КЛІНІКО–ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ТРОМБОЕМБОЛІЇ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ, ВПЛИВ АНТИКОАГУЛЯНТНОЇ ТЕРАПІЇ НА ЇЇ ПЕРЕБІГ ТА ПАРАМЕТРИ ЯКОСТІ ЖИТТЯ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М.І. ПИРОГОВА

На правах рукопису

ЦИМБАЛЮК НАТАЛІЯ ВІКТОРІВНА

УДК: 616-071: 616.9-036.2: 616-005.6: 616.24: 616.13: 615.771.6: 100.: 577

КЛІНІКОЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ТРОМБОЕМБОЛІЇ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ, ВПЛИВ АНТИКОАГУЛЯНТНОЇ ТЕРАПІЇ НА ЇЇ ПЕРЕБІГ ТА ПАРАМЕТРИ ЯКОСТІ ЖИТТЯ

14.01.27 пульмонологія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
Мостовий Юрій Михайлович,
доктор медичних наук, професор

Вінниця 2009

ЗМІСТ

Стор.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ...............................................................4
ВСТУП...............................................................................................................6
РОЗДІЛ 1. СУЧАСНІ СТАНДАРТИ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКИ ТРОМБОЕМБОЛІЇ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ
(ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)..13
1.1. Епідеміологія, фактори ризику, класифікація
тромбоемболії легеневої артерії13
1.2. Діагностика та сучасні стандарти лікувальнопрофілактичного
ведення хворих з тромбоемболією легеневої артерії...17
1.3. Якість життя інтегративний показник здоров’я людини..30
РОЗДІЛ 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖУВАНИХ
КОНТИНГЕНТІВ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ........................................33
2.1. Характеристика груп обстежених контингентів.............................33
2.2. Методи дослідження....39
РОЗДІЛ 3. ПОШИРЕНІСТЬ ТРОМБОЕМБОЛІЇ ЛЕГЕНЕВОЇ
АРТЕРІЇ У ХВОРИХ, ЗАЛЕЖНО ВІД ВІКУ, СТАТІ ЗА
РЕЗУЛЬТАТАМИ АВТОПСІЙ.....48
РОЗДІЛ 4. ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ
ТРОМБОЕМБОЛІЇ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ, ЗАЛЕЖНО ВІД СТАТІ, ВІКУ,
ТЯЖКОСТІ ЗАХВОРЮВАННЯ ТА ПРИЙОМУ ВАРФАРИНУ....59
4.1. Особливості клінічного перебігу тромбоемболії легеневої
артерії, залежно від віку, статі ..61
4.2. Особливості клінічного перебігу тромбоемболії легеневої
артерії, залежно від тяжкості захворювання та прийому варфарину66
РОЗДІЛ 5. Динаміка внутрішньосерцевої гемоциркуляції
тА функціонального стану міокарда у хворих, які
перенесли тромбоемболію легеневої артерії,
залежно від прийому варфарИну.74
5.1. Аналіз динаміки ЕхоКГ-показників у хворих, які перенесли
тромбоемболію легеневої артерії, залежно від прийому варфарину75
5.2. Характер перевантаження правого шлуночку та його
зміни в динаміці у пацієнтів, залежно від прийому варфарину...82
РОЗДІЛ 6. ПРЕДИКТОРИ НЕСПРИЯТЛИВОГО ПРОГНОЗУ
У ХВОРИХ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ТРОМБОЕМБОЛІЮ
ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ..86
РОЗДІЛ 7. ОЦІНКА ПАРАМЕТРІВ ЯКОСТІ ЖИТТЯ ПАЦІЄНТІВ,
ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ТРОМБОЕМБОЛІЮ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ92
7.1. Аналіз показників якості життя хворих, які
перенесли тромбоемболію легеневої артерії на стаціонарному та
амбулаторному етапах лікування, залежно від прийому варфарину...93
7.2. Аналіз показників якості життя хворих, які перенесли
тромбоемболію легеневої артерії на стаціонарному та
амбулаторному етапах лікування в статевовіковому аспекті,
залежно від прийому варфарину...97
7.3. Вплив тяжкості тромбоемболії легеневої артерії на показники
якості життя пацієнтів на стаціонарному та амбулаторному
етапах лікування, залежно від прийому варфарину.101
ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ.106
ВИСНОВКИ...................................................................................................122
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.....................................................................124
ДОДАТОК А..125
ДОДАТОК Б..131
ДОДАТОК В..132 ДОДАТОК Г..135
ДОДАТОК Д..140
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ..144

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АІВ - ангіографічний індекс важкості
АПГ - ангіопульмонографія
АТ - артеріальний тиск
АЧТЧ - активований частково тромбопластиновий час
ВТЕ - венозний тромбоемболізм
ГІТ - гепарин-індукована тромбоцитопенія
ЕК - еластична компресія
ЕКГ - електрокардіографія
ЕхоКГ - ехокардіографія
ЖЗ - життєздатність
ЗЗ - загальне здоров’я
ЗР - здоров’я у порівнянні з тим, що було рік тому
ЗС - загальний статус
ІХКГ - імпульснохвильова доплерографія
ІХС - ішемічна хвороба серця
КДО - кінцеводіастолічний об’єм
КДР - кінцеводіастолічний розмір
КСО - кінцевосистолічний об’єм
КСР - кінцевосистолічний розмір
КТ - комп’ютерна томографія
ЛА - легенева артерія
ЛП - ліве передсердя
ЛШ - лівий шлуночок
МІЧ - міжнародний індекс чутливості
МНВ - міжнародне нормалізоване відношення
МРТ - магнітнорезонансна томографія
МШП - міжшлуночкова перетинка
НМГ - низькомолекулярний гепарин
НПВ - нижня порожниста вена
НФГ - не фракціонований гепарин
ОАК - оральні антикоагулянти
ОГК - органи грудної клітини
ПВТУ - післяопераційні венозні тромбоемболічні ускладнення
ПЗ - психічне здоров’я
ПК - пневматична компресія
ПП - праве передсердя
ПС - психічний статус
ПСПШ - передня стінка правого шлуночка
ПЧ - протромбіновий час
ПШ - правий шлуночок
РЕ - роль емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності
РФ - роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності
СА - соціальна активність
СКТ - спіральна комп’ютерна томографія
СН - серцева недостатність
СТЛА - систолічний тиск в легеневій артерії
ТГВ - тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок
ТЕЛА - тромбоемболія легеневої артерії
ТЗСЛШ д - товщина задньої стінки лівого шлуночка в діастолу
ТЛТ - тромболітична терапія
ТМШП д - товщина міжшлуночкової перетинки в діастолу
УО ЛШ - ударний об’єм лівого шлуночка
ФА - фізична активність
ФВ - фракція викиду
ФС - фізичний статус
ХОЗЛ - хронічне обструктивне захворювання легень
ХПЛГ - хронічна посттромбоемболічна легенева гіпертензія
ЦНС - центральна нервова система
ШКК - шлунковокишкова кровотеча
ЯЖ - якість життя

ВСТУП

Актуальність теми. Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) мультифакторіальне захворювання, яке є важким ускладненням багатьох хвороб. Протягом кількох десятиріч ТЕЛА залишається актуальною проблемою медицини [38].
Після інфаркту міокарда і гострого порушення мозкового кровообігу ТЕЛА посідає 3 місце серед причин раптової смерті [50]. В Європі кожен рік реєструється до 100 000 випадків ТЕЛА у Франції; в Англії та Шотландії з ТЕЛА госпіталізується 65000, в Італії 60000 пацієнтів [100].
Розповсюдженість ТЕЛА продовжує збільшуватись і складає близько 10 % шпитальної летальності та близько 1 % всіх госпіталізацій. Така розповсюдженість зумовлена великою кількістю факторів ризику, що асоціюються з венозними тромбозами та стійкою тенденцією до зростання їх частоти [41].
Відомо, що в Україні ТЕЛА виникає у 0,1 0,3 % пацієнтів після хірургічного втручання, а у хворих похилого віку терапевтичного профілю більш, ніж у 20 %, і є однією з основних причин смерті [103]. Але питання, які стосуються статистичної звітності щодо ТЕЛА, динаміки її поширеності, особливостей перебігу ТЕЛА в статевовіковому аспекті, залишаються недостатньо вивченими та потребують подальшого аналізу.
Смертність від ТЕЛА достатньо висока при несвоєчасно розпочатому або неадекватному лікуванні більше 30 %; даний показник значно нижчий при призначенні специфічної тромболітичної та антикоагулянтної терапії (28 %) [101].
Тромбоемболія легеневої артерії за життя не діагностується у 30 70 % пацієнтів, що значною мірою обумовлено неспецифічністю і поліморфізмом клінічної картини ТЕЛА [62, 100]. Найчастіше пацієнти з такими симптомами, як кашель, задишка, біль у грудній клітці, аускультативні зміни, що також є характерними для ТЕЛА, спостерігаються у пульмонолога поліклініки або госпіталізуються в пульмонологічний стаціонар.
Встановлено, що через 3 місяці після проведеного лікування летальність складає 7,9 %. Основною причиною летальності у віддаленому періоді після гострої ТЕЛА є серцева недостатність за правошлуночковим типом унаслідок хронічної постемболічної легеневої гіпертензії (ХПЛГ) та формування хронічного легеневого серця [4]. Ураховуючи те, що респіраторні розлади у такої категорії пацієнтів є домінуючими, ці хворі також, як правило, лікуються у пульмонологів. В Україні поки що не розроблена чітка стратегія і тактика спостереження та лікування пацієнтів, які перенесли ТЕЛА.
Для розуміння патогенезу захворювань, зокрема серцево-судинних, велике значення має вивчення особливостей морфофункціональних змін органів і систем. Ці питання при ТЕЛА залишаються маловивченими, в існуючій науковій літературі висвітлюються лише фрагментарно. Існують дані, які свідчать про те, що при ТЕЛА виникає гостра обструкція легеневого судинного русла тромботичними масами, що призводить до різкого перевантаження тиском правого шлуночка (ПШ) [45]. За хронічної постемболічної легеневої гіпертензії має місце ремоделювання судинного русла легень і правошлуночкова гіпертрофія [120]. Невивченою залишається також проблема впливу непрямих антикоагулянтів на функціональний стан лівого і правого шлуночків та гемодинаміку малого кола кровообігу. Враховуючи те, що пацієнти, які перенесли ТЕЛА, повинні застосовувати непрямі антикоагулянти згідно з рекомендаціями Робочої групи з легеневої емболії Європейського товариства кардіологів (2000 рік), усі ці питання потребують подальшого дослідження.
Встановлено, що висока частота ранніх летальних випадків пов’язана з ТЕЛА, попри адекватне лікування [32]. Визначення предикторів несприятливого прогнозу ТЕЛА має велике значення для покращення якості життя (ЯЖ), прогнозування тривалості життя. Відомо, що тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, гіподинамія в післяопераційному періоді, серцевосудинні захворювання є факторами ризику розвитку ТЕЛА. Разом із тим, недостатньо вивчена роль інших чинників у виникненні фатального розвитку ТЕЛА, не висвітлені питання, які стосуються впливу комбінацій цих факторів на прогноз захворювання та на показники якості життя (ЯЖ).
Важливим при лікуванні хворих на різних етапах медичної допомоги є вивчення показників змін фізичних можливостей, психічного стану та соціальної адаптації індивідуума, що визначають як якість життя ЯЖ [77]. На сучасному етапі розвитку медицини вивчення показників якості життя стало одним із критеріїв, за допомогою яких оцінюють ефективність лікування, ефективність окремих лікарських препаратів, соціальноекономічних, медичних програм [104]. Проте показники якості життя пацієнтів після перенесеної ТЕЛА в Україні не розглядались.
У зв’язку з цим вивчення питань щодо поширеності ТЕЛА, оцінки впливу варфарину на клінічний перебіг захворювання, функціональний стан лівого і правого шлуночків, гемодинаміку малого кола кровообігу, прогнозування перебігу ТЕЛА, оцінки параметрів якості життя пацієнтів, які перенесли ТЕЛА, є актуальним, має суттєве наукове та практичне значення.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом наукової роботи Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова на тему Особливості надання медичної допомоги на амбулаторному та стаціонарному етапах за розповсюджених захворювань внутрішніх органів з урахуванням параметрів якості життя та фармакоекономічних показників” (№ держреєстрації 0103V000201).
Мета дослідження оптимізувати якість діагностики тромбоемболії легеневої артерії шляхом вивчення чинників, що призводять до розвитку патологічного стану, оцінки особливостей клінічного перебігу захворювання та гемодинамічних показників під впливом антикоагулянтної терапії.
Завдання дослідження:
1. Вивчити динаміку поширеності ТЕЛА залежно від віку, статі в період 19932002 років за результатами автопсій, зафіксованих матеріалами патологоанатомічного відділення Вінницької міської клінічної лікарні №1.
2. Встановити чинники, що призвели до смерті внаслідок ТЕЛА.
3. Визначити клінічні особливості ТЕЛА в статевовіковому аспекті та вплив антикоагулянтної терапії на її перебіг.
4. Оцінити показники внутрішньосерцевої гемодинаміки й функціонального стану міокарда у хворих, які перенесли ТЕЛА, залежно від прийому варфарину.
5. Визначити предиктори несприятливого прогнозу та встановити вірогідність настання смерті внаслідок серцевосудинних захворювань у пацієнтів, які перенесли ТЕЛА.
6. Проаналізувати параметри якості життя хворих після перенесеної ТЕЛА, визначити їхню динаміку під впливом варфарину.
Об’єкт дослідження тромбоемболія легеневої артерії.
Предмет дослідження: динаміка поширеності тромбоемболії легеневої артерії, особливості клінічного перебігу захворювання, показники внутрішньосерцевої гемоциркуляції правих і лівих відділів серця, параметри якості життя хворих, які перенесли тромбоемболію легеневої артерії.
Методи дослідження: клінічний з вивченням основних суб’єктивних, об’єктивних і додаткових методів обстеження; функціональні методи дослідження електрокардіографія (ЕКГ), доплерехокардіографія (ЕхоКГ); метод анкетування пацієнтів за допомогою української версії міжнародного опитувальника з якості життя MOS SF-36; статистичні методи.
Наукова новизна отриманих результатів. Вивчені особливості клінічного перебігу ТЕЛА в статевовіковому аспекті та залежно від тактики лікування.
Встановлено, що терапія варфарином протягом тривалого часу (23,7±3,1) міс у дозі 35 мг асоціюється з позитивним впливом на гемодинаміку лівих і правих відділів серця, що характеризується зменшенням систолічного тиску в легеневій артерії, достовірно меншою частотою формування концентричної гіпертрофії правого шлуночка (ПШ), достовірним зменшенням частоти виникнення найбільш важкого типу перевантаження правого шлуночка, а саме комбінації перевантаження ПШ об’ємом і тиском.
Встановлено, що найвищу вірогідність настання смерті у пацієнтів, які перенесли ТЕЛА, виявила комбінація з п’яти чинників: вік, більший за 60 років, серцевосудинні захворювання як етіологічна причина ТЕЛА, ЕКГознаки перевантаження ПШ, кінцеводіастолічний розмір (КДР) лівого шлуночка ≥ 58 мм, відсутність прийому варфарину. Наявність усіх п’яти чинників збільшує ймовірність настання смерті у 5,5 разів.
Застосування варфарину у дозі 35 мг у комплексній програмі лікувальних та профілактичних заходів сприяє достовірному підвищенню абсолютних значень параметрів ЯЖ відповідно до фізичного, психічного статусів і загального здоров’я, що є об’єктивними показниками рівня адаптації людини до умов суспільства.
Практичне значення одержаних результатів. Особи, які страждають на тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, ішемічну хворобу серця (ІХС) з фібриляцією передсердь, перенесли оперативні втручання, зокрема з приводу онкологічних захворювань, складають групу ризику виникнення ТЕЛА. При появі у пацієнтів групи ризику раптової задишки, болю у грудній клітці, зниженні артеріального тиску необхідно призначити електрокардіографію, рентгенографію, доплерехокардіографію, дуплексне сканування вен нижніх кінцівок з метою виключення ТЕЛА.
У пацієнтів, старших за 60 років, у яких причиною ТЕЛА є серцевосудинні захворювання, діагностовано ЕКГознаки перевантаження правого шлуночка в гострий період ТЕЛА, кінцеводіастолічний розмір лівого шлуночка (КДР ЛШ) ≥ 58 мм, у разі незастосування такими пацієнтами антикоагулянтної терапії вірогідність розвитку смерті після перенесеної ТЕЛА зростає у 5,5 разів. Для попередження фатального розвитку ТЕЛА у цього контингенту хворих необхідно проводити активне спостереження та превентивне лікування непрямими антикоагулянтами.
Призначення варфарину у дозі 35 мг як базисного препарату в комплексній терапії хворих, які перенесли ТЕЛА, сприяє зворотному розвитку клінічних симптомів ТЕЛА та стабілізації стану пацієнтів, призводить до покращання показників внутрішньосерцевої гемодинаміки правих і лівих відділів серця, відновлення фізичної, психічної та соціальної адаптації хворих у суспільстві.
Розроблений комплексний підхід (розробка пам’ятки пацієнту, який застосовує варфарин, адекватний лабораторний контроль, комплаєнтність) дозволить забезпечити більш безпечне лікування непрямими антикоагулянтами.
Впровадження результатів у практику. Результати роботи впроваджені в навчальний процес кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, в роботу Вінницької міської клінічної лікарні №1 (пульмонологічне, кардіологічне відділення), Вінницької обласної клінічної лікарні імені М.І. Пирогова (пульмонологічне, кардіологічне відділення).
Особистий внесок здобувача. Автором дисертації самостійно проведений ретроспективний аналіз 2260 історій хвороби пацієнтів, померлих протягом 19932002 років, з метою встановлення динаміки поширеності ТЕЛА; ретроспективний аналіз історій хвороби 80 пацієнтів, які вижили внаслідок ТЕЛА. Самостійно обстежено в динаміці всіх хворих, які були під наглядом, за допомогою розробленого клініко-діагностичного алгоритму; виконано патентно-інформаційний пошук. Аналіз та узагальнення результатів, статистичне опрацювання матеріалу, оформлення дисертаційної роботи здійснені автором самостійно.
Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи були представлені на науковопрактичній конференції (НПК) Актуальні проблеми терапії” (Вінниця, 2004); I Українській конференції з міжнародною участю Тромбози в клінічній практиці: профілактика, діагностика, лікування” (Київ, 2004); НПК Актуальні проблеми терапії” (Вінниця, 2005); XI науковопрактичній конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2005); підсумковому науковому засіданні молодих вчених і студентів кафедри пропедевтики внутрішніх захворювань (Вінниця, 2006).
Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 9 наукових праць, з яких 3 у наукових журналах, атестованих ВАК України (1 одноосібна), 6 у матеріалах і тезах з’їздів та конференцій.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 162 сторінках, ілюстрована 9 рисунками і 16 таблицями; складається зі вступу, огляду літератури, розділу Характеристика обстежуваних контингентів та методи дослідження”, п’яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, додатків, списку використаної літератури, який нараховує 174 джерела.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації вивчена динаміка поширеності тромбоемболії легеневої артерії в період з 1992 по 2003 роки за результатами автопсій у залежності від віку, статі, причини, що призвели до фатального розвитку ТЕЛА, встановлені особливості клінічного перебігу ТЕЛА, параметри якості життя у пацієнтів, які перенесли це захворювання, проведена оцінка гемодинамічних і прогностичних ефектів антикоагулянтної терапії. Отримані дані дали змогу оптимізувати діагностику ТЕЛА.

1. Динаміка поширеності ТЕЛА як причини смерті у хворих терапевтичного та хірургічного профілю за період 19932002 рр. має тенденцію до зростання, коливається від 3,3 % до 12,2 %; середній показник поширеності ТЕЛА за 10 років спостереження, за нашими дани­ми, дорівнює 5,3 %.
2. Найбільш вагомими чинниками, що призвели до смерті внаслідок ТЕЛА, були: тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок та оперативні втручання з приводу онкологічних захворювань.
3. Встановлена тенденція до малосимптомного розвитку та перебігу ТЕЛА, а також уповільнений регрес клінічних симптомів у осіб, старших за 60 років, у порівнянні з особами вікової групи 45-60 років. Клінічний перебіг ТЕЛА у чоловіків у порівнянні з жінками має більш виражений характер. Виявлено, що один з основних клінічних проявів ТЕЛА задишка достовірно зменшувалась у пацієнтів, які приймали варфарин на 14 добу та через (23,7±3,1) міс після перенесеної ТЕЛА у порівнянні з тими, які не застосовували антикоагулянтну терапію.
4. Тривала терапія варфарином (23,7±3,1) міс у дозі 35 мг позитивно впливає на гемодинаміку лівих і правих відділів серця. Має місце достовірне зростання скоротливої функції лівого шлуночка і збільшення фракції викиду (3,5 % проти -3,0 %, р=0,04); достовірно менша частота формування концентричної гіпертрофії правого шлуночка, що характеризується значно меншим приростом товщини передньої стінки правого шлуночка (3,6 % проти 21,1 %, р=0,001); достовірне зменшення систолічного тиску в легеневій артерії (-27,9 % проти -5,5 %, р=0,002), достовірне зменшення найбільш важкого типу перевантаження змішаного типу перевантаження правого шлуночка (від 34 % до 9 %, р=0,03).
5. Найвищу ймовірність розвитку смерті у пацієнтів після перенесеної ТЕЛА спричиняє комбінація з п’яти чинників: наявність серцевосудинних захворювань, які виступають як етіологічна причина ТЕЛА, наявність ЕКГознак перевантаження правого шлуночка в гострий період ТЕЛА, вік хворих понад 60 років, відсутність прийому варфарину, величина кінцеводіастолічного розміру лівого шлуночка ≥ 58 мм за даними ЕхоКГ дослідження. Вірогідність розвитку смерті при комбінації всіх п’яти чинників зростає у 5,5 разів.
6. У пацієнтів обох вікових категорій, які застосовували варфарин після перенесеної ТЕЛА, показники фізичного статусу, психічного статусу, загального статусу були достовірно вищими, ніж у хворих, які не приймали варфарин. Показник загального здоров’я пацієнтів, які приймали варфарин після перенесеної ТЕЛА, був достовірно кращий (39,5±9,5) бали, ніж у тих хворих, які не застосовували антикоагулянтну терапію (25,3±5,9) бали, р<0,05.

СПИСОК ВИКОРИCТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абдуллаєв, Р. Я. Ультразвуковое исследование при диагностике легочной гипертензии и способ определения её тяжести [Текст] / Р. Я. Абдуллаєв, В. В. Никонов // Медицина неотложных состояний. 2006. № 2(3). С. 7779.
2. Азизов, Г. А. Состояние гемокоагуляции и имунного статуса у больных с острым тромбофлебитом нижних конечностей в пожилом возрасте [Текст] / Г. А. Азизов, Э. С. Джумабаев, Н. Х. Кадыров // Клиническая геронтология. 2002. № 12. С. 3335.
3. Аллельные варианты CYP2C92 и CYP2C93 гена цитохрома CYP2C9 в популяции Санкт-Петербурга и их клиническое значение при антикоагулянтной терапии варфарином [Текст] / О. В. Сироткина [и др.] // Российский кардиологический журнал. 2004. № 6. С. 4750.
4. Бабак, О. Я. Современные подходы к диагностике и лечению хронической постэмболической легочной гипертензией [Текст] / О. Я. Бабак, Е. О. Крахмалова // Український кардіологічний журнал. 2006. № 3. С. 114124.
5. Баешко, А. А. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии [Текст] / А. А. Баешко // Хирургия. 2001. № 4. С. 6169.
6. Баранова, Н. Ю. Случай выявления тромбоэмболии легочной артерии у пациента с переломом костей голени в отделении общей практики [Текст] / Н. Ю. Баранова, А. В. Хоробрых // Российский семейный врач. 2004. № 2. С. 8889.
7. Баркаган, З. С. Медикаментозная профилактика тромбоэмболий в лечении онкологических больных [Текст] / З. С. Баркаган, А. Н. Шилова, С. А. Ходоренко // Проблемы гематологии. 2002. № 2. С. 5259.
8. Баркаган, З. С. О методах диагностики тромбофилий, обусловленных нарушениями в системе протеина С [Текст] / З. С. Баркаган, Л. П. Цывкина, А. Н. Мамаїв // Клиническая лабораторная диагностика. 2002. № 6. С. 1718.
9. Баркаган, З. С. О мониторировании антикоагулянтной терапии у больных пожилого и старческого возраста [Текст] / З. С. Баркаган, А. П. Момот // Клиническая геронтология. 2000. № 3-4. С. 4753.
10. Баркаган, З. С. Тромбофилия, характеризующаяся резистент-ностью к антикоагулянтам непрямого действия [Текст] / З. С. Баркаган, Е. И. Буевич, Е. А. Тимошенко // Терапевтический архив . 1995. Т. 67, № 7. С. 5052.
11. Белевский, А. С. Переносимость физической нагрузки и качество жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких. Влияние тиотропия бромида [Текст] / А. С. Белевский // Пульмонология. 2004. № 3. С. 108112.
12. Бобров, В. Гостра серцева недостатність. III. Тромбоемболія легеневої артерії та гостре легеневе серце [Текст] / В. Бобров, О. Жарінов // Медицина світу. 2000. № 1. С. 2025.
13. Бокарев, И. Н. Тромбофилии, венозные тромбозы и их лечение [Текст] / И. Н. Бокарев, М. И. Бокарев // Клиническая медицина. 2002. № 5. С. 48.
14. Бокарёв, М. И. Рецидивирующий тромбоз глубоких вен нижних конечностей у больного с гипергомоцистинемией [Текст] / М. И. Бокарёв, Л. И. Патрушев // Клиническая медицина. 2001. № 12. С. 5456.
15. Бунин, Ю. А. Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии: современное состояние проблемы [Текст] / Ю. А. Бунин // Трудный пациент. 2005. № 4. С. 19.
16. Вагнер, К. Скрининг тромбофилии [Текст] / К. Вагнер // Клиническая, лабораторная діагностика. 1999. № 3. С. 2122.
17. Венозные тромбоэмболические осложнения [Текст] / В. Ф. Саенко [и др.] // Клінічна хірургія. 2001. № 4. С. 510.
18. Верткин, А. Л. Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочных артерий на догоспитальном этапе [Текст] / А. Л. Верткин, А. В. Тополянский // Медицинская помощь. 2006. № 5. С. 3639.
19. Верткин, А. Л. Тромбоэмболия легочных артерий [Текст] / А. Л. Верткин, А. В. Тополянский // Лечащий врач. 2003. № 8. 6062.
20. Визир, В. А. Взаимосвязь гемодинамических и биологических маркеров неблагоприятного прогноза у больных с манифестной сердечной недостаточностью [Текст] / В. А. Визир, А. Е. Березин // Серце і судини. 2005. № 2. С. 4045.
21. Герелюк, І. П. Основні механізми виникнення тромбозу, механізми виникнення тромборезистентності стінки судин [Текст] / І. П. Герелюк, В. І. Герелюк // Клінічна хірургія. 1998. № 7. С. 5052.
22. Грибаускас, П. С. Антикоагулянты непрямого действия (применение, дозирование, показания и противопоказания, лабораторный контроль, осложнения и первая помощь) [Текст] / П. С. Грибаускас // Український кардіологічний журнал (додаток). 2002. № 2. С. 1531.
23. Гудз, І. М. Діагностика та лікування гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і таза [Текст] / І. М. Гудз // Серце і судини. 2006. - № 2. С. 3436.
24. Гурылёва, М. Э. Оценка качества жизни больных с заболеваниями органов дыхания [Текст] / М. Э. Гурылёва, А. А. Визель, Л. В. Хузиева // Проблемы туберкулёза. 2002. № 5. С. 5562.
25. Денисюк, В. И. Клиническая фоно- и эхокардиография [Текст] / В. И. Денисюк, В. П. Иванов. В.: Логос, 2001. 205 с.
26. Диагностика венозной тромбоэмболии: практические рекомендации [Текст] / В. Г. Мишалов [и др.] // Серце і судини. 2008. № 1. С. 2326.
27. Диагностика венозной тромбоэмболии: практические рекомен-дации [Текст] / В. Г. Мишалов [и др.] // Серце і судини. 2008. - № 2. С. 2428.
28. Длительное мониторирование давления в легочной артерии у больных с легочной гипертензией [Текст] / И. Е. Чазова [и др.] // Кардиология. 2002. № 12. С. 4246.
29. Дядык, А. И. Современные подходы к проведению антитромботической терапии при ИБС (методические рекомендации) [Текст] / А. И. Дядык. Донецк, 2000. 64 с.
30. Информативность методов диагностики тромбоэмболии легочной артерии [Текст] / Б. М. Тодуров [и др.] // Український кардіологічний журнал. 2005. № 4. С. 5559.
31. Качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких: можем ли мы ожидать больше (Результаты национального исследования ИКАР-ХОБЛ) [Текст] / А. Г. Чучалин [и др.] // Пульмонология. 2006. № 5. С. 1927.
32. Кемпбелл, И. А. Руководство Британского торакального общества по ведению больных с предполагаемой тромбоэмболией легочных артерий [Текст] / И. А. Кемпбелл, А. Феннерти, А. Миллер // Пульмонология. 2005. № 4. С. 1939.
33. Керчелаева, С. Б. Патогенетическое значение антител к ß2-гликопротеину 1 в возникновении тромбоэмболических ослонений у беременных [Текст] / С. Б. Керчелаева // Российский вестник акушерства и гинекологии. 2002. № 4. С. 1922.
34. Кирон, К. Информативность ультразвукового исследования при выявлении тромбоза глибоких вен и тромбоэмболии легочной артерии [Текст] / К. Кирон, Дж. С. Гинсберг, Дж. Хирш // Международный журнал медицинской практики. 2000. № 3. С. 2833.
35. Козлова, Т. В. Основы антикоагулянтного лечения острого венозного тромбоэмболизма [Текст] / Т. В. Козлова, Т. В. Таратута // Лечащий врач. 2006. № 6. С. 4852.
36. Колесник, В. С. Оценка качества жизни в медицине [Текст] / В. С. Колесник // Российский семейный врач. 2002. № 1. С. 2326.
37. Колесников, В. Профилактика и лечение венозных тромбозов и тромбоэмболий легочной артерии при тяжёлой сочетанной травме [Текст] / В. Колесников // Врач. 2003. № 4. С. 4243.
38. Комплексное лечение тромбоэмболии легочной артерии в хирургической клинике [Текст] / Б. М. Тодуров [и др.] // Український кардіологічний журнал. 2005. № 3. С. 5862.
39. Константинович-Чічірельо, Т. В. Показники якості життя хворих на бронхіальну астму за супутніх психоемоційних станів [Текст] / Т. В. Константинович-Чічірельо // Український пульмонологічний журнал. 2003. Т. 39, № 4. С. 2427.
40. Контроль за качеством жизни больных тяжёлой бронхиальной астмой [Текст] / Т. В. Сметаненко [и др.] // Клиническая медицина. 2006. №1. С. 2831.
41. Костилєв, М. В. Комплексне ультразвукове дослідження в діагностиці, диференціальній діагностиці та лікуванні тромбоемболії легеневої артерії [Текст] / М. В. Костилєв // Практична медицина. 2002. № 2. С. 3538.
42. Котельников, М. В. Нерешённые вопросы в лечении тромбоэмболии легочной артерии [Текст] / М. В. Котельников // Пульмонология. 2004. № 3. С. 112116.
43. Котельников, М. В. Тромбоэмболия легочной артерии. Современные подходы к диагностике и лечению; под ред. В. В. Волкова [Текст] / В. М. Котельников. М.: Изд. Е. Разумова. 2002. С. 31.
44. Крахмалова, Е. О. Использование метода цветного дуплексного картирования в диагностике стадии тромбоза глубоких вен нижних конечностей [Текст] / Е. О. Крахмалова, А. Е. Вишняков, Л. А. Сумцова // Український кардіологічний журнал. 2002. № 2. С. 9092.
45. Крахмалова, Е. О. Метод выявления нарушений кинетики правого желудочка сердца при тромбоэмболии легочной артерии [Текст] / Е. О. Крахмалова // Український кардіологічний журнал. 2004. № 6. С. 6567.
46. Крахмалова, Е. О. Предикторы развития хронической постэмболической легочной гипертензии у больных с ТЭЛА [Текст] / Е. О. Крахмалова // Український терапевтичний журнал. 2002. № 4. С. 4852.
47. Крахмалова, Е. О. Ремоделирование правого желудочка сердца при тромбоэмболии легочной артерии и хронической постэмболической легочной гипертензии [Текст] / Е. О. Крахмалова // Український кардіологічний журнал. 2005. № 4. С. 6572.
48. Крахмалова, Е. О. Сравнительный анализ диастолической и систолической функции правого желудочка у больных хронической постэмболической легочной гипертензией и ХОЗЛ различной степени тяжести [Текст] / Е. О. Крахмалова, В. И. Блажко, В. В. Ефимов // Український пульмонологічний журнал. 2006. № 3. С. 1619.
49. Крахмалова, Е. О. Ультразвуковые критерии тяжести тромбоэмболии легочной артерии [Текст] / Е. О. Крахмалова // Врачебная практика. 2002. № 4. С. 5660.
50. Кузик, П. В. Фатальна тромбоемболія легеневої артерії при ішемічній хворобі серця [Текст] / П. В. Кузик // Український кардіологічний журнал. 2005. № 4. С. 4145.
51. Кузьменко, В. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии [Текст] / В. Кузьменко, С. Копенкин // Врач. 2001. № 8. С. 1115.
52. Кулик, Л. В. Тромбоемболія легеневих артерій: де ми знаходимося на початку XXI століття? [Текст] / Л. В. Кулик, І. С. Процик // Практична ангіологія. 2006. № 2 (03). С. 2124.
53. Кулик, Л. В. Хірургічне лікування різних форм венозної тромбоемболії [Текст] / Л. В. Кулик // Серце і судини. 2003. № 2. С.8187.
54. Куликова, Н. Г. Качество жизни населения в старших возрастных группах [Текст] / Н. Г. Куликова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. № 1. С. 1213.
55. Лакшина, Н. А. Трудности постановки диагноза и современные подходы к терапии тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии [Текст] / Н. А. Лакшина, О. А. Цветкова, Е. Ф. Рогова // Клиническая медицина. 2000. № 12. С. 5154.
56. Леха, В. М. Якість життя як критерій якості медичної допомоги [Текст] / В. М. Леха, О. Л. Заков, А. В. Іпатов // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. 2006. № 3. С. 95100.
57. Лоран, О. Тромбоэмболические осложнения в урологической практике и их профилактика [Текст] / О. Лоран, Л. Гумин, И. Сапожников // Врач. 2001. № 8. С. 1920.
58. Лякишев, А. А. Длительная терапия малыми дозами варфарина для профилактики рецидивов венозных тромбоэмболий [Текст] / А. А. Лякишев // Кардиология. 2003. № 5. С. 74.
59. Метаанализ частоты возникновения неблагоприятных событий при проведении антикоагулянтной терапии [Текст] / N. Oake [et al.] // Практична ангіологія. 2007. № 5 (10). С. 3842.
60. Мещерякова, Н. Н. Изменение качества жизни и кооперативности больных бронхиальной астмой, использующих различные оптимизированные способы доставки беклометазона дипропионата [Текст] / Н. Н. Мещерякова, А. С. Белевский // Пульмонология. 2004. № 3. С. 8285.
61. Мисюк, Н. С. Корреляционно-регрессионный анализ в клини-ческой медицине [Текст] / Н. С. Мисюк, А. С. Мастырник. М. : Медицина, 1975. 192 с.
62. Мишалов, В. Г. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: совре-менное состояние вопроса [Текст] / В. Г. Мишалов, Е. Н. Амосова // Серце і судини. 2004. № 1. С. 611.
63. Мишалов, В. Г. Тромбоэмболия легочной артерии: дискуссия продолжается [Текст] / В.Г. Мишалов, Е.Н. Амосова // Здоров’я України. 2007. № 5 (162). С. 57.
64. Мішалов, В. Г. Профілактика післяопераційних венозних тромбоемболічних ускладнень [Текст] / В. Г. Мішалов, В. М. Селюк // Серце і судини. 2003. № 2. С. 2832.
65. Мостовой, Ю. М. Сучасні класифікації та стандарти розпов-сюджених захворювань внутрішніх органів [Текст] / Мостовой Ю. М. В. : ДП «ДКФ», 2007. 480 с.
66. Мостовой, Ю. М. Тромбоэмболия легочной артерии: современные стандарты диагностики и лечения [Текст]: методические рекомендации / Ю. М. Мостовой, Т. В. Константинович-Чичирельо. Винница, 2003. 50 с.
67. Науджюнас, А. Факторы, от которых зависит легочное кровообращение после тромбоэмболии легочной артерии [Текст] / А. Науджюнас, С. Миляускас // Кардиология. 2002. № 5. С. 2628.
68. Науджюнас, А. Хроническая легочная гипертензия после острой тромбоэмболии легочной артерии [Текст] / А. Науджюнас // Кардиология. 2005. Т. 45, № 2. С. 5455.
69. Нетяженко, В. З. Проблема тромбоэмболических осложнений в интенсивной терапии и кардиологии [Текст] / В. З. Нетяженко, Е. Э. Заика // Український кардіологічний журнал. 2002. № 2. С. 6568.
70. Никитин, А. В. Тромбоэмболия легочной артерии и тромбо-филии: оптимизация диагностики и лечения [Текст] / А. В. Никитин, П. В. Ипатов, А. Н. Фурсов // Клиническая медицина. 2006. № 6. 2124.
71. Овечкин, А. М. Тромбоэмболические осложнения в интенсивной терапии и хирургии: способы решения проблемы (аналитический обзор) [Текст] / А. М. Овечкин, С. В. Люосев // Анестезиология и реаниматология. 2004. № 1. С. 7478.
72. Овчинников, А. А. Послеоперационная тромбоэмболия легочных артерий [Текст] / А. А. Овчинников // Медицинская помощь. 2004. № 1. С. 39.
73. Опыт применения отечественных тромбопластинов с аттестованным международным индексом чувствительности при лечении тромбофилий [Текст] / Н. Д. Качалова [и др.] // Клиническая и лабораторная диагностика. 2002. № 6. С. 1316.
74. Острый тромбоз вен нижних конечностей. Факторы риска, методы профилактики и лечения [Текст] / А. В. Губка [и др.] // Клінічна хірургія. 2003. № 3. С. 4447.
75. Пархоменко, А. Н. Тромбоэмболия легочной артерии и инертность мышления врача [Текст] / А. Н. Пархоменко // Здоров’я України. 2007. № 7. С. 1415.
76. Первичный антифосфолипидный синдром в сочетании с гетерозиготной мутацией в гене протромбина (G20210A): описание случая [Текст] / Т. Л. Тихонова [и др.] // Клиническая медицина. 2002. № 10. С. 6669.
77. Перцева, Т. О. Медикосоціальні аспекти визначення якості життя у хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт [Текст] / Т. О. Перцева, Л. А. Ботвінікова // Український пульмонологічний журнал . 2000. № 1. С. 19&nd