ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ З СИНДРОМОМ ШЛУНКОВОЇ ГІПЕРАЦИДНОСТІ В АМБУЛАТОРНИХ УМОВАХ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Вінницький національний медичний університет
ім. М.І. Пирогова

На правах рукопису

ФЕДЖАГA Ірина Володимирівна

УДК 616.37-002-071-08:616.33:616-08-039.57

Особливості діагностики та лікування хронічного
панкреатиту з синдромом шлункової гіперацидності в амбулаторних умовах

14.01.36 - гастроентерологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Чернобровий В’ячеслав Миколайович

Вінниця - 2008

зміст

стор.

Перелік умовних скорочень .

4

Вступ

5

Розділ 1. Огляд літератури .

13

1.1. Роль шлункової секреції в патогенезі хронічного панкреатиту ...

13

1.2. Особливості сучасної діагностики хронічного панкреатиту

23

1.3. Особливості сучасного лікування хронічного панкреатиту

30

Розділ 2 Загальна методика та основні методи дослідження

40

2.1. Клінічна характеристика хворих ..

41

2.2. Методи дослідження .

49

2.2.1. Збір даних анамнезу ...

49

2.2.2. Клінічне спостереження

50

2.2.3. Лабораторні методи дослідження

51

2.2.4. Інструментальні методи дослідження ..

52

2.2.5. Методи статистичної обробки даних ...

59

Розділ 3 Характеристика клінічних та лабораторно-інстру­ментальних проявів стадії загострення у хворих на хронічний панкреатит з синдромом шлункової гіперацидності

60

3.1. Результати дослідження клінічних проявів стадії загострення у хворих на ХП

60

3.2. Результати дослідження кислотопродукуючої функції шлунка у хворих на ХП

67

3.3. Результати дослідження кислотопродукуючої функції шлунка у хворих на ХП, що інфіковані H.pylori ..............................

80

3.4. Характеристика ультраструктури ПЗ при ХП з синдромом шлункової гіперацидності

84

Розділ 4. Результати дослідження ефективності лікування хронічного панкреатиту в період загострення з урахуванням кислотопродукуючої функції шлунка

95

4.1. Показники ефективної дії блокатора Н2-гістамінових рецепторів третього покоління фамотидину в складі комплексної терапії у хворих на ХП у стадії загострення .

95

4.2. Показники ефективної дії різних доз пантопразолу в складі комплексної терапії у хворих на ХП у стадії загострення

101

4.3. Ефективність комбінованої терапії фамотидином та пантопразолом у складі комплексної терапії хворих на ХП у стадії загострення ..

113

Розділ 5. Аналіз і узагальнення результатів досліджень

119

Висновки ..

129

Практичні рекомендації .

131

Список використаних джерел

132

Додатки

161

ПЕРЕЛІК УМОВНих СКОРОЧЕНь

ВІП - вазоактивний інтестинальний пептид
ДПК - дванадцятипала кишка
ЕРХПГ - ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія
ЕУС - ендоскопічна ультрасонографія
ІПП - інгібітори протонної помпи
КТ - комп’ютерна томографія
МРТ - магнітно-резонансна томографія
МРХПГ - магнітно-резонансна холангіопанкреатографія
ПЗ - підшлункова залоза
ППЗ - показник постпрандіального залуження
УЗД - ультразвукове дослідження
ФІ - функціональний інтервал
ХП - хронічний панкреатит
цАМФ - циклічний аденозинмонофосфат
ШКТ - шлунково-кишковий тракт
H.pylori - Helicobacter pylori
pH - негативний десятинний логарифм концентрації (активнос­ті) іонів водню

ВСТУП

Актуальність проблеми. Хронічний панкреатит (ХП) за частотою виникнення, етіологією та патогенезом, важкістю клінічного перебігу, складнощами діагностики і незадовільними результатами лікування займає одне з провідних місць серед низки сучасних проблем захворювань органів системи травлення [87, 136].
За останні 30 років у світі відмічене більш ніж двократне зростання захворюваності на ХП. Захворюваність на ХП в Росії склала 48 на 100 000 населення в рік, а поширеність 2025 на 100000 чоловік. Ризик розвитку раку при ХП в 5 разів вищий, ніж в популяції [49, 269].
Значний ріст захворюваності на ХП, часті рецидиви, тимчасова непрацездатність та інвалідизація хворих визначають соціально-еконо­міч­ну значимість цієї хвороби [31, 87, 180, 239]. В Україні темпи росту частоти патології підшлункової залози (ПЗ) є найвищими серед показників усіх захворювань системи травлення. За останні 7 років розповсюдженість захворювань ПЗ збільшилась на 118,6%, захворюваність — на 91,5% [120, 121].
Захворюваність в Україні складає 101,3 випадки на 100000 населення. Хворі на ХП складають 25% від загальної кількості осіб, які звертаються до гастроентерологічних кабінетів поліклінік України, вони займають до 12% ліжок в гастроентерологічних стаціонарах [122, 137].
Поєднання хронічного панкреатиту з іншою патологією органів травлення (хронічні гастродуоденіти, холецистити, гепатити, пептична виразка, гастроезофагальною рефлюксною хворобою) призводить до збільшення кількості рецидивів та зменшення ефективності його лікування [35, 182]. Встановлено механізм формування вторинної зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози в зв'язку з підвищенням шлункової секреції [26].
В останні роки знайдений тісний зв’язок між тиском в антральному відділі шлунка та функціональною перебудовою ПЗ [76].
Незважаючи на встановлену роль шлункової гіперхлоргідрії в патогенезі ХП, особливості кислотопродукуючої функції шлунка у хворих на ХП залишаються вивченими недостатньо [154]. Дискусійною також є роль хелікобактерної інфекції в патогенезі ХП [182]. Одним з важливих механізмів порушення панкреатичної секреції за умови гіперхлоргідрії є зниження чутливості секретинпродукуючих клітин [93].
Пошук шляхів поліпшення результатів лікування ХП мусить ґрунтуватися на поглибленому вивченні його патогенезу. Блокатори Н2-рецепторів гістаміну знаходять застосування при лікуванні хворих на ХП, оскільки пригнічення шлункової секреції зменшує вивільнення секретину слизовою оболонкою дванадцятипалої кишки, в результаті чого знижується об’єм секрету ПЗ, зменшується внутрішньопротокова гіпертензія [11, 82].
Одним з основних патогенетичних напрямків терапії ХП є забезпечення функціонального спокою” ПЗ, що сприяє зменшенню аутолізу паренхіми органу та важкості ферментної інтоксикації, пригніченню гіперферментемії, зниженню ризику виникнення системних ускладнень панкреатиту, створенню сприятливих умов для регенерації тканини ПЗ. Губергріц Н.Б [28] вважає ефективним засобом лікування інгібітори протонної помпи (ІПП). Застосування цих препаратів зменшує екзокринну функцію ПЗ, продукцію панкреатичних ферментів шляхом гальмування секреції шлунка. На сьогодні продовжує залишатися дискусійним питання «нічного прориву» кислотності та нічних коливань при застосуванні ІПП [5]. На порядку денному - медикаментозне зниження кислотності з позицій доказової медицини [88].
Проте препарати, що діють на шлункову кислотність ІПП та Н2-блокатори гістаміну, нерідко призначаються без попереднього вимірювання кислотності. Якщо питання дозування цих препаратів при терапії пептичної виразки вирішене, то при хронічному панкреатиті залишається відкритим. Невідомо, чи залежить доза інгібітора протонної помпи від вихідного рівня ацидності шлунка.
Наявні літературні дані про функціональний стан ПЗ та органи гастродуоденальної зони при ХП з синдромом шлункової гіперацидності недостатні для розробки методів профілактики, індивідуалізованого підходу до комплексного лікування, крім того, ці відомості іноді суперечливі. Це свідчить про необхідність більш детального вивчення даної проблеми.
Сучасна реформа охорони здоров’я передбачає перенесення стаціонарної допомоги на амбулаторно-поліклінічний етап [92]. Ми вважаємо, що існує необхідність у більш детальній розробці критеріїв добору хворих для амбулаторного диференційованого лікування загострення ХП з синдромом шлункової гіперацидності, що дозволить поліпшити його результати.
У доступній нам літературі не виявлено даних про лікування хворих на хронічний панкреатит у поліклініці в залежності від рівня кислотопродукції в шлунку, що представляється істотним.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації обговорена та затверджена на засіданні вченої ради медичного факультету Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України (протокол №3 від 23.01.2003 року), на засіданні проблемної комісії МОЗ та АМН України Гастроентерологія” (протокол № 8 від 8 вересня 2005). Дисертація є фрагментом планової наукової роботи кафедри поліклінічної терапії та сімейної медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова Вибір сучасних фармакопрепаратів та контроль ефективності лікування амбулаторних хворих на кислотозалежні захворювання органів травлення на основі комп’ютерної езофагогастродуоденальної рН-метрії” (№ державної реєстрації: 0102U003335).
Мета дослідження. Визначити особливості діагностики та раціонального амбулаторного лікування хворих на хронічний панкреатит в залежності від рівня кислотопродукції в шлунку.
Для реалізації поставленої мети необхідно вирішити наступні основні задачі:
1. Проаналізувати особливості клініки та функціонального стану ПЗ у хворих на ХП з синдромом шлункової гіперацидності.
2. Дослідити внутрішньошлунковий рН в денний, нічний час та постпрандіальний період у хворих на ХП з синдромом шлункової гіперацидності.
3. Вивчити H.pylori-статус у хворих на хронічний панкреатит
4. Вивчити зв’язок зовнішньосекреторної функції підшлункової залози з кислотопродукуючою функцією шлунка у хворих на хронічний панкреатит.
5. Встановити характер ультраструктурних змін ПЗ при ХП з синдромом шлункової гіперацидності.
6. Визначити ефективність ІПП та Н2-гістаміноблокаторів в комплексній терапії загострення у хворих на хронічний панкреатит з різним рівнем внутрішньошлункової ацидності та обґрунтувати їх диференційоване призначення.
Об’єкт дослідження діагностика та лікування хворих на хронічний панкреатит в залежності від рівня кислотопродукції в шлунку.
Предмет дослідження клінічні прояви ХП з синдромом шлункової гіперацидності, кислотоутворююча функція шлунка, зовнішньо- та внутрішньосекреторна функція ПЗ, морфологічні зміни підшлункової залози, ступінь заселеності H.pylori слизової оболонки шлунка, критерії ефективності лікування.
Методи дослідження - загально-клінічні та загальнолабораторні (аналізи крові, сечі, калу) для діагностики та диференціальної діагностики ХП; C13-амілазний тест, визначення концентрації ферментів в дуоденальному вмісті, визначення альфа-амілази крові, визначення уроамілази по Бенду-Желтваю, кількісний копрологічний тест визначення панкреатичної еластази-1 людини для оцінки екзокринної функції ПЗ; внутрішньошлункова експрес-рН-метрія, багатогодинний моніторинг внутрішньошлункового рН з фармакопробою, добовий моніторинг внутрішньошлункового рН для аналізу кислотоутворюючої функції шлунка; езофагогастро­дуодено­фібро­скопія з біопсією для встановлення макро- та мікроскопічних змін слизової оболонки шлунка при ХП та його лікуванні; інструментальні (сонографія, рентгенографія, комп’ютерна рентгенівська томографія органів черевної порожнини та заочеревенного простору) для аналізу структурних змін ПЗ; гістологічний та електронно-мікроскопічний — для вивчення морфологічних критеріїв пошкодження та компенсаторно-пристосувальних реакцій підшлункової залози при ХП з гіперацидним синдромом; швидкий уреазний тест, С13 дихальний уреазний тест на Н.pylori та забарвлення гістологічних зрізів за Гімзе для визначення рівня інфікування слизової оболонки шлунка Н.pylori.
Статистичними методами проведена обробка цифрових матеріалів, отриманих в процесі дослідження (визначення середніх величин, їх помилок, коефіцієнтів багатофакторного кореляційного аналізу).
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше обґрунтовано покази до диференційованого призначення блокаторів шлункової ацидності в комплексному лікуванні зовнішньосекреторної недостатності ПЗ на основі значення частки ефективного постпрандіального залуження.
Вперше запропонований показник кількісної оцінки постпрандіального залуження у хворих на хронічний панкреатит показник постпрандіального залуження, величина якого тісно корелює зі ступенем вираженості зовнішньосекреторної недостатності.
Вперше виявлена достовірна різниця між середніми показниками постпрандіального залуження у хворих з зовнішньосекреторною недостатністю та без неї, що покладено в основу способу діагностики вторинної зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози.
Встановлено, що інгібітори протонної помпи достовірно (p<0,05) зменшують інтенсивність больового синдрому у хворих з підвищеним та нормальним рівнем ацидності в шлунку та значно менше впливають на його інтенсивність при гіпоацидності шлунка.
Комбінована терапія з короткостроковим трьохдобовим призначенням фамотидину та подовженим призначенням пантопразолу забезпечує зменшення больового синдрому в хворих на хронічний панкреатит найбільш ефективно як за швидкістю так і за інтенсивністю.
Практичне значення одержаних результатів визначається розробкою диференційованого, під контролем pH-метрії, призначення інгібітора протонної помпи пантопразолу. В групі хворих на хронічний панкреатит з вираженою та помірною гіперацидністю, а також нормацидністю шлунка рекомендовано пантопразол у дозі 40 мг 2 рази на добу, а в хворих з помірною гіпоацидністю шлунка 40 мг 1 раз на добу.
Значення частки ефективного постпрандіального залуження менше 24,68±6,64 % є об'єктивним показником, що визначає покази до диференційованого призначення блокаторів шлункової ацидності в комплексному лікуванні зовнішньосекреторної недостатності.
Результати роботи впроваджені в лікувальну практику гастроцентру Вінницької міської поліклініки № 2 (акт впровадження від 28.01.2008), Вінницької центральної районної клінічної лікарні (акт впровадження від 28.12.2007), гастроентерологічних відділень Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова (акт впровадження від 15.01.2008), Кримської республіканської установи: клінічної лікарні ім. Н.А.Семашко (акт впровадження від 10.12.2007).
Матеріали дисертації використовуються у лекційному курсі для студентів, лікарів-інтернів, практичних лікарів та при проведенні практичних занять на кафедрі поліклінічної терапії та сімейної медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова (акт впровадження від 23.01.2008), кафедрі шпитальної терапії Львівського національного медичного університету ім. Д.Галицького (акт впровадження від 30.11.2007), кафедрі внутрішньої медицини Сумського державного університету (акт впровадження від 19.11.2007), кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини, кафедрі терапії та сімейної медицини ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського (акт впровадження від 26.12.2007).
Особистий внесок здобувача. Автором здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень дисертаційного дослідження. Дисертантом самостійно визначена мета та завдання даного дослідження, проаналізована наукова література з вивченої проблеми.
Здобувач провела самостійно клінічні, лабораторні та інструментальні дослідження, серед яких: комп'ютерна базальна рН-метрія по протягу шлунка за методикою проф. В.М. Чернобрового, багатогодинні внутрішньошлункові рН-фармакопроби, добовий внутрішньошлунковий рН-моніторинг, C13-дихальний уреазний тест на Н.pylori, C13-амілазний тест до моменту апаратного аналізу. З участю асистентів та лаборантів кафедри проведені фіброезофагогастродуоденоскопії з прицільною біопсією. Загально-клінічні та загально-лабораторні аналізи проведені лаборантами Вінницької міської поліклініки № 2.
Спільно зі співробітниками науково-дослідного центру Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова здійснено морфологічні та біохімічні дослідження. Здобувачем особисто написані всі розділи дисертації. Аналіз та узагальнення одержаних результатів, обґрунтування висновків проведено спільно з науковим керівником. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано фактичний матеріал, отриманий дисертантом у процесі виконання досліджень.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладені та обговорені на VI Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих учених (Тернопіль, 21-23 травня 2002); XIII науково-практичній конференції вищих медичних закладів освіти Вінницького регіону (Київ-Вінниця, 14-15 червня 2002); Всеукраїнській науково-прак­тич­ній конференції „Сучасні методи діагностики та лікування в клініці внутрішніх хвороб” (5-6 лютого 20004); ХV з’їзді терапевтів України (Київ, 21- 23 квітня 2004); Пироговських читаннях (Вінниця, 3-4 червня 2004); науково-практичному симпозіумі „Езофаго-гастро-pH-моніторинг та ізотопні тести в сучасній гастроентерології" (Вінниця, 5-6 квітня 2006); науково-практичній конференції „Актуальні питання фармакотерапії у загальній практиці сімейній медицині” (Вінниця, 26-27 жовтня 2006); ІХ з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Вінниця, 10-12 травня 2007); науково-практичній конференції „Актуальні питання фармакотерапії у загальній практиці сімейній медицині” (Вінниця, 8-9 листопада 2007); науково-практичній конференції "Досягнення і терапія поєднаних хвороб органів травлення" (Тернопіль, 22-23 листопада 2007).
Матеріали дисертації апробовані на спільному засіданні кафедр поліклінічної терапії та сімейної медицини, внутрішньої медицини № 1, № 2, № 3, внутрішньої медицини медичного факультету № 2, клінічної фармакології, клініко-діагностичної гастроентерологічної лабораторії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, Вінницького міського гастроцентру та Вінницького відділення наукового товариства терапевтів (лютий, 2008).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць (з них 2 у співавторстві), які повністю відображають зміст проведеного дослідження. 8 праць опубліковано в рекомендованих ВАК України наукових журналах (з них 6 самостійних).

Список литературы

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення конкретного науково-практичного завдання гастроентерології, що полягає у вдосконаленні діагностики зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози на ранніх стадіях хронічного панкреатиту за показниками кількісної оцінки постпрандіального періоду добового гастро-pH-моніторингу, диференційованому, під контролем pH-метрії, призначенні кислотознижуючих препаратів.
1. Інтенсивність, характер і частота виникнення болю при загостренні ХП залежить, окрім інших причин, від кислотопродукуючої функції шлунка. У хворих на хронічний панкреатит зі шлунковою гіперацидністю больовий синдром достовірно більше виражений, ніж у хворих з нормоацидністю та гіпоацидністю шлунка та має нападоподібний характер з переважною локалізацією в епігастрії та правому підребер’ї, має високу інтенсивність, зменшення інтенсивності болю в першу половину ночі та збільшення в другу половину ночі.
2. Характерними параметрами постпрандіального залуження шлунка за даними добового pH-моніторингу для хворих на ХП є тривалий характер залуження (в межах 134,88±28,23 хв.), округлість форми заглиблення pH-грами в період залуження. Глибина залуження залежить (P<0,05) від ступеня зовнішньосекреторної недостатності.
3. Показник постпрандіального залуження шлунка (відношення часу перебування внутрішньошлункового pH у першому та нульовому функціональному інтервалі pH до тривалості всього залуження) може ефективно застосовуватись, як для кількісної оцінки постпрандіального періоду, так і для визначення рівня зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози.
4. Феномен спонтанного нічного залуження у хворих при ХП характеризувався більшою тривалістю та більшою глибиною на відміну від хворих на пептичну виразку ДПК. Спонтанне нічне залуження у хворих на ХП з гіперацидним синдромом має меншу (P>0,05) тривалість та більшу (P>0,05) глибину залуження в порівнянні з хворими на ХП з нормоацидністю та гіпоацидністю шлунка.
5. Інфіковані H.pylori хворі на ХП характеризувались значно вищими показниками внутрішньошлункової ацидності: мінімального pH, максимального pH та медіани внутрішньошлункового pH, недостатньо вираженим як за тривалістю так і за глибиною феноменом спонтанного нічного залуження шлунка або його відсутністю, порівняно з неінфікованими хворими.
6. Проведений ультраструктурний аналіз стану клітин підшлункової залози при хронічному панкреатиті з синдромом шлункової гіперацидності свідчив про те, що розвиток захворювання пов'язаний з первинними деструктивними змінами в ацинозних і дуктальних клітинах. Як правило, патологічний процес протікає на фоні наростання фіброзу і подальшого пошкодження секреторних і протокових структур органу.
7. При застосуванні кислотознижуючих препаратів зменшення інтенсивності больового синдрому в перші дві доби відбувається більш ефективно (P<0,05) під дією блокатора Н2-гістамінових рецепторів третього покоління фамотидину. У більш пізні строки ефективніший вплив на інтенсивність болю має інгібітор протонної помпи пантопразол (P<0,05). Застосування одночасно фамотидину (перші 3 дні лікування) та пантопразолу в складі комплексної терапії дозволяє забезпечити зниження рівня болю найбільш ефективно як за швидкістю так і за інтенсивністю.
8. При лікуванні загострення хронічного панкреатиту диференційоване призначення інгібітора протонної помпи пантопразолу: хворим на хронічний панкреатит з вираженою та помірною гіперацидністю, а також нормоацидністю шлунка у дозі 40 мг 2 рази на добу, хворим з помірною гіпоацидністю шлунка 40 мг 1 раз на добу забезпечує достатнє залуження протягом доби, високу клінічну ефективність, покращення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на хронічний панкреатит доцільно проводити експрес-гастро-рН-метрію та добовий гастро-рН-моніторинг з визначенням показника постпрандіального залуження.
2. Призначення кислотознижуючих препаратів хворим на хронічний панкреатит повинно проводитись з урахуванням тривалості латентного періоду їх дії та широкої варіабельності чутливості до них.
3. При загостренні хронічного панкреатиту рекомендовано диференційоване, під контролем pH-метрії, призначення інгібітора протонної помпи пантопразолу. В групі хворих на хронічний панкреатит з вираженою та помірною гіперацидністю, а також нормоацидністю шлунка можна рекомендувати пантопразол у дозі 40 мг 2 рази на добу, а в хворих з помірною гіпоацидністю шлунка 40 мг 1 раз на добу.
4. При проведенні фармакотерапії хворим на хронічний панкреатит з інтенсивним больовим синдромом необхідно враховувати швидкість зняття або зменшення болю. Таким хворим рекомендовано застосування одночасно блокатора Н2-гістамінових рецепторів третього покоління фамотидину (перші 3 дні лікування) та інгібітора протонної помпи пантопразолу в складі комплексної терапії.

Список використаних джерел

1. Антисекреторная терапия при остром и хроническом панкреатите / Л.И.Зинчук, И.Т.Ветлугаева, В.В.Бедин, Л.В.Сорокина, Л.И. Федосова, Л.Д. Калимулина, В.И. Касперская // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 6, с. 24-28.
2. Афанасьєв С.В., Лихолат О.А. Регіональні особливості вільнорадикального окислення ліпідів та антиоксидантної системи у хворих на хронічний панкреатит // Медична хімія.— 2005.— Т. 7, № 1.— С. 33—36.
3. Бабак О.Я. Коррекция недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы// Заболевания поджелудочной железы (Материалы V Национальной Школы гастроэнтерологов, гепатологов Украины). — К.: СПД Коляда О.П., 2003. — С. 67-71.
4. Бабак О.Я. Панкреатические ферменты в лечении больных с алкогольным поражением печени и поджелудочной железы // Сучасна гастроентерологія. - 2002. - № 1 (7). - C. 33-35
5. Бабак О.Я. Сравнительная оценка клинической эффективности рабепразола и других ингибиторов протонной помпы по результатам мета-анализа // Сучасна гастроентерологія. 2007.- № 3 (35). С. 32-37.
6. Бабак О.Я., Колесникова Е.В. Опыт применения препарата «Панзинорм форте-Н» у больных хроническим панкреатитом с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы // Сучасна гастроентерологія. 2007.- № 4 (36). С. 40-44.
7. Белоусов Ю.В. Заболевания поджелудочной железы у детей: панкреатит или панкреатопатия? // медицинская газета „Здоров'я України”. — 2004. — № 96.
8. Белоусов Ю.В., Белоусова О.Ю. Функциональные заболевания пищеварительной системы у детей - Харьков: ИНЖЭК, 2005. - 256 с.
9. Белоусова Е. Абдоминальная боль в практике терапевта // Врач.— 2002.— № 2.— С. 16—20.
10. Беляева Н.В. Клинические особенности хронического билиарного панкреатита у больных с ожирением // Гастроентерологія.— 2007.— Вип. 39. — С. 162—166.
11. Буклис Э.Р. Патологические основы болезней поджелудочной железы и секреция желудка // Рос. журн. гастроентерол., гепатол., колопроктол. - 2004. - № 4. - C. 60-64.
12. Васильев Ю.В. Дисфункция сфинктера Одди как один из факторов развития хронического панкреатита: лечение больных // Трудный пациент. 2007. - № 5. - C. 28-31.
13. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Что это такое? Как часто встречается? Как диагностируется и лечится? В вопросах и ответах гастроэнтеролога врачам и пациентам. Монография. / В.Г.Передерий, С.М.Ткач, А.С.Ларин, С.В.Скопиченко. К.: Твиса, 2005. 193 с.
14. Гдаль В., Морозова З., Чичула Ю. Ферментні препарати в лікуванні хворих із зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози // Ліки України. 2002. - № 3. С. 49-50.
15. Горшков В.А. Кислотозависимые заболевания и кризис функциональных методов исследования желудка. // Сучасна гастроентерологiя. - 2002, - №3(9), - с. 7-12.
16. Григорьев П.Я., Яковенко Э..П. Рекомендации к назначению ферментных препаратов при синдромах нарушенного пищеварения и всасывания // Лечащий врач. 2001. - № 5-6. С. 3-8.
17. Губергриц Н.Б. Боль при хроническом панкреатите: клинико-морфологические сопоставления // Рос. журн. гастроентерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - № 5. - C. 58-65. 1
18. Губергриц Н.Б. Минимикросферические ферментные препараты мифы и реальность, основанная на доказательствах (феномен «запаздывания» в отечественной панкреатологии) // Сучасна гастроентерологія. 2005.- № 2 (22). С. 68-74. 2
19. Губергриц Н.Б. Общие принципы купирования хронической абдоминальной боли // Сучасна гастроентерологія.— 2004.— № 2.— С. 57-66.
20. Губергриц Н.Б. Панкреатическая боль: как помочь больному. Киев: Экспресс, 2004. 176 с.
21. Губергриц Н.Б. Принципы ферментной терапии в гастроэнтерологии // Сучасна гастроентерологія. 2001.- № 3. С. 20-28.
22. Губергриц Н.Б. Розширення терапевтичних можливостей ферментних препаратів // Ліки України 2004. № 7-8. С 76-82.
23. Губергриц Н.Б. Трофологическая недостаточность при заболеваниях поджелудочной железы: клиника и диагностика // Сучасна гастроентерологія. 2008.- № 1 (39). С. 16-28.
24. Губергриц Н.Б., Беляева Н.В. Экзо- и эндокринная функции поджелудочной железы: один шаг от дуэта до дуэли // Сучасна гастроентерологія. 2006.- № 4 (30). С. 18-30.
25. Губергриц Н.Б., Колкина В.Я. Новые возможности реабилитации больных хроническим рецидивирующим панкреатитом // Биологическая терапия. 2003. - № 1. С. 3-9.
26. Губергриц Н.Б., Крюк М.А. Опыт патогенетически обоснованной терапии больных хроническим панкреатитом в сочетании с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и ожирением // Сучасна гастроентерологія. 2008.- № 1 (39). С. 45-54.
27. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Загоренко Ю.А. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при нарушениях желчеобразования и желчеотделения: патогенез и лечение // Український медичний вісник. - 2007. № 7-8. С. 66-72.
28. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Загоренко Ю.А. Лечение хронического рецидивирующего панкреатита ингибитором протонной помпы париетом // Сучасна гастроентерологія. 2002.- № 3 (9). С. 61-63.
29. Губергриц Н.Б., Остроухова И.Н. Helicobacter pylori при хроническом рецидивирующем панкреатите: патогенетические, клинические, лабораторно-инструментальные и терапевтические аспекты // Новые медицинские технологии.— 2001.— № 1.— С. 5059.
30. Губергриц Н.Б., Слесарева К.Н. Клинико-патогенетическое обоснование эффективности комбинации фамотидина и антацидов при хроническом рецидивирующем панкреатите // Сучасна гастроентерологія.— 2006.— № 5 (31).— С. 56-67.
31. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология.Донецк: ООО «Лебедь», 2000. 416 с.
32. Губергріц Н.Б., Голубова О.О. Лікування хронічного панкреатиту // Рациональная фармакотерапия. 2007. - № 2. С.
33. Губергріц Н.Б., Ладарія Є.Г. Особливості клінічних проявів хронічного панкреатиту у літніх пацієнтів // Гастроентерологія.— 2007.— Вип. 39. — С. 194-200.
34. Данилов М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения // Русский медицинский журнал 2001. Т. 9, № 13-14. С. 556-560.
35. Дегтярева И.И. Заболевания органов пищеварения. К.: Демос, - 2000. 321с.
36. Дегтярёва И.И. Хронический панкреатит// Здоров'я України. — 2002. — № 4. — С. 22-23.
37. Дегтярёва И.И., Оседло Г.В., Потяженко В.М. Современный взгляд на патогенетическое лечение больных острым и хроническим рецидивирующим панкреатитами // Сучасна гастроентерологія. - 2001. - № 2. - C. 36-38.
38. Дейнеко Н.Ф., Шаргород И.И., Гарсали Р.Б. Фамотидин в лечении больных хроническим рецидивирующим панкреатитом // Провизор. 1999. - Вып. 15-16. С. 145-149.
39. Джанашия Е.А., Калинин А.В. Применение препарата "Мезим форте 10 000" для лечения хронического панкреатита // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2005. - № 3. С. 1316.
40. Дзвонковська В.В. Диференційоване лікування хворих на виразкову хво­робу дванадцятипалої кишки поєднану з хроніч­ним панкреатитом // Галицький лікарський вісник.- 1998.- Т.5, №4.- С. 46-48.
41. Дзвонковська В.В. Імунологічні порушення і їх корекція при комплексному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки поєднаної з хронічним панкреатитом // Медична хімія.- 1999.- №1.- С. 75-76.
42. Дорофеев А.Э., Рассохина О.А. Регулирующие механизмы мезима форте у больных с функциональными заболеваниями поджелудочной железы и кишечника //Сімейна медицина. - 2006. - № 2. - С. 46-49.
43. Звягинцева Т.Д., Шаргород И.И. Применение ланзапа для купирования болевого синдрома при хроническом панкреатите // Сучасна гастроентерологія - 2003. - № 4. - С. 87-88.
44. Звягінцева Т., Шаргород І. Сім раз перевір, один раз признач... Диференційований підхід до призначення ферментних препаратів // Ліки. 2005. - № 6. С. 68-70.
45. Ивашкин В.Т., Охлобыстин А.В., Баярмаа Н. Эффективность микрокапсулированных ферментов, покрытых энтеросолюбильной оболочкой при хроническом панкреатите // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол.— 2001.— № 5.— С. 15—19.
46. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Перспективы применения блокаторов протонного насоса а гастроэнтерологии // Рос. мед. журн. 2001. - № 1. С. 10-13.
47. Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический билиарнозависимый панкреатит. Учебно-методическое пособие. / Под редакцией проф. И.В. Маева. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗиСР РФ, 2005. 66с.
48. Калинин А.В. Хронический панкреатит: диагностика, лечение, профилактика //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. -2007. -№1. - C.3-15.
49. Калинин А.В. Хронический панкреатит: распространенность, этиология, патогенез, классификация и клиническая характеристика этиологических форм (Сообщение первое) // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2006. № 6. С.
50. Калинин А.В., Хазанов А.И., Спесивцев В.Н. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика и лечение. - М.: 1999. 44c.
51. Калягин А.Н. Современный взгляд на применение кваматела при панкреатитах // Consilium Medicum. - 2004. - Прил. № 1. (Гастроэнтерология). — С.17—19.
52. Квамател в лечении острого и хронического панкреатита / Е.А.Белоусова, А.Р.Златкина, И.В.Никулина, А.И.Лобаков, В.Н.Фили­жан­ко, Е.Г.Шеменева, М.Б.Долгова // Клиническая медицина. - 2000. - № 9. - С. 55-58.
53. Козачок Н.Н., Селюк М.Н., Бычкова С.А. Особенности лечения хронического панкреатита у лиц пожилого возраста // Новости медицины и фармации. 2007. - № 13 (219). С.3-6.
54. Колб В.Г., Камышников В.С. Лабораторная диагностика хирургических заболеваний. - М.: Высшая школа, 1993. - 185 с.
55. Кондрашова З., Винокурова Л., Банифатов П. Лечение хронического панкреатита // Врач. - 2001. - N 3. - C. 24-25.
56. Корниенко Е.А. и соавт. Аммиачный дыхательный тест в диагностике инфекции Н.pylori.// Клиническая лабораторная диагностика. 2000. - №1. - С.41-43.
57. Коротько Г.Ф. Принципы и критерии оценки функции пищеварительной системы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2000. - № 4. - С.12-15.
58. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. М.: Триада-Х, 2002. 224 с.
59. Коруля И.А. Возможности ультразвукового исследования при заболеваниях поджелудочной железы // Материалы V Национальной Школы гастроэнтерологов, гепатологов Украины. - К.: СПД Коляда О.П., 2003. С. 27-36.
60. Костырной А.В., Мартыненко А.П. Хронический панкреатит // Клінічна хірургія. - 2000. - № 12. - C. 10-12.
61. Кучерявый Ю.А. Оценка эффективности комбинированной антисекреторной и полиферментной терапии при хроническом панкреатите с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2004. - № 2. С. 78-83.
62. Лабораторные методы исследования в клинике / В.В.Меньшиков, Л.Н.Делекторская, Р.П.Золотницкая и др.: Справочник / Под ред. В.В.Меньшикова. - М.: Медицина, 1987. - С. 219-221.
63. Лансопразол в лечении острого и хронического панкреатита у хирургических больных / А.А.Щеголев, М.Д.Будурова, Л.С.Гребенева, А.А.Ларин, Ш.И.Шепилова // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. - № 3. С. 84-87.
64. Лечебное применение сандостатина у больных хроническим панкреатитом / Ю.А.Филиппов, Л.Я.Мельниченко, Р.М.Гладкова, Л.И. Хвостова, И.А.Васильева // Гастроентерологія. Респ. міжвід. зб. Дніпропетровськ, 2003. Вип. 34. С. 311-318.
65. Лея Ю.Я. pH-метрия желудка. - Л.Медицина, 1987. - 144 с.
66. Лобенко А.А., Запорожченко Б.С., Таваркиладзе Н.Е., Влияние комплексного лечения на изменения концентрации маркеров резорбции и образования костной ткани у больных хроническим панкреатитом // Вісник морської медицини. 2001. - №2 (14) С. 83-88.
67. Лопина О.Д. Механизм действия ингибиторов протонного насоса // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. - № 2. С. 38-43.
68. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит. М.: Медицина, 2005. 504 с.
69. Майкова Т.В. Характеристика функціональної здатності печінки і підшлункової залози у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, поєднаної з хронічним безкам’яним холециститом та хронічним панкреатитом // Сучасна гастроентерологія. 2004.- № 5 (19). С. 26-30
70. Махов В.М. Хронический алкогольный панкреатит: имеются ли основания для выделения его в отдельную рубрику? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2000. - № 5. - С.76-79.
71. Мелащенко С.Г. Показники та циркадний ритм добової внутрішньошлункової ацидності у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки та практично здорових осіб // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 1997. - № 2. - С. 62-63.
72. Минушкин О.Н. Современные возможности антацидных препаратов и их использование гастроэнтерологами и терапевтами // Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2004. Т.3, № 4.
73. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит. Эпидемиология, этиология, классификация //Фарматека. 2007.- № 2 (137) С. 5357.
74. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Гребенева Л.С. Диагностика и дифференцированное этапное лечение больных хроническим панкреатитом // Методические рекомендации - М.: 2002. - 31 с.
75. Нестеренко Ю.А, Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит: монография. М., 2000. - 182 с.
76. Ничитайло М.Е., Кожара С.П., Харлановская Е.П. Давление в антральном отделе желудка как индикатор функциональной активности поджелудочной железы // Сучасна гастроентерологія — 2007.— № 3 (35).— С. 8—12.
77. Окороков А.Н. Диагностика и лечение болезней внутренних органов: Практ. руководство: В 4 т. Т. 1. М.: Медицинская литература, 1999. 560с.: ил.
78. Опыт диагностики и лечения хронического панкреатита, ассоциированного с вирусами и бактериями/ Ю.И.Решетилов, А.И.Токаренко, Л.Ф.Кузнецова // Сучасна гастроентерологія. - 2001. - № 3. - C. 65-72.
79. Особенности комплексного лечения больных с болевой формой хронического панкреатита / Ю.В.Иванов, Н.А.Соловьев, А.И.Пастухов, А.В.Алехнович Е.А.Рагулина // Рос. журн. гастроентерол., гепатол. колопроктол. - 2005. - № 5. - C. 58-65.
80. Особенности патогенетического лечения больных острым и хроническим рецидивирующим панкреатитом квамателом и гастроцепином / И.И.Дегтярева, И.Н.Скрыпник, В.М.Потяженко, Г.В.Оседло // Гастроентерологія. 2001. Вип.. 32. С. 467-472.
81. Охлобыстин А.В. Заболевания поджелудочной железы // Consilium medicum 2002. Т. 4, № 9. С. 19.
82. Охлобыстин А.В. Применение блокаторов Н2-рецепторов гистамина в гастроэнтерологии // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2002. Т. 4, № 1. С. 1-8.
83. Пасиешвили Л.М., Моргулис М.В. Коррекция сфинктерных нарушений у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. Мат. Х Рос. Гастроэнтерол. недели. Москва. 2004. № 23. С.70.
84. Пасиешвили Л.М., Моргулис М.В. Роль кальция в системе гомеостаза и функционирования поджелудочной железы // Сучасна гастроентерологія. 2004.- № 5 (19). С. 97-99.
85. Патогенетические возможности повышения диагностического значения традиционных лабораторных тестов при хроническом рецидивирующем панкреатите/ Н.Б.Губергриц, Ю.В.Линевский, Г.М.Лукашевич, Ю.А.Загоренко // Сучасна гастроентерологія. 2002.- № 1 (7). С. 28-31.
86. Пелещук А.П., Передерий В.Г., Свинцицький А.С. Гастроэнтерология. - К.: Здоров’я, 1995. - 304 с.
87. Передерий В.Г., Ткач С.М. Болезни поджелудочной железы. Современные подходы к диагностике и лечению, алгоритмы ведения больных.— К.: Український фітосоціологічний центр, 2001. 238с.
88. Передерий В.Г., Чернявский В.В. Кислотосупрессивная терапия с позиций доказательной медицины и клинической практики // Сучасна гастроентерологія. 2008.- № 1 (39). С. 71-75.
89. Раков А.Л. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Методические рекомендации. - М., 1999. 27 с.
90. Свінцицький А.С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення // Київ, ТОВ «ДЕГ ЛТД». 2004. 240 с.
91. Cвінцицький А.С., Соловйова Г.А., Усова Т.В. Застосування ломефлоксацину у складі ерадикаційної терапії для лікування хворих з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки та ерозія ми шлунка // Сучасна гастроентерологія. - 2006. - № 6 (32). - С. 56-60.
92. Скирда І.Ю., Петречук Л.М. Результати дослідження ведення хворих у денному стаціонарі поліклініки // Гастроентерологія.— 2007.— Вип. 39. — С. 16-21.
93. Скрипник І.М. Особливості патогенезу, клінічний перебіг та обґрунтування принципів лікування пептичної виразки, асоційованої з Helicobacter pylori, у поєднанні з хронічним панкреатитом // Сучасна гастроентерологія. 2002. - №2 (8). С. 38-45.
94. Скрыпник И.Н. Оценка антиноцицептивного эффекта Но-шпы форте в комплексной терапии пептической язвы с сопутствующим хроническим рецидивирующим панкреатитом // Сучасна гастроентерологія. 2003.- № 1 (11). С. 88-91.
95. Скрыпник И.Н., Потяженко В.М., Мельник Т.В. Современные подходы к назначению блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов для лечения заболеваний органов пищеварения // Здоров'я України. — 2005. — № 5 (114). — С. 22-23.
96. Современные подходы к диагностике заболеваний поджелудочной железы в практике семейного врача / А.С.Ларин, С.М.Ткач, А.А.Мартынчук, Т.Ю.Юзвенко, Л.М.Парунян // Сімейна медицина. 2006. - № 2. С. 43-45.
97. Старые и новые аспекты применения ферментных препаратов в гастроэнтерологии / Е.А. Белоусова, А.Р. Златкина, Н.А. Морозова, Н.Н. Тишкина // Фарматека. 2003. №7. С. 3944.
98. Степанов Ю.М., Косинська С.В. Досвід застосування ін’єкційної форми „Ріабалу” у хворих на хронічний панкреатит // Сучасна гастроентерологія - 2007. - № 1 (33). - С. 66-69.