. 38-42.
3. Банкл Г.В. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. - М.:Медицина, 1980.- 340 с.- Библиогр.: с. 335-339.
4. Беленков Ю.Н. Первичная легочная гипертензия / Ю.Н. Беленков,
И.Е. Чазова; М.:НОЛИДЖ.- 2001. - 144с.- Библиогр.: с. 140-142.
5. Беленков Ю.Н. Болезни органов кровообращения / Ю.Н. Беленков, И.Е. Чазова; М.: Медицина, 1997. - 359 с.- Библиогр.: 355-357.
6. Белоконь Н.А. Врожденные пороки сердца / Н.А. Белоконь, В.П. Подзолков.- М.: Медицина, 199О.-352с.-Библиогр.: с. 346-350.
7. Бобылева З.Д., Денисов Р.Е., Хейнонен И.М. Комплексная количественная оценка функции правого желудочка:возможности эхокардиографии // Терапев. архив. - 1998. - № 8. - С. 79-81.
8. Бураковский В.И. Сердечно-сосудистая хирургия / В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия; М.: Медицина,- 1996. - 768 с.- Библиогр.: с. 759-765.
9. Бураковский В.И. Сер­дечно-сосудистая хирургия / В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия, В.В. Алекси-Месхишвили; М.: Медицина, 1989. 752с.- Библиогр.: с. 747-751
10. Бураковский В.И. Легочная гипер­тензия при врожденных пороках сердца / В.И. Бураковский, В.А. Бухарин, Л.Р. Плотникова; М.: Медицина, 1975.- 248с.- Библиогр.: с. 244-246.
11. Бураковский В.И. Врожденные пороки сердца / В.И. Бураковский, В.А.Бухарин, В.П. Подзолов; М.: Медицина, -1989.-382с. -Библиогр.: с.378-380.
12. Бураковский В.И., Гордонова М.И., Плотникова Л.Р. Проблема лёгочной гипертензии при определении показаний к операции у больных с врождёнными пороками сердца // Кардиология, - 1979. - № 2. - С. 14-20.
13. Бураковский В.И., Фальковский Г.Э., Плотникова Л.Р. Легочная гипертензия в хирургии врождённых пороков сердца // Тер. архив.-2003.-Т.55, № 10. - С.83-86.
14. Браунвалъд Е.В. Внутренние болезни ; М.:Медицина, 1995. - 447 с.- Библиогр.: с. 444-446.
15. Бухарин В.А. Прогнозирование послеоперационных осложнений и летальных исходов у кардиохирургических больных // Груд, и серд.-сосуд, хирургия. - 1996. - № 6. - С. 37.
16. Ванхутте П.М. Эндотелийзависимые вазомоторные реакции и тормо­жение активности ангиотензинпревращающего фермента // Кардиология.-2001.-№ П.-С. 71-79.
17. Волкова Л.И. Легочная гипертензия при хроничес­ком бронхите / Л.И. Волкова, Ю.Н. Штейнгардт ; М.: Медицина, 1992.-225с. Библиогр.: с.220-224.
18. Воробьев А.С. Клиническая эхокардиография у детей и подростков / А.С. Воробьев, Т.Д. Бутаев ; СПб.: Специальная Литература.-1999.-423 с.- Библиогр.: с. 420-422.
19. Гаврисюк В.К., Яичник А.И., Аббасов Н.А. и др. Информативность некоторых методов диагностики легочной гипертензии //Тер.архив.-1992.-№ 9.-С. 73-76.
20. Гапонова Э.В. Методы определения легочной гипертензии //Сов. медицина.- 1986.- № 12.-С. 66-77.
21. Гончарова В.А. Содержание серотонина, катехоламинов и активность моноаминоксидазы легких при их патологии // Вопр. мед. химии.-1983.-№6,-С.34-39.
22. Горбаческий С. В. Показания открытой биопсии легкого у больных (детей) с дефектом межжелудочковой перегородки и высокой легочной гипертензией // Груд, и серд.-сосуд, хирургия. - 1990. -№7.-С 22-25.
23. Дворецкий Д.П. Малый круг кровообращения // Физиология кровообращения. - Л., 1984.- С. 281-291.
24. Евдокимова А.Г. Гиперволемия малого круга кровообращения и способы ее компенсации у больных ИБС, гипертонической болезнью и пороками сердца: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1995. - 30 с.
25. Елизарова Н А. Изучение гемодинамики малого круга кровообраще­ния у больных врожденными пороками сердца и увеличенным кровотоком легких с помощью некоторых неинвазивных методов: Автореф.дис...канд.мед. наук. - М., 1975. - 24с.
26. Жданов В.Ф. Амосов В.И. Артериовенозное шунтирование малого круга кровообращения // Пульмонология.-1992.-№ 5.-С. 42-48.
27. Заволовская Л.И., Орлов В.А. Современный взгляд на патогенез лё­гочной гипертензии, формирование хронического лёгочного сердца и неко торые аспекты терапии // Пульмонология.-1996.-№ 1.-С. 62-68.
28. Затейщиков А.А., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосу­дистого тонуса: методы исследования и клиническое значение // Кардиология.- 1998. - № 9.- С. 68-80.
29. Затейщиков Д.А., Минушкина Л.О., Кудряшова О.Ю. и др. Поли­морфизм генов NO-синтетазы и рецептора ангиотензина II 1-го типа и эндотелиалъный гемостаз у больных ишемической болезнью сердца // Кардиоло­гия.- 2000.- Т. 40, № 2.- С. 28-32.
30. Затейщиков ДА, Добровольский А.Б., Аверков О.В. и др. Изучение антикоагулянтных свойств эндотелия с помощью стандартного веноокклюзивного теста // Бюл. эксперим. биологии и медицины. -1992.-№12.-С.605-608.
31. Зиньковский М.Ф. Легочная артериальная гипертензия / М.Ф. Зиньковский, Н.М.Гулая, Г.В. Косякова; К.; Книга плюс.-2005.-96с.- Библиогр.: с.93-95
32. Зубарева С.Л., Жиц М.З. Эхокардиографическая характеристика пра­вого желудочка сердца у больных хроническими неспецифическими заболе­ваниями легких // Тер. архив.- 1984.- № 12.- С. 69-71.
33. Иванов А.С., Привалова Е.В., Лысенко О.Б. Динамика легочной гипертензии у больных, оперированных по поводу приобретенных пороковсердца // Клин, фармакология и терапия.-1993.-№ 4.- С. 53-54.
34. Капелько В.И. Значение оценки желудочков в диагностике заболева­ний сердца // Кардиология.-2001.-№ 5.-С. 102-106.
35. Кассиль В.Л. Респираторная поддержка / В.Л. Кассиль, Г.С. Лескин, М.А. Выжигина; М.: Медицина,- 1997. - 319 с. Библиогр.: с.316-318.
36. Кикнадзе М.П. Ренин-ангиотензиновая система сердца // Кардиология.-1995.- Т.35, № 3.- С. 56-58.
37. Козлов И.А., Попцов В.Н. Клиническое использование ингаляцион­ной окиси азота //Анестезиология и реаниматология.- 1997.- № 5.- С. 80-88.
38. Константинов Б.А. Физиологические и клинические основы хирур­гической патологи; Л.: Наука, 1981.- 262с. -Библиогр.: с. 258-260.
39. Копылова Г.В., Кожура И.П. Реакция эндотелиалиальных клеток со­судов старьк животных на повышение содержания ангиотензина в крови // Физиол. журнал.-1990.-Т.36, № 2.- С. 8-13.
40. Кораблев А.В. Гемомикроциркуляторное русло: развитие в эмбриогенезе, патологи / А.В.Кораблев, Т.Н. Николаева; М.: Издательство РГМУ.- 1999.- 188с. Библиогр.: с.184-186.
41. Королёв Б.А. Отдалённые результаты реконструктивной хирургии сердца и сосудов. - Горький, 1989.- 150с.- Библиогр.: с. 146-148.
42. Косминский П.Г., Васечкин С.С. Катетеризация правых отделов сердца и лёгочной артерии: основные параметры центральной гемодинамики // Кардиология. -2000. - Т. 30, № 3. - С. 90 - 94.
43. Лишманов Ю.Б., Колоколова Т.Ю., Кривоногов Н.Г., Марков В.А. Сцинтиграфическая диагностика ранних признаков сердечной недостаточ­ности и их коррекция каптоприлом у больных, перенесших инфарктмио­карда // Кардиология. - 1997. - № 12. - С.56-60.
44. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. - М.: Медицина, 1986.-254 с.- Библиогр.: с. 250-252.
45. Манухина Е.Б., Малышев И.Ю. Роль оксида азота в сердечно-сосу­дистой патологии: взгляд патофизиолога // Российский кардиологический журнал.- 2000.- № 5.- С. 55-63.
46. Мартынюк Т.В., Масенко В.П., Чазова И.Е. Эндотелиальная дисфункция у больных с легочной гипертензией // Кардиология.-1997.-№10,-С. 25-29.
47. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В. Митьков, В.А. Сандриков; М.: Видар, 1998.-360 с.-Библиогр.: с. 354-358.
48. Наконечников С.Н., Чазова И.Е., Панченко Е.П. Состояние системы гемостаза и фибринолиза у больных с различными формами легоч­ной гипертензии // Кардиология.- 1995.- № 2.- С. 37-41.
49. Нарциссова, Г.П. Нарушение легочной гемодинамики и функции правого желудочка в поздних стадиях митрального стеноза: автореф. дис. ... канд.мед. наук. - Новосибирск,- 2000. - 24 с.
50. Невзорова В.А., Зуга М.В., Гельпер Б.И. Роль окиси азота в регуляции легочных функций // Тер. архив. - 1997. - № 3.- С.68-73.
51. Николаева Т.Н. Гемоциркуляция: патология при врожденных пороках сердца / Т.Н. Николаева, А.В. Кораблев; - М.: Изд-во РГМУ,- 1996.- 180с.- Библиогр.: с. 174-176.
52. Осипов С.Г., Еремеев В.В., Руднев В.И. Методы определения циркулирующих иммунных комплексов //Лабораторное дело. - 1983. - № 11. - С. 3-8.
53. Палеев Н.Р. Радиокардиография и реография легочной артерии в диагностике нарушений гемодинамики и сократительной функции правого желудочка у больных хроническим обструктивным бронхитом // Кардиология. -2000. - № 3. - С. 43-46.
54. Патарая С.А., Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Масенко В.П. Биохимия и физиология семейства эндотелинов // Кардиология.- 2000.-Т.40, № 6.- С. 78-85.
55. Першуков И.В., Самко А.Н., Павлов Н.А. Состояние эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой функции неизмененных и малоизмененных коронарных артерий у больных с болевым синдромом в грудной клетке // Кардиология. - 2000. - № 1.- С. 13-19.
56. Плечев В.В. Очерки сердечно-сосудистой хирургии / В.В.Плечев, Р.П. Козленке; М.: Медицина.-2002. - 294 с.- Библиогр.: с. 290-292.
57. Привалов Е.В., Сумароков А.В., Черепенин Л.П. Гемодинамика малого круга кровообращения у больных с врожденными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией, на фоне терапии ренитеком // Кардиология. - 2001. - № 3.- С.64-67.
58. Самко А.Н., Савченко А.П., Чазова И.Е. Результаты катетериза­ции и рентгеноангиографическая оценка сократимости и объёма сердца при первичной лёгочной гипертензии // Тер. архив. - 1994. - Т. 66, С.62-66.
59. Сандриков В.А., Яковлев В.Ф., Курдов М.К. и др. Комплексная оценка кровообращения у больных митральным стенозом, осложнённым умерен­ной лёгочной гипертензией // Кардиология.-1991.-Т.31, № 4, - С. 28-29.
60. Соболева Г.Н., Иванова О.В., Карпов Ю.А. Состояние эндотелия при артериальной гипертонии и других факторах риска развития атероскле­роза // Тер. архив. - 1997. - № 9.- С.80-83.
61. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких / М.:Мед. литература. -2006.-334с.-Библиогр.:326-334.
62. Уэйр Е. К. Физиология и патофизиология легочных сосудов/ Е.К. Уэйр, Дж. Т. Ривс; М.: Медицина;-1995.- 672 с.- Библиогр.: 664-670
63. Ча­зов Е.И. Болезни сердца и сосудов; - М.: Медицина, 1992.- 443с.-Библиогр.: с.438-442.
64. Чазова И.Е., Колос И.П., Дземешкевич И.Л. Длительное мониторироваыие давления в легочной артерии у больных легочной гипертензией // Кардиология. - 2002. - № 12. - С 42-46.
65. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В., Масенко В.П. и др. Роль легких в мета­болизме некоторых маркеров повреждения эндотелия в норме и при первич­ной легочной гипертензии // Кардиология.- 2000.- Т. 40, № 8.- С. 13-15.
66. Чачава Т.М. Врождённые пороки сердца у взрослых: Автореф. дис д-ра мед. наук. - М., 199О.-ЗОс.
67. Черкасов Н.С. Клинико-иммунологические особенности некоторых заболеваний сердца у детей раннего возраста: Автореф. дис... канд.мед.наук.М., 1982. - 18 с.
68. Шарыкин А.С. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца у детей первых трех месяцев жизни. Неотложная хирургия врожденных пороков сердца у детей раннего возраста. - М., Медицина.- 1986. 128 с.-Библиогр.:с.124-126.
69. Школьникова М.А., Осокина Г.Г., Абдулатипова И.В., Калинин Л.А.Современные тенденции заболеваемости, смертности и детской инвалидно­сти от болезней сердечно-сосудистой системы в РФ // Нижегородский медицинский журнал.-2001.-№ 2.-C. 76-80.
70. Adatia I., Barrow S.E., Stratton P.D. Thromboxane A2 andprostacyclin biosynthesis in children and adolescents with pulmonary vascular disease // Circulation. - 2003. - Vol. 88, № 5. - Pt. 1. - P. 2117-2122.
71. Allen KM, Wharton J, Polak JM, et al. A study of nerves containing pep tides in the pulmonary vasculature of healthy infants and children and of those with pulmonary hypertension. // Br Heart J.- 1999.-Vol.62.- P.353-360.
72. Ascah K., King M., Gillean L. The effect of right ventricular hemodynamics on the left ventricular configuration // Can. J. Cardiol. - 2000. - Vol. 6.-P. 99-106.
73. Bando, K. Surgical management of total anomalous pulmonare venous connection // Circulation. -2006. - Vol. 96. - P. 12.
74. Bando K., Turrentine M.W.,Sharpetal T.G. Pulmonary hypertension after operations for congenital heart disease:analysisof risk factors and management // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1996. - Vol. 112, № 6. - P. 1600-1609.
75. Beghetty M. Current treatment options in children with pulmonary arterial hypertension and experiences with oral bosentan // Eur. Journal of Clinical Investigation.-2006.-Vol.36.-Р.16-24.
76. Beneteau-Burnat В., Baudin B. Angiotensin-converting enzyme: clinicalapplications and laboratory investigations on serum and other biological // Crit.Rev.Clin.Lab.Sci. - 2001. - Vol. 28, № 5-6. - P. 337-356.
77. Berner M., Beghetti M., Ricou B. Relief of severe pulmonary hypertension after closure of a large ventricular septal defect using low dose inhaled nitric oxide// Intensive Care Medicine. - 2003. - Vol. 19, № 2. - P. 75-77.
78. Bertolino F., Valentin J.P., Maffre M. et al. Prevention of thromboxaneA2 receptor-mediated pulmonary hypertension by a nonpeptide angiotensin II type 1 receptor antagonist // J.PharmacoI.Exp.Ther. - 2004. - Vol.268, №2.-P. 747-752.
79. Bhardway R., Moore P.K. The effect of arginine and nitric oxide on resis­tance blood vessels of the perfused rat kidney // Br.J.Pharmacol.-1999.-Vol.97.-P.739-744.
80. Biggar W.D, Bohn DJ, Kent C, et al. Neutrophil migration in vitro and in vivo during hypothermia. // Infect Immun.- 2004.- Vol.46.- P.857-859.
81. Borow K.M., Karp R. Atrial septal defect. Lessons from the past, directions for the future // N.EngU.Med.- 2000.- Vol. 323.- P. 1698-1700.
82. Braunwald, E. Heart Disease. New York Saunders Co.-1988. - 234 p.
83. Breuer J., Prein W., Gebhardt S. et al. Inhaled Nitric Oxide treatment of children with pulmonary hypertension after cardiac surgery // J. Progress in Pediatr. Cardiol.-1998.-Vol.9.-P.73-83.
84. Cave A.C, Manche A., Derias N.W., Hearse D.J. Thromboxane A2 mediates pulmonary hypertension after cardiopulmonary bypass in the rabbit // J.Thorac.Cardiovasc.Surg.-2003.-Vol.106, № 6,- P. 959-967.
85. Chai PJ, Williamson JA, Lodje AJ, Dajjet CW, Scarborough JE, Meliones JN, Cheifelts IM, Jaggers JJ, Ungerleiden RM. Effects of ischemia on pulmonary dysfunction after cardiopulmonary bypass. // Ann Thorac Surg.-1999.-Vol. 67.-P.731-735.
86. Christman В., Mc Pherson C>3 Newman J. et al. An imbalance between the excretion of thromboxane and prostacycline metabolites in pulmonary hypertension // The New Engl. J. Med.- 1992.- Vol. 327, № 2.- P. 70-75.
87. Cody R. J. The potential role of endothelin as a vasoconstrictor substance in congestive heart failure // Eur.Heart.J. -2002.- Vol.13.- Р.1573-1578.
88. Cordier J.F. Etiology and physiopathology of pulmonary artery hypertensions(РАНТ) // Rev.Prat- 1991.-Vol.41, №.17. - P.1534-1540.
89. Cremona G., Higenbottam T. Role of prostacyclin in the treatment of primary pulmonary hypertension // Am. J. Cardiol. - 2005. - Vol. 75 .-P. 67-71
90. Cullen H., Splitterber F., Sweser W. Pulmonary hypertension postventricular septal defect hepair treatedby extracorporal oxygenation // J.Pediatr. Surg. -1986. - Vol. 21, № 8. - P. 675-677.
91. Curran RD, Mavroudis C, Backer CL, Sautel M, Zales VR, Wessel DL. Inhaled Nitric Oxide for children with congenital heart disease and pulmonary hypertension. // Ann Thorac Surg.- 2005.- Vol. 60.- P.1765-1771.
92. Dagher E., Dumont L., Chartrand C, Blaise G. Effects of PGE1 in experimental vasoconstrictive pulmonary hypertension // Eur.Surg.Res.-1993.-Vol.25, № 2.- P.65-73.
93. Day R.W., Lynch J. M.,Shaddy R.E. Pulmonary vasodilatory effects of 12 and 60 parts per million inhaled nitricoxide in children with ventricular septal defect // Am. J. Cardiol. - 1995. - Vol. 75. - P.196-198.
94. Dzau V.J. Significance of vascular rerum angiotensin pathways // Hypertension.-1986.- № 8.-Р. 553-559
95. Eisenmenger V. Die angeborenes Defect der Kammerschiedewand des Hersen. // J Kim Med Suppl.- 1897.- Vol. 32.- P.1-28.
96. Engle M. A., Garutti R. J., Raptoulis A. S., Steinherz L. J. Recent advances in the diagnosis and treatment of congenital heart disease // Southern Med.J.-1977.-Vol. 70.- P. 597-603.
97. Fajardo C.A., Prokopowich J, Belik J. Inhaled nitric oxide monitoring.// Clin Invest Med.- 1995.- Vol. 18.- P.14-21.
98. Farber M.O., Robens L.R., Weinberger M.H. et al. Abnormalities of sodium and water handling in chronic obstructive lung disease // Arch. Intern. Med.-1982.-Vol. 142.- P. 1326-1330.
99. Filep J.G. Endothelm peptides: biological actions and pathophysiological significance in the lung // Life. Sci.- 2003.-Vol.52, № 2.- P. 119-133.
100. Flondor M., Merkel M., Hofstetter C. et al. The effect of inhaled nitric oxide and inhaled iloprost on hypoxaemia in a patient with pulmonary hypertension after pulmonary thrombarterectomy // J. Anaesthesia.-2006.-Vol.61.-P.1200-1203.
101. Forstermann U., Biossel J.P., Kleinert H. Expressional control constitutive isoforms of nitric oxide synthase (NOS t and NOS III) // FASEB J.-1998.-Vol. 12.-P. 773-790.
102. Francis G. Neurohumoral mechanisms involved in congestive heart failure //Am. J. Cardiol. - 1995.-Vol. 55.- P. 15-21.
103. Francoe M, Troncy E, Blaise G. Inhaled nitric oxide : technical aspects of administration and monitoring. // Crit Care med-. 1998.-№ 26 P.782-796.
104. Friedman M, Wang SY, Sellke FW, Franklin A, Weintraub RM, Johnson RG. Pulmonary injury after total or partial cardiopulmonary bypass with thromboxane synthesis inhibition. // Ann Thorac Surg.- 1995.- Vol.59.- P.598-603.
105. Furchgott R.F., Zawadzki J.M. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine // Nature. -2000 - Vol.288.-P. 373-376.
106. Gabbay G., Reed A., Willams T.J. Assessment and treatment of pulmonary arterial hypertension ; on Australian perspective in 2006 // J. Internal Medicine.-2007.-Vol.37.-P.38-48.
107. Galle J., Bauersachs J., Bassenge E,5 Busse R. Arterial size determines the enhancement of contractile responses after suppression of endothelium-derived relaxing factor formation // Pflugers Arch. - 2003.- Vol. 422.- P. 564-56
108. Geggel R.L., Carvalho A.C., Hoyer L.V., Reid L.M. von Villebrand factor abnormalitiesin primary pulmonary hypertension // Am. Rev. Respir. Dis.-1997.-Vol.135, №2.-P. 294.
109. Giaid A., Yanagisawa M., Langleben D. Expression of endotelin-1 in the lungs of patients with pulmonary hypertension // N. Engl. J. Med.-1993.-Vol. 328.-Р.1732-1739.
110. Gillis C.N., Pitt B.R. The fate of circulating amines within the pulmonary circulation // Ann.Rev.Physiol.-1982,-Vol.44.-P.269-281.
111. Goldman AP, Delius RE, Deanfield JE, de Leval MR, Sigston PK, Macrae DJ. Nitric oxide might reduse the need for extracorporal support in children with critical postoperative pulmonary hypertension. // Ann Thorac Surg.- 1996.- Vol.62.- P.750-755.
112. Goldman AP, Delius RE, Deanfield JE, Macrae DJ. Nitric oxide is superior to prostaciclin for pulmonary hypertension after cardiac operations.// Ann Thoraс Surg.- 1995.- Vol.60.- P.300-305.
113. Gorenfio M, Bettendorf M, Brockmeier K, UlmerHE. Pulmonary vasoreactiviti and vasoactive mediators in children with pulmonary hypertension. // J. Cardiol.- 2000.- Vol.89.- P.1000-1008.
114. Gothberg S., Edberg K.E., Tang S.F Residual pulmonary hypertension in children after treatment with inhaled nitric oxide: a follow-up study regarding cardiopulmonary and neurological symptoms // Acta Paediatr.-2000. - Vol. 89, № 12. - P. 1414-1419.
115. Handa, S. Pulmonary hypertension in patients with congenital and acquired heart diseases // Nippon Rinsho.-2001.-Vol.59;-P.1175-1180.
116. Haraoka S., Yamanari H., Matsubara K. .The evaluation of systolic right ventricular pressure and right ventricular hypertrophy using body surface mapping (isointegral map, isochrone map) // Nippon Rinsho.-1995.-Vol.53, №1.-P. 209-213.
117.