ЯКІСТЬ ЖИТТЯ ТА ТОКСЕМІЯ У ХВОРИХ, ЯКІ ЛІКУЮТЬСЯ ПРОГРАМНИМ ГЕМОДІАЛІЗОМ : КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И токсемией В больных, получающих программном гемодиализе

Краткое описание

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут нефрології

На правах рукопису

Гончар Юрій Іванович
УДК 616.61-085.38-073.27-058

ЯКІСТЬ ЖИТТЯ ТА ТОКСЕМІЯ У ХВОРИХ, ЯКІ ЛІКУЮТЬСЯ ПРОГРАМНИМ ГЕМОДІАЛІЗОМ

14.01.37 - нефрологія

Дисертація
на здобуття ступеня кандидата медичних наук

Науковий курівник
Борис Семенович Шейман,
доктор медичних наук

Київ, 2008 рік

ЗМІСТ

Перелік позначень, символів, одиниць, скорочень і термінів.

4

ВСТУП..

5

Розділ 1. ЯКІСТЬ ЖИТТЯ ТА ЕНДОТОКСИКОЗ У ХВОРИХ, ЯКІ ЛІКУЮТЬСЯ ПРОГРАМНИМ ГЕМОДІАЛІЗОМ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ) ......

11

1.1. Якість життя та основні її детермінанти у хворих, які лікуються програмним гемодіалізом.

11

1.2. Розлади сну та синдром неспокійних ніг у хворих на програмному гемодіалізі.....

19

1.3. Свербіння шкіри у хворих, які лікуються програмним гемодіалізом...................................................................................

21

1.4. Уремічні токсини та уремічна інтоксикація...

24

Розділ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

28

2.1. Дослідження якості життя, сну, свербіння шкіри, синдрому неспокійних ніг ...

28

2.2. Лабораторні дослідження токсикозу.

30

2.3. Загальна характеристика пацієнтів....

34

Розділ 3 ЯКІСТЬ ЖИТТЯ ХВОРИХ НА ПРОГРАМНОМУ ГД ТА ОСНОВНІ ФАКТОРИ, ЩО НА НЕЇ ВПЛИВАЮТЬ.........

40

3.1. Дослідження зв’язку якості життя з соціально-демографічними показниками.

40

3.2. Дослідження медичних детермінант, що впливають на якість життя.

43

Розділ 4. ДОСЛІДЖЕННЯ ПАРАМЕТРІВ ТОКСЕМІЇ У ХВОРИХ НА ПРОГРАМНОМУ ГЕМОДІАЛІЗІ..

51

4.1. Розрахункові методи досліджень токсемії.

51

4.2. Комплексні токсикометричні методи досліджень токсемії.........

53

Розділ 5. ПЛАЗМАФЕРЕЗ В КОМПЛЕКСІ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ПРОГРАМНОМУ ГЕМОДІАЛІЗІ..

68

5.1. Клінічна характеристика ефектів включення плазмаферезу в комплекс лікування діалізних пацієнтів з свербінням шкіри та синдромом неспокійних ніг

68

5.2. Вплив комплексного лікування з застосуванням сеансів плазмаферезу на процеси ПОЛ-АОС у діалізних пацієнтів з свербінням шкіри та синдромом неспокійних ніг

77

5.3. Вплив включення плазмаферезу в комплекс лікування діалізних пацієнтів з свербінням шкіри та синдромом неспокійних ніг на показники токсемії.

83

АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ..

97

ВИСНОВКИ.

112

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

114

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

115

Перелік ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АОЗ

- антиоксидантний захист клітин

АОС

- антиоксидантна система

АТ

- артеріальний тиск

ГД

- гемодіаліз

ГІІ

- гематологічний індекс інтоксикації

ЕПО

- еритропоетин

ЗНТ

- замісна ниркова терапія

ЗПА

- загальна пероксидазна активність

ІМТ

- індекс маси тіла

ЛІІ

- лейкоцитарний індекс інтоксикації

МДА

- малоновий діальдегід

НАД

- нікотинаденіндинуклеотид

ОАС

- синдром обструктивного апное сну

ОЦП

- об’єм циркулюючої плазми

ПД

- перитонеальний діаліз

ПОЛ

- перекисне окислення ліпідів

ПФ

- плазмаферез

СОД

-супероксиддисмутаза

СНН

- синдром неспокійних ніг

СШ

- свербіння шкіри

Тр

- трансферин

ХХН

- хронічна хвороба нирок

ЦД

- цукровий діабет

ЦП

- церулоплазмін

ЯЖ

- якість життя

ЯІІ

- ядерний індекс інтоксикації

HRQL

- health-related quality of life

PSQI

- Pittsburgh Sleep Quality Index

ВСТУП

Проблема якості життя пацієнтів є актуальною в сучасній медицині і зокрема у хворих, які лікуються методами замісної ниркової терапії. Покращення якості життя діалізних пацієнтів стає дедалі актуальнішим із збільшенням популяції цих хворих та тривалості їх життя [Grassmann A, 2005; Колесник М.О. 2006].
Відомо, що переважна більшість захворювань та патологічних станів, де етіологічними факторами є вірусні й бактеріальні інфекції, травми, вроджені аномалії розвитку й спадкові захворювання органів елімінації, хвороби обміну речовин, супроводжуються розвитком ендотоксикозу. Сучасний погляд на природу потенційно токсичних для організму речовин дозволяє розглядати токсикоз, як патофізіологічний процес, який виникає в організмі під впливом цих речовин, незалежно від їх походження й шляхів надходження до організму [Проданчук М.Г. із співавт., 2004]. Перебіг хронічної хвороби нирок супроводжується розвитком та прогресуванням уремічного синдрому, який асоціюється з синдромом ендогенної інтоксикації, та в основі якого лежить накопичення автоагресивних речовин (токсинів), що пов’язано з дефіцитом ниркового кліренсу [Vanholder R., 2003]. Уремічний синдром складається із значної кількості досить варіабельних симптомів, серед яких розлади сну, синдром неспокійних ніг та свербіння шкіри можна віднести до тяжких проявів інтоксикації, які мають потужний негативний вплив на якість життя, перш за все на її емоційну складову, вказують на розвиток тяжких патофізіологічних порушень в організмі хворого та можуть розглядатись як предиктори несприятливого прогнозу [Mucsi I. et al., 2004; Williams S.W. et al, 2002; Zoccali C. et al., 2002].
Актуальність теми. Проблема якості життя (ЯЖ) пацієнтів є актуальною в сучасній медицині і, зокрема, у хворих, які лікуються методами замісної ниркової терапії (ЗНТ). Покращення якості життя діалізних пацієнтів стає дедалі актуальнішим із збільшенням популяції цих хворих та тривалості їх життя [Grassmann A., 2005; Колесник М.О., 2006].
Відомо, що переважна більшість захворювань та патологічних станів, де етіологічними факторами є вірусні й бактеріальні інфекції, травми, вроджені аномалії розвитку й спадкові захворювання органів елімінації, хвороби обміну речовин, супроводжуються розвитком ендотоксикозу. Сучасний погляд на природу потенційно токсичних для організму речовин дозволяє розглядати токсикоз, як патофізіологічний процес, який виникає в організмі під впливом цих речовин, незалежно від їх походження й шляхів надходження до організму [Проданчук М.Г. із співавт., 2004]. Перебіг хронічної хвороби нирок (ХХН) супроводжується розвитком та прогресуванням уремічного синдрому, який асоціюється з синдромом ендогенної інтоксикації, та в основі якого лежить накопичення автоагресивних речовин (токсинів), що пов’язано з дефіцитом ниркового кліренсу [Vanholder R., 2003]. Уремічний синдром складається із значної кількості досить варіабельних симптомів, серед яких розлади сну, синдром неспокійних ніг (СНН) та свербіння шкіри (СШ) можна віднести до тяжких проявів інтоксикації, що мають потужний негативний вплив на якість життя, перш за все на її емоційну складову, вказують на розвиток значних патофізіологічних порушень в організмі хворого та можуть розглядатись як предиктори несприятливого прогнозу [Mucsi I. et al., 2004; Williams S.W. et al., 2002; Zoccali C. et al., 2002].
Поряд зі значними успіхами діалізних методів, зокрема гемодіалізу (ГД) в лікуванні пацієнтів з хронічною хворобою нирок V стадії, ряд авторів повідомляють про те, що у деяких хворих зберігаються або виникають клініко-лабораторні прояви інтоксикації. При цьому, адекватність застосування методу ГД в цих випадках підтверджується загальноприйнятими методами досліджень [Williams S.W., 2002; Iliescu E.A., 2003; Lesaffer G., 2000; Enomoto A., 2002].
Недостатня ефективність діалізної терапії у таких хворих дозволило нам зробити гіпотетичне припущення про накопичення у кров’яному руслі ендотоксинів, які за своїми характеристиками не можуть бути еліміновані з допомогою діалізної мембрани [Vanholder R., 2003; Lesaffer G. et al., 2000]. Саме недостатня ефективність ГД зумовлює виникнення у деяких хворих ускладнень, що, ймовірно, пов’язано з особливостями перебігу ендотоксикозу, знижує якість життя цих пацієнтів та спонукає клініцистів до пошуку нових ефективних підходів до застосування детоксикаційної терапії [Воинов В.А., 2006.; Неймарк И.А., 2000; Bammens B. et al., 2004].
Вище зазначене вказує на доцільність вивчення ролі токсикозу та його особливостей у хворих на ХХН V ст., які лікуються програмним ГД, що дозволить індивідуалізувати показання до застосування інших методів детоксикації в комплексній детоксикаційній терапії, підвищити ефективність замісної ниркової терапії та покращити ЯЖ пацієнтів.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась у рамках планової науково-дослідної роботи ДУ "Інституту нефрології АМН України” Вивчити фактори, що впливають на виживання і якість життя хворих з хронічною нирковою недостатністю, які лікуються програмним гемодіалізом”, державна реєстрація № 0104U00034. Автором безпосередньо проводилась оцінка ЯЖ та факторів що на неї впливають у хворих, які лікуються програмним ГД, досліджувалися особливості ендогенної токсемії та її вплив на якість життя, шляхи корекції токсемії.
Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на ХХН V стадії, які лікуються програмним ГД, шляхом визначення особливостей токсикозу та розробки підходів щодо індивідуалізації детоксикаційної терапії.
Задачі дослідження:
1. Вивчити показники якості життя хворих, які лікуються програмним ГД, соціально-демографічні фактори та медичні детермінанти, що впливають на них.
2. Дослідити параметри токсемії у хворих, які лікуються програмним гемодіалізом.
3. Дослідити параметри токсемії у діалізних хворих зі свербінням шкіри та синдромом неспокійних ніг.
4. Порівняти параметри токсемії та визначити особливості проявів токсикозу у діалізних пацієнтів зі свербінням шкіри та синдромом неспокійних ніг.
5. На підставі отриманих даних обґрунтувати доцільність застосування плазмаферезу у діалізних хворих зі свербінням шкіри та синдромом неспокійних ніг.
6. Оцінити ефективність плазмаферезу у діалізних хворих зі свербінням шкіри та синдромом неспокійних ніг, його вплив на показники якості життя та параметри токсемії.
Об’єкт дослідження: 141 пацієнт на ХХН V стадії, які лікуються методом програмного ГД.
Предмет дослідження: показники якості життя, якості сну, прояви свербіння шкіри та синдрому неспокійних ніг, показники комплексної токсикометрії плазми крові, токсиннесучих фракцій та токсинів.
Методи дослідження: опитувальники SF-36, PSQI, Skindex 16; цитоморфологічні, токсикологічні, біохімічні, розрахункові, мембрано-фільтраційні методи комплексної токсикометрії плазми з визначенням параметрів токсичності плазми крові, потенціалів пошкоджуючої дії ендотоксинів, місця їх накопичення у кров’яному руслі, розмірів часток; загальноприйняті клініко-лабораторні показники моніторного спостереження за станом діалізних хворих.
Для обробки отриманих даних використовувались методи математичної статистики із застосуванням програмного продукту Statistica-6” (StatSoft, USA).
Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено значимість впливу основних соціально-демографічних факторів та медичних детермінант на якість життя пацієнтів, які лікуються програмним ГД.
Вперше досліджено вплив якості сну, свербіння шкіри та синдрому неспокійних ніг на якість життя. Доведена залежність свербіння шкіри від тривалості лікування ГД та діурезу.
Вперше встановлено, що у пацієнтів на ХХН V ст., які лікуються гемодіалізом, провідна роль у розвитку токсемії належить вільноциркулюючим та альбумін-асоційованим токсинам з розмірами часток менше 10 нм та 10-200 нм. Встановлено, що особливістю проявів ендотоксикозу у діалізних пацієнтів зі свербінням шкіри та синдромом неспокійних ніг є переважне накопичення у кров’яному руслі альбумін- та глобулін-асоційованих токсинів з розмірами часток 10-200 нм та більше 200 нм, які не можуть бути вилучені з кров’яного русла за допомогою діалізної мембрани.
На підставі отриманих даних токсикометричних досліджень вперше обґрунтовано доцільність застосування плазмаферезу в комплексному лікуванні діалізних пацієнтів зі свербінням шкіри та синдромом неспокійних ніг.
Вперше досліджена та встановлена висока ефективність застосування плазмаферезу для лікування свербіння шкіри та синдрому неспокійних ніг у пацієнтів, які лікуються програмним гемодіалізом. Доведена безпечність використаної методики лікувального плазмаферезу.
Теоретичний інтерес складають результати вивчення закономірностей та особливостей розвитку ендотоксикозу у хворих на ХХН V ст., взаємозв’язок між параметрами токсемії та клінічними проявами у пацієнтів, порушеннями гомеостатичних функцій в цілому та функціональним станом нирок, зокрема.
Практичне значення отриманих результатів. Науково обґрунтована доцільність комплексних токсикометричних досліджень у хворих на ХХН V ст., які лікуються програмним ГД та їх роль для індивідуалізації лікування.
Показанням до застосування плазмаферезу у пацієнтів на ХХН V ст. є прояви СШ та СНН, цитолітична активність (токсичність) плазми тяжкого ступеню (>40 %) та переважне накопичення у кров’яному руслі білок-асоційованих та/або вільноциркулюючих токсинів з розмірами часток 10-200 нм та/або більш ніж 200 нм.
Впровадження в практику ефективної, безпечної та відносно малозатратної методики плазмаферезу дозволяє зменшити частоту та інтенсивність проявів СШ та СНН у діалізних пацієнтів, покращити їх ЯЖ.
Впровадження результатів дослідження. Основні наукові положення та практичні рекомендації впроваджені в лікувальну практику Київського міського науково-практичного центру нефрології та діалізу, відділу трансплантації Інституту хірургії та трансплантології АМН України, відділення гемодіалізу Центрального військового госпіталю, відділення гемодіалізу Київської дитячої лікарні №1, відділень гемодіалізу обласних лікарень Черкаської, Івано-Франківської, Закарпатської та Київської областей.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено патентний пошук, проаналізовано вітчизняну та іноземну літературу. Разом із науковим керівником д.мед.н. Шейманом Б.С. сформульовано мету та завдання дослідження, обговорено висновки та практичні рекомендації. Автор у співробітництві із працівниками Київського міського науково-практичного центру нефрології та діалізу, клініки Інституту нефрології АМН України з 2004 по 2007 роки приймав участь у лікуванні ГД та клінічному обстеженні 141 хворого. Дисертантом самостійно здійснено лікування пацієнтів методом обмінного плазмаферезу та систематизовані і проаналізовані отримані результати клініко-лабораторних досліджень. Автором самостійно здійснено узагальнення результатів, написано огляд літератури, розділи власних досліджень та підсумки.
Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на II Національному з’їзді нефрологів (Харків, 2005), II Міжнародній науково-практичній конференції "Діалізні методи лікування ниркової недостатності" (Ялта, 2006), ХІ конгресі Світової федерації Українських лікарських товариств (Полтава, 2006), Пленумі Української асоціації нефрологів (Одеса, 2007), VII з’їзді ендокринологів України (Київ, 2007), першому українському конгресі Всесвітній день нирки 2008 в Україні” (Київ, 12 березня 2008 року), 11th Asian Pacific Congress of Nephrology (Kuala Lumpur, Мalaysia, 5th - 8th May 2008).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 друкованих робіт, з них 6 статей у фахових журналах, затверджених ВАК України; оформлено патент на корисну модель.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 129 сторінках. Складається з вступу, 5 розділів, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Робота ілюстрована 33 рисунками, містить 32 таблиці. Список літератури містить 127 джерел (116 латиною та 11 кирилицею).

Список литературы

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено узагальнення і нове вирішення актуальної наукової проблеми підвищення якості життя хворих з СШ та СНН на фоні ХХН V ступеню, які лікуються методом програмного діалізу, на підставі вивчення ролі соціально-демографічних та медичних детермінант, клініко-лабораторних досліджень ендотоксикозу з визначенням параметрів та особливостей проявів токсемії, розмірів часток та пошкоджуючої активності токсинів, розробки підходів щодо підвищення ефективності детоксикаційної терапії із застосуванням методу плазмаферезу.
1. На якість життя пацієнтів, що лікуються програмним ГД, впливають соціально-демографічні фактори, серед яких вірогідну позитивну кореляцію мають освіта та зайнятість хворого; вірогідну негативну кореляцію належність до старшої вікової групи. Невірогідну кореляцію (тенденції) встановлено за параметром статевої приналежності пацієнта: більш висока оцінка ЯЖ притаманна жінкам.
2. Якість життя хворих вірогідно зворотньо корелює з медичними детермінантами - свербінням шкіри, розладами сну взагалі та синдромом неспокійних ніг зокрема. Зазначені медичні детермінанти патогенетично пов’язані між собою, часто поєднуються та спостерігаються у 70±8 % діалізних пацієнтів.
3. Характерними проявами токсемії у хворих на ХХН V ст. є рівні токсичності плазми, що відповідають наявності токсикозу тяжкого ступеню, переважне накопичення у кров’яному руслі токсинів з розміром часток 10-200 нм, які мають слабкий зв’язок з альбуміновою токсиннесучою фракцією, та токсинів з розміром часток менше 10 нм у вільноциркулюючій фракції плазми крові (p<0,05).
4. Особливості проявів токсемії у хворих зі свербінням шкіри обумовлені більш високими рівнями токсичності плазми, переважним накопиченням у кров’яному руслі токсинів з розміром часток 10-200 нм, які мають слабкий зв’язок з альбуміновою токсиннесучою фракцією плазми крові (p<0,05).
5. Особливості проявів токсемії у хворих з синдромом неспокійних ніг обумовлені більш високими рівнями токсичності плазми, переважним накопиченням у кров’яному руслі токсинів з розміром часток 10-200 нм та більше 200 нм, які мають слабкий зв’язок з альбуміновою та міцний зв’язок - з глобуліновою токсиннесучими фракціями плазми крові (p<0,05).
6. ПФ в комплексі лікування діалізних хворих зі свербінням шкіри та з синдромом неспокійних ніг позитивно впливає на прояви ендотоксикозу: вірогідно знижує показники лейкоцитарного та гематологічного індексів інтоксикації, рівні цитолітичної активності токсиннесучих фракцій, на яких відбувалося переважне накопичення токсинів, рівні цитолітичної активності токсинів, які переважно накопичувалися у кров’яному руслі, рівні автоімунної активності плазми. Метод ПФ позитивно впливає на рівновагу прооксидантних та антиоксидантних процесів: обумовлює зниження вмісту МДА в сироватці та еритроцитах, зниження вмісту Тр та підвищенням вмісту ЦП, ЗПА.
7. Застосування ПФ у лікуванні діалізних пацієнтів зі свербінням шкіри і синдромом неспокійних ніг призвело до зникнення або зменшення свербіння шкіри (у 36±9 % та 45±9 % випадках відповідно), зникнення або зменшення проявів синдрому неспокійних ніг (у 46±10 % та 46±10 % випадках відповідно). Отримані детоксикаційні ефекти вірогідно корелюють з покращенням показників стану шкіри, індексу якості сну та ЯЖ у цих хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для покращання діагностики та моніторування порушень сну, СШ та СНН, що не лише негативно впливають на якість життя діалізних пацієнтів, але й являються предикторами несприятливого прогнозу, необхідно широко використовувати відповідні опитувальники якості життя та критерії діагностики СНН.
2. Наявність СШ, СНН у пацієнтів, які лікуються ГД, є показанням для застосування методу ПФ в комплексному лікуванні.
3. Малооб’ємний лікувальний ПФ є безпечним, не призводить до негативних проявів в клінічній картині та лабораторних показниках. Для лікування СНН та СШ у діалізних пацієнтів доцільно метод ПФ проводити курсами 3-5 процедур, які здійснюють в недіалізні дні. Безпечний об’єм ексфузії плазми за 1 процедуру ПФ становить до 30 % від розрахункового ОЦП; за курс лікування - до 150 % від розрахункового ОЦП.

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ

1. Grassmann A. ESRD patients in 2004: global overview of patient numbers, treatment modalities and associated trends / A. Grassmann, S. Gioberge, S. Moeller, G. Brown // Nephrology Dialysis Transplantation. 2005. № 12. Р. 2587-2593.
2. Колесник М. О. Медико-профілактична допомога хворим нефрологічного профілю у 2005 році в Україні / М. О. Колесник, Н. О. Сайдакова // Український журнал нефрології та діалізу. 2006. № 4. С. 21-40.
3. Земченков А. Ю. Качество жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью, корригируемой заместительной терапией / А. Ю. Земченков, С. В. Кондуров, С. Л. Гаврик // Нефрология и диализ. 1999. Т. 1. №2. С. 118-126.
4. Коц Я. И. Качество жизни у больных с сердечнососудистыми заболеваниями / Я. И. Коц, Р. А. Либиц // Кардиология. 1993. №5. C. 66-72.
5. Bergner M. Quality of life, health status, and clinical research / M. Bergner // Med Care. 1989. Vol. 27. P. 148.
6. Cella D. F. Measuring quality of life in palliative care / D. F. Cella // Semin Oncol. 1995. Vol.22 . P. 73.
7. Testa M. A. Assesment of qualityoflife outcomes / M. A. Testa, D. C. Simonson // N Engl J Med . 1996 . Vol. 334. P. 835.
8. Kiessling A. Perceived cognitive function is a major determinant of health related quality of life in a non-selected population of patients with coronary artery disease a principal components analysis / A. Kiessling, P. Henriksson // Qual Life Res. 2004. № 13 . P. 1621.
9. Levine E. G. Spiritual correlates of functional well-being in women with breast cancer / E.G. Levine, E. Targ // Integr Cancer Ther. 2002. № 1. P. 166.
10. Daugherty C. K. Trusting God and medicine: spirituality in advanced cancer patients volunteering for clinical trials of experimental agents / C. K. Daugherty, G. Fitchett, P. E. Murphy, [et al.] // Psychooncology. 2005. № 14. P. 135.
11. Locattelli F. Progress in dialysis technology membrane selection and patient outcome / F. Locattelli, F. Valderrabano, N. Hoenich, J. Bommer K. Leunissen, V. Cambi // Nephrol Dial Transplant. 2000. № 15. P. 1111-1119.
12. Quality</span></span> of </span><span lang=EN-GB style='background:#FFDD00;mso-ansi-language:EN-GB'>Life</span> Assessment: an Annotated Bibliography. </span><st1:City><st1:place><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'>Geneva</span></st1:place></st1:City><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'>. 1994.
13. Hunt S. The </span><st1:place><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'>Nottingham</span></st1:place><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'> Health profile: subjective status and medical consultations / S. Hunt, S. Mc Kenna, J. McEven // <span class=GramE>Soc. Sci. Med. 1981. № 15. P. 221.
14. Дмитриев А. В. Влияние гипотензивной терапии на качество жизни пациентов, находящихся на программном гемодиализе, страдающих нефрогенной артериальной гипертензией / А. В. Дмитриев, Р. Н. Кильдебекова, Ю. Ш. Ишметов, В.Ш. Ишметов, В. Ю. Шило // Нефрология и диализ. 2003. № 1. С. 76-80.
15. Муладжанова Т. А. Особенности познавательной деятельности больных с хронической почечной недостаточностью / Т. А. Муладжанова, В. В. Николаева // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1981. № 4. C. 12-18.
16. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику / В.В. Николаева. МГУ. 1987. C. 168.
17. Levy N. Pcihological reaction to machine dependency / N. Levy // <span class=GramE>Psychiatry clinics of </span></span><st1:place><span class=GramE><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'>North America</span></span></st1:place><span class=GramE><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'>. </span></span><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'> <span class=GramE>1981. № 13. Р. 246.
18. Мойсеєнко В. О. Адаптаційні зміни в характері та поведінці хворих з хронічною нирковою недостатністю, пролонгованою гемодіалізом / В. О. Мойсеєнко, І. Л. Кучма, Б. П. Зуй // Український науковомедичний молодіжний журнал. 1995. № 12. С. 38-40.
19. Leggat J. E. Noncompliance in hemodialysis: predictors and survival analysis / Leggat J. E., Orzol S. M., Shearon T. E. [et al.] // Am J Kidney Dis. 1998. Vol. 32, № 1. P. 139-45.
20. Kimmel P. L. Psychosocial factors, behavioral compliance and survival in urban hemodialysis patients / P. L. Kimmel, R. A. Peterson, K. L. Weihs, S. J. Simmens // Kidney Int. 1998. Vol. 54, №. 1. P. 245-254.
21. Friedlender R. Children of dialysis patients / R. Friedlender, M. Viederbrmann // Am. J. Psyhiatry. 1982. Vol. 139. P. 100.
22. Sensky T. Psyhosomatic aspects of end-stage renal failure / T. Sensky // Psynhother. Psychosom. 1993. Vol. 59. P. 56.
23. Chowance G. End stage renal disease and the marital dyad: and empirical investigation / G. Chowance, Y. Binyc // Soc. Sci. Med. 1989. Vol. 28. P. 971.
24. SenskyT. Psychosomatic aspects of end-stage renal failure / T. Sensky // Psychotherapy and psychosomatics. 1993. -Vol.59,№ 2. P.56-68.
25. Merkus M. P. Quality of life in patients on chronic dialysis: selfassessment 3 months after the start of treatment. The Necosad Study Group / M. P. Merkus, K.J. Jager, F. W. Dekker [et al.] // Am. J. Kidney Dis. 1997. Vol. 29, № 4. P. 584-592.
26. McClellan W. Functional status and </span><span lang=EN-GB style='background:#FFDD00;mso-ansi-language:EN-GB'>quality</span><span style='text-decoration:none;text-underline:none'><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'> of </span><span style='text-decoration:none;text-underline:none'><span lang=EN-GB style='background:#FFDD00;mso-ansi-language:EN-GB'>life</span><span style='text-decoration:none;text-underline:none'> <span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'>: predictors of early mortality among patients entering treatment for end stage renal disease / W. McClellan, C. Anson, K. Birkeli, E. Tuttle // J. Clin. <span class=GramE>Epidemiol. </span> <span class=GramE>1991. № 44. Р. 83-89.
27. Wolcott D. </span><span style='text-decoration:none;text-underline:none'><span lang=EN-GB style='background:#FFDD00;mso-ansi-language:EN-GB'>Quality</span><span style='text-decoration:none;text-underline:none'><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'> of </span><span style='text-decoration:none;text-underline:none'><span lang=EN-GB style='background:#FFDD00;mso-ansi-language:EN-GB'>life</span><span style='text-decoration:none;text-underline:none'><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'> in chronic dialysis patients: a critical comparison of continuous ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis / D. Wolcott, A. Nissenson // <span class=GramE>Am. J. Kidney Dis. 1988. № 9. Р. 402-412.
28. Devins G. Illness intrusiveness and </span><span style='text-decoration:none;text-underline:none'> <span lang=EN-GB style='background:#FFDD00;mso-ansi-language:EN-GB'>quality</span> of </span><span lang=EN-GB style='background:#FFDD00;mso-ansi-language:EN-GB'>life</span> in endstage renal disease: comparison and stability across treatment modalities / G. Devins // <span class=GramE>Health Psychology. </span> <span class=GramE>1990. Vol. 9, № 2. Р. 117-142.
29. Tucker </span>С<span lang=DE style='mso-ansi-language:DE'>. </span><span lang=EN-GB style='background:#FFDD00;mso-ansi-language:EN-GB'>Quality</span><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'> of </span><span lang=EN-GB style='background:#FFDD00;mso-ansi-language:EN-GB'>life</span><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'> of patients on incenter hemodialysis versus continuous ambulatory peritoneal dialysis / С<span lang=DE style='mso-ansi-language:DE'>. Tucker, R. </span>Ziller, W. Smith [et al.] // <span class=GramE>Perit.</span> Dial. <span class=GramE>Int. 1991. Vol. 11, № 4. Р. 341-346.
30. Theorell T.</span></span><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'> The role of paid work in Swedish chronic dialysis <span class=GramE>patients</span> nation wide survey: paid work and dialysis / T. Theorell, J. KonarskiSvensson, J. Ahlmen, A.</span></span><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'> Perski // <span class=GramE>J. Int. Med. 1991. Vol. 230, № 6. Р. 501-509.
31. Auer J. The OxfordManchester Study of dialysis patients / J. Auer, R. Gokal, J. Stout, V. Hillier, J. Kincey, R. Simon, D. Oliver // Scand. J. Urol. Nephrol.. 1991. Vol. 24, Suppl. 131. P. 31-37.
32. Westlie L. Mortality morbidity an </span><span lang=EN-GB style='background:#FFDD00;mso-ansi-language:EN-GB'>life</span> satisfaction in the very old dialysis patients / L. Westlie, A. Umen, S. Nestrud, C. Kjellstrand // Trans. Am. Soc. Artif. <span class=GramE>Intern.</span> <span class=GramE>Organs. </span> <span class=GramE>1984. Vol. 30. P. 21-30.
33. Kutner N. Endstage renal disease treatment modality and patients' </span><span lang=EN-GB style='background:#FFDD00;mso-ansi-language:EN-GB'>quality</span> of </span><span lang=EN-GB style='background:#FFDD00;mso-ansi-language:EN-GB'>life</span> <span class=GramE>Longitudinal assessment / N. Kutner, D. Brogan, M. Kutner //</span> Am. J. Nephrol. <span class=GramE>1986. Vol. 6, № 5. P. 396-402.
34. Buckingham J. K. Comparing three versions of the time tradeoff: time for a change? / J. K. Buckingham, J. Birdsall, J. G. Douglas // Med. Decis. <span class=GramE>Making.</span> <span class=GramE>1996. Vol. 16. Р. 335-347.
35. Tucker </span>С<span lang=DE style='mso-ansi-language:DE'>. </span><span lang=EN-GB style='background:#FFDD00;mso-ansi-language:EN-GB'>Quality</span><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'> of </span><span lang=EN-GB style='background:#FFDD00;mso-ansi-language:EN-GB'>life</span><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'> of patients on incenter hemodialysis versus continuous ambulatory peritoneal dialysis / С<span lang=DE style='mso-ansi-language:DE'>. Tucker</span>, R. Ziller, W. Smith [et al.] // <span class=GramE>Perit.</span> Dial. <span class=GramE>Int. 1991. Vol. 11, № 4. Р. 341-346.
36. Wolcott D. L. / Relationship of dialysis modality and other factors to cognitive function in chronic dialysis patients / D. L. Wolcott , D. K. Wellisch, J. T. Marsh, J. Schaeffer, J. Landsverk, A. R. Nissenson // Am J Kidney Dis. 1988. Vol. 12. P.275-284.
37. NKFDOQI clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy //</span></span><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'> Am. J. Kidney Dis. 1997. Vol. 30. Suppl. 2. Р. <span class=GramE>67-138.
38. H</span><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'>oothay F. Life satisfaction and coping of diabetic haemodialysis patients / F. H</span><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'>oothay, A. De Stefano, E. Leary, T. FoleyHartel // ANNA J. 1990. Vol. 17, № 5. P. 361-364.
39. Borgel F. </span><span class=GramE><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'>Assessment of handicap in chronic dialysis diabetic patients / F. Borgel, P. Benhamou, D. Zmirou [et al.] //</span></span><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'> Scand. J. Rehab. <span class=GramE>Med. 1992. Vol. 24. P. 203-208.
40. Locatelli F. Dialysis dose and frequency Nephrology / F. Locatelli, U. Buoncristiani, B. Canaud, H. Köhler, T. Petitclerc and P. Zucchelli // Dialysis Transplantation. 2005. Vol. 20. № 2. P. 285-296.
41. Mapes D. L. Healthrelated quality of life as a predictor of mortality and hospitalization: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) / D. L. Mapes, A. A. Lopes, S. Satayathum, K. P. McCullough, D. A. Goodkin, F. Locatelli, S. Fukuhara, E. W. Young, K. Kurokawa, A. Saito, J. Bommer, R. A. Wolfe, P. J. Held, F. K. Port // Kidney International. 2003. Vol. 64. P. 339-349.
42. De Oreo P. B. Hemodialysis patientassessed functional health status predicts continued survival, hospitalization, and dialysisattendance compliance / P. B. De Oreo // <span class=GramE>Am</span> J Kidney Dis. 1997. Vol. 30, № 2. Р. 204-212.
43. Wolcott D. </span><span lang=EN-GB style='background:#FFDD00;mso-ansi-language:EN-GB'>Quality</span> of </span><span lang=EN-GB style='background:#FFDD00;mso-ansi-language:EN-GB'>life </span><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language:EN-GB'> in chronic dialysis patients: a critical comparison of continuous ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis / D. Wolcott, A. Nissenson // <span class=GramE>Am. J. Kidney Dis. 1988. Vol. 11, № 5. Р. 402-412.
44. Morris P. Transplantation versus dialysis: a study of </span><span style='text-decoration:none;text-underline:none'>