дІагностикa плевральнИх вИпотІв рІзНого генезУ ТА оптимІзацІя Їх лІКУВАННЯ : дИагностикa гидроторакс различного генеза и оптимизации их лечение

Краткое описание

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ
ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМЕНІ Ф. Г. ЯНОВСЬКОГО АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

На правах рукопису

Опанасенко Микола Степанович

УДК 616.25-002-006-079.4.036

дІагностикa плевральнИх вИпотІв рІзНого генезУ ТА оптимІзацІя Їх лІКУВАННЯ

14.01.27 пульмонологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Київ 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ,
СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ ....

6

ВСТУП.

8

РОЗДІЛ 1. МЕХАНІЗМИ НАКОПИЧЕННЯ, ДІАГНОСТИКА І ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ПЛЕВРАЛЬНИХ ВИПОТІВ РІЗНОЇ ЕТІОЛОГІЇ, А ТАКОЖ МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ПЛЕВРАЛЬНИМИ ВИПОТАМИ РІЗНОГО ГЕНЕЗУ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ).............

19

1.1. Механізми утворення і накопичення рідини в плевральній порожнині ...

19

1.2. Історія хвороби, симптоми і дані клінічного огляду при хворобах плеври ..

24

1.3. Діагностичний підхід до пацієнтів з плевральним випотом і диференційна діагностика різних транссудативних та ексудативних плевритів..................................................................................................... .

36

1.4. Подальші можливості діагностики при відсутності діагнозу по результатах плевральної пункції................................................................ .

51

1.5. Використання рентгенологічних і ультразвукових технічних методів в диференційній діагностиці плевральних випотів .............

57

1.6. Місцеве лікування хворих з плевральними випотами різного генезу....

63

РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНь

71

2.1. Загальна характеристика хворих................................

71

2.2. Методи досліджень..

91

РОЗДІЛ 3
ДИНАМІКА ЧАСТОТИ І СТРУКТУРИ ПЛЕВРАЛЬНИХ ВИПОТІВ РІЗНОГО ГЕНЕЗУ У ПРОВІДНІЙ ФТИЗІОПУЛЬМОНОЛОГІЧНІЙ УСТАНОВІ......

114

РОЗДІЛ 4
ІНФОРМАТИВНІСТЬ НЕІНВАЗИВНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ В ДІАГНОСТИЦІ ПЛЕВРАЛЬНИХ ВИПОТІВ РІЗНОГО ГЕНЕЗУ.........

128

4.1. Диференційна цитологічна діагностика плевральних випотів............

128

4.1.1. Цитологічна діагностика й диференціальна діагностика основних груп плевральних випотів...........................................................

138

4.1.2. Роль рівня еозинофілів плевральної рідини в диференціальній діагностиці плевральних випотів різного генезу.........................................

138

4.1.3. Удосконалення способу цитологічної діагностики плевральних випотів різного генезу..

145

4.2. Застосування електропунктурної діагностики для встановлення наявності та етіології плевральних випотів різного генезу..................

147

4.3. Стан системного і місцевого імунітету в пацієнтів з основними типами плеврального випоту.......................................................................

153

4.3.1. Стан системного імунітету у хворих із плевральним випотом різної етіології.................................................................................................

154

4.3.2. Стан місцевого імунітету у хворих із плевральним випотом різної етіології ...........................................................................................................

161

4.3.3. Імунологічні діагностичні критерії для різних типів плевральних випотів..............................................................................................................

164

4.4. Вивчення закономірностей розподілу деяких електролитів та мікроелементів в системі кров - ексудат” при плевральних випотах різної етіології.................................................................................................

166

4.5. Вивчення особливостей кривих спектрофотограм при замірах оптичної щільності у хворих з плевральними випотами різної етіології............................................................................................................

174

4.6. Мікробіологічна діагностика плевральних випотів різного генезу................................................................................................................

177

4.6.1. Бактеріологічне підтвердження заключного діагнозу «туберкульозний плеврит».............................................................................

177

4.6.2. Бактеріологічне підтвердження заключного діагнозу «неспецифічний плеврит»..............................................

182

4.6.3. Бактеріологічне дослідження плевральної рідини при злоякісних плевральних випотах......................................................................................

186

РОЗДІЛ 5
РОЛЬ ІНВАЗИВНИХ МЕТОДІВ В ДІАГНОСТИЦІ ПЛЕВРАЛЬНИХ ВИПОТІВ РІЗНОГО ГЕНЕЗУ.......................................................................

195

5.1. Трансторакальна закрита біопсія парієтальної плеври в діагностиці етіології плеврального випоту......................................................................

195

5.1.1. Визначення ефективності застосування ЗТПБП в діагностиці ПВ..

195

5.1.2. Удосконалення способу діагностики й диференціальної діагностики ПВ різного генезу шляхом використання ЗТБПП..................

201

5.2. Роль торакоскопії в діагностиці етіології плеврального випоту........

203

5.3. Значення відеоторакоскопії в діагностиці етіології плеврального випоту...............................................................................................................

215

РОЗДІЛ 6
ПРИНЦИПИ, ЕТАПНІСТЬ І АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ ПЛЕВРАЛЬНИХ ВИПОТІВ РІЗНОЇ ЕТІОЛОГІЇ........................................

222

6.1. Принципи і етапність діагностики ПВ різної етіології........................

222

6.2. Сучасний діагностичний алгоритм плевральних випотів різної етіології............................................................................................................

225

РОЗДІЛ 7
ОПТИМІЗАЦІЯ МІСЦЕВОГО ЛІКУВАННЯ У ХВОРИХ З ПЛЕВРАЛЬНИМИ ВИПОТАМИ.................................................................

238

7.1. Оптимізація місцевого лікування хворих із розповсюдженими плевральними випотами невстановленої етіології......................................

238

7.2. Оптимізація місцевого лікування хворих із розповсюдженими плевральними випотами встановленої етіології..........................................

243

7.3. Оптимізація місцевого лікування хворих з обмеженими плевральними випотами незлоякісної етіології...........................................

244

7.4. Оптимізація місцевого лікування хворих з міждольовими плевральними випотами різного генезу.......................................................

246

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ...............

251

Висновки ...................................................................................................

266

Практичні рекомендації....................................................................

269

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ.................................................... .

272

ВСТУП

Актуальність теми
Діагностика та лікування плевральних випотів (ПВ) продовжує залишатись актуальною і складною медико-соціальною проблемою. Це зумовлено, в першу чергу, значною їх поширеністю (ПВ ускладнюють перебіг більш ніж 80 захворювань різної етіології), досить високими показниками інвалідізації та смертності, а також значними економічними втратами внаслідок даної патології [2, 3, 19, 33, 39, 44, 60, 70, 78, 83, 98, 152, 387]. Хоча в Україні поки що відсутні дані офіційної статистики відносно розповсюдженності ПВ, не викликає сумніву той факт, що найчастішою причиною рідини на сьогодняшній день є туберкульоз легень, пневмонія і онкозахворювання, при чому має місце чітка тенденція до зростання кількості хворих з такими патологічними станами [188, 228, 229, 243, 404, 405, 411, 469, 536]. Крім того, частою причиною плевритів залишаються захворювання сполучної тканини, серцево-судинної системи, печінки та нирок [381, 387, 404, 405].
ПВ, що ускладнюють перебіг основних захворювань, мають відмінності як за етіологічною відзнакою, так і за вираженністю та характером запальної реакції. Встановлення причини ПВ нерідко є важким і трудомістким процесом, де використовується багато різних методів дослідження, виконання яких розпочинається в поліклініці і закінчується в спеціалізованному стаціонарі [17, 22, 26, 30, 35, 39, 53, 58, 67, 104]. Всі ці методи діагностики характерізуються певним рівнем інформативності, частотою побічних реакцій і можливостю виконання в тих чи інших медичних установах. Але досі відсутні чіткі рекомендації щодо їх необхідності та послідовності використання у хворих з ПВ [4, 6, 53, 65, 155, 278, 321, 381, 387, 392, 478].
Утруднення, що виникають при диференціальній діагностиці ПВ, зумовлені, головним чином, особливостями сучасного патоморфозу ряду захворювань (туберкульоз легень, пневмонія та інші) [54, 60, 76, 79, 88, 98]. Це призводить до стирання клініко-лабораторних, а в деяких випадках і морфологічних проявів патологічного процесу. Тому використання рутинних підходів в діагностиці ПВ дозволяє встановити етіологію захворювання тільки в 57,5-80 % випадків [47, 48, 124, 137, 139, 145]. В той же час застосування спостережливої діагностичної тактики з використанням терапії ex juvantibus служить причиною ускладнених форм захворювання і формуванням хронічної емпієми плеври [4, 15, 69, 100, 123, 168, 176, 387, 392]. В зв¢язку з цим виникає необхідність в удосконаленні вже існуючих і розробці нових доступних, малотравматичних методів діагностики. Певні надії пов¢язані з використанням імунологічних [360, 367, 370], мікробіологічних [37, 38, 53, 398, 402] і біохімічних [401, 410, 411] методик, які в ряді випадків дозволяють підвищити рівень діагностики за допомогою рутинних підходів. Але на сьогодня, безумовно, найбільш інформативними залишаються інвазивні методики: закрита трансторакальна біопсія парієтальної плеври (ЗТБПП), торакоскопія (ТС), відеоторакоскопія [1, 5, 23, 25, 53, 55, 106, 165, 336, 354, 387, 396]. Однак, навіть використання цих методик не гарантує в 100 % випадків веріфікацію захворювання [53, 414, 462]. Тому дуже важливим є розробка сучаcного багатоетапного алгоритму діагностики плевральних випотів, який би базувався на принципах від простого до більш складного, послідовністі і наступності всього комплексу клініко-лабораторних, рентгенологічних та інструментальних методів дослідження.
Терапія хворих з ПВ включає в себе загальне і місцеве лікування [3, 38, 39, 53, 101, 381, 387, 396]. Арсенал лікарських дій коливається від консервативних терапевтичних заходів до застосування різних хірургічних інструментальних методик. Принципи загальної терапії залишаються без суттєвих удосконалень вже декілька десятирічч [38, 39, 53], змінюються лише об¢єм показань для використання інструментальних методів ліквідації випоту в плевральній порожнині [8, 13, 36, 131, 149, 177, 381, 386, 387, 391, 392, 393, 396]. В зв¢язку з цим виникає потреба в розробці і впровадженні оптимальних методів місцевої санації плеври в комбінації з медикаментозною терапією у хворих з ПВ.
Таким чином, все вищевказане обумовлює актуальність даної роботи, яка спрямована на покращання диференційної діагностики і лікування ПВ.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота виконана в рамках двох науково-дослідних тем Державної установи Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”: Розробити методики кріохірургічного лікування хворих на неспецифічні захворювання, туберкульоз та новоутворення легень і плеври” (№ державної реєстрації 0101U000388 ,шифр теми А.01.07 (2001-2003 рр.)); Оцінити ефективність сучасних методів діагностики і диференційної діагностики ексудативних плевритів різного генезу, створити нові методи диференційної діагностики та розробити сучасний алгоритм диференційної діагностики при даній патології (№ державної реєстрації 0107U001216, шифр теми А.07.10 (2007-2009 рр.)). Дисертант був виконавцем в першій темі і є науковим керівником в другій.
Мета і завдання дослідження
Мета роботи оптимізація диференційної діагностики ПВ шляхом створення діагностичного алгоритма з урахуванням оцінки інформативності різних (інвазивних та неінвазивних) методів дослідження та розробка сучасних підходів місцевої терапії хворих з цією патологією.
Для досягнення мети дослідження в роботі були поставлені задачі:
1. Встановити в динаміці питому вагу ПВ в структурі госпіталізованих хворих у провідну фтизіопульмонологічну установу України.
2. Оцінити інформативність загальноприйнятих лабораторних і інструментальних методів дослідження у хворих з ПВ.
3. Вивчити інформативність і доцільність використання електропунктурної діагностики по Накатані-Ріодораку в диференційній діагностиці ПВ.
4. Встановити роль показників системного і місцевого імунітету в диференційній діагностиці ПВ.
5. Оцінити можливість використання в дифереційній діагностиці ПВ визначення рівня мікроелементів та їх співвідношення в крові і ексудаті.
6. Вияснити інформативність оптичної щільності плевральної рідини в диференційній діагностиці ПВ.
7. Вивчити доцільність застосування і оцінити інформативність біопсійних методів (закрита біопсія плеври, торакоскопія, відеоторакоскопія, відкрита біопсія плеври) в диференційній діагностиці ПВ.
8. Розробити принципи і алгоритм діагностики ПВ різної етіології.
9. Розробити оптимальні методи місцевої терапії у хворих з ПВ.
Об’єкт дослідження плевральні випоти
Предмет дослідження: плевральні випоти різного генезу, інформативність методів діагностики, ефективність місцевої санації та медикаментозного лікування хворих з плевральними випотами.
Методи дослідження:
1. Епідеміологічні.
2. Клінічні (загальний аналіз крові і сечі, а також аналіз плевральної рідини питома вага та проба Рівальта).
3. Біохімічні (аналіз крові на загальний білок, білірубін, трансамінази, цукор, креатинін, а також аналіз плевральної рідини загальний білок).
3. Цитологічні (клітковий вміст і наявність пухлинних клітин, рівень еозинофілії).
4. Гістологічні (фарбування плевральних біоптатів гематоксилін-еозіном, по Цилю-Нільсену та Ван Гізону).
5. Імунологічні (визначення кількості і функціональної активності лімфоцитів; кількості і функціональної активності В-клітин; функціональний стан нейтрофільних гранулоцитів шляхом оцінки поглинальної, міграційної і метаболічної здатностей. концентрацію імуноглобулінів; рівень ЦІК).
6. Електропунктурний (вимір і оцінка коридору фізіологічної активності організму, а також енергетичного рівня на 12-ти меридіанах)
7. Спектрофотометричний (рівень 9 мікроелементів, а також визначення оптичної щільності плевральної рідини).
8. Бактеріологічні (засів мокроти на мікобактерії туберкульозу і неспецифічні збудники).
9. Рентгенологічні (багатоосьова рентгенографія та рентгеноскопія, комп’ютерна томографія).
10. Інструментальні (бронхоскопія, електрокардіографія, УЗД, плевральна пункція, закрита трансплевральна біопсія парієтальної плеври, торакоскопія, відеоторакоскопія, відкрита біопсія плеври.
11. Статистичні (параметричні методи).

Наукова новизна одержаних результатів
Вперше на прикладі провідної фтизіопульмонологічної установи встановлено частоту плевральних випотів серед госпіталізованих хворих і виявлено тенденцію до збільшення питомої ваги плевриту неспецифічного і туберкульозного генезу.
Визначені принципи диференційної діагностики, а також розроблено діагностичний алгоритм плевральних випотів різної етіології, що дозволяє майже у 100 % хворих встановити етіологію захворювання.
Доведена доцільність використання на першому етапі диференційної діагностики плевральних випотів поряд з традиційними методами електропунктурної діагностики за Накатані-Ріодораку.
Досліджено, що на другому етапі обстеження визначення рівнів показників системного і місцевого імунітету, особливостей спектрофотограм оптичної щільності плевральної рідини, а також коефіцієнтів мікроелементів у сироватці крові і плевральній рідині поряд із традиційними методами діагностики дає можливість встановити етіологію хвороби в (70,5 ± 6,8) % випадків.
Встановлена висока інформативність на третьому етапі обстеження біопсійних методів діагностики, котрі достовірно підвищують відсоток верифікованих діагнозів. При цьому встановлено переваги відеоторакоскопії перед іншими біопсійними методами та визначена інформативність зазначеної методики.
Доведено, що рівень мікробіологічного підтвердження діагнозу туберкульозний плеврит” становить 36,9 % випадків. Крім того, вперше було зазначено, що найбільш інформативним матеріалом для діагностики є плевральна рідина (в 30,2 % випадків визначається ріст культури М. tuberculosis).
Вперше розроблені методи місцевого лікування хворих з рецидив

Список литературы

1. ВИСНОВКИ
2.
3. У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової проблеми сучасної пульмонології оптимізація диференційної діагностики плевральних випотів шляхом створення діагностичного алгоритму з урахуванням оцінки інформативності різних (інвазивних і неінвазивних) методів дослідження і розробка методів місцевої терапії хворих із даною патологією.

1. В останнє десятиліття в структурі хворих, госпіталізованих у провідні фтизіопульмонологічні заклади, відмічається вірогідне збільшення питомої ваги пацієнтів з наявністю плевральних випотів, переважно неспецифічного і туберкульозного генезу.
2. Основними принципами диференційної діагностики плевральних випотів є комплексність, послідовність (від простого до більш складного), спадкоємність і етапність (I етап поліклініка і/або терапевтичний стаціонар, II етап фтизіопульмонологічний або онкологічний стаціонар, III етап відділення торакальної хірургії).
3. Інформативність традиційних методів діагностики етіології плевральних випотів у середньому складає (63,1±6,5) % і коливається від (38,5±6,9) % при неспецифічному ПВ до (98,4±1,1) % при наявності транссудату.
4. У хворих із плевральними випотами використання електропунктурної діагностики за методом Накатані-Ріодораку дозволяє підтвердити наявність рідини в плевральній порожнині у (84,5±6,6) % випадків і у (54,6±7,5) % випадків визначити її генез неспецифічний, онкологічний або туберкульозний (без нозологічної верифікації).
5. Визначення рівнів показників системного і місцевого імунітету в поєднанні з традиційними методами дозволяє верифікувати етіологію плевральних випотів у (70,5±6,8) % випадків, що на 7,4 % вище, ніж при використанні тільки традиційних методів.
6. Вивчення особливостей кривої спектрофотограм оптичної щільності плевральної рідини надає можливість встановити неспецифічну, туберкульозну або пухлинну природу захворювання у (69,4 ± 7,5) % випадків.
7. У диференційній діагностиці плевритів туберкульозного або пухлинного (мезотеліома плеври) генезу доцільно використовувати співвідношення (коефіцієнти) рівнів п’яти мікроелементів (K, Na, Ca, Cd, Cu) у сироватці крові й плевральному ексудаті. Туберкульозна чи пухлинна етіологія встановлюється відповідно при таких значеннях коефіцієнтів: ≤ 0,4 і ≥ 2,15 для Cd; ≥ 0,79 і ≤ 0,59 для Cu; ≥ 1,09 і ≤ для Са; ≤ 0,5 і ≥ 2,15 для К; ≤ 0,72 і ≥ 1,93 для Na.
8. Закрита трансторакальна біопсія парієтальної плеври є високоінформативним методом діагностики етіології плевральних випотів: чутливість її складає (86,9 ± 5,3) %, а специфічність (73,8 ± 4,1) %. Інформативність даної методики при пухлинній природі плевриту складає (78,9 ± 5,3) %, при туберкульозній (84,0 ± 4,7) % і неспецифічній (88,3 ± 2,2) %.
9. Торакоскопія є більш ефективним методом діагностики плевральних випотів порівняно з закритою трансторакальною біопсією парієтальної плеври (р < 0,005). Інформативність торакоскопії складає (93,6 ± 1,7) %, а її проведення можливе у (95,1 ± 1,3) % хворих із плевральними випотами.
10.Переваги відеоторакоскопії у порівнянні з торакоскопією полягають у більшій безпечності (частота ускладнень відповідно становить 10,0 % і 18,6 %, р < 0,05), можливості більш високої візуалізації парієтальної плеври, легені й середостіння, більш простого маніпулювання і, відповідно, успішного забору матеріалу під відеоконтролем, можливості архівування даних, активної участі асистента в маніпуляції. Інформативність методики досягає (96,6 ± 2,4) %.
11.Найбільш інформативним методом діагностики етіології плевральних випотів є відкрита біопсія плеври, яка дає можливість встановити діагноз у 100 % обстежених.
12.Удосконалення технології місцевого лікування хворих із рецидивуючими плевральними випотами (застосування різних видів парієтальної плевректомії, проведення плевродеза, мікродренування плевральної порожнини, субплевральне введення комплексу препаратів із наступним органним електрофорезом) дозволяє підвищити ефективність традиційного лікування на 18,726,7 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Необхідно проводити централізований статистичний облік частоти виникнення плевральних випотів та визначення питомої ваги різних етіологічних факторів, які призводять до появлення плевриту з метою прогнозування подальшого поширення даної патології, можливих її фармако-економічних та соціальних наслідків.
2. Кожному основному типу плевральних випотів в сучасних умовах притаманні свої особливі анамнестичні, клінічні, рентгенологічні, лабораторні, бронхоскопічні, ультразвукові, туберкуліндіагностичні й ендоскопічні ознаки, які доцільно раціонально застосовувати для встановлення генезу захворювання.
3. З метою підвищення ефективності діагностики плевральних випотів рекомендується дотримуватися послідовності етапів надання медичної допомоги хворим з підозрою на зазначену патологію (I етап поліклініка і/або терапевтичний стаціонар, II етап фтизіопульмонологічний або онкологічний стаціонар, III етап відділення торакальної хірургії).
4. На першому етапі діагностики рекомендується виконання електропунктурної діагностики за методом Накатані-Ріодораку, що дозволить підтвердити наявність або відсутність рідини в плевральній порожнині.
5. На етапі надання кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги (II та III етапи) з метою диференціальної діагностики плевральних випотів рекомендується поєднання традиційних методів діагностики з визначенням в якості додаткових диференційно-діагностичних критеріїв рівнів показників системного і місцевого імунітету, а також вивчення особливостей кривої спектрофотограм оптичної щільності плевральної рідини, що забезпечить ефективність визначення етіологічної природи ексудату.
6. Для диференційної діагностики плевритів туберкульозного або пухлинного генезу пропонується лабораторний метод визначення співвідношення мікроелементів, а саме K, Na, Ca, Cd, Cu, у сироватці крові і плевральному ексудаті з урахуванням визначених у дисертації коефіцієнтів для кожного з них.
7. При підозрі на наявність у хворого специфічного плеврального випоту обов’язково і доцільно проводити мікробіологічне дослідження плевральної рідини, яка є найбільш інформативним матеріалом для підтвердження даного діагнозу.
8. У випадках неможливості встановлення діагнозу неінвазивними методами рекомендується застосовувати інвазивні методи діагностики плевральних випотів. При застосуванні на 3-му етапі діагностики інструментальних методів обстеження відеоторакоскопія з біопсією плеври демонструє себе як самий високоінформативний, самий чутливий і самий специфічний метод діагностики з низьким рівнем післяопераційних ускладнень.
9. Простота у виконанні, дешевизна, а також відсутність необхідності використовувати коштовну апаратуру для виконання закритої трансторакальної біопсії парієтальної плеври дозволяє з успіхом застосовувати дану методику (особливо в запропонованій модифікації) у лікувальних установах різного рівня.
10.Значний травматизм відкритої біопсії плеври, можливі ускладнення й навіть рівень летальності, не дозволяють рекомендувати даний спосіб діагностики для рутинного застосування, а лише у вигляді виключення при прогресуючому протіканні процесу і неінформативності ендоскопічних методів діагностики.
11.Для прискорення верифікації заключного діагнозу при плевральному випоті неясного генезу рекомендовано використовувати запропонований алгоритм диференційної діагностики, який визначає етапи діагностики, а також, необхідний об’єм діагностичних заходів на кожному з них. Виконання цих заходів дозволяє практично в 100 % випадків встановити етіологію плевральних випотів.
12.При лікуванні хворих із плевральними випотами різного генезу та різного типу протікання патології (розповсюджені невстановленої етіології; розповсюджені встановленої етіології; обмежені незлоякісної етіології; міждольові різної етіології) розроблені відповідні методи місцевої терапії вирогідно дозволять підвищити ефективність терапії, покращати якість життя пацієнтів, а також знизити рівень ускладнень та інвалідізації. Вказані методи достатньо прості і можуть бути виконані в любому лікувальному закладі лікарем, який володіє технікою торакоцентезу і торакоскопії.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Авилова, О. М. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии [Текст] / О. М Авилова, В. Г. Гетьман., А. В. Макаров. К. : Здоров’я, 1986. 127 с.
2. Акопов, А. Л. Плевральный выпот при раке легкого [Текст] / А. Л. Акопов // Пульмонология. 2001. Т. 11, № 4. С. 7277.
3. Акопов, А. Л. Лечение метастатических опухолевых экссудативных плевритов внутриполостным введением блеомицетина [Текст] / А. Л. Акопов, В.Б. Кондратьев // Вопр. онкологии. 1999. N4. С.411415.
4. Алексеев, В. Г., Диагностика и лечение плевральных выпотов [Текст] / В.Г. Алексеев, А. И. Синопальников // Военно-медицинский журнал. 1998. № 11. С. 3537.
5. Алиев, М. А. Диагностическая и оперативная торакоскопия. [Текст] / М. А Алиев., Л. Ц. Йоффе, В. А. Дашиев. Алма-Ата: Наука, 1988. 144 с.
6. Андреевский, С. Д. Диагностическое значение уровня гликозоаминогликанов в плевральном выпоте и сыворотке крови у больных туберкулезным и опухолевым плевритами [Текст] / С. Д. Андреевский, М. Я. Фукс // Военно-медицинский журнал. 1994. № 7. С. 62.
7. А. с. 1471127 СССР, МКИ5 G 0I N 33/48. Способ дифференциальной диагностики экссудативных плевритов [Текст] / Л. И. Лубинец; заявлено 27.11.1986, опубл. 15.11.1987, Бюл. №..11. 1 с.
8. Бабанова, Н. Г. Дифференциальная диагностика плевральных выпотов [Текст] / Н. Г. Бабанова, М. И. Бобровская // Проблемы туберкулеза. 1987. № 10. С.18 20.
9. Басанец, А. В. Концентрация микроэлементов и электролитов в экссудате и сыворотке крови в дифференциальной диагностике злокачественных плевритов профессиональной этиологии [Текст] / А. В. Басанец, Н. С Опанасенко, И. В. Андрусишина // Украинский пульмонологический журнал. 2002. N3. С.14 18.
10.Басанец, А. В. Асбест и риск развития профессионального рака [Текст] / А.В. Басанец, Н. С Опанасенко, Т. Д. Харченко // Журнал практического врача. 2002. N.3. C.62 65.
11.Басанец, А. В. Информативность методов диагностики по Накатани при использовании универсальной компьютерной медицинской системы «ТКМ-2d» в клинике профессиональных заболеваний [Текст] / А.В. Басанец, Т.Д. Харченко, Н.С. Опанасенко, О.В. Ермакова, А.Г. Комар // Сборник «Гигиена труда». 2002. N.33. С.327331.
12.Беляновская, Т. И. Состояние клеточных и гуморальных факторов местного иммунотета у больных с легочной патологией [Текст]: автореф. дисс. канд. мед. наук./ Беляновская Татьяна Ивановна К., 1987. 20 с.
13.Боброва, Е. Л. Дифференциально-диагностические возможности клинико-лабораторных и эндоскопических методов при изолированных поражениях плевры [Текст] : автореф. дисс канд. мед. наук/ Боброва Елена Леонидовна. М., 2002. 17 с.
14.Боброва, Е. Л., Казимирова, Н. Е. Дифференциальная диагностика плевральных выпотов в условиях противотуберкулезной службы [Текст]. информационное письмо, утвержденное МЗ Саратовской области. Саратов, 2002. С. 7.
15.Боброва, Е. Л., Казимирова, Н. Е., Паролина, Л.Е. Медико-социальные аспекты ранней диагностики заболеваний плевры [Текст] :информационное письмо, утвержденное МЗ Саратовской области. Саратов. 2002, 9 с.
16.Боброва, Е. Л. Подготовка проб для ПЦР-анализа при детекции возбудителя туберкулеза в плевральной жидкости [Текст] / Е.Л. Боброва, А.Н. Куличенко, Н.Е. Казимирова // Сборник-резюме IX Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1999. С.69.
17.Бондаренко, Ю. М., Ільницький Р.І. Плевральні випоти і плеврити [Текст] Ю. М. Бондаренко, Р.І. Ільницький // Клінічна пульмонологія/ За ред. І. І. Сахарчука К: Книга плюс, 2003. С.191219.
18.Бычков, М. Б. Опухолевые плевриты [Текст] / М. Б. Бычков // РМЖ. 1999. Т. 7, № 10. С. 310.
19.Валиев, Р. Ш. Медико-социальная профилактика экссудативного плеврита туберкулезной этиологии [Текст] / Р.Ш. Валиев, А.Н Галиулин, И.В. Махмутов // Сборник-резюме 14 Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 2004. С.282.
20.Венгеров, Б. Б. Использование ультразвукового метода исследования в диагностике патологии плевры [Текст] / Б.Б. Венгеров, А.Г. Корнейко // Пульмонология. Киев. 1989. Вып. 9. С.6769.
21.Владимиров, К. В. Экссудативный плеврит как первое проявление туберкулеза респираторной системы у заключенных [Текст] / К.В. Владимиров, С.Д. Кочоров, А. К. Иванов // Сборник-резюме 14 Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 2004. С.283.
22.Волошин, Я. М. Особливості клініки, діагностики та лікування ексудативних плевритів [Текст] / Я. М. Волошин, М. С. Опанасенко // Укр. журнал ендоскопічної та мало­інвазивної хірургії. 1997. Vol.1, N3. C.1215.
23. Волошин, Я. М. Роль торакоскопії в діагностиці мезотеліоми плеври [Текст] / Я. М. Волошин, М. С. Опанасенко // Укр. журнал ендоскопічної та мало­інвазивної хірургії. 1997. Vol.1, N3. C. 57.
24.Волошин, Я. М. Особенности клиники, диагностики и лечения мезотелиом плевры [Текст] / Я. М. Волошин, М. С. Опанасенко // Клиническая хирургия. 1998. N4. С.3536.
25.Волошин, Я. М. Торакоскопия в диагностике этиологии экссудативных плевритов [Текст] / Я. М. Волошин, Б. В. Радионов, Н. С. Опанасенко // Сборник научных работ научно-пpактической конференции "Новые технологии в хирургии” посвященной 75-летию rафедры хирургии Киевской медицинской aкадемии последипломного образования. Под общей редакцией профессора В. И. Мамчича. К..: Арт График, 20 .11.97г. С.120 121.
26.Волошин, Я. М. Особливості клініки, діагностики та лікування мезотеліоми плеври [Текст] / Я. М. Волошин, Б. В. Радіонов, Н. С. Опанасенко, І. А. Калабуха, О. В. Хмель, Я. Й Пристайко, М. Г. Палівода // Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии. 2001. Vol.5, N3. C.39.
27.Гембицкий, Е. В.. Болезни плевры [Текст] / Е. В. Гембицкий., Г. Г. Брюсов // Диагностика и лечение внутренних болезней / под редакцией Ф. И. Комарова . М., 1991. Т.2. С. 121 156.
28.Гетьман, В. Г. Значение торакоскопии в дифференциальной диагностике плевритов [Текст] / В.Г. Гетьман, И.Я. Келемен, В.М. Кизименко // Врачебное дело. 1989. № 9. С. 4951.
29.Григорьева, М. П. Разработка микрометода культивирования клеток крови человека [Текст] / М.П. Григорьева, И.И. Копелян // Бюлл. Экспериментальной биологии и медицины. 1972. Т. 74, № 8. С.112113.
30.Гуска, Н. И., Физиология и патология плевры [Текст] / под ред. В. М. Сергиевского. Кишинев: Штиинца, 1978. 196 с.
31.Данциг, И. И. Клиника туберкулезного экссудативного плеврита [Текст] / И.И. Данциг, И.И. Сизова, П.И. Шугало // Проблемы туберкулеза. - 1976. - № 8. - С.36 - 38.
32.Дзяк, Г. В. Поражения органов дыхания в ревматологической практике [Текст] / Г. В. Дзяк // Укр. пульмон. журнал. - 2000. - № 1. - С.5-11.
33.Диденко, Г. В. Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии: возможности диагностики [Текст] : автореф. дисс канд. мед. наук/Диденко Григорий Васильевич. М., 2003. 23 с.
34.Диференціальна діагностика, лікарські помилки, алгоритми та сучасні технології обстеження хворих з плевральним випотом невідомої етіології [Текст] / І.К. Асаулюк, Л.В. Веселовський, Ю.С. Загородній, В.С. Кравченко // Укр. пульмонол. журн. 2002. №2. С. 2832.
35.Дифференциальная диагностика плевральных выпотов [Текст] /В.А. Соколов, А.В.Савельев, С.Ю. Красноборова, И.Н. Старосельцева // Проблемы туберкулеза. 1998. N3. С.5055.
36.Дифференциальная диагностика плевральных выпотов [Текст]: Компедиум / под ред. Э. М. Ходош. Харьков: Фламенко, 1995. 109 с.
37.Драбкина, Р. О. Микробиология туберкулеза [Текст]. - М.: Медицина, 1969. - 255 с.
38.Дужий, И. Д. Заболевания плевры [Текст]. - К.: Здоров’я, 1996. - 182 с.
39.Дужий, І. Д. Клінічна плеврологія [Текст]. - К.: Здоров’я, 2000. - 380 с.
40.Жилов, И. Х. Трудности диагностики экссудативного плеврита и перикардита туберкулезной этиологии [Текст] / И. Х. Жилов // Проблемы туберкулеза. 1997. № 3. С.5859.
41.Журавлев, А. В. К вопросу о двусторонних плевральных выпотах [Текст] / А. В. Журавлев // В сб.: Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии. СПб. 1997. С.214 215.
42.Зайков, С. В. Использование иммунотермистографии для определения этиологии экссудативного плеврита [Текст] / С. В. Зайков // Туберкулез. Киев, 1990. Вып. 22. С. 4547.
43.Ибрагимов, Н. М. Дифференциальная диагностика экссудативных плевритов, сочетанных с туберкулезом легких [Текст] : автореф. дисс канд. мед. наук/ Ибрагимов Нугзар Мамедович. Баку. 1994. 30 с.
44.Изолированный плеврит” рецидивирующего течения как самостоятельный клинический вариант легионеллезной инфекции [Текст] / В.Т. Ивашкин, А.И. Синопальников, А.А Будко, И.С. Тартаковский, Ю.К. Дмитриев, Б.Н. Лыцарь // Пульмонология. 1993. Vol.3, N 3. C. 5657.
45.Казимирова, Н. Е. Возможности диагностики заболеваний плевры в условиях противотуберкулезной службы [Текст] / Н. Е. Казимирова, Е. Л. Боброва // Сброрник-резюме XI Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 2001. С.121.
46.Казимирова, Н. Е. Вопросы патогенеза туберкулезных плевритов у жителей Саратовской области [Текст] / Н. Е. Казимирова, Е. Л. Боброва // Сброрник-резюме X Национального конгресса по болезням органов дыхания. С-Пб., 2000. С.51.
47.Казимирова, Н. Е. Морфологическая верификация этиологии плеврального выпота в условиях противотуберкулезной службы [Текст] / Н.Е. Казимирова, Е.Л. Боброва // Сброрник-резюме IX Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1999. С.119.
48.Казимирова, Н. Е. Современные клинико-диагностические особенности экссудативных плевритов туберкулезной этиологии [Текст] / Н. Е. Казимирова, Е.Л. Боброва , Л.Е. Паролина // Материалы юбилейной сессии к 80-летию центрального НИИ туберкулеза РАМН. 2001. С.174 175.
49.Калабуха, О. А. Особливості перебігу та диференційної діагностики ексудативних плевритів туберкульозного, неспецифічного та пухлинного походження у хворих різних вікових груп [Текст] : автореф. дисс канд. мед. наук / Калабуха Олена Анатоліївна. К., 2002 16 с.
50.Кашанский, С. В. Мезотелиома плевры в структуре множественных первичных опухолей [Текст] / С. В. Кашанский, Л. М. Гринберг, С. В. Кузьмин // Сборник-резюме 14 Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 2004. С.280.
51.Кондрашова, Н. И. Реакция потребления комплемента в новой постановке для выявления противотканевых антител [Текст] / Н. И. Кондрашова // Лаб. дело. 1974. № 9. С. 552554.
52.Крутько, В. С. Двусторонний плевральный выпот [Текст] / В. С. Крутько // Проблемы туберкулеза. 1989. № 5. С.7274.
53.Лайт, Р. У. Болезни плевры [Текст] / Р. У. Лайт // пер.с англ. М.: Медицина, 1986. 376 с.
54.Лискина, И. В. Туберкулезные плевриты: эпидемиологические, клинико-анатомические аспекты. Современное состояние проблемы в Украине [Текст] / И. В. Лискина // Укр. пульмон. журнал. 2004. № 23. С. 57-61.
55.Лискина, И. В. Порiвняльна оцiнка дiагностичної значущостi цитологiчного та гiстологiчного методiв дослiдження бiоптатiв плеври, отриманих при дiагностичнiй торакоскопiї [Текст] / И. В. Лискина, Н. С. Опанасенко, Л. М. Загаба // Тези доповiдей IX Конгресу свiтової федерацiї українських лiкарських товариств, присвяченого 25-рiччю СФУЛТ. ЛуганськКиївЧикаго, 1922 серпня 2002 р. С.221 (N 391).
56.Лискина, И. В. Морфологические особенности диагностики этиологии выпотных плевритов неясного генеза при закрытой пункционной биопсии плевры [Текст] / И. В. Лискина, Н. С. Опанасенко // Клиническая хирургия. 2004. № 10. С. 3539.
57.Лискина, И. В. Синдром плеврального выпота: некоторые современные данные его эпидемиологии и дифференциальной диагностики [Текст] / И. В. Лискина, Н. С. Опанасенко, Л. М. Загаба // Укр. пульмон. журнал. 2003. N2. C.247.
58.Лискина, И. В. Плевриты: этиология, клиника, диагностика и лечение [Текст] / И. В. Лискина, Н. С. Опанасенко // Журнал практического врача. 2002. N4. C.13 20.
59.Лискина, И. В. Значение цитогистологических методов исследования биоптатов плевры, полученных при диагностической торакоскопии в случаях экссудативных плевритов неясной этиологии [Текст] / И. В. Лискина, Н. С. Опанасенко, Л. М. Загаба , М. Ф. Яцына // Клиническая хирургия. 2002. N10. С.4245.
60.Лискина, И. В. Неспецифические плевральные выпоты и поражения плевральных листков: эпидемиологические, этиологические и патологоанатомические аспекты [Текст] / И. В. Лискина, Н. С. Опанасенко, С. Д. Кузовкова, Л. М. Загаба // Клінічна хірургія. 2003. № 10. С. 19 22.
61.Лікування туберкульозу [Текст] / під ред. Ю. І. Фещенка К.: Логос. 1996. 120 с.
62.Ліскіна, І. В. Порівняльний аналіз результативності біопсійної діагностики ексудативних плевритів невідомої етіології при різній хірургічній техніці отримання біоптатів [Текст] / I.В. Лiскiна, M.С. Опанасенко // Галицький лікарський Вісник. - 2003. - Том 10, № 4. - С.58-59.
63.Лотов, А. Н. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике плевритов [Текст] / А.Н. Лотов, Л.В. Успенский, Ю.В. Павлов // Хирургия. - 2000. - № 2. - С. 41-44.
64.Лукомский, Г. И. Дифференциальная диагностика экссудативных плевритов [Текст] / Г.И. Лукомский, Э.Е. Эстис // Хирургия. - 1981. - № 2. - С. 39 - 42.
65.Любинец, О. В. Дифференциальная диагностика экссудативных плевритов туберкулезной, парапневмонической и раковой природы во фтизиатрической практике [Текст]: автореф. дисс. канд. мед. наук/Любинец Ольга Владимировна. - Львов. 1985. - 24 с.
66.М’ясников, В. Г. Особливості перебігу ексудативних плевритів у різних вікових групах хворих з урахуванням етіології процесу [Текст] / В.Г. М’ясников, О.А. Калабуха // Укр. пульмонол. журн. 2001. №1. С. 3132.
67.Маланчев, С. Л. Диагностика плевральных выпотов [Текст] / С.Л. Маланчев, Г.М. Шилкин // РМЖ. 1998. Т. 6, № 1. С. 6871.
68.Нгуен, В. Х. Диференційна діагностика ексудативного плевриту туберкульозної та ракової етіології за допомогою лазерної кореляційної спектроскопії плазми крові та плеврального ексудату [Текст].: автореф. дисс. канд. мед. наук/ Нгуен Ван Хань. Київ. 2003. 19 с.
69.Овчинников, А. А. Гнойный плеврит [Текст] / А. А. Овчинников // РМЖ. 1999. Том 7, № 17. С. 8 16.
70.Опанасенко, Н. C. Злокачественные выпоты у пациентов разного возраста (эпидемиологическое исследование за 1996-2002 гг. по данным Института фтизиатрии и пульмонологии им.Ф. Г. Яновского АМН Украины) [Текст] / Н. C. Опанасенко // Проблемы старения и долголетия. 2004. Vol.13, N4. C.533 542.
71.Опанасенко, Н. C. Значение электролитных и микроэлементных коэффициентов в дифференциальной диагностике экссудативных плевритов [Текст] / Н. C. Опанасенко // Проблемы старения и долголетия. 2005. Vol.14, N1. C. 356 361.
72.Опанасенко, Н. C. Клинический опыт применения трансторакальной закрытой биопсии париетальной плевры в диагностике этиологии плеврального выпотa [Текст] / Н. C. Опанасенко // Укр. пульмон. 2004. N2. C.52 55.
73.Опанасенко, Н. C. Феномен эозинофилии плеврального экссудата у больных разного возраста [Текст] / Н. C. Опанасенко // Проблемы старения и долголетия. 2003. Vol.13 , N4. C.401 407.
74.Опанасенко, Н. C. Роль электролитных и микроэлементных коэффициентов в дифференциальной диагностике экссудативных плевритов [Текст] / Н.C. Опанасенко, А.В. Басанец, И.В. Андрусишина // Тезисы докладов IV Украинской конференции молодых ученых , посвященной памяти академика В.В.Фролькиса. Киев, 24