КОМПЛЕКСНА ХАРАКТЕРИСТИКА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ У ВІЙСЬКОВОСЛУЖБОВЦІВ З ОЦІНКОЮ ЙОГО РОЗПОВСЮДЖЕНОСТІ, ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ТА ПРОГНОЗУ

Краткое описание

Національна медична академія післядипломної освіти
імені П.Л. Шупика

На правах рукопису

Казмірчук Анатолій Петрович

УДК 616.61-002:355

КОМПЛЕКСНА ХАРАКТЕРИСТИКА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ
У ВІЙСЬКОВОСЛУЖБОВЦІВ З ОЦІНКОЮ ЙОГО РОЗПОВСЮДЖЕНОСТІ, ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ
ТА ПРОГНОЗУ

14.01.37 нефрологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
Пиріг Любомир Антонович,
академік АМН України,
доктор медичних наук,
професор

Київ 2008

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ...............................................................

4

ВСТУП.................................................................................................................

6

РОЗДІЛ 1. АНАЛІТИЧНИЙ ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ......................................

14

Епідеміологія та особливості клінічного перебігу основних форм і варіантів ГН у дорослих.....................................................................................

14

1.1. Епідеміологія ГН.............................................................

14

1.2. Особливості клінічного перебігу форм ГН...

19

1.3. Клініко-морфологічні паралелі при ХГН та особливості прогнозу окремих гістологічних форм ХГН....................................................................

22

1.4. Стратегія і тактика сучасного патогенетичного лікування ГН...............

26

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ....................................

52

2.1. Характеристика матеріалу дослідження...................................................

52

2.1.1. Епідеміологічні показники......................................................................

52

2.1.2. Клініко-лабораторні та морфологічні показники..................................

54

2.1.3. Визначення стадійності ХХН, спричиненої ХГН.................

55

РОЗДІЛ 3. ОСОБЛИВОСТІ ЗАХВОРЮВАНОСТІ, ПОШИРЕНОСТІ гн СЕРЕД ДОРОСЛОГО НАСЕЛЕННЯ УКРАЇНИ ТА ЙОГО МІСЦЕ В СТРУКТУРІ ГОСПІТАЛЬНОЇ ЗАХВОРЮВАНОСТІ....

57

3.1. Динаміка показників захворюваності, поширеності на ГН в Україні (19982005 рр.)........

57

3.2. Динаміка проширеності ГН в структурі госпітальної захворюваності серед військовослужбовців................................................

63

РОЗДІЛ 4. Характеристика ГН у хворих військово-службовців....

70

4.1. Клінічна характеристика хворих на ГГН..

70

4.2. Клінічна характеристика хворих на ХГН..

76

4.3. Морфологічна характеристика ХГН..............

85

Розділ 5. ХГН у військовослужбовців в аспекті характеристик ХХН.........

89

Розділ 6. Оцінка ЯКОСТІ діагностики ТА лікування хворих на гН зА данимИ клінічної експертизИ................

94

6.1. Результати експертної оцінки якості діагностики у військових госпіталях............................................................................................................

94

6.2. Основні характеристики хворих на етапі госпіталізації в госпіталі.......

95

6.3. Характеристика якості обстеження хворих на ГН...................................

98

6.4. Ефективність лікування хворих на ГГН....

101

6.5. Закінчення ГГН у військовослужбовців. Результати найближчі та за даними катамнезу...............................................................................................

104

6.6. Ефективність лікування хворих на ХГН.......................................

106

РОЗДІЛ 7. АНАЛІЗ, УЗАГАЛЬНЕННЯ ТА ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.

113

ВИСНОВКИ........................................................................................................

123

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ........................................................................

125

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ..........................................................

126

ДОДАТКИ...

157

Перелік умовних скорочень
АГ артеріальна гіпертензія
АТ артеріальний тиск
ВСС військовослужбовці строкової служби
ГВКГ МО України Головний військовий клінічний госпіталь Міністерства оборони України
ГГН гострий гломерулонефрит
ГК гематуричний компонент
ГН гломерулонефрит
ГНН гостра ниркова недостатність
ГРВІ гостра респіраторна вірусна інфекція
ГС гемосорбція
ЕкГН екстракапілярний гломерулонефрит
ЗНТ замісна ниркова терапія
ІАПФ інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
КС кортикостероїди
МембПГН мембранопроліферативний гломерулонефрит
МГН мембранозний гломерулонефрит
МЗ мінімальні зміни
МКГН мезангіокапілярний гломерулонефрит
МПГН мезангіопроліферативний гломерулонефрит
МСТ мембраностабілізуюча терапія
НМГ низькомолекулярні гепарини
НН ниркова недостатність
НС нефротичний синдром
ОФ особи офіцерського складу
ПГН проліферативний гломерулонефрит
ПКЛР повна клініко-лабораторна ремісія
ПФ плазмаферез
СС сечовий синдром
ТІК тубуло-інтерстиціальний компонент
ТІСК тубуло-інтерстиціальний судинний компонент
ТК тубулярний компонент
ФГН фібропластичний гломерулонефрит
ФСГС/Г фокально-сегментарний гломерулосклероз/гіаліноз
ХГН хронічний гломерулонефрит
ХН хвороби нирок
ХНН хронічна ниркова недостатність
ХХН хронічна хвороба нирок
ЦС цитостатики
ЧКЛР часткова клініко-лабораторна ремісія
ШКФ швидкість клубочкової фільтрації
ШПГН швидкопрогресуючий гломерулонефрит

ВСТУП

Актуальність теми. Гломерулонефрит (ГН), як одне з найпоширеніших захворювань нирок, залишається однією з провідних причин розвитку хронічної ниркової недостатності (ХНН), стану, який потребує замісної ниркової терапії. За даними Lameire N. et al. [249], існує постійне і невпинне зростання кількості пацієнтів в усьому світі з кінцевою стадією ниркових захворювань, однією з причин чого є невідповідні діагностика та лікування на ранніх стадіях хронічної хвороби нирок (ХХН) [298, 301].
ГН уражає переважно осіб молодого працездатного віку, є причиною ранньої їх інвалідизації, у зв’зку з чим становить велику медико-соціальну та економічну проблему для країн незалежно від їх економічного ступеня розвитку [18].
Після введення в клінічну практику в 50-ті роки ХХ ст. біопсії нирки, яка уможливила прижиттєве морфологічне дослідження, суттєво розширились уявлення про характер патоморфологічних змін в нирках при ГН. Дотепер встановлено, що зміни, які характеризують гострі та хронічні процеси, з часом трансформуються та втягують в патологічний процес інші структури нефрона. Характер патоморфозу залежить як від природної еволюції хороби, так і від впливу патогенетичної терапії. Тому прижиттєва біопсія нирки необхідна до та після лікування для оцінки корелятивних зв’язків клініко-лабораторних параметрів з динамікою показників морфологічних досліджень.
Складний етіопатогенез ГН та його морфологічне підгрунтя у вигляді різних його морфологічних форм, можлива генетична детермінованость деяких з них, механізми прогресування до ХНН залишаються пріоритетним предметом вивчення, а пошук нових ефективних і доступних для клінічної практики методів лікування ГН і дієвих засобів ренопротекції є одним з актуальних завдань клінічної нефрології [16, 21, 34, 36, 40, 75, 117, 141, 156, 161, 165, 191, 197, 276].
Аналіз статистичних показників захворюваності на гострий гломерулонефрит (ГГН) свідчить про її зниження, на що звертали увагу дослідники в різних країнах [169, 304], і поступове зменшення захворюваності на ХГН в Україні [11, 12, 13, 14, 15].
Щодо поширеності ХГН в Україні, то її зменшення за останні роки викликає сумнів [104, 109, 116, 130, 133, 159, 162]. Це, на думку авторів, зумовлено хибами виявлення та діагностики ГН.
Існуючий статистичний облік хвороб нирок, прийнятий МОЗ України (Ф-12, Ф-20, Ф-47) [85, 86, 87, 88, 89, 90, 91] залишається недосконалим, на що багаторазово звертали увагу [13, 14, 15, 18, 19, 107, 108]. Це перешкоджає визначенню реальної захворюваності на ГН та його поширеності, а існуючі дані в Україні значною мірою різняться від світових, а тому тяжко порівнювальні. Світові епідемологічні дані частіше базуються на прижиттєвих морфологічних дослідженнях ГН або показниках госпітальної захворюваності.
Запровадженне з 2002 року в сучасній нефрології поняття ХХН [36, 42], ускладнює порівняння епідеміологічних даних, отриманих в Україні за різні роки, а також з даними інших країн.
Слід наголосити, що відносно публікацій, присвячених захворюваності та поширеності ГН серед пацієнтів військовослужбовців, то вони у доступній літературі відсутні.
16-річне існування Збройних Сил України потребує вивчення показників здоров’я військовослужбовців, серед яких захворюваність та поширеність хвороб нирок, як одних з начастіше інвалідизуючих захворювань, і водночас нерідко з безсимптомним перебігом у осіб чоловічої статі призивного віку, має суттєве значення.
Відсутність багатоцентрових досліджень з питань лікування первинного ГН [21]; застосування різних схем патогенетичного лікування кортикостероїдами (КС) та цитостатиками (ЦС) й різні критерії до використання еферентних методів становлять певні труднощі до складання протоколів лікування, їх уніфікації як у світі, так і в Україні [75, 76, 77, 125, 280, 283].
ХХН і ГН, як його складова, ускладнюються розвитком системної артеріальної гіпертензії (АГ), швидкопрогресуючим атеросклерозом та серцево-судинною патологією, які часто є причиною передчасної смерті пацієнтів [10, 36, 40].
Таким чином, необхідність вивчення показників захворюваності та поширеності ГН, опрацювання даних про рівень здоров’я військовослужбовців, які були призвані в армію хворими чи захворіли на ГН, виявлення факторів ризику розвитку ГН під час служби в армії та опрацювання даних про його перебіг, якість діагностики, ефективність лікування є актуальними проблеми, вирішення яких дозволить проводити профілактичні заходи щодо відбору на військову службу, запобігати виникненню ГН, розробити протоколи лікування ГН та підвищити його ефективність.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою науково-дослідної роботи Української військово-медичної академії Розробка медико-організаційних, лікувальних, санітарно-гігієнічних та протиепідемічних заходів в аспекті профілактики неінфекційних та інфекційних захворювань серед військовослужбовців Збройних Сил України” (шифр Здоров’я”, державна реєстрація № 0103U000029 Т). Дисертант є співвиконавцем даної науково-дослідної роботи.
Мета роботи. Покращення якості надання спеціалізованої допомоги військовослужбовцям, хворим на ГН, на основі удосконалених і адаптованих до умов існуючої системи медичного забезпечення стандартів діагностики та лікування.
Завдання дослідження:
1. Визначити динаміку захворюваності на гострий та хронічний гломерулонефрит серед дорослого населення України, провести порівняльний аналіз її з такою, що виявлена серед військовослужбовців.
2. Визначити місце гломерулонефриту і його клінічних форм та варіантів в структурі госпіталізованої захворюваності, особливості клінічного їх перебігу, віддалені результати спостереження у військовослужбовців.
3. Дослідити якість діагностики та лікування ГН в установах усіх рівнів медичної допомоги військовослужбовцям на основі проведення її експертної оцінки.
4. Обґрунтувати необхідність диспансерного спостереження військовослужбовців, хворих на ГН.
5. Удосконалити та адаптувати до існуючої системи медичного забезпечення військовослужбовців Збройних Сил України стандарти діагностики та лікування хворих на ГН в залежності від його клінічного перебігу з урахуванням етапів медичної допомоги.
6. Обгрунтувати необхідність введення поняття ХХН” та її стадійності для вдосконалення критеріїв призначення методів патогенетичної, ренопротекторної та замісної ниркової терапії (ЗНТ).
7. Визначити терміни спостереження. за хворими військовослужбовцями, які захворіли на ГГН під час служби в армії.
Об’єкт дослідження: військовослужбовці, хворі на ГН з різними клінічним формами та варіантами хвороби.
Предмет дослідження: захворюваність, поширеність, якість діагностики та лікування хворих на ГН.
Методи дослідження: З метою встановлення діагнозу ГН використовувалися загально-клінічні, лабораторні, інструментальні методи обстеження: підрахунок кількості еритроцитів, лейкоцитів периферичної крові, визначення лейкоцитарної формули, концентрації гемоглобіну, концентрації креатиніну, сечовини, холестерину, білка, білкових фракцій у венозній крові, визначення кількості білка в ранковій та добовій порціях сечі, визначення характеру і вмісту сечового осаду, відносної густини сечі в пробі за Зимницьким; підрахунок кількості еритроцитів і лейкоцитів в ранковій порції сечі за Нечипоренком. Функціональний стан нирок визначався пробою Реберга, за розрахунковими методами MDRD (Модифікація дієти при ХН), і Cockroft-Gault. Використовувалися: ультразвукове, рентгенконтрастні дослідження нирок і сечовивідних шляхів, динамічна сцинтиграфія нирок; пункційна біопсія нирки з патоморфологічним світлооптичним і електонно-мікроскопічним дослідженням біоптатів.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлені особливості шестирічної динаміки захворюваності на ГН у військовослужбовців, які полягають у зменшенні вдвічі показника серед осіб офіцерського складу (ОФ) з одночасним його зростанням у два рази серед військовослужбовців строкової служби (ВСС). Встановлена частота захворювань нирок, зокрема гломерулонефриту, в структурі госпіталізованої захворюваності військовослужбовців (20,8±3,1%).
Вперше виявлена різниця в причинах, що найчастіше призводять до розвитку ГН у військовослужбовців різного щабля рангів: у ОФ різноманітні вогнища хронічних інфекцій та вірусоносійство гепатиту В і С, у ВСС стрептококова інфекція, переохолодження та гостра респіраторна вірусна інфекція (ГРВІ).
Доведено, що з роками стійко зростає в структурі госпіталізованої захворюваності частка ГН серед контингенту військовослужбовців.
Обґрунтована необхідність удосконалення лікувально-діагностичного процесу в системі медичного забезпечення військовослужбовців, хворих на ГН, передумовою якого є виявлені недоліки у верифікації сечового синдрому (СС), в патогенетичній і антибактеріальній терапії пацієнтів зазначеного контингенту та недотримання строків та обсягів обстеження диспансеризованих.
Доведено, що існуючі терміни спостереження за хворими на ГГН ВСС не обґрунтовані. Зазначені пацієнти після верифікації діагнозу повинні визнаватись непридатними до подальшої служби у Збройних Силах України.
Вперше на основі ретроспективної оцінки функції нирок за Європейським стандартом оцінки швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) (2002), співвіднесеної до поверхні тіла, встановлено, що хворі на ХГН з АГ представляють неоднорідну групу за функціональним станом, а визначення азотовидільної функції нирок за рівнями сечовини і креатиніну крові у хворих з АГ не відображає істинного функціонального стану нирок.
Розроблені та впроваджені науково обґрунтовані стандарти діагностики та лікування військовослужбовців, хворих на ГН, за етапами медичної допомоги.
Встановлено, що частота вперше виявлених випадків ХНН з причини ГН з року в рік залишається стабільною, а число осіб, що вперше потребують ЗНТ не перевищує одноготрьох на рік.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблені та впроваджені практичні рекомендації щодо продовження терміну спостереження за хворими на ГГН та звільнення їх від служби в армії з наступним диспансерним спостереженням за місцем проживання.
Розроблені показання до впровадження нової класифікації хвороб нирок та визначення ХХН і її стадійності для оптимізації надання лікувальної допомоги хворим на ГН.
Встановлено частоту виявлення ХНН у військовослужбовців, хворих на ГН, які свідчать про доцільність спрямування хворих на лікування за місцем проживання.
Результати дисертації впроваджені в роботу нефрологічного відділення ГВКГ МО України, нефрологічного відділення Львівського військового госпіталю, терапевтичних відділеннь госпіталів (Житомирський, Одеський), а також в педагогічний процес на кафедрі нефрології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури за темою, що вивчалася, підбір тематичних хворих та їх обстеження.
Автором самостійно розроблено та заповнено формалізовані карти історій хвороб пацієнтів, оформлено первинну медичну документацію тематичних хворих, сформовано та статистично оброблено комп’ютерну базу даних, сформульовані основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації. Оформлення всіх розділів дисертаційної роботи, автореферату автором проведено самостійно. Дисертант виконав підготовку публікацій до друку та матеріалів для доповідей. У публікаціях, що надруковані у співавторстві, автор проводив огляд сучасної літератури, забезпечував підбір та обстеження пацієнтів, брав участь у проведенні лабораторних досліджень, статистично обробляв отримані результати, та готував їх до друку.
Дисертантом не було використано результатів та ідей співавторів публікацій.
Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації викладені та обговорені на 1-му Національному з’їзді нефрологів України (Донецьк, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції нефрологів Реабілітація хворих нефрологічного профілю” (Ужгород, 2003), 2-му Національному з’їзді нефрологів України (Харків, 2005), Міжнародній науково-практичній конференції Актуальні питання замісної ниркової терапії” (Київ, 2007), підсумковій науково-практичній конференції лікарів ГВКГ МО України (Київ, 2006), підсумковій науково-практичній конференції лікарів ГВКГ МО України Сучасні технології, їх клінічна та економічна ефективність” (Київ, 2007), Пленумі української асоціації нефрологів ( Одеса, 2007).
Апробація дисертаційної роботи відбулася на розширеному засіданні кафедри нефрології Національної медичної академії імені П.Л. Шупика МОЗ України, співробітників кафедри військової терапії Української військово-медичної академії, ДУ Інститут нефрології АМН України” 16 листопада 2007року (протокол № 126 ).
Публікації. Основні результати дисертації викладені в 14 наукових роботах. З них 8 опубліковано у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 4 у матеріалах з’їздів, конференцій; крім того, одні методичні рекомендації та один інформаційний лист.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана українською мовою, викладена на 175 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, 7 розділів, включаючи чотири з результатами власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних 320 джерел (із них 149 латиницею). Робота ілюстрована 8 рисунками, 28 таблицями, включає 2 додатки, викладені на 19 сторінках.

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертації викладено узагальнення і вирішення наукової задачі, яка полягає у покращенні якості надання спеціалізованої нефрологічної допомоги у системі медичного забезпечення військовослужбовців, хворих на гломерулонефрит, на основі удосконалених та адаптованих до умов служби в Збройних Силах стандартів діагностики та лікування зазначеної патології, а також в обґрунтованих принципах диференційованої профілактики розвитку захворювання з доведенням її доцільності на підставі встановлених особливостей рівнів захворюваності та причин виникнення хвороби серед військовослужбовців різного щабля рангів.
1. Встановлено, що за період дослідження зменшився рівень захворюваності цивільного населення України на гломерулонефрит. Поряд з цим, на підставі вивчення госпіталізованої захворюваності та її структури встановлено зростання частки гломерулонефриту в структурі госпіталізованих спеціалізованого відділення, де надається медична допомога військовослужбовцям. Військовослужбовці строкової служби удвічі частіше хворіють на гломерулонефрит, ніж особи офіцерського складу (0,4 проти 0,2 серед офіцерів на 1 тис. військовослужбовців). Співвідношення військовослужбовців строкової служби, які хворіють на гострий гломерулонефрит до хворих осіб офіцерського складу становить 8,9:1; на хронічний гломерулонефрит 1:2,5. При цьому за результатами морфологічних досліджень при гострому гломерулонефриті переважає проліферативна форма, а при хронічному мезангіопроліферативна (63,0±3%).
2. У більшості хворих на гломерулонефрит (частіше на гострий) виявлено хронічні вогнища інфекцій (хронічний декомпенсований тонзиліт, хронічний гайморит, вірусний гепатит В), а саме у 47% хворих із сечовим синдромом та 65% з нефротичним. Найчастіше гострий гломерулонефрит виникає на тлі інфекцій стрептококової природи.
3. Встановлено, що в установах усіх рівнів медичної допомоги в Збройних Силах України найбільші труднощі верифікації діагнозу гломерулонефриту виникають у пацієнтів із сечовим синдромом. Майже у 30% хворих діагноз гломерулонефриту із сечовим синдромом верифікований у спеціалізованому відділенні.
4. Встановлено, що лікування хворих на гломерулонефрит поза спеціалізованим відділенням мало суттєві недоліки, серед яких головними були: недостатній обсяг терапії, недостатня аргументація призначення антибактеріальних засобів, нестероїдних протизапальних препаратів.
5. За даним вивчення катамнезу хворих на гострий гломерулонефрит майже 70% пацієнтів у подальшому хворіли на хронічний гломерулонефрит. Доведено, що 4 місячне активне спостереження за військовослужбовцями строкової служби, які перенесли гострий гломерулонефрит, є невиправданим з медичної та соціально-економічної точки зору; наявність даного захворювання унеможливлює подальше продовження служби в Збройних Силах цього контингенту.
6. В офіцерів якість діагностики хронічного гломерулонефриту, оцінка темпів його прогресування з визначенням функціонального стану нирок не відповідає вимогам контролю за хворими цієї категорії. Встановлено, що у військовослужбовців офіцерського складу, які хворіють на хронічний гломерулонефрит з артеріальною гіпертензією, незадовільно контролюється рівень артеріального тиску через недостатній диспансерний нагляд.
7. Удосконалені та адаптовані до умов існуючої системи медичного забезпечення військовослужбовців Збройних Сил України класифікаційні характеристики гломерулонефриту, стандарти діагностики та лікування хворих на гломерулонефрит, якими передбачається етапність, конкордатність з медичними закладами іншого підпорядкування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З урахуванням сучасних досягнень у практику військової медицини для оптимізації надання кваліфікованої нефрологічної допомоги військовослужбовцям, хворим на гломерулонефрит, рекомендовані удосконалені стандарти діагностики хвороб нирок та лікування хворих нефрологічного профілю, що дозволить покращити результати лікування.
2. У зв’язку з тим, що для вирішення питання про одужання від гострого гломерулонефриту необхідно спостереження за реконвалесцентом до 2-х років, доцільно внести зміни до існуючого Положення Про військово-лікарську експертизу та медичний огляд у Збройних Силах України” введеного наказом Міністра оборони України від 4 січня 1994 року №2, і визнати військовослужбовців строкової служби, що перенесли під час служби гострий гломерулонефрит, непридатними до військової служби, а подальше спостереження рекомендувати продовжити під наглядом лікарів-нефрологів цивільних медичних закладів.
3. Пропонується диференційований підхід до профілактики гломерулонефриту з урахуванням провідних причин, що призводять до його виникнення серед військовослужбовців різного щабля рангів.
4. Для підвищення нефрологічної грамотності лікарів первинної ланки надання медичної допомоги військовослужбовцям пропонується тематична їх підготовка у спеціалізованих відділеннях військових госпіталів.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1.

Артемова С.М. Перебіг гломерулонефриту в умовах цитомегаловірусної інфекції [ Текст] : автореф. дис. канд. мед. наук / С.М. Артемова Х. : 1999. 19 с.

2.

Бабаджан В.Д. Побочные эффекты ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента [Текст] / В.Д. Бабаджан // Врачебная практика. 1997. № 4. С. 32-34.

3.

Бабаханян Р.В. Морфологические аспекты нефротоксического действия крепких алкогольных напитков [Текст] / Р.В. Бабаханян, А.Е. Самурай, М.К. Шевчук // Нефрология 1998. № 3. С. 99-103.

4.

Банькова Е.М. Иммунологические признаки активации гломерулонефрита [Текст] / Е.М. Банькова, С.Е. Буглова // Матер. міжнар. конф. ”Нирки та інфекція”. Харків, 1997. С. 12-13.

5.

Баргман Д.М. Новое о гломерулонефрите [Текст] / Д.М. Баргман // Нефрология и диализ. 2001. Т. 3, № 4. С. 400-402.

6.

Бездетко Т.Ф. Влияние энтеросорбции на некоторые иммунологические показатели у больных хроническим гломерулонефритом [Текст] / Т.Ф. Бездетко // Врач. Практика. 1999. № 2 С. 51-53.

7.

Бездітко Т. В. Стан гуморально-депресорних систем у хворих на хронічний гломерулонефрит під впливом гемосорбції [Текст] / Т.Ф. Бездетко // Акт. пробл. нефрології. Зб. наук. праць Вип. 3. / За ред. Т.Д. Никули. К. : 1999. С. 50-55.

8.

Бездітко Т.В. Новий підхід до вибору критерію прогнозу нефротичної форми хронічного гломерулонефриту [Текст] / Т.Ф. Бездетко // Акт. пробл. нефрології. Зб. наук. праць. Вип. 4. / За ред. Т.Д. Никули. К. : 2000. С. 53-56.

9.

Бикбов Б.Т. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 19982003 гг. [Текст] / Б.Т. Биков, Н.А. Томилина // Нефрология и диализ. 2005. Т. 7, № 3. С. 204-261.

10.

Бикбов Б.Т. Эпидемиология хронических заболеваний почек по данным Московского городского нефрологического регистра [Текст] / Б.Т. Биков, Н.А. Томилина // Нефрология и диализ. 2005. Т. 7, № 3. С. 281-282.

11.

Борзих О.А. епідеміологічні аспекти захворюваності населення України на гломерулонефрит [Текст] / О.А. Борзих // Урологія. 1997. № 1. С. 23-27.

12.

Борзих О.А. Деякі аспекти наслідків аварії на ЧАЕС у формуванні рівня захворюваності на хвороби нирок в Україні [Текст] / О.А. Борзих // Матер. Міжнар. конф. „Фізіологія і патологія імунітету, гемостазу та ПОЛ”. Полтава, 1997. С. 7

13.

Борзих О.А. Оцінка якості діагностики хвороб нирок на різних етапах медичної допомоги [Текст] / О.А. Борзих // Проблеми екології та медицини. 1998 № 5 6. С. 46-49.

14.

Борзих О.А., Павлова Л.П. Оцінка якості обстеження хворих та діагностики хронічної ниркової недостатності в умовах стаціонару [Текст] / О.А. Борзих, Л.П. Павлова // Урологія. 1999. № 4. С. 91-94.

15.

Борзих О.А. Епідеміологія запальних хвороб нирок з обґрунтуванням їх номенклатури та комплексу диференціальної діагностики [Текст] : автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.02 / Борзих О.А.; К., 2000. 20 с.

16.

Бреннер Б.М. Механизмы прогрессирования болезней почек [Текст]/ Б.М. Бреннер // Нефрология. 1999. № 4. С. 23-27.

17.

Брико Н.И. Тенденции развития епидемического процесса и инфекционных болезней вызванных стрептококками группы А [Текст]/ Н.И. Брико // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2001. № 1. С. 42-45.

18.

Валецька Р.О. Оцінка якості лікування хворих на гломерулонефрит та система заходів для поліпшення його ефективності [Текст] : автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.02 / Валецька Р.О.; К., 2002. 24 с.

19.

Валецька Р.О. Гломерулонефрит в аспекті самооцінки пацієнта [Текст] / Р.О. Валецька // Лік. справа. 2000. № 34. С. 75-78.

20.

Величко М.Б. Клініко-імунологічні ефекти застосування плазмаферезу, гемосорбції в лікуванні хворих на гломерулонефрит з нефротичним синдромом [Текст] : автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.02 / Величко М.Б.; К., 1996. 19 с.

21.

Витворт Дж.А. Р. Руководство по нефрологи [Текст] / Дж.А. Витворт, Дж. Р. Лоренс М.: Медицина, 2000. С. 122-189.

22.

Гломерулярные болезни: Руководство по медицине [Текст] / Под. ред. Р. Беркоу и Э.Дж. Флетчер. М.: Медицина, 1997. С. 111-124.

23.

Голуб Т.І. Обґрунтування та методика застосування акупунктури в лікуванні хворих на гломерулонефрит [Текст] / Т.І. Голуб // Врач. практика. 1999. № 2. С. 69-72.

24.

Джаналиев Б.Р. Частота, динамика и клинические проявления морфологических форм первичной гломерулопатии [Текст] / Б.Р. Джаналиев, В.А. Варшавский // Нефрология и диализ. 2001. Т. 3, № 1. С. 75-78.

25.

Дудар І.О. Синдром прискореного прогресування гломерулонефриту у хворих підліткового віку [Текст] / І.О. Дудар, Л.А. Пиріг // Мат. 13-ї Всеукр. конф. нефрологів Хронічна ниркова недостатність”. Харків, 1999. С. 74-81.

26.

Дудар І.О. Особливості розвитку і перебігу гломерулонефриту у хворих старшого віку [Текст] / І.О. Дудар, Л.А. Пиріг // Експ. клін. медицина. 1999. № 4. С. 34-36.

27.

Дудар І.О. Пульс-терапія циклофосфамідом (ЦФ) у поєднанні з інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ): в лікуванні хронічного гломерулонефриту [Текст] / І.О. Дудар, Л.А. Пиріг // VIII конгр. СФХЛТ: Тези допов. Львів Трускавець, 2000. С. 217.

28.

Дудар І.О. Клініко-морфологічна характеристика гломерулонефриту та результативність його лікування у хворих старшого віку [Текст] / І.О. Дудар, Л.А. Пиріг, О.І. Таран // III Наук. конф. геронтол. і педіатрів України. Київ, 2000. С. 136.

29.

Дядик О.І. Препарати цитоксичної дії у лікуванні первинного та вовчакового гломерулонефритів [Текст] / О.І. Дядик [та ін.] // Ліки. 1996. № 56. С. 42-45.

30.

Дядык А.И. Быстропрогрессирущий гломерулонефрит [Текст] / А.И. Дядык [и др.] // Врач. практика. 1997. №4. С. 7-11.

31.

Ермаков Ю.А. Сезонная динамика частоты хронического гломерулонефрита, подтвержденного с помощью прижизненной нефробиопсии (опыт 1237 биопсий за 16 лет) [Текст] / Ю.А. Єрмаков [и др.] // Нефрология. 1998. № 1. С. 89-97.

32.

Ермаков Ю.А. Частота выявления нефрологической патологии в Санкт-Петербурге по данным патологоанатомических исследований за 1993-1997 гг. [Текст] / Ю.А. Єрмаков, И.Н. Коновалов, Г.Б. Ковальський, И.А. Черепичина // Нефрология. 1999. № 3. С. 62-68.

33.

Есаян А.М. Влияние белковой нагрузки на функциональное состояние почек у больных хроническим гломерулонефритом [Текст] / А.М. Есаян [и др.] // Тер. архив. 2002. Т. 74, № 6. С. 19-24.

34.

Земченков А.Ю. К/ДОКИ” обращается к истокам хронической почечной недостаточности [Текст] / А.Ю. Земченков, Н.А. Томилина // Нефрология и диализ. 2004 Т. 6, № 3. С. 204-220.

35.

Іванов Д.Д. Селективні інгібітори ЦОГ-2: чи є можливість їх безпечного застосування в нефрології? [Текст] / Д.Д. Іванов, В.Б. Фурманова // Ліки. 2003. № 2. С. 15-17.

36.

Іванов Д.Д. Хронічна хвороба нирок (ХХН) [Текст] / Д.Д. Іванов // Международный эндокринологический журнал. 2005. № 2. С. 67-77.

37.

Калугін В.О. Застосування препаратів гіркого каштану звичайного для профілактики прогресування хронічного гломерулонефриту [Текст] / В.О. Калугін, Л.С. Зуб // Респ. наук.-практ. конф. Роль лікаря заг. практ. у розв’занні проблем профілакт. неінф. захворювань”. Харків, 1997. С. 49-50.

38.

Караваева Л.Г. Применение статинов и фибратов в коррекции гиперлипедимии у больных с хроническим гломерулонефритом [Текст] / Л.Г. Караваева, Н.С. Мазалова // Нефрология. 2000. № 2. С. 110-111.

39.

Кармазина О.М. Застосування агапурину в лікуванні хворих на хронічний гломерулонефрит [Текст] / О.М. Кармазина, Н.С. Войнович// Акт. пробл. нефрології: Зб. наук. пр. / За ред. Т.Д. Никули. К. : 1999. С. 50-55.

40.

Картамышева Н.Н. Прогрессирование хронического гломерулонефрита: клинико-морфологические взаимосвязи [Текст] / Н.Н. Картамышева, О.В. Чумакова, А.Г. // Нефрология и диализ. 2003. Т. 5, № 4. С. 395398.

41.

Каюков И.Г. Роль функционально-гемодинамических механизмов в прогрессировании хронического гломерулонефрита [Текст] / И.Г. Каюков [и др.] // Нефрология. 1998. № 1. С. 7-14.

42.

Класифікація хвороб сечової системи та ведення регіональних та національного реєстрів хворих з хронічною хворобою нирок [Текст]: метод. реком. / уклад. М.О. Колесник, Н.О. Сайдакова, В.М. Непомнящий Київ, 2006. 37 с.

43.

Клінічна нефрологія [Текст] / під редакцією Пирога Л.А. К. : Здоров’я, 2004. 526 с.

44.

Ковалів Ю.Б. Стандартний і низькомолекулярний гепарин у лікуванні гломерулопатій: динаміка показників гуморальної імунологічної реакції [Текст] / Ю.Б. Ковалів // Акт. пробл. нефрології: Зб. наук. Вип.4 / За ред. Т.Д. Никули.К. : 2000 С. 113-120.

45.

Ковалів Б.М. Гепарин і гепариноїди у клінічній практиці [Текст] / Б.М. Ковалів, Ю.Б. Ковалів, І.П. Ковалів // Львів : В-во НТШ, 2003. 340 с.

46.

Ковалёва О.Н. Комбинированая терапия: возможности и перспективы в лечении артериальной гипертензии [Текст] / О.Н. Ковалёва, С.А. Шаповалова // Doctor (журнал для практикующих врачей). 2005. № 2. С. 30-34.

47.

Колесник М.О. Лікування циклоспорином А хронічного гломерулонефриту з нефротичним синдромом [Текст] / М.О. Колесник, І.І. Лапчинська // Ліки. 1995. № 6. С. 78-83.

48.

Колесник М.О. Гемосорбція у комплексному лікуванні хворих на гломерулонефрит [Текст] / М.О. Колесник, І.І. Лапчинська // Ліки. 1996. № 56. С. 75-79.

49.

Колесник М.О. Мікофенолат мофетил: перспективи застосування у нефрологічній практиці [Текст] / М.О. Колесник, І.І. Лапчинська // Ліки. 1999. № 56. С. 3-5.

50.

Колесник М.О. Порівняльна характеристика ренопротекторних властивостей інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та блокаторів кальцієвих каналів [Текст] / М.О. Колесник, І.І. Лапчинська, А.Є. Громова // Лік. справа. 2000. № 34. С. 11-15.

51.

Колесник М.О. Антиагрегатна терапія у нефрології [Текст] / М.О. Колесник, І.І. Лапчинська, І.О. Дудар // Лік. справа. 1995. № 2. С. 51-58.

52.

Колесник М.О. Прогнозування гіпопротеїнуричного та гіпоазотемічного ефекту інгібіторів фосфодієстерази у хворих на хронічний гломерулонефрит [Текст] / М.О. Колесник, І.І. Лапчинська, // Врач. практика. 1999. № 2. С. 33-34.

53.

Колесник М.О. Спеціалізована медична допомога дорослим хворим нефрологічного профілю в Україні за 2004 рік [Текст] / М.О. Колесник, Н.О. Сайдакова // Український журнал нефрології та діалізу. 2005. № 2. С. 26-39.

54.

Колесник М.О. Низькомолекулярні гепарини: особливості антикоагулянтної дії, застосування в терапевтичній клініці: Огл. літ. [Текст] / М.О. Колесник, І.І. Лапчинська // Журн. АМН України. 1998. № С. 630-639.

55.

Коровина Н.А. Современные особенности течения гломерулонефрита у детей [Текст] / Н.А. Коровина, Л.П. Гаврюшова // Педиатрия. 1996. №5. С. 54-57.

56.

Краснова Т.Н. Сандиммун в лечении хронического гломерулонефрита с нефротическим синдромом [Текст] / Т.Н. Краснова, И.Е Тареева // Тер. архив. 1997. № 6. С. 21-23.

57.

Краснова Т.Н. Клинические особенности фокально-сегментарного гломерулярного склероза (Обзор литературы и собственные данные) [Текст] / Т.Н. Краснова, Е.М. Шилов // Тер. архив. 1999 № 6. С. 77-80.

58.

Краснова Т.Н. Сравнение двух методов лечения циклофосфамидом больных хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом [Текст] / Т.Н. Краснова, Е.М. Шилов // Тер. архив. 1998 . № 6. С. 14-17.

59.

Краснова Т.Н. Современные возможности лечения гломерулонефритов [Текст] / Т.Н. Краснова, М.Ю. Шведов // Тер. архив. 2001. № 6. С. 76-78.

60.

Кутырина И.М. Успешное применение ингибитора АПФ Ренитека в нефрологической клинике [Текст] / И.М. Кутырина, О.И. Герасименко // Практ. врач. 1996. № 4. С. 36-38.

61.

Куликова Е.В. Конституциональная характеристика и течение хронического гломерулонефрита [Текст] / Е.В. Куликова, А.В. Кухтевич // Нефрология и диализ. 2003. Т. 5, № 2. С. 148-152.

62.

Лапчинська І.І. Порушення системи гемостазу та методи їх корекції у хворих на імунозапальні хвороби нирок [Текст] : автореф. дис. докт. мед. наук 14.01.02 / Лапчинська І.І. К., 1997. 35 с.

63.

Лапчинська І.І. Неантикоагулянтні механізми дії гепарину і їх вплив на патогенез гломерулонефриту [Текст] / І.І. Лапчинська // Врач. практика. 1997. № 4. 23-28.

64.

Лапчинская И.И. Современные концепции патогенеза гломерулопатий [Текст] / И.И. Лапчинская // Журн. АМН України. 1997. № 3. С. 415-425.

65.

Лапчинська І.І. Пульс-терапія циклофосфамідом у хворих на гломерулонефрит з стериоїдоризистентністю або на швидко прогресуючий гломерулонефрит [Текст] / І.І. Лапчинська, М.О. Колесник // Ліки. 1999. №5. С. 9-12.

66.

Лікування артеріальної гіпертензії в особливих клінічних ситуаціях [Текст] / під ред. Коваленка В.М. [та ін.] Кам’янець-Подільський.: ПП Мошак М.І., 2005. 504 с.

67.

Лоскутова С.А. Исходы и прогнозы гломерулонефрита, дебютировавшего в детском воздасте [Текст] / С.А. Лоскутова, А.В. Чупрова, Е.А. Мовчан // Нефрология и диализ. 2003. Т. 5, № 2. С. 152-156.

68.

Лутошкин М.Б. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) и показатели липидного обмена при различных клинических вариантах течения гломерулонефрита [Текст] / М.Б. Лутошкин. // Нефрология. 2000. № 2. С. 166-177.

69.

Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я. 10-й перегляд. К.: Здоровя, 1995. Том 1, ч. 1. С. 1-30.

70.

Мухин И.В. Применение системной энзимотерапии в комплексном лечении больных с хроническим гломерулонефритом и нефротическим синдромом [Текст] / И.В. Мухин // Укр. хіміотер. журнал. 2000. № 1. С. 51-54.

71.

Мухин И.В. Применение Вобензима для коррекции дислипопротеидемии у больных хроническим гломерулонефритом в компенсированной стадии почечной недостаточности [Текст] / И.В. Мухин // Врач. практика. 2000.№ 2. С. 21-24.

72.

Мухин И.В. Современные представления о дифференцированном лечении больных с хроническим гломерулонефритом [Текст] / И.В. Мухин // Укр. хіміотер. журнал. 2000. № 4. С. 55-60.

73.

Мухин И.В. Сравнительная эффективность лечения хронического гломерулонефрита [Текст] / И.В. Мухин // Нефрология. 2000. Vol. 5 Т. 5. С. 35-38.

74.

Мухін І.В. Вплив системної ензимотерапії на рівень біологічно-активних речовин у хворих на хронічний гломерулонефрит [Текст] / І.В. Мухін // Урологія. 2000. № 1. С. 66-68.

75.

Мухин Н.А. Некоторые клинические аспекты прогрессирования нефритов [Текст] / И.В. Мухин // Врач. практика. 1997. № 4. С. 12-18.

76.

Мухин Н.А. Некоторые клинические аспекты активности нефрита [Текст] / Н.А. Мухин, Л.В. Козловская // Клин. мед. 1997. № 9. С. 4-9.

77.

Наказ МОЗ України №593 від 2.12.04 р. Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю Нефрологія”.

78.

Наточина Н.Ю. Тромбоциты при гломерулонефрите: от тромбоза к воспалению [Текст] / Н.Ю. Наточина // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. 1999. Т. 44. № 6. С. 41-46.

79.

Наумова В.И. Течение и сход IgA-гломерулонефрита [Текст] / В.И. Наумова, З.М. Михайлова // Тер. архив. 1996. № 6. С. 82-84.

80.

Нефрология: Руководство для врачей [Текст] / Под редакцией И.Е. Тареевой. М. : Медицина, 2000. 688 с.

81.

Николаев А.Ю. Гематурические нефриты: клиника, діагностика [Текст]: автореф. дис. д-ра мед. наук / Николаев А.Ю. М., 1987.

82.

Никула Т.Д. Принципи формулювання клінічного діагнозу при гломерулонефриті [Текст] / Т.Д. Никула // Акт. пробл. внутр. патології та післядипл. підготовки лікарів-інтернів: Мат. конф. Київ, 1996. С. 226-227.

83.

Никула Т.Д. Діагностика гломерулонефриту та хронічної ниркової недостатності [Текст] / Т.Д. Никула К. : Здоров’я, 2000. 134 с.

84.

Никула Т.Д. Неправомірність виділення при хронічному гломерулонефриті окремої гіпертерзивної стадії” [Текст]/ Т.Д. Никула // Акт. пробл. нефрології. К. : 2001. Вип. 5 С. 10-25.

85.

Основні показники урологічної та нефрологічної допомоги в Україні за 1997 рік. Відомче видання [Текст] / уклад. Л.П. Павлова, Н.О.Сайдакова, А.М. Старцева К. : 1997. 125 с.

86.

Основні показники урологічної та нефрологічної допомоги в Україні за 1998 рік. Відомче видання [Текст] / уклад. Л.П. Павлова, Н.О.Сайдакова, А.М. Старцева А.М. К. : 1998. 125 с.

87.

Основні показники урологічної та нефрологічної допомоги в Україні за 1999 рік. Відомче видання [Текст] / уклад. Л.П.