БІЛІАРНІ УРАЖЕННЯ В СПОЛУЧЕННІ З ХРОНІЧНИМ ДУОДЕНІТОМ: ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ : Билиарные ПОРАЖЕНИЯ В сочетании с хроническим дуоденитом: особенности клинического течения и ЛЕЧЕНИЕ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
o

- гладун Вікторія миколаївна

УДК 616.367: 616.342 002: 616 036 08

БІЛІАРНІ УРАЖЕННЯ В СПОЛУЧЕННІ З ХРОНІЧНИМ ДУОДЕНІТОМ: ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ

14.01.36 гастроентерологія

дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Київ 2009

З М І С Т

стор.

Перелік умовних позначень..

4

Вступ.

5

Розділ 1. Сучасні погляди на взаємозв’язок біліарних уражень та хронічного дуоденіту.

15

1.1. 1.1 Епідеміологія біліарних уражень, хронічного дуоденіту та їх сполучень.

15

1.2. Патогенетичні аспекти біліарних уражень у сполученні з хронічним дуоденітом

19

1.3. Імунологічний стан пацієнтів з біліарними ураженнями в сполученні з хронічним дуоденітом.

26

1.4. Напрямки лікування біліарних уражень у сполученні з хронічним дуоденітом

31

Розділ 2. Матеріал та методи дослідження..

37

2.1. Загальна характеристика хворих, дизайн дослідження..

37

2.2. Визначення та оцінка індексу маси тіла.

39

2.3. Методика ультразвукового дослідження жовчного міхура..

39

2.4. Ендоскопічне дослідження верхніх відділів травного каналу.

41

2.5. Методи морфологічних досліджень біоптатів слизової оболонки дванадцятипалої кишки..

43

2.6. Методика забору біоптатів слизової оболонки дванадцятипалої кишки для бактеріологічного дослідження.

45

2.7. Методи бактеріологічного дослідження ..

46

2.8. Імунологічні методи ..

48

2.9. Методи статистичного аналізу

49

Розділ 3. Особливості клінічного перебігу біліарних уражень в залежності від стану гастродуоденальної зони

51

3.1. Клінічна характеристика пацієнтів....

51

3.2. Особливості клінічних симптомів при сполученні уражень біліарного тракту та хронічного дуоденіту

54

3.3. Характеристика ендоскопічних змін верхніх відділів травного каналу ..

57

3.4. Особливості морфологічного стану слизової оболонки дванадцятипалої кишки .

60

3.5. Взаємозв’язок морфологічних змін слизової оболонки дванадцятипалої кишки та мікробної контамінації кишечнику..

67

3.6. Обговорення результатів.

71

Розділ 4. Особливості фагоцитарного захисту у хворих з біліарними ураженнями в сполученні з хронічним дуоденітом

79

4.1. Стан фагоцитарної активності нейтрофілів периферичної крові

79

4.2. Оцінка функціональної активності фагоцитуючих клітин в залежності від порушень складу мікрофлори кишечника

83

4.3. Обговорення результатів

85

Розділ 5. Оцінка ефективності пентаси в лікуванні хворих з біліарними ураженнями в сполученні з хронічним дуоденітом

90

5.1. Оцінка впливу пентаси на клінічну картину та показники ультразвукового дослідження жовчного міхура.

90

5.2. Завершення процесу загострення хронічного холециститу з хронічним дуоденітом на фоні лікування пентасою (клінічний випадок)

95

5.3. Обговорення результатів

100

Аналіз і узагальнення результатів дослідження.

104

Висновки..

118

Практичні рекомендації..

120

Список використаних джерел.

121

Перелік умовних позначень

БС

біліарний сладж

ДПК

дванадцятипала кишка

ДК

дезоксихолева кислота

ДГР

дуоденогастральний рефлюкс

ЕТ

ендотоксини

ЖВШ

жовчовивідні шляхі

ЖМ

жовчний міхур

ЖКХ

жовчнокам’яна хвороба

ЖК

жовчні кислоти

ІМТ

індекс маси тіла

ІБН

індекс бактерицидності нейтрофілів

НГ

нейтрофільні гранулоцити

НСТ

нітросиній тетразолій

УЗД

ультразвукове дослідження

УДХК

урсодезоксихолева кислота

ФІ

фагоцитарний індекс

ФЧ

фагоцитарне число

ФЕГДС

фіброезофагогастродуоденоскопія

ХД

хронічний дуоденіт

ЦІК

циркулюючі імунні комплекси

ЦПА

цитохімічний показник активності

ШКТ

шлунково кишковий тракт

Н.

Helicobacter

ВСТУП
Актуальність теми
Захворювання біліарного тракту є актуальною проблемою як за медичними, так і соціальними факторами. За даними статистики частота захворювань жовчно-вивідних шляхів (ЖВШ) становить 29,4 на 1 тис населення, що в 2-3 рази вище захворюваності на гостру пневмонію, в 4 рази на виразкову хворобу шлунка, в 20 разів на бронхіальну астму [1]. Необхідно підкреслити, що біліарні ураження поширені в найбільш працездатному віці та є причиною високих показників тимчасової й стійкої непрацездатності. Це обумовлено природним перебігом цієї групи недуг, що потребують певних обмежень повсякденного життя пацієнтів протягом довготривалого часу.
Порушення холединаміки, які не пов’язані з первинно-органічними змінами БТ, визначально мають функціональний характер. Проте, як правило, стають першою ланкою патогенетичного ланцюга та призводять до подальшого прогресування патологічних процесів: обмінно-запальних змін стінки жовчного міхура (ЖМ), появи біліарного сладжу (БС) та жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ). Так, динамічні спостереження за пацієнтами, що мають БС, свідчать про можливість формування конкрементів у кожного п’ятого хворого [2]. Тому усунення на ранніх етапах функціональних порушень має особливу цінність для профілактики формування ЖКХ. При адекватному консервативному лікуванні пацієнта можливо відновлення функції скорочення ЖМ, повна елімінація БС з порожнини ЖМ. Це дозволяє запобігти розвитку ЖКХ та оперативного втручання.
З погляду патогенезу ЖКХ прийнято розглядати як багатостадійний процес, при якому періоду каменеутворення передує фізико-хімічне зрушення, що призводить до підвищення літогенності жовчі й зниження скорочувальної здатності ЖМ [3]. Підвищення літогенності жовчі найчастіше обумовлено порушенням співвідношення холестерину, ЖК, фосфоліпідів. При наявності надлишку холестерину жовч не може підтримуватися в солюбілізованому стані, а осаджується у вигляді кристалів моногідрату холестерину, створюючи основу для формування БС. При збереженій скорочувальній активності ЖМ агломерати евакуюються у дванадцятипалу кишку (ДПК). Таким чином, персистенція БС можлива лише в умовах біліарної дисфункції за гіпокінетичним типом [4]. Відомо також, що застій жовчі в ЖМ за принципом зворотного зв’язку пригнічує холерез. При цьому зменшується синтез солюбілізантів холестерину лецитину, ЖК і їх кон’югатів, що веде до зростання літогенності жовчі. Гіпомоторний ЖМ не здатний виводити всі частки, які підлягли агломерації [5]. Відома позитивна кореляція між виразністю гіпокінетичної дисфункції та індексом літогенності жовчі [6]. Крім цього моторні розлади сприяють розвитку запальних і застійних явищ у біліарному тракті, приводячи до формування БС [7].
Наявність БС може бути безсимптомною, але для більшої частини пацієнтів характерний біль у животі й диспепсичні розлади [8]. Зв’язано це з тим, що проходячи потоковою системою БС подразнює багату на рецептори болю слизову оболонку ЖВШ, особливо сфінктерного апарату. У жінок сонографічні знахідки БС спостерігаються у 0,18-0,27% випадків. При наявності патології гастродуоденальної зони БС виявляється значно частіше [9]. Особливо це стосується хронічного дуоденіту (ХД), який може супроводжуватись явищами хронічної функціональної непрохідності та сприяти порушенню відтоку жовчі з жовчовивідного тракту. Вважають, що це обумовлено тісними морфо-фунціональними взаємозв’язками та загальною нейрогуморальною регуляцією цих відділів травної системи. Так, при аналізі захворювань органів травлення встановлено, що в 60% пацієнтів з БС була патологія гастродуоденальної зони, зокрема в 25% ХД і в 20,3% хронічний гастрит [10]. Серед факторів важкого перебігу холелітіазу в останні роки істотне значення надається дуоденостазу та дуоденогастральному рефлюксу (ДГР) [11]. Доведено, що при запальних процесах у ДПК змінюється не тільки функціональний стан ЖМ, але змінюється й якісний склад жовчі [12]. При цьому в міру збільшення числа загострень ХД прогресують і ультраструктурні ознаки патології ЖМ, погіршується гастродуоденальна моторика з дискординацією сфінктерних систем ДПК, ЖМ, великого дуоденального сосочка [13,14].
Проте дотепер немає єдиної думки про зв’язок біліарних уражень й ХД. Залишається відкритим питання значення мікробної контамінації та запальних змін ДПК у патогенезі формування клінічних симптомів при біліарних ураженнях. Відсутні дані про характер і виразність імунних порушень у хворих при сполученні біліарних уражень та ХД. Загально прийнято, що кишечник є одним із найбільших периферійних імунних органів людини, в якому представлено всі типі імунокомпетентних клітин [15]. Індигенна кишкова флора, чужорідні мікроорганізми, фрагменти клітин в змозі проникати через епітеліальний шар, пейерові бляшки, активізуючи першу лінію захисту людини неспецифічний імунітет, одною із ланок якого є фагоцитоз. Відома роль резидентної мікрофлори в стимуляції моноцитарно-макрофагальної системи [16,17]. Активовані макрофаги відіграють домінуючу роль в запаленні та оксидативних реакціях в слизових оболонках як ДПК, так і ЖМ, призводячи до дисфункції м’язових клітин [18]. Разом з цим, при розумінні важливої ролі кишкової мікрофлори залишається відкритим питання значення мікробної контамінації та запальних змін ДПК у патогенезі формування клінічних симптомів при біліарних ураженнях. Не розроблені способи консервативного лікування сполучення цих патологічних процесів.
Базисним препаратом для профілактики та лікування холелітіазу на ранніх стадіях є урсодезоксіхолева кислота (УДХК). Накопичено достатній досвід позитивного впливу УДХК на реологічні властивості жовчі, метаболізм гепатоцитів та слизову оболонку верхніх відділів травного каналу [19]. Проте УДХК стає безсилою при виникненні запалення в ДПК, яке супроводжується розладами її моторики, підвищенням внутрішньо-кишкового тиску, що значно погіршує біліарну динаміку. Наявність ХД у пацієнтів з біліарною патологією потребує засобів, спрямованих на зменшення запального процесу, який може мати абнормальний характер (розвиватись без інфекційного агенту) чи викликатись бактеріальною флорою. У цьому зв’язку ми звернули увагу на препарат Пентаса (месалазін, фірма Феррінг ГмбХ ). Повністю механізм дії месалазіну поки що не встановлений. Однак відомо, цей засіб ліквідує мікробні агенти та впливає на пускові механізми запалення, що є важливим для розриву патологічного кола ушкоджень слизової оболонки ДПК [20]. Препарат має антибактеріальну дію щодо кишкової палички та деяких видів коків. Припускають, що він інгібує синтез вільних радикалів та метаболітів арахідонової кислоти (особливо лейкотрієнів), сповільнює міграцію, дегрануляцію та фагоцитоз нейтрофілів, а також секрецію імуноглобулінів лімфоцитами, здійснює антиоксидантну дію за рахунок можливості зв’язуватись з вільними радикалами [21]. Перевагою пентаси є особлива форма випуску у вигляді мікрогранул, які покриті напів-водо-проникливою етілцелюлозною мембраною. Мікрогранули невпинно випускають свій вміст від ДПК до клубової кишки. Пентаса чинить місцеву дію, встановлена концентрація 25,7±2,2 мкг/кг в біопсійному матеріалі слизової оболонки тонкої кишки [22]. Хоча літературні дані свідчать про взаємозв’язок між концентрацією пентаси в слизовій оболонці кишечника та клінічними ефектами, подальші дослідження необхідні, щоб виявити нові можливості використання здатностей даного препарату.
Все це вказує на актуальність та необхідність вивчення біліарних уражень у сполученні з ХД.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи ДУ Інститут гастроентерології АМН України” Вивчити стан інтестіногормональної ланки регуляції функцій гепатобіліарної системи у хворих на хронічний безкам’янний холецистит і розробити підходи до корекції виявлених порушень” (державний реєстраційний № 0107U000309) та науково-дослідної роботи кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України Вивчення патогенетичних механізмів порушень функції гастродуоденальної зони та розробка на їх основі нових методів діагностики, лікування та профілактики захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, гепатобіліарної зони та кишечнику” (державний реєстраційний № 0103U003649).

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування біліарних уражень в сполученні з хронічним дуоденітом на підставі вивчення клінічних проявів, морфологічного стану ДПК, імунного статусу та змін мікрофлори кишечника.

Завдання дослідження:
1. Визначити особливості клінічних проявів та ендоскопічної характеристики гастродуоденальної зони у пацієнтів з біліарними ураженнями в сполученні з хронічним дуоденітом.
2. Вивчити морфологічний стан слизової оболонки ДПК у пацієнтів, досліджуваних груп.
3. Проаналізувати клінічні прояви та взаємозв’язок між імунним статусом та станом мікробіоценозу кишечника у пацієнтів з біліарними ураженнями в сполученні з хронічним дуоденітом.
4. Оцінити вплив препарату пентаса на перебіг біліарних уражень у сполученні з хронічним дуоденітом за динамікою клінічної картини та ультразвукових показників стану жовчного міхура.

Об’єкт дослідження: пацієнти з біліарними ураженнями в сполученні з ХД.
Предмет дослідження: клінічні симптоми, ендоскопічна характеристика гастродуоденальної зони, морфологічний стан слизової оболонки ДПК, клітини імунної системи, мікрофлора кишечнику, УЗ-показники ЖМ.

Наукова новизна одержаних результатів
Вперше встановлено, що за ендоскопічними змінами у цього контингенту пацієнтів провідним є дифузний ерітематозний ХД (63,41%), рідше атрофічний ХД (19,51%). Вперше показано збільшення частоти функціональних розладів гастродуоденальної зони у пацієнтів віком понад 40 років, а також залежність ступеня важкості порушень моторики ДПК від особливостей її мікробної контамінації та ступеня запалення слизової оболонки.
Вперше встановлено, що за морфологічними змінами ХД був більш виражений за наявності обмінно-запальних змін стінки ЖМ та наявності жовчних камінців понад 5 мм, при цьому помірний та виражений атрофічний ХД складав 80% (р<0,05). Виявлені такі кореляційні зв’язки: між наявністю атрофії ДПК та конкрементів ЖМ r=0,51 (р<0,05); між товщиною стінки ЖМ та ступенем ХД r=0,62 (р<0,05); між ступенем ХД та розмірами камінців r=0,58 (р<0,05). Виявлений помірний кореляційний зв’язок між товщиною стінки ЖМ та кількістю камінців r=0,33.
Вперше за бактеріологічним дослідженням у пацієнтів з біліарними ураженнями встановлено зміни мікрофлори ДПК у бік збільшення КУО/г, появи нетипових для цього відділу травної системи мікроорганізмів (грамнегативних аеробних паличок) та їх асоціацій (38,8%), що сприяє розвитку ХД: більше 50% пацієнтів із такими змінами мають 2-й та 3-й ст. запалення ДПК. Встановлено залежність між частотою виявлення мікробного заселення ДПК та наявністю конкрементів у ЖМ.
Вперше за заселенням ДПК мікроорганізмами та морфометричною оцінкою окремих ознак запалення її слизової оболонки встановлено зміни внутрішньо-епітеліальної інфільтрації та інфільтрації власної пластинки слизової оболонки лімфоцитами, гіперплазію брунерових залоз. Показано, що атрофічний ХД завжди сполучається із змінами кількості та складу мікробної флори, яка притаманна ДПК.
Вперше показано, що біліарні ураження в сполученні з ХД супроводжуються порушеннями мікробіценозу кишечника у 91,94% пацієнтів. При більш виражених дисбіотичних змінах товстого кишечнику, дефекти фагоцитарної активності нейтрофілів відзначені у 75% пацієнтів (р<0,05). Дисбіоз кишечника призводить до підвищення ступеня функціонального подразнення фагоцитуючих клітин (р<0,001), змін реактивності імунних клітин, про що свідчить збільшення показників НСТ-тесту (р<0,001).
Вперше показано, що при наявності конкрементів понад 5 мм переважно спостерігається кількісний дефіцит активно фагоцитуючих клітин 82,14% (р<0,05), при збільшенні часу інкубації зменшується активність нейтрофілів (r=+0,76, р<0,05). Доведено зниження активності нейтрофілів із збільшенням часу інкубації (r=+0,67, р<0,05), що призводить до підвищення ЦІК (r=-0,40, р<0,05).
Вперше запропоновано та розроблено методику використання у комплексі терапії біліарних уражень у сполученні з ХД разом з УДХК препарату з протизапальними властивостями пентаса (месалазін, фірма Феррінг ГмбХ). Встановлено, що за рахунок зменшення запальних процесів в слизовій оболонці ДПК та стінці ЖМ при призначені 2-х тижневого курсу лікування препаратом пентаса має місце достовірне зменшення товщини стінки (р<0,05) та покращення функції ЖМ (р<0,05). На фоні лікування пентасою встановлено швидке зменшення тривалості клінічних ознак (р<0,05).

Практичне значення одержаних результатів
Результати дослідження засвідчують наявність певного взаємозв’язку між станом ЖМ та запаленням слизової оболонки ДПК, мікробіоценозом кишечника, що є важливими патогенетичними ланками при формуванні клінічних проявів та розробки напрямків підвищення ефективності терапії.
Запропоновано лікування сполучених уражень ЖМ та ДПК з застосуванням комплексної терапії УДХК та протизапального засобу пентаси. За клінічними даними, вивченням динаміки функціонального стану ЖМ та товщини його стінки, підтверджено перевагу комплексного застосування УДХК та пентаси у пацієнтів з біліарними ураженнями у сполученні з ХД.
Результати дослідження впроваджені в практику міських клінічних лікарень (м. Дніпропетровськ) №6 (акт впровадження 05.07.07), №2 (акт впровадження 27.11.08), №11 (акт впровадження 17.07.07), №18 (акт впровадження 30.11.08).
Основні теоретичні положення дисертації застосовуються у навчальному процесі кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача
Автором здійснено інформаційно-патентний пошук; розроблено основні завдання та методологію дослідження; проведено відбір хворих та клінічне спостереження за ними; сформульовано базу даних, проведено статистичну обробку отриманих результатів, їх науковий аналіз; сформовано основні положення дисертації, висновки практичні рекомендації; впровадження отриманих результатів та їх апробацію. Основні публікації за темою носять оригінальний характер. Морфологічні дослідження проведено під керівництвом доцента кафедри патологічної анатомії Дніпропетровської державної медичної академії, к.м.н. Г.С.Короленко. Дослідження фагоцитарної активності нейтрофілів виконано в ДУ Інститут гастроентерології АМН України” під керівництвом завідувача лабораторії імунології та мікробіології, к.біол.н. В.Є.Кудрявцевої.

Апробація результатів дисертації
Основні положення дисертації висвітлені на VІІІ науково-практичній конференції Українського товариства фахівців по імунології, алергології та імунореабілітації Сучасні аспекти діагностики та лікування імуно- та алергопатології” (Киів, 2006); науково-практичній конференції Актуальні питання гастроентерології і лікувального харчування” (Дніпропетровськ, 2006); Всеукраїнській науково-практичній конференції (з міжнародною участю) Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики” (Харків, 2006); ІІ національному конгресі з імунології, алергології та імунореабілітації Сучасні досягнення клінічної імунології та алергології” (Миргород, 2007); Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених Медична наука 2007” (Полтава, 2007); Національному конгресі Дні гастроентерології в Києві” (Київ, 2007); науково-практичній конференції Актуальні питання клінічної та лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації” (Київ, 2007); ІІІ науково-практичній конференції молодих вчених Актуальні питання медицини і фармації (Запоріжжя, 2008); ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров’я” (Луганськ, 2008); науково-практичній конференції Щорічн

Список литературы

УЗАГАЛЬНЕННЯ ТА АНАЛІЗ РЕЗУЛЬТАТІВ

Високий епідеміологічний рівень визначає актуальність вивчення патології біліарного тракту [164, 165]. В механізмах розвитку клінічної симптоматики у пацієнтів з біліарними ураженнями важливе значення мають патологічні процеси в ДПК.
Проведене дослідження показало, що частота захворювань ЖМ залежить від статі та збільшується з віком, що підтверджується літературними даними, в яких доведено, що запалення в ДПК на тлі патології ЖВШ частіше розвивається у жінок. Цьому не суперечать дослідження, проведені в нашій роботі. Серед пацієнтів переважають жінки, особливо після 40 років. Загалом, це збігається з загальноприйнятими уявленнями про фактори літогенезу. Така закономірність показана в багатьох дослідженнях. Вважають, що естрогени збільшують вміст холестерину в жовчі через вплив на ЛНП-рецептори та стимулювання зворотного поглинання холестерину гепатоцитами [166]. Також, за нашими дослідженнями, у пацієнтів після 40 років значно частіше виявляються конкременти в ЖМ, а в молодшому віці більш характерний БС у 40,54% пацієнтів. Отримані результати загалом погоджуються з літературними даними. Високий рівень захворюваності на холелітіаз з віком може бути пояснений збільшенням концентрації ДК й інших вторинних ЖК у жовчі людини [167,168]. Цей факт має суттєве медичне значення, оскільки у старшому віці хворі досить часто мають сполучену та супутню патологію, що безумовно, ускладнює лікування, впливає на кінцеві результати терапії та тривалість життя.
Результати нашої роботи дозволяють виділити деякі особливості перебігу захворювань біліарної системи при наявності ХД. Виявлені особливості розподілу пацієнтів в залежності від ІМТ. Хоча надлишкову масу тіла традиційно прийнято вважати фактором ризику формування конкрементів в ЖМ, мають місце очевидні розходження показників ІМТ в осіб із біліарною патологію без ХД і при його наявності. Між групами встановлено, що ІМТ в групі з конкрементами менше 5 мм, відповідає нормальній масі тіла та нижчий при наявності ХД, ніж у пацієнтів в групі, де конкременти понад 5 мм (р<0,05). Тобто, надлишкова маса тіла найбільш показова при відсутності ХД в обох групах. При хронічному запаленні слизової оболонки ДПК спостерігалося зниження ІМТ в групах спостереження. Цей факт може бути пояснений розвитком порушення травлення на фоні патології слизової оболонки ДПК.
Необхідно зазначити виявлені особливості клінічної картини у пацієнтів з біліарною патологією в залежності від наявності ХД. Клінічна симптоматика у пацієнтів з біліарними ураженнями обумовлена як наявністю холелітіазу (показане зростання больового синдрому в залежності від наявності конкрементів в ЖМ), так й процесами запалення в слизовій оболонці ДПК. Доведено, що інтенсивність болю зростає в залежності від наявності конкрементів понад 5 мм (р<0,001). Більш виражені прояви біліарної та кишкової диспепсії були зареєстровані у хворих з конкрементами понад 5 мм (р<0,05). При детальному аналізі больового синдрому в правому підребер’ї виявлено, що у пацієнтів з біліарними ураженнями в сполученні з ХД інтенсивність больового синдрому вища в обох групах (р1<0,05, р2<0,001). Таким чином, ХД підвищує виразність больового синдрому у пацієнтів в групах спостереження. Тобто, показано сполучений вплив обмінних та запальних процесів при цій патології. Функціональні порушення, не тільки ЖМ, а й ДПК, які розвиваються у хворих з патологією біліарного тракту можуть пояснювати деякою мірою поліморфізм клінічної симптоматики.
У рекомендаціях для лікарів загальної практики США зазначено що, неправильно інтерпретувати біль, розташований в епігастрію, як не стосовний до біліарної патології, а нестерпність жирної їжі (провокація жирною їжею) не є характерною особливістю біліарної кольки [169]. Можливо наявність ХД у пацієнтів з біліарною патологією пояснює комплекс клінічної симптоматики з перевагою больового синдрому, як в епігастрію так і в правому підребер’ї, та сполучення синдромів біліарної та кишкової диспепсій.
При оцінці результатів ендоскопічного дослідження спостерігався комплекс функціональних змін, який помітно різнився у групах. Порушення моторики зареєстровано у 37 (59,67%) хворих, серед них гастроезофагеальний рефлюкс 17 (27,42%), дуоденогастральний рефлюкс 18 (29,03%), гіпермоторика ДПК 6 (9,68%), гіпомоторика шлунка 9 (14,51%), гіпомоторика ДПК 11 (17,74%). Виявлений кореляційний зв’язок між наявністю порушення моторної функції гастродуоденальної зони та віком хворих r=+0,45, тобто з віком збільшується частота даної патології. У хворих після 40 років частіше спостерігались гіпомоторна дискінезія шлунка та ДПК 7 (21,21%).
При аналізі результатів ендоскопічного дослідження ДПК, простежувались певні закономірності в залежності від локалізації запальних змін слизової оболонки ДПК в групах спостереження. Проксимальний та локальний ХД частіше зустрічався в групі з конкрементами до 5 мм. Дистальний ХД був характерний для пацієнтів з наявністю конкрементів понад 5 мм. Дифузний ХД був виявлений серед пацієнтів усіх груп з однаковою частотою. За літературними даними дифузний ХД при патології біліарного тракту спостерігається у 50% випадків.
При аналізі ХД за формою визначалася закономірність щодо виявлення атрофічних змін слизової оболонки ДПК в групах спостереження. Атрофічний ХД був притаманний для пацієнтів з конкрементами понад 5 мм. Літературні дані свідчать, що атрофія слизової оболонки в дистальному відділі ДПК має місце в кожного третього пацієнта з біліарним ураженням.
За ступенем вираження запального процесу слизової оболонки ДПК встановлено закономірності в залежності від наявності чи відсутності конкрементів. У пацієнтів з конкрементами понад 5 мм переважав ХД 2-го та 3-го ст. запалення, проте ХД 1-го ст. виразності спостерігався значно рідше. Відзначалась певна залежність клінічної симптоматики від наявності або відсутності ХД, а також виразності атрофічних змін дуоденального епітелію. За результатами дослідження виявлялось зростання виразності больового та диспепсичного синдромів у пацієнтів з біліарними ураженнями в залежності від наявності ХД (р<0,05). Таким чином, показано, що наявність вогнищевого запалення в системі ЖВШ, конкрементів в порожнині ЖМ не може не викликати паралельні зміни в слизовій оболонці ДПК.
На практиці звичайно обмежуються клініко-ендоскопічними даними [170], які не збігаються з морфологічними на рівні 30%. Тому в подальшому проведене морфологічне дослідження з застосуванням морфометрії для оцінки патологічних змін в слизовій оболонці ДПК. За результатами наших досліджень при виражених ураженнях біліарного тракту має місце зменшення активності запалення та зростання атрофії в слизовій оболонці ДПК. Можливо нейтрофіли здатні приймати участь в процесі пошкодження поверхневого епітелію, тим самим в подальшому, можуть стати одним із факторів атрофічних змін слизової оболонки. Глибокі морфологічні зміни в слизовій оболонці ДПК у вигляді ХД різного ступеня виразності, активності та атрофія мають вплив на перебіг та клінічну картину при біліарній патології на різних стадіях її розвитку. Підтвердженням цього є проведений в подальшому кореляційний аналіз.
Встановлений кореляційний зв’язок між виразністю больового синдрому з локалізацією в правому підребер’ї та ступенем ХД у хворих в залежності від груп r=+0,41 та r=+0,67 (р<0,05 відповідно для 1-ї та 2-ї груп). Стійкий кореляційний зв’язок інтенсивності болю в епігастрію та ступенем запалення слизової оболонки ДПК відзначено у хворих з конкрементами понад 5 мм та становить r=+0,65 (р<0,05). В сучасній літературі висловлюються думки про роль запальних процесів в слизовій оболонці ДПК в формуванні холелітіазу, а саме вплив ХД на порушення моторної функції ДПК та погіршення відтоку жовчі [171].
Дані морфометричного дослідження підтверджують вище зазначені результати про нерідке одночасне залучення в патологічний процес при біліарній патології слизової оболонки ДПК. За літературними даними дистрофія та атрофія слизової оболонки ДПК призводять до порушення скоротливої функції ЖМ та сфінктера Одді за рахунок зниження виділення холецистокініну. Встановлено, що обмінно-запальні зміни ЖМ та морфологічні ознаки ХД були більш значними в групі пацієнтів з конкрементами понад 5 мм. Виявлена тісна кореляція між наявністю атрофії та наявністю конкрементів в ЖМ r=+0,51 (р<0,05). Характерним для цих хворих був помірний та виражений атрофічний ХД (80%, р<0,05). Морфологічні зміни в слизовій оболонці ДПК пов’язані з запальними процесами в стінці ЖМ, в загальній групі встановлені кореляційні зв’язки між товщиною стінки ЖМ та ступенем ХД r=+0,62 (р<0,05), між ступенем ХД та розмірами камінців r=+0,58 (р<0,05). Середній кореляційний зв’язок встановлений між товщиною стінки ЖМ та кількістю камінців r=+0,33 (р<0,05).
Треба відмітити, що у 10 (62,5%) пацієнтів з групи де проводилось морфометричне дослідження при 2-у ст. ХД та у всіх випадках при 3-у ст. ХД, виявлена гіперплазія кінцевих відділів дуоденальних залоз у власній пластинці слизової оболонки ДПК. Згідно з літературними даними дуоденальні залози в нормі локалізуються, як правило, в підслизовій основі та можуть бути в слизовій оболонці тільки початкового відділу ДПК [172]. Виявлену гіперплазію кінцевих відділів дуоденальних залоз в слизовій оболонці ДПК в ділянці великого дуоденального сосочка можливо розцінити як адаптаційну відповідь на надлишкове біліарне закислення середовища, зниження активності клітин Панета та відсутність поверхневого епітелію ворсинок. На наш погляд, важливим моментом в отриманих результатах морфометричного дослідження, є зменшення кількості клітин Панета в слизовій оболонці ДПК. Перспективним, на наш погляд, є вивчення функціональної активності клітин Панета для встановлення їх ролі в розвитку гіперплазії дуоденальних залоз. Насамперед тому, що клітини Панета відіграють важливу роль в регуляції бактеріальної флори тонкого кишечника [173]. Антибактеріальна функція секрету цих клітин, пов’язана з виробленням лізоциму, який здібний руйнувати клітинні стінки бактерій та найпростіших.
Епітелій виконує істотну роль у контролі й регуляції запальної відповіді в ШКТ. Неушкоджений епітелій діє як бар’єр для патогенного впливу кишкових антигенів. Розрив епітеліального шару призводить до транслокації бактерій. Епітеліальні розриви піддають імунні клітини власної пластинки слизової оболонки ДПК впливу великого спектру бактерій, особливо при синдромі підвищеного бактеріального росту в тонкій кишці. Розмаїтність антигенних стимулів викликає неспецифічні запальні реакції.
Порушення жовчовиділення полегшують патогенний вплив бактеріальної флори на слизову оболонку ДПК [174]. Варто мати на увазі й зворотні взаємини між ураженими органами. Так, при прогресуванні запально-дистрофічних процесів у ДПК порушується механізм стимуляції жовчного міхура холецистокиніном-панкреозіміном, секретином та іншими інтестинальними регуляторними пептидами за рахунок пошкодження структур, які їх продукують. Запально-дистрофічні процеси в ДПК при патології системи жовчовиділення можуть бути настільки вираженими, що призводять до розвитку вторинних деструктивних процесів. За літературними даними бактеріальне обсіменіння слизової оболонки ДПК разом з надлишковим біліарним закисленням призводять до різкого перешкоджання всмоктування гідрофобних субстанцій, що сприяє літогенності жовчі [175].
Наші дослідження мікрофлори кишечника показали взаємозв’язок змін мікробного спектру товстої та тонкої кишок в залежності від запалення слизової оболонки ДПК та груп спостереження. Вивчення морфологічних змін слизової оболонки ДПК, на наш погляд, неможливе без дослідження бактеріальної колонізації в слизовій оболонці ДПК. Поодинокі роботи присвячені стану мікрофлори ДПК при біліарній патології, вивчали просвітну, тобто транзиторну, надзвичайно мінливу флору [176]. Значно більш важливою нам вважається інформація про автохтонний та пристінковий компоненти флори.
Особливістю запалення в ДПК є величезне антигенне навантаження в просвіті кишки. Відмічено значення бактеріальних антигенів в стимуляції імуних процесів в слизовій оболонці ДПК та стінці ЖМ при біліарній патології [177]. Аналіз морфологічних змін зазначив наявність у 83,87% пацієнтів, що залучені до дослідження, ХД різного ступеня вираження, активності та атрофії. Встановлений кореляційний зв’язок між виразністю ХД та ступенем дисбіозу кишечника (r=+0,55, р<0,05).
Більш виражена активність запалення спостерігалась в групі з конкрементами менше 5 мм та при відсутності мікробної флори в слизовій оболонці ДПК. Атрофічний дуоденіт був притаманний пацієнтам з конкрементами понад 5 мм та наявністю контамінації слизової оболонки ДПК (р<0,05). Виявлений сильний кореляційний зв’язок між колонізацією слизової оболонки ДПК мікроорганізмами та окремими ознаками її запалення з інфільтрацією власної пластинки ДПК лімфоцитами r=+0,69 (р<0,05), з внутріепітеліальною інфільтрацією r=+0,51 (р<0,05). Такий розподіл виразності запалення в слизовій оболонці ДПК може бути обумовлений патогенною дією кишкових ендотоксинів на епітелій. Достовірно вища виразність порушень мікрофлори кишечника була при більш вираженому запаленні слизової оболонки ДПК і за рахунок наявності переважно умовно-патогенної флори, а саме Е. coli з нормальними ферментативнами властивостями та St. aureus.
Аналіз отриманих результатів показав залежність між частотою виявленням мікробного заселення біоптатів слизової оболонки ДПК та наявністю конкрементів ЖМ (р<0,05 в порівнянні між групами спостереження). Крім того, у 2-й групі у 38,8% випадках мали місце мікробні асоціації. Таким чином, більше половини пацієнтів з наявністю мікробного заселення слизової оболонки ДПК мали 2-й та 3-й ст. запалення. В 2-й групі при відсутності мікробного заселення (n=6) також переважали випадки з відсутністю запалення в слизовій оболонці ДПК та ХД 1-го ст. 4 (66,67%) осіб.
Відзначено, що більш виражені зміни складу мікрофлори товстої кишки спостерігались при ХД 2-го та 3-го ступеню. Достовірно вища виразність порушень мікрофлори товстої кишки була при більш вираженому запаленні слизової оболонки ДПК і за рахунок наявності переважно умовно-патогенної флори, а саме Е. coli з нормальними ферментативнами властивостями та St. aureus. Встановлений сильний кореляційний зв’язок між виразністю ХД та ступенем дисбіозу кишечника (r=+0,55, р<0,05). Дане питання потребує подальшого більш глибокого вивчення, для уточнення механізмів впливу мікробної флори на зміни слизової оболонки ДПК при біліарній патології.
Вважають, що порушення складних взаємозв’язків, виникаючих при біліарних ураженнях, призводять до розвитку патології сусідніх органів, але єдиної думки щодо впливу порушень в системі ЖВШ на стан кишечника немає. Разом з цим, кишечник є одним із найбільших периферійних імунних органів людини, в якому представлено всі типи імунокомпетентних клітин. Мікроорганізми, що існують у ньому, здібні змінювати стан як неспецифічного імунітету, так й моноцитарно-макрофагальної системи [178]. Визначення якісного та кількісного складу мікробіоцінозу кишечника може вказати на особливості імунологічної реактивності організму та шляхи її корекції. Значенню мікрофлори кишечника в реалізації одного з ведучих ланок патогенезу біліарної патології в теперішній час приділяється значна увага. В низці робіт, присвячених даній проблемі, показана участь мікроорганізмів в ентерогепатичній циркуляції ЖК [179]. Невелика частина бактерій, присутніх у товстій кишці, таких як еубактерії, клостридії, на долю яких приходиться лише 1% всіх бактерій кишкової мікрофлори, забезпечує дегідроксилювання холевої кислоти та формування ДК. Встановлено, що у хворих з високою концентрацією ДК в жовчі в товстому кишечнику містить велика кількість дегідроксилюючих бактерій, пригнічення яких антибіотиками супроводжується як зниженням концентрації ДК, так і холестерину в жовчі [180]. Високі ж концентрації ДК в жовчі обумовлюють збільшення ризику розвитку холестеринового холелітіазу, причому концентрація ДК та інших вторинних ЖК в жовчі збільшується з віком [181].
Дисбіоз кишечника, супутній біліарним ураженням, може викликати зміни в імунному статусі організму людини. Про це свідчать результати проведених імунологічних досліджень. Необхідно відзначити, що пацієнти мають певний дисбаланс імунологічного статусу організму. Фагоцитоз відноситься до неспецифічних механізмів імунітету, так як фагоцити не диференціюють об’єкти, які атакують, за антигенами. Але фагоцити мають відношення й до специфічного захисту, використовуючи для цього два основних канали. Один з них контролюється антитілами, що забезпечують вибіркову дію фагоцитарних реакцій, зосереджуючи їх на мішенях, які несуть антиген. Другий пов’язаний з посиленням біоцидності фагоцитів під впливом факторів, які секретують сенсибілізовані лімфоцити при антигенній стимуляції.
Порушення системи неспецифiчного захисту, представниками якої є нейтрофiльнi лейкоцити, пов’язано з запальною реакцією. Пригнічення нейтрофiльної ланки виникає при розвитку iнфекцiйно-запального процесу, загальній інтоксикації організму, ускладненні та хронiзацiї патології.
Виконані нами дослідження дозволили виявити особливості функціонування кисневонезалежних та кисневозалежних мікробоцидних систем у пацієнтів з біліарними ураженнями. Так, результати дослідження засвідчили, що у цих хворих формуються зміни цих систем. У пацієнтів з конкрементами менше 5 мм активацію НСТ встановлено у 55,88%, при конкрементах в ЖМ понад 5 мм цей показник становив 85,71%. Нейтрофіли є носіями готового ефекторного потенціалу та володіють здатністю до швидкої його реалізації у відповідь на будь-які зміни в тканинах організму.
У хворих з біліарними ураженнями знижені резерви функціонально-метаболічної активності фагоцитуючих клітин, що свідчить про порушення продукції перекису водню та кисневих радикалів клітинами, які фагоцитують і вказує на патологію кисневозалежних механізмів бактерицидності нейтрофілів в процесі поглинання об’єкту фагоцитозу.
Фагоцитоз нейтрофілів з визначенням ступеня його завершеності є вираженням взаємоз’язку між мембраною, цитоплазмою та ядром клітини. Від того, наскільки функціонально активними будуть цитоплазма клітини, її мембранні структури та ядро, залежить реалізація головної функції нейтрофілів, як професійних фагоцитів функції фагоцитозу.
У хворих обох груп показники функціональної активності фагоцитуючих клітин були значно зниженими. Достовірно знижена функція захвату (фагоцитарне число), а також функція перетравлення фагоцитуючих клітин (фагоцитарний індекс). Результати аналізу ступеня активації киснево-залежних механізмів бактерицидної активності фагоцитуючих клітин, а саме активація НАДФ Н2-оксидази показав, що у хворих обох груп достовірно (р<0,05) підвищений ступінь функціонального подразнення фагоцитуючих клітин щодо контролю. Збільшення показників НСТ-тесту свідчить про порушення внутрішнього середовища організму, імовірно, за рахунок дисбіозу кишечника, та обумовлює зміни реактивності імунних клітин. Так, у хворих 2-ї групи, з дисбіозом ІІ та ІІІ ступеня, показники НСТ-тесту були вище, ніж у хворих з дисбіозом І ступеня та при його відсутності. Зниження показників НСТ-тесту характеризують потенціальну неповноцінність фагоцитуючих клітин, нездатних до завершеного фагоцитозу, як у 1-й, так й у 2-й групі (р<0,05) в порівнянні з контрольною групою).
Таким чином, в результаті проведених досліджень виявлено, що біліарні ураження в сполученні з ХД супроводжуються порушеннями мікробіценозу кишечника та депресією імунної системи, зниженням функціональної активності фагоцитуючих клітин.
Пригнічення функціональних властивостей фагоцитів при біліарній патології може свідчити про порушення внутрішнього середовища організму, імовірно, за рахунок дисбіозу кишечника, та обумовлювати зміни реактивності імунних клітин. Функціональне перевантаження фагоцитів призводить до порушення елімінації імунних комплексів, їх тривалою персистенцією. За отриманими в дослідженні результатами встановлені тісні кореляційні зв’язки між змінами складу мікрофлори кишечника та показниками загального імунітету у пацієнтів в залежності від ступеню дисбіозу.
Перенасичення жовчі холестерином при біліарній патології холелітіазі, супроводжується сповільненим випорожненням ЖМ, тому що дифузія холестерину в плазматичні мембрани гладком’язових клітин призводить до порушення їх скорочувальної здатності [182]. Добре відомо, що будь-який запальний процес супроводжується гіперсекрецією білка. Слизова оболонка ЖМ не є виключенням, при цьому гіперпродукція муцинів впливає на нуклеацію, що обумовлює початок зачарованого кола. Висунуто припущення про можливу патогенетичну роль у розвитку хронічного запалення слизової оболонки ЖМ, яке відзначається в 90% хворих холелітіазом, мікробної флори. За допомогою методу гібридизації, у пацієнтів з жовчними каменями в слизовій оболонці ЖМ виявили присутність рибосомальної РНК мікроорганізмів з роду E. coli, Bacteroides, Proteobacteria, Firmicutes, Clostridium, Helicobacter.
В сучасних умовах діагностика холелітіазу можлива на передкам’яній стадії (виявлення БС), ця тактика може суттєво покращити лікування ЖКХ, значно зменшити кількість оперативних втручань. Медико-економічний аналіз показує, що проведення терапії на стадії БС не тільки більш ефективно, але й економічно обґрунтовано [183, 184]. Гіпомоторна дисфункція ЖМ призводить до накопичення в його порожнині часток агломерації, що веде до розвитку запальних явищ в його стінці та збільшенню літогенності жовчі. Разом з цим, й досі залишається відкритим питання етіологічних чинників розвитку запалення у стінці ЖМ. Візуалізація потовщення стінки органу та інших характерних рис запалення не дає підстав вирішити: обумовлено це інфекцією чи, наприклад, асептичним процесом, оскільки ехографічна картина в обох випадках має схожі зміни [185].
У цьому зв’язку привертає увагу пентаса. Відомо, що даний лікарський засіб ліквідує мікробні агенти та впливає на пускові механізми запалення, що є важливим в розриві патологічного кола ушкоджень слизової оболонки ДПК [186]. На фоні деструктивних змін слизової оболонки ДПК, а саме, порушень цілісності епітеліального бар’єру, імунні клітини власної пластини піддаються впливу великого спектру бактерій. Різноманітність антигенних стимулів збільшує неспецифічні запальні реакції не тільки в слизовій оболонці ДПК, а й в стінці ЖМ. В теперішній час відома значна кількість про- та протизапальних медіаторів. Одними з них є метаболіти арахідонової кислоти та фактори нейтрофілів. Тому у лікуванні важливим є виключення ланки запалення [187,188]. Впливати на пусковий механізм запалення може саме пентаса. Препарат має антибактеріальну дію щодо кишкової палички та деяких видів коків. Припускають, що він інгібує синтез вільних радикалів та метаболітів арахідонової кислоти (особливо лейкотрієнів), сповільнює міграцію, дегрануляцію та фагоцитоз нейтрофілів, а також секрецію імуноглобулінів лімфоцитами, здійснює антиоксидатну дію за рахунок можливості зв’язуватись з вільними радикалами та нейтралізувати їх [189].
Отримані нами дані свідчать про те, що за рахунок зменшення запальних процесів в слизовій оболонці ДПК та стінці ЖМ в групі, де був призначений препарат пентаса має місце достовірне зменшення товщини стінки та покращення функції ЖМ. Тобто, введення в схему лікування хворих з біліарними ураженнями протизапального засобу гальмує одну з важливих ланок патогенезу утворення конкрементів.
Наведений клінічний випадок підтверджує, що хронічний безкам’яний холецистит та ХД поєднані закономірно. Базисним препаратом для профілактики та лікування БС є УДХК. Накопичено достатній досвід позитивного впливу УДХК на реологічні властивості жовчі, метаболізм гепатоцитів та слизову оболонку верхніх відділів травного каналу. Проте УДХК стає неефективною при виникненні запалення в ДПК, яке супроводжується розладами її моторики, підвищенням внутрішньокишкового тиску, що значно погіршує біліарну динаміку. Тому у лікуванні подібних станів важливим є виключення ланки запалення ДПК, яке може розвиватись без інфекційного агенту чи викликатись бактеріальною флорою. В обох випадках застосування пентаси дозволяє досягнути завершення цього процесу, оскільки має відомі протизапальний та антибактеріальний ефекти на рівні ДПК. Що стосується того, наскільки препарат сприяє завершенню запалення у ЖМ, є це його прямим чи опосередкованим впливом внаслідок нормалізації стану ДПК, залишаються відкритими питаннями, які потребують подальшого вивчення. Проте, як показано у клінічному прикладі, пентаса в поєднанні з УДХК, дозволила добитись значного покращення стану здоров’я пацієнтів. Отже, на наш погляд, призначення пентаси є певним позитивним кроком у лікуванні сполученого ураження ЖМ та ДПК.

ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі знайшло вирішення актуальне науково-практичне питання щодо підвищення ефективності медикаментозного лікування біліарних уражень у сполученні з ХД на підставі поглиблення уявлень про особливості клініко-ендоскопічних та морфологічних характеристик ДПК, змін імунного стану та складу мікрофлори кишечника.
1. ХД є одним з провідних патогенетичних факторів, що ускладнює перебіг біліарних уражень та обумовлює формування клінічних проявів. При сполученні біліарних уражень з ХД встановлено залежність інтенсивності абдомінального болю, біліарної та кишкової диспепсії від розміру конкрементів ЖМ, ступеню запалення слизової оболонки ДПК та порушень мікробіценозу кишечника (р<0,05).
2. Характерним є збільшення частоти моторних розладів ДПК у пацієнтів віком понад 40 років, що корелює з наявністю камінців ЖМ понад 5 мм. При біліарних ураженнях за ендоскопічними змінами встановлено різницю форми ХД в залежності від розміру конкрементів. При наявності конкрементів до 5 мм переважно зустрічається дифузний ерітематозний ХД (75%). Наявність конкрементів понад 5 мм сполучалась з атрофічним ХД (38,89%).
3. За морфологічним дослідженням прояви ХД були більш виражені за наявності обмінно-запальних змінах стінки ЖМ та жовчних камінцях понад 5 мм, при цьому помірний та виражений атрофічний ХД складав 80% (р<0,05). Виявлені кореляційні зв’язки: між товщиною стінки ЖМ та ступенем ХД r=+0,62 (р<0,05); між ступенем ХД та розмірами камінців r=+0,58 (р<0,05); між наявністю атрофії ДПК та конкрементів ЖМ r=+0,51 (р<0,05).
4. Зміни мікрофлори ДПК у бік збільшення КУО/г, появи нетипових для цього відділу травної системи мікроорганізмів (грамнегативних аеробних паличок) та їх асоціацій (38,8%) сприяють прогресуванню ХД: більше ніж у 50% пацієнтів встановлений ХД 2-го та 3-го ступенів. Відзначена залежність між частотою виявлення мікробного заселення ДПК та наявністю конкрементів у ЖМ.
5. За оцінкою заселення мікроорганізмами слизової оболонки ДПК та окремих ознак її запалення встановлено кореляції: з інфільтрацією власної пластинки ДПК лімфоцитами r=+0,69, (р<0,05); з внутріепітеліальною інфільтрацією r=+0,51, (р<0,05). Середній кореляційний зв’язок між наявністю мікробного заселення слизової оболонки ДПК та з лімфоцитарною інфільтрацією r=+0,36, слабкий з гіперплазією кінцевих відділів дуоденальних залоз r=+0,22, (р<0,05). Атрофічний ХД завжди сполучався із змінами мікробної флори, яка притаманна ДПК.
6. При більш вираженому ступені активності запалення слизової оболонки ДПК має місце достовірно вища виразність порушень мікрофлори кишечника за рахунок наявності переважно умовно-патогенної флори, а саме E. coli з нормальними ферментативнами властивостями та St. aureus. Встановлений кореляційний зв’язок між виразністю ХД та ступенем дисбіозу кишечника (r=+0,55, р<0,05).
7. Доведено, що більш виражені біліарні ураження протікають на фоні змін фагоцитарної активності нейтрофілів. При наявності конкрементів понад 5 мм переважно спостерігається кількісний дефіцит активно фагоцитуючих клітин 82,14% (р<0,05), зниження активності нейтрофілів із збільшенням часу інкубації (r=+0,67, р<0,05), що призводить до підвищення рівня ЦІК (r=-0,40, р<0,05).
8. Доведено, що за рахунок зменшення запальних процесів в слизовій оболонці ДПК та стінці ЖМ при призначені 2-х тижневого курсу лікування препаратом пентаса має місце достовірне зменшення товщини стінки 71,88% (р<0,05) та покращення функції ЖМ 73,33% (р<0,05). На фоні лікування пентасою встановлено більш швидке зменшення тривалості клінічних ознак (р<0,05).

практичні рекомендації
1. Для досягнення ефективного лікування біліарних уражень необхідно враховувати наявність ХД, для чого доцільно проводити оцінку ендоскопічного, морфологічного та мікробіологічного дослідження стану слизової оболонки ДПК.
2. При лікуванні біліарних уражень, сполучених з ХД, не асоційованим з Н.pylori, рекомендовано разом з призначенням тривалої урсотерапії (у дозі 10-15 мг/кг маси тіла, одноразово на ніч) використання 2-х тижневого курсу протизапальної терапії пентасою в дозі 500 мг 4 рази на добу. Зазначена терапія покращує клінічний перебіг біліарних уражень у сполученні з ХД та відновлює функціональні можливості ЖМ.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Галкин В. А. Современные представления о патогенезе холелитиаза как основа принципов профилактики билиарной патологи / В. А. Галкин // Тер. арх. 2003. № 1. С. 6 9.
2. Janowitz P. Gallbladder sladge spontaneous course and incidence of complications in patients without stones / P. Janowitz, W. Kratzer, T. Zemmler [et al.] // Hepatology. 1994. № 20. P. 291 294.
3. Ильченко А.А. К вопросу о классификации желчнокаменной болезни /
А.А. Ильченко // Эксперим. и клин гастроэнтерология. 2004. №1. С.8 12.
4. Орлова Ю.Н. Сократительная функція желчного пузыря по данным ультразвукового метода исследования / Ю.Н. Орлова // Эксперим. клин. Гастроентерологія. 2002. № 1. С. 34.
5. Ильченко А.А. Билиарный сладж как начальная стадия желчнокаменной болезни / А.А. Ильченко // Consilium medicum. 2004. № 6. С.412 414.
6. Ильченко А.А. Билиарный сладж. Современный взгляд на проблему / А.А. Ильченко, Т.В. Вихрова, Ю.Н. Орлова [и др.] // Гепатология.