СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ПОДХОДОВ У БОЛЬНЫХ С III, IV И V МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ КЛАССАМИ ВОЛЧАНОЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Краткое описание

Министерство здравоохранения Украины
Донецкий НАЦИОНАЛЬНЫЙ медицинский университет им. М.Горького

На правах рукописи

ЗУАУИ МОХАМЕД ХЕЛМИ

Сравнительная оценка эффективности различных медикаментозных подходов у больных с III, IV и V морфологическими классами волчаночного гломерулонефрита

14.01.37 нефрология

Диссертация на соискание научной степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
Дядык Александр Иванович, ЗДНТ Украины,
доктор медицинских наук, профессор

Донецк 2008

С О Д Е Р Ж А Н И Е

стр.

Список используемых сокращений........................................

3

Введение........

4

Раздел 1. Клинико-морфологическая характеристика III, IV, Vс и Vd морфологических классов волчаночного гломерулонефрита и сравнительная оценка эффективности различных медикаментозных подходов у данных больных (обзор литературы)......

10

Раздел 2. Методы и материал исследования...................................
2.1. Методы исследования....
2.2. Характеристика обследованных больных ..

37
37
44

Раздел 3. Клинико-морфологическая характеристика III, IV, Vс и Vd морфологических классов волчаночного гломерулонефрита...................
3.1. Морфологическая характеристика ВГН...........................................
3.2. Индексы «активности» и «хронизации» .
3.3. Клинико-лабораторная характеристика больных с III, IV, Vс и Vd морфологическими классами ВГН...............................................................

51
51
61

62

Раздел 4. Непосредственная эффективность индукционной терапии у больных с III, IV, Vс и Vd морфологическими классами ВГН .............
4.1. Непосредственная эффективность глюкокортикоидной терапии .
4.2. Непосредственная эффективность терапии азатиоприном
4.3. Непосредственная эффективность терапии циклофосфаном

67
68
74
80

Раздел 5. Прогнозирование эффективности индукционной терапии у больных с III, IV, Vс и Vd морфологическими классами ВГН

88

Анализ и обобщение полученных данных...

103

Выводы..

118

Практические рекомендации...

120

Список использованной литературы..

121

Cписок используемых сокращений

АД артериальное давление
Аз азатиоприн
ВГН волчаночный гломерулонефрит
ГБМ гломерулярная базальная мембрана
Гк глюкокортикоиды
ИА индекс активности
ИХ индекс хронизации
ПЦТД препараты цитотоксического действия
СКВ системная красная волчанка
СКФ скорость клубочковой фильтрации
Цф циклофосфан
М средние величины
SD стандартное отклонение

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Системная красная волчанка (СКВ) относится к наиболее частым и тяжелым системным заболеваниям соединительной ткани. Ее распространенность варьирует в различных регионах мира от 12,5 до 40 случаев на 100 тыс. населения. За последние четыре десятилетия наблюдается существенное повышение распространенности СКВ [12, 21, 66].
Волчаночный гломерулонефрит (ВГН) является одним из наиболее частых и распространенных висцеральных проявлений СКВ, наличие и тяжесть которого нередко определяют характер течения заболевания, его прогноз и лечебную тактику. На сегодняшний день отсутствуют унифицированные подходы к диагностическим тестам ВГН, а также изучаются неоднородные группы больных СКВ. ВГН характеризуется гетерогенным характером морфологических изменений, клинических и лабораторных проявлений, а также неоднозначным прогнозом и ответом на иммунодепрессивную терапию [62, 72, 129].
Благоприятный эффект иммунодепрессивной терапии при ВГН признается одной из успешных страниц нефрологии в последние три десятилетия, что базируется на убедительных доказательствах ее непосредственной и отдаленной эффективности, а также существенным увеличением выживаемости больных СКВ с тяжелыми волчаночными поражениями почек [166, 169].
Однако, несмотря на использование современных лечебных программ, приблизительно у 25-30% больных ВГН не удается достигнуть полной или частичной клинической ремиссии и предотвратить развитие, и прогрессирование почечной недостаточности. Кроме того, приблизительно в 30-40 % случаев после достижения полной клинической ремиссии наблюдаются обострения ВГН [90].
До недавнего времени кардинальными задачами лечения ВГН считалось сохранение функции почек, а при ее нарушении ее восстановление или замедление прогрессирования почечной недостаточности. Сегодня однозначно доминирует точка зрения о необходимости пересмотра стратегии лечебных подходов при ВГН. Главной целью лечения больных ВГН рассматривается достижение полной клинической ремиссии и профилактика обострений, сохраняя при этом высокий терапевтический индекс, т.е. отношение эффективности лечения к частоте и тяжести побочных эффектов [140].
Среди лекарственных средств, используемых в качестве патогенетической терапии ВГН, ведущее место отводится глюкокортикоидам (Гк) и препаратам цитотоксического действия (ПЦТД), часто применяемых в различных комбинациях. Полувековой опыт лечения больных ВГН Гк и ПЦТД позволил разработать принципиальные подходы к их применению [68, 69, 90].
Вместе с тем, остаются недостаточно изученными и спорными многие вопросы патогенетической терапии, касающиеся механизма действия Гк и ПЦТД, методов их введения и продолжительности применения как при начальной (индукционной), так и при поддерживающей терапии. Кроме того, неоднозначно оценивается эффективность Гк, ПЦТД (алкилирующих и антиметаболитов) и их комбинаций с Гк, а также частота и тяжесть побочных эффектов при проведении терапии первого шага (индукционной терапии) и поддерживающей терапии [100, 101].
Таким образом, нам представляется вполне обоснованным проведение исследования, направленного на изучение проблемы лечения прогностические неблагоприятных морфологических классов ВГН (III, IV, Vc и Vd морфологические классы), успешное решение которой позволит выработать эффективные лечебные режимы терапии первого шага (индукционной терапии).
Связь работы с научными программами, планами и темами. Диссертационная работа выполнялась в рамках научно-исследовательской работы кафедры внутренних болезней и общей практики семейной медицины факультета интернатуры и последипломного образования Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького МЗ Украины «Изучить состояние почек и сердечно-сосудистой системы у больных первичным гломерулонефритом, диабетической и недиабетическими нефропатиями и обосновать лечебные подходы в зависимости от выявленных нарушений» (№ госрегистрации 0104 U 010567).
Цель исследования разработать и обосновать эффективные лечебные подходы индукционной терапии у больных III, IV, Vc и Vd морфологическими классами волчаночного гломерулонефрита.
Задачи исследования:
1. При проспективном и ретроспективном наблюдении изучить клинические, лабораторные и морфологические характеристики у больных III, IV, Vc и Vd морфологическими классами ВГН.
2. Провести клинико-морфологические сопоставления у больных с изучаемыми морфологическими классами ВГН.
3. Оценить эффективность патогенетической терапии первого шага (индукционной терапии), включающей самостоятельное использование глюкокортикоидов, или циклофосфан с умеренными дозами глюкокортикоидов, или азатиоприн с умеренными дозами глюкокортикоидов у больных III, IV, Vc и Vd морфологическими классами ВГН.
4. Установить критерии прогнозирования эффективности терапии первого шага (индукционной терапии), включающей вышеуказанные лечебные режимы при III, IV, Vc и Vd морфологических классах ВГН.
5. Разработать лечебные подходы, направленные на повышение эффективности терапии первого шага (индукционной терапии) у больных III, IV, Vc и Vd морфологическими классами ВГН.
Объект исследования: больные III, IV, Vc и Vd морфологическими классами волчаночного гломерулонефрита.
Предмет исследования: клинические, лабораторные и морфологические особенности у больных III, IV, Vc и Vd морфологическими классами ВГН, динамика этих показателей на фоне патогенетической терапии первого шага (индукционной терапии).
Методы исследования: общеклинические, лабораторные (серологические), инструментальные (биопсия почки), морфологические (световая микроскопия), статистические.
Научная новизна полученных результатов.
Впервые оценена эффективность патогенетической терапии первого шага (индукционной терапии), включающей самостоятельную терапию глюкокортикоидами, или циклофосфаном c умеренными дозами глюкокортикоидов, или азатиоприном с умеренными дозами глюкокортикоидов в зависимости от особенностей клинических, лабораторных и морфологических параметров у больных III, IV, Vc и Vd морфологическими классами ВГН.
Впервые показана не только низкая эффективность монотерапии глюкокортикоидами, у больных III, IV, Vc и Vd морфологическими классами ВГН, но и высокий риск ухудшения клинической картины (развития и/или усугубления артериальной гипертензии, и/или почечной недостаточности).
С помощью мультивариантного логистического регрессионного анализа впервые установлены критерии прогнозирования положительного ответа индукционной терапии у больных III, IV, Vc и Vd морфологическими классами ВГН на основании комплексной оценки клинико-лабораторных и морфологических параметров.
Практическая значимость полученных результатов.
Разработан дифференцированный подход к выбору патогенетической терапии первого шага (индукционной терапии) у больных III, IV, Vc и Vd морфологическими классами ВГН.
Обоснованы критерии прогнозирования ее эффективности, учитывающие фоновые клинико-лабораторные и морфологические особенности почечного поражения.
Внедрение результатов исследования в практику.
Полученные результаты внедрены в практику работы нефрологического отделения центральной городской клинической больницы №1 (г.Донецк), терапевтического отделения центральной городской клинической больницы №1 (г.Донецк), нефрологического отделения Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения (г.Донецк), нефрологического отделения Макеевской городской больницы №1 (г.Макеевка, Донецкая область), терапевтических отделений городских больниц № 1 и № 5 г. Мариуполя (Донецкая область), отделения нефологии ГУ «Институт терапии им. Л. Т. Малой АМН Украины», ГУ «Институт нефрологии АМН Украины», а также используются в педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней и общей практики семейной медицины факультета интернатуры и последипломного образования Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького МЗ Украины, что подтверждено актами внедрения.
Личный вклад соискателя. Автором самостоятельно проведен патентно-информационный поиск, анализ литературы по данной теме, ретроспективный анализ течения ВГН по историям болезней, осуществлено проспективное наблюдение и обследование больных III, IV, Vc и Vd морфологическими классами ВГН, проанализированы результаты гистологического исследования биоптатов почек, результаты терапии первого шага (индукционной терапии) и характер течения III, IV, Vc и Vd морфологических классов ВГН. Автором самостоятельно выполнены статистическая обработка и научный анализ полученных данных, сформулированы основные положения, выводы, практические рекомендации, подготовлены к печати и опубликованы материалы исследования, написаны и оформлены диссертационная работа и автореферат.
Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации доложены на IV съезде ревматологов Украины (г. Полтава, 2005), научно-практической конференции «Нові діагностичні та лікувальні підходи при системних захворюваннях сполучної тканини» (г. Донецк, 2006); совместном заседании кафедр внутренних болезней и общей практики семейной медицины факультета интернатуры и последипломного образования, кафедри госпитальной терапии, кафедри внутренних болезней №2 и кафедры патологической анатомии Донецкого национального медицинского университета им М.Горького МЗ Украины и нефрологического отделения центральной городской клинической больницы № 1 г.Донецка (г. Донецк, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них 5 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Украины (в том числе 3 самостоятельные), 2 патента и тезисы в сборниках конференций и съездов.

Список литературы

ВЫВОДЫ

В диссертации проведено теоретическое обобщение и достигнуто новое решение актуальной научной задачи установлены клинико-лабораторные и морфологические особенности III, IV, Vс и Vd морфологических классов волчаночного гломерулонефрита, оценена эффективность различных режимов патогенетической терапии первого шага (индукционной терапии) и разработаны критерии ее прогнозирования.
1. Клинико-лабораторные параметры при III, IV, Vс и Vd морфологических классах волчаночного гломерулонефрита отличаются высокой частотой умеренной и выраженной гематурии, стойкой артериальной гипертензии, а также нарушения функции почек при первом обследовании в клинике.
2. На основании светомикроскопического изучения гломерулярных и тубуло-интерстициальных структур при III, IV, Vс и Vd морфологичсеких классах волчаночного гломерулонефрита выявлена широкая вариабельность значений морфологических индексов «активности» и «хронизации» даже в пределах одного морфологического класса, у 29,7 % больных в биоптатах наряду с высокими уровнями индекса «активности» устанавливались также умеренные или высокие значения индекса «хронизации».
3. При III, IV, Vс и Vd морфологических классах волчаночного гломерулонефрита монотерапия глюкокортикоидами была неэффективной у подавляющего большинства больных, тогда как препараты цитотоксического действия (азатиоприн и циклофосфан) продемонстрировали большую эффективность по сравнению с глюкокортикоидной терапией, при этом частота положительных эффектов при терапии циклофосфаном (71,1 %) достоверно превышала таковую для азатиоприна (44,0 %)
4. По данным мультивариантного логистического регрессионного анализа, критериями, определяющими положительный результат индукционной терапии у больных III, IV, Vc и Vd морфологическими классами ВГН, стали фоновые значения индекса активности 10 баллов и более, уровни индекса хронизации менее 4 баллов, уровни скорости клубочковой фильтрации 60 мл/мин и более, отсутствие стойкой артериальной гипертензии, раннее (до 6 месяцев от первых клинических проявлений поражения почек) начало патогенетической терапии, а также выбор в качестве терапии первого шага циклофосфана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для практического применения в работе общетерапевтических, а также специализированных нефрологических и ревматологических отделений с целью улучшения качества индукционной терапии волчаночного гломерулонефрита рекомендовано:
1. Проводить оценку клинико-лабораторных параметров во взаимосвязи с морфологическими особенностями, включая гломерулярные (интра- и экстракапиллярные), тубулярные и интерстициальные изменения.
2. При проведении прижизненного морфологического исследования почек у больных волчаночным гломерулонефритом рекомендуется использование полуколичественной оценки степени «активных» и «хронических» изменений в различных почечных структурах с определением уровней индекса «активности» и индекса «хронизации», позволяющих прогнозировать эффективность патогенетической терапии, течение и исход волчаночного гломерулонефрита.
3. Монотерапия глюкокортикоидами не должна использоваться в качестве патогенетической терапии первого шага у больных с III, IV, Vс и Vd морфологическими классами волчаночного гломерулонефрита.

4. В качестве терапии первого шага (индукционной терапии) больных с III, IV, Vс и Vd морфологическими классами ВГН при фоновых уровнях индекса «активности» 10 баллов и более, а «хронизации» менее 4 баллов, скорости клубочковой фильтрации 60 мл/мин и более, при отсутствии стабильного повышения АД на момент первого обследовании, сроках развития ВГН менее 6 месяцев от первых проявлений почечного поражения следует рассматривать циклофосфан в комбинации со средними дозами Гк (преднизолон 10-30 мг/сут или эквивалентные дозировки других Гк).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для практического применения в работе общетерапевтических, а также специализированных нефрологических и ревматологических отделений с целью улучшения качества индукционной терапии волчаночного гломерулонефрита рекомендовано:
1. Проводить оценку клинико-лабораторных параметров во взаимосвязи с морфологическими особенностями, включая гломерулярные (интра- и экстракапиллярные), тубулярные и интерстициальные изменения.
2. При проведении прижизненного морфологического исследования почек у больных волчаночным гломерулонефритом рекомендуется использование полуколичественной оценки степени «активных» и «хронических» изменений в различных почечных структурах с определением уровней индекса «активности» и индекса «хронизации», позволяющих прогнозировать эффективность патогенетической терапии, течение и исход волчаночного гломерулонефрита.
3. Монотерапия глюкокортикоидами не должна использоваться в качестве патогенетической терапии первого шага у больных с III, IV, Vс и Vd морфологическими классами волчаночного гломерулонефрита.
4. В качестве терапии первого шага (индукционной терапии) больных с III, IV, Vс и Vd морфологическими классами ВГН при фоновых уровнях индекса «активности» 10 баллов и более, а «хронизации» менее 4 баллов, скорости клубочковой фильтрации 60 мл/мин и более, при отсутствии стабильного повышения АД на момент первого обследовании, сроках развития ВГН менее 6 месяцев от первых проявлений почечного поражения следует рассматривать циклофосфан в комбинации со средними дозами Гк (преднизолон 10-30 мг/сут или эквивалентные дозировки других Гк).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адекватность терапии и сотрудничество врача и больного два неотъемлемых компонента благополучного исхода системной красной волчанки / В.Насонова, Т.Решетняк, С.Раденска-Папавок [и др.] // Врач. 2005. № 8. С.13-19.
2. Атипичное течение нефрита как моносиндром системной красной волчанки / Е.С. Москалева, З.А. Ахмедова, Е.С. Невструева [и др.] // Рос. вестн. перинатол. педиатр. 2001. № 4. С.29-32.
3. Бенца Т. Системная красная волчанка: современные представления / Т.Бенца // Ліки України. 2005. № 12. С.18-22
4. Василенко И.В. Морфогенез пролиферативных и непролиферативных форм волчаночного гломерулонефрита / И.В.Василенко, Е.А. Дядык // Буков. мед. вісн. 2001. Т. 5, №1-2. С.204-206.
5. Взаимосвязь данных иммунофлюоресцентного исследования ткани почки с клинико-лабораторными показателями у больных с хроническим гломерулонефритом. Сообщ. 1. Значение отложений иммуноглобулинов в ткани почки / И.А. Ракитянская, И.И. Трофименко, Т.В.Абрамова, И.К. Клемина // Нефрология. 1999. Т.3, № 4. С.38-41.
6. Взаимосвязь данных иммунофлюоресцентного исследования ткани почки с клинико-лабораторными показателями у больных с хроническим гломерулонефритом. Сообщ. 2. Значение отложений фракций комплемента С1q, C3, C4 и C5 в тканях почки / И.А.Ракитянская, И.И.Трофименко, Т.В.Абрамова, И.К.Клемина // Нефрология. 1999. Т.3, № 4. С.42-45.
7. Волчаночный нефрит в середине ХХ века и в начале ХХI / И.Е.Тареева, Е.М.Шилов, Т.Н.Краснова [и др.] // Терапевт. арх. 2001. № 6. С.5-10.
8. Высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией кроветворных клеток при системной красной волчанке / И.Я.Александрова, Н.Г.Осина, Л.С. Ревчук [и др.] // Вестн. нов. мед.технол. 2004. Т.11, № 4. С.48-49.
9. Главинская Т.А. Иммунотерапия системной красной волчанки / Т.А. Главинская, Л.Т. Павлова // Рос. журн. кож.-вен. бол. 2006. № 2. С.14-15.
10. Гунда П.П. К вопросу о диагностике системной красной волчанки / П.П.Гунда // Врачебная практика. 2006. № 4. С.70-74.
11. Дядык А.И. Системная красная волчанка / А.И. Дядык, А.Э. Багрий. Донецк: КП «Регион», 2003. 463 с.
12. Дядык А.И. Системная красная волчанка: современное состояние проблемы // Укр. ревматол. журн. 2002. № 1. С.23-29.
13. Дядык Е.А. Клинико-морфологические особенности пролиферативных форм волчаночного гломерулонефрита / Е.А. Дядык // Арх. клин. и эксперим. медицины. 2001. Т. 10, № 1. С.30-32.
14. Захарова Е.В. Поражение почек при системной красной волчанке клинико-морфологическая характеристика и результаты лечения / Е.В.Захарова, Н.А.Михайлова // Нефрология. 2003. №7. Прилож.1. С.182.
15. Захарова Е.В. Системная красная волчанка в нефрологии волчаночный гломерулонефрит и другие ее проявления / Е.В. Захарова // Лечащ. врач. 2003. № 8. С.63-67.
16. Захарова Е.В. Волчаночный гломерулонефрит: клиника, морфология, прогноз / Е.В. Захарова // Нефрол. диал. 2006. Т.5, № 2. С.116-122.
17. Захарова Е.В. Роль циклоспорина в лечении волчаночного нефрита (обзор литературы и два наблюдения) / Е.В. Захарова // Нефрол.диал. 2007. Т.9, № 2. С.192-196.
18. Значение индекса повреждения в прогнозировании исхода системной красной волчанки / И.А.Тарасова, М.М.Иванова, А.П. Жорняк [и др.] // Терапевт. арх. 2003. № 1. С.59-62.
19. Иванова М.М. Аутоиммунные нарушения, интерлейкины 10, 4, 6 и фактор некроза опухоли у больных системной красной волчанкой / М.М. Иванова, Н.Н. Вейко, Т.А. Рязанцева // Клин. лаб. диагност. 2004. № 3. С.35-40.
20. Иванова М.М. Основные методы и индивидуализированные программы лечения больных системной красной волчанкой / М.М. Иванова, Д.О. Парагеев, О.Л. Лучихина // Клин. мед. 2000. Т.78, № 5. С.45-49.
21. Класифікація хвороб сечової системи для нефрологічної практики (Резолюція II з’їзду нефрологів України) // Укр.журн.нефрол.діал. 2005. №4 (7). С. 2-6.
22. Клинические и морфологические особенности волчаночного нефрита при системной красной волчанке с антифосфолипидным синдромом / Н.Л.Козловская, Е.М.Шилов, Н.А. Метелева [и др.] // Терапевт.арх. 2006. №5. С.21-31.
23. Клінічна нефрологія / За ред. Л.А. Пирога. К.: Здоров’я, 2004. 528 с.
24. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим зі СЧВ. Затверджено наказом МОЗ України від 12.10.2006 р., № 676 // Укр. ревматол. журн. 2007. № 1. С.79-80.
25. Клюквина Н.Г. Иммуносупрессивная терапия системной красной волчанки: достоинства, недостатки и возможности совершенствования / Н.Г. Клюквина, Е.Л. Насонов // Рус. мед. журн. 2007. Т.15, № 8. С.635-641.
26. Клюквина Н.Г. Перспективы применения микофенолата мофетила при прогностически неблагоприятных вариантах системной красной волчанки / Н.Г. Клюквина, В.А. Насонова, Е.Л. Насонов // Рус. мед. журн. 2006. Т.14, № 8. С.593-599.
27. Коваленко В.Н. Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения / В.Н.Коваленко, Н.М.Шуба. Киев: «Катран груп», 2002. 214 с.
28. Кожурин С.В., Успешное применение кортикостероидов и иммунодепрессивной терапии у больного с тяжелой формой системной красной волчанки, осложненной люпус-нефритом с нефротическим синдромом и хронической почечной недостаточностью / С.В.Кожурин, А.В.Пивник, Г.М.Валова // Гематология и трансфузиология. 2001. № 5. С.23-24.
29. Козловская Н.Л. Нефропатия при антифосфолипидном синдроме как вариант тромботического микроангиопатического поражения почек / Н.Л.Козловская, Е.М.Шилов // Рус. мед. журн. 2002. № 6. С.3-5.
30. Колесник М.О. Люпус-нефрит: патоморфоз, критерії прогнозу, сучасні підходи до діагностики та лікування / М.О. Колесник, Т.Є. Журило, І.І. Лапчинська // Укр. ревматол. журн. 2001. № 2(4). С.7-11.
31. Коровкина Е.С. Анализ взаимозависимости уровней антител к ДНК и другими аутоантигенами с биохимическими и клиническими показателями больных системной красной волчанкой / Е.С. Коровкина, Е.В. Зонова, В.А. Бунева // Аллергология и иммунология. 2006. Т.7, № 4. С.498-507.
32. Кузкіна Г.П. Ефективність синхронізуючого режиму лікування системного червоного вовчака / Г.П. Кузкіна // Укр.кардіол.журн. 2000. № 4. С.72-75.
33. Лікування системного червоного вовчака і його життевонебезпечних ускладнень (редакційна стаття) // Мистецтво лікування. 2004. № 9. С.25-27.
34. Морфологически неблагоприятные формы волчаночного гломерулонефрита: лечение и прогноз / Е.В. Захарова, Н.А. Михайлова, В.М. Ермоленко [и др.] // Терапевт. арх. 2003. № 6. С.56-60.
35. Насонова В.А. Диффузные болезни соединительной ткани и другие системные воспалительные заболевания соединительной ткани // Ревматические болезни / под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 1997. С.160-225.
36. Насонова В.А. Избранные лекции по клинической ревматологии / под ред. В.А. Насоновой, М.В. Бунчука. М.: Медицина, 2001. 270 с.
37. Непомнящий В.Н. Патоморфология люпус-нефрита / В.Н. Непомнящий // Укр.журн.нефрол.диал. 2007. - № 3 (15). С.49-59.
38. Новые аспекты применения циклоспорина А в ревматологии: лечение системной красной волчанки / Е.Л.Насонов, А.Г.Клюквина, С.В.Текшина [и др.] // Терапевт. арх. 2000. Т.72, № 5. С.67-71.
39. Новые направления фармакотерапии системной красной волчанки (опыт применения микофенолата мофетила) / С.В. Текшина, А.Г.Клюквина, Е.Л.Насонов [и др.] // Клин.мед. 2002. Т.80, № 4. С.26-30.
40. Опыт применения микофенолата мофетила у больного системной красной волчанкой / С.И.Валиева, Е.И.Алексеева, А.Е.Александров [и др.] // Справ. педиатра. 2007. № 5. С.80-89.
41. Основы компьютерной биостатистики: анализ информации в биологии, медицине и фармации статистическим пакетом MedStat / [Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г., Хоменко В.Н., Панченко О.А.] Донецк: Папакица Е.К., 2006. 214 с.
42. Особенности течения и прогностические факторы неблагоприятных исходов системной красной волчанки и системных васкулитов с поражением почек / Е.В. Захарова, Е.И.Ипатьева, Е.И.Тареева [и др.] // Нефрол. диал. 2006. Т.8, № 2. С.128-140.
43. Пат. 20576. Спосіб оцінки ступеня активності системного червоного вовчака / О.І.Дядик, І.В.Ракитська, М.В.Хоменко, Зуауі Мухамед Хельмі Бен, Хедхілі Валід Бен Мохамед. - № 200611790; заявл. 09.11.06; опубл. 15.01.07, Бюл. №1.
44. Пат. 68322 А Україна, 7А 61 В 10/00. Спосіб прогнозування перебігу вовчакового гломерулонефриту / О.О.Дядик, І.В.Василенко, О.І.Дядик [та ін.]. № 20031213261; заявл. 31.12.03; опубл. 15.07.04, Бюл. №7.
45. Пат. № 8946, Україна, 7 А 61 В 8/12. Спосіб прогнозування терапевтичного ефекту при лікуванні хворих на вовчаковий гломерулонефрит / О.О. Дядик, І. В. Ракитська, Ю.Е. Лях, В.Г. Гур`янов, І.О. Дядик, Зуауі Мохаммед Хельмі. № u 200504618; заявл. 17.05.05; опубл. 15.08.05, Бюл. № 8.
46. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. Київ: Інститут кардіології АМН України, 2004. 86 с.
47. Системная красная волчанка / Н.С.Подчерняева, О.А. Солнцева, Н.К.Соболева [и др.] // Педиатр. фармакол. 2006. Т.3, № 6. С.21-28.
48. Соловьев С.К. Современные представления об интенсивной терапии системной красной волчанки / С.К.Соловьев // Леч. врач. 2002. № 3. С.22-25.
49. Стандарти амбулаторно-поликлинической помощи: стандарты медицинской помощи больным системной красной волчанкой // Пробл. стандартиз. здравоохран. 2005. № 5. С.110-117.
50. Тареева И. Волчаночный нефрит / И. Тареева // Врач. 2000. № 9. С.14-17.
51. Шевчук С. Досвід застосування лефлуноміду у хворих на системний червоний вовчак / С. Шевчук // Ліки України. 2005. № 3. С.125-128.
52. Яременко О.Б. Глюкокортикоиды в ревматологии: современная номенклатура дозовых режимов и рациональное применение / О.Б.Яременко // Укр. ревматол. журн. 2002. №3. С.20-26.
53. Adu D. Treatment of proliferative lupus nephritis: a changing landscape / D. Adu // Kidney Int. 2006. Vol.70, № 2. P.616-618.
54. Analysis of the relationship between disease activity and damage in patients with systemic lupus erythematosus a 5-yr prospective study / T. Stoll, N. Sutcliffe, J. Mach [et al.] // Rheumatol. 2004. Vol.43. P.1039-1044.
55. Antiphospholipid antibodies are associated with an increased risk for chronic renal insufficiency in patients with lupus nephritis / G. Moroni, D. Ventura, P. Riva [et al.] // Amer. J. Kidney Dis. 2004. Vol.43. P.28-36.
56. Antiproteinuric effect of ARB in lupus nephritis patients with persistent proteinuria despite immunosuppressive therapy / H. Kanda, K. Kubo, S. Tateishi [et al.] // Lupus. 2005. Vol.14, № 4. P.288-292.
57. Appel G.B. New approaches to the treatment of glomerular diseases / G. B. Appel, M. Waldman, J. Radhakrishnan // Kidney Int. 2006. Vol.70 (Suppl.104). P.S45-S50.
58. Appel G. B. Secondary glomerular disease / G. B. Appel, J. Radhakrishnan, V. D. D’Agati // The Kidney. - Ed. by B.M.Brenner; 7th Ed. Philadelphia/London: Saunders, 2004. Vol.1. Chapt. 29. P.1382-1481.
59. Austin H. A. Membranous lupus nephritis / H. A. Austin, G. G. Illei // Lupus. 2005. Vol.14. P.65-71.
60. Austin H. A. Natural history and treatment of lupus nephritis / H. A. Austin, J. E. Balow // Sem. Nephrol. 1999. Vol.19, № 1. P.2-11.
61. Azatioprine / methylprednisolone versus cyclophosphamide in proliferative lupus nephritis. A randomized controlled trial / C. Grootscholten, G. Ligtenberg, E. C. Hagen [et al.] // Kidney Int. 2006. Vol.70, № 8. P.732-742.
62. Balow J. E. Clinical presentation and monitoring of lupus nephritis / J. E. Balow // Lupus. 2005. Vol.14, № 1. P.25-30.
63. Balow J. E. Maintenance therapy for lupus nephritis something old, something new / J. E. Balow, H. A. Austin // N. Engl. J. Med. 2004. Vol.350, № 10. P.1044-1046.
64. Balow J. E. Treatment of proliferative lupus nephritis / J. E. Balow, H.A. Austin // Amer. J. Kidney Dis. 2004. Vol.43, № 2. P.383-385.
65. Barber C. E. H. Sustained remission of lupus nephritis / C. E. H. Barber, L. Geldenhuys, J. G. Hanly // Lupus. 2006. Vol.15, № 2. P.94-101.
66. Benseler S. M. Systemic lupus erythematosus / S.M. Benseler, E.D. Silverman // Rheum. Dis. Clin. N. Amer. 2007. Vol.33. P.471-498.
67. Bihl G. R. Kidney biopsy in lupus nephritis: look before you leap / G.R. Bihl, M. Petri, D.M. Fine // Nephrol. Dial. Transplant. 2006. Vol.21, № 7. P.1749-1752.
68. Cameron J. S. Lupus nephritis / J. S. Cameron // J. Amer. Soc. Nephrol. 1999. Vol.10. P.413-424.
69. Cameron J. S. Lupus nephritis: an historical perspective 1968-1998 / J.S. Cameron // J. Nephrol. 1999. Vol. 12, (Suppl. 2). P.S29 - S41.
70. Centers for disease control and prevention. Trends in deaths from systemic lupus erythematosus US, 1979-1998 // MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2002. Vol.51, № 17. P.371-374.
71. Chambers S. A. Treatment adherence and clinical outcome in systemic lupus erythematosus / S.A. Chambers, A. Rahman, D.A. Isenberg // Rheumatology. 2007. Vol.46. P.895-898.
72. Chan T. M. Preventing renal failure in patients with severe lupus nephritis / T. M. Chan // Kidney Int. 2005. Vol. 67 (Suppl.94). P.S116-S119.
73. Churg J. Renal disease classification and atlas of glomerular disease / Churg J., Bernstein J., Glassock R.J. Tokyo/New York, 1995. P.578.
74. Clinical significance of antinucleosome antibodies Tunisian systemic lupus erythematosus patients / S. Haddouk, M. Ben Ayed, S. Baklouti [et al.] // Clin. Rheumatol. 2005. Vol.24, № 3. P.219-222.
75. Combination therapy with pulse cyclophosphamide plus pulse methylprednisolone improves long-term renal outcome without adding toxicity in patients with lupus nephritis / G.G. Illei, H.A. Austin, M. Grane [et al.] // Ann. Intern. Med. 2001. Vol.135. P.248-257.
76. Compliance is futile but is «concordance» between rheumatology patients and health professionals attainable? / G.L. Treharne, A.C. Lyons, E.D. Hale [et al.] // Rheumatology. 2006. Vol.45. P.1-5.
77. Controlled trial of pulse methylprednisolone versus two regimens of pulse CYC in severe lupus nephritis / D.T.Boumpas, H.A.Austin, E.M.Vaughn [et al.] // Lancet. 1992. Vol.340. P.741-745.
78. Correlation of membranous glomerular ultrastructural changes with disease severity and outcome in lupus patients initiating cyclophosphamide therapy / W.J. McCune, M. Saluja, S. Bhat [et al.] // Lupus. 2005. Vol.14, № 6. P.426-433.
79. Dooley M. A. Mycophenolate mofetil: what role in the treatment of lupus? / M. A. Dooley // Lupus. 2006. Vol.15, № 3. P.179-182.
80. Dooley M. A. Newer therapeutic approaches for systemic lupus erythematosus: immunosuppressive agents / M. A. Dooley, E. M. Ginzler // Rheumatol. Dis. Clin. N. Amer. 2006. Vol.32. P.91-102.
81. EULAR randomized controlled trial of pulse cyclophosphamide and methylprednisolone versus continuous cyclophosphamide and prednisolone followed by azatioprine and prednisolone in lupus nephritis / C. S. Yee, C. Gordon, C. Dostal [et al.] // Ann. Rheum. Med. 2004. Vol.63. № 5. P.525-529.
82. Factors associated with poor outcomes in patients with lupus nephritis / G. Contreras, V. Pardo, C. Cely [et al.] // Lupus. 2006. Vol.14, № 11. P.890-895.
83. Furness P. N. Interobserver reproducibility and application of the ISN/RPS classification of lupus nephritis a UK-wide study / P. N. Furness, N. Taub // Amer. J. Surg. Pathol. 2006. Vol.30. P.1030-1035.
84. Glomerular apoptotic nucleosomes are central target structures for nephritogenic antibodies in human SLE nephritis / M. Kalaaji, K. A. Fenton, E. S. Mortensen [et al.] // Kidney Int. 2007. Vol.71. P.664-672.
85. Grootscholten C. Discontinuation of immunosuppression in proliferative lupus nephritis: is it possible? / C. Grootscholten, J. H. M. Berden // Nephrol. Dyal. Transplant. 2007. Vol.21, № 6. P.1465-1469.
86. Hertig A. Role of coagulation/fibrinolysis system in fibrin-associated glomerular injury / A. Hertig, E. Rondeau // J. Amer. Soc. Nephrol. 2004. Vol.15. P.844-853.
87. High prevalence of anti-C1q antibodies in biopsy-proven active lupus nephritis / M. Trendelenburg, M. Lopez-Trascasa, E. Potlukova [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. 2006. Vol.21, № 11. P.3115-3121.
88. Hochberg M.C. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus M.C.Hochberg // Arthr. Rheum. 1997. Vol.40, № 9. P.1725-1729.
89. Houssiau F.A. Cyclophosphamide in lupus nephritis / F.A. Houssiau // Lupus. 2005. Vol.14, № 1. P.53- 58.
90. Houssiau F.A. Management of lupus nephritis: an update / F.A. Houssiau // J. Amer. Soc. Nephrol. 2004. Vol.15. P.2694-2704.
91. Immunologic mechanisms of glomerular disease / A.V.Cybulsky, M.H.Foster, R.J.Quigg [et al.] // The Kidney. Physilogy and pathophysiology / Ed. by D.W.Seldin, G.Giebisch. Philadelphia/Tokyo: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Chap. 94. P.2645-2697.
92. Immunosuppressive therapy in lupus nephritis: the Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophosphamide / F.A.Houssiau, C.Vasconcelos, D.D’Cruz [et al.] // Arthritis Rheum. 2002. Vol.46. P.2121-2131.
93. Increased prevalence of activated CD70+CD4+ T cells in the periphery of patients with systemic lupus erythematosus / B.K.Han, A.M.White, K.H.Dao [et al.] // Lupus. 2005. Vol.14, № 8. P.598-606.
94. Jacobi A.M. Balancing diversity and tolerance: lessons from patients with systemic lupus erythematosus / A.M. Jacobi, B.Diamond // J. Exp. Med. 2005. Vol.202. P.341-344.
95. Jadoul M. Optimal care of lupus nephritis patients / M. Jadoul // Lupus. 2005. Vol.14, № 1. P.72-76.
96. Kashgarian M. Lupus nephritis: pathology, pathogenesis, clinical correlations and prognosis / M. Kashgarian // Dubois’ lupus erythematosus [ed. by D.J.Wallace, B.N.Hahn]; Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. P.1037-1052.
97. Kirou K.A. Soluble mediators as therapeutic targets in systemic lupus etythematosus: cytokines, immunoglobulin receptors, and the complement system / K.A. Kirou, J.E. Salmon, M.K. Crow // Rheum. Dis. Clin. N. Amer. 2006. Vol.32. P.103-119.
98. Kolasinski S.L. What do we know about lupus membranous nephropathy? An analytic review / S.L. Kolasinski, J.B. Chung, D.A. Albert // Arthrit. Rheum. 2002. Voil.47. P. 450-455.
99. Lau K.K. Glomerulonephritis / K.K. Lau, R.J. Wyatt // Adolesc. Med. 2005. Vol.16. P.67-85.
100. Long-term outcome in patients with diffuse proliferative lupus nephritis treated with prednisone and oral cyclophosphamide followed by azatioprine / T.M. Chan, K.C. Tse, C.S.O. Tang [et al.] // Lupus. 2005. Vol.14, № 4. P.265-272.
101. Long-term outcome of diffuse proliferative lupus glomerulonephritis treated with cyclophosphamide / C.C. Mok, K.Y. Ying, W.L. Ng [et al.] // Amer. J. Med. 2006. Vol.119. P.355.e25-355.e33.
102. Long-term outcome of patients with diffuse proliferative lupus nephritis treated with prednisolone and oral cyclophosphamide followed by azatioprine / T.M. Chan, K.C. Tse, C.S.O. Tang [et al.] // Lupus. 2005. Vol.14, № 1. P.1-8.
103. Long-term prognosis and causes of death in systemic lupus erythematosus / A. Doria, L. Iaccarino, A. Ghirardello [et al.] // Amer. J. Med. 2006. Vol.119. P.700-706.
104. Long-term study of mycophenolate mofetil as continuous induction and maintenance treatment for diffuse proliferative lupus nephritis / T.M. Chan, K.C. Tse, C.S. Tang [et al.] // J. Amer. Soc. Nephrol. 2005. Vol.16. P.1076-1084.
105. Long-term survival of southern Chinese patients with systemic lupus erythematosus. A prospective study of all age-groups / C.C. Mok, A. Mak, W.P. Chu [et al.] // Medicine. 2005. Vol.84. P.218-224.
106. Looney R.J. New therapies for systemic lupus erythematosus: cellular targets / R.J. Looney, J. Anolik, I. Sanz // Rheum. Dis. Clin. N. Amer. 2006. Vol.32. P.201-215.
107. Mageed R.A. Immunopathology and the gene therapy of lupus / R.A. Mageed, G.J. Prud’homme // Gene therapy. 2003. Vol.10, № 10. P.861-874.
108. Markowitz G.S. The ISN/RPS 2003 classification of lupus nephritis: an assessment at 3 years / G.S. Markowitz, V.D. D’Agati // Kidney Int. 2007. Vol.71, № 3. P.491-495.
109. Masani N.N. SLE and rapidly progressive glomerulonephritis / N.N. Masani, L.J. Imbriano, V.D. D’Agati // Amer. J. Kidney Dis. 2005. Vol.45, №5. C.950-955.
110.&n