Харченко Светлана Александровна. Психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни при системной красной волчанке

Краткое описание

Харченко Светлана Александровна. Психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни при системной красной волчанке : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.39 / Харченко Светлана Александровна; [Место защиты: Волгоградская медицинская академия].- Волгоград, 2002.- 175 с.: ил.

Майстерство здравоохранения Российской Федерации Российская академия медицинских наук Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии Волгоградская медицинская академия
— На правах рукописи
04.2.00 2 0S425
ХАРЧЕНКО Светлана Александровна
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ И ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ
14.0. 39 - Ревматология
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: Академик РАМН,
заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор А.Б.ЗБОРОВСКИЙ
Научный консультант: кандидат медицинских наук
Р. А.ГРЕХОВ
Волгоград 2002
ОГЛАВЛЕНИЕ
Перечень используемых сокращений..............................4
ВВЕДЕНИЕ 6
Часть I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
Глава 1. Проблема- психосоматических соотношений в клинической
медицине .V . ................................................ ... 13
Глава 2. Внутренняя картина болезни и психологические защитные
механизмы личности .. .22
Глава 3. Системная красная волчанка как проблема психосоматиче¬ской медицины. .33
Часть 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. 45
Глава 4. Клиническая характеристика больных..... 45
4.1 Больные системной красной волчанкой.... 45
4.2 Контрольные группы 50
4.2.1 Больные ишемической болезнью сердца 50
4.2.2 Больные вирусным гепатитом 50
Глава 5. Материалы и методы исследования 51
5.1 Методика «Уровень невротизации и психопатизации» 51
5.2 Методика «ТОБОЛ» 52
5.3 Методика «Уровень субъективного контроля» 54
5.4 Методика «Индекс Жизненного Стиля» 55
5.5 Математико-статистические методы 57
Глава 6. Исследование уровня невротических проявлений у больных
СКВ. ..... . 59
Глава 7. Типы отношения к заболеванию у больных СКВ 65
Глава 8. Исследование показателей локуса субъективного контроля у больных СКВ .80
Глава 9. Исследование структуры механизмов психологической защи¬ты у больных СКВ .. . 91
Глава 10. Исследование взаимосвязей между изучаемыми
признаками. .111
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 125
ВЫВОДЫ. . . .144
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..146
ЛИТЕРАТУРА .147
ПРИЛОЖЕНИЕ ...171
4
Перечень используемых сокращений
ВГ - вирусный гепатит ВКБ - внутренняя картина болезни ИБС - ишемическая болезнь сердца ПЗ - психологическая защита:
А - «Отрицание»
В - «Вытеснение»
С - «Регрессия»
D - «Компенсация»
Е - «Проекция»
F— «Замещение»
G - «Интеллектуализация»
Н - «Реактивные образования»
СКВ - системная красная волчанка Типы отношения к заболеванию:
Г - гармонический Р - эргопатический 3 - анозогнозический Т - тревожный Н - неврастенический М - меланхолический И - ипохондрический А - апатический С - сенситивный Д - дисфорический П - паранойяльный . Я - эгоцентрический
УНП - уровень невротизации и психопатизации:
Ас - астения Дп - депрессия Тр - тревога Ип - ипохондрия
УСК - уровень субъективного контроля:
Ио - шкала общей интернальности
Ид - шкала интернальности в области достижений
Ин - шкала интернальности в области неудач
Ис - шкала интернальности в семейных отношениях
Ип - шкала интернальности в производственных отношениях
Им - шкала интернальности в области межличностных отношениях
Из - шкала интернальности в отношении здоровья и болезни.
ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблеми
Системная красная волчанка - заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного дефекта иммунорегуляторных процессов и приводящее к образованию множества антител к собст-венным клеткам и их компонентам и развитию иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих ор-ганов и систем (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997). Хотя она не относится к широко распространенным ревматическим заболеваниям, однако, значимость ее совершенно очевидна в связи с неуклонно прогрессирующим характером течения и выраженными социально-экономическими последствиями (Насонова В.А., 1997, Зборовский
А.Б., 1998). Кроме того, тяжесть заболевания, быстрое снижение
функциональных способностей пациента, возрастание физического дискомфорта, ранняя инвалидизация, а также необходимость посто-янного приема лекарственных препаратов приводит больных СКВ к потере профессиональной независимости и способности осуществлять важные для пациента виды деятельности. При этом личность больно¬го изменяется как вследствие прямого воздействия болезни (пора¬жение центральной нервной системы), так и в результате психоло¬гического переживания больным своего состояния, что находит отражение в снижении самооценки и уверенности в себе, неудовле¬творенности своим образом жизни, развитии беспокойства, враждеб¬ности, гнева и депрессии. Именно личностный аспект реакции на болезнь лежит в основе формирования специфической внутренней картины болезни (ВКБ) (Лурия Р.А., 1939), которая может значи¬
тельно трансформировать клиническую картину заболевания и суще-ственно влиять на содержание и характер терапевтических меро-приятий. Вышеизложенное приводит к необходимости глубокого изу-чения личности больного СКВ с позиции медицинской психологии.
Необходимо отметить, что в последнее время значительно воз¬рос интерес к психосоматической медицине, что можно рассматри¬вать как реакцию на продолжающуюся узкую специализацию современ¬ного здравоохранения, деперсонализирующего отношения врача и пациента вследствие нарастающей технизации диагностики и терапии (Любан-Плоцца Б. и соавт., 1994). Психосоматика как направление, стремящееся углублять познания о связях сомы и психики, пред-ставляет собой одну из сторон «интегральной медицины», которая рассматривает хроническое заболевание в многомерной перспективе, предполагая, что его возникновение, течение и исход вызваны взаимодействием биологических, психологических и социальных фак-торов. Ревматические заболевания имеют поведенческие, психологи-ческие и социальные последствия, которые могут определять спо-собность пациентов адаптироваться к их заболеванию.
На сегодняшний день существует множество работ, посвященных исследованию психосоматических соотношений при артериальной ги-пертензии, ишемической болезни сердца, бронхиальной астме, са-харном диабете, вирусном гепатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, псориазе и др. Исследования этой про-блематики в ревматологии в основном ограничиваются «классиче¬ским» психосоматическим заболеванием - ревматоидным артритом (Коршунов Н.И. и соавт., 1991, 1996; Савельева М.И., 1995;
Kirmayer L.J. et al., 1996; Крыжановская Н.С., 2000), в связи с чем изучение психосоматических соотношений при СКВ является од¬ной из актуальных проблем современной ревматологии. Перспектива
І ^
дальнейших исследований в этом направлении связана в первую оче-
*
редь с изучением личностных особенностей и типов реагирования пациентов на болезнь, форм психологической защиты и компенсации.
Цель работ
Целью исследования является уточнение роли психологических характеристик личности больных, типов и напряженности механизмов психологической защиты в формировании внутренней картины болез¬ни при СКВ в соотношении с клиническими характеристиками заболе¬вания и их влияние на особенности течения лечебно¬реабилитационного процесса.
Основные задачи хсследованкя
1. Провести сравнительное изучение особенностей клинико-психологического статуса больных СКВ.
2. Определить преобладающие типы отношения к болезни у пациентов с СКВ и их связей с клинико-психологическим статусом.
3. Изучить уровень субъективного контроля у больных СКВ, как од-ного из элементов В КБ, при ее различных клинических вариан¬тах.
4. Исследовать механизмы психологической защиты у пациентов с СКВ и их взаимосвязи с различными клиническими, психологиче¬скими и социальными особенностями больных.
5. Провести комплексную оценку существенных взаимосвязей и взаи-мозависимостей изученных психологических характеристик лично¬сти больных СКВ с клиническими параметрами заболевания.
6. По итогам клинических и экспериментально-психологических ис-следований уточнить концептуальные основы и значение ВКБ при СКВ (в связи с задачами дифференцированного лечения, психоло¬гической коррекции, психотерапии и профилактики).
Ншучмля иотязнл работа
Впервые была предпринята попытка клинико-экспериментально-психологического изучения взаимосвязи ВКБ (представленной ее важнейшим компонентом - отношением к болезни) и механизмов пси-хологической защиты v пациентов с СКВ.
Установлено, что внутренняя картина болезни как комплексное психологическое образование содержит существенные изменения в эмоциональной, поведенческой и когнитивной сферах отношений лич-ности больных системной красной волчанкой.
В целом определенные типы реагирования на заболевание у па-циентов с СКВ сопряжены с отдельными напряженно «работающими» механизмами психологической защиты.
Исследованы корреляционные плеяды клинико-экспериментально-психологических характеристик, объясняющие некоторые особенности формирования ъКБ и стилей личностного реагирования на нее у больных СКВ.
Практическое значение работы
Проведенное исследование позволило выделить системные пси-хологические особенности личности больных СКВ и факторы, влияю¬щие на развитие и течение системной красной волчанки.
Установлены элементы предрасположенности (активность пато-логического процесса, длительность заболевания и возраст пациен¬тов) к развитию субклинических проявлений невротизации, что яв¬ляется весьма важным в связи с необходимостью их ранней диагностики.
Впервые выявлены соотношения типов реагирования на СКВ во внутренней структуре отношения к болезни, спектр напряженности механизмов психологической защиты и направленность локуса кон¬троля в основных сферах отношения личности и клинических харак¬теристик. В связи с этим определились некоторые переменные, зна¬чимые для целей психодиагностики и психотерапии, знание которых необходимо для ревматологов в целях повышения эффективности про¬водимой терапии и лечебно-реабилитационных мероприятий.
Проведенный многомерный анализ ВКБ делает необходимым про-ведение психодиагностики в традиционной клинике как метода, су-щественно дополняющего и объективизирующего клиническую картину, уточняющего «мишени» и тактику психотерапевтического воздейст¬вия. Полученные результаты могут быть применены в системе меро¬приятий по медицинской и социально-психологической коррекции личности больных СКВ.
Оснояишт положеняя, яяжосямые мл защиту
1. Внутренняя картина болезни у больных СКВ представляет собой сложный комплекс психофизиологических и психологических об-разований, отражающий существенные изменения в эмоциональ¬ной, поведенческой и когнитивной сферах отношений их лично¬сти.
2. При формировании индивидуальных лечебно-реабилитационных программ больным с СКВ целесообразно учитывать психологиче¬ское состояние пациента, особенности сформировавшейся у него внутренней картины болезни и механизмы психологической защи¬ты.
3. Предложена модель психосоматических соотношений, интегрирую¬щая отдельные свойства личности больных СКВ, особенности их личностно-средового взаимодействия и защитно¬
приспособительных механизмов.
Публикация
Основные положения диссертации изложены в 16 печатных рабо-тах. Результаты представлялись на симпозиумах EULAR (Ницца, Франция, 2000, Прага, Чехия, 2001), Всероссийском съезде ревма-тологов (Рязань, 2001), Юбилейной конференции, посвященной 15- летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Россия, Волгоград, 2000), ежегодных научных конференциях сту-дентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии.
Структуре ж объем дяссертлцкя
Диссертация состоит из введения, в котором обосновывается актуальность исследования; первой части - обзора литературы, представленного тремя главами, освещающими психосоматический подход в медицине в целом и проблемы психосоматических соотноше¬ний при системной красной волчанке в частности; части второй - собственных исследований, состоящей из 8 глав, в которых отраже¬ны материалы и методы исследования, результаты клинико¬психологических исследований ВКБ и ее характеристики, невротиче¬ских расстройств, структуры и напряженности психологических за¬щит, взаимосвязи между изучаемыми признаками, обсуждение полу¬ченных результатов, выводы и практические рекомендации.
Текст изложен на 171 странице, иллюстрирован 4 рисунками и 31 таблицей, приведено 3 выписки из историй болезни. Библиогра¬фический указатель содержит 229 источника (из них 90 - зарубеж-

Список литературы

Таким образом, выявленные нами взаимосвязи во внутренней картине заболевания и в их личностных характеристиках (участвую¬щих определенным образом в формировании механизмов реагирования на болезнь) могут оказаться важными при изучении пато- и психо¬генеза хронических заболеваний, в частности, внутренних конфлик¬тов личности и механизмов их переработки.
1. Исследование психологического статуса больных СКВ выявило по-вышенный уровень астении и тревоги, а также, в меньшей степе¬ни, депрессии и ипохондрии.
2. Для внутренней картины болезни при СКВ характерно доминирова¬ние эргопатического типа реагирования, а также высокая распро-страненность дезадаптивных форм интра- и интерпсихической на-правленности ипохондрического и сенситивного типов отношения к заболеванию.
3. Характер личностно-средового взаимодействия больных СКВ отли-чается тенденцией к экстернальности в сфере отношения к забо-леванию, в сфере неудач и производственных отношений, что пре-допределяет повышенную психотравматизацию больных СКВ в условиях заболевания, а также в ситуациях неудач и проблем в производственной сфере.
4. У больных СКВ отмечается доминирование и значительное напряже-ние психологических защит типа «Реактивные образования», «Про-екция», «Интеллектуализация», «Регрессия».
5. Степень активности СКВ прямо коррелирует с выраженностью асте-нии, депрессии и тревоги, обратно взаимосвязана с интернально- стью в отношении межличностного взаимодействия и механизмом психологической защиты «Отрицание», кроме того, у пациентов с более высокой степенью активности заболевания чаще регистриру-ются дезадаптивные типы отношения к болезни (ипохондрический, сенситивный, дисфорический).
6. Уровень невротических нарушений у пациентов с СКВ прямо корре¬лирует с активностью, длительностью заболевания и возрастом больных.
7. Эргопатический тип отношения к болезни сопряжен с повышенным уровнем тревоги, ипохондрический тип коррелирует с выраженно¬стью астении и ипохондрии, сенситивный тип личностного реаги¬рования взаимосвязан с депрессивно-тревожными тенденциями.
8. Эргопатический тип реагирования на болезнь также сопряжен с интернальностью в производственной сфере и экстернальностью в сфере межличностного взаимодействия, что составляет мотиваци¬онную основу данного типа отношения к заболеванию.
9. Интенсивно эксплуатируемые защитные механизмы сопряжены с до-минирующими типами отношения к болезни: «Реактивные образова¬ния» - с эргопатическим, «Проекция» - с сенситивным, «Интел¬лектуализация» - с гармоническим, «Отрицание» - с ипохондрическим типами личностного реагирования.
10. Роль больного, усваиваемая в той или иной мере большинством пациентов с СКВ, формирует чувство «беспомощности», являющееся основным поведенческим паттерном, приводящим к социально-психологической дезадаптации. 
ПРАКТИЧЕСКИЕ РШЖСНЕНДЛЦХИ
1. При обследовании больных СКВ рекомендуется проводить объектив¬ную оценку психологических особенностей пациентов, внутренней картины болезни и типов психологических защит с использованием соответствующих психодиагностических методик.
2. При составлении комплексных лечебно-реабилитационных программ при СКВ целесообразно учитывать специфичность сформированной у пациента внутренней картины болезни: индивидуальность психоло¬гических особенностей (выраженный уровень астении, депрессии и тревоги), низкий уровень субъективного контроля и приоритет¬ность сферы межличностного взаимодействия, наличие дезадаптив- ных типов отношения к заболеванию (сенситивный, ипохондриче¬ский) и напряженность действия механизмов психологической защиты.
3. Наличие психосоматических связей у больных СКВ диктует целесо-образность коллегиальной работы ревматологов, психологов и психотерапевтов.
И4
V
4. В целях оптимизации терапевтической тактики в отношении боль¬ных СКВ необходимо систематически повышать уровень психологи¬ческого образования интернистов. 
ЛИТЕРАТУРА
1. Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики.- Тез. докл. на Пленуме научн. общ. психиатр. СССР.- М.- 1990.- 306 с.
2. Акинщикова Г.И. Соматическая и психофизиологическая организа¬ция человека. - Л.,1977.- 160 с.
3. Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: познание и вра-чевание од древности до наших дней. - Москва, 1995.
4. Александров А.А. О сотрудничестве врача и психолога в лечебном процессе, задачи их совместной подготовки на кафедре меди¬цинской терапиию - В кн.: Психотерапия: от теории к практике. - Спб, 1995.- с. 165-170.
5. Александровский Ю.А. Системный анализ состояний психической дезадаптации и пограничные нервно-психические расстройства / Проблемы системного подхода в психиатрии. - Рига,1977.- 203с.
6. Александровский Ю.А. Системный анализ состояний психической адаптации как научно-методологическая основа изучения погра¬ничных форм нервно-психических расстройств //Вестник АМН
' СССР.- 1985.- N5.- с.61-69.
7. Анохин К.П. Очерки физиологии функциональных систем. - М.:Медицина, 1975,- 312с.
8. Анцыферова Л. И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысление, преобразование ситуаций и психологическая защита // Психологический журнал. - 1994.- №1.- с. 3-18.
9. Бажин Е.Ф., Дмитриев К.Ф., Цейина Г.П., Эткинд А.М. Особенно¬сти внутренней картины болезни в клинике некоторых психосома¬тических заболеваний // 5-ый Всероссийский съезд невропат, и психиатров. -М., 1985. - Т.З.- с.5-7.
10. Бажин Е.Ф., ГолынкинаЕ.А., Эткинд А.М. Метод исследования уровня субъективного контроля // Психологический журнал. - 1984. -Т.5, №3. - с. 152-159.