Клініко-патогенетичні особливості кОМПЛЕКСНого ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНИХ НЕКАМЕНЕВИХ ХОЛЕЦИСТИТІВ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНИЙ ВИЩИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД
«ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ»

На правах рукопису

БАЛАН Уляна Володимирівна

Клініко-патогенетичні особливості
кОМПЛЕКСНого ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНИХ НЕКАМЕНЕВИХ ХОЛЕЦИСТИТІВ

14.01.36 гастроентерологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
академік АМН України,
доктор медичних наук, професор
НЕЙКО Євген Михайлович

Івано-Франківськ 2009

ЗМІСТ

Стор.

Перелік умовних скорочень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

РОЗДІЛ I.

СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА ЕТІОЛОГІЮ, ПАТОГЕНЕЗ ТА ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО НЕКАМЕНЕВОГО ХОЛЕЦИСТИТУ. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

1.1.

Місце хронічного некаменевого холециститу серед патології внутрішніх органів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

1.2.

Основні механізми патогенезу хронічного некаменевого холециститу. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

1.3.

Новітні підходи до лікування хронічного некаменевого холециститу. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

1.4.

Фармакодинамічні ефекти глутаргіну та урсодезоксихолевої кислоти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27

РОЗДІЛ II.

МАТЕРІАЛИ, ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ . . . . .

33

РОЗДІЛ III.

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ НЕКАМЕНЕВИЙ ХОЛЕЦИСТИТ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42

РОЗДІЛ іV.

ЕФЕКТИВНІСТЬ КОМПЛЕКСНОГО МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ НЕКАМЕНЕВИЙ ХОЛЕЦИСТИТ. . . . . . . . .

63

Аналіз і узагальнення результатів дослідження. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

109

Висновки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

129

Практичні рекомендації. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

131

Список використаних джерел . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

132

Додатки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

156

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АОЗ антиоксидантний захист
БС біліарний сладж
ГГТП γ-глутамілтранспептидаза
ДЖВШ дискінезія жовчовивідних шляхів
ДК дієнові кон’югати
ДПК дванадцятипала кишка
ЖВШ жовчовивідні шляхи
ЖК жовчні кислоти
ЖКХ жовчокам’яна хвороба
ЖМ жовчний міхур
ІЛ інтерлейкін
МА малоновий альдегід
ПОЛ перекисне окислення ліпідів
СМП середньомолекулярні пептиди
СО слизова оболонка
СФЖМ скоротлива функція жовчного міхура
Тф трансферин
УДХК урсодезоксихолева кислота
УЗ ультразвуковий
УЗД ультразвукове дослідження
ум. од. умовні одиниці оптичної щільності
ФНП фактор некрозу пухлин
ХКХ хронічний каменевий холецистит
ХНХ хронічний некаменевий холецистит
ХС холестерин
ХХ хронічний холецистит
ХЦК-ПЗ холецистокінін-панкреозимін
Цп церулоплазмін
ШКТ шлунково-кишковий тракт

ВСТУП

Актуальність теми. За останні роки рівень первинної захворюваності та розповсюдженості хвороб органів травлення, зокрема захворювань гепатобіліарної системи, значно зріс. Високий рівень цивілізації зумовив ріст патології жовчного міхура (ЖМ) і жовчовивідних шляхів (ЖВШ). Питома вага захворювань ЖМ і ЖВШ серед патології органів травлення в наш час досягла 36,1-38,7% [18]
Хронічний некаменевий холецистит (ХНХ) є найбільш розповсюдженим захворюванням серед патологічних станів гепатобіліарної зони. Хворі на ХНХ, за даними різних авторів, становлять 17-19%, а в індустріально розвинутих країнах до 20% [109, 111]. Уражаючи людей працездатного віку, ХНХ має схильність до рецидивів. Необхідність постійного диспансерного спостереження, частого обстеження, тривалих повторних курсів лікування обумовлює не тільке їх медичне, а й соціальне значення. Крім того, спостерігається тенденція до зростання кількості ускладнень ХНХ, а саме жовчокам'яної хвороби (ЖКХ) [43, 133]. Золотим стандартом іі лікування вважається холецистектомія [59]. Однак, враховуючи, що патологія ЖВШ схильна до хронічного, рецидивуючого перебігу, а патогенетичні основи формування каменів у ЖМ не коригуються оперативними втручаннями, проведення холецистектомії, як правило, не вирішує проблеми патології жовчних шляхів [52, 79].
Велику увагу науковці надають вивченню патогенетичних ланок ХНХ [100]. Початок захворювання пов'язують з порушенням моторної функції ЖМ, особливо в поєднанні з дисхолією, що сприяє розвитку асептичного запалення у слизовій оболонці [45]. У подальшому приєднується інфекція, розвивається хронічний запальний процес, що локалізується не тільки в ЖМ, але й охоплює жовчні протоки. Зміни фізико-хімічних властивостей та біохімічної структури жовчі сприяють підтриманню запалення та каменеутворення в ЖМ [84]. Тому дослідження дискінезії жовчовивідних шляхів (ДЖВШ), вивчення феномену біліарного сладжу (БС) надзвичайно важливе для розуміння проблеми ХНХ.
У розвитку та прогресуванні запального процесу важливе місце займає порушення функціонування імунної системи та системи захисту організму від пошкоджуючих агентів. З цієї причини активно вивчаються біологічно активні речовини, зокрема цитокіни, які є медіаторами запалення. Недостатнє висвітлення ролі цитокінів, перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та системи антиоксидантного захисту (АОЗ) у розвитку ХНХ зумовлює актуальність детального вивчення їх ролі при хронічній патології ЖВШ.
Важливим напрямком сучасної терапії захворювань жовчовивідної системи є відновлення моторно-тонічної функції біліарного тракту і нормалізація фізико-хімічних властивостей жовчі. Одночасно з вивченням патогенетичних ланок захворювання актуальним залишається й пошук нових комплексів лікарських засобів, які б могли позитивно вплинути на згадані механізми розвитку ХНХ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Матеріали дисертації є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи ”Перебіг та лікування захворювань шлунково-кишкового тракту в умовах впливу модифікуючих чинників та поєднаної патології ”№ держреєстрації 0108U003987, що виконується в ДВНЗ ”Івано-Франківський національний медичний університет”
Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих на ХНХ на основі вивчення клінічного перебігу захворювання, патогенетичних механізмів розвитку і прогресування та обґрунтування застосування в комплексному лікуванні глутаргіну та урсодезоксихолевої кислоти (УДХК).

Завдання дослідження.
1. Вивчити клініко-лабораторні особливості перебігу ХНХ із врахуванням кінетики ЖВШ та біохімічного складу жовчі.
2. Дослідити рівень окремих цитокінів (фактора некрозу пухлини-α, ФНП-α; інтерлейкіну-1β, ІЛ-1β та інтерлейкіну-10, ІЛ-10) у хворих на ХНХ та ступінь взаємозв’язку між ними.
3. Оцінити стан процесів вільнорадикального окислення та АОЗ у хворих на ХНХ.
4. Вивчити вміст заліза, міді, магнію, кальцію та цинку в еритроцитах у хворих на ХНХ та встановити зв’язки між ними та проявами патології.
5. Розробити та оцінити ефективність терапевтичного комплексу з застосуванням глутаргіну та УДХК за його впливом на клінічні, біохімічні та імунологічні показники в лікуванні хворих на ХНХ.
6. Проаналізувати клінічний перебіг ХНХ впродовж 6 місяців спостереження після курсу запропонованої терапії.

Об’єкт дослідження хронічний некаменевий холецистит.

Предмет дослідження: клініко-патогенетичні особливості ХНХ та ефективність його лікування.

Методи дослідження. У роботі використані: загально-клінічне обстеження хворого, багатомоментне фракційне дуоденальне зондування з визначенням тонусу ЖМ та ЖВШ, із реєстрацією часу закритого сфінктера Одді, часу та об’єму виділеної жовчі з наступним мікроскопічним, бактеріологічним та біохімічним дослідженням порцій жовчі В та С , яке включало визначення рівня жовчних кислот (ЖК), білірубіну, холестерину (ХС) та обчислення холатохо-лестеринового коефіцієнта (ХХК); ультразвукове дослідження (УЗД) органів гепато-біліарної зони, визначення активності запального синдрому за показниками лейкограми периферичної крові, швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), інтерлейкінів ФНП-α, ІЛ-1β та ІЛ-10; вивчення біохімічних показників функції печінки загального білірубіну, протеїнограми, активності трансаміназ, гаммаглутамілтранспептидази (ГГТП), лужної фосфатази (ЛФ), тимолової проби, активності α-амілази; проводилася оцінка ендотоксемії за вмістом середньомолекулярних пептидів (CМП) двох класів СМП254 та СМП280; процеси ПОЛ за показниками рівня в крові малонового альдегіду (МА) та дієнових кон’югатів (ДК); стан АОЗ за активністю церулоплазміну (Цп), насиченням трансферину (Тф) залізом у сироватці крові; характеристика обміну заліза, міді, цинку, магнію та кальцію за вмістом їх в еритроцитах.

Наукова новизна отриманих результатів. Доповнено дані про імунні та неімунні механізми розвитку запального процесу в стінці ЖМ. Уперше доведено, що при ХНХ спостерігається розбалансування роботи цитокінової системи, зокрема значне підвищення продукції прозапальних цитокінів (ФНП-α, ІЛ-1β) та зниження продукції протизапального цитокіну ІЛ-10.
Встановлено наявність дисбалансу між процесами ПОЛ і системи АОЗ у хворих на ХНХ, що проявляється зменшенням показника насиченості Тф залізом із одночасним підвищенням активності Цп у сироватці крові та збільшенням рівня МА та ДК. Уперше виявлено порушення мікроелементного балансу у хворих на ХНХ, які проявлялись зменшенням вмісту в еритроцитах заліза, магнію, цинку, кальцію та зростанням рівня міді та вивчено зміни вмісту цих макро- і мікроелементів у процесі лікування.
На підставі встановлених закономірностей формування та перебігу ХНХ обґрунтовано доцільність включення до комплексної терапії цього захворювання УДХК та глутаргіну.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано з метою оцінки активності запального процесу при ХНХ визначати вміст у сироватці крові прозапальних (ФНП-α, ІЛ-1β) і протизапального (ІЛ-10) цитокінів.
На основі комплексного вивчення показників багатомоментного фракційного дуоденального зондування з наступним мікроскопічним, біохімічним та бактеріологічним обстеженням жовчі, даних УЗД органів гепатобіліарної зони у взаємозв’язку зі змінами в системі показників запалення, ендогенної інтоксикації та АОЗ запропоновано диференційовані підходи до вибору адекватної терапії.
Хворим на ХНХ з проявами запального та цитолітичного синдромів, ознаками ендотоксемії доцільним є призначення глутаргіну, а пацієнтам із порушеннями колоїдальної стабільності жовчі, ознаками холестазу та ДЖВШ УДХК.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджено в роботу гастроентерологічного відділення Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, терапевтичного відділення №2 центральної міської лікарні м. Івано-Франківська, гастроентерологічного відділення міської лікарні №1 м. Івано-Франківська, терапевтичного відділення Яблунівської районної лікарні, гастроентерологічного відділення Обласної комунальної установи «Лікарня швидкої медичної допомоги» м. Чернівці, гастроентерологічного відділення міської лікарні м. Хмельницького.
Матеріали дослідження використовуються в навчальному процесі кафедри внутрішньої медицини №1 ДВНЗ ”Івано-Франківський національний медичний університет”
Особистий внесок здобувача. Кандидатська дисертація є самостійною науковою працею здобувача. Дисертантом самостійно проведено літературний та патентний пошук, що дозволило визначити напрямок дослідження. Разом із науковим керівником сформульовані мета, завдання і висновки дослідження. Автором самостійно проведено підбір тематичних хворих, поділ їх на групи. Клінічне, біохімічне, імунологічне обстеження відібраних хворих, оцінка ефективності терапії, статистична обробка та інтерпретація отриманих даних, узагальнення результатів, оформлення, підготовка до друку дисертаційної роботи та друкованих праць виконані здобувачем власноруч.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дослідження обговорювалися на науково-практичній конференції з міжнародною участю ”Хвороби печінки в практиці клініциста”, (Харків, 2007) та науково-практичній конференції ”Медична наука: сучасні досягнення та інновації” (Харків, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 друкованих праць, у тому числі 4 статті (3 одноосібні) у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 наукові праці надруковані в матеріалах науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 116 сторінках основного тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, описання об’єкту і методик дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнень результатів, висновків та практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 23 таблицями, 22 рисунками. Покажчик літератури включає 230 джерел, із них 157 кирилецею та 73 латиницею

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове практичне вирішення актуального питання гастроентерології з підвищення ефективності лікування хворих на ХНХ на основі вивчення клінічного перебігу, патогенетичних механізмів розвитку та прогресування захворювання із застосуванням глутаргіну та УДХК.
1. Перебіг ХНХ характеризується активацією запального синдрому в поєднанні зі змінами кінетики жовчовивідних шляхів (переважно з подовженням часу закритого сфінктеру Одді та часу витікання міхурової жовчі за умов збільшення її об’єму) при одночасній зміні біохімічних показників жовчі (збільшення вмісту в жовчі білірубіну та ХС і зменшенням ЖК).
2. При ХНХ має місце збільшення концентрації в крові ФНП-α в 1,69 рази, ІЛ-1β в 6,83 рази, та зменшення рівня ІЛ-10 в 2,23 рази, що свідчить про значне зростання активності як стимуляторів запалення, так і антифлогістичних медіаторів. Між рівнем ФНП-α та ІЛ-1β виявлено сильний достовірний кореляційний зв'язок (p<0,001), а між рівнями ФНП-α та ІЛ-10 зворотний достовірний середньої сили зв'язок, що вказує на агоністичні та антагоністичні взаємозв’язки різних компонентів цитокінового профілю.
3. У хворих на ХНХ виявлено підвищення активності процесів ПОЛ та АОЗ у вигляді зростання рівня в крові МА в 1,7 рази та ДК в 1,5 рази, підвищення активності Цп сироватки крові на 79,2%, а також зниження показника насиченості Тф залізом до (0,166±0,002) ум. од. проти (0,182 ±0,02) ум. од. у здорових (p<0,001). Ці зміни поєднуються зі збільшенням у крові рівня СМП різних класів (p<0,001). Виявлено прямі достовірні кореляційні зв'язки між рівнем ІЛ-1β, СМП254 та СМП280, а також між рівнями ФНП-α та СМП280, що вказує на тісний взаємозв’язок між процесами запалення та ендотоксемії.
4. У хворих на ХНХ спостерігається зміна мікроелементного складу крові, а саме зменшення вмісту в еритроцитах магнію (на 18,7%), заліза (в 2,61 рази), кальцію (в 1,37 рази), цинку (на 7,9%) та збільшення вмісту міді (в 2,14 рази) (для всіх показників p<0,001). Також нами виявлено середньої сили кореляційний зв'язок між рівнем заліза в еритроцитах і насиченістю Тф залізом (r=0,34; р<0,001), а також між вмістом ІЛ-1β та міді в еритроцитах ІЛ-1β (r=0,48; р<0,001), що свідчить про взаємозалежність між активністю ПОЛ, запалення та обміну мікроелементів.
5. Застосування у хворих на ХНХ глутаргіну дозволяє покращити результат лікування, за рахунок його впливу на цитолітичний синдром, диспротеінемію, оксидативний стрес і цитокіновий дисбаланс. Включення до комплексу лікування УДХК забезпечує покращення біохімічного складу жовчі, її реологічних властивостей, нормалізацію рівня холестерину крові та кінетики жовчовивідної системи. Спільне застосуванням глутаргіну та УДХК забезпечує більш швидке та виражене зменшення запального, інтоксикаційного та цитолітичного синдромів, нормалізацію вмісту холестерину в крові та мікроелементів в еритроцитах, зменшення оксидативного стресу та цитокінового дисбалансу, зменшення диспротеїнемії, нормалізацію жовчоутворення і жовчовиділення.
6. Поєднане застосування глутаргіну та УДХК у комплексі лікування хворих на ХНХ сприяє зменшенню частоти загострень та повторних госпіталізацій, тривалій (впродовж 6 місяців) ремісії захворювання і дозволяє попередити утворення конкрементів ЖМ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У діагностичний комплекс хворих на ХНХ рекомендовано включати дослідження рівня інтерлейкінів ФНП-α, ІЛ-1β та ІЛ-10 у сироватці крові, маркерів ендогенної інтоксикації та показників обміну мікроелементів у поєднанні з визначенням літогенних властивостей жовчі.
2. У хворих на ХНХ із проявами запального, цитолітичного синдромів та ознаками ендотоксемії доцільним є використання глутаргіну довенно крапельно по 5,0 мл 40% розчину з 200 мл фізіологічного р-ну двічі на добу упродовж 5 днів із подальшим переходом на прийом глутаргіну всередину по 0,75 г тричі на добу впродовж 30 днів.
3. Для пацієнтів з ХНХ із порушеннями біохімічного складу жовчі, проявами холестазу та ДЖВШ необхідно призначати препарат УДХК у дозі 10 мг/кг/добу всередину впродовж 30 днів.
4. Хворим на ХНХ за наявності виражених запального, інтоксикаційного синдромів, диспротеїнемії, цитокінового дисбалансу, оксидативного стресу, із порушенням жовчоутворення і жовчовиділення та зі значними порушеннями обміну мікроелементів обґрунтованим є поєднане застосування глутаргіну та УДХК.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Аль-Мозекар Мохамед Яхья Вплив глутаргіну на клініко-імунологічні показники у хворих на хронічний некалькульозний холецистит / Яхья Аль-Мозекар Мохамед // Український медичний альманах. 2004. Т. 7., № 1. С. 105108.
2. Аль-Мозекар Мохамед Яхья Вплив глутаргіну на рівень циклічних нуклеотидів у хворих на хронічний некалькульозний холецистит / Яхья Аль-Мозекар Мохамед // Український медичний альманах. 2003. № 6. С. 9496.
3. Андриевская Т. Г. Факторы риска хронического холецистита / Т. Г. Андриевская, А. В. Козлитин, В. В. Дорофеев // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 1999. № 5. С. 105.
4. Анохіна Г. А. Дискінезії жовчного міхура та сфінктерів жовчних шляхів / Г. А. Анохіна // Укр. мед. часопис. 1997. № 1. С. 3136.
5. Антонов О. Я. Ультразвуковая диагностика дискинезий желчевыводящих путей / О. Я. Антонов, О. П. Романов // Терапевт. архив. 1986. № 2. С. 9193.
6. Апросина З. Г. Хронические диффузные заболевания печени (современные тенденции) / З. Г. Апросина // Клиническая фармакология и терапия. 1996. № 1. С. 1418.
7. Бабак О. Я. Глутаргин фармакологическое действие и клиническое применение / О. Я. Бабак, В.М. Фролов, Н.В. Харченко. Харьков-Луганск, «Элтон-2», 2005. 456 с.
8. Бабак О. Я. Применение нового отечественного препарата глутаргин в гастроентерологии / О. Я. Бабак // Сучасна гастроентерологія. 2003. № 2 (12). С. 8588.
9. Бабак О. Я. Синдром холестаза: что нужно знать каждому врачу / О. Я. Бабак // Український терапевтичний журнал. 2005. № 3. С. 422.
10. Бабак О. Я. Сучасна фармакотерапія захворювань жовчного міхура та жовчовивідних шляхів: методичні рекомендації / О. Я. Бабак, І. Є. Кушнір. Харків, 2000. 32 с.
11. Байбеков М. М. О холестерозе желчного пузыря / М. М. Байбеков, В. М. Ворожкин, Б. К. Алтиев [и др.] // Арх. пат. 1985. Т. 47., № 6. С. 4446.
12. Бандурин О. Ю. Мікроелементний склад жовчі при патології жовчного міхура / О. Ю. Бандурин // Лабораторна діагностика. 2006. № 2 (36). С. 1721.
13. Березницкий Я. С. Эндоскопическая холецистэктомия (первый опыт и результаты): материалы науч.-практ. конф. [«Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения»]. / Я. С. Березницкий. Харьков, 1994. С. 175176.
14. Боброннікова Л. Р. Система ПОЛАОЗ за коморбідного поєднання хронічного безкам'яного холециститу та гіпертонічної хвороби / Л. Р. Боброннікова // Сучасна гастроентерологія. 2008. № 2 (40). С. 1416.
15. Богдарин Ю. А. Метаболизм липидов при холецистите // Экспер. и клин. гастроэнтерология. 2003. № 5. С. 5660.
16. Болезни печени / [под ред. С. Д. Подымовой]. Москва : Медицина, 1998. 704 с.
17. Буеверов А. О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты / А. О. Буеверов // Consilium medicum. 2005. Т. 7., № 6. С. 3536.
18. Бурдум Н. М. Влияние лазерной рефлфксотерапии на моторную функцию желчного пузыря и физические свойства желчи у больных хроническим бескаменным холециститом / Н.М. Бурдум, Л.Г. Ронюк // Терапевтический архив. 2009. № 2. С. 2327.
19. Бурков С. Г. Факторы риска развития желчнокаменной болезни. Статистические данные / С. Г. Бурков, А. Л. Гребенев // Клиническая медицина. 1994. № 3. С. 5962.
20. Валенкевич Л. Н. Биохимические показатели желчи у больных холециститом / Л. Н. Валенкевич // Врачебное дело. 1987. № 7. С. 6062.
21. Вахрушев Я. М. О патогенезе желчного камнеобразования и его профилактике при заболеваниях желчевыводящих путей / Я. М. Вахрушев, Н. А. Хохлачева // Тер. архив. 1999. № 2. С. 4448.
22. Ващук Р. С. Желчные кислоты как средство растворения холестериновых желчных камней / Р. С. Ващук, Т. И. Усова // Врач. дело. 1989. № 3. С. 7980.
23. Видиборець С. В. Трансферин: клінічне значення та лабораторна діагностика порушень / С. В. Видиборець // Лабораторна діагностика. 2000. № 2. С. 3033.
24. Вірстюк Н. Г. Роль туморнекротичного фактору альфа у прогресуванні хронічного гепатиту В / Н. Г. Вірстюк // Галицький лікарський вісник. 2000. № 3. С. 1821.
25. Вовк А. Д. Застосування препаратів урсодезоксихолевої кислоти при хронічних гепатитах // Ліки України. 2000. № 1-2. С. 1011.
26. Воєвідка О. С. Динаміка показників перекисного окислення ліпідів та активності глутатіонзалежних ферментів у хворих на хронічний холецистит / О. С. Воєвідка // Галицький лікарський вісник. 1997. Т. 4, № 3. С. 2021.
27. Воєвідка О. С. Хронічний некаменевий холецистит та виразкова хвороба: вікові особливості біохімічних та морфологічних показників // Міжвідомчий збірник «Гастроентерологія». Дніпропетровськ, 2002. Вип. 33. С. 4649.
28. Гарник Т.П. Динаміка показників ліпопероксидації та «середніх молекул» крові у хворих на неалкогольний стеатогепатит, сполучений з хронічним некалькульозним холециститом при лікуванні ортіхолом та вітамінами / Т. П. Гарним, В. М. Фролов, О. М. Пересадін // Фітотерапія. Часопис. 2009. № 1. С. 1119.
29. Галкин В. А. Современные методы диагностики дискинезий желчного пузыря и некалькулезного холецистита / В. А. Галкин // Терапевтический архив. 2001. № 8. С. 3738.
30. Глутаргин: примение нового украинского препарата в клинической практике: пособие для практических врачей. Харьков, 2003. 200 с.
31. Глутаргин: успех проэкта предопределил заслуженную награду // Провизор. 2005. № 20. С. 2426.
32. Глушко Л. В. Стан кислотоутворювальної функції шлунка у хворих на хронічний некалькульозний холецистит жінок різного віку / Л. В. Глушко, Л. М. Скрипник, Е. Й. Лапковський // Вісник наук. дослід. 2004. №4. С. 3334.
33. Голованова Е. Ю. Цитокины при первичном билиарном циррозе (диагностическое и прогностическое значение) / Е. Ю. Голованова, Т. М. Ильченко, Т. М. Царегородцева [и др.] // Терапевтический архив. 2004. № 2. С. 811.
34. Голубчиков М. В. Статистичний огляд захворюваності населення України на хвороби печінки та жовчовивідних шляхів // Сучасна гастроентерологія. 2000. № 2. С. 5355.
35. Григоренеко Н. В.Стан імунологічного та цитокінового статусу у хворих на хронічний холецистит і цукровий діабет / Н. В. Григоренко // Український терапевтичний журнал. 2005. № 3. С. 8083.
36. Гриценко І. І. Нові аспекти застосування мотиліуму у хворих з моторно-евакуаторними розладами дванадцятипалої кишки та жовчовивідної системи / І. І. Гриценко, С. В. Косинська, Ю. М. Степанов // Сучасна гастроентерологія. 2001. № 4 (6). С. 5256.
37. Гриценко І. І. Хронічні хвороби жовчовивідної системи: проблеми діагностики / І. І. Гриценко, С. В. Косинська, В. І. Залєвський // Сучасна гастроентерологія. 2001. № 3 (5). С. 3742.
38. Гріднєв О. Є. Перекисне окислення ліпідів і печінка / О. Є. Гриднєв // Сучасна гастроентерологія. 2005. № 5 (25). С. 8082.
39. Громашевська Л. Л. Визначення загального вмісту жовчних кислот, холестерину в жовчі. Холато-холестериновий коефіцієнт / Л. Л. Громашевська, В. П. Мірошниченко, О. Ю. Сіденко // Лабораторна діагностика. 1998. № 1 (3). С. 4648.
40. Губергриц Н. Б. Билиарный сладж: констатировать или лечить / Н. Б. Губергриц, Бен Хмида Макрем Бен Мекки // Сучасна гастроентерологія. 2005. № 4 (24). С. 919.і
41. Губергриц Н. Б. Внутрипеченочный холестаз. Этиология, потогенез, клиника, диагностика, лечение / Н. Б Губергриц // Сучасна гастроентерологія. 2003. № 2 (12). С. 1218.
42. Губергриц Н. Б. Клинико-патогенетическое обоснование эффективности антигомотоксических препаратов в комплексной терапии холестероза желчного пузыря в сочетании с ожирением / Н. Б. Губергриц, Бен Хмида Макрем Бен Мекки, О. А. Голубова // Сучасна гастроентерологія. 2007. № 1 (33). С. 3139.
43. Дайнега В. Г. Дискінезії жовчовивідних шляхів та дванадцятипалої кишки: взаємозв’язки та нові підходи до діагностики / В. Г. Дайнега, О. Є. Алипова // Міжвідомчий збірник «Гастроентерологія». Дніпропетровськ, 2000. Вип. 31. С. 177184.
44. Дегтярева И. И. Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей: традиционные и современные взгляды на проблему / И. И. Дегтярева, И. Н. Скрыпник // Журн. АМН України. 2001. № 8. С. 3738.
45. Дегтярёва И. И. Хронический бескаменный холецистит // Заболевания органов пищеварения / И. И. Дегтярева. К.: Демос. 2000. 321 с.
46. Дедерер Ю. М. Желчнокаменная болезнь / Ю. М. Дедерер, И. П. Крилова, Г. Г. Устинов. Москва : Медицина, 1983. 176 с.
47. Демьянов А. В. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике / А. В. Демьянов, А. Ю. Котов, А. С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. 2003. Т. 2, № 3. С. 2035.
48. Дзяк Г. В. Современные аспекты диагностики и лечения дискинезий желчевыводящих путей: методические рекомендации / Г. В. Дзяк. Днепропетровск, 2004. 20 с.
49. Дранник Г. Н. Патогенетическое обоснование применения глутаргина при лечении больных с синдромом повышенной утомляемости / Г. Н. Дранник, В. М. Фролов // Український медичний альманах. 2003. Том 6, №5. С. 5053.
50. Евтушенко В. П. Сократительная функция желчного пузыря и биохимический состав желчи у больных хроническим холециститом, осложненным дуоденогастральным рефлексом / В. П. Евтушенко, М. Л. Циганок // Врачебное дело. 1984. № 2. С. 8990.
51. Зборовская И.А. Антиоксидантная система организма, ее значение в метаболизме. Клинические аспекты / И. А. Зборовская, М. В. Банникова // Вестник Российской академии медицинских наук. 1995. № 6. С. 5360.
52. Звягинцева Т. Д. Билиарная дисфункция: диагностика и лечение / Т. Д. Звягинцева, С. В. Гриднева // Сучасна гастроентерологія. 2008. № 5 (43). С. 9399.
53. Звягинцева Т. Д. Дисфункция сфинктера Одди и ее коррекция / Т. Д. Звягинцева, С. В. Гриднева // Укр. мед. газета. 2006. № 1. С. 6067.
54. Звягінцева Т. Д. Сучасні погляди та підходи до лікування дисфункції сфінктеру Одді / Ліки України. 2004. № 12 (89). С. 7982.
55. Иванченкова Р. А. Возможности ультразвукового исследования в диагностике холестероза желчного пузыря / Р. А. Иванченкова, П. С. Ветшев, Т. Л. Лемина [и др.] // Рос. журн. гастроентерол., гепатол., колопроктол. 1996. № 3. С. 5357.
56. Иванченкова Р. А. Липопротеиды сыворотки крови и желчи при холестерозе желчного пузыря / Р. А. Иванченкова, Т. Ф. Измайлова, О. Е. Мелькина // Рос. журн. гастроентерол., гепатол., колопроктол. 1994. № 4. С. 5357.
57. Иванченкова Р. А. Некоторые аспекты желчеобразования / Р. А. Иванченкова // Клиническая медицина. 1999. № 7. С. 1822.
58. Ильченко А. А. Билиарнный сладж. Современный вигляд на проблему / А. А. Єльченко, Т. В. Вихров, Ю. Н. Орлова // Гепатологія. 2003. № 6. С. 2025.
59. Ильченко А. А. Желчнокаменная болезнь / А. А. Ильченко. Москва : Анахархис, 2004. 108 с.
60. Ильченко А. А. Клиническое значение билиарного сладжа / А. А. Ильченко, О. В. Делюкина // Consilium medicum. 2005. № 2. С. 48.
61. Ильченко А. А. Холестероз желчного пузыря: обзор литературы / А. А. Ильченко, Ю. Н. Орлова // Экапер. и клин. гастроентерология. 2003. № 6. С. 318322.
62. Ильченко А. А. Хронический бескаменный холецистит / А. А. Ильченко // Consilium medicum. 2005. № 6. С. 2829.
63. Калашников С. А. Определение металлов в тканях человека с помощью спектральных методов исследования / С. А. Калашников, Т. Ф. Макаренко, Н. В. Загородний // Суд.-мед. экспертиза. 2003. № 6. С. 3437.
64. Каленська О. В. Деякі аспекти патогенезу та нові підходи до класифікацій холециститів / О. В. Каленська // Галицький лікарський вісник. 2001. Т. 8. № 2. С. 123125.
65. Калетина Н. И. Биокомплексы микроэлементов и биобезопасность / Н. И. Калетина // Микроэлементы в медицине. 2004. Т. 5., вып. 3. С. 2327.
66. Калинин А. В. Функциональные расстройства биллиарного тракта и их лечение / А. В. Калинин // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2002. № 3. С. 2534.
67. Кашкин К. П. Цитокины иммунной системы: основные свойства и иммунобиологическая активность / К. П. Кашкин // Клин. лаб. диагн. 1998. №11. С. 2132.
68. Комаров Ф. И. Болезни печени и билиарной системы / Ф. И. Комаров, А. Л. Гребнев, А. И. Хазанов. Москва : Медицина, 1995. Т. 2. 526 с.
69. Коржукова П. И. Хронический холецистит и дискинезии желчного пузыря / П. И. Коржукова, Т. В. Григорьева // Клин. медицина. 1977. № 6. С. 7174.
70. Крилова Е.А. Современные представления о цитокинах и их роли в диагностике и лечении / Е. А. Крилова // Міжвідомчий збірник «Гастроентерологія». Дніпропетровськ, 2001. Вип. 32. С. 187194.
71. Круглова О. В. Вплив антралю на рівень середніх молекул у сироватці крові хворих на хронічний некалькульозний холецистит, сполучений з дисбіозом кишечника / О. В. Круглова // Український медичний альманах. 2006. № 1. С. 7577.
72. Круглова О. В. Ефективність глутаргіну та артишоку екстракту-«Здоров'я» при лікуванні хворих на хронічний некалькульозний холецистит, сполучений з дисбіозом кишечника / О. В. Круглова // Український медичний альманах. 2005. Т. 8., № 1. С. 9395.
73. Круглова О. В. Ефективність вітчизняного фітозасобу холенорму у комплексі медичної реабілітації хворих на хронічний некалькульозний холецистит, сполучений з синдромом подразненого кишечника і дисбіозом та його вплив на рівень перекисного окислення ліпідів та стан системи антиоксидантного захисту / О. В. Круглова, В. М. Фролов // Фітотерапія. Часопис. 2009. № 1. С. 4754.
74. Кузів П. П. Порівняльна характеристикак моторно-евакуаторної функції жовчного міхура у хворих на хронічний безкам'яний холецистит в умовах розвантажувально-дієтичної терапії та загальноприйнятого лікування / П. П. Кузів, Л. В. Наумова // Міжвідомчий збірник «Гастроентерологія». Дніпропетровськ, 1999. Вип. 28. С. 175178.
75. Кузнєцова Л. В. Вплив поліоксидонія на фагоцитарну активність моноцитів та показники мікрогемодинаміки у хворих із синдромом хронічної втоми, поєднаним з хронічним некалькульозним холециститом / Л. В. Кузнєцова, В. М. Фролов, М. О. Пересадін [та ін.] // Український морфологічний альманах. 2009. № 1. С. 4347.
76. Кулик Н. Н. Использование физико- химической оценки желчи в качестве современного метода диагностики и прогноза заболеваний желчевыводящих путей / Н. Н. Кулик, Е. И. Шабунина, Ю. А. Богдарин [и др.] // Рос.гастроентерол. журннал. 2000. №4. С. 127128.
77. Лазебник Л. Б. Холестероз желчного пузыря и атерогенная дислипопротеидемия: цепь последовательных событий / Л. Б. Лазебник, Л. А. Звенигородская // Экспер. и клин. гастроентерология. 2007. № 1. С. 3540.
78. Лазерник Л. В. Урсодезоксихолевая кислота. К 100-летию обнаружения // Consilium medicum. 2002. № 2. С. 1014.
79. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей / У. Лейшнер. Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 264 с.
80. Логинов А.С. Оценка холестаза по активности антиоксидантных ферментов и составу липопротеидов плазмы крови больных с патологией печени / А. С. Логинов, Б. Н. Матюшин, С. М. Чебанов, В. Н. Решетняк // Терапевтический архив. 1998. Т. 70, № 4. С. 4042.
81. Мавров И. И. Глутаргин новый украинский лекарственный препарат / И. И. Мавров // Дерматологія та венерологія. 2005. № 3. С. 4951.
82. Маев И. В. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей: учебное пособие / И. В. Маев. Москва: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 96 с.
83. Малаховский Ю. Х. Желчекаменная болезнь: современное состояние проблемы / Ю. Х. Малаховский // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2003. № 1. С. 8192.
84. Міщук В. Г. Вплив курсового лікування сульфатно-хлоридно-натрієво-магнієвою мінеральною водою і препаратом енерлів на біохімічний склад міхурової жовчі при патології жовчовивідних шляхів / В. Г. Міщук // Практична медицина. 2008. Т. 14, № 3. С. 8792.
85. Маянский Н. А. Каспазонезависимый механизм апоптоза нейтрофилов: апаптогенный эффект TNF-α / Н. А Маянский // Имунология. 2002. Т. 23, №1. С. 1518.
86. Миронов А. С. Выбор метода лечения холецистолитиаза / А. С. Миронов // Хирургический журнал им. Н.И. Пирогова. 2000. № 5. С. 79.
87. Мирошніченко В. П. Координатна система діагностичної оцінки холато-холестеринових показників жовчі / В. П. Мирошніченко // Лабораторна діагностика. 1998. № 1. С. 4849.
88. Надинская М. Ю. Исследование применения урсодезоксихолевой кислоты в гепатологии с позиции медицины. основаной на научных доказательствах // Consilium medicum. 2003. № 6. С. 318322.
89. Насонова С. В. Опыт применения одестона в лечении хронических заболеваний желчного пузыря и желчев