ОРТОТОПІЧНА НЕОЦИСТОПЛАСТИКА: МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ВИБОРУ СПОСОБУ ХІРУРГІЧНОГО ВТРУЧАННЯ : Ортотопическая НЕОЦИСТОПЛАСТИКА: МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ОБРАЗА хирургического лечения

Краткое описание

Міністерство охорони здоров'я України
Харківський НАЦІОНАЛЬНИЙ медичний університет

УДК: 616.62-008-091.8-08-035-089.844 На правах рукопису

Гарагатий Ігор Анатолійович

ОРТОТОПІЧНА НЕОЦИСТОПЛАСТИКА: МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ВИБОРУ
СПОСОБУ ХІРУРГІЧНОГО ВТРУЧАННЯ

14.01.06. Урологія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
доктор медичних наук, професор
Лісовий Володимир Миколайович

Харків-2008

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ДНСГ - динамічна нефросцинтиграфія;
ЕУ - екскреторна урографія
КУО - колоній утворююча одиниця;
КТ - комп’ютерна томографія;
ОНЦП - ортотопічна неоцистопластика;
РСМ - рак сечового міхура;
РЦЕ - радикальна цистектомія;
ТУР - трансуретральна резекція;
УЗД - ультразвукове дослідження;
УСГ - ультрасонографія;
ХНН - хронічна ниркова недостатність;
ШКТ - шлунково-кишковий тракт;

Зміст

ВВЕДЕННЯ..............................................................................................................5
РОЗДІЛ1.Сучасний потенціал хірургії інвазивного раку
сечового міхура ................................................................................13
1.1. Статистичні показники захворюваності на рак сечового міхура та молекулярно-біологічні аспекти його розвитку.................................13
1.2. Сучасні підходи до лікування хворих на РСМ....................................15
1.3. Аналіз основних існуючих способів деривації сечі після РЦЕ ........31
1.4. Ортотопічна інтестинонеоцистопластика «золотий стандарт»
деривації сечі після РЦЕ...............................................................................39
РОЗДІЛ2.Матеріали і методи досліджень.........................................................54
2.1. Загальна характеристика клінічного матеріалу..................................54
2.2. Методи досліджень................................................................................73
РОЗДІЛ3.Хірургічні технології ортотопічної неоцистопластики
після радикальної цистектомії........................................................91
3.1.Особливості передопераційної підготовки хворих ........................91
3.2. Конструктивні особливості застосованих методик ортотопічної неоцистопластики..........................95
3.3. Ортотопічна сигмонеоцистопластика з привідною петлею.............101
3.4. Ортотопічна ілеосигмонеоцистопластика.........................................112
3.5. Ортотопічна мегацеконеоцистопластика.........................................123
3.6. Ортотопічна ілеоцеконеоцистопластика..........................................129
3.7. Ортотопічна iлеонеоцистопластика з привідною петлею.................136
3.8. Ортотопічна кольпонеоцистопластика............................................142
3.9. Інтубація тонкого кишечнику як метод запобігання ранній спайковій кишковій непрохідності при ентеронеоцистопластиці........154

РОЗДІЛ4.Найближчі і віддалені результати різних технологій
ортотопічної неоцистопластики ...................................................159
4.1.Порівняльний аналіз ускладнень раннього
післяопераційного періоду........................................................................159
4.2.Характеристика віддалених результатів різних способів
ортотопічної неоцистопластики................................................................175
4.3. До питання про реабсорбцію сечі в інтестинальних
неоцистах і синдромі короткої кишки....................................................196
РОЗДІЛ5.Функціональні і морфометричні результати та основні
показники резервуарної функції в залежності від виду ортотопічної неоцистопластики....................................................204
РОЗДІЛ6.Популяційні варіації і динаміка мікробіоценозу
різних видів ортотопічних сечових резервуарів.......................237
РОЗДІЛ7.Еволюція морфологічних адаптаційних реакцій у слизовій
оболонці різних видів ортотопічних неоцистів........................266
РОЗДІЛ8.Концептуальна модель системного забеспечення
індивідуалізованого вибору порожнистого органу
і способу виконання ОНЦП з наступною
реабілітацією хворих......................................................................283
РОЗДІЛ9.Обговорення результатів дослідження...........................................297
ВИСНОВКИ.........................................................................................................318
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ...........................................................324

ВВЕДЕННЯ
Актуальність проблеми: Рак сечового міхура (РСМ) залишається одним із самих розповсюджених злоякісних новоутворень людини. Захворюваність на цю патологію складає 2-4% від загальної кількості і сягає 70% серед пухлин сечостатевої системи [25; 36; 153; 156]. При цьому спостерігається погрожуюча тенденція до подальшого збільшення захворюваності, особливо серед осіб працездатного віку [20; 23; 95; 107; 108].
Слід наголосити, що радикальне лікування, яке визнано одним з основних принципів онкології, і передбачає хірургічне видалення хворого органу, завжди було проблематичним при даній патології, оскільки наслідком його є втрата резервуарної функції сечового міхура при радикальній цистектомії. Проблема вибору способу деривації сечі після цистектомії історично «хвилеподібно» міняла тактичні підходи до обсягу хірургічного лікування хворих на РСМ. І наразі вибір способу деривації сечі після цистектомії визначається найважливішим при наданні спеціалізованої допомоги зазначеній категорії хворих, а питання вирішення його відноситься до одного з найбільш суперечливих розділів онкоурології. Про це свідчить значна кількість запропонованих варіантів деривації, що вже сягнула за 100 [13; 18; 23; 116; 128; 140; 179; 184; 233; 252; 320; 322].
Медична та соціальна реабілітація хворих на РСМ, що перенесли різні варіанти цистектомії одна з найактуальніших проблем сучасної урології. У відновлювальній хірургії мають потребу і пацієнти, які внаслідок різних захворювань втратили сечовий міхур як орган в анатомічному чи функціональному сенсі. Успіхи останніх років у інтестинальній реконструкції сечового міхура дозволяють розширити показання до органовилучаючого лікування. Крім злоякісного враження, в ньому виникає потреба за таких станів як інтерстиціальний цистит, туберкульоз, екстрофія сечового міхура, гіперрефлекторний нейрогенний сечовий міхур тощо. Разом з тим зазначений обсяг хірургії має значну кількість невирішених медичних аспектів, що потребують поглибленого вивчення і аналізу віддалених результатів.
В якості пластичного матеріалу для формування ортотопічного неоцисту найбільше визнання одержали мобілізовані фрагменти різних відділів кишечнику, від вибору яких, в значній мірі, залежать подальші функціональні результати, гомеостатичний баланс і персистенція мікробного фактору в сечових шляхах. Деяким обмеженням до широкого впровадження цих втручань є їх висока технічна складність, тривалість виконання і чисельність ранніх післяопераційних ускладнень. Останні в основному пов’язані з порушенням цілісності кишкової стінки і великою кількістю кишкових швів і анастомозів, що, безумовно, загрожують і сприяють можливістю неспроможності з розвитком в ранні терміни після операції перитоніту, нориць, абсцесів, тощо [85; 99; 142]. Зниження кількості таких ускладнень досягається сьогодні лише підвищенням техніки оперування, що не ліквідує ризик їх виникнення загалом. Однак, за наявності існуючого арсеналу способів ортотопічної неоцистопластики (ОНЦП), сентенція про те, що «хірург обирає ту методику, якою найліпше володіє», вдається застарілою і виникає необхідність у багатофакторному порівняльному аналізі їх результатів з метою оптимізації індивідуалізованого вибору морфологічно і функціонально обґрунтованої хірургічної техніки заміщення сечового міхура.
Більш того, висока питома вага післяопераційних ускладнень і незадовільних результатів ОНЦП спонукає не тільки до подальшого пошуку «оптимального» в технічному відношенні неоцисту, але і до об’єктивізації та уніфікації алгоритму вибору способу неоцистопластики після цистектомії, удосконалення хірургічної техніки, шляхів підвищення її ефективності і безпеки. Актуальним залишається також розробка альтернативних, не пов’язаних з шлунково-кишковим трактом, методик ортотопічної реконструкції сечового міхура. Зазначене підтверджує перспективність обраного дослідженням напряму вивчення.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дане дослідження виконане згідно комплексного плану наукових досліджень Харківського національного медичного університету (ХНМУ) і є частиною науково-дослідної роботи «Патофізіологічне обґрунтування сучасних методів діагностики і хірургічної корекції захворювань органів черевної порожнини, позачеревного простору, судин, легень, щитоподібної залози з урахуванням порушень гомеостазу», № держреєстрації 0106U001855. Автор відповідальний за урологічну частину зазначеної НДР. Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу.
Мета роботи обґрунтувати та розробити з позицій системного підходу концепцію індивідуалізованого вибору раціональної ортотопічної неоцистопластики та комплекс заходів її реалізації для надання спеціалізованої допомоги пацієнтам з захворюваннями сечового міхура, що потребують радикальної цистектомії.
Задачі дослідження:
1. Вивчити та визначити сучасні підходи до діагностики РСМ, передопераційної підготовки, хірургічної техніки виконання радикальної цистектомії, післяопераційного моніторингу і лікування хворих на РСМ з метою застосування ортотопічної неоцистопластики.
2. Виявити фактори, що впливають на післяопераційне виживання та розвиток ускладнень як в ранньому, так і у віддаленому періодах у хворих на РСМ після радикальної цистектомії з ортотопічною неоцистопластикою.
3. Провести порівняльний аналіз переваг і вад хірургічної техніки виконання відомих способів ОНЦП та визначити критерії до створення нових технологій її виконання.
4. Вивчити і провести порівняльний аналіз результатів морфофункціональних, мікробіологічних, гістологічних досліджень за різних способів ОНЦП і в залежності від вибору пластичного матеріалу.
5. Розробити альтернативну, не пов’язану із ШКТ, методику ортотопічної реконструкції сечового міхура, довести її доцільність та ефективність.
6. Розробити концептуальну модель системного забезпечення індивідуалізованого та раціонального вибору порожнистого органу і способу виконання ОНЦП після РЦЕ з наступною реабілітацією хворих.
Об’єкт дослідження: хворі на РСМ, яким було виконано РЦЕ з формуванням ортотопічного сечового міхура за різними методиками.
Предмет дослідження: особливості хірургічної техніки РЦЕ і ОНЦП, прогностичні критерії, безпосередні і віддалені результати лікування.
Методи дослідження: традиційне клінічне обстеження і спеціалізовані апаратні і інструментальні методи: цистоскопія; цитологічна характеристика сечі; біопсія (у тому числі пункційна і ТУР-біопсія); рентгенологічне дослідження (екскреторна урографія, цистографія, іригографія); ультразвукове сканування; рентгенкомп’ютерна і магнітно-резонансна томографія (остання за показаннями); колоноскопія (в окремих випадках); огляд сечового міхура і верхніх сечових шляхів за допомогою ендоурологічного обладнання; інтраопераційне вивчення індивідуальних морфометрічних варіацій, змін мікробіоценозу і гістоморфологічних адаптаційних можливостей ортотопічного сечового міхура після операції; вивчення процесів всмоктування сечі у неоцисті; уродинамічні методи оцінки функціональної здатності неоцисту (урофлоуметрія); радіонуклідне дослідження функції нирок за допомогою динамічної нефросцинтиграфії. В роботі використано метааналіз, аналітико-синтетичний, комперативний, бібліосемантичний аналізи, описове модулювання, системний підхід.
Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше досліджено патофізіологічні особливості ортотопічного артифіційного сечового міхура, що відносяться до морфо-метричних, мікробіологічних, гістологічних, резервуарно-спорожнювальних та інших функціональних адаптаційних змін в динаміці післяопераційного перебігу. Визначено ступінь впливу на ці зміни особливостей техніки радикальної цистектомії, вибору органу і способу ОНЦП, а також її окремих хірургічних прийомів. Встановлено взаємозв’язок частоти післяопераційних ускладнень та їх ризиків і функціональних реабілітаційних показників з індивідуальною морфоструктурою органів і тканин черевної порожнини хворих. а також особливостями пухлинного процесу. На основі проведених досліджень і узагальнень запропоновано індивідуалізований підхід до вибору хірургічної техніки РЦЕ, органу для ОНЦП та способу її виконання. Обґрунтовано і досліджено морфофункціональні особливості розроблених нових способів ОНЦП сигмонеоцистопластики з привідною петлею, ілеосигмонеоцистопастики, iлеонеоцистопластики з привідною петлею, мегацеконеоцистопластики, ілеоцеконеоцистопластики, а також способу, в якому пластичним матеріалом є власна піхва кольпонеоцистопластики.
Вперше встановлено взаємозалежність між видом використаного пластичного матеріалу при ОНЦП та технікою її виконання, частотою і структурою післяопераційних ускладнень, термінами гістоморфологічної адаптації слизової оболонки неоцисту, особливостями мікробіоценозу, можливостями резервуарної та сечоспорожнюючої функцій неоцисту, функціонального стану нирок. Доведено, що за виявленою антирефлюксною та протистриктурною ефективністю інтерпозиція недетубуляризованого сегменту кишки між куксами сечоводів та неоцисту має суттєву функціональну преференсність перед штучними псевдоклапанними, інвагінаційними та іншими утвореннями і деформаціями уретеронеоцистоанастомозів; за приведеними критеріями кольпонеоцист превалює над інтестинонеоцистами, а серед останніх колононеоцисти над ілеонеоцистами. Однак практичне застосування цих порівнянь обмежено індивідуальними морфологічними передумовами наявність доліхосигми для сигмонеоцистопластики з привідною петлею та ілеосигмонеоцистопластики, мегацекум для мегацеконеоцистопластики, відсутність спайкового процесу, ожиріння і достатня довжина брижі для ілеонецистопластики з привідною петлею, достатня ємкість піхви для кольпонеоцистопластики.
Обґрунтовано концепцію індивідуалізованого вибору раціонального способу ОНЦП, що базується на виявленні морфологічних особливостей органів, обираємих для ОНЦП, перевагах та вадах кожної з методик, застосування якої забезпечує покращення кількісних та якісних показників результатів надання спеціалізованої допомоги хворим на РСМ.
Практичне значення одержаних результатів. За результатами роботи запропоновано і впроваджено в практику ряд нових способів операцій та окремих хірургічних прийомів виконання ОНЦП, що суттєво підвищують ефективність результатів лікування.
Обґрунтовано диференційований підхід до вибору як органу, так і особливостей хірургічної техніки для ортотопічної неоцистопластики.
Запропоновані алгоритми передопераційного обстеження, вибору способу операції та раннього післяопераційного лікування значно спрощують і оптимізують лікування хворих на РСМ, що потребує РЦЕ з ОНЦП.
Впроваджені способи передопераційної підготовки хворих, індивідуалізованих хірургічних методик, післяопераційного моніторингу та лікування дозволяють скоротити строки і складність відбору хворих, їх обстеження та хірургічного втручання, а також скоротити кількість і вираженість післяопераційних ускладнень, підвищити ефективність лікування, виживання, реабілітаційні показники та якість життя пацієнтів, що перенесли ОНЦП, скоротити терміни лікування і таким чином підвищити його ефективність.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача, робота виконана самостійно. Дисертантом спільно із науковим консультантом визначено напрямок досліджень, особисто проаналізовано літературу з проблеми хірургічного лікування раку сечового міхура, сформульовано мету і задачі. На базі Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології ім.В.І.Шаповала (ХОКЦУН), вивчено топографоанатомічні передумови і на танатологічному матеріалі освоєно хірургічні технології ортотопічної пластики сечового міхура з різних відділів ШКТ та інших порожнистих органів, які в подальшому впроваджені в клінічну практику. На базі лабораторії ХОКЦУН освоєно мікробіологічні методи. Окремі фрагменти та підрозділи роботи виконані при безпосередній участі наукового консультанта. Автор особисто оперував всіх досліджених хворих, виконав всі лікувальні і основні діагностичні маніпуляції. Дисертантом самостійно проведено аналіз і узагальнення отриманих результатів. Всі положення і висновки, розроблені автором, після обговорення з науковим консультантом винесені на захист. При написанні дисертації не використовувались ідеї та розробки співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації та впровадження в практику. Основні положення дисертації повідомлені і обговорені на засіданнях Харківського осередку Асоціації урологів України (1999, 2001, 2004, 2007рр.); XIМіжнародній науково-практичній конференції Рак сечового міхура” (Харків, 2003); ІІУкраїнсько-польському симпозіумі урологів (Ужгород, 2003); Всеукраїнській конференції Актуальні аспекти санаторно-курортної реабілітації” (Харків, 2003); ХІІМіжнародній науково-практичній конференції Здоровье мужчины» (Харків, 2004); V Всеросійській науково-практичній конференції з міжнародною участю (Обнинск, МРНЦ РАМН, 2003); ІІ науково-практичній конференції Сучасні методи лікування та реабілітації травм і їх наслідків. Невідкладна допомога при захворюваннях і травмах” (Харків, 2003); Науково-практичній конференції „Актуальні питання медичної науки та практики” (Запоріжжя, 2004); Науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 200-річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету „Від фундаментальних досліджень до прогресу в медицині” (Харків, 2004); Науково-практичній конференції Дон ДМУ „Питання експериментальної та клінічної медицини” ( Донецьк, 2005); ХХІІІ Міжнародній науково-практичній конференції «Применение лазеров в медицине и биологии» (Миколаїв, 2005); ІV конференції Харківської обласної клінічної лікарні „Проблеми регіональної медицини” (Харків, 2005); 1 Конгресі Російської спілки онкоурологів ( Москва, 2006); V Українсько-Польському симпозіумі урологів (Львів, 2007); Ювілейній науково-практичній конференції урологів „Симптомы нижних мочевых путей” (Харків, 2007).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 38 наукових робіт, з них 19 статей в журналах, які включено ВАК України до переліку спеціальних наукових видань України і галузі медичної науки, 5 статей в інших журналах та збірниках, 14 тез доповідей, отримано 8 Патентів України.

Структура і об'єм дисертації. Дисертаційна робота виконана на 323 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 52 таблицями і 128 рисунками, складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, який включає 351 літературне джерело, у тому числі 218 зарубіжних авторів.

Список литературы

ВИСНОВКИ
У роботі наведено теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної наукової проблеми урології, що полягає в розробці концепції індивідуалізованого вибору способу ОНЦП після РЦЕ у пацієнтів, що потребують видалення сечового міхура, на підставі визначення взаємозалежності між видом використаного пластичного матеріалу при ОНЦП та технікою її виконання, частотою і структурою післяопераційних ускладнень, термінами гістоморфологічної адаптації слизової оболонки неоцисту, особливостями мікробіоценозу, можливостями резервуарної та сечоспорожнюючої функцій неоцисту, функціонального стану нирок, застосування якої забезпечує покращення кількісних та якісних показників результатів надання спеціалізованої допомоги хворим на РСМ.
1. Концепція індивідуалізованого вибору способу ОНЦП базується на мінімалізації потенційних ризиків розвитку післяопераційних ускладнень, які залежать від обраного в якості пластичного матеріалу органу та технології застосування способу ОНЦП. За цими принципами кольпонеоцистопластика має переваги порівняно з кишковими видами ОНЦП, а товстокишкові серед них превалюють над тонкокишковими. Але кожний з технологічних варіантів ОНЦП має певні індивідуальні вроджені чи надбані морфологічні передумови, що або надають йому переважних преференцій в виборі в конкретному випадку, або навпаки значно обмежують його застосування, нівелюючи при цьому вище вказані переваги і вади, відносно виду пластичного матеріалу.
2. Функція сечовипускання (утримання сечі і спорожнення неоцисту) після РЦЕ з ОНЦП залежить від збереженості внутрішнього сфінктеру, резервуарної ємкості неоцисту. Незалежно від вибору способу ОНЦП, оптимальний фізіологічний об’єм неоцисту становить 350-400мл (377,7±50мл), а інтервал між сечовипусканнями від 3,2 до 5,5години (4,33±0,32), разом з тим таких параметрів протягом одного року досягають резервуари при ілеоцеконеоцистопластиці, сигмонеоцистопластиці з привідною петлею; ілеонеоцистопластиці з привідною петлею, операції Хаутманна, а при мегацеконеоцистопластиці, операції Камея і Штудера, кольпонеоцистопластиці протягом двох років.
3. Після ОНЦП, незалежно від її виду, в 60% випадків присутній потенційно патогенний полімікробний біотоп, що включає анаеробний компонент та госпітальні штами і сягаючий критичного порогу (109-1010КУО/мл і 105-106КУО/мл) у інтестинонеоцистах і в меншій кількості (105-106КУО/мл) в кольпонеоцистах. Після відновлення природнього току сечі у пацієнтів з тонкокишковими резервуарами, в порівнянні з товстокишковими, спостерігається повільніша та триваліша ерадикація бактерій. Вона присутня у 1/3 пацієнтів з кишковими резервуарами і 2/3 жінок з кольпонеоцистами протягом року після операції, в той час у інших осіб має місце стабільна мікробна екосистема з представників сапрофітної і умовно-патогенної флори, а також анаеробних коків в кількості 102 - 103 КУО/мл.
4. Слизовій оболонці неоцисту притаманні загальні адаптаційні морфологічні зміни, що мають чітку стадійність (перша запально-деструктивна; друга дегенеративно-дистрофічна і третя морфофункціональна рівновага), терміни тривалості стадій залежать від виду пластичного матеріалу: повний цикл адаптаційних реакцій для товстокишкових резервуарів завершується в середньому за 23,1±3,3 міс., а для тонкокишкових за 35,5±4,7 міс. (р < 0,05). У слизовій оболонці кольпонеоцисту майже не відмічено адаптаційних гістоморфологічних змін, що пояснюється її ембріональною і морфофункціональною спорідненістю з слизовою сечових шляхів.
5. Інтерпозиція недетубуляризованого сегменту кишки між сечоводами і ортотопічним неоцистом, в порівнянні із способами модифікації і трансформації уретеронеоцистоанастомозів, є достовірно більш ефективним засобом запобігання як неоцистоуретерального рефлюксу (5,8% проти 30,6% відповідно, p<0,05), так і післяопераційних стриктурам сечоводових співусть (1,9% проти 6,1% відповідно, p<0,05). За цими показниками запропоновані способи ортотопічної неоцистопластики сигмонеоцистопластика з привідною петлею, ілеосигмонеоцистопластика, мегацеконеоцистопластика, ілеоцеконеоцистопластика, iлеонеоцистопластика з привідною петлею, переважають відомі існуючі методики, а за основними морфофункціональними параметрами співставимі з ними, що обумовлює пріоритетність їх застосування.
6. За формою і об’ємом, морфометричними розрахунками неоцисту, пластичними властивостями кишкової стінки, кількістю і протяжністю швів, топічною близькістю до дна малого тазу, резервуари, конструйовані з сигмоподібної чи сліпої кишки, є простішими в виконанні, а також супроводжуються більш швидкою ерадикацією бактеріальних збудників, мають менш інтенсивну і тривалу стадію запально-десруктивної компенсаторної реакції в епітелії слизової оболонки, прискорену фазу морфофункціональної адаптації, що визначає їх перевагу перед тонкокишковими варіантами.
7. Кількість ранніх ускладнень після РЦЕ з ОНЦП залежить від виду пластичного матеріалу: їх менше при використанні товстокишкових сегментів (12,6%), коли завдяки більшому діаметру просвіту, еластичності стінки достатньо подвійного складання сегменту і, таким чином, меншої кількості кишкових швів для формування резервуару сферичної форми з достатнім об’ємом; і більше при використанні тонкокишкових сегментів (17,5%), що потребують більшої кількості складань та кишкових швів.
8. Запропонований спосіб кольпонеоцистопластики є альтернативним до способів інтестинонеоцистопластики, який за основними критеріями ефективності рівнем безпеки післяопераційних ускладнень, мікробіологічними та гістологічними показниками, морфофункціональними адаптаційними змінами, переважає кишкові способи ОНЦП.
9. В основі виникнення епізодів компенсованого гіперхлоремічного ацидозу у частини хворих (7,6%) після ОНЦП лежить не стільки реабсорбція сечі із неоцисту, скільки рецидивні атаки пієлонефриту, що супроводжуються симптомокомплексом у вигляді інтоксикації, і розладів водно-електролітного обміну та ГНН.
10. Вибір способу ОНЦП не впливає на показники післяопераційного виживання хворих. Вони залежать від радикальності виконаної операції, що, крім хірургічної техніки РЦЕ, обумовлена розповсюдженістю пухлинного процесу (показник Т) і ступенем його гістопатологічної диференційованості (показник G).
11. Всебічне обстеження з метою виявлення і корекції супутньої патології, що присутня у 4/5 хворих є обов’язковою умовою при відборі пацієнтів із РСМ для РЦЕ. Застосування ПЕО-1500 для передопераційної підготовки кишечнику, збереження за можливістю простати чи матки з придатками при РЦЕ, трансназальна інтубація тонкої кишки за наявності ризику неспроможності тонкокишкового анастомозу дозволяють спростити хірургічну техніку ОНЦП, а також зменшити кількість післяопераційних ускладнень.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Відсутність необластичного ураження кукси уретри, технічно потенційної для неоцистоуретростомії, за наявності морфологічних умов для формування ортотопічного резервуару та відсутності вітальних протипоказань після радикальної цистектомії дозволяють засобом деривації сечі обирати ортотопічну неоцистопластику.
2. Включення до обсягу обстеження хворих на РСМ комп’ютерної томографії, контрастного рентгенобстеження кишечнику, поліфокальної біопсії сечового міхура, уретри та простати, ретельне виявлення супутньої патології дозволяють оптимізувати вибір способу як деривації сечі взагалі, так і ортотопічної неоцистопластики зокрема.
3. За відсутності розповсюдження онкопроцесу сечового міхура на сусідні органи простату, матку, піхву, доцільно збереження їх при радикальній цистектомії, що спрощує техніку ортотопічної неоцистопластики і покращує її функціональні результати.
4. Враховуючи індивідуальні морфо-функціональні особливості у хворих на РСМ після РЦЕ, використання в клінічній практиці запропонованого алгоритму вибору способу ортотопічної неоцистопластики спрощує і оптимізує такий вибір.
5. При виборі пластичного матеріалу для ортотопічної неоцистопластики перевагу доцільно віддавати піхві, товстій кишці, тонкій кишці в порядку убування, за наявності суто технічних показань та протипоказань для кожного з виду операцій.
6. З огляду на профілактику таких післяопераційних ускладнень, як висхідний рефлюкс-пієлонефрит і стриктури сечоводових анастомозів, доцільно застосовувати для ортотопічної неоцистопластики способи, що включають ізоперистальтичну інтерпозицію недетубуляризованого сегменту кишки між куксами сечоводів і неоцистом. При цьому у випадку застосування товстокишкових варіантів неоцистопластики, за умови задовільного стану проксимального краю відтину привідної петлі, уретеральні анастомози доцільно формувати за методом Уоллеса, а за інших обставин за методом Кордон’є.
7. Ортотопічна кольпонеоцистопластика має переваги в застосуванні в разі інформованої згоди пацієнтки та відсутності ознак розповсюдження онкопроцесу на піхву.
8. Наявність у пацієнта доліхосигми довжиною від 18 см за умови мобільної брижі, вільної від надмірного ожиріння, спрямовує вибір способу деривації сечі на користь сигмонеоцистопластики з привідною петлею. В разі ж довжини доліхосигми до 18 см, але не менше 14 см, оптимальним вдається вибір ілеосигмонеоцистопластики.
9. Виявлення у хворого мегацекум, дозволяє рекомендувати її використання для ортотопічної неоцистопластики мегацеконеоцистопластики.
10. Застосування ілеоцеконеоцистопластики може стати методом вибору за відсутності можливості застосування сигмоподібної та тонкої кишки (відсутність доліхосигми, ожиріння брижі, спайковий процес, коротка брижа тонкої кишки тощо).
11. Застосування тонкокишкових варіантів неоцистопластики доцільне за умови протипоказань до залучення товстокишкових сегментів, при цьому перевагу слід віддавати способам з привідною недетубуляризованою петлею Штудера, Зінгга і, в першу чергу, запропонованій ілеонеоцистопластиці з привідною петлею.

ЛІТЕРАТУРА

1. Аль-Шукри С.Х. Опухоли мочеполовых органов /С.Х.Аль-Шукри, В.Н.Ткачук // СПб: Питер, 2000. 320с.
2. Аль-Шукри С.Х. Прогностические факторы у больных раком мочевого пузыря / С.Х.Аль-Шукри, И.А.Корнеев //Урология и нефрология. 1996. № 6. С. 49-53.
3. Аль-Шукри С.Х. Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря /С.Х.Аль-Шукри, Б.К.Комяков, А.И.Горелов, А.Ю.Прохожев //Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Матер. 2-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ (21-22 ноября) Обнинск. 1997. С. 8-9.
4. Алексеев Б.Я. Внутрипузырная иммунотерапия поверхностного рака мочевого пузыря: Автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.06 - урологія. М., 1998. 18с.
5. АнкирскаяА.С. Бактериальный вагиноз /А.С.Анкирская // Акушерство и гинекология. 1995. №6. С.13-6.
6. Бабин В.Н. Молекулярные аспекты симбиоза в системе хозяинмикрофлора / В.Н.Бабин, О.Н.Минушкин, А.В.Дубинин [и др.] // Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. №6. С.76-81.
7. Башкатов С.В. Сравнительная характеристика молекулярноцитогенетических нарушений в уротелии в группах благоприятного и неблагоприятного прогноза течения поверхностного рака мочевого пузыря / С.В.Башкатов, О.Б.Корякин, А.В.Севанькаев [и др.] // Мат-лы I Конгр. Рос. общества онкоурологов (4-5 октября 2006 г.). Москва, 2006. С.73-74.
8. Башкатов С.В. Молекулярно-генетические изменения в уротелиальных клетках в группах благоприятного и неблагоприятного прогноза течения поверхностного рака мочевого пузыря /С.В.Башкатов, О.А.Кузнецова, О.Б.Корякин [и др.] // Мат-лы I Конгр. Рос. общества онкоурологов (4-5 октября 2006 г.). Москва, 2006. С.72-73.
9. Бебешко В.Г. Чернобыль боль, которая не отпускает /В.Г. Бебешко. // Doctor. 2002. №2. С.1-2.
10. БирюковаС.В. Современные аспекты классификации микроорганизмов и строения клеточной стенки бактерий / С.В.Бирюкова // Клиническая антибиотикотерапия. 1999. №2. С.32-35.
11. Бойко В.В. Хирургический подход к лечению внутрибрюшных послеоперационных гнойных осложнений /В.В. Бойко, И.А.Криворучко, Н.К.Голобородько // Клин.хирургия. 2003. №4-5. С.10-11.
12. Бойко В.В. Периоперационная антибиотико-профилактика в хирургии / В.В. Бойко, И.А.Криворучко // Клин.хирургия. 2003. №4-5. С.22-23.
13. Пат. 42980А Україна, 7А61В17/00. Спосіб відведення сечі після операції видалення сечового міхура /Бойко В.В., Криворотько І.В., ГромовВ.Г.; заявник і патентовласник ДУ „Інститут зага-льної та невідкла-дної хірургії АМН України”; опубл. 15.11.2001, Бюл. № 10.
14. Бондаренко В.М. Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта /В.М.Бондаренко, Б.В.Боев, Е.А.Лыкова, А.А.Воробьев //Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. Т.7. №1. C.66-70.
15. БяховМ.Ю. Современные возможности и перспективы лекарственной терапии рака мочевого пузыря / М.Ю.Бяхов // Практическая онкология. 2003. Т.4. № 4. С.245-251.
16. Вахабов О.У. Прогностические факторы рецидивирования рака мочевого пузыря при трансуретральной резекции / О.У.Вахабов //Мат-лы I Конгр. Рос. общества онкоурологов (4-5 октября 2006 г.). Москва, 2006. С.75-76.
17. ВелиевЕ.И. Проблема отведения мочи после радикальной цистэктомии и современные подходы к её решению /Е.И.Велиев, О.Б.Лоран // Практическая онкология. 2003. Т.4. № 4. С.231-234.
18. ВозіановО.Ф. Деривація сечі після цистектомії /О.Ф.Возіанов, Е.О.Стаховський // Урологія. 2000. Т.4. №3. С.38-41.
19. ВозіановО.Ф. Уретероілеосигмоанастомоз як метод відведення сечі / О.Ф.Возіанов, Е.О.Стаховський, О.А.Войленко, В.А.Котов // Урологія. 2001. №4. С.12-16.
20. ВозіановО.Ф. Аналіз роботи урологічної служби України / О.Ф.Возіанов, С.П.Пасечніков, Н.О.Сайдакова // Урологія. 2005. №l. C.5-9.
21. ВозіановО.Ф. Досягнення i проблеми урологічної допомоги населенню України / О.Ф.Возіанов, С.П.Пасечніков, Л.П.Павлова // Урологія. 2001. №4. С.3-6.
22. Возианов А.Ф. Атласруководство по урологии / А.Ф.Возианов, А.В.Люлько // Днепропетровск: РИА «Днепр», 2001. Т.3. С.280-288.
23. Возианов А.Ф. Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний /Возианов А.Ф., Стаховский Э.А., Войленко О.А. // Материалы 4й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ (Российский онкологический научный центр им.Н.Н.Блохина РАМН, медицинский радиологический научный центр РАМН). Москва, 2001. С.95-96.
24. ВозиановА.Ф. Алгоритмы диагностики рака мочевого пузыря и предстательной железы с минимальным использованием лучевых компонентов /А.Ф.Возианов, И.А.Клименко, С.А.Возианов [и др.] // Труды 28 межрег. конф. урологов. Днепропетровск, 1995. С.97-99.
25. Воробьев А.В. Классификация и диагностика рака мочевого пузыря, вопросы дифференциальной диагностики / А.В.Воробьев // Практическая онкология. Т.4. №4. 2003. С.196-203.
26. ВижгородскийB.Б. Предоперационное внутрипузырное введение цисплатина с целью уменьшения частоты рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря /B.Б.Вижгородский // Материалы I Конгресса Российского общества онкоурологов (45 октября 2006 г.). Москва, 2006. С.76-77.
27. ГабунияР.И. Клиническая рентгенорадиология /Р.И.Габуния, Г.А.Зубовский // М.:Медицина, 1985. Т.4. С.137-163.
28. Головко С.В. Особливості цистектомії у хворих на пізніх стадіях раку сечового міхура /С.В.Головко, С.П.Стьопушкін //Сучасні аспекти військової медицини. 2005. Випуск 10. С.129-133.
29. Горелов С.И. Ближайшие результаты радикального хирургического лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря /С.И.Горелов, В.Ю.Старцев, К.Н.Мовчан [и др.] //Материалы I Конгресса Российского общества онкоурологов (45 октября 2006 г.). Москва, 2006. С.77-78.
30. ГублерЕ.В.Математические методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В.Гублер // Л.:Медицина, 1978. 294с.
31. ДаниловВ.В. Уродинамика в клинической практике /В.В.Данилов // Владивосток: «Владивосток», 1997. 118с.
32. ДаренковС.П. Показания к одномоментной и отсроченной уретрэктомии после радикальной цистэктомии у больных инвазивным раком мочевого пузыря / С.П.Даренков, И.В.Чернышев, М.Л.Гориловский, Н.А.Акматов // Урология. 2003. №5. С.5-8.
33. Даренков С.П. Качество жизни больных инвазивным раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии и кишечной деривации мочи / С.П.Даренков, И.В.Чернышев // Материалы I Конгресса Российского общества онкоурологов (45 октября 2006 г.). Москва, 2006. С.79-80.
34. ДзякГ.В. Діагностика та лікування дисбактеріозу кишечника у дітей та дорослих (методичні рекомендації) / Г.В.Дзяк, І.І.Грищенко, Л.Р.КорецькаШостакович, В.І.Залєвський // Дніпропетровськ: ДДМА, 2000. 65с.
35. ДубінінМ.С. Підвищення ефективності деривації сечі після цистектомії шляхом використання доліхосигми для створення ортотопічного сечового міхура: Автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.06 - урологія/ Дубінін Микола Сергійович. К., 2005. 22с.
36. ЖуравлевВ.Н. Проблемы радикальной цистэктомии /В.Н.Журавлев, А.В.Зырянов, И.В.Баженов [и др.] // Мат-лы I Конгр. Рос. общества онкоурологов (45 октября 2006 г.) . Москва, 2006. С.80-81.
37. Задерин В.П. Результаты операции MAINZ POUCH II у больных раком мочевого пузыря /В.П.Задерин, Ю.А.Семыкин, А.Н.Шевченко, А.В.Яшкина // Мат-лы I Конгр. Рос. общества онкоурологов (45 октября 2006 г.). Москва, 2006. С.82-83.
38. Зимницкий С.С. Введение в функциональную диагностику болезни почек /С.С.Зимницкий // Клин. медицина. 1927. № 1. C.1-12.
39. ИмянитовЕ.Н. Эпидемиология и биология рака мочевого пузыря / Е.Н.Имянитов, К.П.Хансон // Практическая онкология. Т.4. № 4. 2003. С.191-195.
40. Какорина Е.П. Стандартизация лечебно-диагностического процесса как основа экспертизы качества оказания медицинской помощи / Е.П.Какорина, О.И.Аполихин, И.В.Чернышов // Бюллетень НИИ общественного здоровья. 2004. C.169-173.
41. КамышанИ.С. Кишечная пластика мочевого пузыря / И.С.Камышан // Урология и нефрология. 1998. № 2. С. 24-27.
42. КанаевС.В. Роль лучевой терапии в лечении рака мочевого пузыря / С.В.Канаев // Практическая онкология. 2003. Т.4. № 4. С.235-244.
43. КарякинО.Б. Органосохранная тактика при инвазивном раке мочевого пузыря: «за» и «против» / О.Б.Карякин // Практическая онкология. 2003. Т.4. №4. С.252-255.
44. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. Вчера, сегодня, завтра / Е.Ф.Кира // Журнал акушерства и женских болезней. СПб., 1998. Спец. выпуск. С.82.
45. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз / Е.Ф.Кира // СПб.: ООО НеваЛюкс”, 2001. 364 с.
46. Козлов В.П. Диагностика рака мочевого пузыря /В.П.Козлов, А.В.Зубарев, М.А.Гришин [и др.] // Урология. 2001. № 4. С. З6-З8.
47. Колесников Г.П. Выбор объема операции при комбинированном лечении инвазивного рака мочевого пузыря / Г.П.Колесников // Рак мочевого пузыря: матер. конф. (2122 мая). РостовнаДону, 1998. С.41-42.
48. Колесников Г.П. Хирургическое и комбинированное лечение инвазивного рака мочевого пузыря / Г.П.Колесников, В.И.Широкорад, М.Г.Колесников // Мат-лы I Конгр. Рос. общества онкоурологов (45 октября 2006 г.). Москва, 2006. С.87-88.
49. Коренная Н.А.. Цистэктомия при раке мочевого пузыря в экстренной практике /Н.А.Коренная, В.И.Скоробогатов, С.Л.Попов // Мат-лы I Конгр. Рос. общества онкоурологов (45 октября 2006 г.). Москва, 2006. С.9.
50. КрасныйС.А. Полихимиотерапия по схеме МVАС на фоне внутрипузырной иммунотерапии ронколейкином при инвазивном раке мочевого пузыря / С.А.Красный, С.Л.Поляков, О.Г.Суконко, 3.А.Жавриз //Мат-лы III съезда онкологов и радиологов СНГ: Минск, 2004. Ч.I. С.163-165.
51. КрасныйС.А. Новый метод формирования континентного гетеротопического резервуара после цистэктомии / С.А.Красный, О.Г.Суконко, С.Л.Поляков // Онкоурология. 2005. №1. C.21-27.
52. Красный С.А. Результаты хирургического лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря / С.А.Красный, О.Г.Суконко, С.Л.Поляков [и др.] // Мат-лы I Конгр. Рос. общества онкоурологов (45 октября 2006 г.). М., 2006. С.92-93.
53. КрамерА.А. Медицинская радиология /А.А.Крамер, О.Н.Ефимов, А.З.Эвентов // М: Медицина 1972. №4. С.34-38.
54. КрумсЛ.М.Синдром короткой тонкой кишки: актуальные проблемы патогенеза, клиники и лечения [Электронный ресурс] / Л.М.Крумс, Е.А.Сабельникова // Consiliummedicum (приложение). 2002. Т.04. №6. С. 2-6.
55. Коган М.И. Современная диагностика и лечение рака мочевого пузыря / М.И.Коган, В.А. Перепечай // РостовнаДону, 2002. 199 с.
56. КоганМ.И. Анатомические обоснования к выбору сегмента толстой кишки для создания мочевых резервуаров / М.И.Коган, В.А.Перепечай, В.К.Татьянченко [и др.] // Урология и нефрология. 1995. №6. С.28-32.
57. Комяков Б. К. Ортотопическая пластика мочевого пузыря сегментом желудка / Б.К.Комяков, А.И.Новиков, А.И.Горелов [и др.] // Урология. 2004. №3. С.16-19.
58. Комяков Б.К. Отдаленные результаты исследования уродинамики артифициальных резервуаров / Б.К.Комяков, В.А.Фадеев, А.И.Горелов / Мат-лы I Конгр. Рос. общества онкоурологов (45 октября 2006 г.). Москва, 2006. С.88-89.
59. Комяков Б.К. Патоморфологические изменения слизистой оболочки артифициальных резервуаров в отдаленные сроки после операции / Б.К.Комяков, Р.Щ.Дариенко, В.А.Фадеев // Мат-лы I Конгр. Рос. общества онкоурологов (45 октября 2006 г.). Москва, 2006. С. 89-90.
60. Комяков Б.К., Новиков А.И., Горелов А.И., Сергеев А.В. Использование сегментов желудочнокишечного тракта для отведения мочи после радикальной цистэктомии / Б.К.Комяков, А.И.Новиков, А.И.Горелов, А.В.Сергеев // Мат-лы I Конгр. Рос. общества онкоурологов (45 октября 2006 г.). Москва, 2006. С.90-91.
61. Комяков Б.К. Ближайшие результаты радикальных операций при раке мочевого пузыря / Б.К.Комяков, А.И.Горелов, А.И.Новиков [и др.] // Урология. 2002. №1. С.16-19.
62. Комяков Б.К. Ортотопическая гастроцистопластика при раке мочевого пузыря / Б.К.Комяков, А.И.Новиков, М.Оде // В кн.: «Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря»: тезисы науч.-практ. конф. Москва, 2002. С.24.
63. КузнецоваО.П. Инфекции мочевыводящих путей /О.П.Кузнецова, П.А.Воробьев, С.В.Яковлев // Русский медицинский журнал 1997. №1.C.4-13.
64. КузнецоваО.А. Молекулярно-генетические повреждения, выявленные в опухолевой ткани пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря / О.А.Кузнецова, С.В.Башкатов, О.Б.Корякин [и др.] // Мат-лы I Конгр. Рос. общества онкоурологов (45 октября 2006 г.). Москва, 2006. С.93-94.
65. Курило І. Проблема здоров'я нації в сучасній Україні / І.Курило // Журнал практикуючого лікаря. 2002. №5. С.2-7.
66. Лабораторна діагностика гнійно-запальних захворювань, обумовлених аспорогенними анаеробними мікроорганізмами (методичні рекомендації) / під ред. Ю.Л.Волянського // Харківський НДІ іммунології та мікробіології ім.І.І.Мечнікова. Харків, 2000. 35 с.
67. Левковский Н.С. Трансуретральная резекция предстательной железы и мочевого пузыря / Н.С.Левковский // СПб.: Вита Нова, 2002. 208с.
68. ЛесовойВ.Н. Особенности выполнения современного функционального радионуклидного исследования почек / В.Н.Лесовой, В.Г.Нестеров, Н.И.Пилипенко // Актуальные проблемы урологии и нефрологии: cб. науч. тр. Харьков: Харьк. мед. инт, 1986. С. 16-19.
69. ЛопаткинН.А.. Оперативное лечение опухолей мочевого пузыря /Н.А.Лопаткин, А.Г.Мартов, С.П.Даренков [и др.] // Урология и нефрология 1999. №1. С.26-31.
70. Лопаткин Н.А. Радикальное лечение инвазивного рака мочевого пузыря / Н.А.Лопаткин, И.В.Чернышов, С.П.Даренков [и др.] // Урологи