ОБГРУНТУВАННЯ ІНДИВІДУАЛЬНОЇ ПАТОГЕНЕТИЧНОЇ БАЗИСНОЇ ТЕРАПІЇ ТА ЇЇ ЕФЕКТИВНІСТЬ У ХВОРИХ НА РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ (КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

Краткое описание

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького
Міністерство охорони здоров’я України

На правах рукопису

ГНИЛОРИБОВ Андрій Михайлович

УДК 616.72-002.77-08-092

ОБГРУНТУВАННЯ ІНДИВІДУАЛЬНОЇ ПАТОГЕНЕТИЧНОЇ БАЗИСНОЇ ТЕРАПІЇ ТА ЇЇ ЕФЕКТИВНІСТЬ У ХВОРИХ НА РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ (КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.12 - ревматологія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
Гринь Владислав Костянтинович
чл.-кор. АМН України,
доктор медичних наук, професор

Донецьк - 2008

ЗМІСТ
Стор.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ...................................................... 5
ВСТУП.................................................................................................... 10
Розділ 1. СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА ПАТОГЕНЕЗ, МОНІТОРИНГ, ПРОГНОЗУВАННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ). 18
1.1. Патогенез ревматоїдного синовіту. Механізми активації клітин синовіальної оболонки і продукції цитокінів.............................................................. 18
1.2. Адгезія синовіальних клітин до суглобового хряща і кістково-хрящова деструкція................ 32
1.3. Роль обміну пуринових і піримідинових основ у процесах проліферації клітин й імунної відповіді. Ізоферментні спектри тимідинфосфорилази та їх участь в обміні ДНК при різних патологічних станах................................................................... 41
1.4. Механізми дії деяких базисних протиревматичних засобів і їх вплив на порушення обміну пуринових нуклеотидів.......................................................... 51
1.5. Нейрогенні механізми запалення при артритах та роль нейропептидів............................................. 55
1.6. Сучасні методи прогнозування перебігу ревматоїдного артриту........................................ 67
1.7. Сучасні погляди на вибір протиревматичних препаратів і їх комбінацій у хворих на РА......... 70
Розділ 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ..................... 83
2.1. Характеристика хворих на ревматоїдний артрит........... 83
2.2. Моделювання автоімунного захворювання.................... 96
2.3. Методи дослідження........................................................ 98
Розділ 3. КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ РА ТА ВПЛИВ ПРОТИРЕВМАТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ................ 110
3.1. Стан клітинного і гуморального імунітету у хворих на РА........................................................................................ 110
3.2. Метаболізм дезоксирибонуклеїнових кислот при РА.. 124
3.3. Обмін нейротрансмітерів і цитокінів крові й синовіальної рідини у пацієнтів з РА.................................................. 133
3.4. Стан вегетативної нервової системи при РА................ 141
3.5. Взаємозв’язок особливостей патогенезу РА з показниками клінічного перебігу захворювання (активність, ступінь рентгенологічної деструкції суглобів і тяжкість функціональних порушень опорно-рухового апарата) 152
3.6. Вплив різних засобів базисної терапії і антицитокінових препаратів на обмін піримідинових і пуринових нуклеотидів, прозапальних цитокінів і показники нейроімунної системи.................................................... 158
Розділ 4. ПАТОЛОГІЧНІ ЗМІНИ В СУГЛОБАХ, ІМУННІЙ І НЕРВОВІЙ СИСТЕМАХ ЩУРІВ ПРИ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІЙ МОДЕЛІ АВТОІМУННОГО ЗАХВОРЮВАННЯ. ПРЕДИКТОРИ УРАЖЕННЯ СУГЛОБІВ І ПОРІВНЯЛЬНА ЕФЕКТИВНІСТЬ РІЗНИХ МЕТОДІВ БАЗИСНОГО ЛІКУВАННЯ...................... 176
4.1. Морфологічні зміни в суглобах, периартикулярних тканинах і органах імунної системи при експериментальній моделі автоімунного захворювання в процесі базисного лікування......................................... 176
4.1.1. Морфометрична характеристика тканин імунокомпетентних органів (тимуса, селезінки) у щурів різних експериментальных груп............ 176
4.1.2. Морфометричне дослідження наднирників в різних групах щурів з експериментальним артритом............................................................ 182
4.1.3. Морфологічні зміни активності патологічного процесу в суглобах у тварин з моделлю системного автоімунного захворювання.......... 186
4.2. Стан імунітету, ендокринної системи і біохімічних маркерів запалення та їх зв’язок з морфологічним ураженням суглобів....................................................... 195
4.3. Зміни нейрофізіологічних показників при моделюванні системного автоімунного захворювання у тварин і вплив базисної терапії.............................................................. 203
4.4. Порівняна ефективність різних засобів базисної терапії у лабораторних тварин..................................................... 220
Розділ 5. КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНІ ПРЕДИКТОРИ ПЕРЕБІГУ РЕВМАТОЇДНОГО АРТРИТУ І ПРОГНОСТИЧНА МОДЕЛЬ ЗАХВОРЮВАННЯ...................................... 274
Розділ 6. ЕФЕКТИВНІСТЬ ІНДИВІДУАЛІЗОВАНОЇ БАЗИСНОЇ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ ІЗ РІЗНИМ КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНИМ ПЕРЕБІГОМ РА........................... 301
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ....... 316
ВИСНОВКИ.......................................................................................... 341
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ........................................................... 344
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ЛІТЕРАТУРИ..................... 346

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АДА аденозиндезаміназа
ВАШ суб'єктивна оцінка активності й оцінка болю (візуальна аналогова шкала)
ВСР варіабельність серцевого ритму
ГУТ гіперчутливість уповільненого типу
ДНК дезоксирибонуклеїнова кислота
ЕКГ електрокардіографія
Е/Т середня річна швидкість появи ерозій на рентгенограмах (від моменту персистування артриту)
Е/t середня річна швидкість зміни кількості ерозій на рентгенограмі за методом Шарпа в порівнянні з попереднім візитом
ЕНМГ електронейроміографія
ЗЩ/Т середня річна швидкість звуження суглобової щілини на рентгенограмах за методом Шарпа (від моменту персистування артриту)
ЗЩ/t середня річна швидкість зміни звуження суглобової щілини на рентгенограмі за методом Шарпа в порівнянні з попереднім візитом
ІАН індекс активації нейтрофілів (середній цитохімічний показник)
ІГХ імуногістохімія
ІП індекс проліферації (біохімічний)
Лар/Т середня річна швидкість рентгенологічної деструкції за методом Ларсена (від моменту персистування артриту)
Лар/t середня річна швидкість зміни числа Ларсена на рентгенограмі в порівнянні з попереднім візитом
МДА малоновий діальдегід
н-ДНК нативна ДНК
НПЗП нестероїдні протизапальні препарати
ОАЛ оцінка активності захворювання лікарем за 100 мм візуальною аналоговою шкалою
ОА остеоартроз
ОАП оцінка активності хвороби пацієнтом за 100 мм візуальною аналоговою шкалою
ОБ оцінка виразності болю за 100 мм візуальною аналоговою шкалою
ПАФ полівалентний ад’ювант Фрейнда
ПГРМ показники гальмування розпластування макрофагів
ПОЛ перекисне окислення ліпідів
РА ревматоїдний артрит
РТ ректальна температура
РФ ревматоїдний фактор
C-РП С-реактивний протеїн
ТНЧα туморонекротичний чинник-α
ТК - тимідинкіназа
ТМФ - тимідинмонофосфат (тимідилат)
ТТФ - тимідинтрифосфат
ТФ тимідинфосфорилаза
ТФана анаболічний ізофермент тимідинфосфорилази
ТФкат катаболічний ізофермент тимідинфосфорилази
у.о. умовні одиниці
ФІ фагоцитарний індекс (відсоток клітин, що вступили у фагоцитоз)
ФЧ фагоцитарне число (середнє число бактерій, що знаходяться внутрішньоклітинно)
ХМПЗ протиревматичні засоби, що модифікують перебіг хвороби
ЦІК циркулюючі імунні комплекси
ЦНС центральна нервова система
ЦОГ циклооксигеназа
ЧСС частота серцевих скорочень
ШОЕ швидкість осідання еритроцитів
Ш/Т середня річна швидкість рентгенологічної деструкції за методом Шарпа у модифікації Ван дер Хейде від моменту персистування артриту
Ш/t середня швидкість зміни числа Шарпа в порівнянні з попереднім візитом
ACCP антитіла до циклічних цитрулінованих пептидів
ACR - Американська Колегія Ревматологів
ACR20/50/70 критерії покращення стану здоров’я хворих на РА, запропоновані Американською Колегією Ревматологів (відповідно на 20%, 50%, 70%)
BF критерій Брауна-Форсите
CGRP пептид, пов'язаний з геном кальцитоніну (кокальцигенін)
CRP С-реактивний протеїн
D критерій дисперсії
DAS індекс активності хвороби (критерій, запропонований EULAR)
DAS28 індекс активності хвороби (на основі 28-суглобового рахунку)
EULAR - Європейське Товариство Ревматологів
F критерій Фішера
HAQ індекс порушення функції за даними Анкети оцінки здоров'я (Health Assessment Questionnaire - HAQ)
HAQ max ступінь виразності функціональних порушень (за даними Стенфордської анкети здоров'я)
HF спектральна щільність потужності за діапазоном високих частот
HLA людський лейкоцитарний антиген
Ig імуноглобулін
IL інтерлейкін
IP індекс проліферації (біохімічний)
KW непараметричний критерій Kruskall-Wallis (Крускала-Уолліса)
L критерій Левена
Lee індекс оцінка функціональної спроможності хворих на артрит (опитувальник Lee)
LF спектральна щільність потужності за діапазоном низьких частот
m помилка середнього значення
М середнє значення
Nar/T середня річна швидкість звуження суглобової щілини на рентгенограмах за методом Шарпа (від моменту персистування артриту)
nLF нормалізований показник LF
nHF нормалізований показник HF
NO оксид азоту
NPY нейропептид Y
р достовірність показника
PCNA ядерний маркер проліферації клітин
r показник кореляції
R критерій Рао
RF ревматоїдний фактор
S критерій Стьюдента
Sharp/T середня річна швидкість рентгенологічної деструкції за методом Шарпа в модифікації Ван дер Хейде від моменту персистування артриту
SP субстанція (речовина) Р
SJC28 кількість набряклих суглобів (28-ми суглобовий рахунок)
SS внутрішньогрупова дисперсія (квадрат сум)
TJC28 кількість болючих суглобів (28-ми суглобовий рахунок)
TNFα туморонекротичний чинник-α
TP спектральна щільність загальної потужності серцевого ритму
VAS суб'єктивна оцінка активності й оцінка болю (візуальна аналогова шкала)
VLF спектральна щільність потужності за діапазоном дуже низьких частот
W критерій Уїлкоксона
Wilks' лямбда статистика лямбда Уїлкса
χ2 критерій Хі-квадрат

ВСТУП
Актуальність теми. На ревматоїдний артрит (РА) страждає 0,5-2% населення планети [20,40]. В Україні захворюваність на РА складає близько 325-340 осіб на 100 тис. дорослого населення [4,20]. Лікування РА залишається важливою і невирішеною проблемою сучасної медицини. Питання удосконалення фармакотерапії РА - одне з центральних в сучасній ревматології. Це пов’язано з високою розповсюдженістю РА серед населення України (у 2006 році на 100 тис. населення поширеність РА склала 329,2, захворюваність 19,4; всього зареєстровано близько 125000 хворих [19]), прогресуючим характером ерозивно-деструктивного процесу у суглобах, що призводить до ранньої інвалідизації більшості хворих зі значним зниженням якості та середньої тривалості їх життя, а також низькою частотою досягнення ремісії захворювання при застосуванні стандартних лікувальних засобів. Не дивлячись на появу великої кількості нових ліків (антитіла і розчинні рецептори до фактора некрозу пухлин ά, антагоністи рецептора інтерлейкіна-1 та ін.), результати лікування є незадовільними більше 50% хворих втрачають працездатність протягом перших 5 років захворювання [364]. У 75% пацієнтів ерозії розвиваються на ранній стадії захворювання, а середня рентгенологічна прогресія змін у суглобах, оцінена за методом Шарпа Ван дер Хейде, складає 7,2 од/рік [72].
Згідно з даними численних досліджень, річна вартість лікування ревматичних хвороб зростає з кожним роком. У 2005 році середня вартість лікування хворих на РА у США становила приблизно US$10 000 на рік. Загальні витрати в системі охорони здоров’я Великобританії, пов’язані з РА, в 1992 році були оцінені в 1,3 млрд. фунтів стерлінгів, а у Швеції в 1995 році витрати становили більше 3 млрд. шведських крон (близько 423 млн. доларів США), що співвідносні з витратами на лікування онкологічних хворих. Окремо слід відзначити, що погіршення функціонального стану на кожну одиницю індексу HAQ у хворих на РА призводить до значного збільшення витрат (майже на US$11000, фармакоекономічне дослідження в Іспанії, 2003 рік).
Висока інвалідизація при РА обумовлена, з одного боку, погано контрольованим активним запаленням суглобів і пов’язаним з цим зниженням якості життя і, з іншого боку, з прогресуючим руйнуванням суглобових поверхонь, обумовленим проліферативними змінами синовіальної оболонки суглобів із розвитком панусу.
Недостатня ефективність базисного лікування обумовлена такими причинами:
· відсутністю точного прогнозу перебігу захворювання, особливо на ранній його стадії;
· відсутністю лабораторних маркерів прогнозування перебігу артриту; так, навіть рівень ревматоїдного фактора в крові і базальні рентгенологічні зміни погано прогнозують рентгенологічну прогресію [341];
· відсутністю показників, що відображають інтенсивність проліферативних процесів синовіальної оболонки уражених суглобів (особливо дрібних).
Немає чітких алгоритмів лікування ревматоїдного артриту. Рішення про індивідуалізовану терапію залежить від ступеня активності хвороби, функціонального статусу пацієнта, профілю токсичності і можливого режиму застосування [219].
Не зрозуміло, як довго і в якій дозі потрібно лікувати базисними препаратами у випадку досягнення ремісії.
Залишається невирішеним питання про застосування у ранній стадії хвороби підходів step-up” (поступове посилення лікування із застосуванням комбінованої терапії у випадку неефективності монотерапії) чи step-down” (комбінація базисних препаратів на початку лікування із поступовим послабленням” його інтенсивності). Не зрозуміло, чи краще починати інтенсивне лікування для індукції ремісії і потім переходити на підтримуючу терапію, чи посилювати лікування тільки тих, хто не відповів на якийсь один із застосовуваних препарат.
У реальній практиці призначення базисних ліків є емпіричним, а їх ефективність оцінюють як мінімум через 3-4 тижні після початку терапії. При невдалому виборі базисного препарату за цей час часто розвиваються необоротні структурні зміни в уражених суглобах, що призводять до тяжких функціональних порушень, оскільки у хворих з тяжкими рентгенологічними пошкодженнями знаходять найбільшу втрату функціональних можливостей.
У той же час відомо, що ключову роль у патогенезі РА мають проліферація синовіоцитів і розростання грануляційної тканини, що веде до формування панусу і руйнування суглобових поверхонь. Клітинна проліферація тісно пов’язана з метаболізмом дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК), інтенсивність біосинтезу якої залежить від збалансованості фонду попередників. Раніше було показано, що найбільш інтенсивний синтез піримідинів запасним шляхом відбувається в проліферуючих тканинах, у тому числі в пухлинах [6].
В останні роки встановлено, що синовіоцити можуть виробляти нейропептиди і експресувати на своїй поверхні нейропептидази. Таким чином, синовіальні клітини, незалежно від периферичної нервової системи, мають власну пептидергічну систему регулювання деяких функцій: від проліферації до продукції колагенази, а модулювання системи нейропептидів/нейропептидаз можна використовувати в лікуванні хворих [227].
Можна сподіватися, що розробка предикторів характеру перебігу РА і лабораторних маркерів проліферативно-ерозивних пошкоджень суглобів дозволить індивідуалізувати базисне лікування захворювання шляхом раціонального підбору ліків чи їх комбінацій та контролювати ефективність терапії. Прогностична модель на базі змін в обміні піримідинів/пуринів, нейроімунних порушень і змін балансу цитокінів дозволить обґрунтувати найбільш оптимальні алгоритми базисної терапії в кожному конкретному випадку.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася відповідно до основного плану НДР ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України і була фрагментом комплексної теми АМН України Дослідження особливостей імунонейроендокринних порушень при ревматоїдному артриті та їх корекція трансплантацією культури фетальних тканин (№ держреєстрації 0102U001365, АМН 11), в якій здобувач був відповідальним виконавцем, і комплексної теми МОЗ України «Оптимізація патогенетичної терапії уражень опорно-рухового апарату і внутрішніх органів при ревматичних захворюваннях (клініко-експериментальне дослідження)» (№ держреєстрації 0105U008727), де дисертант був співвиконавцем.
Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало покращення якості лікування хворих на РА шляхом розробки і впровадження індивідуальної патогенетичної базисної терапії захворювання. Відповідно до цього були поставлені наступні задачі:
1. Вивчити роль метаболізму ДНК, клітинного і гуморального імунітету, обміну нейротрансмітерів, цитокінів і стану вегетативної нервової системи в патогенезі РА.
2. Установити взаємозв’язок особливостей патогенезу РА з показниками активності захворювання, ступенем рентгенологічної деструкції суглобів і вираженням функціональних порушень опорно-рухового апарату.
3. Дослідити обмін піримідинових і пуринових нуклеотидів, прозапальних цитокінів і показники нейроімунної системи при застосуванні різних засобів базисної терапії, визначити вплив антицитокінових препаратів.
4. Виявити предиктори сприятливого і несприятливого перебігу РА та розробити прогностичну модель захворювання.
5. Створити модель РА на лабораторних тваринах і вивчити морфологічні зміни в суглобах і периартикулярних тканинах.
6. В експерименті на тваринах оцінити взаємозв’язок лабораторних маркерів структурного ураження суглобів із вираженням в них проліферативно-ерозивних, імунозапальних процесів за даними морфометричного та імуногістохімічного досліджень.
7. Розробити оптимальну медичну технологію індивідуалізованої базисної терапії хворих із різним клініко-лабораторним перебігом РА та вивчити її ефективність.
Об’єкт дослідження - хворі на РА і тварини з моделлю системного аутоімунного захворювання.
Предмет дослідження - клінічний і рентгенологічний перебіг РА, біохімічний статус, імунологічний статус, обмін цитокінів і нейротрансмітерів, стан вегетативної нервової системи, морфологічні (у тому числі імуногістохімічні) зміни в суглобах і внутрішніх органах, обмін піримідинів/пуринів, імунологічний статус щурів з моделлю системного аутоімунного захворювання, прогностичні критерії перебігу РА і ефективності лікування базисними і біологічними препаратами.
Методи дослідження - клінічні (опитування, фізичне обстеження, визначення суглобового рахунку - 28-суглобовий рахунок, оцінка активності хвороби пацієнтом, оцінка активності хвороби лікарем, оцінка болю пацієнтом, тривалість ранкової скутості, сила кисті, оцінка виразності функціональних порушень опорно-рухової системи - Стенфордська анкета здоров’я та індекс Лі, комплексна оцінка активності хвороби за допомогою індексу DAS28), біохімічні (вивчення С-реактивного протеїну, активності катаболічного й анаболічного ізоферменту тимідинфосфорилази, аденозиндезамінази, гаптоглобіну, орозомукоїду), імунологічні (визначення імуноцитів CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD25+, ревматоїдного фактора, ЦІК, Ig класів А, М, G, сенсибілізованих лімфоцитів до нативної ДНК, антигенів тимуса і селезінки), імуноферментні (визначення в крові і/або синовіальній рідині TNFά, ACCP, SP, NPY), рентгенологічні (оцінка ураження суглобів кистей з променевозап’ястковими суглобами кистей і стоп методами Larsen і Sharp/van der Heijde), інструментальні (статистичні й часові параметри варіабельності серцевого ритму), морфологічні (морфометрія синовіальної оболонки в експериментальних тварин, імуногістохімічні дослідження - CD3+імуноцити, CD25+імуноцити, ядерний маркер проліферації PCNA в синовіальній оболонці), статистичні (параметричний, непараметричний, кореляційний, одно- і багатофакторний дисперсійний комп’ютерний аналіз отриманих результатів).
Наукова новизна отриманих результатів. Уперше визначено взаємозв’язок між активністю ферментів обміну нуклеотидів і виразністю проліферативно-ерозивних змін в експерименті у тварин з моделлю ревматоїдного артриту. Уперше експериментально і клінічно доведено значущість змін під впливом базисної терапії імунологічних, нейроімунних показників і активності ферментів обміну нуклеотидів для моніторингу ефективності запроваджуваної базисної терапії. Уперше встановлено зв’язок обміну піримідинових і пуринових нуклеотидів у хворих на РА зі швидкістю рентгенологічної деструкції уражених суглобів та інших параметрів перебігу захворювання (активності, функціональної недостатності та ін.). Уперше досліджено клінічне значення медіаторів нейроімунної системи у перебігу РА. Уперше доведено можливість застосування розробленої прогностичної моделі захворювання для проведення нової оптимальної лікувальної технології раціональної контрольованої базисної терапії хворих на РА.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблено медичну технологію прогнозування клінічної і структур-модифікуючої ефективності лікування хворих на РА, яка дозволила підвищити якість лікування хворих шляхом індивідуальної, патогенетично обґрунтованої базисної терапії, запропонувати диференційоване застосування терапевтичних комплексів ‘step-up’ або ‘step-down’.
Матеріали дисертаційної роботи впроваджені у практику Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України, Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання, терапевтичної клініки Донецького національного медичного університету ім. М.Горького, Харківської та Луганської обласних клінічних лікарень, а також у педагогічний процес Донецького національного, Харківського, Луганського, Запорізького медичних університетів.
Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отримані результати дисертаційної роботи є основним і полягає в самостійному обґрунтуванні наукового напрямку, обсязі та виборі методів дослідження, підборі, клініко-інструментальному обстеженні та лікуванні хворих на РА, аналізі архівного матеріалу. Автор запропонував експериментальне дослідження біохімічних, імунологічних, імуногістохімічних і морфометричних змін під впливом базисної терапії, здійснив аналіз експериментальних досліджень. Здобувач запропонував схему прогнозування ефективності базисного лікування хворих на РА, а також заходи його індивідуалізації, чинники, що дозволяють застосовувати моніторинг ефективності базисної терапії. Здобувач самостійно створив комп’ютерну базу даних, виконав їх статистичну обробку і впровадження в практику. Дисертантом не були запозичені результати й ідеї співавторів публікацій. Матеріали, положення і висновки кандидатської дисертації здобувача в даній роботі не використовувалися.
Апробація результатів дисертації. Дисертаційну роботу апробовано на спільному засіданні кафедр шпитальної терапії, пропедевтики внутрішніх хвороб, пропедевтичної терапії з курсом клінічної кардіології, сімейної медицини, біохімії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького (18 червня 2008). Основні положення дисертаційної роботи обговорено на III національному конгресі ревматологів України (Дніпропетровськ, 2001), 3-му Європейському конгресі ревматологів (Стокгольм, 2002), Українській ревматологічній школі (Київ, 2002), науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження М.О.Торсуєва (Донецьк, 2002), IV Всеукраїнській науково-практичній конференції (з міжнародною участю) «Нове в клінічній фармакології і фармакотерапії захворювань внутрішніх органів» (Харків, 2002), 1-й українській науково-практичній школі-семінарі з актуальних питань клінічної імунології та алергології (Судак, 2003), I Всеукраїнській науково-практичній конференції Аутоімунні захворювання: імунопатогенез, імунодіагностика, імунотерапія” (Київ, 2003), Республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю Нові технології в діагностиці і лікуванні серцево-судинних захворювань (Феодосія, 2003), 4-му Європейському конгресі ревматологів (Лісабон, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сучасні методи діагностики та лікування в клініці внутрішніх хвороб” (Вінниця, 2004), 5-му Європейському конгресі ревматологів (Берлін, 2004), Українській ревматологічній школі (Київ, 2005), 6-му Європейському конгресі ревматологів (Вена, 2005), IV національному конгресі ревматологів України (Полтава, 2005), II Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні проблеми біомінералогії» (Луганськ, 2006), Щорічному з’їзді Британського товариства ревматологів (Глазго, 2006), 7-му Європейському конгресі ревматологів (Амстердам, 2006), Пленумі правління асоціації ревматологів України (Київ, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції (Херсон, 2006), науково-практичній конференції „Нові діагностичні та лікувальні підходи при системних захворюваннях сполучної тканини” (Донецьк, 2006), Українській ревматологічній школі „Безпека та ефективність фармакотерапії в ревматології: перспективи імунобіологічних препаратів” (Київ, 2007), II наукових читаннях, присвячених О.Й.Войнару (Донецьк, 2007), Школа Ремікейду для ревматологів (Київ, 2008), Українській ревматологічній школі „Метаболічні та дегенеративні захворювання опорно-рухового апарату” (Київ, 2008).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 53 наукові праці, серед яких 1 монографія („Нові методи базисної терапії ревматоїдного артриту в експерименті”), 25 робіт в журналах, 3 у збірках, 3 патенти України на корисну модель, 20 у матеріалах наукових форумів. 9 робіт, передбачуваних ВАК України, виконано здобувачем самостійно.

Список литературы

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів і досягнуто рішення важливої наукової проблеми на підставі клініко-інструментального обстеження хворих на РА, моделюванні системного автоімунного захворювання на тваринах, вивченні морфологічної картини суглобів у поєднанні з біохімічними, імунологічними і імуногістохімічними характеристиками, оцінки балансу клітинного і гуморального імунітету, метаболізму дезоксирибонуклеїнової кислоти, нейропептидів і цитокінів, стану вегетативної нервової системи, розробки прогностичної моделі захворювання і оптимальної медичної технології індивидуалізованої базисної терапії поліпшено якість діагностики перебігу РА, визначено нові ланки його патогенезу, підвищено ефективність лікувальних заходів.
1. При РА розвиваються пригнічення активності катаболічної ТФ сироватки крові на 25%, збільшення активності анаболічної ТФ на 48% і АДА на 68%, зниження співвідношення катаболічної/анаболічної ТФ, підвищення вмісту клітин з рецепцією CD25+. Нейропептиди SP і NPY та прозапальний цитокін ФНП-α мають взаємозв'язки з показниками клінічної активності перебігу РА (з рівнями РФ і АССР), а нейропептид NPY пов'язаний з виразністю функціональних порушень HAQm і індексом Lee, при цьому показники варіабельності серцевого ритму (VLF, nLF, nHF) корелюють з клінічною активністю перебігу хвороби (DAS28).
2. Підвищення активності РА призводить до деструкції суглобів і зростання швидкості появи нових ерозій, поглиблюються функціональні розлади в пацієнтів за ступенем порушення функції HAQ, причому швидкість рентгенологічної деструкції щільно пов'язана із запропонованим індексом біохімічної проліферації, що відображає зміни спектру ізоферментів обміну піримідинів. Виявлено значний обернений зв'язок між активністю ТФкат, ТФана та АДА з клінічними проявами артриту, що дає можливість застосування вивчення активності ферментів синтезу піримідинів для оцінки рентгенологічної деструкції суглобів у хворих на РА.
3. Базисна терапія достовірно зменшує активність захворювання і швидкість рентгенологічної деструкції суглобів, причому суттєвий протизапальний ефект досягається в 54% пацієнтів, а кращий вплив на динаміку індексу активності DAS28 спостерігався у лефлуноміда. У процесі лікування зменшується активність анаболічної ТФ, а єдиним препаратом, що збільшує активність катаболічного ізоферменту ТФ, є інфліксимаб. Зниження активності ТФкат несприятливо позначається на рентгенологічних показниках. Лікування базисними препаратами призводить до зменшення в крові рівней РФ, SP і ФНПα, та збільшення NPY. Глюкокортикоїдні гормони вповільнюють утворення нових ерозій, зменшують швидкість ушкодження суглобів кистей і стоп.
4. Показником, що високо вірогідно впливає на швидкість утворення ерозій, є ІП, а задля оцінки «агресивності» перебігу РА і структур-модифікуючого впливу базисних препаратів побудовано модель множинної регресії динаміки ерозій. Для прогнозування структур-модифікуючої і протизапальної дії такої терапії розроблено відповідні моделі. При перевірці апостеріорних імовірностей належності спостережень до класів випадків з гарною і відсутністю структур-модифікуючої і протизапальної відповідей неправильна класифікація відзначена в 14% і в 19% випадків відповідно, що дозволило розробити класифікаційні таблиці, які надають можливість надійно прогнозувати характер структур-модифікуючої відповіді на базисні протиревматичні препарати і протизапальний ефект хвороб-модифікуючих засобів.
5. В процесі моделювання автоімунного захворювання, до якого належить РА, у суглобах експериментальних тварин розвиваються різні морфологічні зміни відповідно до терміну моделювання. Наприкінці моделювання РА зменшується інтенсивність ексудативно-деструктивних процесів (дистрофія хрящової тканини, значна кількість фібрину в ексудаті, зменшення товщини немінералізованого хряща, помірні проліферативні процеси в синовіальній оболонці і в субсиновіальному шарі) і домінують процеси проліферації в різних структурних компонентах, а сумарна оцінка активності патологічного процесу в суглобах зростає в 1,6 рази.
6. В експериментальних щурів з моделлю РА в 5,1 рази збільшується ІП, а зміна спектру ізоферментів ТФ у сироватці крові доводить виражену тканинну проліферацію, причому висока кореляція відзначається між ІП і морфологічними ознаками проліферації/ушкодження суглобів, у тому числі сумарним морфологічним індексом. Найменша виразність проліферації в уражених суглобах спостерігається у тварин з низькими показниками активності ТФкат і ІП. Базисна терапія і глюкокортикоїдні гормони позитивно впливають на перебіг автоімунного артриту, що супроводжується зниженням активності „проліферативних” ізоферментів ТФ і збігається з результатами морфометричного і імуногістохімічного (ядерний маркер проліферації клітин PCNA) методів дослідження.
7. При загальновизнанному застосуванні базисних протиревматичних препаратів клінічна ефективність складає 49%, а структур-модифікуюча ефективність - 60%. Виділення груп ризику за активністю ферментів піримідинового комплексу дозволяє прогнозувати характер перебігу РА, а запропонована програма індивідуалізованого патогенетичного лікування, заснована на оцінці «проліферативної» активності захворювання і диференційованому застосуванні терапевтичних комплексів «step-up» або «step-down», дозволяє збільшити клінічну і структур-модифікуючу відповіді на базисне лікування відповідно на 25% і 18%. Визначення «проліферативної» відповіді за біохімічними маркерами дає можливість вчасно оцінювати ефективність запропонованого лікування РА й проводити моніторинг відповіді на лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих на РА рівень нейропептиду NPY крові вказує на виразність функціональних порушень, які клінічно оцінюють за допомогою індексів HAQm і Lee, і є додатковим лабораторним показником функціонального стану пацієнтів. Збільшення рівня нейропептиду NPY крові свідчить про покращення функціональної спроможності хворих на РА.
2. Виявлення при електронейроміографічному дослідженні зниження середнього значення швидкості поширення хвилі збудження по n.medianus, n.ulnaris, n.tibialis, n.peroneus (>20%), а також зниження середнього значення амплітуди М-відповіді у хворих на РА є ознакою нейропатії нижніх кінцівок на ранніх стадіях захворювання. Зниження тривалості ПРО (>10%) і поліфазія (до 20%) характеризують патологію м'язів.
3. Для оцінки „агресивності” перебігу РА і ступеня рентгенологічної деструкції суглобів розраховують біохімічний індекс проліферації ІП за формулою: ІП = (ТФана·5) / ТФкат. Рівень ІП > 1,5 у.о. свідчить про деструктивний перебіг артриту.
4. Рівняння множинної регресії: E/t= 31,59 + 1,03·DAS28 + 12,42·ІП 0,02·ТФкат дозволяє прогнозувати «агресивність» перебігу РА і швидкість появи нових ерозій при проведенні базисної терапії.
5. Прогнозпозитивними критеріями щодо структур-модифікуючої ефективності базисного лікування у хворих на РА є: біохімічний індекс проліферації (ІП) (оптимальний рівень ІП менше 1,5), рівень активності катаболічного ізоферменту ТФ (у межах від 30 до 60 нмоль/хв·мг) і активність РА (DAS28 менше 4,8 у.о.). До прогнознегативних критеріїв належать рівень ІП більше 1,7 у.о. або низька (менше 30 нм/мол·хв) / висока (більше 60 нм/мол·хв) активність катаболічного ізоферменту ТФ.
6. Усім хворим на РА для підбору базисної терапії показано визначення прогнозу відповіді на лікування.
При максимальному класифікаційному значенні формули: Good DAS Response = 2,93·HAQmax + 0,80·ТФана + 0,006·Ранкова скутість + 1,11·VAS phys, пацієнту призначають лікування за схемою step down” (різні комбінації сполучення метотрексату, лефлуноміду і сульфасалазину).
При максимальному значенні формули: No DAS Response = 5,9·HAQmax + 1,11·ТФана + 0,01·Ранкова скутість + 0,51·VAS phys, хворому призначають лікування за схемою step up” (монотерапія базисними препаратами).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ЛІТЕРАТУРИ

1. Акимова О. Г. К вопросу о взаимосвязи белкового и углеводного обменов в патогенезе возрастной катаракты / О. Г. Акимова, К. Г. Павлюченко, Б. Г. Борзенко // Вісник проблем біології і медицини. Полтава-Харків, 1998. Вип. 21. С. 105 - 111.
2. Активность ферментов метаболизма ДНК в сыворотке крови больных раком молочной железы / Б. Г. Борзенко, А. А. Горбачев, Ю. В. Думанский [и др.] // Вопросы онкологии. 1998. Т. 36, № 1. С. 17 - 23.
3. Балабанова P. M. Ревматоидный артрит / P. M. Балабанова // Ревматические болезни. Руководство для врачей; под ред. В. А. Насоновой. - Москва: Медицина, 1997. C. 257 - 294.
4. Бенца Т. Оптимізація лікування хворих на ревматоїдний артрит із системними проявами / Т. Бенца // Ліки України. - 2005. - Т. 90, № 1. - С. 24 - 26
5. Борзенко Б. Г. Активность ферментов обмена аденозина и тимидина в крови онкологических больных различного возраста / Б. Г. Борзенко // Украинский биохимический журнал. 1996. Т. 62, № 1. С. 39 - 43.
6. Борзенко Б. Г. Два изоферментных спектра тимидинфосфорилазы и их участие в метаболизме ДНК / Б. Г. Борзенко, Е. М. Бакурова, Н. Т. Ватутин // Архив клинической и экспериментальной медицины. 2000. Т. 9, № 3. С. 407 - 411
7. Борзенко Б. Г. Метаболические сдвиги обмена ДНК в незатронутых опухолью тканях онкологических больных / Б. Г. Борзенко, В. П. Ельский, Е. М. Бакурова: Тез. 2 съезда онкологов стран СНГ (Украина, Киев, 23-26 мая 2000 г.) // Экспериментальная онкология. 2000. Т. 22 (Приложение). С. 115.
8. Борзенко Б. Г. Сравнительная активность ферментов метаболизма нуклеиновых кислот при эмбриогенезе и опухолевом росте: дис. канд. биол. наук / Б. Г. Борзенко. Донецк, 1976. - 189с.
9. Борзенко Б. Г. Ядерные белки и экспрессия генома / Б. Г. Борзенко, К. А. Дрель. Киев, 1998. С. 42.
10.Боровиков В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов / В. Боровиков; 2-е изд. - СПб.: Питер, 2003. - 688с.
11.Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования / Рабочая группа Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. - Изд-во АОЗТ Институт кардиологической техники. - Санкт-Петербург, 2000. - 64с.
12. Bікові особливості метаболізму ДНК у здорових жінок / Б. Г. Борзенко, О. М. Бакурова, Т. А. Швець [та ін.] // Матеріали III Національного Конгресу патофізіологівУкраїни. - Фізілогічний журнал. 2000. Т. 46, № 2(а). С. 39 - 40.
13. Возрастные особенности метаболизма предшественников ДНК у больных мастопатией / Б. Г. Борзенко, В. О. Помазан, А. А. Горбачёв [и др.] // Вопросы медицинской химии. 1997. Т.43, Вып.4. С. 267 - 271.
14. Возрастные особенности метаболизма тимидина в организме здорового человека, при язвенной болезни и при раке желудка / Б. Г. Борзенко, А. А. Горбачев, Ю. В. Думанский [и др.] // Вопросы медицинской химии. 1996. Т.32, №6. С. 52 - 54.
15.Герштейн Е. С. Образование тимидилата и синтез ДНК в перевиваемых гепатомах и лимфоидных тканях организма-хозяина: Автореф. дис. на соискание степени канд. биол. наук / Герштейн Е. С. М., 1998. − 26с.
16. Динамика активности ферментов метаболизма ДНК в процессе лечения больных раком желудка / [Борзенко Б. Г., Горбачев А. А., Думанский Ю. В. и др.] // Врачебное дело. 1999. №4. С. 11 - 13.
17.Иммуноцитохимия и моноклональные антитела в онкогематологии / [Пинчук В. Г., Глузман Д. Ф., Нагорная В. А. и др.] - К.: Наукова думка, 1990. - 232с.
18.Катцунг Б. Г. Базисная и клиническая фармакология: в 2-х т. Т.1. / Б. Г. Катцунг. - Москва-СПб: Бином Невский Диалект, 1998. - 612с.
19.Коваленко В. Н. Ревматические заболевания: итоги пленума правления Ассоциации ревматологов Украины / В. Н. Коваленко, Н. А. Корж, Н. И. Герасименко. - // Здоров’я України. - 2007. - №21. - С.13 - 15.
20.Коваленко В. Ревматоидный артрит: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение / В. Коваленко // Ліки України. - 2005. - Т.90, № 1. - С.24 - 26.
21. Котельников В. М. Факторы, влияющие на включение 3Н-тимидина в клетки, синтезирующие ДНК / В. М. Котельников // Экспериментальная онкология. 1996. Т.8, № 6. С.9 - 16.
22.Кулаичев А. П. Методы и средства анализа данных в среде Windows STADIA / А. П. Кулаичев. - Москва: Информатика и компьютеры, 1999. - 342с.
23. Метаболізм аденозину та тимідину в організмі здорових та хворих на мастопатію жінок різного віку / Б. Г. Борзенко, О. А. Верхова, В. О. Помазан [та ін.] // Український біохімічний журнал. 1999. Т. 71, № 3. С. 86 - 89.
24.Насонов Е. Л. Методы оценки поражения суставов, активности заболевания и функционального состояния больных ревматоидным артритом / Е. Л. Насонов, Н. В. Чичасова, Г. Р. Имаметдинова. Москва, 2001. 32с.
25.Насонова В. А. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний / В. А. Насонова, Е. Л. Насонов. Москва: Литтерра, 2003. 506с.
26.Некоторые иммунологические методы исследований в профилактике инфекций, управляемых вакцинацией / Л. И. Слюсарь, А. А. Сохин, Ю. В. Лагунов [и др.]: методические рекомендации. - Новокузнецк, 1998. - 22с.
27.Николаев С. Г. Электромиографическое исследование в клинической практике: методики, анализ, применение / С. Г. Николаев, И. Б. Банникова. - Иваново, 1998. - 120с.
28.Однофакторный дисперсионный анализ в пакете STADIA.6.0 / Ю. Е. Лях, Ю. Г. Выхованец, Е. И. Чуприна, С. Н. Никитенко: В кн. «Применение математических методов в исследованиях по физиологии человека»; под ред. В. Н. Казакова. - Донецк: Изд-во медуниверситета, 2000. - С.11 - 28.
29. Павлюченко К. П. Активность некоторых ферментов периферической крови, камерной влаги и хрусталика после экстракции возрастной катаракты, осложненной вторичной катарактой / К. П. Павлюченко, О. Г. Акимова, Б. Г. Борзенко // Офтальмологический журнал. 1999. №4. С.253 - 257.
30. Павлюченко К. П. Значение нарушений обмена предшественников ДНК в возрастном катарактогенезе / К. П. Павлюченко, О. Г. Акимова, Б. Г. Борзенко // Архив клинической и экспериментальной медицины. 1999. Т.4, №1. Приложение. С. 58 - 60.
31. Патоморфоз рака молочной железы после регионарной внутриартериальной химиотерапии в комбинации с интенсивным облучением / Г. В. Бондарь, С. А. Данильченко, Н. И. Шевченко [и др.] // Архив клинической и экспериментальной медицины. 1995. Т. 4, № 2. С. 160 - 167.
32. Ревматичні хвороби та синдроми / [А. С. Свінціцький, О. Б. Яременко, О. Г. Пузанова, Н. І. Хомченкова]. − К.: «Книга плюс», 2006. − 680с.
33. Свердлов Е. Д. Очерки современной молекулярной генетики. Очерк №5 / Е. Д. Свердлов // Молекулярная генетика, микробиология и вирусология. 1996. №4. С. 3 - 33.
34. Стерлинг Дж. Вест. Секреты ревматологии / Дж. Вест. Стерлинг. Москва: Бином, 1999. 767 с.
35. Тимидинкиназа сыворотки крови тест в диагностике рака желудочно-кишечного тракта / Б. Г. Борзенко, З. М. Скоробогатова, Т. А. Швец [и др.]: Тез. 1-й Международной электронной конференции "Высокие технологии в медицине". Донецк, 1999. С. 74.
36.Тюрин Ю. Н. Статистический анализ данных на компьютере / Ю. Н. Тюрин, А. А. Макаров. - М.: Инфра-М, 1999. - 528с.
37. Хацернова Б. Л. Свойства ядерных тимидинкиназы, нуклеозидфосфотрансферазы и рибонуклеотидредуктазы из нормальной и пролиферирующей ткани печени: автореф. дис. на соискание степени канд. биол. наук / Б. Л. Хацернова. М., 1998. - 28с.
38. Хацернова Б. Л. Ядерные тимидинкиназа и нуклеотидфосфаттрансфераза из нормальной и пролиферирующей ткани печени / Б. Л. Хацернова, С. А. Силаева // Биохимия. 2003. Т.48, № 3. С.477 - 482.
39. Шапот В. С. Биохимические аспекты опухолевого роста / В. С. Шапот . М.: Медицина, 1995. 275 с.
40.Шуба Н. М. Ранній ревматоїдний артрит: клініко-патофізіологічні аспекти / Н. М. Шуба // Мистецтво лікування. - 2004. - Т.9, №3. - С.12 - 15.
41.Яблучанский Н. И. Основы практического применения неинвазивной техники исследования регуляторных систем человека / Н. И. Яблучанский, А. В. Мартыненко, А. С. Исаева. - Х.: Основа, 2000. - 88с.
42.A good response to early DMARD treatment of patients with rheumatoid arthritis in the first year predicts remission during follow up / S. M. M. Verstappen, G. A. van Albada-Kuipers, J. W. J. Bijlsma [et al.] // Ann. Rheum. Dis. - 2005. - Vol. 64. - P. 38 - 43.
43.A model for experimental induction of acute temporomandibular joint inflammation in rats: effects of substance P on neuropeptide-like immunoreactivity / J. Carleson, P. Alstergren, A. Appelgren [et al.] // Life Sci. 1996. Vol. 59. P. 1193 - 1201.
44.A possible role of thymidine phosphorylase expression and 5-fluorouracil increased sensitivity in oropharyngeal cancer patients / G. Ranieri, L. Grammatica, R. Patruno [et al.] // J. Cell Mol. Med. - 2007. - Vol. 22. - P. 173 - 7.
45.Abatacept in children with juvenile idiopathic arthritis: a randomised, double-blind, placebo-controlled withdrawal trial / N. Ruperto, D. J. Lovell, P. Quartier // Lancet. - 2008. - Vol. 372. - P. 348 - 50.
46.Aberrant production of gliostatin plateled-derived endothelial cell growth factor in rheumatoid synovium / M. Takeuchi, F. Otsuka, N. Matsui [et al.] // Arthritis and Rheumatism. 1998. Vol. 37, №5. P. 662 - 672.
47.Ackland S. P. Thymidine phosphorylase: its role in sensitivity and resistance to anticancer drugs / S. P. Ackland, G. J. Peters // Drug Resistance Updates. - 1999. - Vol. 2. - P. 205 214.
48.Activated gelatinase-B (MMP-9) and urokinase-type plasminogen activator in synovial fluids of patients with arthritis: correlation with clinical and experimental variables of inflammation / P. Koolwijk, А. М. М. Miltenburg, M. G. M. van Erck [et al.] // J. Rheumatol. 1995. Vol .22. P. 385 - 393.
49.Adalimumab, a fully human anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody, for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate: the ARMADA trial / M. E. Weinblatt, E. C. Keystone, D. E. Furst [et al.] // Arthritis Rheum. 2003. Vol. 48. P. 35 - 45.
50.Adenosine deaminase activity in joint effusions / T. Pettersson, M. Klockars, T. H. Weber [et al.] // Scand. J. Rheumatol.-1998. - Vol. 17. - P. 365 - 9.
51.Adenosine deaminase isoenzymes in liver disease / F. Kobayashi, T. Ikeda, F. Marumo [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 88. - P. 266 - 71.
52.Adenosine deaminase: functional implications and different classes of inhibitors / G. Cristalli, S. Costanzi, C. Lambertucci [et al.] // Med. Res. Rev. - 2001. - Vol. 21. - P. 105 - 28.
53.Aggrecanase and metalloproteinase-specific aggrecan neo-epitopes are induced in the articular cartilage of mice with collagen II-induced arthritis / I. I. Singer, S. Scott, D. W. Kawka [et al.] // Osteoarthritis Cartilage. 1997. Vol. 5, N6. P. 407 - 418.
54.Aggressive combination therapy with intra-articular glucocorticoid injections and conventional disease-modifying anti-rheumatic drugs in early rheumatoid arthritis: second-year clinical and radiographic results from the CIMESTRA study / M. L. Hetland, K. Stengaard-Pedersen, P. Junker [et al.] // Ann. Rheum. Dis. - 2008. - Vol. 67, N6. - P. 815 - 22.
55.Altered autonomic function in patients with arthritis or with chronic myofascial pain / F. Perry, P. H. Heller, J. Kamija [et al.] // PaiN. 1998. Vol. 39. P. 77 - 84.
56.Alvaro-Gracia J. M. Cytokines in chronic inflammatory arthritis: V: mutual antagonism between interferon-gamma and tumor necrosis factor-alpha on HLA-DR expression, proliferation, collagenase production, and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor production by rheumatoid arthritis synoviocytes / J. M. Alvaro-Gracia, N. J. Zvaifler, G. S. Firestein // J. Clin. Invest. 1996. Vol. 86. P. 1790 - 1798.
57.American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis 2002 update // Arthritis Rheum. 2002. Vol. 46. P. 328 - 46.
58.An endoscopic study of gastroduodenal lesions induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs / D. E. Cheatum, C. Arvanitakis, M. Gumpel [et al.] // Clin. Ther. 1999. Vol. 21. P. 992 - 1003.
59.An Independent Role of Protective HLA Class II Alleles in Rheumatoid Arthritis Severity and Susceptibility / A. H. M. Van der Helm-van Mil, T. W. J. Huizinga, G. M. Th. Schreuder [et al.] // Arthritis & Rheumatism. - 2005. - Vol. 52, N. 9. - P. 2637 - 2644
60.Analgesic effect of intraarticular morphine after arthroscopic knee surgery / C. Stein, K. Comisel, E. Haimerl [et al.] // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 325. P. 1123 - 1126.
61.Analogues of capsaicin with agonist activity as novel analgesic agents: structure-activity studies: 4. Potent, orally active analgetics / R. Wrigglesworth, C. S. Walpole, S. Sevan [et al.] // J. Med. Chem. 1996. Vol. 39. P. 4942 - 4951.
62.Analysis of improvements, full responses, remission and toxicity in rheumatoid patients treated in step-up combination therapy (methotrexate, cyclosporine A, sulphasalazine) or monotherapy for three years / G. F. Ferraccioli, E. Gremese, P. Tomietto [et al.] // J. Rheumatology. 2002. Vol. 41. P. 892 - 898.
63.Antiarthritic effect of methotrexate: is it really mediated by adenosine? / S. E. Andersson, L. H. Johansson, K. Lexmuller, G. M. Ekstrom // Eur. J. Pharm. Sci.-2000.- Vol. 9.-P. 333 - 43.
64.Antibodies against AN HSP65 epitopes protect against autoimmune arthritis. Annual European Congress of Rheumatology EULAR 2002. Stockholm, 12-15 June 2002 / E. Moallem, R. Ulmansky, Z. G. Fridlender [et al.] // Ann. Rheum.Dis. 2002. Vol. 61 (Suppl.1). P. 53
65.Antifolates in rheumatoid arthritis: a hypothetical mechanism of action / J. E. Baggott, S. L. Morgan, T. S. Ha [et al.] // Clin. Exp. Rheumatol. - 1996. - Vol. 11 (Suppl 8). - S. 101 - 5.
66.Antiinflammatory mechanisms of methotrexate in rheumatoid arthritis (review) / M. Cutolo, A. Sulli, C. Pizzorni [et al.] // Ann. Rheum. Dis. - 2001. - Vol. 60. - P. 729 - 35.
67.Anti-tumour necrosis factor treatment in patients with refractory systemic vasculitis associated with rheumatoid arthritis / X. Puéchal, C. Miceli-Richard, O. Mejjad [et al.] // Ann. Rheum. Dis. - 2008. - Vol. 67, N 6. - P. 880 - 4.
68.Apoptosis and functional fas antigen in rheumatoid arthritis synoviocytes / Т. Nakajima, H. Aono, Т. Hasunuma [et al.] // Arthr. and Rheum. 1995. Vol. 38. P. 485 - 491.
69.Appearance of calpain correlates with arthritis and cartilage destruction in collagen induced arthritic knee joints of mice / Z. Szomor, K. Shimizu, Y. Fujimori [et al.] // Ann. Rheum. Dis. 1995. Vol. 54. P. 477 - 483.
70.Arend W. P. Inhibition of the production and effects of interleukin-1 and tumor necrosis factor alpha in rheumatoid arthritis / W. P. Arend, J.-M. Dayer // Arthritis and Rheum. 1995. Vol. 38. P. 151 - 160.
71.Asquith D. L. Emerging Cytokine Targets In Rheumatoid Arthritis / D. L. Asquith, I. B. McInnes // Curr. Opin. Rheumatol. - 2007.- Vol. 19, N3. - P. 246 - 251.
72.Association of baseline levels of markers of bone and cartilage degradation with long-term progression of joint damage in patients with early rheumatoid arthritis / P. Garnero, R. Landewé, M. Boers [et al.] // Arthritis & Rheumatism. - 2002. - Vol. 46, N 11. - P. 2847 - 2856.
73.Autoantibodies can be prognostic markers of an erosive disease in early rheumatoid arthritis / J. Vencovsky, S. Machacek, L. Sedova [et al.] // Ann. Rheum. Dis. - 2003. - Vol. 62. - P. 427 - 430.
74. Autocrine induction of gliostatin plateled-derived endothelial cell growth factor (GIS/PD-ECGF) induced expression and GLS-induced expression of matrix metalloproteinases in rheumatoid arthritis synoviocytes / H. Muro, Y. Waguri Nagaya, Y. Mukofujiwara [et. al.] // Rheumatology (Oxford). 1999. Vol. 38, №12. P. 1195 - 1202.
75.Autoimmune disease: a problem of defective apoptosis / J. D. Mountz, J. Wu, J. Cheng [et al.] // Arthr. and Rheum. 1999. Vol. 37. P. 1415 - 1420.
76.Baggott J. E. Inhibition of 5-aminoimidazole-4-carboxamide ribotide transformylase, adenosine deaminase and 5-adenylate deaminase by polyglutamates of methotrexate and oxidized folates and by 5-aminoimidazole-4-carboxamide riboside and ribotide / J. E. Baggott, W. H. Vaughn, B. B. Hudson // Biochem. J. - 1996. - Vol. 236. - P. 193 - 200.