ІНФІКОВАНІСТЬ МІКРОМІЦЕТАМИ І ПНЕВМОЦИСТАМИ НИЖНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНІ НЕСПЕЦИФІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ (КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ТА ОБҐРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ)

Краткое описание

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ
імені Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

На правах рукопису

Рекалова Олена Михайлівна

УДК 616.24.-036.12:616.992.28-085.001.5

ІНФІКОВАНІСТЬ МІКРОМІЦЕТАМИ І ПНЕВМОЦИСТАМИ
НИЖНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ ХВОРИХ НА
ХРОНІЧНІ НЕСПЕЦИФІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
(КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ТА ОБҐРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ)

14.01.27 пульмонологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант
Фещенко Юрій Іванович
доктор мед. наук, професор,
академік АМН України

Київ 2008

ЗМІСТ

ЗМІСТ.....

2

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ...

6

ВСТУП

10

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ...

23

1.1. Значення мікроміцетів у патогенезі хронічних неспецифічних захворювань легень...

23

1.2. Пневмоцисти як інфекційні агенти...

39

1.3. Інфікованість нижніх дихальних шляхів бактеріями як фактор розвитку персистуючого перебігу хронічних неспецифічних захворювань легень...

43

1.4. Загальні риси бронхіальної астми та хронічного обструктивного захворювання легень як наслідок впливу подібних інфекційних патогенетичних факторів..

56

1.5 Антиінфекційна терапія та новітні досягнення в лікуванні хронічних неспецифічних захворювань легень

61

РОЗДІЛ 2. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ..

69

2.1. Методики досліджень

69

2.2. Характеристика хворих..

77

2.3. Методики лікування...

80

РОЗДІЛ 3. ОСОБЛИВОСТІ МІКРОБІОЦЕНОЗУ НИЖНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ ТА ІМУННОГО СТАТУСУ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНІ НЕСПЕЦИФІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ

82

3.1. Особливості мікрофлори нижніх дихальних шляхів у хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень..

82

3.2. Імунний статус хворих при різних формах хронічних неспецифічних захворювань легень без урахування інфікованості нижніх дихальних шляхів умовнопатогенною мікрофлорою...

94

РОЗДІЛ 4. ЗВ’ЯЗОК ПЕРЕБІГУ ХРОНІЧНИХ НЕСПЕЦИФІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ЛЕГЕНЬ З ІНФІКОВАНІСТЮ НИЖНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ ХВОРИХ МІКРОМІЦЕТАМИ І ПНЕВМОЦИСТАМИ

118

4.1. Особливості перебігу хронічного обструктивного захворювання легень в залежності від інфікованості нижніх дихальних шляхів хворих умовнопатогенною мікрофлорою..........

118

4.1.1. Інфікованість дріжджоподібними мікроміцетами...

118

4.1.2. Інфікованість пліснявими мікроміцетами.

126

4.1.3. Інфікованість пневмоцистами

143

4.1.4. Інфікованість умовнопатогенними грампозитивними коками...

147

4.1.5. Інфікованість умовнопатогенними грамнегативними бактеріями.

150

4.1.6. Відсутність інфікованості умовнопатогенною мікрофлорою.

152

4.2. Особливості перебігу хронічного бронхіту в залежності від інфікованості нижніх дихальних шляхів хворих умовнопатогенною мікрофлорою..........................................................................

153

4.2.1. Інфікованість кандидами

154

4.2.2. Інфікованість пліснявими мікроміцетами.

155

4.2.3. Інфікованість пневмоцистами

158

4.2.4. Інфікованість умовнопатогенними грампозитивними коками...

160

4.2.5. Інфікованість умовнопатогенними грамнегативними бактеріями.

161

4.2.6. Відсутність інфікованості умовнопатогенною мікрофлорою.

166

4.3. Особливості перебігу бронхіальної астми в залежності від інфікованості нижніх дихальних шляхів хворих умовнопатогенною мікрофлорою..........................................................................

169

4.3.1. Інфікованість дріжджоподібними мікроміцетами...

169

4.3.2. Інфікованість пліснявими мікроміцетами.

172

4.3.3. Інфікованість пневмоцистами

175

4.3.4. Інфікованість умовнопатогенними грампозитивними коками...

176

4.3.5. Інфікованість умовнопатогенними грамнегативними бактеріями.

178

4.3.6. Відсутність інфікованості умовнопатогенною мікрофлорою.

182

РОЗДІЛ 5. СТАН СПЕЦИФІЧНОЇ СЕНСИБІЛІЗАЦІЇ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНІ НЕСПЕЦИФІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ ПРИ ІНФІКОВАНОСТІ НИЖНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ МІКРОМІЦЕТАМИ..

188

5.1. Вміст сироваткових протиаспергильозних Ig Е у хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень.

188

5.2. Вміст сироваткових протикандидозних Ig Е-антитіл у хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень..

191

РОЗДІЛ 6. МОРФОЛОГІЧНІ ТА ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ ПЕРЕДУМОВИ ДЛЯ ВИНИКНЕННЯ ФУНГАЛЬНОЇ ІНВАЗІЇ У ЛЕГЕНЯХ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНІ НЕСПЕЦИФІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ.

196

6.1. Зв’язок фунгальної інвазії в легеневу тканину хворих з особливостями перебігу хронічних неспецифічних захворювань легень...

197

6.2. Морфологічні особливості мікроміцетного ураження респіраторного відділу нижніх дихальних шляхів хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень.

203

РОЗДІЛ 7. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ЗАГОСТРЕННЯМ ХРОНІЧНИХ НЕСПЕЦИФІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ЛЕГЕНЬ ПРИ ІНФІКОВАНОСТІ НИЖНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ МІКРОМІЦЕТАМИ І ПНЕВМОЦИСТАМИ

220

7.1. Вплив базисного комплексного протизапального лікування на інфікованість мікроміцетами і пневмоцистами нижніх дихальних шляхів хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень

220

7.2. Специфічна антифунгальна терапія хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень при інфікованості нижніх дихальних шляхів мікроміцетами і пневмоцистами..

232

7.3. Протизапальна та імуномодулююча терапія хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень із інфікованістю мікроміцетами..

233

РОЗДІЛ 8. АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

244

ВИСНОВКИ...

308

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ...

312

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ.

314

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АБЛА алергічний бронхолегеневий аспергильоз,
абс. абсолютне значення,
АК аскорбінова кислота,
акт. активність,
АМ альвеолярні макрофаги,
БА бронхіальна астма,
БАЗ бронхоальвеолярний змив,
ВГЛ великі гранулярні лімфоцити,
ВІЛ вірус імунодефіциту людини,
г/л грам на літр,
Д+ дріжджоподібні мікроміцети визначені,
Д дріжджоподібні мікроміцети не визначені,
ДІ довірчий інтервал,
ЖЄЛ життєва ємність легень,
ІРІ імунорегуляторний індекс,
КУО колоній-утворюючі одиниці,
КФ кисла фосфатаза,
ЛН легенева недостатність,
Лф лімфоцити,
М+ мікроміцети визначені,
М мікроміцети не визначені,
мг міліграм,
мл мілілітр,
мм/год міліметрів за годину,
МО міжнародні одиниці,
МОЗ міністерство охорони здоров’я,
МОШ25 максимальна об’ємна швидкість повітря в момент видиху 75 % ФЖЄЛ,
МОШ50 максимальна об’ємна швидкість повітря в момент видиху 50 % ФЖЄЛ,
МОШ75 максимальна об’ємна швидкість повітря в момент видиху 25 % ФЖЄЛ,
МОШ25-75 максимальна об’ємна швидкість між 25 % і 75 % ФЖЄЛ,
МПО мієлопероксидаза,
Мц моноцити,
НГ нейтрофільні гранулоцити,
НДР науково-дослідна робота,
НДШ нижні дихальні шляхи,
НЗЛ неспецифічні захворювання легень,
НСТ-тест тест с нітросинім тетразолієм,
Од/мл одиниць на мілілітр,
ом/с ом (одиниць електричного опору) за 1 секунду,
ОФВ1 об`єм форсованого видиху за 1 секунду,
П+ плісняві мікроміцети визначені,
П плісняві мікроміцети не визначені,
ПШВ пікова швидкість видиху,
ПК периферійна кров,
ПФ показник фагоцитозу,
РБТЛ з ФГА реакція бластної трансформації лімфоцитів з фітогемаглютиніном,
рис. рисунок,
СЗР статистично значима різниця,
СОД супероксиддисмутаза,
СНІД синдром набутого імунодефіциту,
табл. таблиця,
ТГА титр гетерофільних антитіл,
у. о. умовні одиниці,
УЛА учасник ліквідації аварії на Чорнобильській атомній електростанції,
УП умовнопатогенний,
ФЗД функція зовнішнього дихання,
ФЖЄЛ форсована життєва ємкість легень,
ФЧ фагоцитарне число,
ХБ хронічний бронхіт,
ХНЗЛ хронічні неспецифічні захворювання легень,
ХОЗЛ хронічне обструктивне захворювання легень,
ЦІК циркулюючі імунні комплекси,
ЦХП цитохімічний показник,
ЧАЕС Чорнобильська атомна електрична станція,
ШОЕ швидкість осідання еритроцитів,
A. fumigatus Aspergillus fumigatus,
С. albicans (glabrata, parapsilosis, krusei) Сandida albicans (glabrata, parapsilosis, krusei),
C. pneumoniae Chlamydia pneumoniae,
DC дендритні клітини,
Ig імуноглобуліни,
IFN інтерферон,
H. influenzae Haemophilus influenzae,
IL інтерлейкін,
m помилка середньої арифметичної
M середня арифметична,
M. catarrhalis Moraxella catarrhalis ,
M. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae,
n кількість обстежених в групі,
NK природні кілерні клітини,
р показник статистичної значимості різниці між групами,
P. аeruginosa Peudomonas aeruginosa,
Р. carinii Pneumocystis carinii (пневмоциста Карінії),
P. jiroveci Pneumocystis jiroveci,
r коефіцієнт кореляції,
S. Streptococcus,
spp. множина видів ( скорочення від латинського «species» у множинному числі),
St. Staphylococcus,
TLRs Toll-подібні рецептори,
TNF фактор некрозу пухлин.

ВСТУП

Актуальність теми. Хронічні неспецифічні захворювання легень (ХНЗЛ) визначають як групу хронічних захворювань бронхолегеневої системи з різними причинами й механізмами розвитку, які мають ряд загальних клінічних, функціональних і морфологічних проявів (кашель, задишку, порушення бронхіальної прохідності, деструктивні й запальні зміни в бронхах, судинах, паренхімі легень). У структурі ХНЗЛ до 70 % припадає на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) і хронічний бронхіт (ХБ); решта, в основному, приходиться на бронхіальну астму (БА).
Розуміння патогенезу ХНЗЛ є важливим питанням сучасної медицини в зв’язку з їх великим розповсюдженням по всьому світу: симптоми БА можуть визначатись в різних регіонах у 10 % населення та більше [274, 275], а смертність від ХОЗЛ серед осіб віком старше 45 років посідає четверте-п`яте місце у світі (4,8 % усіх смертей) [92, 562]. В Україні розповсюдженість ХНЗЛ є також дуже високою й постійно зростає. Так, загальна захворюваність на ХБ (що включає ХОЗЛ) у 2006 році складала 3,47 %, загальна захворюваність на БА 0,50 % від всього населення країни [73].
Не зважаючи на вагомі досягнення науки, припинення або вповільнення прогресування перебігу ХНЗЛ далеко не завжди можливо досягти. Причини поступового формування незворотних змін легеневої функції зі зниженням якості життя хворих на ХНЗЛ досі остаточно не визначені. Серед факторів, які запускають каскади імунних і біохімічних реакцій та сприяють персистуванню ХНЗЛ, важливе значення мають мікроорганізми, які заселяють стерильні у здорової людини нижні дихальні шляхи, зокрема, бактерії, провідна роль яких у загостреннях ХОЗЛ установлена в 30-60 % випадків [175, 459, 488]. Найбільш негативний вплив визначений для грамнегативних бактерій Hemofilis influence та Pseudomonas aeruginosa [407, 455]. Інфікування цими бактеріями асоційовано, зокрема, з частими загостреннями ХОЗЛ і формуванням хронічного запалення, що призводить до прогресуючого розвитку хвороби. Збільшення бактеріального навантаження у нижніх дихальних шляхах хворих на ХОЗЛ визначено також у стабільному стані, що впливає на персистування перебігу ХОЗЛ [132, 170, 435, 464]. При цьому бактеріальна колонізація здійснює прозапальний ефект і може стимулювати погіршення легеневої функції з гіперсекрецією слизу та утрудненням мукоциліарного транспорту [130, 488].
Мікроміцети є частою складовою мікробіоценозу дихальних шляхів і визначаються у хворих на ХНЗЛ у 40-80 % випадків, при цьому патоморфологічні дослідження виявляють високу ступінь фунгальної інвазії при різних захворюваннях легень [44, 74, 87, 108]. Дихальні шляхи хворих на ХНЗЛ найчастіше засіляють дріжджоподібні мікроміцети Candida albicans, рідше плісняві, серед яких превалюють Aspergillus spp., потім Penicillum spp., Mucor spp. та інші, що визначається як інфікованість, або наявність умовнопатогенного або патогенного збудника у даному макроорганізмі/об’єкті навколишнього середовища [105]. При цьому можуть розвиватися різні форми взаємодії мікро- та макроорганізму від носійства збудника до вираженої хвороби.
При хронічних захворюваннях верхніх дихальних шляхів інфікованість мікроміцетами погіршує перебіг основного захворювання [

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове вирішення важливої наукової проблеми оптимізація лікування хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень на основі виявлення інфікованості нижніх дихальних шляхів мікроміцетами і пневмоцистами та встановлення їх патогенетичної ролі у перебігу захворювання.
1. Інфікованість нижніх дихальних шляхів мікроміцетами визначається в більшості хворих із загостренням ХНЗЛ (у 56,0%). Найбільше вона виражена у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень (у 69,0%, р<0,05), у тому числі кандидами у 60,0%, пліснявими мікроміцетами у 26,9% хворих. При бронхіальній астмі вона спостерігається у 47,8% (кандидами у 42,6%, пліснявими мікроміцетами у 9,6% хворих), при хронічному бронхіті у 31,6% (кандидами у 23,7%, пліснявими мікроміцетами у 15,8% хворих). Частота інфікованості пневмоцистами не відрізняється при різних формах ХНЗЛ (у 75,2% 81,6% хворих).
2. Інфікованість нижніх дихальних шляхів хворих на ХНЗЛ кандидами виникає при використанні інгаляційних кортикостероїдних засобів (у 42,9-43,7% хворих), великої кількості системних антибіотиків (2,8 ± 0,4) видів, пов’язана з виділенням гнійного харкотиння (у 71,4-78,2% хворих), інфікованістю умовнопатогенними бактеріями (53,1% хворих) та надмірною кисеньзалежною активацією фагоцитів [НСТ-тест нейтрофілів (70,8 ± 1,8)% та моноцитів крові (32,1 ± 2,4)%, альвеолярних макрофагів (75,3 ± 3,6)% при хронічному обструктивному захворюванні легень], що свідчить про зв’язок кандид з інтенсивними запальними процесами, супроводжується зниженням легеневої функції [ОФВ1 (52,0 ± 0,3)% в ремісії хронічного обструктивного захворювання легень] і віддзеркалює їх негативний вплив на перебіг ХНЗЛ.
3. Інфікованість нижніх дихальних шляхів хворих на ХНЗЛ пліснявими мікроміцетами спостерігається при використанні інгаляційних кортикостероїдних препаратів (у 64,1% хворих), великій тривалості загострення [(3,5 ± 0,8) місяців при хронічному обструктивному захворюванні легень], ускладнюється виділенням гнійного харкотиння у 89,7% хворих, яке містить грамнегативні бактерії у 51,3% та пневмоцисти у 97,4%, на тлі виразних і стійких змін у стані імунної системи [зменшення в крові вмісту Т-лімфоцитів, дисфункція В-клітин, зниження поглинальної здатності нейтрофілів крові до (38,7 ± 3,0)%], і характеризується підтриманням тривалих запальних реакцій (в фазі ремісії зсув лейкоцитарної формули вліво, надмірна активація кисеньзалежного метаболізму нейтрофілів крові до (73,9 ± 2,3)% в НСТ-тесті], що супроводжується значними порушеннями легеневої функції [ОФВ1 (47,2 ± 1,8)% в ремісії хронічного обструктивного захворювання легень] і свідчить про негативний вплив пліснявих мікроміцетів на перебіг ХНЗЛ.
4. Інфікування нижніх дихальних шляхів хворих на ХНЗЛ мікроміцетами є вторинним процесом, який пов’язаний з інфікованістю умовнопатогенними бактеріями (у 49,1% хворих), зокрема грам-негативними (у 29,3% хворих). Особливістю інфікованості пліснявими мікроміцетами є одночасна наявність бактерій і кандид (у 44,6% випадків).
5. Структурним підґрунтям для фунгальної інвазії є наявність анатомічних порушень у легенях (порожнин, деформацій бронхів, ділянок пневмофіброзу в 79,4% випадків), значна тривалість запального процесу у бронхолегеневій тканині (3,7 ± 1,0) років.
6. Інфікованість пліснявими мікроміцетами нижніх дихальних шляхів хворих із загостренням ХНЗЛ сприяє зростанню частоти визначення середніх та високих рівнів протиаспергильозних Ig E з 15,4% у фазі загострення до 53,8% у фазі ремісії; інфікованість дріжджоподібними мікроміцетами сприяє тривалому збереженню протикандидозних сироваткових IgE на рівні 48,0% обстежених.
7. Інфікування пневмоцистами нижніх дихальних шляхів хворих на ХНЗЛ здійснюється при несприятливих умовах зовнішнього та внутрішнього середовища (холодозалежність, вплив професійної шкідливості, алергізації організму); супроводжується інтенсивною бактеріальною інфікованістю нижніх дихальних шляхів [(1,88 ± 0,33) штамів бактерій у харкотинні]. Кількість пневмоцист корелює з давністю останнього загострення (r = -0,28 ± 0,07), пов’язана зі станом функціональної недостатності альвеолярних макрофагів [пригніченням їх поглинальної активності (r = -0,28 ± 0,09) та життєздатності (r = -0,28 ± 0,12)], а також підвищеною кількістю клітин крові у фазі ремісії: Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій [CD3+ (r = 0,59 ± 0,09), CD4+ (r = 0,69 ± 0,07), CD8+-лімфоцитів (r = 0,50 ± 0,10)], фагоцитів [моноцитів (r = 0,63 ± 0,07), нейтрофілів (r = 0,40 ± 0,07)], що відображає підтримання пневмоцистами тривалих запальних реакцій та їх вплив на несприятливий перебіг ХНЗЛ, який підтверджується наявністю кореляційного зв’язку їх кількості з падінням легеневої функції (ОФВ1: r = -0,34 ± 0,05).
8. Базисне комплексне лікування загострення ХНЗЛ із використанням за показаннями системних антибіотиків і/або системних кортикостероїдних ліків веде до зникнення кандид у нижніх дихальних шляхах 66,9% хворих, пліснявих мікроміцетів у 28,3% хворих, суттєвого зменшення кількості пневмоцист у 66,7% хворих, що обумовлено зменшенням запального процесу та бактеріальної інфікованості як умов для розмноження мікроміцетів.
9. При стійкій інфікованості нижніх дихальних шляхів хворих на ХНЗЛ Candida (103 Од і вище в 1 мл харкотиння) на фоні незадовільної клінічної динаміки з рясним виділенням негнійного харкотиння, недостатнім поновленням обструктивних бронхіальних порушень через 7-10 діб після початку базисного комплексного лікування показано призначення протикандидозної терапії, що сприяє подовженню клінічної ремісії ХНЗЛ на 2,2 місяці.
10. Застосування курсу інгаляцій суміші природного фосфатидилхоліну й аскорбінової кислоти (лікарських засобів з антиоксидантними властивостями) на тлі закінчення курсу базисного лікування загострення ХНЗЛ призводить до зменшення інтенсивності запалення шляхом зниження активності вільнорадикальних процесів (з нормалізацією рівня активності антирадикального ферменту супероксиддисмутази в еритроцитах крові), з покращанням легеневого кровообігу (збільшенням відносного легеневого об’ємного пульсу), полегшенням виділення харкотиння, впливом на імунну систему (нормалізацією рівню сироваткових ЦІК), і супроводжується зменшенням на 29,4% інфікованості нижніх дихальних шляхів мікрофлорою, включаючи мікроміцети, що сприяє зниженню на 26,5% частоти загострень у хворих.
11. Курс інгаляційного та ін`єкційного лікування α-2β-інтерфероном хворих на тлі базисної комплексної терапії загострення ХНЗЛ приводить до повного зникнення пневмоцист у дихальних шляхах у 67,9% осіб внаслідок впливу на фагоцитарну ланку імунної системи (з нормалізацією відносної кількості моноцитів, активацією поглинальної здатності нейтрофілів) і сприяє подовженню клінічної ремісії захворювання додатково у 26,8% хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Інфікованість мікроміцетами і пневмоцистами нижніх дихальних шляхів у хворих на ХНЗЛ є негативним фактором, який викликає посилення місцевих запальних процесів, гальмує зворотній розвиток запалення, здійснює додаткову алергізуючу дію, посилює розлади в імунній системі.
2. У групу ризику зі стійкої інфікованості мікроміцетами і пневмоцистами нижніх дихальних шляхів можливо включити хворих на ХНЗЛ:
більш старшого віку, з великою давністю захворювання (більше 5-8 років);
з наявністю хронічного обструктивного захворювання легень;
з виразними порушеннями легеневої функції (зниженням ОФВ1 нижче 55%);
з великою тривалістю загострення ХНЗЛ (більше 2,5 місяців);
які одержали 2-3 антибіотики та більше;
які постійно одержують інгаляційні кортикостероїдні препарати;
з виділенням гнійного харкотиння;
з наявністю грамнегативних бактерій у харкотинні;
з наявністю анатомічних порушень (порожнин, кістозних утворювань, деформацій бронхів, ділянок пневмофіброзу, гіпоплазії, субателектазів, ателектазів) і деструктивних змін у легенях (з хронічними гнійними процесами тривалістю 2,5 років та більше).
3. Визначення пневмоцист у нижніх дихальних шляхах хворих на ХНЗЛ свідчить про наявність стану функціональної недостатності альвеолярних макрофагів.
4. При визначенні інфікованості мікроміцетами і пневмоцистами нижніх дихальних шляхів у хворих із загостренням ХНЗЛ показано проведення базисного комплексного лікування з використанням за показаннями системних антибіотиків і/або системних кортикостероїдних ліків, яке призводить до зникнення кандид у 66,9% хворих, пліснявих грибків у 28,3%, зменшення інфікованості пневмоцистами у 66,7%.
5. Показанням для протикандидозної терапії у хворих на ХНЗЛ є незадовільна клінічна динаміка (з недостатнім поновленням бронхіальних порушень, рясним виділенням негнійного харкотиння) з наявністю Candida у харкотинні (103 Од/мл і вище) через 7-10 діб після початку базисного лікування. Рекомендується призначати ентерально курс флуконазолу: у перший день 300 мг/добу, потім до 2 тижнів 150 мг/добу.
6. Інфікованість нижніх дихальних шляхів мікроміцетами є показанням для проведення курсу інгаляцій суміші 500 мг природного фосфатидилхоліну (Ліпіну) і 2 мл 10% водяного розчину аскорбінової кислоти 1 раз у день протягом 5 днів у фазі згасаючого загострення ХНЗЛ на тлі закінчення курсу базисного комплексного лікування.
7. Інфікованість нижніх дихальних шляхів пневмоцистами є показанням для застосування лікарської форми людського лейкоцитарного рекомбінантного α-2β-інтерферону (Лаферону), який використовується при ліквідації гострих запальних явищ на тлі курсу базисного лікування щоденно протягом 5 днів 1 раз у день інгаляційно по 100 тис. МО на 5 мл дистильованої води й одночасно внутрішньом’язово в разовій дозі 1 млн. МО 1 раз на добу в перший та восьмий день курсу лікування.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Аак О.В. Аллергены мікроміцетов. Особенности микогенной сенсибилизации: Обзор// Пробл. мед. микологии. 2005. Т. 7, № 2. С. 1216.
2. Автандилов Г.Г., Тюков А.И. Унифицированые методы исследования сердца и оценки атеросклеротических изменений сосудов // Журн. суд. мед. эксперт., 1972. № 1. С. 6.
3. Антонов В.Б., Яробкова Н.Д. Пневмомикозы // Медицина світу. 2002. С.5166.
4. А.с. 1601546 СССР МКИ 6 G 01 N 1/28 Способ определения возбудителей гельминтозов и протозоозов / И.К.Падченко, И.М.Локтева, В.В.Таран (СССР) № 4402936; Заявл. 12.01.88 Опубл. 23.10.90; Бюлл. № 39. С. 52.
5. Балкарова Е.О., Чучалин А.Г. Бронхиальная астма и респираторная вирусная инфекция // РМЖ. 1998. Т. 6, № 17. С. 10951097.
6. Бельмер С.В. Антибиотикассоциированный дисбактериоз кишечника // РМЖ. 2004. Т.12. № 3. С. 148151.
7. Белянин В.Л. Механизмы клеточной защиты организма при кандидозе // Архив патол. 2000. № 6. С. 1013.
8. Белянин В.А., Аравийский Р.А. Нарушение неспецифического звена резистентности основа патогенеза кандидоза // Успехи медицинской микологии. Т. 4. Москва: Национальная академия микологии, 2004. С. 4142.
9. Бенесович В.И., Идельсон Л.И. Образование перекисей непредельных жирных кислот в оболочке эритроцитов при болезни Маркиафава-Микели // Вопр. мед. химиии. 1973. № 6. С. 596599.
10. Болезни органов дыхания / Под ред. Н.Р. Палеева. М.: Медицина, 2000. 728 c.
11. Бурова С.А., Воинова Г.В. Кандидоз легких у больных бронхиальной астмой // Сб. тезисов 7 национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997. С. 102.
12. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., О.Л. Карташова. Биология патогенных кокков: М., Медицина, 2002. 283 с.
13. Быков В.Л. Патогенез и морфогенез кандидоза // Арх. пат. 1984. № 12. С. 7582.
14. Веселов А.В. Микробиологические и фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации терапии кандидоза: Автореф. дис. канд. мед. наук. Смоленск, 2005. 19 с.
15. ВИЧинфекция и СПИДассоциируемые заболевания / А.Я. Лысенко, М.Х. Турьянов, М.В. Лавдовская, В.М. Подольский. Москва: ТОО «Рарочь», 1996. 624 с.
16. Внутренние болезни / Под ред. Т.Р. Харрисон: М.: Медицина, 1994. Т.4. 532 с.
17. Власенко С.Ю.; Лебедин Ю.С. Изучение специфического IgE-ответа на бытовые, эпидермальные и грибковые аллергены у больных бронхиальной астмой // Иммунология. 1996. № 4. С. 3941.
18. Войно-Ясенецька О.В., Пихтєєв Д.М., Матюшина Н.М., Орел Н.А. Дiагностичнi проблеми глибоких мiкозiв // Укр. журн. патологiї. 2000. № 1. C. 6367.
19. Воронцова А.Л. Фармакологические свойства интерферона // Лаферон в лікуванні онкологічних та інфекційних захворювань. Методичні основи клінічного застосування лаферону (рекомбінантного альфа-2в-інтерферону): Матер. наук.-практ. конф.: м.Рівне, 1996. С.39.
20. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. под ред. Н. Е. Бузикашвили, Д. В. Самойлова. М.: "Практика", 1999. 460 с.
21. Грузина В.Д. Коммуникативные сигналы бактерий // Антибиотики и химиотерапия. 2003. Т. 48, № 10. С. 3239.
22. Гуревич В.С., Конторщикова К.Н., Шатилина А.В. Сравнительный анализ двух методик определения активности СОД // Лабораторное дело. 1990. № 4. С. 44.
23. Дембо А.Г. Об определении понятия и классификации дихательной недзалишковости // Новое в физиологии и патологии дихания. М., 1961. С.7072.
24. Дронова О.М., Смолянская А.З. Бактериальная флора у пациентов, леченных блеомицином // Антибиотики. 1976. № 1, Т. 21. С. 8184.
25. Духин Е.А., Нагорнова Л.Ф. Клинико-функциональная эффективность Юнидокса-солютаб (доксициклина) при инфекционных обострениях ХОБ с затяжным течением // Клиническая антибиотикотерапия. 2001. № 3 (11). С.2426.
26. Елинов Н.П. Candida species и кандидемия. Состояние проблемы // Проблемы медицинской микологии. 2001. Т. 3, № 1. С. 415.
27. Елинов Н.П. Медицинская микология к ХХI веку в начале третьего тысячелетия // Проблемы медицинской микологии. 2000. Т. 2 . С. 612.
28. Елинов Н.П., Митрофанов В.С., Чернопятова Р.М. Аспергиллёзная инфекция; подходы к её диагностике и лечению // Проблемы медицинской микологии. 2002. Т. 4, № 1. С. 410.
29. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. М., Медицина, 1996. 240 с.
30. Ивчик Т. В. К оценке диагностического и прогностического значения функциональной активности альвеолярных макрофагов у больных хроническим бронхитом // Клиника и лечение хронического бронхита. Ленинград, 1981. С.4044.
31. Иммуноцитохимия и моноклональные антитела в онкогематологии / Под. ред. В.Г. Пинчука, Д.Ф. Глузмана. К.: «Наукова думка», 1990. 229 с.
32. Казарова Т.А. Значение грибов рода Aspergillus в развитии бронхолегночной патологии // Проблемы туберкулеза. 1998. № 1. С. 5761.
33. Каражас Н.В., Дехнич А.В. Пневмоцистная пневмония: клинические и микробиологические аспекты // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 1999. Том 1, № I. С. 3142.
34. Каражас Н.В., Малышев Н.А., Смагулов К.З. Пневмоцистоз эпидемиология, клиника, диагностика и лечение: Метод. рекомендации № 48. Москва, 1999. 17 с.
35. Кашкин П.Н., Лисин В.В. Практическое руководство по медицинской микологии. М.: Медицина, 1988. 189 с.
36. Керимов А.Х. Аспергиллез легких (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. докт. мед. наук. Ленинград, 1988. 33 с.
37. Клименкова Л.В. Клинико-иммунологические особенности и патогенетическая терапия детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей, обусловленными грибковой сенсибилизацией: Автореф. дис. канд. мед. наук. М.: Издательство: НИИ ваксин и сывороток РАМН, 1999. 19 с.
38. Климко Н.Н., Колбин А.С. Перспективы использования новых системных противогрибковых препаратов в педиатрии (обзор литературы) // Проблемы медицинской микологии. 2005. Т. 7, № 3. С. 311.
39. Кузовкова С.Д. Гiстологiчнi змiни легень людини при розвитку мiкотичноi iнвазii на тлi туберкульозного запального процесу. Автореф. дис.. канд. мед наук: НМУ. К., 2004. 143 с.
40. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методи в медико-биологических исследованиях с использованием Excel . Киев: Морион, 2001. 320 с.
41. Липосомы в комплексном лечении больных с хроническим бронхитом / Р.И. Новикова, В.И. Черный, А.В. Стефанов и др. // Тер. архив. 1993. № 3. С.4043.
42. Локтева И.М., Сопиль А.В., Вовк А.Д. Пневмоцистоз и его диагностика // Лаб. диагностика. 1999. Т. 4, № 10. C. 3335.
43. Медицинская микробиология: Учебник для ВУЗов / Под ред. О.К. Поздеева, В.И. Покровского. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001. 765 с.
44. Меланогенез включений макрофагов бронхоальвеолярного смыва лиц, участвовавших в ликвидации аварии на Чернобыльской атомной электростанции / Ю.П. Рева, М.К. Пулатова, В.Л. Шарыгин и др. // Сб. тезисов 7 национального конгресса по болезням органов дыхания: Москва, 1997. С. 105.
45. Меркулов Г.А. Курс патогистологической техники. М.: Медгиз, 1986. 342 с.
46. Механизмы гиперчувствительности к грибковым аллергенам у больных бронхиальной астмой / Э.А. Доценко; Д.К. Новиков; Башир Канакри, Т.С. Колосова // Иммунология. 1997. № 3. С. 3248.
47. Міжнародна гістологічна номенклатура / В.В. Дудок, А.Й. ІвановаСогомонян, О.Д. Луцик, Ю.Б. Чайковський. Львів: Наутілус, 2001. 284с.
48. Микобиота домашней пыли г. Москвы / А.Д. Петрова-Никитина; В.Л. Мокеева; Т.М. Желтикова и др. // Микол. и фитопатол. 2000. № 3. С. 2533.
49. Микозы в Европе: Отчет о совещании ВОЗ. Гамбург, 2628 октября 1983. М.: Медицина, 1991. 76 с.
50. Микотическая инфекция у больных раком легкого/ Е.И.Суслов, Т.П.Подгаевская, С.Н.Пленов, С.Д.Кузовкова и др.// Украинский пульмонологический журнал. 1999. № 4. С. 3840.
51. Микробиологические методы обследования пульмонологических больных: Метод. рекомендации / Под ред. Л.А. Вишняковой. Ленинград, 1981.23 c.
52. Мікроміцетные инфекции у пациентов с нарушенным иммунитетом / J. W. Van’t Wout, B.J. Кullberg, J.F. Meis, P. Reiss // РМЖ. 1996. Т. 3, № 12. С.12.
53. Митрофанов В.С. Аллергический бронхолегочный аспергиллез // Проблемы медицинской микологии. 2000. Т. 2, № 1. С. 3140.
54. Морфологические критерии естественной резистентности нижних дыхательных путей и легких: Метод. рекомендации / Запорожский медицинский институт. Запорожье, 1983. 24 с.
55. Мостовий Ю.М., В.О. Галинська Діагностика та лікування інфекційно-залежних загострень хронічних обструктивних захворювань легень // Укр. хіміотерапевтичний журн. 2003. Т. 17, № 2. С. 2126.
56. Наказ МОЗ України від 30.12.1999 р. № 311 Про затвердження інструкцій щодо надання фтизіопульмонологічної допомоги хворим”// Укр. пульмонол. журнал. — 2000. — № 2 (додаток). — С. 512.
57. Наказ Міністерства охорони здоров’я № 499 від 28.10.2003 р. Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легень” / Київ, 2003. 100 с.
58. Наказ № 535 «Про уніфікацію мікробіологічних методів дослідження, застосовуваних у клініко-діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних установ. М., 1985. 126 с.
59. Основы инфекционного контроля: Практическое руководство / П. Экерман, М. Бракман, и др. Вашингтон, Американский международный союз здравоохранения, 2003. Разд.1. 455 с.
60. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Борохов А.И. Хронические неспецифические заболевания легких. М.: Медицина, 1985. 240 с.
61. Парсонз П.Э., Хеффнер Д.Э. Секреты пульмонологии (Пер. с англ.). М.: «МЕДпресс-информ», 2004. 648 с.
62. Пат. 22631А Україна. МКВ6 G01N 33/48, C12N1/14. Спосіб гістохімічного визначення меланінвмісних мікроміцетків / Є.І. Суслов, Т.П. Підгаєвська, С.М. Плєнов, П.І. Чепіль, С.Д. Кузовкова, Л.Л. Григорович (Україна). № 97041793; Заявлено 17.03.98; Опубл. 12.09.99. Бюл. № 3. С 43.
63. Пат. 30912А Україна. МПК6 А 61 К 31/00, А 61 K 31/375, А 61 K 31/66. Спосіб терапії хворих на хронічний обструктивний бронхіт / Ю.І. Фещенко, О.М. Рекалова, Ж.Б. Бегоулєва, В.І. Коржов, В.М. Жадан, О.А. Арсенюк (Україна). № 98063181; Заявлено 18.06.98. Опубл. 15.12.2000, Бюл. №7 (ІІ). С. 1.64.
64. Патент № 53423 А Україна Спосіб визначення пневмоцист у біологічних субстратах / І.М. Локтєва, Г.В. Сопіль, С.М. Ніколаєнко, Ю.П. Галагуза (Україна). № 2002054150; Заявлено 21.05.02; Опубл. 15.01.03. Бюл. № 1.
65. Патент на винахід 55202 А Україна. МПК-7 А 61 B 10/00, G 01 N 1/28. Спосіб визначення стану функціональної недостатності альвеолярних макрофагів у хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень / О.М. Рекалова (Україна). № 2002075984; Заявлено 18.07.02; Опубл. 17.03.2003, Бюл. № 3 (І). С. 4.25.
66. Пат. 1764 Україна. МКВ5 G 01 N 33/48. Спосiб дiагностики мiкотичного ураження тканин / Є.I. Суслов, С.М. Плєнов, П.I. Чепiль, Л.Л. Григорович (Україна). № 93260419; Заявлено 04.03.93; Опубл. 25.10.94. Бюл. №3. С. 94, прiоритет 22.04.91. № 4930029/SU.
67. Пат. 42534А Україна. МПК-7 А61К9/127, А61К31/00, А61K31/63. Спосіб лікування пневмоцистозу у хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень / Ю.І. Фещенко, О.М. Рекалова, Ж.Б. Бегоулєва, В.О. Юхимець (Україна). № 2001032079; Заявлено 29.03.01; Опубл. 15.10.2001, Бюл. № 9 (ІІ). С. 4.27.
68. Патент 49320 А Україна. МПК-7 А 61 K 31/00, А 61 K 38/21, А 61 P 31/12, А 61 P 37/02. Спосіб лікування пневмоцистозу у хворих на хронічний бронхіт / Ю.І. Фещенко, О.М. Рекалова (Україна). № 2001107400; Заявлено 31.10.01; Опубл. 16.09.2002, Бюл. № 9 (1). С. 4.53.
69. Патологічна анатомія / Под ред. В.М. Благодарова, П.І. Червяка. Київ: Генеза, 1997. 510 с.
70. Петровская В.Г., Марко О.П. Микрофлора человека в норме и патологии / М.: «Медицина», 1976. 231 с.
71. Пневмоцистоз и его профилактика: Временные метод. рекомендации / Е.П. Ковалева, В.А. Рябцева, И.П. Иваненко и др. М., 1986. 16 с.
72. Пневмоцистоз: Клиническая паразитология / А.Я. Лысенко, М.Г. Владимова, А.В. Кондрашин, Дж.Майори. Женева: ВОЗ, 2002. 512 c.
73. Порівняльні дані про росповсюдженість хвороб органів дихання і медичну допомогу хвороб пульмонологічного та алергологічного профілю в Укарїні за 20012006 рр. / Ред. Ю.І. Фещенко. Київ: Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМП України, 2007 р. 46 с.
74. Предпосылки к разработке концепции влияния микозов на развитие сочетанной патологии легких / Е.И.Суслов, С.Д.Кузовкова, Л.Л.Григорович и др.// Украинский пульмонологический журнал. 1997. № 2. С. 4143.
75. Применение проточной цитометрии для изучения функциональной активности иммунной системы человека: Пособие для врачей лаборантов. Москва, 2001. 53 с.
76. Пушкарь Ю.Т., Мухарлямов И.М., Афанасьева Л.С., Юрьев С.А. Изучение гемодинамики малого круга кровообращения у больных ХНЗЛ методом основной и дифференциальной реографии // Кардиология. 1968. № 4. С. 5562.
77. Реброва Р.Н. Микромицеты рода Candida при заболеваниях немикромицетной этиологии. М.: «Медицина», 1989. 126 с.
78. Риченко С.Г. Кандиданосительство и кандидоз у больных туберкулезом легких в условиях антибактериальной терапии: Автореф канд. мед.наук. Винница, 1966. 13 с.
79. Руководство по клинической лабораторной диагностике / Под. ред. М.А. Базарновой. Київ: Вища школа”, 1982. Часть 1. 180 с.
80. Руководство по пульмонологии / Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева 2-е изд. Л.: Медицина, 1984. 456 с.
81. Рунке М. Мікроміцетные инфекции у иммуноскомпрометированных пациентов (Эпидемиология, диагностика, терапия, профилактика) // Проблемы медицинской микологии. 2000. № 1. С. 416.
82. Рыбалкина Т.Н. Иммунодиагностика пневмоцистоза и его современные эпидемиологические закономерности: Автореф канд. мед.наук. Москва, 2000. 26 с.
83. Саркисов Д.С. Некоторые особенности взаимоотношений макро- и микроорганизмов с общепатологических позиций // Проблемы туберкулеза. 2000. № 5. С. 36.
84. Сергеев А.Ю., Бурова С.А. Иммунитет при кандидозе и подходы к иммунокоррекции / Антибиотики и химиотерапия. 2000. № 12. С. 3031.
85. Смолянская А.З. Инфекции грибковой этиологии в онкологической клинике // Клин. лабор. диагностика. 1996. № 1. С. 3032.
86. Соболев А.В. Аллергические заболевания органов дыхания, вызываемые микромицетами: Автореф. дис докт.мед. наук. СПб., 1997. 41с.
87. Соболев А.В. Значение микромицетов в патологии легких у человека // Проблемы медицинской микологии. 1999. Т. 1, № 3 C. 49.