ЕТІОЛОГІЯ, ТОПІЧНА ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ : Этиология, ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Инфекций мочевых СИСТЕМЫ

Краткое описание

Академія медичних наук України
Державна установа «Інститут нефрології АМН України»

На правах рукопису

Степанова Наталя Михайлівна

УДК: 616.61/63-022.7-02-079.2-085

ЕТІОЛОГІЯ, ТОПІЧНА ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ
ІНФЕКЦІЙ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ

14.01.37 нефрологія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
Колесник Микола Олексійович,
доктор медичних наук, професор

Київ 2008

зміст
стор.

ПЕРЕЛІК умовних скорочень........................................................

5

вступ..............................................................................................................

8

Розділ 1. ІНФЕКЦІЇ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ (огляд літератури)..........

22

1.1 Клініко-лабораторна діагностика інфекцій сечової системи.......
1.2 Інструментальні методи дослідження в діагностиці інфекцій
сечової системи.
1.3 Етіологічна характеристика інфекцій сечової системи...
1.4 Етіологічні чинники формування рецидивуючого перебігу
інфекцій сечової системи
1.5 Сучасні можливості використання показників стану імунітету
в діагностиці та прогнозуванні перебігу інфекцій сечової
системи..
1.6 Місцевий імунітет сечостатевої системи..
1.7 Прооксидантно-антиоксидантні процеси та особливості змін
активності реноспецифічних ферментів у хворих на інфекції
сечової системи
1.8 Лікування інфекцій сечової системи.

Розділ 2. Матеріал і методи дослідження...............................

2.1 Загальна характеристика хворих...................................................

79

2.2 Загальноклінічні методи дослідження..........................................

80

2.3 Методи мікробіологічного, мікологічного та
вірусологічного досліджень...........................................................

82

2.4 Методи імунологічних досліджень...............................................

83

2.5 Методи біохімічних досліджень....................................................

84

2.6 Матеріали та методи сцинтиграфічних досліджень.....................

85

2.7 Моніторинг та лікування хворих....................................................

95

2.8 Методи статистичної обробки результатів дослідження

101

Розділ 3. АНАЛІЗ ЯКОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ
ХВОРИХ НА ІНФЕКЦІЇ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ....................

104

Розділ 4. КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ...........................................................................................

113

Розділ 5. ЕТІОЛОГІЧНИЙ СПЕКТР ІНФЕКЦІЙ СЕЧОВОЇ
СИСТЕМИ.......................................................................................
5.1 Етіологічний спектр інфекцій сечової системи
5.2 Етіологічні чинники формування рецидивуючого перебігу
інфекцій сечової системи.

125
125

139

Розділ 6. БАГАТОЦІЛЬОВЕ СЦИНТИГРАФІЧНЕ
ДОСЛІДЖЕННЯ НИРОК ХВОРИХ НА ІНФЕКЦІЇ
СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ З РАДІО ФАРМПРЕПАРАТАМИ
РІЗНОГО МЕХАНІЗМУ ЕЛІМІНАЦІЇ.....................................

143

6.1 Сцинтиграфічні дослідження як методи диференційної
та топічної діагностики інфекцій сечової системи.....................

143

6.2 Діагностична точність сцинтиграфічних методів
дослідження......................................................................................

156

6.3 Вплив U.urealytіcum на фільтраційно-екскреторну здатність
нирок у хворих на хронічний пієлонефрит.................................

158

Розділ 7. ТОПІЧНІ ТА ЕТІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ СТАНУ
ЗАГАЛЬНОГО І МІСЦЕВОГО ІМУНІТЕТУ ХВОРИХ
НА ІНФЕКЦІЇ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ.......................................

163

7.1 Стан клітинного та гуморального імунітету хворих залежно
від топіки та етіології інфекцій сечової системи..........

164

7.2 Активність про- та протизапальних цитокінів в сироватці
крові і сечі хворих залежно від етіологічних чинників ІСС

169

7.3 Стан місцевого імунітету уретри та піхви жінок з інфекцією
сечової системи залежно від виявлених збудників..

191

Розділ 8. ОСОБЛИВОСТІ ПОКАЗНИКІВ АНТИОКСИДАНТНОЇ
ФЕРМЕНТЕМІЇ, РЕНОСПЕЦИФІЧНИХ МАРКЕРІВ
ТА АКТИВНОСТІ ПРОЦЕСІВ ПЕРОКСИДАЦІЇ У
ХВОРИХ НА ІНФЕКЦІЇ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ

201

8.1 Антиоксидантна ферментемія та активність процесів
пероксидації у хворих залежно від топіки та етіології інфекцій
сечової системи

201

8.2 Топічна та етіологічна залежність реноспецифічних маркерів у
хворих на інфекцЇ сечової системи

207

Розділ 9. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ІНФЕКЦІЙ СЕЧОВОЇ
СИСТЕМИ...

214

9.1 Чутливість основних збудників до антибактеріальних
препаратів........................................................................................

214

9.2 Ефективність лікування хворих на інфекціЇ сечової системи
залежно від етіологічних чинників.........

221

9.3. Клініко-імунологічна ефективність застосування
Протефлазіду у хворих на інфекції сечової системи...

231

9.4 Клініко-імунологічна ефективність застосування Галавіту у
хворих на інфекції сечової системи...

240

9.5 Ефективність використання препарату Ліпін у хворих на
інфекції сечової системи з рецидивуючим перебігом

246

9.6 Ефективність протирецидивних заходів у хворих на інфекції
сечової системи

252

аналіз ТА узагальнення результатів дослідження.....

259

висновки....................................................................................................

287

практичні рекомендації..................................................................

291

список використаних джерел...................................................

294

додатКИ........................................................................................................

340

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ ТА СКОРОЧЕНЬ

АГ антиген
АОЗ антиоксидантний захист
АОС антиоксидантна система
АТ антитіло
АФК активні форми кисню
ВПГ вірус простого герпесу
ВР відносний ризик
ВРО вільно радикальне окислення
ГІСС гостра інфекція сечової системи
ГНПН гострий неускладнений пієлонефрит
ГПН гострий пієлонефрит
ГУПН гострий ускладнений пієлонефрит
ДМСО 2,3-дімеркаптосукцинатоцтова кислота
ДРСГ- динамічна реносцинтиграфія
ЕНП ефективний нирковий плаз моток
ЕУ екскреторна орографія
ЗАР зниження абсолютного ризику
ЗПА загальна пероксидазна активність
ІК імунні комплекси
ІЛ інтерлейкін
ІФ інтерферон
ІСС інфекція сечової системи
ІСШ інфекція сечових шляхів
ІФА імуноферментний аналіз
КСФ колонієстимулюючий фактор
КУО колонієутворюючі одиниці
ЛПС ліпополисахариди
МДА малоновий діальдегід
МО/мл міжнародних одиниць на мілілітр
МРГА - манозорезистентні гемаглютиніни
МЧГА - манозочутливі гемаглютиніни
НАГ N-ацетил-β-Д-глюкозамінідаза
ПВ показник Вінтера
ПЛР полімеразна ланцюгова реакція
ПН - пієлонефрит
ПОЛ перекисне окислення ліпідів
ПЯЛ поліморфно-ядерні лімфоцити
РФП радіофармпрепарат
СРСГ- статична реносцинтиграфія
ТА- трансамідиназа
Тр трансферин
ТФР-β трансформуючий фактор росту бета
ФНП-α фактор некрозу пухлини альфа
ХІСС хронічні інфекції сечової системи
ХНПН - хронічний неускладнений пієлонефрит
ХНЦ хронічний неускладнений цистит
ХПН- хронічний пієлонефрит
ХССХ хронічний сечостатевий хламідіоз
ХУПН - хронічний ускладнений пієлонефрит
ХХН хронічна хвороба нирок
ЦМВ цитомегаловірус
ЦП церулоплазмін
ЧХНЛ частота хворих, яких необхідно лікувати
ШКФ швидкість клубочкової фільтрації
CD кластери диференціювання
Іg G імуноглобулін G
Іg M імуноглобулін M
Іg А імуноглобулін А
kf критерій Фішера
kKU критерій Крускал-Уолліса
kS критерій Стьюдента
m похибка середнього значення
М середнє значення
MAG3 S-бензоілмеркапто-ацетилтригліцин
NK природні кілери
NO оксид азоту
NOS оксидазотна синтетаза
р достовірність показника
r коефіцієнт кореляції
SD середнє квадратичне відхилення
SH-групи сульфгідрильні групи
sJgA секреторний імуноглобулін А
β-Гал β-галактозидаза
γ-ІФ інтерферон гама
c2 критерій Хі-квадрат

ВСТУП

Інфекції сечової системи (ІСС) належать до найпоширеніших захворювань людини як в амбулаторній, так і в госпітальній практиці [30, 34, 45, 46, 93, 324, 386, 423]. Під цим терміном розуміють наявність клінічних проявів запалення сечової системи унаслідок бактеріальної колонізації, без визначення топіки ураження (нирки, сечовий міхур та/або уретра). Пієлонефрит (ПН) це інфекційно індуковане вогнищеве запалення нирок з формуванням рубців та послідовним ураженням усіх структур нефрону [9, 30, 83, 324, 407]. За умов відсутності ознак залучення до інфекційного процесу ниркових структур говорять про інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ): уретрит, цистит та безсимптомна бактеріурія. Отже, термін ІСС об’єднує хвороби, які мають дуже схожі клініко-лабораторні прояви, тому іноді досить важко розрізнити ці захворювання, навіть за допомогою інструментальних методів дослідження.
Незважаючи на те, що діагностичні можливості клініцистів постійно збільшуються, діагностика ІСС залишається досить складним завданням. На сьогодні діагностика ІСС є обмеженою, в основному, клініко-лабораторними тестами, які не дозволяють провести вірогідну топічну діагностику та/або визначити стан і ступінь ураження нирок.
В сучасній нефрологічній практиці золотим стандартом” діагностики пієлонефриту визнано динамічну (ДРСГ) та статичну (СРСГ) реносцинтиграфію з радіофармпрепаратом (РФП) тривалої фіксації в нирках 99mTc-ДМСО [48, 49, 286, 356 ]. Проте ці дослідження не враховують фільтраційно-екскреторної здатності нирок, наявності у них запальних змін та ступеня активності, що, на нашу думку, не дозволяє вірогідно встановити або виключити діагноз «пієлонефрит». Зокрема, реєстрація проходження MAG3 дозволяє при пієлонефриті визначити асиметричний характер порушення функції і переважну затримку препарату в мисках [51]. Для виявлення запальних змін та оцінки ступеня їх активності деякі дослідники використовували ДРСГ та СРСГ з 99mTc-пірофосфатом [49, 323]. Заслуговує на увагу той факт, що практично всі дослідження з використанням 99mТс-ДМСО при ІСС проводились у дітей, а дані щодо діагностичного використання реносцинтиграфії з 99mТс-пірофосфатом при цих захворюваннях у дорослих взагалі відсутні.
Останній часом широко обговорюється роль Chlamydia trachomatis та мікоплазм (U. urеaliticum, Mycoplasma hominis) в ґенезі запальних захворювань сечової системи [15, 18, 22, 60, 61, 63, 82, 83, 100, 117]. Значне їх поширення і досить часте виявлення у практично здорових людей утрудняють вирішення питання про етіологічну роль цих мікроорганізмів в генезі ІСС [15, 82, 83]. На погляд одних дослідників, уреаплазми відносяться до абсолютних патогенів, відповідальних за розвиток ІСС [4, 7]. Інші дослідники вважають, що уреаплазми є коменсалами нижніх відділів сечостатевої системи і здатні лише за певних умов викликати патологічний процес, частіше в асоціації з відомими патогенами [6, 63, 100]. Однак чітких доказів етіологічної ролі уреаплазм за виникнення ІСС дотепер не встановлено.
На сьогодні загальновизнаною є думка, що ХПН, як правило, викликається одним збудником. Полімікробні (мікст) інфекції можуть виникати за наявності чужорідних тіл (катетер, конкременти), нейрогенного сечового міхура, фістул між сечовим, травним та/або генітальним трактами. Якщо перераховані ознаки відсутні, то виділення двох, чи більше, видів мікроорганізмів розцінюють як контамінацію [9, 30, 425]. Проте у багатьох випадках неускладненого ХПН у сечі хворих визначають асоціації збудників коліморфної флори. Потрібно зазначити, що деякі дослідники встановили достовірне взаємне посилення патогенності такого сполучення [421], але чітких доказів причин формування мікст-інфекцій та впливу асоціацій збудників на перебіг та ефективність лікування до цих пір не знайдено.
Чимало досліджень присвячено стану місцевого імунітету хворих на ІСС, які доводять його важливу роль в ґенезі цих захворювань [27, 29, 89, 91]. Однак дані щодо використання показників місцевого імунітету: комплементу, лізоциму, лактоферину та Ig різних класів для діагностики ІСС є поодинокими та суперечливими.
Аналізуючи численні дані літератури з питань топічної діагностики та лікування ІСС, необхідно підкреслити відсутність наукових розробок щодо визначення топіки ураження, а сучасні рекомендації щодо лікування ІСС залежно від виявлених збудників, особливо за умов рецидивуючого перебігу, недосконалі та мають досить суперечливий характер.
Отже, вищевикладене і зумовило необхідність пошуку напрямків топічної діагностики та диференційованих підходів до комплексного лікування ІСС і профілактики їх рецидивування.
Актуальність теми. В Україні щорічно збільшується поширеність ІСС, переважно за рахунок хронічного пієлонефриту (ХПН), оскільки на його долю в структурі вказаної групи хвороб припадає більше 90% випадків [43, 44]. Так, у 2006 році питома вага хронічного пієлонефриту за причинами розвитку хронічної хвороби нирок (ХХН) I стадії склала 40,7%; захворюваність серед загальної кількості хворих на ХХН становила 40743 (87,2/100 000 населення), поширеність 381772 (816,6/100000 населення) [44].
Найбільш розповсюджені ці захворювання серед жінок, що зумовлено анатомо-фізіологічними особливостями їх сечовивідних шляхів. Бактеріурію знаходять у 3 - 10% сексуально активних та 2 - 20% вагітних жінок [30, 196, 242, 276, 278, 375, 414]. Від 50% до 70% жінок хоча б один раз перенесли ІСШ, а у 20 - 30% щорічно відмічаються 1-3 епізоди дизурії, зумовлені рецидивом хронічної інфекції сечової системи (ХІСС) [30, 93, 321, 330, 382, 383]. За даними Schappert S. M. et al, у США, з приводу ІСС щороку реєструється до 7 млн. звернень за амбулаторною медичною допомогою, майже 1 млн. випадків ІСС, які мають потребу термінової медичної допомоги і, приблизно, 100 тис. госпіталізацій. ІСС стають дедалі частішим фактором виникнення нозокоміальних інфекцій (майже 35%), і другою, за своєю значущістю, причиною бактеріємії у хворих, які перебувають на стаціонарному лікуванні [382]. У чоловіків захворюваність на гострий цистит коливається в межах 600 - 800 випадків на мільйон чоловічого населення в рік [155, 163].
Актуальність ІСС як медико-соціальної проблеми визначається не тільки значною розповсюдженістю цих захворювань, але й відомими труднощами клініко-лабораторної діагностики загалом і топічної зокрема. Як правило, діагностика гострих форм не викликає труднощів, тоді як встановити діагноз при хронічних та латентних формах значно складніше

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми топічної діагностики, лікування та профілактики ІСС. З’ясовано роль етіологічних чинників у формуванні рецидивуючого перебігу та ефективності лікування цих захворювань. Сформульовано сцинтиграфічні критерії топічної діагностики та доведено залучення нирок до патологічного процесу у хворих з рецидивуючим циститом. Обґрунтовано диференційовані підходи до антибактеріального лікування і профілактики ІСС з урахуванням етіологічного спектру і топіки запального процесу. Доведено необхідність ерадикації U. urealyticum у хворих на ІСС та визначено показання до застосування лікарських засобів «Протефлазід», «Галавіт» і «Ліпін».

1. Основні труднощі діагностики та лікування ІСС пов’язані з відсутністю рекомендацій та протоколів її топічної діагностики, лікування та профілактики. Клініко-лабораторні та анамнестичні ознаки, якими користується лікар у повсякденній клінічній практиці, дозволяють верифікувати діагноз ІСС, але диференціювати топіку запального процесу за їх допомогою неможливо.
2. Основним бактеріальним збудником ІСС є E.coli (49,5%). Грампозитивні бактерії визначаються у 32,0 % жінок (S. faecalis 18,9%). Пороговий” рівень бактеріурії (102-104 КУО/мл) мають 11% хворих на ХНПН, 14,3% хворих на ХУПН та 15,0% хворих на ХНЦ; у тій же послідовності збільшується частота поєднання бактеріальної інфекції з молікутами та діагностично-значущими рівнями Ig G до ВПГ, ЦМВ і токсоплазм.
3. Лише 20,0% хворих на ІСС мають ізольовану бактеріальну інфекцію; 80,0% жінок інфіковані молікутами, вірусами та хламідіями: у 38,0% з них діагностується асоціація бактеріальної інфекції та молікутів, у 16,0% жінок асоціація бактерій, молікутів та діагностично-значущих рівнів Ig G до ВПГ, ЦМВ і токсоплазм, у 14,0% поєднання бактеріальної інфекції з діагностично-значущими рівнями Ig G до перелічених вірусів та у 12,0% бактеріальна інфекція і сечостатевий хламідіоз.
4. Встановлено, що сцинтиграфічні методи дослідження з використанням 99mTc-пірофосфата та 99mTc-MAG3 дозволяють встановити топічний діагноз у 98,0% хворих на ІСС. Чутливість реносцинтиграфії з 99mTc-пірофосфатом 98,0% (95,0% ДІ 0,91; 0,99), специфічність 62,0% (95,0% ДІ 0,40; 0,79). Для реносцинтиграфії з 99mTc-MAG3 ці показники складають 85,0% (95,0% ДІ 0,73; 0,92) та 67,0% (95,0% ДІ 0,20; 0,94) відповідно.
5. У жінок з рецидивуючим перебігом циститу дані реносцинтиграфії з 99mTc-ДМСО демонструють наявність ділянок склерозу ниркової тканини; за наявності 1-2 епізодів циститу впродовж року, даних щодо ураження нирок не виявлено.
6. Етіологічними чинниками формування рецидивуючого перебігу ІСС, незалежно від топічного діагнозу, є наявність у хворих бактеріальної мікст-інфекції та асоціації E. сoli або S. faecalis з U. urealyticum і діагностично-значущим рівнем Ig G до ЦМВ. У хворих на ХНПН, інфікованих U. urealyticum, відбувається статистично значиме (р<0,02) уповільнення фільтраційно-екскреторних процесів в нирках, що обумовлює необхідність ерадикації як класичних бактерій, так і U. urealyticum.
7. У всіх хворих на ІСС відбувається достовірне зниження протективних властивостей слизової оболонки урогенітального тракту, однак у хворих з наявністю мікст-інфекції: бактерій, U. urealyticum та діагностично-значущого титру Ig G крові до ЦМВ вони є найбільш пригніченими.
8. У хворих на ХНПН, ХУПН і ХНЦ як в крові, так і в сечі спостерігається підвищення рівнів прозапальних (ІЛ-1β, ІЛ-6, ІЛ-8, ФНП-α) та протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ТФР-β); зниження у крові вмісту ІЛ-10 і γ-ІФ. Дисбаланс систем ПОЛ-АОЗ у хворих на ПН проявляється підвищенням вмісту Тр у крові (р<0,001) та найвищою активністю НАГ і ТА сечі (р=0,01; р=0,02). У хворих на ХНЦ відбувається зниження вмісту ЦП у крові (р<0,001) та активності β-Гал у сечі (р=0,01).
9. У крові хворих на неускладнені ІСС, які інфіковані хламідіями або уреаплазмами в асоціації з діагностично-значущими рівнями Ig G до ВПГ, ЦМВ і токсоплазм спостерігається найбільший вміст ІЛ-10 і ТФР-β (р<0,001) та знижений рівень γ-ІФ (р<0,001), що потребує призначення лікарського засобу Протефлазід. Протефлазід сприяє зниженню продукції клітинами крові ІЛ-8, ІЛ-10 і ТФР-β й стимуляції синтезу γ-ІФ, нормалізації стану систем ПОЛ-АОЗ та зменшенню кількості рецидивів впродовж року.
10. Найвища концентрація ФНП-α та ІЛ-1β (р=0,02; р=0,01) у хворих на ХУПН як за наявності мікст-інфекції, так і за умов зниження функціонального стану нирок, а також достовірно підвищена продукція ІЛ-6, ІЛ-8, ТФР-β (р<0,001), диктують необхідність доповнення схеми лікування лікарським засобом Галавіт. Галавіт достовірно знижує вміст перелічених цитокінів та відновлює дисбаланс систем ПОЛ-АОЗ, що клінічно проявляється зменшенням кількості рецидивів захворювання.
11. Максимальна декомпенсація стану систем ПОЛ-АОЗ констатована у хворих на ХХН ІІІ ст.: ускладнений пієлонефрит, що є показанням для застосування лікарського засобу Ліпін, який позитивно впливає на зсуви показників систем ПОЛ-АОЗ та підвищує ШКФ.
12. Хворим на хронічні ІСС, незалежно від топічного діагнозу та кількості рецидивів, показано призначення профілактичної терапії впродовж року, що достовірно зменшує кількість рецидивів та/або попереджує їх розвиток (р<0,001).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Мікробіологічне навантаження сечі >102 КУО/мл слід вважати діагностично-значимим у хворих з клінічними проявами ІСС або за умов наявності ускладнюючих факторів, що потребує проведення антибактеріальної терапії.
2. Всім хворим на ХНЦ з рецидивуючим перебігом, з метою виключення ураження нирок, доцільно виконувати реносцинтиграфію з 99mTc-ДМСО або 99mTc-пірофосфатом.
3. Сцинтиграфічними критеріями ураження паренхіми нирок у хворих на ІСС при дослідженні з 99mTc-пірофосфатом є: порушення секреторно-екскреторної здатності нирок, які пов’язані із затримкою РФП в мисках Тмах (хв) >4,0±0,8, % виведення РФП до 20 хвилини <64,5±5,4, % включення РФП в нирки через 180 хвилин > 3,0±0,5; зменшення значень ЕНП <843,2±95,0 мл/хв/м2; паренхіматозний тип кривих ренограм. Діагностичними критеріями ПН при дослідженні з 99mTc-MAG3 є: Тмах (хв) >3,0±0,6 та % виведення РФП до 20 хвилини <82,5±4,6. При сцинтиграфії з 99mTc-ДМСО у хворих на ПН відзначається наявність запальних змін в нирках, зниження КДП нирок на 30-й хвилині <39,5±3,3, зменшення кількості функціонуючої паренхіми та наявність ділянок склерозу ниркової тканини.
4. Для топічної діагностики ІСС можна використовувати активність ферменту лізосомного походження загальної НАГ сечі. ХПН характеризується високою активністю НАГ, а у хворих на ХНЦ активність цього ферменту є значно зниженою.
5. За умов зниження секреторного IgA <4 г/л, функціональної активності фагоцитуючих клітин <75 ум.од. та рівня лізоциму <20 г/л у змивах з цервікального каналу, шийки матки та уретри жінок можна прогнозувати незадовільну ефективність лікування хворих на ІСС та розвиток рецидивуючого перебігу захворювання, що потребує доповнення схем лікування імунотропними препаратами.
6. Для емпіричної терапії неускладнених ІСС слід використовувати фторхінолони та цефалоспорини III генерації або макроліди, за ускладнених ІСС препаратами вибору є фторхінолони II та ІІІ генерацій. Об’єм та тривалість лікування визначається активністю запального процесу, топічним діагнозом та наявністю ускладнюючих факторів.
7. Хворим на ІСС з рецидивуючим перебігом та супутнім сечостатевим уреаплазмозом необхідно призначати антибактеріальну терапію, спрямовану як на ерадикацію патогенного збудника, так і на видалення U. urealyticum.
8. Показаннями до призначення «Протефлазіду» є наявність у хворих на ІСС супутнього сечостатевого уреаплазмозу, діагностично-значущих рівнів специфічних антитіл Ig G до ВПГ, ЦМВ та/або токсоплазм і рецидивуючий перебіг захворювання. Протефлазід призначають на фоні антибактеріальної терапії разом з невеликою кількістю цукру або хліба за наступною схемою: 1-й тиждень лікування по 5 крапель (0,2 мл), на 2 3-й по 10 крапель (0,4 мл), на 4-й по 8 крапель (0,3 мл).
9. Показаннями до призначення лікарського засобу Галавіт є визначення в сечі, зіскобів із слизової оболонки цервікального каналу і уретри хворих на ХУПН E. сoli або S. faecalis в асоціації з U. urealyticum та діагностично-значущим рівнем антитіл Ig G до ЦМВ. Галавіт призначають в/м 2 мл через добу №10 на фоні етіотропної терапії.
10. Ліпін призначають в/в, крапельно, в дозі 20 мг/кг ваги тіла (в середньому 1,0 г) протягом 10 днів. Показаннями до застосування є рецидивуючий перебіг ХВПН та ХХН III ст.: ускладнений пієлонефрит.
11. Наявність у хворої на ІСС бактеріальної мікст-інфекції або E. сoli, S. faecalis в асоціації з U. urealyticum та діагностично-значущим рівнем антитіл Ig G до ЦМВ є факторами ризику розвитку рецидивуючого перебігу захворювання, що диктує необхідність проведення профілактичних заходів.
12. Незалежно від топічного діагнозу та кількості рецидивів всім жінкам з ХІСС необхідно призначати профілактичну терапію. У хворих на ХНПН та ХНЦ з рецидивуючим перебігом застосовують журавлиний сік 300 мл або антибактеріальну профілактику (ципрофлоксацин 0,125г, цефалексин 0,25г, нітрофурантоїн 0,05г 1 раз на добу); лікування проводять 5 днів на тиждень протягом року. У пацієнтів з ускладненими ІСС доцільніше використовувати антибактеріальну профілактику; за відсутності рецидивуючого перебігу захворювання журавлиний сік.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Авдеева Ж. И., Алпатова И.А., Медуницин Н.В. Препараты системы цитокинов // Цитокины и воспаление. 2002. Т. 1, № 2. С. 33.
2. Айзятулов Р. Ф., Нагорный А.Е. Особенности комплексной терапии осложнений, вызванных смешанной инфекцией мочеполовой сферы // Дерматовенерология, косметология, сексопатология. 2002. № 1. С. 138-141.
3. Айзятулов Р. Ф. Сексуально-трансмиссивные заболевания (этиология, клиника, диагностика, лечение) Д.: Каштан, 2004. 400 с.
4. Андриевская М. А. Некоторые аспекты лечения микоплазменно-уреаплазменной инфекции и гениталий у женщин // Клиническая медицина: Межвуз. сб. стран СНГ. Великий Новгород, 2000. Т. 6. С. 44-47.
5. Анциферова М. А., Казаков А.А., Александров Г.А. Местные и системные эффекты интерлейкина-8 // Цитокины и воспаление. 2002. № 1. С. 65.
6. Астапов А. А., Мельникова Э. А., Зборовская А. А. Микоплазменные инфекции // Мед. новости. 2000. № 7. С. 26-30.
7. Байцур М. В., Екимов А. Н. Уреаплазменная инфекция // Кремлев. медицина. 2000. № 3. С. 65-67.
8. Бащинский С. Е. Evidence-Based Medicine и Международный журнал медицинской практики. 1996. № 1. С. 6-11.
9. Березняков И. Г. Инфекции мочевых путей: диагностика, лечение, профилактика: лекция для врачей. Х.: ГП ХМЗ ФЕД, 2002. 104 с.
10. Березняков И. Г., Приходько О. А. Антибактериальная терапия циститов: терапия и практика // Клиническая антибиотикотерапия. 2003. № 2. С. 17-19.
11. Биргер М. О. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования. М.: Медицина, 1982. 523 с.
12. Бойко Н. Г., Дикий И.Л., Распутник Ю.А., Бойко Д.Н. Использование липина и полипептидного препарата Вермилат” в комплексной терапии больных хроническим обструктивным бронхитом // Вісник Фармації. 2001. Т. 26, № 2. С. 46-50.
13. Бондаренко В. М. "Острова" патогенности бактерий // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2001. № 4. С. 67-74.
14. Борисов И. А. Лечение инфекций мочевыводящих путей // Кремлёвская медицина. Клинический вестник. 2001. № 1. С. 24-28.
15. Борхсениус С. Н., Чернова О. А., Чернов В. М. Взаимодействие микоплазм с иммунной системой животных и человека // Цитология. 2001. № 3. С. 219-243.
16. Ващенко С. М. Імунопатогенез, діагностика і нові методи імунокорекції у хворих з хронічними запальними сечостатевими захворюваннями хламідійної етіології: Автореф. дис... д-ра мед. наук / Національний медичний ун-т ім. О. О. Богомольця. — К., 2006. — 37с.
17. Вербицкий В. И., Чугунова О.Л.. Грудкина С.В., Пыков М.И. Особенности рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста // Педиатрия. 2001. № 2. С. 35-40.
18. Возіанов О. Ф., Ващенко В.В., Дріянська В.Є., Горпінченко І.І., Дріянська В.В. Стан імунної системи у хворих на хронічний сечостатевий хламідіоз // Дерматологія та венерологія. 2002. Т. 15, № 1. С. 3-9.
19. Володин Н. Н., Дегтярева М.В. Иммунология перинатального периода: проблемы и перспективы // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2001. № 4. С. 4-8.
20. Воробьев Ю. О. Оптимизация контроля излеченности урогенитального хламидиоза у женщин: Дис. канд. мед. наук: 14.00.25 / Сибирский государственный медицинский университет. Томск, 2002. 122 с.
21. Голованов С. А., Яненко Э.К., Ходырева Л.А., Сафаров Р.М., Дрожжева В.В. Диагностическое значение показателей ферментурии, перекисного окисления липидов и экскреции среднемолекулярных токсинов при хроническом пиелонефрите // Урология. 2001. № 6. С. 3-6.
22. Гомберг М. А., Соловьев А.М. Лечение уреаплазменной инфекции урогенитального тракта // Лечащий врач. 2004. № 10. С. 39-42.
23. Горчакова Н. О., Олійник С.А., Гаркава К.Г., Купраш Л.П., Чекман І.С. Антиоксидантні засоби необхідні компоненти комплексної фармакотерапії // Фітотерапія в Україні. 2000. № 1. С. 7-13.
24. Гриднєв О. В. Клинико-фармакологические аспекты рациональной антибиотикотерапии и нфекций мочевыводящих путей (клинико-экономическое многоцентровое исследование): Автореф. дис. к. мед. наук / Ставроп. гос. мед. акад. М., 2006. 24 с.
25. Гриценко В. А., Ляшенко И.Е., Вялкова А.А. Информативность маркеров персистенции Е. coli при бактериологической диагностике хронического пиелонефрита у детей // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 1996. № З. С. 80-83.
26. Гриценко В. А., Бухарин О.В., Вялкова А.А. Факторы риска развития пиелонефрита у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1999. № 6. С. 34-40.
27. Гриценко В. А., Дерябин Д.Г., Брудастов Ю.А., Бухарин О.В. Механизмы уропатогенности бактерій // Журнал микробиологии 1998. № 6. С. 93-98.
28. Гришина Т. И., Полякова И.Н., Рвачева А.В., Ларина В.Н., Летынская Е.В., Петрович Е.А. Проблемы иммунотропной терапии. Новые перспективы // Фарматека. 2000. С. 19-22.
29. Гутнєв О. Л. Хвороби, що передаються статевим шляхом: захворюваність в Україні // Дерматологія та венерологія: Зб. наук. пр. Х. : ГП ХМЗ ФЕД, 2002. Вип. 1. С. 55-57.
30. Дядык А. И., Колесник Н.А. Инфекции почек и мочевыводящих путей. Д.: КП "Регион", 2003. 398 с.
31. Дядык А. И., Николенко Ю.И., Синяченко О.В., Хоменко М.В. Противови­русные антитела в сыворотке крови и тубулярные ретикулярные структуры в биоптатах почек у больных гломерулонефритом // Врачебное дело. 1998. № 3. С. 106-108.
32. Егорова В. Н., Попович А.М. Ронколейкин®. Опыт применения в хирургии и реаниматологии. СПб.: Альтернативная полиграфия, 2004 48 с.
33. Егорова Н. И., Курников Г.Ю., Бабаев А.А., Новиков В.В. Сывороточный уровень растворимых молекул межклеточной адгезии при урогенитальном хламидиозе // Цитокины и воспаление. 2003. № 2. С. 43-47.
34. Ермоленко В. М. Хронический пиелонефрит // Фармацевтический вестник. 2002. № 26. С. 27-31.
35. Жданов А. В., Сухих Г.Т., Давыдова М.П. Особенности корреляционных связей в системе цитокинов // Бюл. экспер. биол. и медицины. 2003. № 9. С. 309-311.
36. Захарян Э. Г., Федотов В.П. Комплексное лечение больных урогенитальной микст-инфекцией с учетом иммунного и эндокринного статусов // Укр. журнал дерматології, венерології, косметології. 2003. № 1. С. 92-94.
37. Зубова С. Г., Окулов В.Б. Молекулярные механизмы действия фактора некроза опухолей α и трансформирующего фактора роста β в процессе ответа макрофага на активацію // Иммунология. 2001. № 5. С. 18-22.
38. Камышников В. С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике: в 2 т. Т. 1. Мн.: Беларусь, 2002. 495 с.
39. Каримова И. М. Герпесвирусная инфекция. Диагностика, клиника, лечение. М.: Мед. информ. агентство, 2004. 120 с.
40. Кисельова І. В., Протасова С.Ф., Щеканова С.М., Жунко В.В., Єгоров А.Ю. Цитокіни в терапії раку // Цитокіни та запалення. 2002. № 3. С. 9-11.
41. Кисина В. И., Загребина О.С., Забиров К.И., Мешков В.В. Современное состояние вопроса о значении Ureaplasma urealyticum в генезе урогенитальных заболеваний // Инфекции, передаваемые половым путем. 2002. № 1. С. 8-16.
42. Козлов В. А. Некоторые аспекты проблемы цитокинов // Цитокины и воспаление. 2002. № 1. С. 5-8.
43. Колесник М. О., Сайдакова Н.О. Спеціалізована медична допомога дорослим хворим нефрологічного профілю в Україні за 2004 рік // Український журнал нефрології та діалізу. 2005. № 2 (5). С. 26-38.
44. Колесник М. О., Сайдакова Н.О., Козлюк Н.І., Владзієвська Г.С. Про стан замісної ниркової терапії в Україні у 2006 році // Український журнал нефрології та діалізу. 2007. № 4 (16). С. 7-20.
45. Конев Ю. В., Левченко С.В. Хронический пиелонефрит у пожилых // Consilium medicum. 2005. № 7. С. 31-33.
46. Коровина Н. А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Савельева О.В., Аль Макрамани Али Ахмед. Современные подходы к лечению инфекции мочевой системы у детей // Consilium medicum. 2004. № 6. С. 27-28.
47. Косицкая Л. С. Новый простой способ определения циркулирующих иммуных комплексов // Иммунология. 1980. № 4. С. 64-66.
48. Котов А. Ю. Разработка диагностических тест-систем и их использование для изучения продукции провоспалительных цитокинов при воспалительных процессах: Автореф. дис. канд. мед. наук : 14.03.05 / РФ. ГНЦ - Гос. НИИ особо чистых биопрепаратов. СПб., 1999. 20 с.
49. Кундін В. Ю. Динамічна реносцинтиграфія в нефрологічній практиці // Актуальні проблеми нефрології : зб. наук. праць / За ред. Т. Д. Никули / Міністерство охорони здоров’я України; Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця. К.: Задруга, 2003. Вип. 8. С. 64-71.
50. Кундін В. Ю. Діагностична значущість сцинтиграфічних досліджень нирок із 99mТс-фосфатами у дітей // Український радіологічний журнал. 2004. № 3. С. 255-259.
51. Кундін В. Ю. Характеристика основних радіофармпрепаратів для дослідження нирок: сучасний стан та подальші перспективи // Український радіологічний журнал. 2004. № 1. С. 79-87.
52. Лакатош В. П., Лазаренко Л.М., Корніліна О.М., Шеремета В.В., Козар М.І., Степаненко В.І. Вплив комплексної терапії з використанням індукторів інтерферону на показники імунного та інтерферонового статусу у хворих на урогенітальний хламідіоз // Укр. журн. дерматології, венерології, косметології. 2003. № 3. С. 53-57.
53. Латышева Т. В., Щербакова О.А. Новые возможности направленной иммунологической коррекции на примере отечественного иммуномодулятора «Галавит» // Российский аллергологический журнал. 2004. № 1. С. 77-81.
54. Лобзин Ю. В. Руководство по инфекционным болезням. СПб.: Издательство Фолиант, 2000. 936 с.
55. Лопаткин Н. А., Деревянко И. И., Страчунский Л.С.,. Рафальский В.В., Лоран О.Б., Петров С.Б., Бабкин П.А. Антибактериальная терапия острого цистита и пиелонефрита у взрослых // Антибиотики и химиотерапия. 2000 № 4. С. 30-34.
56. Лопаткин Н. А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии // Российский медицинский журнал. 1997. Т. 5, № 24. С. 26-29.
57. Лоран О. Б. Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных // Мат. межд. симп. М.: Книга, 1999. С. 5-8.
58. Лутошкин И. С. Персистирующая герпесвирусная инфекция у детей с ломерулонефритом // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2005. № 4. С. 32-37.
59. Ляшенко В. А. Распознавание «своего» как необходимая функция иммунной системы // Мед. иммунология. 2004. Т. 6, № 3-5. С. 171-175.
60. Мавров Г. И., Унучко С.В., Бондаренко Г.М. Проблемные исследования в области // Дерматологія та венерологія. 2004. № 2. С. 67-72.
61. Мавров Г. И. Хламидийные инфекции: биология возбудителей, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профілактика: монография. К.: Геркон, 2005. 524 с.
62. Мавров Г. И., Чинов Г.П. Роль цитокинов в патогенезе хламидиоза // Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2004. № 1 (12). С. 53-59.
63. Мавров И. И. Половые болезни. Руководство для врачей, интернов и студентов. 5.изд., доп. и перераб. Х.: Факт, 2005. — 758 с.
64. Маянский А. Н. Цитокины и медиаторные функции уроэпителия в воспалительных реакциях мочевыводящей системы // Цитокины и воспаление. 2003. № 3. С. 15-18.
65. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник. М.: Медицина, 1987. 386 с.
66. Мокрецов С. Е. Клинико-этиотропные особенности урогенитальных инфекций у женщин // Журнал дерматовенерологии и косметологии им. Н.А. Торсуева. 2002. № 3. С. 69-73.
67. Мокрецов С. Є., Свирид С.Г. Імунотропна терапія хворих на урогенітальні інфекції // Укр. журнал дерматології, венерології, косметології. 2003. № 1. С. 96-97.
68. Мощенко В. Л., Шамова Т.А., Скляренко А.Б. и др. Ксантогранулематозный пиелонефрит. Возможности компьютерной томографи // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. пр. К., 2003. С. 222-223.
69. Мухін І.В., Ніколенко В.Ю., Ігнатенко Г.О. та ін. Екскреторна уронефрографія в нефрологічній практиці // Променева діагностика, променева терапія. 2002. № 4. С. 29-32.
70. Нагапетян К. Л. Микоплазменная инфекция // Вісник акушерів-гінекологів України. 2002. № 3. С. 8-24.
71. Назаров П. Г. Реактанты острой фазы воспаления СПб.: Наука, 2001. 424 с.
72. Нейко Є. М., Солончак Д.Б. Клінічна оцінка спектра сироваткового білка та гострофазних білків у хворих хронічним пієлонефритом та при його комплексному лікуванні // Галиц. лікар. вісн. 2002. Т. 9. № 2. С. 51-55.
73. Никулина Г. Г., Король Л.В., Садовникова Е.В. Достижения и перспективы исследования антиоксидантной системы при урологических и нефрологических болезнях // Лабор. диагностика. 1998 № 1. С. 3-7.
74. Новиков А. И., Кононов А.В., Ваганова И.Г. Инфекции, передаваемые половым путем и экзоцервикс: монографія. М.: Медицина, 2002. 176 с.
75. О'Нилл Л. Врожденный иммунитет: система раннего оповещения // В мире науки. 2005. № 4. С. 17-19.
76. Паунова С. С. Апоптоз физиология и патология // Нефрология и диализ. 2004. С. 132-137.
77. Покровский А. А., Кравченко Л.В., Тутельян В.А. Исследование активности ферментов лизосом при действии афлатоксина и митомицина. // Биохимия. 1971. Т. 36, № 4. С. 690-696.
78. Потапнев М. П. Апоптоз клеток иммунной системы и его регуляция цитокинами // Иммунология. 2002. № 4. С. 237-243.
79. Протефлазид. Информационные материалы по свойствам и методикам применения. К., 2002. 69 с.
80. Протокол надання медичної допомоги хворим на пієлонефрит / Інститут нефрології АМН України; М. О. Колесник, І. О. Дудар, Н. М. Степанова // Український журнал нефрології та діалізу. 2005. № 2 (5). С.19-26.
81. Пухнер А. Ф., Козлова В.И. Хламидийные урогенитальные и экстрагенитальные заболевания. М.: Триада-Х, 2004. 128 с.
82. Раковская И. В. Микоплазмы человека и микоплазменные инфекции: лекция. Ч. 1. // Клиническая лабораторная диагностика. 2005. № 2. С. 25-32.
83. Раковская И. В. Микоплазмы человека и микоплазменные инфекции: лекция. Ч. 2. // Клиническая лабораторная ди