ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ КОНТУЗІЙНИХ ПОШКОДЖЕНЬ ЛЕГЕНЬ У ПАЦІЄНТІВ З ХРОНІЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНЬ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДІПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ім. П.Л. ШУПІКА

На правах рукопису

Рачко Юлія Володимирівна

УДК: 616.24-002-02:617-001-06-07-084

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ КОНТУЗІЙНИХ ПОШКОДЖЕНЬ ЛЕГЕНЬ У ПАЦІЄНТІВ З ХРОНІЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНЬ

14.01.27. пульмонологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
МАКАРОВ АНАТОЛІЙ ВАСИЛЬОВИЧ
кандидат медичних наук, професор

Київ 2008

ЗМІСТ

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

4

ВСТУП

7

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

13

1.1. Хронічні обструктивні захворювання легень: сучасні погляди на етіологію, патогенез та лікування

13

1.2. Травматичні (контузійні) пошкодження легень

21

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

39

2.1. Клінічна характеристика груп хворих, які увійшли до дослідження.

39

2.2. Методи діагностики травматичних пошкоджень легень.

47

2.3. Методи діагностики хронічних бронхолегеневих захворювань.

51

2.4. Дослідження імунологічної реактивності.

56

РОЗДІЛ 3. ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТКИ КОНТУЗІЙНИХ ПОШКОДЖЕНЬ ЛЕГЕНЬ У ПАЦІЄНТІВ З ХРОНІЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНЬ

61

3.1. Клінічна симптоматика травматичних пошкоджень легень.

61

3.2. Променеві та непроменеві методи діагностики травматичних пошкоджень легень.

63

3.3. Роль фібробронхоскопії в діагностиці травматичних пошкоджень легень та ХОЗЛ.

72

3.4. Особливості змін функції зовнішнього дихання.

83

3.5. Особливості імунологічної реактивності

90

РОЗДІЛ 4. РОЗРОБКА ТЕРАПЕВТИЧНИХ КОМПЛЕКСІВ ДЛЯ ВЕДЕННЯ ОБСТЕЖЕНИХ ПАЦІЄНТІВ В СТАЦІОНАРНИХ УМОВАХ

98

4.1. Лікування ранніх плевролегеневих ускладнень у хворих з травматичними пошкодженнями легень.

98

4.1.1. Посттравматичні ателектази легень.

98

4.1.2. Посттравматичні плеврити.

101

4.1.3. Посттравматичні пневмонії.

101

4.1.4. Згорнений гемоторакс

103

4.2. Віддалені наслідки пошкоджень легень.

105

4.3. Комплексне лікування контузійних пошкоджень легень.

106

4.3.1. Купірування больового синдрому.

106

4.3.2. Лікування синдрому реґіонарного кровотоку.

109

4.3.3. Роль санації бронхіального дерева в лікуванні
травматичних пошкоджень легень.

110

4.3.4 Особливості лікування плевральних ускладнень.

114

4.3.5. Боротьба з інфекцією.

115

4.4. Розроблені та застосовані лікувальні підходи.

118

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

128

ВИСНОВКИ

141

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

143

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ

145

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ААТ - Дефіцит α1 антитрипсина
СОНb - Гемоглобін, пов'язаний з
оксидом вуглецю
CD 3, 4, 8, 16, 19, 25, 54 - Clasters of Designation
(класифікація антигенів
лейкоцитів людини)
MetHb - Метгемоглобін
PaO2 - Парціальна напруга кисню
в артеріальній крові
PaO2 / FiO2 - Респіраторний коефіцієнт
SaO2 - Насичення гемоглобіну
киснем
PaCO2 - Парціальна напруга
вуглекислоти в артеріальній
крові
pH - Від’ємний логарифм вмісту
іонів водню
АБ - Антибіотики
БАЛ - Бронхоальвеолярний лаваж
БА - Бронхіальна астма
ВАІТ - Відділення анестезіології
та інтенсивної терапії
ГДН - Гостра дихальна
недостатність
ГК - Грудна клітка
ДО - Дихальний об’єм
ДТП - Дорожньо-транспортна
пригода
ДШ - Дихальні шляхи
ЖЄЛ - Життєва ємкість легень
ЗТГ - Закрита травма грудей
ЗТЖ - Закрита травма живота
ЗЧМТ - Закрита черепно-мозкова
травма
ІЛ-2 - Інтерлейкін-2
КБАЛ - Клітини бронхоальвеолярного
лаважу
КЛ - Контузія легень
КМКЛ - Київська міська клінічна
лікарня
КПК - Клітини периферійної крові
КТ - Комп’ютерна томографія
МВЛ - Максимальна вентиляція
легень
МКАТ - Моноклональні антитіла
НДШ - Нижні дихальні шляхи
ЗО - Залишковий об’єм
ОФВ1 - Об’єм форсованого видиху за
1 секунду
ПШВ - Пікова швидкість видиху
РОВД - Резервний об’єм вдиху
РОВИД - Резервний об’єм видиху
СкТ - Скелетна травма
ТБД - Трахеобронхіальне дерево
УЗД - Ультразвукове дослідження
ФЖЄЛ - Форсована життєва ємкість
легень
ФБС - Фібробронхоскопія
ХЛ - Хемілюмінесцентний метод
ХОЗЛ - Хронічні обструктивні
захворювання легень
ХОД - Хвилинний об’єм дихання
ЦХК - Цитохімічний коефіцієнт
ЦНС - Центральна нервова система
ЧД - Частота дихання
ЧМТ - Черепно-мозкова травма
ЧСС - Частота серцевих скорочень
ШОЕ - Швидкість осідання
еритроцитів

ВСТУП

Актуальність теми. Захворювання респіраторної системи мають значний вплив на соціум, обмежують фізичні можливості людей, які хворіють ними, і негативно впливають на якість життя [1, 33, 60, 69, 89, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 124, 125, 126, 127]. За даними Європейського респіраторного товариства [182], загальні витрати, пов’язані з лікуванням тільки хронічних захворювань легень, дорівнюють близько 60 млрд євро на рік. Особливу проблему складає поєднання хронічної бронхолегеневої патології і торакальної травми, що ускладнює їх перебіг [25, 96].
Торакальна травма в усіх країнах світу є вкрай важливою медичною і соціальною проблемою, оскільки пошкодження грудної клітки займають третє місце після черепно-мозкових травм і травм кінцівок, складаючи 8-10% всіх видів травм [39, 155, 182], а загальна смертність від травм складає біля 9%. При цьому до 25% торакальних травм тяжкі пошкодження, які в більшості випадків вимагають невідкладної хірургічної допомоги [12, 13, 14, 15, 40, 123]. Висока соціально-економічна значимість цього виду травми зумовлена також тими фактами, що біля 90% травмованих особи працездатного віку, зі значними термінами стаціонарного лікування та реабілітації, значним відсотком гнійних ускладнень (до 20%) та високою летальністю [15, 22, 96].
У 35-90% випадків при торакальній травмі виникають забої легень [22, 141, 187, 197]1, однак вони не завжди діагностуються через нечіткі клінічні симптоми і рентгенологічні знахідки або через неправильну їх інтерпретацію [165]. Забій легень це ускладнення торакальної травми без пошкодження вісцеральної плеври внаслідок дії на легені пошкоджуючого агента певної сили, яке супроводжується крововиливами в паренхіму легень та проявляється кардіопульмональними розладами вентиляції, газообміну і гемодинаміки. Незважаючи на велику частоту контузій легень, контузійний синдром і досі недостатньо вивчений [ 7, 74, 109].
Отже, зважаючи на збільшення кількості травматичних пошкоджень легень (зокрема - контузій легень), великий процент ускладнень та недостатність вивчення питань діагностики, лікування та профілактики таких травм, контузії легень є актуальною проблемою.
Особливо це стосується тих випадків, коли торакальна травма відбувається у пацієнтів на фоні хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ). Сама по собі проблема ХОЗЛ є вкрай важливою, що потребує високо професійного лікування та реабілітації [76, 105, 126, 135, 189].
В Глобальній ініціативі по боротьбі з ХОЗЛ [155] зазначається, що поряд із ураженням легень ХОЗЛ призводить до значних позалегеневих системних ефектів і супутніх захворювань: кахексії з втратою жирової маси; гіпотрофії скелетної мускулатури; остеопорозу; депресії; підвищеному ризику розвитку серцево-судинних захворювань і інш.
Якщо на фоні ХОЗЛ у пацієнта виникає торакальна травма з контузійним легеневим синдромом, потрібні неординарні заходи, щоб уникнути в гострому періоді дихальної недостатності, тяжких серцево-судинних змін, а в послідуючому інвалідизації.
Ситуація погіршується також у зв’язку з тим, що пошкодження грудної клітки та легень приводить до альвеолярної гіповентиляції, змінам вентиляційно-перфузійних співвідношень в легенях внаслідок порушення цілісності грудного каркасу, пневмотораксом чи накопиченням крові в плевральній порожнині, зниження податливості легень внаслідок забою чи їх ателектазуванням, обмеженням об’єму дихальних рухів [24, 96]. Утруднення відхаркування призводить до накопичення секрету у бронхіальному дереві, що ще більш зменшує легеневу вентиляцію та сприяє виникненню пневмонії [26, 27, 36, 43].
В літературі є значна кількість робіт, які присвячені різним питанням пошкоджень грудної клітки [11, 15, 22, 25, 92]85Голобородько Н.К. та співав., 48. В роботах висвітлюються питання патогенезу, діагностики та хірургічного лікування даної патології [27, 96]. Вивченню контузійних пошкоджень легень, їх наслідкам та ускладнен

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено вирішення наукового завдання з удосконаленням діагностики та лікування контузійних пошкоджень легень у пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень.
1. На основі клініко-функціональних та інструментально-лабораторних методів дослідження з’ясовані особливості клінічного перебігу контузії легень у хворих на ХОЗЛ і без хронічних бронхолегеневих захворювань. У хворих з ХОЗЛ контузія легень призводить до загострення бронхолегеневого синдрому (81,6% випадків), що потребує відповідних лікувальних заходів.
2. Комп’ютерна томографія дає можливість виявити травматичні пошкодження легень в перші години після травми незалежно від ступеня пошкодження легеневої паренхіми (до 100%), тоді як рентгенографія дозволяє встановити діагноз тільки при тяжких контузійних пошкодженнях легень (до 30% від усіх випадків).
3. Своєчасне застосування фібробронхоскопії з діагностичною та санаційною метою призводить до зниження числа посттравматичних ускладнень і загострень хронічних бронхолегеневих захворювань.
4. При контузіях легень у хворих з хронічними захворюваннями дихальної системи порушення вентиляційної здатності легень суттєво наростають. Зокрема, показник ОФВ1 в групі з контузіями легень склав 49,8±3,2%, а в поєднанні з ХОЗЛ 41,4±2,4%. Наявність загострень бронхолегеневого синдрому обумовлює більш виражену обтурацію дихальних шляхів, підвищує ризик виникнення посттравматичних ускладнень.
5. При ускладненнях з боку плевральної порожнини, а також для уточнення діагнозу контузійних пошкоджень легень і морфологічних змін легеневої паренхіми ключова роль належить торакоскопічному дослідженню.
6. Проведені паралельні дослідження як місцевої, так і системної імунологічної відповіді, розширили уявлення про патогенез ХОЗЛ поєднаних з контузійною травмою легень, що важливо для підбору оптимальної імунотропної терапії.
7. Розроблені терапевтичні комплекси та раннє застосування фізичних методів лікування (спеціальні дихальні вправи, аерозольтерапія бронхолітиків, електрофорез з анальгетиками та діадинамотерапія) дозволили попередити виникнення тяжких посттравматичних ускладнень і знизити частоту загострень ХОЗЛ на 64,3% протягом спостереження (3 місяці).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Рання діагностика контузійних пошкоджень легень з визначенням ступеня їх тяжкості є важливим етапом в подальших лікувальних заходах і поряд з ретельним клінічним оглядом має включати такі функціонально-інструментальні методи дослідження: рентгенографія органів грудної порожнини в динаміці чи комп’ютерна томографія при можливості; спірометрія та фібробронхоскопія (останні два методи особливо важливі при контузіях легень на тлі ХОЗЛ).
2. Дослідження й аналіз загальнолабораторних показників (аналізи крові та сечі, біохімічні та гематологічні показники), системної та місцевої (в бронхоальвеолярному лаважі) імунологічної реактивності поряд з визначенням чутливості мікрофлори мокротиння до антибіотиків дозволяє своєчасно вносити корективи в лікування пацієнтів з контузією легень і ХОЗЛ.
3. Для зниження кількості загострень ХОЗЛ і попередження ускладнень контузій легень потрібне раннє (на 2-3-ю добу після травми) включення в лікувальний процес при даній патології сучасних методів фізіотерапії: дозована ЛФК і масаж, дихальна гімнастика, сегментарна діадинамотерапія, електрофорез 5% розчину новокаїну або 10% розчину лідокаїну в комбінації через день з 5% фастум-гелем (5-10 процедур), інгаляції бронхолітиків (інгаляційні β2-агоністи короткотривалої дії сальбутамолу сульфат, фенотеролу гідробромід, β2-агоністи пролонгованої дії сальметерол, формотерола фумарат, а також холінолітик довготривалої дії тіотропіум бромід). Лікувально-санаційна ФБС призначається в залежності від стану пацієнта та характеру мокротиння, доцільно включати застосування N-ацетилцистеїну (з першої доби, ендотрахеально при фібробронхоскопії та через небулайзер в середній дозі 3 мл 10% розчину). Кількість процедур від 2-3 до 10.
4. Комплексне лікування контузій легень в поєднанні з ХОЗЛ залежить від стану пацієнта та ступеня забою легень і повинно включати, крім базових призначень (бронхолітики), заходи для купірування больового синдрому (пролонговані паравертебральні блокади по Шапоту на рівні переломів та на 1-2 ребра вище і нижче місця пошкодження 0,5% розчин новокаїну 10-15 мл; ненаркотичні знеболювальні засоби і препарати групи нестероїдних протизапальних засобів кетолонг, сіган, німегезик, моваліс; санацію бронхіального дерева, усунення інфекційного процесу (при наявності гнійного характеру мокротиння, підозрі на розвиток посттравматичних ускладнень, погіршенні стану емпіричну антибактеріальну терапію); лікування синдрому реґіонарного кровотоку (низькомолекулярні гепарини, за їх відсутності фракціонований гепарин); поліпшення загальної оксигенації.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких / М.: «Атмосфера». 2006. 120 с.
2. Авилова О.М. Экстренная комбинированная торакоскопия при закрытой травме груди / О.М. Авилова, В.Г. Гетьман, А.В. Макаров // Клиническая хирургия. - 1981.- № 3. C. 63-64.
3. Алтунин В.Ф. Диагностика и лечение сочетанных повреждений грудной клетки и таза / В.Ф. Алтунин, А.О. Лихтенштейн, И.И. Камалов // Ортопедия и травматология - 1985. - № 7. C. 5-7.
4. Андрущишина Т.Б. Эффективность и безопасность антигипертензивной терапии диротоном у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких / Т.Б. Андрущишина, А.А. Белов, Л.И. Ольбинская // Внутрішня медицина. 2007. - № 4. С. 96-99.
5. Антипкін Ю.Г. Диференційовані комплекси відновлювального лікування у дітей з рецидивуючим бронхітом на санаторному етапі реабілітації / Ю.Г. Антипкін, В.Ф. Лапшин, О.П. Бєлєв // Матеріали ІІІ З’їзду фізіотерапевтів, курортологів та медичних реабілітологів «Основні напрями розвитку курортної справи в сучасних умовах». 2008. С. 44.
6. Астофуров В.Н. Ушибы легких при закрытой травме груди / В.Н. Астофуров, А.Н. Кабанов // Грудная хирургия. 1986. - № 3. C. 34-40.
7. Багненко С.Ф. Теоретические предпосылки и рациональные приемы прогнозирования течения и исходов шокогенных травм / Багненко С.Ф., Гуревич О.И., Комаров Б.Д. и др. // Интегральная оценка и прогнозирование в экстренной медицине / Материалы научно практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения проф. Ю.Н. Цибина. Санкт-Петербург, 2001. С. 11-17.
8. Барабой В.А. Перекисное окисление липидов и радиация /Баробой В.А., Орел В.Э., Карнаух И.М. - Киев: Наукова думка, 1991. 243 с.
9. Березов В.М. Некоторые редкие формы легочной гипертензии, их диагностика и лечение / В.М. Березов // Новости медицины и фармации. 2008. - № 4(235). С. 3-4.
10. Бечик С.Л. Гнойно-некротический трахеобронхит при проведении длительной искусственной вентиляции легких у пострадавших с закрытой сочетанной травмой / С.Л. Бечик, С.В. Гаврилин, А.Л. Шульпин // Актуальные проблемы гнойно септических инфекций: Матер. науч. практ. конф. Санкт-Петербург, 1994. C. 34-37.
11. Бисенков Л.Н. Функционально морфологические особенности ушибов легких / Л.Н. Бисенков, В.Ю. Кочнев, К. Зайцева // Вестник хирургии. 1988. - № 4. C. 75-78.
12. Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение инфекционных осложнений повреждений груди и живота /Л.Н. Бисенков, П.Н. Зубарев . СПб.: Изд-во Logos”, 1997. 224 с.
13. Бисенков Л.Н. Повреждение внутренних органов груди актуальная проблема диагностики и лечения сочетанных торакальных травм / Л. Н. Бисенков, О.В. Кочергаев// Анналы хирургии. 1998. - № 5. C. 29-34.
14. Бисенков Л.Н. О.В.Диагностика и хирургическая тактика при сочетанной травмe груди, осложненной ушибом легких и сердца / Л.Н. Бисенков, О.В. Кочергаев // Клінічна хірургія. 1999. - № 10. C. 15-18.
15. Бисенков Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди / Бисенков Л.Н. - Санкт-Петербург: «Гиппократ», 2001. - 306 c.
16. Богданова Л.В. Роль физиотерапевтических методов в лечении травматической болезни / Л.В. Богданова, Т.В. Валюшко, А.В. Кравченко // Травма. 2003. том 4, № 5. С. 545-547.
17. Брунс В.А. Изменение легочного кровотока при закрытой травме груди с множественными переломами ребер без повреждения легких / В.А. Брунс, П.М. Бурдков, В.И. Ильчишин // Актуальные вопросы медицины катостроф: Всерос. науч. - практ. конф. Пермь, 2000. C. 96-97.
18. Бучинский С.Н. Практические рекомендации по применению небулайзерной ингаляционной терапии / С.Н. Бучинский // Вісник фізіотерапевта. 2008. - № 3(4). С. 7-9.
19. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди / Е.А. Вагнер. - М.: Медицина, 1981. 345 с.
20. Вагнер Е.А. Основные виды нарушений центральной гемодинамики при тяжелой сочетанной травме груди / Е.А. Вагнер, С.А. Плаксин, В.С. Заугольников // Грудная хирургия. 1985. - № 3. C. 47-50.
21. Вагнер Е.А. Нарушения кровообращения и газообмена при тяжелой закрытой травме / Е.А. Вагнер // Учебно метод. пособие для студентов и врачей курсантов. - Пермь: Перм.гос.мед.ин-т., 1994. 16 с.
22. Вагнер Е.А. Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме груди в раннем периоде травматической болезни (диагностика, лечение, исходы) / Е.А. Вагнер, В.А. Брунс // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова. - 1998. - № 2. C. 3-7.
23. Габор М.Л. Зміни показників оксиду азоту у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень під впливом гало аерозольтерапії / М.Л. Габор, О.І. Лемко, Д.В. Решетар // Матеріали ІІІ З’їзду фізіотерапевтів, курортологів та медичних реабілітологів «Основні напрями розвитку курортної справи в сучасних умовах». 2008. С. 165-166.
24. Герасименко А.И. Закрытая тупая травма грудной клетки и ее осложнения / А.И. Герасименко, Г.Р. Минаков // Травма. 2002. - Том 3, №3. C. 260-263.
25. Гетьман В.Г. Хирургическое лечение поздних легочно плевральных осложнений повреждений грудной клетки / В.Г. Гетьман, А.В. Макаров // Травма. Анестезиология и интенсивная терапия: Материалы - Луганск, Луцк. 1994. C. 33
26. Глумчер Ф.С. Актуальные вопросы гемостаза в политравме / Ф.С. Глумчер // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2002. - № 6. - С. 48-53.
27. Глумчер Ф.С. Аспіраційна пневмонія / Ф.С. Глумчер, С.О. Дубров // Внутрішня медицина. 2007. - № 6. С. 26-29.
28. Григорян Г.О. Рентгенодиагностика контузионного повреждения легких / Г.О. Григорян, А.М. Пикенин // Клінічна хірургія. 1996. - № 6. С. 18-19.
29. Гришин М.Н. Анализ функциональной реабилитации больных, оперированных по поводу хронических неспецифических заболеваний легких / М.Н. Гришин, В.В. Мешков, В.В. Килеса // Мед.реабил.,курортол.,физиотер. 2000. - № 2(22). С. 52-54.
30. Гусейнов Г.С. Участие легких в процессе фибринолиза (экспериментально-клиническое исследование) / Г.С. Гусейнов, В.А. Рахмеева, Ю.Я. Рабинович, В.Н. Чистяков // Сов. медицина. 1971.- № 12. С. 18-21.
31. Делевский Ю.П. Особенности иммунологического статуса у больных с посттравматическими ранами / Ю.П. Делевский, Л.В. Харкина, В.Г. Рожденко // Ортопедия, травматизм, протезирование. 1980.- № 2. С. 13-18.
32. Дерябин И.И. Легочно-плевральные осложнения у пострадавших с закрытой сочетанной травмой груди / И.И. Дерябин, С.Л. Бенчик // Вопросы патофизиологического и патогенетического лечения сочетанной травмы груди. М., 1985. С. 24-26.
33. Дзюблик А.Я. Применение макролидов при инфекциях органов дыхания с точки зрения доказательной медицины / А.Я. Дзюблик // Здоров’я України. 2006. - № 6(139). С. 22-24.
34. Диагностика и лечение ушибов легких при ЗТГ . Методические рекомендации. - Омск. 1989. 28 с.
35. Добрянський Д.В. Імунологічно-реологічні порушення у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень / Д.В. Добрянський // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупіка. 2008. Випуск 17, книга 3. С. 141-146.
36. Дудка П.Ф. Сучасні погляди на місце антиго-мотоксичних засобів в лікуванні хронічних обструктивних захворювань легень / П.Ф. Дудка, Р.І. Ільницький, Д.В. Добрянський, Л.І. Соколова, Н.Г. Бичкова, Т.С. Брюзгіна // Проблеми військової охорони здоров’я: збірник наукових праць Української військово-медичної академії. Випуск 15. Київ, 2006. С. 155-160.
37. Дудка П.Ф. Гемомікроциркуляторні порушення та їх корекція у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень / П.Ф. Дудка, Д.В. Добрянський, Л.І. Соколова, Н.Б. Валіхновська // Український пуль монологічний журнал. 2007. - № 1, С. 17.
38. Душкин И.Ф. Методы физиотерапии в восстановительном лечении пациентов с сочетанной кардиопульмональной патологией на курорте Ялта / И.Ф. Душкин, О.В. Тимошенко // Матеріали ІІІ З’їзду фізіотерапевтів, курортологів та медичних реабілітологів «Основні напрями розвитку курортної справи в сучасних умовах». 2008. С. 274-275.
39. Ельский В.Н. Концепция травматической болезни на современном этапе и аспекты прогнозирования ее исходов / В.Н. Ельский, В.Г. Климовицкий, В.Н. Пастернак, Н.Н. Шпаченко, С.Е. Золотухин, Ю.Я. Крюк // Архив клинической и экспериментальной медицины. 2003. том 12, № 1. С. 87-92.
40. Жестков К. Хирургическая тактика при травмах грудной клетки / К. Жестков // Новости медицины и фармации. 2002. - № 21-22. С. 24-25.
41. Загорулько А.К. Основы заместительной сурфактантной терапии бронхолегочных заболеваний / А.К. Загорулько, И.Л. Клярицкая // Врачебное дело. 2004. С. 79-86.
42. Зайков С.В. Применение иммуномодуляторов при заболеваниях органов дыхания / С.В. Зайков // Рациональная фармакотерапия. 2008. - № 1(06). С. 24-27.
43. Зарнадзе Н.Р. Посттравматическая пневмония при закрытых травмах груди и переломах ребер / Н.Р. Зарнадзе // Науч. практ. ежегодная конф. Ассоциации хирургов СПб: Сб. работ. СПб., 2001. С. 85-88.
44. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность / А.П. Зильбер. Москва,1989. 87 с.
45. Зыскин Л.Ю. Хирургическая помощь при травмах грудной клетки / Л.Ю. Зыскин, М.И. Тарасов, Р.Н. Береза // Грудная и сердечно сосудистая хирургия. 1990. -№ 8. С. 55-57.
46. Избранные аспекты патогенеза и лечения травматической болезни / [Ельский В.Н., Климовицкий В.Г., Золотухин С.Е., Крюк Ю.Я., Шпаченко Н.Н., Длугоканский Д.М., Ельский А.В.]. Донецк, ООО «Лебедь», 2002. 360 с.
47. Кабанов Ф.Н. Отек легких при закрытой травме груди и политравме/ Ф.Н. Кабанов, В.Н. Астофуров // Грудная и сердечно сосудистая хирургия 1990. - № 8. С. 31-33.
48. Каладзе Н.Н. Системная реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Н.Н. Каладзе, Н.Г. Ляпко, А.А. Горлов, Ю.А. Ромаскевич // Матеріали ІІІ З’їзду фізіотерапевтів, курортологів та медичних реабілітологів «Основні напрями розвитку курортної справи в сучасних умовах». 2008. С. 269-270.
49. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. Издательство «Атмосфера». 2003. 168 с.
50. Клячкин Л.М. Физические методы лечения в пульмонологии / Клячкин Л.М., Малявин А.Г., Понамаренко Г.Н. СПб, 1997. 315 с.
51. Ковальова О.М. Дока