ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЗАГОСТРЕННЯ ХРОНІЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ

Краткое описание

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ
ІМЕНІ Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

На правах рукопису

Бялик Олена Йосипівна

УДК: 616.24-007.272-036.98-07-085.001.5

ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО
ЗАГОСТРЕННЯ ХРОНІЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ

14.01.27 пульмонологія

Дисертація на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник
Дзюблик Олександр Ярославович,
доктор медичних наук, професор

Київ 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ................................................................................

3

ВСТУП................................................................................................................

4

РОЗДІЛ 1. ІНФЕКЦІЙНІ ЗАГОСТРЕННЯ ХРОНІЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ, ЇХ ЕТІОЛОГІЯ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)....................................................................................................

9

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ............................
2.1. Клінічна характеристика хворих.................................................
2.2. Методи обстежень................................................................................

37
37
44

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ЗБУДНИКІВ
ІНФЕКЦІЙНОГО ЗАГОСТРЕННЯ ХРОНІЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
3.1. Результати мікробіологічних досліджень.
3.2. Результати вірусологічних досліджень.

55
55
58

РОЗДІЛ 4. РЕЗУЛЬТАТИ КОМПЛЕКСНОЇ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА ІНФЕКЦІЙНЕ ЗАГОСТРЕННЯ ХОЗЛ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ АРБІДОЛУ..........................................................................................................

65

РОЗДІЛ 5. РЕЗУЛЬТАТИ КОМПЛЕКСНОЇ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА
ІНФЕКЦІЙНЕ ЗАГОСТРЕННЯ ХОЗЛ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ СПІРУЛІНИ.........................................................................................................

77

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ..................

91

ВИСНОВКИ........................................................................................................

108

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ........................................................................

110

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ..........................................................

111

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

ГРВІ

гострі респіраторні вірусні інфекції

ЖЕЛ

життєва ємкість легень

ІЗ

інфекційне загострення

ІФА

імуноферментний аналіз

ІХА

імунохроматографічний аналіз

ІХА-тести

прості/швидкі” тести на основі імунохроматографічного аналізу

МФА

метод флюоресціюючих антитіл

ОФВ1

об’єм форсованого видиху за першу секунду

ПЛР

полімеразна ланцюгова реакція

РГА

реакція гемаглютинації

РГадс

реакції гемадсорбції

РГГА

реакція гальмування гемаглютинації

РС

респіраторно-синцитіальний вірус

ФЖЄЛ

форсована життєва ємкість легень

ФЗД

функція зовнішнього дихання

ХБ

хронічний бронхіт

ХОЗЛ

хронічне обструктивне захворювання легень

ЦІК

циркулюючі імунні комплекси

ЦПД

цитопатична дія

GOLD

Global initiative for chronic obstructive lung disease

IgA

імуноглобулін класу А

IgG

імуноглобулін класу G

IgM

імуноглобулін класу M

MDCK

назва перещеплюваної культури клітин, отриманої з нирки собаки кокер-спаніеля

ВСТУП

Актуальність теми. Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) залишається важливою медико-соціальною проблемою внаслідок дуже широкої розповсюдженості, тяжкості і хронічного перебігу хвороби, частих загострень і ускладнень процесу, труднощів діагностики і лікування [4, 14, 16, 22, 31, 33, 44, 45, 48, 50, 53, 54, 57, 112].
Характерною рисою перебігу ХОЗЛ є виникнення загострень захворювання, природа яких залишається малоз’ясованою. Ряд авторів розглядають інфекцію, переважно бактеріальну, як основну причину загострень ХОЗЛ [2, 10, 11, 54, 57, 87, 181]. При цьому дуже відрізняються дані відносно найбільш поширених бактеріальних збудників інфекційного загострення (ІЗ) ХОЗЛ та їх питомої ваги у його виникненні. Так, частота виявлення при ІЗ ХОЗЛ Haemophilus influenzae коливалась від 22 до 59 % випадків, Streptococcus pneumoniae від 8 до 22 %, Moraxella catarrhalis від 4 до 28 %, Pseudomonas aeruginosa від 3 до 15 %, інших мікроорганізмів від 0 до14 % [2, 10, 11, 54, 136, 150, 177].
Останнім часом все більше уваги привертає роль вірусної інфекції у загостренні ХОЗЛ [65, 117, 124, 128, 155-157, 177]. Однак матеріали відносно конкретних вірусних збудників ІЗ ХОЗЛ (вірусів грипу А і В, аденовірусів, риновірусів, респіраторно-синцитіального вірусу та інших), а також клінічній картині при вірусному загостренні ХОЗЛ залишаються поодинокими і дуже суперечливими [10, 100, 128, 135, 157, 162].
Дані і погляди різних авторів відносно вірусної та бактеріальної етіології ІЗ ХОЗЛ мають розбіжності, які зумовлені регіональними та сезонними відмінностями, різною чутливістю та резистентністю мікроорганізмів, різною інформативністю певних методів досліджень, строками їх проведення та ін. Всі ці фактори потребують визначення. Крім того, на сьогодні в Україні детально не вивчалась роль бактеріальних і особливо вірусних збудників у загостренні ХОЗЛ.
Потребує удосконалення та підвищення ефективності і комплексна терапія ІЗ ХОЗЛ, основою якої залишається застосування інгаляційних бронхолітиків, інгаляційних глюкокортикостероїдів у поєднанні з антибактеріальними препаратами [3, 4, 12, 16, 21, 31, 33, 49, 85, 112].
Доти майже не застосовувались в комплексному лікуванні хворих на ІЗ ХОЗЛ препарати з противірусною та імуномодулюючою активністю (в тому числі відповідно арбідол і спіруліна).
Все це і перш за все теперішній стан проблеми інфекційного загострення ХОЗЛ обумовило актуальність вивчення вищезазначених питань, визначило мету, задачі і предмет даного дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи Державної установи Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України” Вивчити роль вірусних збудників у перебігу хронічного обструктивного захворювання легень та оптимізувати діагностику, лікування і профілактику інфекційного загострення цієї недуги” (№ держреєстрації 0105U000619, шифр теми А. 05.01).
Мета дослідження: вивчити роль вірусних і бактеріальних збудників у виникненні загострення хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) та оптимізувати діагностичні і лікувальні заходи щодо хворих з цією патологією.
Задачі дослідження:
1. Вивчити частоту інфекційних загострень ХОЗЛ, викликаних вірусними і бактеріальними збудниками.
2. Встановити спектр збудників (вірусів і бактерій) у хворих з інфекційним загостренням ХОЗЛ.
3. Визначити оптимальні методи вірусологічних досліджень для діагностики вірусної етіології загострення ХОЗЛ.
4. Вивчити динаміку клініко-функціональних і лабораторних показників та кінцеві результати комплексної терапії із застосуванням арбідолу і спіруліни у хворих на інфекційне загострення ХОЗЛ.
5. Визначити показання для використання арбідолу та спіруліни в комплексному лікуванні хворих на інфекційне загострення ХОЗЛ.
Об’єкт дослідження: інфекційне загострення хронічного обструктивного захворювання легень.
Предмет дослідження: вірусні і бактеріальні збудники інфекційного загострення ХОЗЛ, оптимізація діагностики і лікування хворих на інфекційне загострення ХОЗЛ.
Методи дослідження: клінічні, мікробіологічні, вірусологічні, функціональні, клініко-лабораторні, біохімічні, імунологічні, рентгенологічні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів
Вперше в Україні визначена частота інфекційних загострень ХОЗЛ, викликаних тільки вірусними збудниками (15,9 % випадків), змішаною вірусно-бактеріальною інфекцією (15,9 %) і тільки бактеріями (68,2 %).
Визначений спектр вірусів і бактерій, найбільш етіологічно значущих при виникненні загострення ХОЗЛ.
Виявлена резистентність більшості мікроорганізмів переважно до природних і полусинтетичних пеніцилінів (H. influenzae і S. pneumoniae в 5,8-8,3 % випадків, інших бактерій в 50,0-87,5 %), а також до левоміцетину (5,8-50,0 %) при збереженні чутливості бактерій, як правило, до інших антибіотиків.
Проведена порівняльна оцінка різних методів вірусологічних досліджень, визначений комплекс досліджень, необхідних для етіологічної діагностики інфекційного загострення ХОЗЛ.
Вперше вивчена ефективність застосування арбідолу і спіруліни в комплексному лікуванні хворих на інфекційне загострення ХОЗЛ.
Встановлено, що як арбідол, так і спіруліна прискорюють позитивну динаміку клініко-функціональних та лабораторних показників і в цілому ліквідацію інфекційного загострення ХОЗЛ.
Практичне значення отриманих результатів. Показана необхідність для встановлення етіології інфекційного загострення ХОЗЛ застосування в найбільш ранні терміни комплексного вірусологічного і мікробіологічного дослідження, включаючи прості/швидкі тести на основі імунохроматографічного аналізу (ІХА). Цей метод має перевагу перед іншими вірусологічними методами за простотою виконання, швидкістю отримання результату, максимальною інформативністю та невисокою вартістю.
Встановлена доцільність включення арбідолу в комплексну терапію хворих на ІЗ ХОЗЛ, особливо при наявності або високій імовірності вірусної інфекції. Препарат сприяв ліквідації загострення, тобто досягненню фази ремісії, за (10,5 ± 0,7) днів або на (4,2 ± 0,3) дні швидше, ніж без його застосування.
Приєднання спіруліни до комплексного лікування ІЗ ХОЗЛ забезпечувало ліквідацію загострення за (10,7 ± 0,8) днів або на (4,0 ± 0,3) дні швидше, ніж в контрольній групі. Використання спіруліни може бути варіантом вибору в комплексній терапії інфекційного загострення ХОЗЛ, особливо при значному порушенні імунного статусу хворих.
Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджені в ДУ Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”, в Головному військово-медичному клінічному центрі „ГВКГ” МО України, Клінічній лікарні нафтопереробної промисловості України, Київській міській клінічній лікарні № 17. За темою роботи складений інформаційний лист Спосіб лікування хворих з інфекційним загостренням хронічного обструктивного захворювання легень із застосуванням арбідолу” (Київ, 2007).
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Особистий внесок здобувача полягав у визначенні актуальності роботи, виборі мети і завдань дослідження, самостійному аналізі наукової літератури та патентної інформації за темою дисертації, відборі хворих для дослідження, їх клініко-функціональному обстеженні, лікуванні і спостереженні, участі в проведенні вірусологічних, мікробіологічних та інших методів досліджень, оформленні необхідної документації обстеження, лікування і спостереження хворих. Крім того, автором самостійно проведено статистичний аналіз і узагальнення результатів клінічних, функціональних і лабораторних досліджень, написані розділи дисертації. Висновки і практичні рекомендації сформульовані разом із науковим керівником.
Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації представлені та обговорені на науково-практичній конференції ДУ Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” (Київ, 2006), науково-практичній конференції Щорічні терапевтичні читання: роль медичної науки в рішенні проблем внутрішніх хвороб” (Харків, 2007), IV з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 2008), XVIII конгресі Європейського респіраторного товариства (Берлін, 2008), науково-практичній конференції Особливості перебігу, діагностики та лікування ХОЗЛ у пацієнтів з супутньою патологією” (Київ, 2009).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт, в тому числі 5 статей в провідних фахових журналах, рекомендованих ВАК України (із них 1 стаття самостійна). 4 роботи опубліковано у вигляді матеріалів з’їзду, конгресу і науково-практичних конференцій, із них 2 самостійні. Отримано 1 патент України на винахід.
Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 129 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 22 таблицями та 8 рисунками, складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який нараховує 188 найменувань, із них 63 кирилицею і 125 латиною.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної задачі сучасної пульмонології оптимізації діагностики і лікування хворих на інфекційне загострення хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) шляхом визначення вірусних і бактеріальних збудників загострення та включення в комплексну терапію препаратів арбідол і спіруліна.
1. У переважної більшості хворих 84,1 % інфекційне загострення ХОЗЛ було спричинено бактеріями та у 31,7 % вірусами, із них у 68,2 % тільки бактеріальними збудниками, у 15,9 % тільки вірусами і у 15,9 % їх поєднанням.
2. Найбільшу етіологічну значущість серед бактеріальних збудників мають H. influenzae (49,1 % випадків), S. pneumoniae (22,6 %) і M. catarrhalis (13,2 %), в меншій мірі Kl. pneumoniae, S. aureus і E. coli (9,4-6,6 %).
3. Виявлені мікроорганізми виявляють резистентність переважно до природних і полусинтетичних пеніцилінів (H. influenzae і S. pneumoniae в 5,8-8,3 % випадків, інші бактерії в 50,0-87,5 %), а іноді і до левоміцетину (5,8-50,0 %). До інших антибіотиків чутливість бактерій, як правило, зберігалась.
4. Найбільш частими вірусними збудниками інфекційного загострення ХОЗЛ були віруси грипу А (в основному H3N2) та В у 37,5 % хворих з вірусним загостренням ХОЗЛ, респіраторні аденовіруси у 30,0 %, віруси парагрипу у 25,0 % і значно рідше респіраторно-синцитіальні віруси у 7,5 % осіб. Ці збудники виявлялись тільки у зимово-весняний та осінній періоди.
5. Методи експрес-діагностики вірусів грипу, основані на імуноферментному аналізі та імунохроматографічному аналізі, високоінформативні. Швидкість отримання результату, простота виконання, максимальна інформативність та невисока вартість простих/швидких імунохроматографічних тестів дають їм перевагу перед традиційними, в тому числі класичним культуральним, та іншими вірусологічними методами досліджень.
6. Застосування в комплексній терапії хворих на інфекційне загострення ХОЗЛ нового противірусного препарату арбідолу дозволяє ліквідувати основні симптоми загострення хвороби і досягти фази ремісії за (10,5 ± 0,7) днів на (4,2 ± 0,3) дні швидше, ніж без використання арбідолу (Р< 0,01).
7. Включення препарату спіруліна в комплексну терапію хворих на інфекційне загострення ХОЗЛ сприяє зникненню клінічних симптомів загострення, нормалізації або покращанню показників Т- і В-систем імунітету і більш швидкому досягненню фази ремісії за (10,7 ± 0,8) днів проти (14,7 ± 1,1) днів в контрольній групі (Р<0,01).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для встановлення етіології інфекційного загострення ХОЗЛ необхідно застосовувати в найбільш ранні строки комплексне вірусологічне і мікробіологічне дослідження, включаючи прості/швидкі тести на основі імунохроматографічного аналізу.
2. Комплексну терапію хворих на інфекційне загострення ХОЗЛ, особливо при наявності або високій імовірності вірусної етіології загострення хвороби, доцільно доповнювати арбідолом по 0,2 г 3 рази на добу протягом 3-5 днів.
3. Варіантом вибору в комплексному лікуванні інфекційного загострення ХОЗЛ, особливо при значному порушенні імунного статусу хворих, може бути застосування спіруліни по 0,5 г 4 рази на добу до 1 місяця.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Авдеев, С. Н. Консервативная терапия обострения хронического обструктивного заболевания легких [Текст] / А. С. Авдеев, А. Г. Чучалин // Рус. мед. журн. 1997. Т. 5, № 17. С. 11051114.
2. Авдеев, С. Н. Роль бактериальной инфекции и выбор антибиотиков при обострении хронического бронхита [Текст] / С. Н. Авдеев, А. Г. Чучалин // Consilium. 2000. № 2. С. 418426.
3. Авдеев, С. Н. Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких [Текст] / А. С. Авдеев // Рус. мед. журн. 2003. —Т. 11, № 4. С. 182188.
4. Актуальне вопросы ХОЗЛ. Современные подходы к лечению [Текст] / Н. Е. Моногарова [и др.] // Новости медицины и фармации. 2006. № 16. С. 2324.
5. Антимикробная резистентность S. pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС-1) [Текст] / Р. С. Козлов [и др.] // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2002. № 46. С. 267277.
6. Бачинская, Е. Н. Антибиотикотерапия инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике: цель должна оправдывать средства [Текст] / Е. Н. Бачинская // Consilium-medicum. 2004, Т. 6, № 1. С. 1022.
7. Влияние инфекции нижних дыхательных путей на течение хронических обструктивных заболеваний легких у детей и взрослых [Текст] / Н. М. Киселева [и др.] // Вестн. Рос. ун-та Дружбы народов”, Серия Медицина”. 2001. № 2. С. 1621.
8. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия [Текст] / под ред. О. И. Киселева, И. Г. Маринича, А. А. Сомининой. СПб. : Медицина, 2003. 245 с.
9. Грип та його профілактика : навчальний посібник [Текст] / під ред. І. В. Дзюблик, В. П. Широбокова. Київ : Олпрінт, 2005. 194 с.
10. Дворецкий, Л. И. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких [Текст] / Л. И. Дворецкий // Consilium Medicum. 2001. Т. 3, № 12. С. 587595.
11. Дворецкий, Л. И. Инфекционное обострение ХОБЛ. Стратегия и тактика антибактериальной терапии [Текст] / Л. И. Дворецкий // Рус. Мед. Журн. 2007. Т. 13, № 14. С. 917923.
12. Дзюблик, А. Я. Хроническое обструктивное заболевание легких: современная концепция патогенеза, подходы к терапии [Текст] / А. Я. Дзюблик, А. А. Мухин, Е. И. Бялик // Клин. иммунология, аллергология, инфектология. 2007. № 1 (6). С. 2735.
13. Ефективність амоксициліну/клавуланату при інфекційному загостренні хронічного обструктивного захворювання легень [Текст] / О. Я. Дзюблик [та ін.] // Укр. хіміотерапевт. журн. 2005. № 12. С. 3438.
14. Ефективність арбідолу в профілактиці інфекційного загострення ХОЗЛ [Текст] / О. Я Дзюблик [та ін.] // Укр. пульмон. журн. 2008. № 2. С. 1316.
15. Ефективність моксифлосацину при інфекційних загостреннях хронічного обструктивного бронхіту [Текст] / О. Я. Дзюблик [та ін.] // Укр. хіміотерапевт. журн. 2001. № 3. С. 2730.
16. Ефективність ципринолу при інфекційних загостреннях хронічних обструктивних захворювань легень [Текст] / О. Я Дзюблик [та ін.] // Укр. хіміотерапевт. журн. 2004. № 12. С. 1114.
17. Ершов, Ф. И. Возможна ли рациональная фармакотерапия гриппа и других ОРВИ [Текст] / Ф. И. Ершов, Н. В. Касьянова // Инфекция и антимикробная терапия. 2003. № 6. С. 39.
18. Ершов, Ф. И. Современные средства терапии наиболее распространенных вирусных инфекций [Текст] / Ф. И. Ершов, Н. В. Касьянова // Consilium medicum. 2004. № 1. С. 5157.
19. Зайков, С. В. Бронхообструктивный синдром : принципы диагностики и терапии [Текст] / С. В. Зайков // Укр. пульмонол. журн. 2009. № 1. С. 4549.
20. Изучение иммуномодулирующей активности арбидола [Текст] / Е. П. Селькова [и др.] // Рус. Мед. журн. 2001. Т. 9, № 1617. С. 34.
21. Инфекционное обострение ХОБЛ : практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике [Текст] : пособие для врачей / А. Г. Чучалин [и др.]. М. : [б. и.], 2005. 37 с.
22. Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003 Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів” [Текст]. - Київ, 2003. - 102 с.
23. Кларитроміцин в лікуванні інфекцій нижніх дихальних шляхів [Текст] / Ю. І. Фещенко [та ін.] // Укр. хіміотерапевт. журн. 2002. № 34. С. 310.
24. Клемент, Р. Ф. Функциональнодиагностические исследования в пульмонологии [Текст] : методические рекомендации / Р. Ф. Клемент, Н. А. Зильбер. Санкт-Петербург, 1993. 47 с.
25. Клиническая иммунология [Текст] : руководство для врачей / Е. И. Соколов [и др.]. М. : Медицина, 1998. 272 с.
26. Клинические рекомендации. Пульмонология [Текст] / под ред. А. Г. Чучалина. М. : ГЭОТАР-Мед”, 2005. 240 с.
27. Купраш, Л. П. Спирулина и здоровье [Текст] / Л. П. Купраш, И. С. Чекман, Н. А. Горчакова. Николаев. : [б. и.], 2000. 76 с.
28. Лапач, С. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel [Текст] / С. Н. Лапач, А. В. Чубенко, П. Н. Бабич. Киев : Морион, 2000. 320 с.
29. Мостовий, Ю. М. Діагностика та лікування інфекційно залежних загострень при хронічних обструктивних захворюваннях легень [Текст] / Ю. М. Мостовий, Г. В. Демчук // Здоров`я України. 2007. № 2/1. С. 1415.
30. Наказ МОЗ України № 30 від 09 лютого 1998 Про заходи профілактики і боротьби з грипом та гострими респіраторними інфекціями в Україні” [Текст]. Київ, 1998. 42 с.
31. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю Пульмонологія” [Текст]. Київ, 2007. 146 с.
32. Ноников, В. Е. Хроническая обструктивная болезнь легких : лечение обострения [Электронный ресурс] / В. Е. Ноников // Справочник поликлинического врача. 2007. Т. 5, № 17. Режим доступа : http://old.consilium-medicum.com/media/refer/07_03/31.shtml
33. Обструктивные заболевания легких [Текст] : образовательная программа для врачей / Ю. И. Фещенко [и др.]. Киев : [б. и.], 2004. 287 с.
34. Посібник з медичної вірусології [Текст] / В. М. Гирін [та ін.]. Київ : Здоров`я, 1995. 368 с.
35. Практические аспекты современной клинической микробиологии [Текст] / Л. З. Скала [и др.]. М. : ТОО "Лабинформ", 1997. 184 с.
36. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей [Текст] / под ред. В.П.Яковлева, С.В.Яковлева. М. : Littera”, 2003. 1001с.
37. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Руководство для практикующих врачей [Текст] / под ред. А. Г. Чучалина. М. : Литтера, 2004. 874 с.
38. Рекалова, Е. М. Взаимосвязь микрофлоры дыхательных путей с клиническими особенностями хронического обструктивного заболевания легких [Текст] / Е. М. Рекалова // Укр. пульмонол. журн. 2005. № 3. С. 2326.
39. Романцов, М. Г. Индукторы интерферона: противовирусное и иммуномодулирующее действие [Текст] / М. Г. Романцов // Врач. 2004. № 3. С. 5657.
40. Семененко, Т. А. Эпидемиологические аспекты применения иммуномодуляторов в профилактике инфекционных заболеваний [Текст] / Т. А. Семененко // Проблемы инфектологии. М. : [б. и.], 1991. С. 388391.
41. Сравнительная профилактическая и фармакоэкономическая эффективность противовирусных препаратов при острых респираторных заболеваниях (многоцентровые пострегистрационные исследования) [Текст] / под ред. М. Г. Романцова, Ф. И. Ершова, О. Г. Шульдяковой. СПб. : [б. и.], 2004. 40 с.
42. Унифицированные иммунологические методы обследования больных на стационарном и амбулаторном этапах лечения [Текст] : методические рекомендации / КНИИФП. Киев, 1988. 18 с.
43. Фещенко, Ю. И. Применение современных макролидов в пульмонологической практике [Текст] / Ю. И. Фещенко // Укр. хіміотерапевт. журн. 2001. № 1. С. 39.
44. Фещенко, Ю. И. Проблемы хронических обструктивных заболеваний легких [Текст] / Ю. И. Фещенко // Укр. пульмонол. журн. 2002. № 1. С. 510.
45. Фещенко, Ю. И. Проблемы хронических обструктивных заболеваний легких [Текст] / Ю. И. Фещенко // Укр. хіміотерапевт. журн. 2000. № 1. С. 68.
46. Фещенко, Ю. І. Сучасний підхід до лікування ХОЗЛ [Текст] / Ю. І. Фещенко // Здоров`я України. 2006. № 4. С. 1617.
47. Фещенко, Ю. И. Фармакотерапия хронических обструктивных заболеваний легких [Текст] / Ю. И. Фещенко // Укр. пульмонол. журн. 2002. № 2. С. 59.
48. Фещенко, Ю. И. Хронические обструктивные заболевания легких: проблемные вопросы [Текст] / Ю. И. Фещенко // Здоров`я України. 2005. № 12. C. 1314.
49. Фещенко, Ю. И. Фармакотерапія больных с обострениями хронического обструктивного заболевания легких [Текст] / Ю. И. Фещенко, В. К. Гаврисюк, О. Я. Дзюблик // Укр. пульмонол. журн. 2008. № 2. С. 58.
50. Фещенко, Ю. И. Хронические обструктивные заболевания легких: классификация, диагностика, лечение (часть 1) [Текст] / Ю. И. Фещенко, В. К. Гаврисюк // Ліки України. 2004. № 78 (8485). С. 2225.
51. Фещенко, Ю. И. Хронические обструктивные заболевания легких: классификация, диагностика, лечение (часть 2) [Текст] / Ю. И. Фещенко, В. К. Гаврисюк // Ліки України. 2004. № 9. С. 1417.
52. Фещенко, Ю. И. Обзор материалов XIV ежегодного конгресса европейского респираторного общества [Текст] / Ю. И. Фещенко, Т. А. Перцева, Т. С. Онищенко // Укр. пульмонол. журн. 2004. № 4. С. 6465.
53. Фещенко, Ю. И. Диагностика и лечение инфекционных обострений хронического обструктивного бронхита [Текст] / Ю. И. Фещенко, Л. А. Яшина // Укр. хіміотерапевт. журн. 2000. № 1. С. 38.
54. Фещенко, Ю. И. Хронические обструктивные заболевания легких [Текст] / Ю. И. Фещенко, Л. А. Яшина, Н. Г. Горовенко. Киев : Морион, 2001, 79 с.
55. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких [Текст] / под ред. А. Н. Кокосова. СПб. : Лань”, 2002. 288 с.
56. Чучалин, А. Г. Инфекции нижних дыхательных путей [Текст] : практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Л. С. Страчунский ; под ред. Л. С. Страчунский, Ю. Б. Белоусов, С. Н. Козлов. М. : Боргес, 2002. 381 с.
57. Чучалин, А. Г. Хроническая обструктивная болезнь легких [Текст] / А. Г. Чучалин. М. : Атмосфера, 2003. 168 с.
58. Широбоков, В. П. Застосування швидких тестів у лабораторній діагностиці інфекційних хвороб [Текст] : методичні рекомендації з наказом МОЗ України № 467 від 23.09.04 та наказом МОЗ України № 158 від 24.03.06 / В. П. Широбоков, І. В. Дзюблик, С. Г. Вороненко. Київ, 2006. 31 с.
59. Шмелев, Е. И. Хроническая обструктивная болезнь легких [Текст] / Е. И. Шмелев. М. : [б. и.], 2003. 112 с.
60. Юдина, Л. В. Глюкокортикостероиды в лечении хронического обструктивного заболевания легких [Текст] / Л. В. Юдина // Укр. пульмонол. журн. 2006. № 2. С. 1417.
61. Юдина, Л. В. Інфекційне загострення хронічного бронхіту [Текст] / Л. В. Юдина // Українська медична газета. 2006. № 2. С. 26.
62. Юдина, Л. В. Особенности фторхинолонов ІІ поколения и их место в лечении инфекционного обострения ХБ/ХОЗЛ [Текст] / Л. В. Юдина // Здоров`я України. 2007. № 7 (166). С. 17.
63. Юхимец, В. А. Инфекционное обострение ХОЗЛ [Текст] / В. А. Юхимец, Е. И. Бялик, В. Я. Клягин // Укр. хіміотерапевт. журн. 2005. № 34. С. 97101.
64. A prospective study of infections with atipical pneumonia organisms in acute exacerbations of chronic bronchitis [Теxt] / S. K. Goh [et al.] // Ann. Acad. Med. Singapore. 1999. Vol. 28. P. 476478.
65. A study on viral infections in chronic obstructive pulmonary disease [Теxt] / Q. Xue [et al.] // Zhonghua. 2002. Vol. 25, № 6. P. 341343.
66.Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and antibiotics: what studies are still needed? [Теxt] / C. Sohy [et al.] // Eur. Respir. J. 2002. Vol. 19. P. 966975.
67. Acute purulent exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and Chlamydia pneumoniae infection [Теxt] / N. Mogulkoc [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1999. Vol. 160. P. 349353.
68. Airway eosinophilia in chronic bronchitis during exacerbations [Теxt] / M. Saetta [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1994. Vol. 150. P. 16461652.
69. Airway inflammation and etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis [Теxt] / S. Sethi [et al.] // Chest. 2000. Vol. 118. P. 15571565.
70. Ait-Khaled, N. Chronic respiratory diseases in developing countries: the burden and strategies for prevention and management [Теxt] / N. Sit-Khaled, D. Enarson, J. Bousqet // Bull WHO. 2001. Vol. 79. P. 971979.
71. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta-analisis [Теxt] / S. Sait [et al.] // JAMA. 1995. Vol. 273. P. 957960.
72. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease [Теxt] / N. R. Anthonisen [et al.] // Ann. Intern. Med. 1987. Vol. 106. P. 196204.
73. Antimicrobal resistance of Streptococcus pneumoniae recovered from autpatients in the United States during the winter mounths of 1994 to 1995: results of a 30-center national surveillance study [Теxt] / G. V. Doern [et al.] // Antimicrob. Agents. Chemother. 1996. Vol. 40. P. 12081213.
74. Anzueto, A. Contemporary diagnosis and management of bronchitis [Теxt] / A. Anzueto. Newtown, Pennsylvania : Handbooks in Health Care Co., 1998. 23 p.
75. Association of viral and mycoplasma pneumoniae infections with acute respiratory illness in patients with chronic obstructive pulmonary diseases [Теxt] / C. B. Smith [et al.] // Am. Rev. Respir. Dis. 1980. Vol. 121. P. 225 232.
76. Ball, P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations [Теxt] / P. Ball // Chest. 1995. Vol. 108. P. 43S52S.
77. Balter, M. S. Recommendations on the management of chronic bronchitis: a practical guide for Canadian physicians [Теxt] / M. S. Balter, R. H. Hyland, D. E. Low // Can. Med. Assos. J. 1994. Vol. 151. P. 523.
78. Barnes, P. J. Managing chronic obstructive pulmonary disease [Теxt] / P. J. Barnes. London : Science Press, 1999. 80 p.
79. Barr, R. G. Methylxanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: meta-analysis of randomised trials [Теxt] / R. G. Barr, B. H. Rowe, C. A. Camargo // BMJ. 2003. Vol. 327, № 7416. P. 643.
80. Bauer, T. Rapid resolution of symptoms with moxifloxacin therapy in 7223 patients with acute exacerbation of chronic bronchitis. Comparison with prior macrolide treatment [Теxt] / T. Bauer, H. Landen // Clin. Drug. Invest. 2002. Vol. 22. P. 641651.
81. Beam, J. T. R. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств [Текст] / J. T. R. Beam, D. N. Gilbert, C. M. Kunin ; пер. c англ. ; под ред. А. Г. Чучалина, Л. С. Страчунского. Смоленск : Амипресс, 1996. 320 с.
82. Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) requiring mechanical ventilation [Теxt] / N. Soler [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1998. Vol. 157. P. 14981505.
83. Bronchodilator delivery in acute airflow obstruction: a metaanalysis [Теxt] / M. O. Turner [et al.] // Arch. Intern. Med. 1997. Vol. 157. P. 17361744.
84. Burge, S. COPD exacerbations: definitions and classification [Теxt] / S. Burge, J. A. Wedzicha // Eur. Respir. J. 2003. Vol. 21. 4653.
85. Canadian guidelines for the management of acute exacerbations of chronic bronchitis [Теxt] / M. S. Balter [et al.] // Can. Respir. J. 2003. Vol. 10. P. 332.
86. Carilli, A. D. A virological study of chronic bronchitis [Теxt] / A. D. Carilli, R. S. Gohd, W. Gordon // N. Engl. J. Med. 1964. Vol. 270. P. 123.
87. Celli, B. R. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease [Теxt] / B. R. Celli , P. J. Barnes // Eur. Respir. J. 2007. Vol. 29. P. 12241238.
88. Celli, B. R. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper [Теxt] / B. R. Celli, W. MacNee // Eur. Respir. J. 2004. Vol. 23, № 6. P. 932946.
89. Chlamydia pneumoniae and chronic bronchitis: association with severity and bacterial clearance following treatment [Теxt] / F. Blasi [et al.] // Thorax. 2002. Vol. 57. P. 672676.
90. Clinical and economic considerations in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis [Теxt] / C. J. Destache [et al.] // J. Antimicrob. Chemother. 1999. Vol. 43. P. 107113.
91. Cole, P. Host-microbe relationships in chronic respiratory infection [Теxt] / P. Cole // Respiration. 1989. V. 55, Suppl. 1. P. 58.
92. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial [Теxt] / F. Maltais [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2002. Vol. 165, № 5. P. 698703.
93. Controlled trial of oral prednisone in outpatients with acute COPD exacerbation [Теxt] / W. H. Thompson [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1996. Vol. 154. P. 407412.
94. Cote, C. G. Impact of COPD exacerbation on patientcentered outcomes [Теxt] / C. G. Cote, L. J. Dordelly, B. R. Celli // Chest. 2008. Vol. 131. P. 696704.
95. Davies, L. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomized controlled trial [Теxt] / L. Davies, R. M. Angus, P. M. Calverley // Lancet. 1999. Vol. 354, № 9177. P. 456460.
96. Detection of rhinovirus in induced sputum at exacerbation of chronic obstructive pul