РОЛЬ ЦИТОКІНІВ (ІНТЕРЛЕЙКІНУ-6 ТА ІНТЕРЛЕЙКІНУ-12) У ПРОГРЕСУВАННІ ХРОНІЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ

Краткое описание

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

ШЕВЧЕНКО ОЛЕНА ГЕННАДІЇВНА

УДК: 616.611-002-036.12:612.94.015.2

Роль цитокІнІв (ІнтерлейкІнУ-6 ТА ІнтерлейкІнУ-12) У прогресУванНІ хронІчНого гломерулонефритУ

14.01.37 нефрологія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня кандидата
медичних наук

Науковий керівник:
СЕМИДОЦЬКА ЖАННА ДМИТРІВНА
доктор медичних наук, професор

Харків - 2008

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

3

ВСТУП

4

РОЗДІЛ 1 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

10

1.1 ЧИННИКИ ПРОГРЕСУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ

10

1.2 РОЛЬ ІНТЕРЛЕЙКІНУ-6 ТА ІНТЕРЛЕЙКІНУ-12 У ПРОГРЕСУВАННІ ХРОНІЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ

18

РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

32

2.1 МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

32

2.2 КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ

35

РОЗДІЛ 3 ВМІСТ ІНТЕРЛЕЙКІНУ-6 У КРОВІ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

50

РОЗДІЛ 4 ВМІСТ ІНТЕРЛЕЙКІНУ-12 У КРОВІ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

76

ПІДСУМОК

104

ВИСНОВКИ

114

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

116

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

117

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ ­ артеріальна гіпертензія
АТ артеріальний тиск
АПК антигенпредставляючі клітини
ГБМ гломерулярна базальна мембрана
ГН гломерулонефрит
ГФ гломерулярна форма
ІК імунні комплекси
ІЛ-6 інтерлейкін-6
ІЛ-12 інтерлейкін-12
КБМ клітини базальної мембрани
ЛАК лімфокін-активовані кілери
ЛПВГ ліпопротеїни високої густини
ЛПНГ ліпопротеїни низької густини
мРНК матрична рибонуклеїнова кислота
НГ нейтрофільні гранулоцити
НС нефротичний синдром
ПОЛ перекисне окислення ліпідів
ШКФ швидкість клубочкової фільтрації
ТІЗ тубулоінтерстиціальні зміни
ХГН хронічний гломерулонефрит
ХНН хронічна ниркова недостатність
ХХН хронічна хвороба нирок
ФНП фактор некрозу пухлин
ЕК ендотеліальні клітини

ВCТУП

Актуальність теми. Хронічна ниркова недостатність (ХНН) є закінченням усіх хронічних захворювань нирок, та в першу чергу хронічного гломерулонефриту (ХГН). Частота ХНН коливається в різних країнах від 100 до 600 на 1 млн. дорослого населення, що обумовлено значним зростанням хворих ХГН. Так, в останні 10 років відмічається ріст кількості хворих ХГН з 94,5 до 125,2 випадків на 10 тис. населення [19, 55, 58, 84, 106].
Таким чином, прогресування ХНН стає все більш актуальною медичною та соціально-економічною проблемою, що визначає виключну значущість фундаментальних та прикладних досліджень цієї проблеми.
З прогресом біологічних наук можливість вивчення перебігу ХНН значно поширилась.
Нині, вивчено низку чинників, які сприяють прогресуванню ХНН. Це імунний, інфекційний, гемодинамічний, метаболічний, гіперінфільтраційний та ін.
У механізмі прогресування патологічних змін у нирках суттєву роль відіграють клубочкова гіпертензія та гіперфільтрація, дифузний гломерулосклероз, зниження маси функціонуючих нефронів.
На сьогодні, також відомо, що прогресуванню ХНН сприяє: протеїнурія, гіперліпідемія, гіперпаратиреоз, активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, анемія та ін.
Останнім часом увагу вчених привернуто до вивчення функції ендотелія як у нормі, так і при патологічних процесах. Ендотелій є місцем утворення низки чинників релаксації судин та констрикторних агентів, має високу антиагрегаційну, антикоагуляційну та фібринолітичну активність. При порушеннях продукції вазорелаксуючих субстанцій та збільшення синтезу вазоконстрикторних агентів розвивається ендотеліальна дисфункція, яка відіграє роль у патогенезі різних захворювань [4, 68, 32, 82, 96, 124, 126].
Нирки більше ніж інші органи залежать від функціонального стану ендотелія у зв’язку з наявністю великого пулу ендотеліальних клітин.
Вважають, що зміни внутрішньоклубочкової гемодинамики під дією вище перерахованих чинників пошкоджують ендотелій. Механічні пошкодження супроводжуються порушенням функції клубочкових клітин з вивільненням цитокінів та чинників росту [24, 77, 78]. Також вважають, що головною ознакою прогресування ХНН при хронічних захворюваннях нирок є тубулоінтерстиціальний компонент. Формування змін тубулоінтерстиціальної тканини включає в себе інфільтрацію інтерстицію запальними клітинами, склероз інтерстицію та атрофію канальцевого епітелію. У генезі запальних та імунних механізмів при цьому значна роль належить дії цитокінів та чинникам росту, а саме, моноцитарному хемоатрактантному протеїну 1, трансформуючому фактору росту, інтерлейкіну-6, тромбоцитарному фактору росту, ендотеліну та іншим, що синтезуються у проксимальних тубулярних клітинах [11, 24, 26, 30, 240, 241, 244].
На теперішній час усе більша кількість досліджень показує, що при запальних захворюваннях нирок зниження клубочкової фільтрації корелює зі ступенем тубулоінтерстиціальних пошкоджень.
У цілому, механізми розвитку тубулоінтерстиціальних змін можна уявити наступним чином. Тубулярна ішемія, протеїнурія пошкоджують канальцеві клітини, які звільняють цитокіни та фактори росту, які сприяють міграції макрофагів та Т-лімфоцитів у інтерстицій нирок, які у свою чергу секретують такі медіатори, як трансформуючий фактору росту - β та інші. Цитокіни та ростові фактори стимулюють подальшу міграцію клітин до інтерстицію та, зокрема, за рахунок механізму зворотнього зв’язку підтримують й посилюють зміни, які сталися [10,23,130,131,142].
У літературі є недостатня кількість досліджень, які вивчають зв’язок між інтерлейкінами та прогресуванням хронічного гломерулонефриту. У зв’язку з цим, ми вважаємо за необхідне вивчення ролі цитокінів у прогресуванні хронічного гломерулонефриту на різних стадіях функціонального стану нирок.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обране направлення дослідження входить до плану науково-дослідних робіт Харківського національного медичного університету. Дисертаційна робота виконана у складі науково-дослідних робіт кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2 ХДМУ Хронічна ниркова недостатність: особливості перебігу та чинники прогресування”, державний реєстраційний № 0199U001776. Дисертант вивчила рівень ІЛ-6 та ІЛ-12 у хворих на ХГН з різним функціональним станом нирок.
Мета дослідження: поліпшення діагностики та прогнозування темпів прогресування хронічного гломерулонефриту на різних стадіях хронічної хвороби нирок з урахуванням дослідження інтерлейкіну-6 та інтерлейкіну-12.
Задачі дослідження:
1. Вивчити клініко-лабораторні особливості та характер перебігу хронічного гломерулонефриту на різних стадіях хронічної хвороби нирок.
2. Дослідити рівень інтерлейкіну-6 у крові хворих на хронічний гломерулонефрит на різних стадіях хронічної хвороби нирок.
3. Дослідити рівень інтерлейкіну-12 у крові хворих на хронічний гломерулонефрит на різних стадіях хронічної хвороби нирок.
4. Порівняти стан показників інтерлейкінів з функціональним станом нирок у хворих на хронічний гломерулонефрит.
5. На підставі оцінки клініко-лабораторних та морфологічних особливостей гломерулонефриту встановити цитокінові чинники ризику його прогресування.
Об’єкт дослідження: хворі на хронічний гломерулонефрит на різних стадіях хронічної хвороби нирок.
Предмет дослідження: вміст інтерлейкіну-6 та інтерлейкіну-12 у плазмі крові хворих різними формами хронічного гломерулонефриту та хронічної ниркової недостатності.
Методи дослідження: у роботі використані загальноклінічні методики: вивчення анамнезу, об’єктивних даних, результатів загальних аналізів крові, сечі, вивчення добового діурезу, добової протеїнурії, ступеню гематурії, білкового та ліпідного спектрів крові, вміст калію у сироватці крові, функціональних проб печінки. Функціональний стан нирок оцінювався на підставі розрахунку швидкості клубочкової фільтрації (формула Cockroft-Gault) за даними вивчення концентрації креатиніну сироватки крові, маси тіла та ваги хворого. Клініко-інструментальне дослідження включало електрокардіографію, оглядову та екскреторну урографію, ультразвукове дослідження. Вивчення рівня інтерлейкіну-6 та інтерлейкіну-12 у плазмі крові проводилося імуноферментним методом.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше у даній дисертації отримала подальший розвиток проблема прогресування хронічного гломерулонефриту. Результати проведених досліджень розширили уяву про патогенез гломерулонефриту, його прогресування та розвиток хронічної ниркової недостатності. Поруч з гемодинамічними та метаболічними чинниками прогресування була значна роль цитокінів, а саме інтерлейкіна-6 та інтерлейкіна-12 у прогресуванні гломерулонефриту та хронічної ниркової недостатності, прогнозування темпів їх розвитку.
Було встановлено збільшення вмісту інтерлейкіну-6 та інтерлейкіну-12 у крові хворих на хронічний гломерулонефрит на різних стадіях хронічної ниркової недостатності.
Введено, що збільшення вмісту інтерлейкіну-6 та інтерлейкіну-12 у крові хворих на ХХН: ГН відображає важкість запального процесу у нефронах та стан імунної системи організму.
Практичне значення отриманих результатів. Результати проведеного дослідження дозволяють рекомендувати вивчення вмісту інтерлейкіну-6 та інтерлейкіну-12 у процесі динамічного спостереження за хворими на хронічний гломерулонефрит як критерій прогнозування перебігу захворювання. Збільшення рівнів інтерлейкіну-6 та інтерлейкіну-12 у плазмі крові є маркерами прогресування хронічного гломерулонефриту та відображають важкість захворювання.
Результати дисертаційної роботи впровадженні у практичну діяльність лікувальних та наукових закладів міста Харкова (Обласного клінічного центру урології та нефрології ім. В.І.Шаповала; ДУ „Інститут терапії ім. Л.Т. Малої” АМН України) та міста Києва (Київська міська клінічна лікарня № 3, поліклініка № 3 Оболонського району).
Теоретичні та практичні результати використовуються у педагогічному процесі на кафедрах терапевтичного профілю Харківського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Наведені в роботі наукові матеріали є особистим внеском здобувача у дослідженій проблемі. Дисертантка провела патентно-інформаційний пошуку, аналізу наукової літератури за темою, що вивчалася, організацію підбору тематичних хворих та їх обстеження.
Автором самостійно було розроблено формалізовану карту історії хвороби пацієнтів, оформлено первинну медичну документацію тематичних хворих, сформовано та статистично оброблено комп’ютерну базу даних, сформульовані основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації. Автором самостійно оформлена дисертаційна робота. Виконано підготовку публікацій до друку та матеріалів для доповідей з 8 друкованих праць 2 написані у співавторстві. Дисертантом не було використано результатів та ідей співавторів публікацій.
Апробація роботи. Загальні положення дисертаційної роботи були представлені на науково-практичних конференціях кафедри ПВМ № 2 ХДМУ (2002-2005), Пленумі української асоціації нефрологів (Одеса, 2007), II Національному конгресі з алергології та клінічної імунології (Миргород, 2007 р.), на засіданні апробаційної вченої ради ХДМУ ( Харків, 2007).
Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 8 наукових робіт, з яких 4 статті у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, в тезах 3, отриманий патент України на корисну модель № 21492.
Структура та обсяг дисертації. Текст дисертації викладено на 142 сторінках машинописного тексту та складається з вступу, огляду літератури, опису основних методів дослідження, загальної характеристики хворих, власних досліджень та обговорення їх результатів, висновків, практичних рекомендацій та переліку використаних літературних джерел, який містить 251 найменування (123 кирилицею та 128 латиницею). Робота проілюстрована 17 таблицями, 19 малюнками, 10 витягами з історій хвороб.

Список литературы

ПІДСУМОК

Хронічний гломерулонефрит захворювання, яке характеризується постійним прогресуванням; розпочавшись, процес поступово призводить до склерозування ниркової тканини. Гальмування хронічної ниркової недостатності залишається основною проблемою в нефрології. Ця проблема актуальна більше тим, що на ХГН хворіють в більшості випадків особи молодого віку [4, 6, 57, 69].
Предметом дискусій залишається роль тубулоінтерстиціальних змін в прогресуванні хронічних форм гломерулонефриту [13, 23, 24, 96, 126, 150].
Ці зміни в більшості відображають темпи прогресування захворювання та впливають на термін розвитку хронічної ниркової недостатності [5, 100, 102, 119, 178].
З’ясовано що, тубулоінтерстиціальний компонент морфологічно представляє собою поєднання дифузної гіалінової та гіаліново-гідропічної дистрофії канальцевого епітелію і змін в нирковому інтерстиції у вигляді клітинних інфільтратів та склерозу [21, 25, 46, 160, 169].
Роль канальцевого епітелію в формуванні тубулоінтерстиціальних змін обумовлена такими механізмами. З одного боку, цитокіни, які продукуються клітинами, інфільтруючими ниркові клубочки, спроможні дифундувати в тубулоінтерстиціальний простір, де вони активізують синтез тубулярними клітинами хемокінів, викликаючи клітинну запальну реакцію в інтерстиції. З другого боку, підвищена продукція цитокінів, які секретуються епітеліальними клітинами канальців відіграє важливу роль у процесі пошкодження клубочків [30, 32, 104, 247].
Останнім часом активно вивчається та знаходить все більшого використання новий клас пептидів імунної системи, такий як цитокіни [9, 17, 28, 92, 107, 171, 178].
Цитокіни відіграють важливу роль у патогенезі гломерулонефриту. Виділяють три групи основних цитокінів, які мають значення в розвитку хронічного гломерулонефриту: прозапальні, проліферативні та склерозуючі. Прозапальні цитокіни приймають участь в розвитку запалення, активують В- та Т- лімфоцити та клітини ендотелію, стимулюють експресію адгезивних молекул, продукцію інших цитокінів[13, 57, 104].
Особливість цитокінів у тому, що вони є продуктами, які секретуються практично в усіх клітинах, приймають активну участь в процесах імунітету (лімфоцити, фагоцити, тучні клітини та ін.), а також впливають на інші клітини організму ( фібробласти, клітини ендотелію та ін.) [9, 26, 28].
В залежності від природи цитокіни взаємодіють один з одним по антагоністичному або агоністичному принципу, формуючи в організмі цитокінову мережу. Принципово важливо, що дія всіх цитокінів реалізується через специфічні рецептори на поверхні клітин-мішеней [17, 29, 107, 251].
Так, всередині родини, схожість між рецепторами для різних цитокінів може бути дуже значною, що може обумовлювати схожість ефектів цих цитокінів. Крім цього, рецептори для різних цитокінів можуть мати загальні поліпептидні ланцюги. Встановлений загальний компонент gp130, який входить до складу рецепторів для ІЛ-6, ІЛ-11 та ІЛ-12 [51, 62, 107, 134].
Також з’ясовано, що цитокіни спричиняють сильний вплив на продукцію один одного: вони можуть включати продукцію других цитокінів, часто посилюють їх виробку. В цій мережі взаємних впливів практично всі ефекти стимулюючі; лише інтерлейкін-6 подавляє продукцію ІЛ-1 та ФНП [12, 14, 234, 245]. Ця особливість інтерлейкіну-6 виявляє його подвійну роль у розвитку запалення: являючись по своїм ефектам типовим прозапальним цитокіном, він сприяє також протизапальній дії, обмежуючи продукцію інших прозапальних цитокінів. Біологічний сенс цього явища зводиться до того, що ІЛ-6 ніби завершує запальний процес [27, 103, 198, 251].
Залежність продукції цитокінів детермінована на генному рівні, тобто для того, щоб вони експресувалися, необхідний сигнал. З цього свідчить, що цитокіни практично не повинні продукуватися в імунній системі, яка знаходиться у стані спокою [25, 54, 169]. Хоча, низку цитокінів, наприклад ІЛ-12 та ІЛ-15, в невеликій кількості продукується спонтанно [17, 107, 186].
За літературними даними, присутність невеликих рівнів цитокінів в плазмі крові здорових донорів можливо пояснити наступними причинами: по-перше, вони можуть з׳являтися в результаті деяких нормальних фізіологічних процесів (стресові чинники, тяжке фізичне навантаження), по-друге, в низці випадків при прихованих запальних процесах, а також імунопатологічних станах та по-третє, цитокіни можуть бути зв’язаними з білками-переносниками та різними інгібіторами. При цьому вони можуть не мати біологічної активності, але виявлятися імунохімічно [13, 16, 22, 42, 235, 248] .
Результати клінічних досліджень, присвячених вивченню цитокінів в розвитку та прогресуванні ХГН, містять протиріччя. Так, низка авторів повідомляють про підвищення рівня прозапальних цитокінів, а в той же час дані інших досліджень не підтверджують цей факт [1, 3, 5, 32, 106, 190, 215] .
Це явилося приводом для проведення ретельного клініко-лабораторного дослідження хворих різними формами ХГН з метою виявлення ролі ІЛ-6 та ІЛ-12 в прогресуванні хронічного гломерулонефриту.
Дослідження проводилось на базі нефрологічного відділення Харківського обласного клінічного центру урології та нефрології ім. В.І. Шаповала за період з 2002 по 2004 роки. Імуноферментні дослідження проводилися на базі лабораторії Харківського обласного клінічного центра урології та нефрології ім. В.І. Шаповала.
До комплексу досліджень увійшли клінічні аналізи крові та сечі, дослідження сечі за пробами Зимницького та Нечипоренка, виявлення вмісту сечовини та креатиніну у крові, клубочкова фільтрація, вмісту загального білка, холестерину в сироватці крові, досліджувалися електроліти крові (Na, K). Проводилось ультразвукове дослідження нирок, екскреторна урографія, пункціона біопсія нирок, а також ЕКГ, досліджувався стан очного дна. Крім загальноприйнятих досліджень проводилось виявлення рівнів інтерлейкіну-6 та інтерлейкіну-12 в плазмі крові у досліджуваних хворих імуноферментним методом.
Під спостереженням знаходилися 85 осіб (хворі на хронічний гломерулонефрит та контрольна група з 10 здорових осіб). Хворі були розподілені на п’ять груп (18 осіб з ХХН I стадії, 18 осіб з ХХН II стадії, 12 осіб з ХХН III стадії, 11 осіб з ХХН IV стадії та 16 осіб з ХХН V стадії), згідно класифікації запропонованій (NKF USA від 2002 року) та затвердженій на II З’їзді нефрологів України у вересні 2005 року, в залежності від рівня швидкості клубочкової фільтрації, яка характеризує функціональний стан нирок. Для розрахунку ШКФ використовувалася формула Cockroft-Gault: кліренс креатиніну = 140вік (роки) x маса тіла (кг)/ креатинін сироватки в ммоль/л x 810. Кожна група була розподілена на підгрупи в залежності від клінічних синдромів захворювання (ізольований сечовий синдром, синдром артеріальній гіпертензії, нефротичний синдром).
Статистичний аналіз результатів виконано у відповідності до загальноприйнятих методів обробки емпіричних даних. Показники, які підкорювалися нормальному розподіленню, були представлені у вигляді М (середнє значення) та стандартної помилки середнього (m). При виявленні статистичної різниці між групами проводили парне порівняння груп з використанням t-критерія Ст’юдента та коефіцієнта кореляції. Статистичний показник вважався достовірним у випадку р<0,05. Статистична обробка матеріалу проводилася за допомогою програми „Microsoft Excel”.
Статистична обробка та аналіз цифрових даних, а також порівнювання отриманих даних з клінікою дозволили виявити деякі відхилення вивчаючих показників.
За останнє десятиріччя суттєво змінилось розуміння патофізіологічних механізмів, які призводять до прогресування гломерулонефриту. Дослідження дозволили висловити припущення про патогенетичну роль клітинних імунних реакцій у розвитку гломерулонефриту. Закономірним є підвищення концентрації прозапальних цитокінів в осередку запалення. Нами було встановлено збільшення концентрації інтерлейкінів (ІЛ-6 та ІЛ-12) вже на доазотемічній стадії захворювання, а по мірі прогресування хронічної ниркової недостатності концентрація інтерлейкіну-6 та інтерлейкіну-12 зростала. Також треба відмітити схожість ефектів цих цитокінів, що обумовленні схожістю рецепторів в середині родини. Крім цього, ІЛ-6 та ІЛ-12 мають загальний компонент gp130, який входить до складу рецепторів [13, 18, 107, 153, 187]. Підтверджує дану думку слабкий прямий кореляційний зв’язок між рівнем інтерлейкіну-6 та інтерлейкіну-12 в крові хворих з різними формами ХГН на різних стадіях ХНН (r=+0,4, p<0,05). Цитокіни завжди утворюються та діють в комбінації, що зв’язано зі схожістю умов продукції та дії різних цитокінів. При цьому поруч з позитивним взаємовпливом мають місце інгібуючі ефекти [122]. Так при ХХН V стадії не виявлено кореляції між ІЛ-6 та ІЛ-12 (r=+0,1), та й в підгрупах з ізольованим сечовим синдромом при ХХН I стадії (r=-0,1), з синдромом артеріальної гіпертензії при ХХН II стадії (r=-0,1). Це може свідчити про подвійну роль ІЛ-6 в розвитку запалення: він є по своїм ефектам типовим прозапальним цитокіном, але він спричиняє також протизапальну дію, обмежуючи виробку інших прозапальних цитокінів [122, 138, 205].
Середній рівень ІЛ-6 у хворих з ХХН I стадії перевищував аналогічний показник в контрольній групі та складав 23,4+2,8 пг/мл . Середній вміст ІЛ-6 в крові у пацієнтів контрольної групи складав 20,02+1,84 пг/мл. Середній рівень ІЛ-12 у хворих з ХХН I стадії також перевищував аналогічний показник в контрольній групі та складав 26,2+0,7 пг/мл. Середній вміст ІЛ-12 в крові пацієнтів контрольної групи складав 24,53+0,64 пг/мл. Таким чином, вже на початку запалення при гломерулонефриті до клубочку долучаються запальні клітини: спочатку нейтрофільні гранулоцити, потім лімфоцити, мононуклеарні лейкоцити, моноцити/макрофаги та тромбоцити. Клітини інфільтратів продукують ранішні цитокіни ІЛ-1, ФНП-α, які стимулюють продукцію інтерлейкіну-6 та інтерлейкіну-12. За даними літератури встановлено, що джерелом запальних цитокінів на ранішніх стадіях гломерулярного імунного запалення є мононуклеарні лейкоцити та тромбоцити, а на більш пізніх мезангіальні клітини клубочків, активовані клітинами інфільтратів [1, 13, 21, 34, 47]. По мірі розвитку захворювання під впливом різних патогенних чинників відбувається подальше збільшення продукції ІЛ-6, середній рівень якого у групі з ХХН I стадії 23,4+2,8 пг/мл, у групі з ХХН II стадії 23,01+1,01 пг/мл, у групі з ХХН III стадії 28,4+2,0 пг/мл (р< 0,01), у групі з ХХН IV стадії 24,7+2,4 пг/мл (р<0,1) та у групі з ХХН V стадії 24,3+1,3 пг/мл (р<0,1). Паралельно збільшується й продукція ІЛ-12: середній рівень якого у групі з ХХН I стадії 26,2+0,7 пг/мл (р<0,1), у групі з ХХН II стадії 28,87+1,3 пг/мл (р< 0,01), у групі з ХХН III стадії 34,3+3,14 пг/мл (р<0,01), у групі з ХХН IV стадії 34,6+2,02 пг/мл (р<0,01) та у групі з ХХН V стадії 33,8+1,6 пг/мл (р<0,001). При розвитку термінальної ХНН ми могли відмітити деяке зниження рівня інтерлейкінів, що з одного боку може свідчити про підвищення екскреції інтерлейкінів з сечею та відповідного зниження їх рівня в крові, а, з іншого боку про розвиток імунодефіцитного стану, так як рівні цитокінів в плазмі відображають поточний стан роботи імунної системи та розвиток захисних реакцій [9, 18, 189, 193, 206].
Вплив пошкоджуючих чинників на епітеліальні клітини канальців, які секретують цитокіни, на різних стадіях розвитку патологічного процесу та при різних клінічних варіантах захворювання не рівнозначно. У розумінні патогенетичних механізмів формування нефросклерозу при ХГН велике значення має аналіз кореляційних зв’язків між різними чинниками. Основним показником стадії хронічної хвороби нирок є величина швидкості клубочкової фільтрації, яка характеризує функціональний стан нирок. Згідно літературним даним, зниження швидкості клубочкової фільтрації корелює з вираженістю атрофії канальцевого епітелію, а не тільки з важкістю клубочкового ураження [74, 82, 91]. Це може пояснити різницю кореляційних взаємозв’язків між рівнями интерлейкінів та ШКФ. У хворих з ХХН I та II стадії спостерігався позитивний кореляційний зв’язок між ШКФ та рівнем ІЛ-6 в підгрупі хворих з нефротичним синдромом (r=+0,5, p<0,05; r=+0,8, p<0,05 відповідно) та рівнем ІЛ-12 (r=+0,7, p<0,05; r=+0,6, p<0,05 відповідно), але по мірі прогресування захворювання у хворих з ХХН III стадії мала місце негативна кореляція між ШКФ та рівнем ІЛ-12 (r=-0,6, p<0,05) у групі в цілому, при ХХН IV та V стадій кореляції не спостерігалося взагалі. Так, у хворих з різними клінічними синдромами ХГН та стадіями ХХН були виявлені, як прямі, так й зворотні кореляційні зв’язки між рівнем інтерлейкіну-6 та інтерлейкіну-12 у крові та АТ, що свідчить про безпосередній вплив гемодинамічних чинників на стимуляцію тубулярних клітин, які призводять не тільки до експресії рецепторів до цитокінів, але й «запускають» їх продукцію. Підвищення системного кров’яного тиску та гідростатичного внутрішньоклубочкового тиску веде до пошкодження мезангію та ендотелію клубочка, місцевому накопиченню тромбоцитів та макрофагів, які звільнюють чинники росту [11, 13, 92, 107, 111, 218]. На теперішній час встановлено, що тяжке пошкодження клубочків при ХНН завжди супроводжується тубулоінтерстиціальними змінами. Активовані тубулярні клітини секретують хемокіни та цитокіни в перитубулярний інтерстицій, завдяки чого приймають учать у формуванні перитубулярного екстрацелюлярного матриксу та, відповідно, інтерстиціального фіброзу [12, 13, 96, 178, 180, 185, 244]. Однак низку авторів не включають артеріальну гіпертензію до числа патогенетично обумовлених синдромів при нефропатіях. Було показано, що ще при нормальному артеріальному тиску вже є суттєві зміни у клубочках [115, 126, 225]. Це може пояснювати зворотну кореляційну залежність між артеріальним тиском та рівнем інтерлейкіну-6 (r=-0,7, p<0,05) та інтерлейкіну -12 (r=-0,9, p<0,05) у хворих ХГН з синдромом артеріальної гіпертензії при ХХН II стадії та при ХХН V стадії (r=-0,6, p<0,05; r=-0,5, p<0,05 відповідно). У нижче перелічених хворих додавався компонент пошкодження базальної мембрани нефротичним синдромом з подальшою втратою інтерлейкінів з сечею в групі з ХХН I та II стадії (r=-0,9, p<0,05; r=-0,8, p<0,05 відповідно), в групі з ХХН IV стадії (r=-0,5, p<0,05; r=-0,6, p<0,05 відповідно), та в групі з ХХН V стадії (r=-0,3, p<0,05; r=-0,5, p<0,05 відповідно).
Звертає на себе увагу й зворотна кореляційна залежність між рівнями ІЛ-6, ІЛ-12 та віком хворих у підгрупах з нефротичним синдромом та синдромом артеріальної гіпертензії практично при всіх стадіях хронічного захворювання нирок. Можливо, що з віком здійснюється, з одного боку зниження роботи імунних механізмів, що призводить до зниження продукції інтерлейкінів, з іншого боку більш виражена дія протеїнурії та артеріальної гіпертензії на клітини базальної мембрани, що в свою чергу призводить до підвищеного виведення інтерлейкінів з сечею та зниження їх рівня в крові. Хоча кореляційний аналіз між тривалістю захворювання та рівнем ІЛ-6 та ІЛ-12 носив різний характер. По мірі прогресування захворювання в групі з ХХН IV стадії спостерігалася позитивна кореляція (r=+0,5, p<0,05; r=+0,7, p<0,05 відповідно).
Хочеться відмітити вплив протеїнурії на рівень інтерлейкінів у крові, що пояснює більш високі показники ІЛ-6 та ІЛ-12 у хворих з нефротичним синдромом ХГН. Протеїнове перевантаження епітелію проксимальних канальців активує Т-хелпери, гени запальних та вазоактивних речовин (цитокіни, ендотеліни), які секретуються в збільшеній кількості через базальні відділи тубулярних клітин. З іншого боку при високій протеїнурії, яка свідчить про підвищену проникність гломерулярного фільтру, можлива втрата цитокінів з сечею, з відповідним зниженням їх рівня у крові [32, 46, 47, 99, 180, 193]. Все це відображається в прямій кореляційній залежності між добовою протеїнурією та рівнем ІЛ-6 при нефротичному синдромі в групі з ХХН II стадії (r=+0,6, p<0,05) та з ХХН V стадії (r=+0,9, p<0,05), та для ІЛ-12 в групі з ХХН IV стадії (r=+0,6, p<0,05). В інших групах кореляції не виявлено. Протеїнурію розглядають з позицій не тільки маркера важкості гломерулярних пошкоджень, але й інтерстиціальних. Під впливом протеїнурії, ліпідурії та порушень амоніогенезу, активується міграція в інтерстицій макрофагів, посилюючих процеси клітинного запалення [81, 84, 92, 96], що підтверджується прямою кореляцією при нефротичному синдромі.
Кореляційний аналіз між рівнями інтерлейкіну-6 та інтерлейкіну -12 та показниками креатиніну та сечовини у крові носив різний характер та не залежав від форми та важкості захворювання. Однак рівень пошкодження на різних етапах захворювання різний, відповідно й рівні інтерлейкінів можуть коливатися. Дія цитокінів тісно зв’язана з фізіологічними та патофізіологічними реакціями організму. При цьому відбувається модуляція як локальних, так й системних механізмів захисту. Однією з важливих функцій системи цитокінів є забезпечення домовленої дії імунної, ендокринної та нервової систем у відповідь на стрес. Посилення продукції визначених цитокінів запалення або чинників, які стимулюють ріст лімфоцитів, може лежати в основі деяких захворювань. В то же час зниження рівня низки цитокінів також має місце при прогресуванні захворювання. В своїй роботі ми могли спостерігати як високі, так й низькі рівні інтерлейкінів (ІЛ-6 та ІЛ-12) у крові. Це можна пояснити локальною (паракринною) дією молекул цитокінів. Вони продукуються або утилізуються клітинами, які знаходяться в тісній близькості. Після виділення клітинами-продуцентами цитокіни мають короткий період напіввиведення з кровообігу. В кінці кінців, знижена індукована продукція цитокінів може служити однією з ознак імунодефіцитного стану [9, 107, 127, 128, 170, 201, 251]. За результатами багатьох клінічних досліджень, присвячених вивченню участі цитокінів в розвитку та прогресуванні ХГН, підвищення рівня прозапальних цитокінів підтверджується не завжди. Цитокіни є антигеннеспецифічними чинниками [32, 59, 174, 202]. Таким чином, не викликає сумніву, що цитокіни можуть служити важливими чинниками імунопатогенезу хронічної хвороби нирок, зокрема хронічного гломерулонефриту.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі доказано, що прозапальні цитокіни, а саме інтерлейкін-6 та інтерлейкін-12 відіграють суттєву роль у прогресуванні хронічного гломерулонефриту.
1. На всіх стадіях ХХН має місце підвищення рівня ІЛ-12 в крові, найбільш виражене при ХХН III, IV,V стадіях. Рівень ІЛ-12 в крові найбільш високий при нефротичному синдромі; при артеріальній гіпертензії вміст цього інтерлейкіну вірогідно нижчий, ніж при нефротичному синдромі. Вірогідної відмінності рівня ІЛ-12 при ізольованому сечовому синдромі не виявлено.
2. Рівень ІЛ-6 в крові помірно підвищений при ХХН III стадії та знижується при подальшому прогресуванні хвороби, відображаючи вираженість гострої фази запалення при гломерулонефриті, яка зменшується по мірі прогресування склеротичних процесів в нирках.
3. Рівень ІЛ-6 в крові найбільш високий при нефротичному синдромі, зростає до ХХН IV стадії та знижується при термінальній уремії. При синдромі артеріальної гіпертензії рівень ІЛ-6 в крові підвищений максимально при ХХН III стадії. Помірне підвищений рівень ІЛ-6 в крові при ізольованому сечовому синдромі відмічено при ХХН II стадії.
4. При ХХН I стадії спостерігаються найбільш високі показники ІЛ-6 та ІЛ-12 у підгрупі хворих з синдромом артеріальної гіпертензії. По мірі прогресування захворювання, починаючи з ХХН II стадії, найбільш високі показники ІЛ-6 та ІЛ-12 спостерігаються у підгрупі хворих з нефротичним синдромом.
5. Визначено прямі та зворотні кореляційні зв’язки різної вираженості між ІЛ-6 та ІЛ-12 та іншими чинниками прогресування ХГН з нефротичним синдромом та артеріальною гіпертензією (систолічним та діастолічним АТ, протеїнурією, креатиніном, ШКФ, також з віком хворих та тривалістю перебігу хвороби).
6. Відмічені позитивні кореляційні зв’язки між ІЛ-6 та ІЛ-12. Максимальне при ХХН I стадії (r=+0,6;p<0,05) та поступово зменшуються по мірі прогресування гломерулонефриту (при ХХН II стадії - r=+0,5;p<0,05; ХХН III стадії - r=+0,4). При ХХН IV стадії знову з’являється підвищення кореляційного зв’язку між інтерлейкінами (r=+0,7;p<0,05), а при термінальній уремії кореляційні зв’язки зникають (r=+0,1).
7. Підвищення рівня ІЛ-6 в крові відображає активність запалення гострої фази при гломерулонефриті, максимально виражену при ХХН III стадії та зменшується при подальшому прогресуванні хвороби. Рівень ІЛ-12 в крові відповідає темпам прогресування фібропластичних, склеротичних процесів, які найбільш виражені при нефротичному синдромі при ХХН IV та V стадії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У процесі динамічного спостереження за хворими на хронічний гломерулонефрит з цілю поліпшення діагностики та прогнозування перебігу хвороби рекомендується дослідження вмісту ІЛ-6 та ІЛ-12 в крові. Підвищення рівня ІЛ-12 та зниження рівня ІЛ-6 в крові в динаміці перебігу гломерулонефриту може використовуватися як критерій несприятливого прогнозу.
2. Дослідження рівня ІЛ-6 в крові може використовуватися як критерій активності імунозапального процесу в нирках.
3. Дослідження рівня ІЛ-12 в крові рекомендується для діагностики інтенсивності склеротичних процесів при хронічному гломерулонефриті.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ:

1. Абрамова Т.В. Нейтрофилы при гломерулонефрите//Нефрология. 2005. Т.9, № 2 С. 30-41.
2. Абрамов В.В. Интеграция иммунной и нервной системы//Иммунология. 1999. № 3. С. 62-64.
3. Акмаев И.Г. Взаимодействие основных регулирующих систем (нервной, эндокринной, иммунной) и клиническая манифестация их нарушений //Иммунологическая медицина. 1997. № 16. С.8-13.
4. Алиев Р.А. Роль этиологических и других факторов в развитии хронической почечной недостаточности//Нефрология и диализ. 2001. Т.3, № 3. С. 358-364.
5. Аткинс Р. Гломерулонефриты//Нефрология и гемодиализ. 2000. №4. С. 225-230.
6. Бездетко Т.В. Прогностические критерии хронического гломерулонефрита//Врачебная практика. 2001. № 3. С. 53-57.
7. Бездетко Т.В. Сучасні уявлення про стрес-обумовлені імунологічні порушення у хворих на хронічний гломерулонефрит//Актуальні проблеми нефрології: Зб. наук. праць (Вип. 5)/За ред. Т.Д. Никули. К.: Задруга, 2001. С. 76-79.
8. Бова А.А. Роль дисфункции эндотелия в патогенезе артериальной гипертензии // Мед. новости. 2001. №1. С.25-29.
9. Богомазова С.Ю., Гладких О.П., Иванов А.А. и др. Цитокины и внеклеточный матрикс при экспериментальных гломерулопатиях//Арх. пат. 1997. № 6. С. 45-50.
10. Бреннер Б.М., Тишер К.К. Иммунопатология гломерулярных поражений почек//Современная нефрология. II Международный нефрологический семинар: Сб. докл. М., 1997. C. 173.
11. Бреннер Б.М. Механизмы прогрессирования болезней почек//Нефрология. 1999. Т. 3, № 4. С. 23-26.
12. Ватурина Т.В., Сергеева Т.В. Цитокины и адгезивные молекулы в патогенезе хронического гломерулонефрита //Нефрология и диализ. 2002. Т.4, № 4. С. 232-239.
13. Власенко М.А., Ромасько Н.В. Механизмы развития гломерулосклероза при хроническом гломерулонефрите//Украинский терапевтический журнал. 2003. № 1. С. 19-24.
14. Гейниц О.А., Калюжин В.В., Пак Ю.Д. и др. Цитокиновый статус у пациентов с хронической почечной недостаточностью//Сборник трудов ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. Санкт-Петербург, 2004. С. 33.
15. Гістологічна класифікація, глосарій та морфологічна характеристика первинних гломерулярних захворювань (методичні рекомендації)/М.О.Колесник, В.М. Непомнящий, А.М. Романенко та ін. Київ, 2003. 24 с.
16. Гогин Е.Е. Артериальная гипертония и почки//Тер. Арх. 1997. № 6. С. 65-68.
17. Демьянова А.В., Котов А.Ю., Симбирцев А.С. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике. //Цитокины и Воспаление. 2003. Т.2, № 3. С. 20-34.
18. Джаналиев Б.Р., Пальцева Е.М., Варшавский В.А. и др. Экспрессия некоторых цитокинов и факторов роста при гломерулопатиях//Нефрология и диализ. 2003. № 3. С. 211-215.
19. Дудар І.О. Вікові аспекти патогенезу, перебігу та лікування гломерулонефриту у дорослих: Автореф. дис. докт. мед наук/Київ, 2000. 20с.
20. Дядык А.И. Клинико-морфологическая характеристика различных морфологических форм хронического гломерулонефрита//Матеріали XIV З’їзду терапевтів України. Київ, 1998. С. 496.
21. Зуб Л.О. Прогнозування перебігу хронічного гломерулонефриту з нефротичним синдромом у хворих зі збереженою функцією нирок//Актуальні проблемі нефрології (Вип.13): Зб. наук. праць/НМУ МОЗУ/За ред. Т.Д.Никули. К.: Задруга, 2007. С. 58-64.
22. Иванов А.А., Гладких О.П., Шилов Е. М. и др. Влияние ряда цитокинов на пролиферацию мезангиальных клеток и продукцию внеклеточного матрикса при анти-ГБМ-нефрите//Вестн. Рос. АМН. 1995. № 5. С. 52-56.
23. Иванова О.В., Соболева Г.П., Карпов Ю.А. Эндотелиальная дисфункция важный этап развития атеросклеротического поражения сосудов (обзор литературы)//Тер. арх. 1997. № 6. С.75-78.
24. Картамышева Н.Н., Чумакова О.В. Некоторые механизмы формирования тубулоинтерстициального компонента при хронических заболеваниях почек//Нефрология и диализ. 2001. Т.3, № 3. С. 314-317.
25. Картамышева Н.Н., Чумакова О.В., Кучеренко А.Г., Сергеева Т.В. Межклеточные взаимодействия в патогенезе тубулоинтерстициального повреждения//Нефрология и диализ. 2002. Т.4, № 4. С. 255-259.
26. Картамышева Н.Н., Чумакова О.В., Кучеренко А.Г. Некоторые патогенетические аспекты прогрессирования хронического гломерулонефрита//Нефрология и диализ. 2003. № 1. С. 1-6.
27. Картамышева Н.Н., Чумакова О.В. Костное ремоделирование как модель межклеточных взаимодействий//Нефрология и диализ. 2004. Т.6, № 1. С. 11-15.
28. Каюков И.Г., Есаян А.М., Кучер А.Г., Ермаков Ю.А. Роль функционально-гемодинамических механизмов в прогрессировании хронического гломерулонефрита//Нефрология. 1998. Т. 2, № 1. С. 7-14.
29. Кетлинский С.А., Калиниченко О.Н. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета//Иммунология. 1995. № 5. С. 30-44.
30. Ковальчук Л.В. Новый класс биологически активных пептидов иммуноцитокинов в клинической практике//Иммунология. 1997. № 1. С.58-61.
31. Колесник М.О., Лапчинська І.І. Механізми виникнення і прогресування ренопаренхімної гіпертензії // Лікарська справа. 1996. № 5 - 6. С. 27-32.
32.