ОБҐРУНТУВАННЯ СИСТЕМИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ КАРДІОЛОГІЧНИМ ХВОРИМ ІЗ СТРЕСОВИМИ СТАНАМИ : ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ кардиологических больных С стрессовом состоянии

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

Клименко Вікторія Іванівна

УДК: 614.2.:616.12:616.45-001./.3

ОБҐРУНТУВАННЯ СИСТЕМИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ КАРДІОЛОГІЧНИМ ХВОРИМ ІЗ СТРЕСОВИМИ СТАНАМИ

14.02.03 - соціальна медицина

Дисертація на здобуття вченого ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
Корнацький Василь Михайлович
доктор медичних наук, професор

Запоріжжя - 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

4

ВСТУП

5

РОЗДІЛ 1. СТАН ЗДОРОВ’Я ТА МЕДИЧНА ДОПОМОГА КАРДІОЛОГІЧНИМ ХВОРИМ ІЗ СТРЕСОВИМИ СТАНАМИ (огляд літератури)

13

1.1. Хвороби системи кровообігу як психосоматичні захворювання

13

1.2. Чинники ризику хвороб системи кровообігу

18

1.3. Патофізіологічні аспекти виникнення хвороб системи кровообігу під впливом психосоціальних стресових чинників

23

1.4. Особливості клінічних проявів хвороб системи кровообігу як психосоматичних захворювань.

29

1.5. Методи профілактики і лікування

33

1.6. Політика органів охорони здоров’я та організація медичної допомоги кардіологічним хворим

40

РОЗДІЛ 2. програма, матеріали та методи дослідження

46

РОЗДІЛ 3. Аналіз стану здоров’я населення України у зв’язку з хворобами системи кровообігу

61

3.1. Демографічна ситуація в Україні

61

3.2. Захворюваність та поширеність хвороб системи кровообігу

67

3.3. Інвалідність та смертність населення України у зв’язку з хворобами системи кровообігу

80

РОздІл 4. ДОСЛІДЖЕННЯ Чинників середовища, що впливають на виникнення ТА УСКЛАДНЮЮТЬ ПЕРЕБІГ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

90

РОЗДІЛ 5. КЛІНІКОПСИХОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ КАРДІОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

128

5.1. Психоемоційний стан кардіологічних хворих, які знаходяться в умовах гострого або хронічного стресу

128

5.2. Показники окисної модифікації білків плазми крові у кардіологічних хворих, які знаходяться в умовах гострого або хронічного стресу

143

5.3. Показники гормонального стану у кардіологічних хворих, які знаходяться в умовах гострого або хронічного стресу

149

5.4. Показники нейромедиаторів у кардіологічних хворих, які знаходяться в умовах гострого або хронічного стресу

154

РОЗДІЛ 6. ДОСЛІДЖЕННЯ МЕДИКО-ОРГАНІЗАЦІЙНИХ ФАКТОРІВ, ЯКІ ВПЛИВАЮТЬ НА СТАН ЗДОРОВ’Я КАРДІОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ ІЗ СТРЕСАМИ ТА НАЛЕЖНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАХОДІВ

162

РОЗДІЛ 7. НАУКОВЕ ОБГРУНТУВАННЯ КОНЦЕПТУАЛЬНИХ НАПРЯМКІВ ОПТИМІЗОВАНОЇ СИСТЕМИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ КАРДІОЛОГІЧНИМ ХВОРИМ ІЗ СТРЕСОВИМИ СТАНАМИ

181

7.1. Наукове обґрунтування моделі оптимізованої системи медичної допомоги кардіологічним хворим із стресовими станами

181

7.2. Ефективність моделі

203

ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

211

ВИСНОВКИ

245

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

249

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

251

ДОДАТОК А.1. Анкета скринінгового дослідження психоемоційного стану кардіологічного хворого

298

ДОДАТОК А.2. Анкета вивчення чинників середовища, стану здоров’я та медичного обслуговування кардіологічних хворих

299

ДОДАТОК А.3. Карта експертної оцінки чинників, які впливають на стан здоров’я і повноту отримання медичної допомоги кардіологічними хворими із стресовими станами

319

ДОДАТОК А.4. Алгоритм мультиплікативних факторів корисності

322

ДОДАТОК Б. Акти впровадження

324

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АГ артеріальна гіпертензія
АТ артеріальний тиск
АФГ альдегідфенілфенінгідразон
ВООЗ - всесвітня організація охорони здоров’я
ГІМ гострий інфаркт міокарду
ГКС гострий коронарний синдром
ГХ гіпертонічна хвороба
ІМТ індекс маси тіла
ІХС ішемічна хвороба серця
КФГ карбоксилфенінгідразон
ЛЗП/СМ лікар загальної практики / сімейної медицини
МОЗ Міністерство охорони здоров’я
НПР - непсихотичні психічні розлади
НПРТДС - непсихотичні психічні розлади тривожно-депресивного спектру
ОМБПК - окисна модифікація білків плазми крові
ПМСД первинна медико-санітарна допомога
САС симпатико-адреналова система
ССЗ серцево-судинні захворювання
ЦВЗ цереброваскулярні захворювання
ЧР чинники ризику
ХСК хвороби системи кровообігу
QALY (Quality Adjusted Life Years)

ВСТУП

Актуальність теми. Зміцнення здоров’я населення держави та вдосконалення існуючої системи його охорони знаходить відображення в національних та офіційних документах Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ). Охорона здоров’я в Україні розглядається як система державних і громадських заходів правового, економічного, соціального, санітарно-гігієнічного, наукового, протиепідемічного, медичного та іншого характеру, спрямованих на збереження та зміцнення здоров’я громадян, забезпечення якісного життя, високого рівня фізичного і психічного благополуччя, профілактику та лікування хвороб.
Незважаючи на проведені заходи щодо виконання Національних Програм профілактики і лікування артеріальної гіпертензії, а також запобігання і лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань, вони залишаються значимою медико-соціальною проблемою [1-4] Питома вага смертності внаслідок хвороб системи кровообігу (ХСК) в 2007 р. становила 63,0 % у загальній структурі, а показники інвалідності мають тенденції до зростання [4-6]. За даними офіційної статистики Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України за останні роки відзначається поступове зростання поширеності та захворюваності населення від усіх форм ХСК, за винятком ревматизму [6, 7]. Отже, в Україні ХСК були і залишаються однією з головних медико-соціальних проблем системи охорони здоров’я народу [4, 6, 8-12].
Соціальні зміни, пов’язані з процесами трансформації в суспільному розвитку, технічне та технологічне переозброєння, а також інтенсивне формування міської інфраструктури привело до постійного збільшення стресогенних факторів та росту нервово-психічних навантажень населення. В результаті зазначених процесів в економічно розвинутих країнах все більшого значення набувають не гострі захворювання (в тому числі інфекційні), а група хронічних обмінних, дегенеративних розладів. На зміну соматичним хворобам приходять нервово-психічні. Все більш широкого розповсюдження отримали порушення здоров’я, пов’язані з розвитком гострого і хронічного емоційного стресу [13-23]. За даними ВООЗ депресія посідає четверте місце серед усіх патологій, а в 2020 р. їй належатиме друге місце в структурі головних причин інвалідності та смертності в світі, поступаючись лише ішемічній хворобі серця (ІХС) [24]. Таким чином, як на теперішній час, так і за даними прогнозу на найближче десятиліття, ХСК та порушення психічного здоров’я є основними причинами втрати потенціалу життя населення світу. Вплив постійних стресових чинників на організм призводить до психосоматизації патології, зокрема серцево-судинних захворювань (ССЗ) [25-32].
Аналіз результатів вітчизняних та зарубіжних досліджень свідчить, що вони присвячені в основному вивченню клінічних аспектів окремих нозологій ХСК та їх лікуванню. Враховуючи значну поширеність даної патології науковці не залишають і медико-соціальні проблеми, але аспекти психосоматизації даної патології в нашій країні з позицій соціальної медицини до цього часу не вивчались, а клініцисти вже її піднімають [33]. Недостатньо також опрацьовані системні організаційні медико-профілактичні заходи цим хворим, реалізація яких за світовим досвідом, є найбільш ефективною [29, 30, 34-40]. Аналіз якості медичної допомоги кардіологічним хворим довів її не досить високий рівень (56,4 %) [41].
Актуальність дослідження значною мірою посилюється виконанням положень Міжгалузевої комплексної програми Здоров'я нації на 2002-2011 роки” (2002) [42], першочерговими завданнями якої окреслені поліпшення стану здоров'я усіх верств населення, подовження активного довголіття, формування і заохочення здорового способу життя, забезпечення соціальної справедливості і прав громадян на охорону здоров'я, а одним з розділів є покращання рівня психічного здоров’я.
Таким чином, відсутність комплексної системи медичної допомоги, значна поширеність ХСК, щорічне зростання показників інвалідності, смертності в зв’язку з ХСК обумовило актуальність дослідження, визначило його мету і завдання.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано згідно з планом науково-дослідних робіт Запорізького державного медичного університету. Дисертаційна робота є фрагментами науково-дослідної роботи кафедри управління охороною здоров’я Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика Вивчення соціальних детермінант популяційного здоров’я та управління ними”, 2005-2009 р.р. (№ державної реєстрації 0105U000118) та науково-дослідної роботи відділу медико соціальних проблем інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України Вплив психічного здоров’я на розвиток і перебіг серцево судинної патології в Україні в сучасних умовах” 2007-2009 р.р. (№ державної реєстрації 0106U010048). Здобувач є співвиконавцем робот.
Мета дослідження: наукове обґрунтування концептуальних напрямків та розробка оптимізованої системи медичної допомоги кардіологічним хворим в умовах стресу.
Завдання дослідження, зумовлені поставленою метою, передбачали:
1. Системний аналіз вітчизняних і світових сучасних поглядів на проблему психосоматизації ХСК, чинників ризику, які сприяють виникненню та ускладнюють їх перебіг, організаційних моделей надання медико-профілактичної допомоги кардіологічним хворим із стресовими станами.
2. Проведення аналізу поширеності, захворюваності, інвалідності, смертності та структури хвороб системи кровообігу серед дорослого населення України і Запорізької області у порівнянні з країни Європи.
3. Вивчення чинників середовища, що обумовлюють розвиток та ускладнюють перебіг серцево-судинних захворювань.
4. Виявлення найбільш вагомих макро- та мікросоціальних чинників ризику виникнення порушень психоемоційного стану у кардіологічних хворих.
5. Встановлення наявності стресового стану у кардіологічних хворих на підставі аналізу системи показників: психоемоційного фону, оксидативного стресу, нейромедиаторів, рівня стресових гормонів.
6. Виявлення впливу порушень психоемоційного стану на виникнення та ускладнення перебігу ХСК.
7. Визначення та оцінка концептуальних медико-організаційних факторів, що впливають на стан здоров’я кардіологічних хворих із стресовими станами, щодо їх забезпечення адекватними лікувально-профілактичними заходами.
8. Наукове обґрунтування, розробка та впровадження моделі оптимізованої системи медичної допомоги кардіологічним хворим із стресовими станами з визначенням її медичної, соціальної та економічної ефективності.
Наукова база дослідження охоплювала медичні заклади: Запорізький обласний клінічний кардіологічний диспансер, Запорізька басейнова лікарня, медико-санітарна частина ВАТ Мотор Січ”.
Об’єкт дослідження - психічне здоров’я кардіологічних хворих, система медичної допомоги кардіологічним хворим.
Предмети дослідження: захворюваність на ХСК, інвалідність та смертність у зв’язку з ХСК, чинники ризику порушень психоемоційного стану у кардіологічних хворих, психоемоційний стан кардіологічних хворих, організація медичної допомоги досліджуваному контингенту.
Методи дослідження базувалась на системному підході, а основними його методами стали: конвент-аналіз і бібліосемантичний для вивчення світового досвіду стосовно досліджуваної проблеми; соціологічний - для анкетування кардіологічних хворих; епідеміологічний - для оцінки стану здоров’я хворих; психометричного тестування для оцінки психоемоційного стану; імуноферментний, спектрофлюорометричний та біохімічних досліджень - для оцінки наявності стресу у кардіологічних хворих; експертних оцінок - для визначення якості медичної допомоги; структурно-логічного аналізу і графічного зображення результатів; моделювання - для розробки моделі оптимізованої системи медичної допомоги кардіологічним хворим із стресовими станами; економічний - для розрахунку економічної ефективності запропонованої моделі.
Наукова новизна одержаних результатів досліджень полягає в тому, що вперше в Україні:
- проведене комплексне системне дослідження кардіологічних хворих з ознаками синдрому психоемоційного напруження;
- визначена поширеність змін психоемоційного стану у хворих на серцево-судинні захворювання;
- встановлений вплив порушень психоемоційного стану особистості на розвиток та ускладнення перебігу кардіологічної патології;
- запропоновані концептуальні основи організації комплексної медичної допомоги кардіологічним хворим із стресовими станами;
- науково обґрунтована та розроблена модель оптимізованої системи медичної допомоги кардіологічним хворим із стресовими станами;
- визначений стратегічний напрямок комплексного спостереження психоемоційного стану кардіологічних хворих з включенням його до стандартів обстеження відповідної категорії пацієнтів.
Теоретичне значення роботи полягає в суттєвому доповненні теорії соціальної медицини та організації охорони здоров’я в частині удосконалення медико-санітарної допомоги кардіологічним хворим із стресовими станами.
Практичне значення отриманих результатів дослідження полягає в тому, що вони стали підставою для:
- впровадження запропонованої оптимізованої системи медичної допомоги кардіологічним хворим із стресовими станами в діяльність Запорізького обласного клінічного кардіологічного диспансеру;
- визначення:
- чинників ризику порушень психоемоційного стану кардіологічних хворих;
- розробки:
- методики оцінки психоемоційного стану хворих на серцево-судинні захворювання;
- алгоритму комплексного спостереження психоемоційного стану кардіологічних хворих з розмежуванням функціональних ролей лікаря соматичного профілю, лікаря психолога, психотерапевта;
- схеми організації комплексної медичної допомоги кардіологічним хворим із стресовими станами;
- обґрунтування:
- доцільності впровадження в медичні заклади всіх рівнів посад лікарів психологів;
- потреб посад психотерапевтів для надання медичної допомоги кардіологічним хворим.
Їх впровадження реалізовано:
а) на державному рівні шляхом розробки, узгодження та розповсюдження в установленому порядку методичних рекомендацій:
- Оцінка психоемоційного стану кардіологічних хворих” (Київ, 2007);
- Організація комплексної медичної допомоги кардіологічним хворим із стресовими станами” (Київ, 2007);
- Медико-організаційні заходи профілактики та лікування кардіологічних хворих із стресовими станами” (Київ, 2008);
б) на регіональному рівні шляхом використання на етапах дослідження окремих елементів запропонованої системи в закладах охорони здоров’я відділень Запорізького обласного клінічного кардіологічного диспансеру, кардіологічного відділення Запорізької басейнової лікарні, поліклінічного відділення Медико-санітарна частина ВАТ Мотор Січ”, Херсонської багатопрофільної клінічної лікарні, відділах Національного наукового центру „Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска”, лікарні ім. А. і О. Тропіних м. Херсон, клінічній лікарні Дніпровського району ім. О.С. Лучаеського м. Херсон, клінічній лікарні Суворовського району м. Херсон, Херсонському обласному клінічному кардіологічному диспансері, міській лікарні №5 м.Дніпропетровська та навчальних медичних закладах на кафедрі гігієни та екології з курсом соціальної медицини і організації охорони здоров’я Запорізького державного медичного університету, кафедрах соціальної медицини і організації охорони здоров’я Запорізької медичної академії післядипломної освіти, Дніпропетровській державній медичній академії, Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, Української медичної стоматологічної академії, Харківського національного медичного університету, Івано-Франківського державного медичного університету, Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, на кафедрах терапії, клінічної фармакології та ендокринології Запорізької медичної академії післядипломної освіти, сімейної медицини Запорізької медичної академії післядипломної освіти, що підтверджується відповідними актами впровадження.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентно-інформаційний пошук і аналіз наукової літератури за темою дисертації, обґрунтована актуальність дослідження, особисто визначена мета і завдання дослідження, розроблена його програма, обрані методики для вирішення поставлених завдань, здійснено збір та викопіювання первинної документації, розроблена анкета медико-соціологічного дослідження та організований збір його матеріалів, розроблені комп’ютерні програми формування баз даних і статистичної обробки результатів дослідження на основі пакету статистичного аналізу Microsoft Excel та ліцензованої програми Statistica 6.0., оброблені та систематизовані отримані матеріали, проведений аналіз, моделювання, узагальнення та інтерпретація результатів, сформульовані висновки, запропоновані практичні рекомендації, що знайшло відображення в опублікованих працях за темою роботи. Матеріали кандидатської дисертації при написанні дисертації не використовувалися.
Апробація результатів у науково-практичних конференціях:
- на міжнародному рівні українська школа-семінар з міжнародною участю „Психотерапія і психоаналіз на шляху до Євроінтеграції” (Київ, 2005 р.); з нагоди Всесвітнього дня здоров’я 2007 р., присвяченого міжнародній безпеці у сфері охорони здоров’я, Інвестуючи в здоров’я, збудуємо більш безпечне майбутнє” (Київ, 2007); Безопасность питания: проблемы, пути и способы решения” (Коломна, 2007); присвяченій 60-річчю Всесвітньої організації охорони здоров’я (Київ, 2008); Безопасность питания: элемент оценки качества жизни семьи” (Коломна, 2008); ІХ Національному конгресі кардіологів України (Київ, 2008).
- на державному рівні на ІІ з’їзді лікарів загальної (сімейної) практики України (Харків, 2005); ХХV ювілейній науково-практичній конференції Сучасні проблеми створення, дослідження та апробації лікарських засобів” (Харків, 2008).
- на регіональному рівні на Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих учених Актуальні питання медицини і фармації - 2006”, (Запоріжжя, 2006).
Публікації. Всього за темою дисертації опубліковано 36 наукових праць, у тому числі 24 статті у фахових виданнях, регламентованих ВАК України, 7 - у матеріалах з’їздів і конференцій; видано 3 методичні рекомендації, 1 аналітично-статистичний посібник (в співавторстві).
Структура та обсяг роботи: складається із вступу, аналітичного огляду наукової літератури, програми досліджень та методик, п’яти розділів власних досліджень та аналізу отриманих даних, узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків.
Текст дисертації викладений на 297 сторінках і додатки на 49 сторінках, містить 40 таблиць та 42 рисунків. Бібліографія включає 429 джерел, із них кирилицею - 295, латиною - 134.

Список литературы

Висновки

Комплексним соціально-гігієнічним дослідженням встановлена недосконалість існуючої системи надання медичної допомоги кардіологічним хворим із стресовими станами, що обумовило необхідність обґрунтування концептуальних напрямків оптимізації існуючої системи, впровадження якої довело свою медичну, соціальну та економічну ефективність.
1. Встановлено, що поширеність порушень психоемоційного стану серед кардіологічних хворих становить 85 % на фоні зростання рівня загальної захворюваності хворобами системи кровообігу за період 1995-2006 р.р. по Запорізькій області на 214,4 % проти 169,9 % по Україні та первинної на 163,7 % та 160 %, відповідно, а також зростання показника первинної інвалідності серед працездатного населення на 17,2 %, що свідчить про наявні проблеми в системі організації медичної допомоги кардіологічним хворим із стресами.
2. Показано, що провідними чинниками впливу на психоемоційний стан кардіологічних хворих є емоційні напруга та навантаження на роботі (група кардіологічних хворих зі змінами психоемоційного стану 97±3,8 % проти 63±6,4 % в групі кардіологічних хворих без змін психоемоційного стану, р<0,01), відсутність перспективи у власному житті та житті дітей (77±4,2 % і 40±4,0 %, р<0,01, відповідно), події в країні, які створюють ситуацію тривоги у індивідуума (74±4,9 % та 56±4,9 %, р<0,05, відповідно), сімейні конфлікти (87±3,4% і 16±2,1%, р<0,001, відповідно).
3. Виявлено, що ускладнення перебігу серцево-судинних захворювань супроводжуються накопичуванням особистої тривожності до 53,9±0,74 балів у хворих на ГХ ІІІ ст. та 58,4±1,01 балів у хворих на ІХС з післяінфарктним кардіосклерозом, призводячи до виникнення депресивного стану невротичного генезу та виснаження резервів компенсаторних можливостей, що підтверджується найвищими показниками інсулін-кортизолового індексу (2,37) та виснаження депо норадреналііну.
4. Встановлено, що наявність кардіологічної патології понад 10 років призводить до їх психосоматизації, що стверджується прямими кореляційними зв’язками з рівнем соціальної фрустрованості (r=+0,72, р<0,05) та особистої тривожності (r=+0,64, р<0,01), на зміни яких впливають психосоціальні чинники, збільшуючи рівень стресового навантаження, свідченням чого є наявність позитивних кореляційних зв’язків між ступенем опору стресу та низькими матеріально-побутовими умовами (r=+0,64, р<0,05), періодичними конфліктами в сім’ї (r=+0,73, р<0,05), тривалістю захворювання (r=+0,53, р<0,05), який посилюється при наявності ускладнень (r=+0,71, р<0,05) та емоційною напругою (r=+0,86, р<0,05).
5. Доведено, що існуюча система надання медичної допомоги кардіологічним хворим є недосконалою, особливо в частині їх забезпечення психотерапевтичною допомогою запобіганню впливу стресів як результат недостатньої обізнаності лікарів загальносоматичного профілю з питань психічного здоров’я, недосконалої інтеграції психотерапевтичної допомоги в загальносоматичну мережу медичних закладів, нескоординованості нормативної бази діяльності лікувально-профілактичних закладів і розподілу функцій між лікарями різними за фахом, недостатньої укомплектованості психотерапевтами (на 70,3 % - по Україні з 308,5 штатних посад, 50,9 % з 13,75 - по Запорізькій області, 2007 р.) та лікарями психологами (21,3 % з 37,5 - по Україні, у Запорізькій області з 2 посад зайнято 0,5 не за фахом).
6. Результати експертних оцінок дозволили встановити, що найважливішими медико-організаційними факторами негативного впливу на рівень здоров’я та отримання якісної медичної допомоги кардіологічними хворими із стресовими станами є несвоєчасність (9,75 балів), недостатність часу (за нормами навантаження на 1 лікарську посаду) (9,74 балів), відсутність бесіди про дотримання здорового способу життя (9,69 балів), недостатня кваліфікація медичного персоналу (9,62 балів), неможливість залучення при необхідності суміжного спеціаліста (9,4 балів), несвоєчасне звернення хворого після психоемоційного напруження, стресу (9,38 балів), потреба в фахівцях психотерапевтичної служби (9,22 балів), невиконання лікарями медичних стандартів та протоколів надання медичної допомоги (8,64 балів), недостатня матеріально-технічна база лікувально-профілактичних закладів (8,04 балів).
7. Результати визначення впливу макро- та мікросоціальних чинників на виникнення та ускладнення перебігу серцево-судинних захворювань, обумовлених наявністю стресу, дозволило обґрунтувати концептуальні напрямки та розробити модель оптимізованої системи медичної допомоги кардіологічним хворим із стресовими станами з включенням до неї як існуючих і частково змінених елементів системи охорони здоров’я, так і якісно нових: алгоритм комплексного спостереження психоемоційного стану кардіологічних хворих, орієнтований на лікарів первинної медико-санітарної допомоги та кардіологів, схема організації комплексної медичної допомоги кардіологічним хворим, інтеграція яких надала системі нових властивостей.
8. Особливістю запропонованої моделі стало включення оцінки психоемоційного стану до комплексного спостереження за здоров’ям кардіологічних хворих в лікувально-профілактичних закладах всіх рівнів, а також тісна співпраця лікарів загальносоматичного профілю (лікарі загальної практики, кардіологи, невропатологи, інтерністи та ін.) з психотерапевтичною службою, що забезпечує належну медичну допомогу кардіологічним хворим: комплексне обстеження, лікування та реабілітаційні заходи.
9. Впровадження в практику окремих елементів запропонованої моделі оптимізованої системи організації комплексної медичної допомоги кардіологічним хворим із стресовими станами значно підвищило медичну ефективність за рахунок загальних показників стану здоров’я хворого при вибуванні із стаціонару: майже всі хворі, які отримали психотерапевтичну допомогу, були виписані з покращенням загального стану, зниження частоти гіпертонічних кризів на 47,4 %, зменшення частоти та сили ангінальних приступів на 38,7 %, зниження тривалості лікування у стаціонарі в 2,1 рази за рік, відвідування лікарів терапевтичного профілю у поліклініці в реабілітаційному періоді на протязі року знизилися в 2,3 та у працюючих досягли нормативу, зростання коефіцієнта корисності приводить до зростання показника років якісного життя на 0,17QALY.
10. Запропонована модель оптимізованої системи медичної допомоги кардіологічним хворим із стресовими станами, доцільність якої визнали 96 % лікарів-експертів в тому числі з них 23,4 % - керівники закладів охорони здоров’я, не потребує додаткових затрат і може бути рекомендована для впровадження в діяльність медичних закладів всіх рівнів.

Практичні рекомендації

Результати дослідження дозволяють рекомендувати:
1. Кабінету міністрів України:
· внести доповнення і поправки до Міжгалузевої комплексної програми „Здоров’я нації” на 2002-2011 роки:
- у розділі VІІІ. „Зниження захворюваності та поширеності хвороб” пункт „розробити скринінгову програму для раннього виявлення найбільш поширених форм хронічних неінфекційних хвороб” викласти у редакції „розробити скринінгову програму для раннього виявлення найбільш поширених форм хронічних неінфекційних хвороб та порушень психоемоційного стану”;
- у розділі ХІХ. „Формування здорового способу життя” пунктом 17 передбачена розробка цільової комплексної програми зміцнення здоров’я „Поліпшення стану психічного здоров’я” терміном до 2005 р., враховуючи що на теперішній час вона не впроваджена, то доцільно розробити Державну цільову комплексну Програму з охорони психічного здоров’я населення України на підставі програми психічного здоров’я ВООЗ.
2. Міністерству охорони здоров’я України:
· запровадити у практику охорони здоров’я науково обґрунтовану модель системи комплексних медико-організаційних заходів профілактики та лікування кардіологічних хворих, зміст якої викладений у спеціальних методичних рекомендаціях;
· продовжити роботу щодо розробки алгоритмів, стандартів і протоколів медичної допомоги за спеціальністю Кардіологія”, доповнити їх обов’язковим обстеженням кардіологічних хворих незалежно від нозології у психотерапевта 1 раз на рік, з чітким узгодженням функцій та меж компетенції лікарів загальносоматичного та психотерапевтичного профілів;
· внести зміни до наказу МОЗ України № 206 від 30.12.1992 р. Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості кардіологічної допомоги населенню України” (із змінами, внесеними згідно з наказами МОЗ України № 266 від 16.08.96 р. та № 247 від 10.08.98 р.) про обов’язкове залучення психотерапевтичної мережі до лікувально-профілактичних заходів для надання медичної допомоги кардіологічним хворим (на сьогодня включено обов’язкове обстеження лише хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії у психотерапевта 1 раз на рік).
3. Міністерству охорони здоров’я АР Крим, управлінням охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, головним лікарям центральних міських та центральних районних лікарень:
· вишукати можливості для запровадження схеми організації комплексної медичної допомоги кардіологічним хворим із стресовими станами;
· організувати в кардіологічних диспансерах, в міських та районних лікарнях психотерапевтичний кабінет з медико-психологічною службою зі штатом лікаря-психотерапевта, медичного психолога, медичної сестри. Основні напрямки роботи кабінету полягатимуть в консультативно діагностичному, психотерапевтичному відбору хворих для лікування.
4. Вищим медичним навчальним закладам і закладам післядипломної медичної освіти:
· доповнити навчальні програми студентів з курсу Соціальна медицина та організація охорони здоров’я”, Внутрішні хвороби”, „Неврологія”, „Сімейна медицина” питаннями медико-соціальних особливостей формування порушень психоемоційного стану при серцево-судинних захворюваннях та їх профілактики і лікування;
· організувати для лікарів первинної медико-санітарної допомоги, кардіологів, невропатологів, керівників закладів охорони здоров’я та їх заступників навчання на циклах тематичного вдосконалення з питань охорони психічного здоров’я та медико-організаційних заходів профілактики та лікування кардіологічних хворих із стресовими станами.

Список використаних джерел

1. Коваленко В.М. Артеріальна гіпертензія медико-соціальна проблема / Коваленко В.М., Корнацький В.М., Свіщенко О.П. К., 2002. 101 с.
2. Національна Програма профілактики і лікування артеріальної гіпертензії : стан виконання та напрямки подальшої реалізації в Україні : матеріали Української науково-практичної конференції [Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми”] / За ред. В.М. Коваленка, Г.В. Дзяка, Л.Т. Малої [та ін.]. К. : Моріон, 2002. С. 15-19.
3. Коваленко В.Н. Реализация Национальной Программы профилактики и лечения артериальной гипертензии в Украине / В.Н. Коваленко, Ю.Н. Сиренко // Український медичний часопис. 2003. Т. 37, № 5. С. 97-101.
4. Хвороби системи кровообігу : динаміка та аналіз (аналітично-статистичний посібник) / Під ред. В.М. Коваленка., В.М. Корнацького. К., 2008. 111 с.
5. Ханюкова І.Я. Інвалідність внаслідок гіпертонічної хвороби в Україні / І.Я. Ханюкова // Медичні перспективи. 2003. Т. 8, № 4. С. 99-103.
6. Стан здоров’я населення України та забезпечення надання медичної допомоги (аналітично-статистичний посібник) / Під ред. Ю.О. Гайдаєва, В.М. Коваленко, В.М. Корнацького. К., 2007. 97 с.
7. Коваленко В.М. Проблема здоров’я та оптимізації медичної допомоги населенню України / В.М. Коваленко, Б.П. Криштопа, В.М. Корнацький. К., 2002. 202 с.
8. Коваленко В.М. Кардіологія в Україні : вчора, сьогодні і в майбутньому (до 10-річчя Академії медичних наук України) / В.М. Коваленко // Український кардіологічний журнал. - 2003. - № 2. - С. 9-16.
9. Коваленко В.М. Доказова медицина : сучасна реальність і стратегія втілення основних напрямків у кардіології / В.М. Коваленко // Український кардіологічний журнал. - 2003. - № 3. - С. 9-13.
10.Динаміка показників стану здоров’я населення України за 1995-2005 роки (аналітично-статистичний посібник) / Під ред. В.М. Коваленка. К., 2006. 72 с.
11.Лутай М.І. Захворюваність і смертність від хвороб системи кровообігу в Україні : поточні проблеми і перспективи / М.І. Лутай, А.П. Дорогий // Нова медицина. 2002. - № 3. С. 18-21.
12.Сучасний стан здоров’я народу та напрямки його покращання в Україні (аналітично-статистичний посібник) / Під ред. В.М. Коваленка. К., 2005. 140 с.
13.Life events, mood, mental strain and cardiovascular risk factors in Swedich middle-aged men. Data from the Swedish / G. Rose, C. Bengtsson, L. Dimberg [et al.] // Occup. Med. - 1998. - Vol. 5. - P. 329-336.
14.Heterogeneity in the social networks of young and older adults : prediction of mental health and cardiovascular reactivity during acute stress / Bert. N. Uchino, Julianne Holt-Lunstad, Darcy Uno [et al.] // Behav. Med. - 2001. - Vol. 4. - P. 361-382.
15.Malik P. Forgotten risk factors / P. Malik // The Canadian Journal of Cardiology. 2004. - № 14. P. 1415-1416.
16.A national survey of cardiovascular physicians' beliefs and clinical care practices when diagnosing and treating depression in patients with cardiovascular disease / R.E. Feinstein, M. Blumenfield, B. Orlowski [et al.] // Cardiology Rev. 2006. - Vol. 14, № 4. Р. - 164-169.
17.Behavioral cardiology - has its time finally arrived? / T. Pickering, L. Clemow, K. Davidson [et al.] // Mt Sinai J. Med. 2003. - Vol. 70, № 2. Р. 101-112.
18.Rosch P.J. Cholesterol does not cause coronary heart disease in contrast to stress / P.J. Rosch // J. Scand. Cardiovasc. 2008. - Vol. 42, № 4. Р. 244-249.
19.Gémes K. Inflammation a possible link between economical stress and coronary heart disease / K. Gémes, S. Ahnve, I. Janszky // J. Eur. Epidemiol. 2008. - Vol. 23, № 2. Р. 95-103.
20.Fauve J.P. Is hypertension the missing link between stress and coronary heart disease? / J.P. Fauvel, M. Ducher // Am. J. Hypertens. 2007. Vol. 20, № 11. Р. 1154-1155.
21.Ware W.R. High cholesterol and coronary heart disease in younger men: the potential role of stress induced exaggerated blood pressure response / W.R. Ware // Med. Hypotheses. 2008. - Vol. 70, № 3. Р. 543-547.
22.The relationships among stress, coping, social support, and weight class in premenopausal African American women at risk for coronary heart disease / O.L. Strickland, J.N. Giger, M.A. Nelson [et al.] // J. Cardiovasc. Nurs. 2007. - Vol. 22, № 4. Р. 272-278.
23.Robbs L. Oestrogen and progestin increased urge and stress incontinence in postmenopausal women with coronary heart disease / L. Robbs // Evid. Based. Nurs. 2006. - Vol. 9, № 3. Р. 84.
24.Murray C.J. The global burden of disease / C.J. Murray, A.D. Lopez. Geneva : WHO, 1996.
25.Дмитренко С.А Роль психоэмоционального стресса в развитии артериальной гипертензии / С.А Дмитренко // Український медичний часопис. 1999. - № 5. С. 107-110.
26.Тишук Е.А. Современное состояние и тенденции здоровья населения Москвы / Е.А. Тишук, Н.Ф. Плавунов, Н.П. Соболева // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1997. - № 5. С. 3-8.
27.Harvey Brenner M. Heart disease mortality and economic changes ; including employment ; in Western Germany 1951-1989 / M. Harvey Brenner // Acta physiol. scand. - 1997. - № 3. Р. 149-152.
28.Januzzi J.L. Depression, Hostility, and Social Isolation in Patients with Coronary Artery Disease / J.L. Januzzi, R.C. Pasternak // Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2002. Vol. 4, № 1. Р. 77-85.
29.Lifestyle modifications to prevent and control hypertension. 7. Recommendations on stress management. Canadian Hypertension Society, Canadian Coalition for High Blood Pressure Prevention and Control, Laboratory Centre for Disease Control at Health Canada, Heart and Stroke Foundation of Canada / J.D. Spence, P.A. Barnett, W. Linden [et al.] // C.M.A.J. 1999. - № 4. Р. 46-50.
30.Efficacy of lifestyle change psychological intervention in coronary risk reduction / R. Pugliese, М.Т. Zanella, S.L. Blay [et al.] // Arq. Bras. Cardiol. 2007 - Vol. 89, № 4. Р. 225-230.
31.Mildestvedt T. Examining the "Matthew Effect" on the motivation and ability to make lifestyle changes in 217 heart rehabilitation patients / T. Mildestvedt, E. Meland // Scand. J. Public Health. 2007. - Vol. 35, № 2. Р. 140-147.
32.Rozanski A. Integrating psychologic approaches into the behavioral management of cardiac patients / А. Rozanski // Psychosom. Med. 2005. - 67 Suppl 1:S67-73.
33.Депресивні розлади у хворих, що лікуються в загально соматичних стаціонарах : матеріали конференції [„Міжгалузева комплексна програма „Здоров’я нації” на 2002-2011 роки крок до реформування галузі”], (Ужгород, 2006 р.) / М-во охорони здоров’я України, Український інститут громадського здоров’я, управління охорони здоров’я Закарпатської обласної державної адміністрації. 2006. 207 с.
34.Application of receptive music therapy in internal medicine and cardiology / C. Marconato, E.C. Munhoz, M.M. Menim [et al.] // Arq Bras Cardiol. 2001. Vol. 77, № 2. Р. 138-141.
35.Linden W. Psychological treatments in cardiac rehabilitation: review of rationales and outcomes / W. Linden // J. Psychosom Res. 2000. Vol. 48, № 4-5. Р. 443-454.
36.Effects of a randomized controlled trial of transcendental meditation on components of the metabolic syndrome in subjects with coronary heart disease // М. Paul-Labrador, D. Polk, J.H. Dwyer [et al.] // Arch. Intern. Med. 2006. - Vol. 166, № 11. Р. 1218-1224.
37.Adherence to cardiovascular risk factor modification in patients with hypertension / A. Stewart, Т. Noakes, С. Eales [et al.] // Cardiovasc. J. S. Afr. 2005. Vol. 16, № 2. Р. 102-107.
38.Effects of a stress management program on vital exhaustion and depression in women with coronary heart disease: a randomized controlled intervention study / J. Koertge, І. Janszky, О. Sundin [et al.] // J. Intern. Med. 2008. - Vol. 263, № 3. Р. 281-293.
39.Steptoe A. Depression, stress, and coronary heart disease: the need for more complex models / A. Steptoe, D.L. Whitehead // Heart. 2005. - Vol. 91, № 4. Р. 419-420.
40.Doerfler L.A. Anxiety, posttraumatic stress disorder, and depression in patients with coronary heart disease: a practical review for cardiac rehabilitation professionals / L.A. Doerfler, J.A. Paraskos // J. Cardiopulm. Rehabil. 2004. - Vol. 24, № 6. Р. 414-421.
41.Оцінка якості медичної допомоги пацієнтам кардіологічного профілю (з артеріальною гіпертензією) / В.М. Лехан, Л.В. Крячкова, В.В. Волчек [та ін.] // Медичні перспективи. 2003. Т. 8, № 4. С. 89-93.
42.Про затвердження Міжгалузевої комплексної програми Здоров’я нації” на 2002-2011 роки / Постанова Кабінету Міністрів України № 14 від 10 січня 2002 р. [Електронний ресурс]. - Режим доступу : http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/.
43.Стан здоров’я народу України у зв’язку із хворобами системи кровообігу та можливі шляхи його покращання (аналітично-статистичний посібник) / Під ред. В.М. Коваленка. К., 2004. 124 с.
44.Шпак Л.В. Выраженность тревожных расстройств и состояние кровообращения у больных гипертонической болезнью / Л.В. Шпак, С.В. Колбасников // Терапевтический архив. 1998. - № 6. С. 50-53.
45.Renard M. Les troubles psychosomatiques en cardiologie / M. Renard // Rev. med. Bruxelles. - 1996. - Vol. 5. - P. 337-338.
46.Effect of occupational stress on cardiovascular function of different vocational population / S.Q. Yao, X.Y. Fan, Y.L. Jin [et al.] // Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi. - 2003. - Vol. 25, № 1. - P. 20-22.
47.Musselman D.L. The relationship of depression to cardiovascular disease : epidemiology, biology and treatment / D.L. Musselman, D.L. Evans, C.B. Nemeroff // Arch Gen Psychiatry. 1998. - № 5. Р. 580-592.
48.Александровський Ю.А. Особливості граничних психічних розладів у загальносоматичній практиці / Ю.А. Александровський, С.І. Табачніков // Нова медицина. 2003. Т. 8, № 3. С. 21-23.
49.Дробижев М.Ю. Реактивные (нозогенные) депрессии у больных соматическими заболеваниями / М.Ю. Дробижев // Современная психиатрия. 1998. № 2. С. 28-31.
50.Бойко Ю.П. Влияние психических и психосоматических заболеваний на смертность населения / Ю.П.. Бойко // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003. - № 4. - С. 17-19.
51.Коваленко В.М. Проблема хвороб системи кровообігу у практичній охороні здоров’я / В.М. Коваленко, В.М. Корнацький// Охорона здоров’я України. 2006. - № 1-2 (20-22). С. 27-31.
52.Первый В.С. Стресс и психобиохимический параллелизм при невротических фобиях / В.С. Первый // Архів психіатрії. 2007. - Т. 13, № 1-4 (48-51). С. 58-63.
53.Дроздова І.В. Артеріальна гіпертензія та депресії : особливості оцінки якості життя / І.В. Дроздова // Медичні перспективи. 2004. - № 3. - С. 60-65.
54.Напрєєнко О.К. Стан психіатричної допомоги в Україні у 2003 році та в останнє десятиріччя, шляхи її вдосконалення / О.К. Напрєєнко, В.В. Домбровська // Журнал психиатрии и медицинской психологии. 2004. Т. 5. С. 34-40.
55.Мартыненко А.В. Теория медико-социальной работы [Учебное пособие] / А.В. Мартыненко. - М. : Издательство МГСА, 2002. - 80 с.
56.Бабич В.В. Психологічні особливості хворих з розладами адаптації при гострому інфаркті міокарду / В.В. Бабич // Архів психіатрії. 2007. - Т. 13, № 1-4 (48-51), С. 97-102.
57.Тенденции смертности в России в 1980-1990-х годах (федеральный уровень) / В.И. Стародубов, А.Е. Иванова, В.Г. Семёнова [и др.] // Здравоохранение Российской Федерации. - 2003. - № 3. - С. 13-17.
58.Cardiovascular reactivity during positive and negative marital interactions / J.B. Nealey-Moore, T.W. Smith, B.N. Uchino [et al.] // J. Behav Med. 2007. Vol. 30, № 6. Р. 505-519.
59.Long working hours and cardiovascular diseases: a systematic review / Т. Hoshuyama, S. Horie, Т. Tsutsui [et al.] // J UOEH. 2005. Vol. 27, № 4. Р. 367-376.
60.Work stress in the etiology of coronary heart disease--a meta-analysis / М. Kivimäki, М. Virtanen, М. Elovainio [et al.] // Scand J Work Environ Health.