ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ

Краткое описание

Министерство здравоохранения Украины
Крымское республиканское учреждение «Научно-исследовательский
институт физических методов лечения и медицинской
климатологии имени И.М. Сеченова»

На правах рукописи

ДОНИЧ Сергей Георгиевич

УДК: 616.248-036.65.001.18 : 368.371 : 616-08-0.39.57

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.27 пульмонология

Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Научный консультант —
Заслуженный деятель науки и техники
Украины, доктор медицинских наук,
профессор Солдатченко С.С.

Ялта 2008

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ..........................................

... 5

ВВЕДЕНИЕ .....................................................................................

... 7

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ .............................................................................

... 14

РАЗДЕЛ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

... 14

1.1. Определение, диагностические критерии, факторы риска и патофизиология обострения бронхиальной астмы (БА) .

... 15

1.2. Комплексная терапия обострений БА ....

... 20

1.3. Методические аспекты обеспечения контроля БА

... 25

1.4. Прогнозирование исходов течения и лечения БА .

... 34

1.4.1. Общие вопросы прогнозирования в клинической пульмонологии ...

... 34

1.4.2. Математическое прогнозирование при БА ..

... 39

РАЗДЕЛ 2. МЕТОДОЛОГИЯ РАБОТЫ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .......................................

... 60

2.1. Общая методология работы .

... 60

2.2. Материал исследования

... 64

2.2.1. Общая характеристика больных .......

... 64

2.2.2. Методы исследования больных .

... 71

2.3. Методы лечения больных ........

... 77

2.4. Математические методы обработки результатов исследования ..

... 78

РАЗДЕЛ 3. ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ..............

... 80

3.1. Организация амбулаторного лечения больных БА

... 84

3.2. Результаты лечения больных БА в зависимости от условий организации лечебного процесса на амбулаторном этапе ..

... 95

3.3. Лечение БА на этапе скорой медицинской помощи ..

...105

3.4. Небулайзерная терапия тяжелого обострения БА .

...108

3.4.1. Сравнение клинической эффективности и безопасности небулизированного будесонида и системного преднизо-лона у больных с тяжелым обострением БА ..

...110

3.4.2. Сравнение клинической эффективности и безопасности небулизированного флутиказона пропионата и системного преднизолона у больных с тяжелым обострением БА...........

...113

РАЗДЕЛ 4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИА-ЛЬНОЙ АСТМЫ НА ЭТАПЕ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

...122

4.1. Факторы риска обострений БА .......................................................

...122

4.2. Математическая модель прогнозирования обострений БА ...

...144

РАЗДЕЛ 5. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ ..

...152

5.1. Уровни контроля течения БА в разные сроки амбулаторного лечения обострения заболевания ............

...153

5.2. Факторы, влияющие на исходы лечения БА .................

...158

5.3. Математическая модель прогнозирования исходов лечения БА

...188

РАЗДЕЛ 6. АВТОМАТИЗАЦИЯ ПРОГНОЗА ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ .........................................

...195

6.1. Формализация клинической информации. Организационные аспекты построения модуля прогнозирования периодов течения и исходов лечения БА ..........

...196

6.2. Постановка медицинского задания на построение модуля прогнозирования периодов течения и исходов лечения БА .

...200

6.3. Результаты клинических испытаний модуля прогнозирования периодов течения и исходов лечения БА .

...208

РАЗДЕЛ 7. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ .....

...218

7.1. Приверженность к лечению больных БА .

...218

7.2. Качество жизни больных БА и факторы на него влияющие ...

...233

7.3. Качество жизни больных БА в зависимости от условий организации лечебного процесса на амбулаторном этапе ...

...256

7.4. Качество жизни больных БА в зависимости от исходов лечения заболевания

...262

РАЗДЕЛ 8. АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ....................................................................

...273

ВЫВОДЫ.................................................................................................

...298

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ............................

...307

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания, которым во всем мире страдает 300 миллионов больных [1, 2]. По данным Национального института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г.Яновского, реальная распространенность БА среди взрослого населения Украины превышает 4% [3-5]. Существенно, что ежегодный рост заболеваемости и смертности, связанных с БА, сохраняется, несмотря на очевидные успехи в понимании механизмов возникновения заболевания и постоянно увеличивающееся производство противоастматических средств [6-10].
В настоящее время наиболее актуальными являются вопросы своевременной диагностики обострений БА, основной причиной развития которых являются врачебные ошибки на амбулаторном (догоспитальном) этапе лечения [1-3, 11-13]. Именно здесь наиболее часто имеет место недооценка специалистами и пациентами особенностей хронического воспалительного процесса при БА, утяжеление которого под воздействием экзогенных или эндогенных стимулов приводит к обострению заболевания [3, 9, 14]. Очевидно, что организационные мероприятия на этапе амбулаторного лечения (АЛ), имеющие целью прогнозирование наступления обострения БА, в значительной мере могут улучшить контроль заболевания [15-17]. Особое значение приобретает изучение факторов риска БА, конкретная роль которых в возникновении обострений с позиций построения математического прогноза практически не изучалась. Требуют уточнения и вопросы, касающиеся прогнозирования исходов терапии БА на этапе АЛ с учетом изменений качества жизни больных интегрального показателя, отражающего степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению [18-21].
GINA-2006 рассмат­ривает системные глюкокортикостероиды (ГКС) в качестве основных препаратов для лечения обострений БА. Однако при этом имеет место высокий риск развития побоч­ных эффектов [9, 10]. Системные ГКС относительно мед­ленно начинают действовать, в то же время получены результаты клинических ис­следований о более быстром действии ГКС при их ингаляционном назначении [9]. В нескольких проведенных исследованиях показано, что эффек­тивность ГКС, назначаемых при помощи небулайзера [22, 23], не уступает системным стероидам, и даже может их превосходить по безо­пасности и скорости наступления терапевтического эффекта. Однако выполненные ранее исследования были либо нерандомизированными [23], либо изучали эффекты очень высоких доз ингаляционных ГКС [22]. Особую актуальность имеет изучение небулизированного флутиказона пропионата, который сравнительно недавно появился на фармацевтическом рынке. С другой стороны, в международных многоцентровых исследованиях (AIRE, 2000; INSPIRE, 2005) установлено, что контроль БА зависит не только от точности постановки диагноза и правильности подбора терапии, но и от приверженности пациента к лечению [25-27], которая на этапе АЛ, практически не изучалось.
Таким образом, рабочей гипотезой данного исследования явилось утверждение, согласно которому разработка и внедрение системы мероприятий на основе выявления факторов риска и прогнозирования обострений БА и исходов лечения, а также повышения приверженности больных к лекарственной терапии может привести к повышению эффективности АЛ, контролируемому течению заболевания и улучшению качества жизни больных.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Работа выполнена в рамках плана научных исследований Крымского республиканского учреждения «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии имени И.М.Сеченова по теме "Система управления лечением и медицинской реабилитацией больных хроническими воспалительными заболеваниями легких в Автономной республике Крым" (номер государственной регистрации 0108U001191). Срок выполнения 2007-2009 гг.
Цель исследования научно обосновать и разработать систему мероприятий по повышению эффективности амбулаторного лечения больных БА на основе определения факторов риска и прогнозирования вариантов течения и исходов лечения БА.
Задачи исследования:
1. Научно обосновать, разработать и внедрить в практическое здравоохранение специальные организационные мероприятия по повышению эффективности оказания медицинской помощи больным БА на этапе АЛ.
2. Обосновать целесообразность применения небулайзерной терапии у больных БА на догоспитальном этапе лечения, включая скорую медицинскую помощь.
3. Оценить эффективность и безопасность применения небулизированных будесонида и флутиказона пропионата в сравнении с системным преднизолоном у больных с обострением БА.
4. Изучить факторы риска обострений БА на этапе АЛ и разработать математическую модель их прогнозирования.
5. Установить факторы, влияющие на исходы терапии БА на этапе АЛ, а также разработать математическую модель их прогнозирования.
6. Разработать автоматизированный модуль прогнозирования периодов течения и исходов лечения БА на этапе АЛ. Провести клинические испытания этого модуля.
7. Изучить приверженность к лекарственному лечению больных БА и определить мероприятия по ее повышению на этапе АЛ.
8. Изучить качество жизни больных БА и влияние на него специальных организационных мероприятий на амбулаторном этапе лечения.
Вид исследования: открытое контролируемое исследование.
Объект исследования: эффективность амбулаторного лечения БА.
Предмет исследования: организация лечебного процесса на амбулаторном этапе, патологические проявления у больных БА, факторы риска обострений БА, факторы формирования исходов лечения БА, математические модели прогноза при БА, лечебные эффекты, качество жизни больных, приверженность больных к лекарственному лечению.
Материал исследования: мероприятия по организации лечебного процесса на амбулаторном этапе, 1284 больных БА.
Методы исследования: клиническое обследование больных (демографические и антропометрические параметры, сведения об особенностях жизни больного, развития заболевания, течения заболевания и его лечения; оценка текущего состояния больных, в т.ч. тест контроля астмы ACT), изучение функции внешнего дыхания (спирография и пикфлоуметрия), определение силы дыхательной мускулатуры путем регистрации максимального инспираторного и экспираторного давления на уровне ротовой полости, оценка психоэмоционального состояния по вопроснику Бека, определение приверженности пациентов к лекарственному лечению по шкале Morisky.
Методы анализа: методы стандартной вариационной статистики, корреляционный анализ, методы многомерного статистического анализа (факторный анализ, регрессионный анализ, дискриминантный анализ).
Научная новизна полученных результатов. Впервые предложена модель организации ведения больных БА в условиях пульмонологического лечебно-реабилитационного центра (ПЛРЦ). Получены новые данные о том, что ингаляционные ГКС, применяемые с помощью небулайзера, по сравнению с пероральным преднизолоном, обладают большей безопасностью и не менее высокой клинико-функциональной эффективностью.
Новым явилось изучение факторов, определяющих на этапе АЛ исходы лечения БА (контролируемое течение, частично контролируемое течение и неконтролируемое течение заболевания), для которых впервые разработана математическая модель прогнозирования. Определены факторы риска обострения БА на этапе АЛ, а также разработана математическая модель прогнозирования двух периодов (обострения и вне обострения) течения БА.
Впервые на основе использования стандартных подходов к формализации медицинских данных, технологии сбора, ввода, хранения и преобразования медицинской информации разработан автоматизированный модуль прогнозирования периодов течения и исходов лечения БА на этапе АЛ, который может явиться фрагментом специализированной медицинской информационной системы или автоматизированного рабочего места врача-пульмонолога.
Впервые описана роль приверженности больных к лечению в формировании периодов течения, исходов лечения и качества жизни больных БА. Обоснованы и разработаны новые организационные мероприятия, позволяющие повысить приверженность больных к лекарственной терапии на этапе АЛ.
Уточнены факторы, определяющие качество жизни больных БА на этапе АЛ. Дополнены существующие представления об изменении качества жизни больных БА в зависимости от двух периодов течения БА и трех вариантов исхода лечения заболевания на этапе АЛ. Показаны и описаны условия организации АЛ, формирующие качество жизни больных БА.
Практическая значимость полученных результатов. Диагностика факторов риска и применение модели прогнозирования обострения БА позволяют предупреждать наступление обострений заболевания. В свою очередь, знание факторов, влияющих на результат лечения, и использование математической модели способствует определению возможного результата лечения и, следовательно, своевременной коррекции терапии БА. Разработанный автоматизированный модуль прогнозирования периодов течения и исходов лечения БА на этапе АЛ является программным инструментом повышения эффективности работы врача-пульмонолога. Предложенные медицинские и специальные организационные мероприятия в рамках регионального пульмонологического лечебно-реабилитационного центра способствуют улучшению приверженности больных к лекарственному лечению. Небулайзерная терапия бета2-агонистами и ГКС на этапе АЛ, включая скорую медицинскую помощь, значительно снижает количество госпитализаций больных БА. В целом, реализация указанных лечебных и организационных мероприятий значительно повышает эффективность АЛ больных БА и улучшает их качество жизни.
Результаты исследования внедрены в работу Крымского республиканского учреждения «Научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии имени И.М. Сеченова», Крымского республиканского учреждения «Клиническая больница имени Семашко», станции скорой и неотложной медицинской помощи г.Симферополя, Военно-медицинской службы ГУ СБУ в Автономной Республике Крым, кафедр терапии и пульмонологии факультета последипломного образования Крымского государственного медицинского университета имени С.И.Георгиевского, Крымского республиканского учреждения «Клинический санаторий «Симеиз», городских клинических больниц №6 и №9 г.Днепропетровска, городской клинической больницы № 5 г.Львова и Львовского регионального фтизиопульмоцентра.
Личный вклад соискателя. Диссертационная работа является самостоятельным исследованием автора. Личное участие диссертанта заключалось в обобщении специальной литературы; определении цели и задач исследования; в разработке методологии исследования; составлении плана обследования больных и методологии осуществления лечения; в систематизации и математической обработке полученных данных, а также в их анализе и обобщении, формировании выводов и практических рекомендаций. Автор лично занимался внедрением в практику основных положений диссертации, готовил материалы к публикациям.
Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации доложены на V Международной научно-практической конференции "Актуальные проблемы госпитальной медицины" (Севастополь, 2007), Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы курортологии и медицинской реабилитации» (Одесса, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы деятельности санаторно-курортных учреждений в современных условиях», посвященной 100-летию основания санатория «Приморье» (Евпатория, 2007), VII республиканском конгрессе курортологов и физиотерапевтов «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии АРК» (Евпатория, 2007), XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), I Национальном Астма-конгрессе (Киев, 2007), VIII Республиканском конгрессе курортологов и физиотерапевтов АР Крым "Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии Автономной республики Крым" (Евпатория, 2008), II Национальном Астма-конгрессе (Киев, 2008), I Национальном конгрессе «Человек и лекарство Украина» (Киев, 2008), III Съезде физиотерапевтов и курортологов Украины (Ялта, 2008), IV Съезде фтизиатров и пульмонологов Украины (Киев, 2008), XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008), XVIII Конгрессе Европейского респираторного общества (Берлин, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 55 работ, в том числе 27 самостоятельных. Из них в научно-медицинских журналах опубликовано 24 (самостоятельных 11), в сборниках научных трудов 13 (самостоятельных 9), в сборниках материалов и тезисов конференций 16 (самостоятельных 7) работ. Изданы 2 методические рекомендации. В аттестованных ВАК Украины изданиях опубликовано 35 работ.

Список литературы

ВЫВОДЫ

В диссертации представлено научное решение актуальной проблемы клинической пульмонологии, заключающееся в обосновании, разработке и внедрении в практическое здравоохранение специальных организационных мероприятий по повышению эффективности оказания медицинской помощи больным БА на этапе амбулаторного лечения. Установлено, что создание пульмонологического лечебно-реабилитационного центра, выявление факторов риска, прогнозирование обострений и исходов лечения заболевания, формирование приверженности больных к медикаментозной терапии на этапе АЛ приводит к существенному улучшению контроля заболевания и качества жизни больных БА.
1. Для обеспечения интегрированной помощи больным БА на этапе амбулаторного лечения предложена модель организации ведения больных в условиях специализированного пульмонологического лечебно-реабилитационного центра (ПЛРЦ), предназначенного для осуществления комплекса диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных, информационных и образовательных мероприятий. Лечение больных в ПЛРЦ значительно снижает количество обострений БА (в 1.8 раза) и связанных с ними госпитализаций (в 1.7 раза), продолжительность пребывания больных в стационаре (в 2 раза), количество вызовов скорой помощи (в 3.4 раза), а также существенно повышает КЖ больных.
2. Лечение обострений БА на этапе скорой и неотложной медицинской помощи (СНМП) ингаляциями небулизированного сальбутамола, по сравнению с традициионным инъекционным и пероральным применением бронхолитических препаратов, позволяет уменьшить количество повторных вызовов бригад СНМП (на 9.5%) и госпитализаций больных БА (на 10.1%).
3. Для лечение тяжелого обострения БА целесообразно применение небулизированных будесонида и флутиказона пропионата, что, по сравнению с пероральным приемом преднизолона, сопровождается столь же высокой клинико-функциональной эффективностью, но меньшей частотой гипергликемии (на 18.4 %) и повышения системного АД (на 16%).
4. К частным обострениям БА склонны пациенты в возрасте старше 45 лет (67.3%), страдающие заболеванием более 20 лет (69.1%). Такие больные практически не посещают «Астма-школы» (87.5%), плохо привержены к постоянной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами и пролонгированными бета2-агонистами, а также часто (42.9%) самостоятельно используют немедикаментозные и альтернативные методы лечения.
5. Предупреждение обострения БА достигается одновременным осуществлением комплекса мероприятий, имеющих целью как рациональную организацию лечения (обеспечение пациентов небулайзерной терапией в специализированном пульмонологическом лечебно-реабилитационном центре, посещение ими «Астма-школ» для формирования приверженности к лечению), так и правильное его наполнение по содержанию (регулярное применение ингаляционных глюкокортикостероидов и бета2-агонистов пролонгированного действия).
6. Для прогнозирования обострений БА разработана математическая дискриминантная модель, включающая анализ 31 показателя, характеризующего условия жизни больного, его демографические и антропометрические параметры, а также особенности развития, течения и лечения заболевания. Эта модель обладает достаточными статистическими характеристиками для точного (более 95%) прогноза наступления обострения БА.
7. Контроль течения БА во многом определяется особенностями лечения обострения заболевания и последующей плановой терапии, а также организацией лечебного процесса на протяжении года, предшествующего обострению. Принципиальное значение имеет приверженность больных к лекарственному лечению на всех этапах лечебного процесса и психологические особенности пациента, прежде всего, депрессия разной степени выраженности.
8. Контролируемое течение БА обеспечивается правильной организацией планового лечения с регулярным использованием ингаляционных глюкокортикостероидов и пролонгированных бета2-агонистов. Подобная терапия, а также регулярное посещение «Астма-школ» формируют у пациентов высокую приверженность к лечению, что, в целом, закрепляет благополучный исход лечения. Неполное использование указанных лечебных факторов приводит к частично контролируемому, а их игнорирование к неконтролируемому течению БА.
9. Для прогнозирования исходов лечения БА в виде трех уровней ее контроля (контролируемое, частично контролируемое и неконтролируемое течение) разработана математическая модель в виде трех линейных дискриминантных функций, включающих 26 показателей исследования, характеризующих демографические и антропометрические особенности и условия жизни больного, а также отражающих особенности развития, течения и лечения заболевания. Разработанная математическая модель обладает достаточными статистическими характеристиками для точного прогноза (более 90%) исхода лечения БА.
10. Прогнозирование на этапе амбулаторного лечения периодов течения и исходов лечения БА осуществляется при помощи автоматизированного программно-технического модуля, являющегося фрагментом специализированной медицинской информационной системы или автоматизированного рабочего места врача-пульмонолога. При этом прогноз периодов течения и исходов лечения БА при соблюдении исходных условий лечения оправдывается в 90-100% случаев.
11. Период течения, исход лечения БА, а также качество жизни пациентов во многом определяются их приверженностью к лечению, для повышения которой необходимо проведение специальных мероприятий в условиях пульмонологического лечебно-реабилитационного центра, включающих, в частности, регулярный и активный контроль медицинскими работниками проводимой пациентом терапии.
12. На качество жизни больных при обострении БА влияют, прежде всего, текущее состояние пациентов (изменения теста контроля астмы, ОФВ1, пиковой скорости выдоха), а лишь затем особенности предыдущего лечения заболевания. Вне обострения БА качество жизни больных в большей степени определяется возрастом пациента, длительностью болезни, особенностями лечения (в частности, доступностью небулайзеров), в меньшей уровнем изменений функциональных показателей (ОФВ1, пиковой скорости выдоха). Лечение БА в условиях пульмонологического лечебно-реабилитационного центра, по сравнению с неспециализированными медицинскими учреждениями, приводит к более существенному (в 2.4-2.8 раза) улучшению показателей качества жизни больных.

Рекомендации по научно-теоретическому и практическому
использованию полученных результатов

1. Для повышения эффективности амбулаторного лечения и улучшения качества жизни больных БА предлагается создание специализированного пульмонологического лечебно-реабилитационного центра со своим штатом сотрудников, специальным оборудованием и функциональными задачами. Центр предназначен для осуществления комплекса диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных, информационных, образовательных мероприятий, формирующих у пациентов высокую приверженность к лечению БА.
2. Для лечения обострений БА на этапе скорой и неотложной медицинской помощи (СНМП) необходима небулайзерная терапия. Бригады СНМП должны быть оснащены небулизированным сальбутамолом (раствор ВЕНТОЛИН™ небулы™, 2,5 мг/2,5 мл, GlaxoSmithKline), а также струйными ингаляторами, обеспечивающими респирабельную фракцию не менее 50%, объем наполнения небулайзерной камеры не менее 5 мл, остаточный объем не более 1 мл, время ингаляции не более 15 мин при объеме раствора 5 мл, скорость потока воздуха 6-10 л/мин, давление 2-7 Бар, производительность не менее 0,2 мл/мин. Предпочтение следует отдавать небулайзерам, активируемым вдохом пациента и снабжённым клапанным прерывателем потока в фазу выдоха. Алгоритм лечения обострения БА должен строго соответствовать рекомендациям GINA-2006.
3. Для лечения тяжелого обострения БА целесообразно применение будесонида (суспензия ПУЛЬМИКОРТ®, 0,5 мг/ мл, AstraZeneca) или флутиказона пропионата (суспензия ФЛИКСОТИД™ небулы™, 2 мг/2 мл, GlaxoSmithKline) на физиологическом растворе хлорида натрия (2-3 мл) через компрессорный ингалятор.
4. Диагностика факторов риска и применение модели прогнозирования обострения БА позволяет предупреждать наступление обострений заболевания, для прогнозирования которого предлагается математическая дискриминантная модель, включающая анализ 31 показателя, характеризующего условия жизни больного, его демографические и антропометрические параметры, а также особенности развития, течения и лечения заболевания. Математическая модель имеет следующий вид:
Период вне обострения = -371.693 * (-8.792*Пол +1.115*Возраст +1.533*Вес -4.281*Профессиональные вредности +6.996*Наличие ближайших родственников, страдающих БА и/или аллергическими заболеваниями -11.689*Период жизни, когда проявились признаки аллергии -11.743* Аллергическая реакция на домашнюю пыль +13.828*Аллергическая реакция на лекарственные препараты -5.121*Период жизни, когда дебютировало заболевание -2.902*Связь приступов удушья с физической нагрузкой -10.508*Связь приступов удушья с погодой +11.65*Связь приступов удушья с эмоциями +3.175*Обострения болезни в предшествующий год +16.644*Госпитализации больного в предшествующий год +0.242*Дни нетрудоспособности в предшествующий год -11.01 *Базисная терапия в последний месяц -8.718*Использование бета2-агонистов короткого действия в предшествующий год +1.896 *Использование гомеопатических препаратов в предшествующий год +5.644*Посещение «Астма-школ» в предшествующий год +3.22 *Приверженность к лечению в момент обследования -3.137 *Инвалидность больного в предшествующий год +32.909*Степень тяжести заболевания в момент обследования +14.877*Тест контроля астмы в момент обследования +6.046*Приступы удушья в неделю в момент обследования +2.465*Приступы удушья в сутки в момент обследования +2.321*Выраженность одышки вне приступа в момент обследования +0.339*Обратимость бронхиальной обструкции в момент обследования -1.297*ПОСВси в момент обследования +12.88*Частота дыхания в момент обследования -0.04*Частота сердечных сокращений в момент обследования +0.13*Выраженность депрессии в момент обследования);

Период обострения = -314.894 * (-2.916*Пол +0.40*Возраст +1.109*Вес -1.476*Профессиональные вредности +12.719*Наличие ближайших родственников, страдающих БА и/или аллергическими заболеваниями -2.421*Период жизни, когда проявились признаки аллергии -7.382 *Аллергическая реакция на домашнюю пыль +9.395*Аллергическая реакция на лекарственные препараты) +2.563*Период жизни, когда дебютировало заболевание -6.647*Связь приступов удушья с физической нагрузкой +1.331*Связь приступов удушья с погодой +4.354*Связь приступов удушья с эмоциями +7.845*Обострения болезни в предшествующий год +8.64*Госпитализации больного в предшествующий год -0.141*Дни нетрудоспособности в предшествующий год -7.167 *Базисная терапия в последний месяц -2.975*Использование бета2-агонистов короткого действия в предшествующий год +12.997 *Использование гомеопатических препаратов в предшествующий год +1.943 *Посещение «Астма-школ» в предшествующий год +4.534 *Приверженность к лечению в момент обследования -5.182 *Инвалидность больного в предшествующий год +13.635*Степень тяжести заболевания в момент обследования +10.911*Тест контроля астмы в момент обследования +3.487*Приступы удушья в неделю в момент обследования -8.835*Приступы удушья в сутки в момент обследования -2.247*Выраженность одышки вне приступа в момент обследования +0.953*Обратимость бронхиальной обструкции в момент обследования +1.769*ПОСВси в момент обследования +16.577*Частота дыхания в момент обследования -0.249*Частота сердечных сокращений в момент обследования +0.835*Выраженность депрессии в момент обследования).

Вычисления проводятся сразу по двум уравнениям. Затем сравниваются полученные результаты вычислений. Период с наибольшей вычисленной величиной является наиболее вероятным в течении заболевания в ближайший год.
5. Изучение факторов, влияющих на результат лечения, и использование разработанной нами математической модели способствуют определению возможного результата лечения, позволяя провести своевременную коррекцию терапии БА. Прогнозирование исходов лечения БА рассчитывается с помощью математической модели в виде трех линейных дискриминантных функций, включающих 26 показателей исследования, характеризующих демографические и антропометрические особенности и условия жизни больного, а также отражающих особенности развития, течения и лечения заболевания:
Контролируемое течение = -471.786 * (-14.968*Период жизни, когда проявились признаки аллергии -0.318*Длительность болезни +15.792 *Обострения болезни в предшествующий год +2.921 *Госпитализации больного в предшествующий год +4.148 *Вызовы скорой помощи в предшествующий год -8.635 *Использование бета2-агонистов длительного действия до лечения обострения +13.507*Использование ингаляционных ГКС до лечения обострения +1.148 *Использование небулайзера до лечения обострения +4.441 * Приверженность к лечению до лечения обострения +27.399 *Степень тяжести течения до лечения обострения +0.172*Выраженность депрессии до лечения обострения +13.512 *Тест контроля астмы до лечения обострения +1.788*Приступы удушья в сутки до лечения обострения +46.433 *Сухие хрипы в легких до лечения обострения +5.291*ПСВси до лечения обострения +107.4*Использование бета2-агонистов короткого действия в небулайзере для лечения обострения +23.898*Использование системных ГКС для лечения обострения +11.700*Использование парэнтерально отхаркивающих препаратов для лечения обострения +14.034*Количество парэнтеральных процедур на курс лечения обострения -18.108*Приступы удушья в сутки после лечения обострения +14.617 * Сухие хрипы в легких после лечения обострения +13.51*Кашель после лечения обострения +23.744 *Физическая активность в дневное время после лечения обострения +3.543 *ОФВ1 после лечения обострения -1.622*ПСВси после лечения обострения +6.573 * Приверженность к лечению после лечения обострения);

Частично контролируемое течение = -425.493* (-11.525 *Период жизни, когда проявились признаки аллергии -0.147 *Длительность болезни +12.495*Обострения болезни в предшествующий год +8.229 *Госпитализации больного в предшествующий год +5.340*Вызовы скорой помощи в предшествующий год -5.456 *Использование бета2-агонистов длительного действия до лечения обострения +11.217*Использование ингаляционных ГКС до лечения обострения +2.383*Использование небулайзера до лечения обострения +4.052* Приверженность к лечению до лечения обострения +22.883*Степень тяжести течения до лечения обострения +0.525*Выраженность депрессии до лечения обострения +12.836*Тест контроля астмы до лечения обострения -0.495*Приступы удушья в сутки до лечения обострения +42.166*Сухие хрипы в легких до лечения обострения +5.105*ПСВси до лечения обострения +92.334*Использование бета2-агонистов короткого действия в небулайзере для лечения обострения +24.713*Использование парэнтерально ГКС для лечения обострения +10.929*Использование парэнтерально отхаркивающих препаратов для лечения обострения +11.710*Количество парентеральных процедур на курс лечения обострения -11.561*Приступы удушья в сутки после лечения обострения +13.911*Сухие хрипы в легких после лечения обострения +13.677*Кашель после лечения обострения +20.38* Физическая активность в дневное время после лечения обострения +3.382*ОФВ1 после лечения обострения -1.274*ПСВси после лечения обострения +7.152 * Приверженность к лечению после лечения обострения);

Неконтролируемое течение = -424.609* (-13.350 * Период жизни, когда проявились признаки аллергии -0.162 * Длительность болезни +13.959 * Обострения болезни в предшествующий год +6.032 *Госпитализации больного в предшествующий год +4.299*Вызовы скорой помощи в предшествующий год -7.612*Использование бета2-агонистов длительного действия до лечения обострения +11.935*Использование ингаляционнных ГКС до лечения обострения +0.633 * Использование небулайзера до лечения обострения +3.882 * Приверженность к лечению до лечения обострения +26.797*Степень тяжести течения до лечения обострения +0.327*Выраженность депрессии до лечения обострения +12.965 *Тест контроля астмы до лечения обострения -0.854*Приступы удушья в сутки до лечения обострения +42.505* Сухие хрипы в легких до лечения обострения +4.107*ПСВси до лечения обострения +91.130* Использование бета2-агонистов короткого действия в небулайзере для лечения обострения +18.685*Использование системных ГКС для лечения обострения +14.200*Использование парэнтерально отхаркивающих препаратов для лечения обострения +11.574*Количество парентеральных процедур на курс лечения обострения -10.417*Приступы удушья в сутки после лечения обострения +18.036* Сухие хрипы в легких после лечения обострения +16.128*Кашель после лечения обострения +19.167* Физическая активность в дневное время после лечения обострения +3.422*ОФВ1 после лечения обострения -0.347*ПСВси после лечения обострения +8.016 * Приверженность к лечению после лечения обострения).

Вычисления проводятся сразу по трем уравнениям. Затем сравниваются полученные результаты вычислений. Исход с наибольшей вычисленной величиной является наиболее вероятным результатом лечения заболевания в ближайший год.

Методики прогнозирования периодов течения и исходов лечения БА изложены в рекомендациях:
Прогнозування наслідків лікування бронхіальної астми: методичні рекомендації / укладачі: С.Г. Доніч, С.С. Солдатченко, Й.П. Ігнатоніс, В.М. Савченко, А.Г. Мальченко. Київ: КРУ «НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М.Сєченова», 2008. 19 с.
Прогнозування періодів перебігу бронхіальної астми: методичні рекомендації / укладачі: С.Г. Доніч, С.С. Солдатченко, Й.П. Ігнатоніс, В.М. Савченко, І.Г. Ульченко. Київ: КРУ «НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М.Сєченова», 2008. 18 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Global Strategy for Asthma Manage­ment and Prevention. Revised 2006. [Electronic resource]. Mode of access: http:// www.ginasthma.com / Guidelineitem. Title rom the screen.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы; пер. с англ.; под ред. А. Г. Чучалина. М., 2007. 104 с.
3. Фещенко Ю. И. Бронхильная астма одна из главных проблем современной медицины / Ю. И. Фещенко // Укр. пульмонол. журнал. 2000. № 2 (Дополнение). С.13-15.
4. Фещенко Ю. И. Украинская пульмонология за 10 лет независимости Украины / Ю. И. Фещенко, В. М. Мельник, В. Г. Матусевич // Укр. химиотерапевт. журнал. 2001. № 2. С.3-6.
5. Сравнительные данные о распространенности болезней органов дыхания и медицинская помощь больным с болез­нями пульмонологического и аллергологического профиля в Украине за 2001—2005 гг. / под ред. Ю. И. Фещенко. [Электронный ресурс]. — Режим доступа: // www.ifp.kiev.ua /doc/staff/pulm-2001-2005.
6. Burney P. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary diseasemand asthma / Р. Burney // Anticholinergic therapy in obstructive airway disease / Ed. by N.J. Cross. London, 1993. P.18-32.
7. Risk factors for asthma among young adults in Melbourne, Australia / M. Abramson, J. J. Kutin, J. Raven [et. al.] // Respirology. - 1996. V.1, №4. P.291-297.
8. The prevalence of asthmatic respiratory symptoms among adults in Estonian and Swedish university cities / R. Jõgi, C. Janson, E. Björnsson [et al.] // Allergy. 1996. V. 51, №5. Р.331-336.
9. Фещенко Ю. И. Ингаляционные стероиды в современной концепции противовоспалительной терапии бронхиальной астмы / Ю. И. Фещенко // Астма та алергія. 2002. № 2. С. 65-68.
10. Ребров А. П. Применение глюкокортикостероидов при обострении бронхиальной астмы / А. П. Ребров, Н. А. Короли // Тер.архив. 2004. № 3. С.83-89.
11. Контроль бронхиальной астмы в амбулаторных условиях / Л. С. Федосеева, В. И. Купаев, Н. В. Буцык [и др.] // Пульмонология. - 2002. - № 5. - С.72-76.
12. Верткин А. Л. Ведение больных бронхиальной астмой на догоспитальном этапе / А. Л. Верткин, Л. С. Намазова, В. Л. Бараташвили // Лечащий врач. 2004. №8. С.52-58.
13. Оптимизация лечения больных бронхиальной астмой на амбулаторном и гостпитальном этапах в Самарской области / В. А. Кондурцев, В. И. Купаев, О. В. Мищенко, Л. С. Федосеева // Тер. архив. 2008. № 1. С.20-23.
14. Солдатченко С. С. Бронхиальная астма / С. С. Солдатченко // Крымский медицинский формуляр. 2005. № 9. С.5-92.
15. Минцер О. П. Кибернетическое прогнозирование в пульмонологии / О. П. Минцер, В. Н. Молотков. - М.: Медицина, 1983. - 176 с.
16. Биологическая и медицинская кибернетика: справочник / О. П. Минцер, В. Н. Молотков, Б. Н. Угаров [и др.]. Киев: Наукова думка, 1986. 374 с.
17. Гельцер Б. И. Прогностические исследования при бронхиальной астме / Б. И. Гельцер, Л. В. Куколь // Пульмонология. 2002. №2. С.66-72.
18. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide / J. E. Ware, K. K. Snow, M. Kosinski, B. Gandek // The Health Institute, New England Medical Center. Boston: Mass, 1993. 198 p.
19. Quality of life in asthma. Internal consistency and validity of Sf-36 questionnaire / J. Bousquet, J. Knani, H. Dhivert [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1994. V. 149. P.371-375.
20. Качество жизни больных бронхиальной астмой в России: Результаты многоцентрового популяционного исследования / А. Г. Чучалин, А. С. Белевский, И. В. Смоленов [и др.] // Пульмонология. 2003. №5. С.88-96.
21. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным заболеванием легких / под ред. А. Г.Чучалина. М.: Атмосфера, 2004. 256 с.
22. Boe J. Summary and Introduction to ERS Nebulizer Guidelines: Clinical Aspects / J. Boe, J. Dennis, B. O’Driscoll // Eur.Resp. Review 2000. - V. 76 С.495-496.
23. Castro-Rodriguez J. Beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis / J. Castro-Rodriguez, G. Rodrigo // J. Pediatr. 2004. V.145 - P.172-177.
24. Summary of the ERS nebulizer Guidelines Technical Workshop and Introduction to the CEN in vitro methods of assessing nebulizer performance / J. Dennis, M. Knoch, O. Nerbrink [et al.] // European Respiratory Review. 2000. № 10. P.497-502.
25. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study / M. Partridge [et al.] // BMC Pulmonary Medicine. 2006. №6. P.6-13.
26. Белевский А.С. Взгляд на пациента с точки зрения пациента: исследование INSPIRE / А. С. Белевский // Consilium medicum. 2007. №3. С.40-44.
27. Роль самоконтролю в терапії хворих та інвалідів на бронхіальну астму / Т. М. Жабо, М. Г. Бойко, Д. М. Бойко [и др.] // Світ медицини та біології. - 2008. - № 1. - С.52-54.
28. Просекова Е.В. Фармакоэкономические аспекты бронхиальной астмы / Е. В. Просекова, Б. И. Гельцер, Т. Н. Шестовская // Тер. архив. 2000. - №3. С.55-58.
29. Архипов В. В. Клинико-экономическая модель базисной терапии бронхиальной астмы / В. В. Архипов, А. Н. Цой, Е. В. Гавришина // Клин. медицина. - 2007. - Т. 85, № 2. - С.63-67.
30. Li D. Prospective study of hospitalization for asthma / D. Li, D. German, S. Litlla, R. G. Thomas // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. V. 151. P. 647-655.
31. Rodrigo J. A new index for early prediction of hos­pitalization in patients with acute asthma / J. Rodrigo, C. Rodrigo // Am. J. Emerg. Med. 1997. V. 5, № 1. P. 8-13.
32. Predict­ing recovery from acute asthma in an emergency diagnostic and treatment unit / M. McCarren, R. J. Zalensk, M. McDermott, K. Kaur // Acad. Emerg. Med. 2000. V. 7. P. 28-35.
33. Бронхиальная астма в России: результаты национального исследования качества медицинской помощи больным бронхиальной астмой / А. Г. Чучалин, А. Н. Цой, В. В. Архипов, Е. А. Гавришина // Пульмонология. - 2006. - № 6. - С.94-102.
34. FitzGerald J. M. Status asthmaticus / J. M. FitzGerald, A. Grunfeld // In: L.M. Lichtenstein, A.S. Fauci, eds. Current therapy in allergy, immunology, and rheumatology. 5th edition. St. Louis, MO: Mosby. 1996. - P. 63-67.
35. Changes in peak flow, symptom score, and the use of medications during acute exacerbations of asthma / M. Chan Yeung, J. H. Chang, J. Manfreda [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1996. V.154, №4. P. 889-893.
36. Management of asthma in the hospital emergency department / R. Beasley, J. Miles, D. Fishwick, H. Leslie // Br. J. Hosp. Med. 1996. - V.55, №5. P. 253-257.
37. Фещенко Ю. И. Терапия обострения бронхиальной аст­мы / Ю. И. Фещенко, Л. А. Яшина // Украинский пуль­монологический журнал. — 2000. — № 2, дополнение. — С. 46-49.
38. Чучалин А. Г. Тяжелая бронхиальная астма / А. Г. Чучалин // Росс. мед. журнал. — 2000. — №12. — С. 482-486.
39. Rodrigo G. Acute Asthma in Adults / G. Rodrigo, C. Rodrigo, J. Hall // Chest. 2004. V. 125. P.1081-1102.
40. Gern J. E. Infectious triggers of pediatric asthma / J. E. Gern, R. F. Lemanske, Jr. // Pediatr. Clin. North. Am. 2003. V. 50, №3. - P. 555-575.
41. Busse W. W. The role of respiratory viruses in asthma / W.W. Busse // In: Holgate S, ed. Asthma: physiology, immunopharmcology and treatment. London: Academic Press. 1993. - P.345-352.
42. Kraft M. The role of bacterial infections in asthma / M. Kraft // Clin. Chest. Med. - 2000. V. 21, №2. P.301-313.
43. Braide D. H. Cytokines in symptomatic asthma airways / D. H. Braide, M. Lotz, A. J. Cuomo // J. Allergy. Clin. Immunol. - 1992. - V. 89. ­P. 958--967.
44. Grunberg K. Rhinovirus infections: induction and modulation of airways inflammation in asthma / K. Grunberg, P.J. Sterk // Clin. Exp. Allergy. 1999. - V. 29, №2. P. 65-73.
45. Johnston S. L. Viruses and asthma / S. L. Johnston // Allergy. - 1998. V. 53, №10. P.922-932.
46. The relationship of respiratory infections in early childhood to the occurrence of increased levels of bronchial responsiveness and atopy / S. T. Weiss, I. B. Tager, A. Munoz, F. E. Speizer // Am. Rev. Respir. Dis. 1985. V. 131, №4. P. 573-578.
47. Busse W. W. Respiratory infections: their role in airway responsiveness and the pathogenesis of asthma / W. W. Busse // J. Allergy. Clin. Immunol. 1990. V. 85, №4. P. 671-683.
48. Gotzsche P. C. House dust mite control measures in the management of asthma: meta_analysis / P. C. Gotzsche, C. Hammarquist, M. Burr // BMJ. 1998. V. 317, № 7166. P. 1105-1110.
49. House dust mite control measures for asthma / P. C. Gotzsche, H. K. Johansen, L. M. Schmidt, M. L. Burr // Cochrane Database Syst. Rev. - 2004. №4. - CD001187.
50. Sheffer A. L. Allergen avoidance to reduce asthma_related morbidity. A. L. Sheffer // N. Engl. J. Med. 2004. V. 351, №11. P.1134-1136.
51. Platts-Mills T.A. Allergen avoidance in the treatment of asthma and rhinitis / T. A. Platts-Mills // N. Engl. J. Med. 2003. V. 349, №3. P. 207-208.
52. Green R. Analysis of induced spu­tum in adults with asthma: identification of subgroup with isolated sputum neutrophilia and poor response to inhaled corticos­teroids / R. Green, C. Brightling, G. Woltmann // Thorax. - 2002. - V. 38. - P. 875-879.
53. Cigarette smoking impairs the therapeutic response to oral corticosteroids in chronic asthma / R. Chaudhuri, E. Livingston, A. D. McMahon [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2003. V.168, №11. P. 1308-1311.
54. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma / G. W. Chalmers, K. J. Macleod, S. A. Little [et al.] // Thorax. 2002. V. 57, №3. P. 226-230.
55. Upham J. W. Environment and development of atopy / J. W. Upham, P. G. Holt // Curr. Opin. Allergy. Clin. Immunol. 2005. V. 5, №2. - P. 167-172.
56. Air pollution and child respiratory health: a case crossover study in Australia and New Zealand / A. G. Barnett, G. M. Williams, J. Schwartz [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2005. V. 171, №11. P.1272-1278.
57. Influence of outdoor aeroallergens on hospitalization for asthma in Canada / R. E. Dales, S. Cakmak, S. Judek [et al.] // J. Allergy. Clin. Immunol. - 2004. V. 113, № 2. - P. 303-306.
58. Acute asthma epidemics, weather and pollen in England, 1987-1994 / R. Newson, D. Strachan, E. Archibald [et al.] // Eur. Respir. J. 1998. V. 11, №3. P. 694-701.
59. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma / P. J. Nicholson, P. Cullinan, A.J. Taylor [et al.] // Occup. Environ. Med. - 2005. - V. 62, №5. - P. 290-299.
60. Latex gloves with a lower protein content reduce bronchial reactions in subjects with occupational asthma caused by latex / O.Vandenplas, J.P. Delwiche, S. Depelchin [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1995. - V. 151, №3. - P. 887-891.
61. A medical center wide, multidisciplinary approach to the problem of natural rubber latex allergy / L. W. Hunt, J. L. Boone-Orke, A. F. Fransway [et al.] // J. Occup. Environ. Med. - 1996. - V. 38, №8. - P. 765-770.
62. Sensitivity to sulfited foods among sulfitesensitive subjects with asthma / S. L. Taylor, R. K. Bush, J. C. Selner [et al.] // J. Allergy. Clin. Immunol. - 1988. - V. 81, №6. - P. 1159-1167.
63. Safety of a specific COX-2 inhibitor in aspirininduced asthma / A. Szczeklik, E. Nizankowska, G. Bochenek [et al.] // Clin. Exp. Allergy. 2001. - V. 31, №2. - P. 219-225.
64. Covar R.A. Medications as asthma triggers / R. A. Covar, B. A. Macomber, S. J. Szefler. //. Immunol. Allergy. Clin. North. Am. - 2005. - V. 25, №1. - P.169-190.
65. Rietveld S. Stress_induced breathlessness in asthma / S. Rietveld, I. van Beest, W. Everaerd // Psychol. Med. - 1999. - V. 29, №6. - P. 1359-1366.
66. The role of acute and chronic stress in asthma attacks in children / S. Sandberg, J. Y. Paton, S. Ahola [et al.] // Lancet. - 2000. - V. 356, №9234. - P. 982-987.
67. Lehrer P. M. Asthma and emotion: a review / P. M. Lehrer, S. Isenberg, S. M. Hochron // J. Asthma. - 1993. - V. 30, №1. - P. 5-21.
68. Psychological factors associated with emergency room visits among asthmatic patients / A. Nouwen, M. H. Freeston, R. Labbe, L. P. Boulet // Behav. Modif. - 1999. - V. 23, №2. - P. 217-233.
69. Harding S. M. The prevalence of gastroesophageal reflux in asthma patients without reflux symptoms / S. M. Harding, M. R. Guzzo, J. E. Richter // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2000. V. 162, №1. - P. 34-39.
70. Patterson P. E. Gastroesophageal reflux disorders and asthma / P. E. Patterson, S. M. Harding // Curr. Opin. Pulm. Med. - 1999. - V. 5, №1. - P. 63-67.
71. Chien S. Pregnancy and menses / S. Chien, S. Mintz // In: Weiss EB, Stein M, eds. Bronchial asthma Mechanisms and therapeutics. - Boston: Little Brown, 1993. - P. 1085-1098.
72. Чернушенко Е. Ф. Иммунология бронхиальной астмы / Е. Ф. Чернушенко // Укр. пульмонологiчний журн. - 2000. - № 2. С. 19-22.
73. Шапорова Н. Л. Бронхиаль­ная астма тяжёлого течения: особенности патогенеза и лечения / Н. Л. Шапорова, М. А. Петрова, В. И. Трофимов // Пульмонология. - 2003. - №6. С. 108-112.
74.