Оптимізація респіраторних функцій у постраждалих з торакальною травмою методом подовженої потенційованої субплевральної блокади

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

На правах рукопису

Павленко Андрій Юрійович

УДК: 617.541 001.36 089.5 031.83.615.884.6

Оптимізація респіраторних функцій у постраждалих з торакальною травмою методом подовженої потенційованої субплевральної блокади
14. 01. 30 анестезіологія та інтенсивна терапія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Хижняк Анатолій Антонович

ХАРКІВ 2007

ЗМІСТ

Перелік умовних скорочень........................................................................................... 3
Вступ................................................................................................................................ 5
Розділ 1. Огляд літератури
1.1. Етіопатогенез та структура торакальних ушкоджень у постраждалих з політравмою................................................................................................ 10
1.2. Сучасні уявлення про механізми дихальних розладів, зумовлених закритою травмою грудної клітки............................................................ 13
1.3. Основні напрямки інтенсивної терапії респіраторних порушень у хворих із закритою торакальною травмою
1.3.1. Загальні положення............................................................................ 21
1.3.2. Лікування больового синдрому........................................................ 22
1.3.3. Лікувально-діагностичні аспекти при контузії легень....... 27
Розділ 2. Матеріали та методи дослідження
2.1. Клінічна характеристика обстежених хворих............................................ 34
2.2. Методи обстеження...................................................................................... 38
Розділ 3. Морфо-функціональні аспекти знеболення при закритій травмі огруддя
3.1. Показники респіраторного статусу у постраждалих із закритою торакальною травмою.................................................................................... 46
3.2. Вплив загальних та регіональних методів знеболювання у складі інтенсивної терапії торакальної травми на функціональні показники зовнішнього дихання, інтенсивність больового синдрому та динаміку рентгенологічних змін в легенях.................................................................. 62
3.3. Метод подовженої потенційованої субплевральної блокади та його
ефективність застосування у постраждалих зі сполученою закритою торакальною травмою в порівнянні з традиційними методами.................. 79
Розділ 4. Закрита торакальна травма в контексті антиноцицептивної блокади. 95
Висновки...................................................................................................................... 105
Практичні рекомендації............................................................................................. 107
Список використаних джерел.................................................................................... 109

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВАШ візуально-аналогова шкала
ГДН гостра дихальна недостатність
ГПЛ гостре ушкодження легень
ГРДС гострий респіраторний дистрес-синдром
ДО дихальний об’єм
ЖЄЛ життєва ємність легень
ЗТТ закрита торакальна травма
ІЛШ інтегральний легеневий шунт
ІО індекс оксигенації
НЖЄЛ належна життєва ємність легень
НПЗП нестероїдні протизапальні препарати
ПІБ - подовжена інтраплевральна блокада
ППСБ - подовжена потенційована субплевральна блокада
ПСБ - подовжена субплевральна блокада
ПТКВ позитивний тиск у кінці видиху
ХОД хвилинний об’єм дихання
ЧМТ - черепно-мозкова травма
ЧД частота дихання
ШВЛ штучна вентиляція легень
A-aDO2 - кисневий альвеолярно-артеріальний градієнт
CaO2 вміст кисню в артеріальній крові
FiO2 частка (фракція) кисню у вдихуваній газовій суміші
[Hb] - концентрація гемоглобіну
[HCO3-] - концентрація бікарбонату в плазмі
рO2 парціальний тиск кисню в плазмі
рСO2 парціальний тиск вуглекислого газу в плазмі
PaO2 парціальний тиск кисню в артеріальній крові
PaСO2 парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові
pH від’ємний логарифм концентрації іонів водню в плазмі
RI респіраторний індекс
SaO2 насичення киснем гемоглобіну артеріальної крові

ВСТУП

Актуальність теми. Унаслідок досягнутого суспільством науково-технічного прогресу соціальне та медичне значення проблеми травматизму має тенденцію до стійкого зростання без найменших шансів на стабілізацію. Для сучасного етапу характерні значні зміни в структурі сполучених ушкоджень, серед яких одне з провідних місць належить торакальній травмі [1-9].
Закрита травма грудної клітки становить потенційно зростаючу групу ушкоджень, що супроводжуються значною загрозою життю та здоров’ю постраждалих. Суттєвою особливістю закритої травми з порушенням цілісності груднино-реберного каркасу є висока частота ушкоджень внутрішньогрудних органів, зокрема легень [1, 2, 7, 8, 10-15]. Основним і найбільш тяжким ускладненням торакальної травми, що призводить до летальних наслідків, вважається дихальна недостатність. Однак фактори, які призводять до її розвитку і впливають на динаміку патологічного процесу, вивчені недостатньо [2, 11, 16, 17, 37, 110]. Актуальним залишається питання ноцицептивної аферентації при торакальній травмі та її значення у розвитку патоморфологічних порушень в легенях [1, 7, 10, 11, 27-35]. Незважаючи на детальний опис механогенезу та клініко-діагностичних аспектів, не визначено чіткі рекомендації щодо надання необхідної медичної допомоги постраждалим з травмою грудної клітки на місці події, на шляхах транспортування до лікувального закладу та в період перебування у стаціонарі. Досить часто виникають ситуації, коли ігноруються ті початкові, клінічно не виражені прояви порушення газообміну і втрачається дорогоцінний час щодо впровадження заходів профілактики дихальної недостатності. Хірургічна корекція торакальних уражень не завжди усуває фактори, що патогенетично сприяють прогресуванню дихальних розладів [1, 6-8, 11, 27, 40-42, 110]. Особливо безрадісним є той факт, що навіть протезування функцій зовнішнього дихання за допомогою різноманітних режимів штучної вентиляції легень не попереджають фатальних наслідків торакальної травми [5, 31, 87-90, 99].
Безумовно, що консервативні лікувальні заходи та оперативне втручання у постраждалих з торакальною травмою повинні доповнювати один одне [1, 7, 11, 49-50]. Сучасні медикаментозні засоби, інструментально-діагностична та дихальна апаратура дозволяють активно втручатися в патологічний процес і вчасно усувати порушення газообміну, зумовлені закритою травмою грудної клітки. При цьому особливого значення набули різні методи усунення больового синдрому, спричиненого торакальною травмою як одного з основних чинників дихальних розладів [1, 53-74]. Останнім часом стратегія інтенсивної терапії дихальної недостатності спрямована на стимуляцію власних резервних можливостей респіраторної системи з метою попередження подальших розладів зовнішнього дихання [19, 21, 90-92, 95-103]. Проте різноманітність існуючих методів лікування дихальних розладів при торакальній травмі зумовлена їх недостатньою ефективністю і потребує подальшого вдосконалення та ретельного відбору найбільш результативних, науково обґрунтованих напрямків лікування, що й стало предметом даного дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами. Вибраний напрямок дослідження пов’язаний з науковою діяльністю та тематичним планом Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України і є складовою частиною науково-дослідної роботи Надання медичної допомоги постраждалим з множинними та сполученими ушкодженнями ” (Держ. реєстр. № 0101U001863).
Мета і завдання дослідження. Метою роботи стало поліпшення ефективності лікування постраждалих із закритою торакальною травмою шляхом удосконалення методу регіонального знеболювання та фізіотерапевтичних заходів.
Перед дослідженням були поставлені такі основні завдання:
1. Визначити основні чинники дихальних розладів у постраждалих із закритою травмою грудної клітки.
2. Дослідити особливості порушення респіраторних функцій та газообміну у постраждалих зі сполученою та множинною закритою торакальною травмою в гострому періоді.
3. Порівняти вплив загальних та регіональних методів знеболювання на інтенсивність больового синдрому, функції зовнішнього дихання та патоморфологічні зміни в легенях у хворих з ушкодженнями грудної клітки.
4. Розробити методику пролонгованої субплевральної блокади, потенційовану комбінованим застосуванням фізіотерапевтичних факторів (електрофорез) у постраждалих із закритою торакальною травмою, визначити показання та протипоказання до її застосування.
5. Порівняти ефективність та безпосередні результати запропо­нованого методу лікування з традиційними методами у постраждалих із закритою травмою огруддя, ускладненою забоєм легень.
Наукова новизна одержаних результатів. У результаті дослідження було визначено основні чинники дихальних розладів, зумовлені закритою травмою грудної клітки, виявлено особливості порушень респіраторних функцій та газообміну у постраждалих із торакальною травмою, ускладненою забоєм легень та без нього, а також, вивчено динаміку рентгенопатоморфологічних змін у легенях в гострому періоді закритої травми огруддя.
Уперше виявлено, що вторинні альтеративні процеси в легенях, зумовлені травмою, мають каскадний характер, чим пояснюється неспроможність традиційних методів знеболювання щодо усунення дихальних розладів у гострому періоді.
Уперше було досліджено особливості перебігу травматичної хвороби у постраждалих із закритою травмою грудної клітки залежно від застосованих методів знеболювання. Було виявлено основні відмінності впливу загальної та регіональної аналгезії на оксигенаційну функцію легень при ізольованій та сполученій закритій торакальній травмі.
Доведено ефективність комбінованого використання фізіотерапевтичних факторів та регіонального знеболювання для профілактики та лікування гострої дихальної недостатності, зумовленої пульмональною контузією.
Практичне значення одержаних результатів. Встановлено важливу роль та доцільність застосування регіональних методів знеболювання при травмі грудної клітки, ускладненій забоєм легень. Запропонований метод потенційованої регіональної аналгезії у складі комплексної лікувальної програми дозволив знизити частоту кардіо-респіраторних ускладнень у хворих з тяжкою торакальною травмою, що дало змогу зменшити терміни госпіталізації та летальність даного контингенту постраждалих. Результати наукового дослідження включено до плану надання невідкладної медичної допомоги постраждалим з торакальною травмою, вони широко застосовуються у відділенні анестезіології з 12 ліжками інтенсивної терапії для хворих із сполученою травмою, у відділенні політравми Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І. Мєщанінова, у відділенні травматичного шоку Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, у відділенні інтенсивної терапії з ліжками загального та гострих отруєнь (токсикологічного) профілю Харківської обласної клінічної лікарні, у відділенні хірургії ушкоджень, республіканському центрі політравми Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.
Особистий внесок здобувача. Під керівництвом д. мед. н., професора А.А. Хижняка здобувач проводив обстеження, підбір і курацію тематичних хворих з використанням клініко-інструментальних та лабораторних методів діагностики, призначав інтенсивну терапію з подальшим спостереженням за ефективністю лікування в умовах відділень анестезіології та інтенсивної терапії і політравми ХМКЛШНМД. Автор особисто визначив мету та планування завдань дослідження, проводив аналіз та статистичну обробку отриманих результатів з використанням електронно-обчислювальної техніки, оформляв наукову документацію за визначеними методиками.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на міжнародній науково-практичній конференції Політравма” (Донецьк, 2003 р.), засіданнях Асоціації анестезіологів м. Харкова та Харківської області в період з 2004 до 2007 року, а також входять в курс лекцій кафедри швидкої та невідкладної медичної допомоги, медицини катастроф та військової медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти. Вони були представлені на розгляд Проблемної комісії Ортопедія та травматологія” від 7 березня 2006 року Інституту травматології і ортопедії АМН України та рекомендовані до включення в реєстр нововведень.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 друкованих праць, з яких три без співавторів, 5 у наукових журналах, затверджених президією ВАК України, 1 у збірнику наукових статей та в тезах конференції. За матеріалами дисертаційної роботи отримано деклараційний патент на корисну модель Спосіб проведення пролонгованої потенційованої ретроплевральної блокади” № 20040705388.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 122 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, розділів описання матеріалів, методів та результатів проведених досліджень, а також їх аналізу, узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних літературних джерел. Робота ілюстрована фотоматеріалами (5 фотографій) та рисунками (4 схеми, 6 діаграм), містить 14 таблиць. Список використаної літератури включає 130 джерел, з них 74 кириличним шрифтом і 56 латинським шрифтом, з яких за останні 10 років - 55 та 24 відповідно.

Список литературы

ВИСНОВКИ

1. Закрита травма грудної клітки у вигляді множинних переломів ребер та забою легень є найбільш поширеним видом торакальних ушкоджень, що в більшості випадків супроводжуються розвитком гострої дихальної недостатності різного ступеня тяжкості. Згідно з отриманими даними, у 11,3% випадків на першу добу після травми спостерігається ГДН у стадії компенсації, у 45,4% - ГДН у стадії зростаючого напруження компенсації, у 30,9% - ГДН у стадії максимального напруження компенсації та в 12,4% - некомпенсована ГДН. Основними чинниками дихальних розладів при ЗТТ слід вважати больовий синдром, первинне ураження легень унаслідок забою, внутрішньоплевральні травматичні об’єми та нестабільність каркасу грудної клітки.
2. Прогресування ГДН у постраждалих із ЗТТ спостерігається протягом перших 3-5 діб після травми внаслідок зниження вентиляційно-перфузійних співвідношень та зростання внутрішньолегеневого шунта, особливо це стосується постраждалих з контузійним синдромом, який виявлявся у 62,9% випадків. У даного контингенту хворих, починаючи з першої доби, виникає зростання А-аDO2 в 1,5 рази та ІЛШ в 2,3 рази вище від норми на тлі значного зниження ЖЕЛ, яка в середньому становила 34,5% від належної.
3. Знеболювання за допомогою парентерального введення НПЗП та/або наркотичних анальгетиків на відміну від розглянутих регіональних методик має найменші антиноцицептивний потенціал та стабілізуючий вплив на оксигенаційну функцію легень у постраждалих із ЗТТ. На фоні регіонального знеболювання у постраждалих без забою легень на п’яту добу посттравматичного періоду спостерігається зростання РаО2 в середньому на 15,1% завдяки зниженню А-аDO2 в 1,7 рази та ІЛШ в 1,4 рази порівняно з пацієнтами. У постраждалих з пульмональною контузією регіональна блокада є більш ефективною і достовірно призводить до підвищення РаО2 на 18,1% за рахунок зниження А-аDO2 та ІЛШ в 1,8 рази. Проте розглянуті регіональні методи антиноцицептивного захисту, усуваючи патофізіологічні прояви больового синдрому, не запобігають розвиткові та поширенню деструктивних змін в легенях, особливо зумовлених контузією. Інфільтраційні зміни в легенях унаслідок забою з однаковою частотою виявлялися у всіх постраждалих в гострому періоді травми незалежно від виду знеболювання. Розвитком посттравматичної пневмонії ускладнився перебіг ЗТТ в середньому в 62,7% випадків.
4. Розроблений метод подовженої потенційованої субплевральної блокади вдало об’єднав властивості регіонального знеболювання та фізіотерапевтичного впливу постійного струму. Показання до застосування даного методу: виражений больовий синдром та ГДН на фоні множинних переломів ребер, ускладнених забоєм легень. Протипоказання: ГДН, зумовлена недренованим інтраплевральним об’ємом, гіпокоагуляція та легенева кровотеча, тяжкі порушення ритму серця, інфекція шкіри у місці пункції.
5. Запропонований метод подовженої потенційованої субплевральної блокади на фоні вираженої анальгезуючої дії значно оптимізує функціональні показники зовнішнього дихання та запобігає розвитку альтеративних процесів в зоні забою легень. Знеболювальний ефект даного методу в 1,5-1,8рази більший порівняно з розглянутими методами регіонального знеболювання. Зростання РаО2 і зниження А-аDO2 та ІЛШ до фізіологічно допустимих меж у більшості пацієнтів з ППСБ спостерігається протягом перших трьох діб від моменту травми. На фоні ППСБ негомогенне зниження прозорості легеневої тканини внаслідок інфільтрації на 5-ту добу після травми та розвиток посттравматичниї пневмонії виявлялися в 1,9-2,2 рази рідше, ніж у пацієнтів з ПІБ та ПСБ. Посттравматичною пневмонією ускладнився перебіг ЗТТ у 30,0% пацієнтів з ППСБ, тобто майже вдвічі менше, ніж у хворих, яким застосовували вищезгадані методи знеболювання. Усе це сприяє покращенню ефективності лікування та зниженню летальності постраждалих із ЗТТ, ускладненою забоєм легень.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У постраждалих із ЗТТ, яка супроводжується множинними переломами ребер без контузійного ураження легень, з метою знеболювання повинні застосовуватись методи регіональної аналгезії, переважно інтра- чи субплевральна блокади. При цьому у пацієнтів з дренованою плевральною порожниною виконується переважно інтраплевральна блокада.
Подовжена інтраплевральна блокада, виконується у такий спосіб: в асептичних умовах після знеболювання шкіри за типом лимонної скориночки”, пацієнту на боці переломів ребер за допомогою голки Tuohy з набору для перидуральної анестезії фірми B.Braun” проводять пункцію плевральної порожнини в VI-VII міжреберному прошарку між паравертебральною та задньою пахвинною лініями. Ідентифікацію інтраплеврального простору проводять методом підвішеної краплі”. Після цього через отвір голки в плевральну порожнину вводять катетер на глибину 5-6 см від кінчика голки, який закріпляють лейкопластиром до шкіри. Знеболювання досягається введенням в плевральну порожнину 20 мл 0,5% розчину бупівакаїну гідрохлориду тричі на добу. У постраждалих з пневмо- та/або гемотораксом на боці ушкодження ребер анестетик вводять через дренаж за Бюлау-Петровим після видалення травматичного об’єму.
Подовжена субплевральна блокада здійснюється за допомогою вищевказаного набору для перидуральної анестезії. В асептичних умовах після знеболювання шкіри за типом лимонної скориночки” постраждалому проводять пункцію та катетеризацію субплеврального (ретроплеврального) простору на боці ушкодження в ділянці реберно-хребтового кута зазвичай у IV, V або VI міжреберному прошарку залежно від кількості зламаних ребер. Ідентифікацію субплеврального простору проводять методами втрати опору” та підвішеної краплі”, за аналогією з ідентифікацією епідурального простору. Знеболювання досягається введенням в субплевральний простір 20 мл 0,5% розчину бупівакаїну гідрохлориду тричі на добу.
2. У постраждалих із ЗТТ, яка супроводжується множинними переломами ребер та легеневою контузією, методом вибору є подовжена потенційована субплевральна блокада, яка, окрім антиноцицептивної дії, безпосередньо впливає на зону пульмонального забою та сприяє усуненню патологічних реакцій, пов’язаних з нею. Дану блокаду виконують так: постраждалого кладуть на бік, протилежний ураженій половині грудної клітки. Вибір місця пункції та катетеризації субплеврального простору проводиться з урахуванням кількості зламаних ребер та проекції зони контузії на грудну клітку. В асептичних умовах, після знеболювання шкіри за типом лимонної скориночки” за допомогою голки Tuohy з набору для перидуральної анестезії фірми B.Braun” проводять пункцію в ділянці реберно-хребтового кута у міжреберному прошарку. Після дотику голки з ребром останнє обходять його верхнім краєм до відчуття легкого провалу. Ідентифікація субплеврального простору проводиться методами втрати опору” та підвішеної краплі”, аналогічно до ідентифікації епідурального простору. Після визначення того, що кінець голки знаходиться в субплевральному просторі, проводять його катетеризацію та фіксацію катетера до шкіри пластиром. Розраховану кількість локального анестетика (розчин бупівакаїну гідрохлорид 0,25%-20 мл) вводять в катетер і проводять гальванізацію грудної клітки апаратом Поток - 1” з розташуванням свинцевих електродів загальною площею 300 см2 у передньо-задньому напрямку з урахуванням проекції легеневої контузії та полярності локального анестетика. Позитивний електрод розміщують по задній поверхні грудної клітки, негативний по передній. Щільність струму становить 0,05 мА/см2, експозиція 30-40 хвилин. Введення анестетика повторюють кожні 6 годин, гальванізацію кожні 12 годин протягом доби.
3. Загальне знеболювання може застосовуватись як доповнення до регіональної аналгезії у постраждалих із ЗТТ, у сполученні з ушкодженням інших анатомо-функціональних ділянок, та у постраждалих з ГДН в стадії декомпенсації, які потребують респіраторної терапії. Для цієї мети можуть використовуватися ненаркотичні та наркотичні анальгетики, а також їх комбінації.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Флорикян, А. К. Хирургия повреждений груди [Текст] / А. К. Флорикян. - Х.: Основа, 1998. 504 с.
2. Григорян, Г. О. Рентгенологическая диагностика причин острой дыхательной недостаточности при закрытых травмах грудной клетки [Текст] / Г.О. Григорян, Е. В. Панченко // Харківська хірургічна школа. 2003. - № 1 (6). С. 101-104.
3. Антонюк, М. Г. Епідеміологія закритої торакоабдомінальної травми [Текст] / М. Г. Антонюк // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. 2002. Т. 3, № 4. С. 23-27.
4. Debadie, Ph. Épidémiologie et mécanismes des lésions traumatiques du thorax [Text] / Ph. Debadie, F. Sztark, J. Mazières // La dysfonction cardiaque aiguë en réanimation. Les traumatismes du thorax. JEPU / eds. P. Coriat, P. Carli. Paris : Arnette,1995. - P.165-177.
5. Ziegler, D. W. The morbidity of rib fractures [Text] / D. W. Ziegler, N. A. Agarval // J. Trauma. 1994. Vol. 37, № 5. P. 975-979.
6. Лечебно-диагностическая тактика у больных с торакальной травмой при сочетанных повреждениях. [Текст] / И. Л. Соханева, Ю. П. Костиков, А. Ю. Павленко и др. // В сборнике статей Харьковской городской клинической больницы скорой неотложной медицинской помощи. - Х.: Основа, 2004. Вып. 7. - С. 140-143.
7. Вагнер, Е. А. Патофизиология травмы груди [Текст] / Е. А. Вагнер, Г. Г. Рогацкий, В. А. Чернышев. Пермь, 1990. 192 с.
8. Got, C. Mécanismes lésionnels des traumatismes thoraciques [Text] / C. Got // Actualités en réanimation et urgencies / ed. SRLF. Paris : Elsevier, 2000. P. 313-328.
9. Trunkey, D. D. Overview of trauma [Text] / D. D. Trunkey // Sur. Clin. North. Amer. 1982. Vol. 1. P. 3-7.
10. Григорян, Г. О. Рентгенологическая диагностика разрывов легких и причина развития острой дыхательной недостаточности при тяжелых закрытых травмах грудной клетки [Текст] / Г. О. Григорян, А. К. Флорикян // Харківська хірургічна школа. 2002. - № 1 (02). - С. 40-43.
11. Хирургия тяжелых повреждений груди при политравме [Текст] / П. Н. Замятин, Н. К. Голобородько, В. В. Бойко, Д. В. Карев ; под ред. В. Т. Зайцева - Харьков, 2005. 162 с.
12. Астафуров, В. Н. Ушибы легких при закрытой травме груди [Текст] / В. Н. Астафуров, А. Н. Кабанов // Грудная хирургия. 1986. - № 3. С. 36-40.
13. Muller, K. M. Morphological changes after lung trauma [Text] / K. M. Muller // Kongressbd. Dtsch. Ges. Kongr. 2001. Vol. 118. P. 576-579.
14. Primary diagnosis and follow-up after throracic trauma and lung contusion [Text] / K. Dresing, K. W. Sievers, U. Obertacke et al. // Zentralbl. Chir. 1994. Vol. 119, № 10. P. 690-701.
15. Beydon, L. Traumatismes pariétaux thoraciques et contusions pulmonares [Text] / L. Beydon, С. de Vaumas // Les traumatismes graves / eds. L. Beydon, P. Carli, B. Riou. Paris : Arnette, 2000. P. 301-312.
16. Зарнадзе, Н. Р. Посттравматическая пневмония при закрытых травмах груди и переломах ребер [Текст] / Н. Р. Зарнадзе // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга : сборник работ СПб, 2001. С. 85-88.
17. Профилактика и лечение осложнений сочетанной травмы груди [Текст] / Ю. Л. Шевченко, Ю. Б. Шапот, А. Н. Тулупов, Д. Н. Малышев // Травматическая болезнь и ее осложнения : руководство для врачей / под. ред. С. А. Селезнева и др. СПб. : Политехника, 2004. 414 с.
18. Рябов, Г. А. Гипоксия критических состояний [Текст] / Г. А. Рябов. - М. : Медицина, 1988. 288 с.
19. Кассиль, В. Л. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких [Текст] / В. Л. Кассиль, М. А. Выжигина, Г. С. Лескин . - М. : Медицина, 2004. 480 с.
20. Сильвестров, В. П. Неспецифические заболевания легких: клиника, диагностика, лечение [Текст] / В. П. Сильвестров, А. В. Никитин, М. П. Бакулин. Воронеж : Изд-во ВГУ, 1991. 216 с.
21. Зильбер, А. П. Респираторная медицина [Текст] : этюды критической медицины / А. П. Зильбер Петрозаводск : Изд-во ПГУ, 1996. Т. 2. 488 с.
22. O’Connor, N. E. Post-traumatic pulmonary in sufficiency: acute respiratory failure in adult surgical patient [Text] / N. E. O’Connor, F. D. Moore // Critical surgical illness / ed. J. Hardy. Philadelphia : W. B. Saunders, 1980. P. 1-3.
23. Гриппи М. А. Патофизиология легких [Текст] / М. А. Гриппи ; пер. с англ. 3-е изд. исп. М. : БИНОМ ;СПб. : Невский диалект”, 2001. 318 с.
24. Баранов, В. Л. Исследование функции внешнего дыхания [Текст] / В. Л. Баранов, И. Г. Куренкова, В. А. Казанцев, М. А. Харитонов. СПб. : Элби, 2002. 302 с.
25. Гаврисюк, В. К. Клиническая классификация дыхательных и гемодинамических нарушений при заболеваниях легких [Текст] / В. К. Гаврисюк, А. И. Ячник, С. С. Солдатченко // Doctor : журнал для практикующих врачей. 2004. - № 2. С. 13-16.
26. Lanken, P. N. Weaning from mechanical ventilation [Text] / P. Lanken // Pulmonary Diseases and Disorders / ed. by A. P. Fishman. - New York : McGraw-Hill, 1982. - P. 366-386.
27. Diraison, Y. Aspects physiopathologiques des traumatismes thoraciques. Détresses respiratoires de cause viscérale [Text] / Y. Diraison, Y. le Gulluche // Plaies et traumatismes du thorax. / eds. P. Carli [et al.]. - Paris : Arnette-Blackwell, 1997. - P. 101-109.
28. Christin, F. Évaluation de la gravité des traumatismes du thorax et critères d’admission en réanimation [Text] / F. Christin, A. Launoy, T. Pottecher T. // Médecine d’urgence / ed. Sfar. Paris : Elsevier, 2002. P. 131-141.
29. Макарова, Н. П. Состояние функции дыхания у больных с закрытой травмой грудной клетки [Текст] / Н. П. Макарова, В. П. Сидоров, З. С. Симонова, С. М. Кутепов, // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1980. - № 7. С. 73-77.
30. Цыбуляк, Г. Н. Ранения и травмы груди [Текст] / Г. Н. Цыбуляк, С. Л. Бечик // Хирургия. 1997. № 3. С. 5-10.
31. Довгий, С. Ю. Влияние тяжелой закрытой травмы груди на газообмен [Текст] / С. Ю. Довгий, В. И. Картавенко// Анестезиология и реаниматология. 1990. - № 5. С. 59-62.
32. Клигуненко, Е. Н. Влияние кеторолака на показатели центральной гемодинамики у больных с тяжелой сочетанной торакальной травмой [Текст] / Е. Н. Клигуненко, Д. М. Станин, О. Ю. Мурызина // Травма. Т. 4, № 2. 2003. С. 193-196.
33. Glinz, W. Chest trauma [Text] : diagnosis and managemen / W. Glinz Berlin : Springer, 1981. 303 p.
34. Lenfan, F. Détresse respiratoire aiguё [Text] : analgésie // Médecine d’urgence / ed. Sfar. - Paris : Elsevier, 2002. P. 29-36.
35. Dahan, M. Physiopathology of closed thoracic trauma [Text] / M. Dahan, P. Sanchez, L. Bouchet // Rev. Prat. 1997. Vol. 47, № 9. P. 946-950.
36. Зарнадзе, Н. Р. Роль лучевых методов исследования в диагностике переломов ребер и их осложнении [Текст] / Н. Р. Зарнадзе, М. П. Королев//Труды Мариинской больницы. СПб, 2005. С. 271 - 276.
37. Замятин, П. Н. Лечение синдрома острого легочного повреждения при политравме [Текст] / П. Н. Замятин, Н. К. Голобородько, В. В. Бойко, В. И. Шулика. Х. : ООО Торсинг, 2005. 120 с.
38. Флорикян, А. К. Ошибки, опасности и осложнения трансторакального дренирования плевральной полости при травме [Текст] / А. К. Флорикян, Г. О. Григорян, Р. А. Флорикян // Харківська хірургічна школа. - № 1 (02) 2002.- С.63-69.
39. Швайгер, Д. Патофизиология, диагностика и терапия флотационного повреждения грудной клетки и ушиба легких [Текст] / Д. Швайгер// Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии : Освежающий курс лекций. - Архангельск, 2003. - Вып. 8.- С. 267-277.
40. Чухриенко, Д. П. Шоковое легкое” как осложнение закрытой травмы груди [Текст] / Д. П. Чухриенко, А. И. Гавриленко. Н. Д. Чухриенко // Клиническая хирургия. 1984. - № 10. С. 17-19.
41. Бисенков, Л. Н. Диагностика и лечение ушибов легких при закрытых сочетанных травмах груди [Текст] / Л. Н. Бисенков, О. В. Кочергаев // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998. - № 3. С. 43-47.
42. Greene, R. Lung alteration in thoracic trauma [Text] / R. Greene // J. Thoracic. Imag. 1987. Vol. 2, № 4. P. 1-11.
43. Pepe, J. A. Clinical predictions of the adult respiratory distress syndrome [Text] / J. A. Pepe, R. T. Patkin, D. H. Rews // Amer. J. Surg. 1982. Vol. 144, № 1. P. 124-129.
44. Шлапак, І. П. Респіраторний дистрес-синдром [Текст] / / І. П. Шлапак, І. І. Тітов // Лікування та діагностика. 2002. - № 1. С. 14-22.
45. Hasleton, P. S. Adult respiratory distress syndrome an update [Text] / P. S. Hasleton, T. E. Roberts // Histopatology. 1999. Vol. 34, № 4. P. 285-294.
46. Ferguson, N. D. Respiratory distress syndrome [Text] : underrecognition by clinicians and diagnostic accuracy of three clinical definitions / N. D. Ferguson, F. Frutos-Vivar, A. Esteban // Crit. Care Med. 2005. Vol. 33, № 10. P. 2228-2234.
47. Авдеев, С. Н. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии [Текст] / С. Н. Авдеев, А. Г. Чучалин // Пульмонология. 2001. № 1. С. 77-91.
48. Кассиль, В. Л. Острый респираторный дистресс-синдром в свете современных представлений [Текст] / В. Л. Кассиль, Е. С. Золотокрылина// Вестник интенсивной терапии. 2000. - № 4. С. 3-7.
49. Жестков К. Хирургическая тактика при травме органов грудной клетки [Текст] / К. Жестков // Медицинская газета. 2002. - № 51. С. 9-11.
50. Haas, N. P. Management of thoracic trauma in multiple injures in the clinic [Text] / N. P. Haas, M. Schutz, U. Kaisers // Kongressbd. Dtsch. Ges. Chir. Kongr. - 2001. Vol. 118. P. 421-423.
51. Vedrinne, J. M. Prise en charge thérapeutique initiale des traumatismes thoraciques fermés et filières d'aval [Text] / J. M. Vedrinne, S. Duperret // Actualités en réanimation et urgencies / ed. SRLF. Paris : Elsevier, 2000. - P.347-356.
52. Рощін Г.Г., Гайдаєв Ю.О., Мазуренко О.В. та співавт. Надання медичної допомоги постраждалим з політравмою на догоспітальному етапі [Текст] : методичні рекомендації / Г. Г. Рощін, Ю. О. Гайдаєв, О. В. Мазуренко та ін. Київ, 2003. 33 с.
53. Сравнительная оценка эфективности различных методов обезболивания при торакальной травме [Текст] / В. Н. Денисенко С. А. Король, О. С. Герасименко и др. // Проблеми військової охорони здоров’я. Київ, 2006. С. 279-282.
54. Матвеев, А. Т. Регионарная анальгезия после внутригрудных операций [Текст] / А. Т. Матвеев // Анестезиология и реаниматология. 1990. - №2. С. 71-75.
55. Ферранте Ф. М. Послеоперационная боль [Текст] : руководство/ Ф. М. Ферранте, Т. Р. Вейд Бонкур ; пер. с англ. - М. : Медицина, 1998. 640 с.
56. Бугров, А. В. Современные подходы к фармакотерапии послеоперационной боли с применением синтетических опиоидов и ненаркотических анальгетиков [Текст] / А. В. Бугров, А. Ю. Борисов // Русский медицинский журнал. 2004. - Т. 12, № 24. С. 1434-1437.
57. Ricard-Hibon, A. Stratégie de prise en charge de la douleur dans les premières heures [Text] / A. Ricard-Hibon, С. Chollet, J. Marty // Urgences 2000. Cours supérieurs d'urgences. Paris : Arnette, 2000. - P. 191-200.
58. Bachmann-Hennenga, B. Intercostal nerve block, interpleural analgesia, thoracic epidural block or systemic opioid aplication for pain relief after thoracotomy? [Text] / B. Bachmann-Hennenga // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1993. Vol. 7, № 1. P. 12-18.
59. Bulger, E. Epidural analgesia improves outcome after multiple rib fractures [Text] / E. Bulger, T. Edwards, P. Klotz // Surgery. - 2004. - Vol. 136. - P. 426-430.
60. Хижняк, А. А. Епідуральна анестезія [Текст] / А. А. Хижняк, У. А. Фесенко, В С Фесенко. Х. : Основа, 2003. 186 с.
61. Prospective, randomized comparison of epidural parenteral opioid analgesia in throracic trauma [Text] / M. R. Moon, F. A. Luchette, S. W. Gibson et al. // Ann. Surg. 1999. Vol. 225, № 5. P. 691-692.
62. Karmakar, M. K. Acute pain management of patients with multiple fractured ribs [Text] / M. K. Karmakar, A. M. Ho // Trauma. 2003. - № 3. P. 615625.
63. Wulf, H. Intrapleural catheter analgesia in patient with multiple rib fractures [Text] / H. Wulf, W. Jecrstrom // Anest. 1991. Vol. 40, № 1. Р. 19-24.
64. Murphy, D. F. Intrapleural analgesia [Text] / D. F. Murphy // B. J. A. 1993. Vol. 71. - № 3. Р. 426-434.
65. Mekhall, N. A. Intrapleural analgesia: continuous regional blockade for acute pain [Text] / N. A. Mekhall // Pain Digest. 1996. Vol. 6, № 6. Р. 364-367.
66. Трещинский, А. И. Внутриплевральное обезболивание после торакальных операций при травме груди [Текст] / А. И. Трещинский, Ф. С. Глумчер // Анестезиология и реаниматология. 1992. № 2. С. 8-10.
67. Crystal, Z. Analgesia in breast surgery with interpleural bupivacaine [Text] / Z. Crystal, Y. Katz // Harefuah. 1997. Vol.133, № 10. P. 430-432.
68. Спасова, А. П. Интерплевральная анальгезия [Текст] : клиническая анатомия, физиология и фармакология, медицинская технология и оценка результатов / А. П. Спасова. Петрозавдск : Изд-во ПетрГУ, 2001. 32 с.
69. Спасова, А. П. Инте