КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ТА ХРОНОБІОЛОГІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО ЗАСТОСУВАННЯ СПЕЛЕОТЕРАПІЇ ТА КЕРОВАНОЇ ГАЛОАЕРОЗОЛЬТЕРАПІЇ У ВІДНОВЛЮВАЛЬНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАУКОВО-ПРАКТИЧНЕ ОБ’ЄДНАННЯ «РЕАБІЛІТАЦІЯ»

На правах рукопису

ЛЕМКО
Іван Степанович

УДК: 616.248-085.835.56-01/-08:577.31

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ТА ХРОНОБІОЛОГІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО ЗАСТОСУВАННЯ СПЕЛЕОТЕРАПІЇ ТА КЕРОВАНОЇ ГАЛОАЕРОЗОЛЬТЕРАПІЇ у відновлювальному лікуванні хворих на бронхіальну астму

14.01.33 Медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

ДИСЕРТАЦІЯ
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
Лобода Михайло Васильович
член кореспондент АМН України,
доктор медичних наук, професор

Ужгород - 2007

ЗМІСТ

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

5

ВСТУП

7

РОЗДІЛ 1 ОСОБЛИВОСТІ ВИКОРИСТАННЯ ЛІКУВАЛЬНИХ ФІЗИЧНИХ ЧИННИКІВ У ВІДНОВЛЮВАЛЬНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ

17

1.1. Сучасні аспекти етіопатогенезу і перебігу бронхіальної астми

17

1.2. Сучасні аспекти використання лікувальних фізичних чинників в відновлювальному лікуванні хворих на бронхіальну астму

37

РОЗДІЛ 2 ОБ¢ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ, МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ

47

2.1. Об’єкт дослідження

47

2.2. Методи обстеження

48

2.3 Методи лікування

51

РОЗДІЛ 3 ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРЕБІГУ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ОБСТЕЖЕНИХ ХВОРИХ

56

3.1. Особливості перебігу бронхіальної астми в залежності від стану функції зовнішнього дихання

56

3.1.1. Особливості клініко-функціональної характеристики хворих на бронхіальну астму в залежності від ступеню порушень функції зовнішнього дихання, рівню обструкції та реактивності бронхів

56

3.1.2. Імунологічна реактивність, глюкокортикоїдне і тиреоїдне забезпечення організму та біохімічні показники у хворих на бронхіальну астму з різними порушеннями функції зовнішнього дихання

71

3.2. Особливості хронобіологічних проявів бронхіальної астми

76

РОЗДІЛ 4 Розробка системи контролю за дисперсністю та концентрацією аерозолів кам’яної солі

95

4.1. Методи досліджень

95

4.2. Дослідження парогазової фази повітря, складу десорбованих газів та включень в пластах кам’яної солі, концентрації та дисперсності аерозолю кам’яної солі у підземному відділенні УАЛ та в лікувальних приміщеннях для галоаерозольтерапії

99

4.3. Створення програмно-апаратного комплексу моніторингу за параметрами аерозольних лікувальних середовищ

111

РОЗДІЛ 5 СПЕЛЕОТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ

116

5.1. Ефективність призначення спелеотерапії в денний час з урахуванням хронобіологічних особливостей перебігу бронхіальної астми

116

5.1.1. Динаміка клініко-функціональних показників у хворих на бронхіальну астму під впливом спелеотерапії в денний час

116

5.1.2. Динаміка імунологічних та біохімічних показників у хворих на бронхіальну астму при призначенні спелеотерапії в денний період

127

5.2. Ефективність призначення спелеотерапії в нічний час з урахуванням хронобіологічних особливостей перебігу бронхіальної астми

139

5.2.1. Динаміка клінічних проявів захворювання і показників вентиляції у хворих на бронхіальну астму під впливом спелеотерапії в нічний час.

139

5.2.2. Динаміка імунологічних і біохімічних показників у хворих на бронхіальну астму при призначенні спелеотерапії в нічний час.

149

5.3. Порівняльний аналіз ефективності використання спелеотерапії в денний і нічний час у віддаленому періоді

162

5.4 Порівняльна ефективність застосування диференційованих лікувальних комплексів спелеотерапії у хворих на бронхіальну астму

164

5.4.1 Порівняльний аналіз динаміки клінічних проявів при застосуванні диференційованих лікувальних комплексів спелеотерапії

164

5.4.2 Порівняльний аналіз динаміки показників вентиляції під впливом диференційованої спелеотерапії у хворих на бронхіальну астму

172

5.4.3. Динаміка імунологічних і біохімічних показників при застосуванні диференційованих лікувальних комплексів спелеотерапії

177

РОЗДІЛ 6 ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИХ ЛІКУВАЛЬНИХ РЕЖИМІВ ГАЛОАЕРОЗОЛЬТЕРАПІЇ У ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ

193

6.1. Особливості клінічного перебігу бронхіальної астми у хворих з різними варіантами бронхообструкції під впливом диференційованих лікувальних технологій галоаерозольтерапії

193

6.2 Особливості динаміки показників вентиляції у хворих на бронхіальну астму під дією нових лікувальних технологій галоаерозольтерапії

221

6.3. Особливості динаміки імунологічних і біохімічних показників у хворих на бронхіальну астму під впливом диференційованих режимів галоаерозольтерапії

232

6.4. Віддалені результати застосування диференційованих лікувальних режимів галоаерозольтерапії у хворих на бронхіальну астму

243

РОЗДІЛ 7 ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ ГАЛОАЕРОЗОЛЬТЕРАПІЇ У ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ, ЯКІ ПОСТРАЖДАЛИ ВНАСЛІДОК ПОВЕНІ

263

7.1. Особливості впливу повені на перебіг бронхіальної астми

263

7.2. Динаміка клінічних, функціональних та лабораторних показників у хворих на бронхіальну астму під впливом галоаерозольної терапії в залежності від переважаючого чинника паводку

274

7.3. Динаміка клінічних, функціональних та лабораторних показників у хворих на бронхіальну астму під впливом галоаерозольтерапії в залежності від часу, що пройшов після повені

280

7.4. Віддалені результати застосування галоаерозольтерапії у хворих на бронхіальну астму, які постраждали від повені

287

ЗАКЛЮЧЕННЯ

294

ВИСНОВКИ

321

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

325

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

326

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АР алергічний риніт
АТ - антитіла
БА бронхіальна астма
ГАТ галоаерозольтерапія
ГЛК галотерапевтичний лікувальний комплекс
ГРЗ гостре респіраторне захворювання
ДСТ- денна спелеотерапія
Е-РУК спонтанні розеткоутворюючі клітини
ЖЄЛ життєва ємність легенів
ІгЕ імуноглобулін Е
ІгМ імуноглобулін М
ІгG імуноглобулін G
ІгА імуноглобулін А
ЛК лікувальний комплекс
ЛФЧ лікувальні фізичні чинники
МОШ25 максимальна об'ємна швидкість в точці 25 % ФЖЄЛ
МОШ50 максимальна об'ємна швидкість в точці 50 % ФЖЄЛ
МОШ75 максимальна об'ємна швидкість в точці 75 % ФЖЄЛ
ОФВ1 об'єм форсованого видиху за першу секунду
НСТ нічна спелеотерапія
НСТ-1 перший комплекс нічної спелеотерапії
НСТ-2 другий комплекс нічної спелеотерапії
НСТ-тест тест з нітросинім тетразолієм
ПКЕ позитивний клінічний ефект
ПОШвид пікова об'ємна швидкість видиху
РБТЛ реакція бластної трансформації лімфоцитів
РВК реакція використання комплементу
С%ПКЕ - середній процент позитивного клінічного ефекту
СОШ 25-75 середня об'ємна швидкість на рівні 2575% ФЖЄЛ
СОШ75-85 середня об'ємна швидкість на рівні 7585% ФЖЄЛ
СТ спелеотерапія
ТК титр комплементу
Т-л тимусзалежні лімфоцити
Т3 - трийодтиронін
Т4 тироксин
УАЛ Українська алергологічна лікарня
ФАН фагоцитарна активність нейтрофілів
ФЗД функція зовнішнього дихання
ФЖЄЛ форсована життєва ємність легенів
ФЧ фагоцитарне число
ЦП - церулоплазмін
ЦІК циркулюючі імунні комплекси

ВСТУП

Актуальність теми. Бронхіальна астма (БА)-широко поширене захворювання, яке виявляється у 4-7% дорослого населення [1-5]. При цьому у всіх країнах світу відмічається стійка тенденція до підвищення захворюваності на БА [6-8].
Основу лікування БА складає базисна медикаментозна терапія, яка дозволяє значно покращити якість життя і досягти контрольованого перебігу захворювання у значної більшості хворих [9-16], але вона не завжди достатньо ефективна. Про це свідчить постійне зростання інвалідизації та смертності від БА і збільшення кількості резистентних до медикаментозної терапії форм захворювання [1,17-22], що обумовлює актуальність додаткового використання природних і преформованих лікувальних фізичних чинників (ЛФЧ) у відновлювальному лікуванні пацієнтів.
За останні десятиліття особливо активно проводиться пошук шляхів з підвищення ефективності лікування хворих на БА. Переглянуто уявлення про патогенез захворювання, його взаємозв’язок з алергічними захворюваннями верхніх дихальних шляхів, на основі нової класифікації БА розроблено стандартизований підхід до ступінчатої терапії [15,16,23-29]. Все це диктує необхідність розробки нових патогенетично обґрунтованих підходів для призначення ЛФЧ у хворих на БА і створення нових високоефективних методик відновлювального лікування з врахуванням сучасних даних про патогенез БА і механізм дії ЛФЧ [30,31]. Ефективне використання ЛФЧ у хворих на БА повинне ґрунтуватись на стандартизації і ретельному дотриманні параметрів процедур, створенні нових технологій застосування ЛФЧ із заданим диференційованим лікувальним впливом на основні патогенетичні ланки патологічних процесів. Необхідно також передбачити індивідуальні особливості перебігу захворювання у пацієнта, що зумовлені станом і хронобіоритмологією функціонування найважливих систем організму (бронхо-легеневої, імунної та ендокринної) і можуть визначати ефективність лікування.
Одним із небагатьох ЛФЧ, ефективність якого визнана провідними вітчизняними та зарубіжними спеціалістами з лікування БА є спелеотерапія (СТ) в умовах соляних шахт та її штучний аналог галоаерозольтерапія (ГАТ). За багатолітній період накопичено великий досвід успішного застосування СТ і ГАТ в лікуванні хворих на БА [32,33], однак водночас відмічено, що дані методи не у всіх хворих достатньо ефективні і це визначає необхідність розробки нових підходів до їх диференційованого призначення при БА, які можна використати і при застосуванні інших ЛФЧ у відновлювальному лікуванні хворих на БА.
Однією із причин, що обмежують використання ЛФЧ у відновлювальному лікуванні пацієнтів, хворих на БА є також недостатня увага до розширення можливостей їх призначення в системі надання медичної допомоги у відповідності з умовами зовнішнього середовища, які постійно змінюються, що і зумовлює актуальність проведення досліджень з вивчення ефективності СТ і ГАТ у хворих на БА, які постраждали в результаті екологічних та природних катастроф, особливо внаслідок такої значущої для західних областей України як паводок.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконані в рамках науково-дослідної тематики Науково-практичного об’єднання Реабілітація” МОЗ України:
НДР Разработка и обоснование хроноспелеотерапии больных бронхиальной астмой с учетом клинического течения и состояния сердечно-сосудистой системы” (1994-1996, № держреєстрації 0194U036156);
НДР Диференційоване використання високодисперсних аерозольних середовищ в етапному лікуванні і реабілітації хворих на бронхіальну астму (клініко-функціональне обґрунтування)” (1995-1998, № держреєстрації 0195U020645);
НДР Вивчення особливостей перебігу захворювань органів дихання за умов природних катастроф та розробка медичних технологій лікування та реабілітації” (1999-2001, № держреєстрації 0199U003022).
Мета дослідження. Підвищити ефективність відновлювального лікування хворих на бронхіальну астму шляхом розробки нових патогенетично обґрунтованих підходів до призначення спелеотерапії та галоаерозольтерапії на основі розробленої концепції механізму їх дії з урахуванням хронобіологічних особливостей перебігу захворювання, стану бронхіальної прохідності та удосконалення медичних технологій застосування лікувальних фізичних чинників.
Завдання дослідження:
1. Уточнити особливості клінічного перебігу захворювання, функціонального стану імунної і ендокринної систем у хворих на БА з різним ступенем важкості, давності і фази захворювання у взаємозв’язку з особливостями формування бронхіальної обструкції (наявність та ступінь порушень функції зовнішнього дихання, переважний рівень обструкції бронхів, тип реактивності бронхів).
2. З’ясувати хронобіологічні особливості клінічних проявів БА, зміни біоритміки імунного гомеостазу, глюкокортикоїдного і тиреоїдного забезпечення організму у взаємозв’язку з циркадними ритмами функції зовнішнього дихання (ФЗД) з урахуванням ступеню важкості і фази захворювання.
3. На підставі вивчення взаємозв’язку між порушеннями прохідності бронхів, циркадними ритмами ФЗД, особливостями реактивності бронхів з клінічними проявами захворювання, станом і біоритмами імунного та ендокринного гомеостазу розробити новий патогенетично обґрунтований підхід до диференційованого призначення СТ у відновлювальному лікуванні хворих на БА.
4. Розробити і створити систему вимірювання концентрації й дисперсності аерозолів кам’яної солі для моніторингу за станом природних і керування процесом створення штучних лікувальних галоаерозольних середовищ із заданими параметрами, що забезпечують дозування спелеотерапевтичного і галоаерозольного впливу.
5. Провести дослідження змін парогазової фази повітря, концентрації та дисперсності аерозолю кам’яної солі у спелеостаціонарі і штучних галоаерозольних середовищах, зміни структури і форми аерозольних частинок кам’яної солі в процесі створення і використання штучних лікувальних середовищ, а також складу десорбованих газів в пластах кам’яної солі підземного відділення Української алергологічної лікарні для обґрунтування диференційованого застосування спелеотерапії і галоаерозольтерапії.
6. На основі результатів дослідження особливостей впливу денних і нічних режимів СТ на циркадні ритми різних систем організму у хворих на БА створити і апробувати нові ЛК з різним за інтенсивністю та тривалістю спелеотерапевтичним впливом з урахуванням особливостей бронхіальної обструкції, а також вивчити їх ефективність у віддаленому періоді (через1 рік).
7. На підставі порівняльного аналізу безпосередніх і віддалених результатів використання керованих галоаерозольних середовищ із заданими параметрами галоаерозольного впливу і різною тривалістю лікування залежно від особливостей бронхіальної обструкції, розробити диференційовані покази для їх використання у відновлювальному лікуванні хворих на БА.
8. З метою розширення показань для призначення лікувальних фізичних чинників провести дослідження особливостей впливу паводку на перебіг БА, а також аналіз ефективності комплексної відновлювальної терапії із застосуванням ГАТ в лікуванні хворих на БА, які постраждали внаслідок природної катастрофи.
9. На основі аналізу результатів ефективності застосування природного і штучних галоаерозольних лікувальних середовищ з різним спелеотерапевтичним і галоаерозольним навантаженням та дослідження змін концентрації та дисперсності аерозолю кам’яної солі в процесі лікувальних процедур, розробити концепцію механізму лікувального впливу та застосування СТ і ГАТ у відновлювальному лікуванні хворих на БА для покращення якості життя пацієнтів.
Об’єкт дослідження: клінічний перебіг, функція зовнішнього дихання, стан імунної та гормональної систем у 621 хворого на бронхіальну астму.
Предмет дослідження: вплив диференційованих режимів лікувальних фізичних чинників (спелеотерапії, галоаерозольтерапії) на клінічні, функціональні, біохімічні та імунологічні показники у хворих на бронхіальну астму та циркадні ритми ФЗД, імунного гомеостазу, глюкокортикоїдної і тиреоїдної забезпеченості організму.
Методи дослідження: клінічні, функціональні, біохімічні, імунологічні, електронно-оптичні, інструментальні.
Наукова новизна дослідження. На основі вивчення особливостей формування порушень бронхіальної прохідності, її ступеню та переважного рівню, з урахуванням аспектів реактивності (в тому числі і хронореактивності) бронхів у взаємозв’язку з клінічними проявами захворювання, функціональним станом імунної та ендокринної систем, організму запропонований новий патогенетичний підхід до диференційованого призначення ЛФЧ у відновлювальному лікуванні хворих на БА, а також сформульовано концепцію лікувального впливу спелеотерапії та її штучних аналогів у хворих на БА.
Встановлено, що у хворих на БА наявність та інтенсивність основних клінічних ознак захворювання асоціюється не тільки зі значним ступенем порушень вентиляції, але й з поєднаною обструкцією бронхів, 3-м типом реактивності бронхів (достовірний приріст ОФВ1 після холінолітика при його відсутності після інгаляції в2-агоніста) та порушеннями циркадної ритміки функції зовнішнього дихання (відсутність добових коливань ОФВ1, або його батифаза опівдні та о 18.00).
У хворих на БА вивчені хронобіологічні аспекти взаємозв’язків особливостей циркадних ритмів ФЗД з перебігом захворювання, біоритмами імунної та ендокринної систем і біохімічними процесами в організмі. Встановлено, що порушення циркадних ритмів ФЗД спостерігаються у переважної більшості пацієнтів у фазі неповної ремісії захворювання і у більшості хворих із середньо-важкою персистуючою БА. Вперше доведено, що у хворих на БА, особливо у фазі неповної ремісії, циркадна ритміка показників клітинного і гуморального імунітету характеризується як добовою монотонністю показників, так і більшою амплітудою коливань та зміщенням часу акро- і батифаз порівняно зі здоровими та значною мірою пов’язана і з порушеннями циркадних ритмів ФЗД. Встановлено, що у хворих на БА із зростанням важкості захворювання та при порушеннях циркадних ритмів ФЗД, а також при переважанні змішаних (нічних і денних нападів ядухи) відмічаються найбільш виражені зміни добової ритміки кортизолу. У хворих на БА також виявлено чотири типи циркадних коливань тиреоїдних гормонів, які не залежать прямо ні від важкості хвороби, ні від добових коливань прохідності бронхів, але асоціюються із фазою захворювання.
Науково обґрунтована та створена волоконно-оптична лазерна система контролю за дисперсністю і концентрацією аерозольних частинок кам’яної солі для отримання лікувальних галоаерозольних середовищ з керованими заданими параметрами, що дозволяє стандартизувати їх використання та розширити можливості диференційованого призначення у відновлювальному лікуванні хворих на БА (деклараційний патент на винахід № 36016, Україна).
Результати досліджень парогазової фази повітря, концентрації та дисперсності аерозолю кам’яної солі у спелеостаціонарі і штучних галоаерозольних середовищах, а також складу десорбованих газів в пластах кам’яної солі підземного спелеотерапевтичного відділення суттєво розширили уявлення про процеси змін структури і форми аерозольних частинок кам’яної солі при створенні штучних галоаерозольних лікувальних середовищ та зміни концентрації аерозолю кам’яної солі на протязі процедур, що надає можливості управління лікувальним галоаерозольним впливом.
Вперше встановлено, що під впливом СТ в денний і, особливо, у нічний час проходить певна корекція циркадних ритмів вентиляції легень, імунного і ендокринного гомеостазу з наближенням їх до біоритмів здорових людей, а ефективність СТ у хворих на БА в значній мірі залежить від гармонізації циркадних ритмів ФЗД.
Науково обґрунтована і доведена можливість підвищення ефективності відновлювального лікування хворих на БА на основі визначення особливостей формування бронхіальної обструкції, її ступеню і переважного рівню, типу реактивності бронхів завдяки диференційованому призначенню різних режимів ГАТ, які відрізняються інтенсивністю галоаерозольного впливу та тривалістю курсового застосування, що підтверджено дослідженнями у віддаленому періоді через 10-12 місяців після проведеного курсу лікування.
Вперше запропоновано розподіл контингенту постраждалих від повені залежно від вираженості впливу несприятливих чинників природної катастрофи (переохолодження та стресу), що визначає особливості надання необхідної медичної допомоги.
Практичне значення роботи. Встановлено, що у хворих на БА рівень обструкції бронхів у значній мірі визначається фазою захворювання, а також істотно залежить від ступеню важкості БА. При інтермітуючій БА переважає обструкція дистальних бронхів, тоді як при персистуючій БА спостерігається поєднана бронхообструкція. Обструкція переважно на рівні дистальних бронхів характерна для пацієнтів у фазі ремісії захворювання, а поєднана - для хворих у фазі неповної ремісії. Доведено, що стан ФЗД у хворих на середньо-важку персистуючу БА, на відміну від пацієнтів з легкою персистуючою та інтермітуючою БА, суттєво залежить від давності захворювання.
Використання розробленого та створеного програмно-апаратного комплексу для моніторингу за параметрами галоаерозольних лікувальних середовищ дозволяє стандартизувати курсове призначення СТ і ГАТ і створювати нові лікувальні галоаерозольні середовища з керованими заданими параметрами галоаерозольного впливу, що істотно розширює можливості застосування даних ЛФЧ у відновлювальному лікуванні не тільки хворих на БА, а й з іншими захворюваннями органів дихання.
В спостереженнях за хворими на БА встановлено, що ефективність використання ЛФЧ (СТ і ГАТ) у відновлювальному лікуванні суттєво залежить від особливостей бронхіальної прохідності: ступеню порушень вентиляції, переважання дистальної або поєднаної обструкції бронхів та типу реактивності бронхів. Доведено, що диференційоване призначення ЛФЧ з урахуванням особливостей формування бронхіальної обструкції дозволяє досягти більш вираженого і стійкого терапевтичного ефекту.
Вперше вивчено вплив СТ, призначеної в денний і нічний час, на циркадні ритми різних систем (ФЗД, імунний гомеостаз, глюкокортикоїдне та тиреоїдне забезпечення) і біоритми біохімічних процесів організму, що дозволило розробити та обґрунтувати диференційоване призначення нових режимів СТ з комбінованим застосуванням денних і нічних сеансів лікування.
Порівняльний аналіз ефективності різних за тривалістю курсів денної спелеотерапії і лікувальних комплексів, що містять різні комбінації денних і нічних спелеосеансів, довів, що у хворих на БА без порушень ФЗД найбільш ефективним є призначення денної СТ (23-25 сеансів загальною тривалістю 115-123 годин), тоді як призначення комбінованої СТ (8-10 денних і 12-14 нічних сеансів, загальною тривалістю 184-218 годин) доцільне у пацієнтів з наявними порушеннями ФЗД, особливо при поєднаній бронхіальній обструкції.
При порівняльному аналізі ефективності лікувальних комплексів галоаерозольтерапії (ГЛК) з різним курсовим і процедурним галоаерозольним навантаженням, залежно від особливостей бронхіальної обструкції, встановлено, що у хворих на БА диференційоване призначення скорочених курсів ГАТ (15-16 сеансів) не зменшує ефективності лікування, а в певних ситуаціях навіть підвищує її. У пацієнтів із помірними порушеннями ФЗД і переважно дистальною обструкцією бронхів доцільно призначати скорочений ГЛК-2 зі звичайним галоаерозольним навантаженням. При значних порушеннях ФЗД і поєднаній бронхіальній обструкції оптимальним є призначення скороченого ГЛК-3 з підвищеним галоаерозольним впливом.
Використання ГАТ в комплексному лікуванні хворих на БА, що постраждали внаслідок паводку, сприяє стабілізації перебігу захворювання, покращенню показників імунного гомеостазу та глюкокортикоїдного забезпечення організму, чого не вдається досягнути застосуванням лише медикаментозної терапії. Ефективність лікування залежить від переважаючого впливу певних факторів паводку та строків проведення лікування. Найбільш ефективною ГАТ була у пацієнтів, які зазнали лише впливу стресового фактору. Встановлено, що оптимальними строками для проведення відновлювального лікування у хворих на персистуючу БА після впливу паводку є 2-4 місяці. Доведено доцільність проведення повторних курсів відновлювального лікування у даного контингенту пацієнтів через 5-6 місяців.
Матеріали дисертації впроваджено в роботу НПО Реабілітація” (м. Ужгород), Української алергологічної лікарні та обласної алергологічної лікарні (смт. Солотвино), кабінетів галоаерозольтерапії Ужгородської ЦМКЛ, ЦКЛ Мінського району м. Києва, санаторіїв Закарпаття, санаторію «Авангард» (м.Немирів, Вінницька обл..), санаторію «Україна» (м.Черкаси).
Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, опрацьовано ідею, визначено мету і завдання, обґрунтовано напрямки досліджень. Здобувач сформував групи спостереження, організував проведення клінічних, функціональних, лабораторних, імунологічних та біохімічних досліджень, організував і приймав участь у створенні електронно-оптичної системи контролю за концентрацією і дисперсністю аерозолю кам’яної солі, самостійно провів комп’ютерну обробку отриманих матеріалів, їх аналіз та інтерпретацію, сформулював висновки.
Апробація результатів дисертації. Основні положення, висновки і практичні рекомендації дисертаційної роботи доповідались і обговорювались на наукових та науково-практичних форумах різних рівнів (регіональному, державному та міжнародному), зокрема на:
- І Національному конгресі фізіотерапевтів і курортологів України Фізичні чинники в медичній реабілітації” (м.Хмільник, 13-14.05.1998р.);
- Всесвітньому конгресі Interastma (Барселона, Іспанія, 8-10.12.1998 р.);
- Міжнародній науково-практичній конференції Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия» (м.Ялта, 29.09-2.10.1999 р.);
- Європейському конгресі з астми (м.Москва, 9-12 вересня 2001 р.);
- 12 Міжнародному симпозіумі по спелеотерапії (Йошвафо, Угорщина, 13-16 вересня 2001 р.);
- І з’їзді алергологів України (м. Київ, 3-5 квітня 2002 р.);
- ІІ з’їзді Всеукраїнської асоціації фізіотерапевтів та курортологів та науково-практичній конференції з міжнародною участю &ldquo

Список литературы

ВИСНОВКИ

В дисертації наведене вирішення наукового завдання з обґрунтування і розробки нового патогенетичного і хронобіологічного підходу до диференційованого призначення удосконалених методик спелео- та галоаерозольтерапії у відновлювальному лікуванні хворих на БА з урахуванням особливостей бронхіальної обструкції та реактивності бронхів, використання якого дозволяє суттєво підвищити ефективність відновлювального лікування даного контингенту хворих.
1. Доведено, що ефективність використання лікувальних фізичних чинників (спелеотерапії і галоаерозольтерапії) у відновлювальному лікуванні хворих на БА суттєво залежить від особливостей бронхіальної прохідності: відсутності або ступеню порушень вентиляції, переважання дистальної або поєднаної обструкції бронхів та типу реактивності бронхів. Диференційоване призначення лікувальних фізичних чинників з урахуванням особливостей бронхіальної обструкції дозволяє досягти більш вираженого і стійкого терапевтичного ефекту.
2. Встановлено, що стан функції зовнішнього дихання у хворих на середньо-важку персистуючу БА, на відміну від пацієнтів з легкою персистуючою та інтермітуючою БА суттєво залежить від давності захворювання. У пацієнтів з тривалістю захворювання більше 3 років відмічається достовірне зниження показників вентиляції (ЖЄЛ 77,1±2,0%; СОШ25-75 53,3±3,0%; СОШ75-85 - 45,1±2,7%) порівняно з хворими з давністю БА до 3 років (ЖЄЛ 88,6±1,7%; СОШ25-75 61,7±2,3%; СОШ75-85 - 52,4±2,4%), що свідчить про швидке прогресування патологічних змін в бронхо-легеневій системі при більш важкому перебігу БА.
3. Доведено, що у хворих на БА інтенсивність основних клінічних проявів захворювання асоціюється не тільки зі значним ступенем порушень ФЗД, а і з поєднаною обструкцією бронхів, 3-м та 4-м типами реактивності бронхів та порушеннями циркадної ритміки функції зовнішнього дихання (відсутність добових коливань ОФВ1 або його батифаза опівдні та о 18.00).
4. У хворих на БА встановлена пряма залежність між типами циркадних ритмів прохідності бронхів і добовими коливаннями імунологічних показників, рівню гістаміну у крові та функціонального стану наднирників. Порушення нормальної біоритміки зовнішнього дихання асоціюються як з монотонними добовими коливаннями, так зі зміщенням часу акрофаз і батифаз імунологічних показників та гістаміну, а також змінами добової ритміки базальної секреції кортизолу.
5. Використання створеного програмно-апаратного комплексу для визначення параметрів галоаерозольних лікувальних середовищ та їх моніторингу дозволяє стандартизувати курсове призначення спелеотерапії та галоаерозольтерапії і створювати нові лікувальні середовища із заданими параметрами галоаерозольного впливу, що істотно розширює можливості застосування даних лікувальних фізичних чинників у відновлювальному лікуванні хворих на БА.
6. Результати вперше проведених досліджень змін парогазової фази повітря, концентрації та дисперсності аерозолю в природних і штучних аерозольних середовищах кам’яної солі дозволяють диференційовано призначати галоаерозольтерапію для цілеспрямованого впливу на різні відділи респіраторного тракту залежно від рівню переважного ураження бронхіального дерева.
7. Вперше встановлено, що під впливом спелеотерапії в денний і, особливо, у нічний час проходить певна корекція циркадних ритмів вентиляції легень, імунного і ендокринного гомеостазу з наближенням їх до біоритмів здорових людей, а ефективність спелеотерапії у хворих на БА у значній мірі визначається гармонізацією циркадних ритмів функції зовнішнього дихання. Середній процент зникнення клінічних ознак БА у пацієнтів з нормалізацією циркадних ритмів ФЗД склав 70,3±3,1%, тоді як у хворих, у яких її не відбулось лише 58,1±2,9%.
8. Порівняльний аналіз ефективності різних за тривалістю курсів денної спелеотерапії та лікувальних комплексів, що включають різні комбінації денних і нічних сеансів довів, що у хворих на БА без порушень ФЗД найбільш ефективним є призначення денної СТ (23-25 сеансів загальною тривалістю 115-125 годин), тоді як призначення комбінованої СТ (8-10 денних і 12-14 нічних сеансів, загальною тривалістю 184-218 годин) доцільне у пацієнтів з порушеннями ФЗД, особливо при поєднаній бронхіальній обструкції.
9. При порівняльному аналізі ефективності лікувальних комплексів галоаерозольтерапії з різним курсовим і процедурним галоаерозольним навантаженням залежно від ступеню та особливостей формування бронхіальної обструкції встановлено, що у хворих на БА диференційоване призначення скорочених курсів ГАТ (15-16 сеансів) не зменшує ефективності лікування, а в певних ситуаціях навіть підвищує її. У хворих без порушень ФЗД найбільш ефективним є використання ГЛК-2 та ГЛК-3, у пацієнтів з помірними порушеннями вентиляції і переважно дистальною обструкцією бронхів доцільно призначати ГЛК-2 зі звичайним галоаерозольним навантаженням. При значних порушеннях ФЗД і поєднаній бронхіальній обструкції оптимальним є призначення скороченого ГЛК-3 з підвищеним галоаерозольним впливом.
10. Доведено, що надання медичної допомоги хворим на БА, що постраждали від повені визначається характером та вираженістю впливу головних несприятливих чинників природної катастрофи (переохолодження та стрес). Встановлено, що у хворих на БА поєднання різкого чи помірного переохолодження і стресу під час паводку справляє більш виразний негативний вплив на перебіг захворювання, показники функції зовнішнього дихання та імунного гомеостазу, порушення функції кори наднирників і щитоподібної залози, ніж лише психоемоційний стрес.
11. Використання галоаерозольтерапії в комплексному лікуванні хворих на БА, що постраждали внаслідок паводку сприяє стабілізації перебігу захворювання у більшості пацієнтів, чого не вдається досягнути звичним застосуванням медикаментозної терапії. Встановлено, що оптимальними строками для проведення відновлювального лікування у хворих на персистуючу БА після впливу паводку є 2-4 місяці. Доведено доцільність проведення повторних курсів відновлювального лікування у даного контингенту пацієнтів через 5-6 місяців.
12. Розроблена концепція застосування спелеотерапії і галоаерозольтерапії у відновлювальному лікуванні хворих на БА, що базується на урахуванні основних компонентів механізму терапевтичного впливу СТ та механізмі лікувальної дії ГАТ, дозволила створити нові ефективні диференційовані лікувальні технології використання СТ та ГАТ, які відрізняються за величиною спелео- чи галоаерозольного впливу та тривалістю курсу лікування, підвищують ефективність відновлювального лікування хворих на БА і покращують якість життя пацієнтів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. При використанні спелеотерапії і галоаерозольтерапії у відновлювальному лікуванні хворих на БА, з метою моніторингу концентрації і дисперсності лікувального середовища та дозування галоаерозольного навантаження, рекомендовано використання програмно-апаратного комплексу оптичного контролю, що дозволяє стандартизувати курсове призначення даних методів лікування, створювати нові лікувальні середовища із заданими параметрами та керувати інтенсивністю галоаерозольного впливу.
2. Хворим на БА без порушень ФЗД рекомендовано призначення денної СТ (23-25 сеансів загальною тривалістю 115-123 год.) або скороченого курсу ГАТ (15-16 сеансів) зі звичайним галоаерозольним навантаженням (один сеанс в день тривалістю 60 хв.).
3. У хворих на БА з незначними і помірними порушеннями ФЗД та переважно дистальною обструкцією найбільш оптимальним є призначення комбінованої СТ (8-10 денних та 12-14 нічних сеансів тривалістю 184-218год.) або ж скорочених курсів ГАТ (15-16 сеансів) зі звичайним (один сеанс в день тривалістю 60хв.) чи підвищеним галоаерозольним впливом (послідовно два сеанси по 30хв. без перерви).
4. У хворих на БА з вираженими та значними порушеннями ФЗД при наявності генералізованої бронхіальної обструкції доцільним є призначення комбінованої спелеотерапії (8-10 денних і 12-14 нічних спелеосеансів, загальною тривалістю 184-218 год.) або ж скорочених курсів ГАТ 15-16 сеансів із підвищеним галоаерозольним навантаженням (послідовне перебування в двох свіженапилених камерах по 30 хв. без перерви).
5. У хворих на БА, потерпілих в результаті природної катастрофи (паводку), відновлювальне лікування з використанням ГАТ (24-25 сеансів, тривалістю 60 хв. кожен) рекомендується проводити через 2-4 місяці після катастрофи, призначення якого, на відміну від використання тільки медикаментозної терапії, сприяє швидкому досягненню контролю за перебігом захворювання у більшості пацієнтів. Повторні курси відновлювального лікування в даних хворих найбільш доцільно проводити через 5-6 місяців.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология // Пульмонология. 2004. № 1. С. 7 33.
2. Антонов И.С. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний в России // Пульмонология. 2006. № 4. С. 83 88.
3. К вопросу о распространенности бронхиальной астмы / Е.И. Лютина, Т.Н. Курилова, Ф.К. Манеров // Пульмонология. 2003. № 6. С. 6 10.
4. Brown E.S. Asthma: social and psychological factors and psychosomatic syndromes // Adv. Psychosom. Med. 2007. Vol. 24. P. 98 114.
5. Frew A.J. Эпидемиология астмы в Европе // Европейский конгресс по астме. Астма, 2001. Т. 2, № 1. С. 30 31.
6. Мониторирование и лечение тяжелой бронхиальной астмы у взрослых: результаты многоцентрового национального исследования «НАБАТ» / А.Г. Чучалин, Л.М. Огородова, Ф.И. Петровский и др. // Тер. Арх. 2005. № 3. С. 12 20.
7. Горевцова З.Ш., Багишева Н.В., Овсянников Н.В. Диагностическая ценность и информативность клинических и типических признаков в ранней диагностике бронхиальной астмы // Пульмонология. 2005. № 1. С. 48 52.
8. Факторы, влияющие на качество жизни больных бронхиальной астмой / А.Г. Чучалин, А.С. Белевский, И.В. Смоленов и др. //Пульмонология. 2004. №1. С. 6783.
9. Княжеская Н.П. Комбинированный препарат Симбикорт в лечении больных бронхиальной астмой // Русский медицинский журнал. 2005. Т. 13, № 21. С. 1400 1403.
10. Можно ли улучшить качество жизни больных астмой? / А.Г. Чучалин, А.С. Белевский, И.В. Смоленов и др. // Пульмонология. 2004. № 2. С. 50 59.
11. Базисная терапия тяжелой бронхиальной астмы у взрослых / А.Г. Чучалин, Л.М. Огородова, Ф.И. Петровский и др. // Пульмонология. 2004. № 6. С. 68 77.
12. Chung K.F., O’Byrne P.M. Pharmacological agents used to treat asthma // Eur. Respir. Monogr. 2003. № 8. P. 339 375.
13. Сравнительная эффективность отечественных бронхолитических средств в терапии бронхиальной астмы с учетом влияния патогенных факторов заболевания / А.В. Скорлянов, Т.Г. Шаповалова, М.М. Кириллов, В.В. Аржников // Пульмонология. 2005. - № 2. С. 42 45.
14. GOAL Investigators Group. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma Control Study / E.D. Bateman, H.A. Boushey, J. Bousquet et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. Vol. 170, № 8. P. 836 844.
15. Global Strategy for asthma management and prevention. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Revised 2005. NIH publication № 02 3659.
16. Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003 Про затвердження інструкції щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів” // Астма та алергія. 2004. № 1-2. С. 19 23.
17. Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. Revised 2002. S 1176.
18. Respiratory Epidemiology in Europe / Р. Burney, Ed. I. Annesi-maesano, A. Gulsvik, g. Viegi // Asthma. 2000. Vol. 5.- P. 48 66.
19. Княжеская Н.П. Тяжелая бронхиальная астма // Consilium-medicum. 2002. № 4. С. 11 13.
20. Шапорова Н.Л., Петрова М.А., Трофимов В.И. Бронхиальная астма тяжелого течения: особенности патогенеза и лечения // Пульмонология. 2003. № 6. С. 108 112.
21. Wenzel S. Severe asthma in adults // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. Vol. 177. P. 149 160.
22. Stirling R.S., Chung K.F. Severe asthma: definition and mechanisms // Allergy . 2001. Vol. 56. P. 825 840.
23. Johansson S.G.O., Tari Haahtela Всемирная организация по аллергии: руководство по профилактике аллергии и астмы // Аллергология и иммунология. 2005. № 1. С. 81 92.
24. Фещенко Ю.И. Основные принципы современного лечения бронхиальной астмы // Укр. пульмонологічний журнал. 2000. № 2 (додаток). С. 13 15.
25. Яшина Л.А. Астма контроль // Укр. пульмонологічний журнал. 2003. № 2. С. 13 18.
26. Лечение аллергического ринита и его влияние на астму: Карманное руководство / Под ред. Р.И. Сепиашвили - пер. с англ. // Астма. 2001. Октябрь, Т. 2, №2. С. 72 94.
27. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы, одышки / под ред. Академика РАМН А.Г. Чучалина. М., 2005. 127 с.
28. Rhinitis therapy and the prevention of hospital care for asthma: a care-control study / J. Corren, B.E. Manning, S.F. Thompson et al. // J. Allergy Clin. Immunol.- 2004. Vol. 113. P. 415 419.
29. Bousquet J., van Cauwenberge P., Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on Asthma: ARIA workshop report // J. Allergy Clin. Immunol. 2001. Vol. 108. P. 147 334.
30. Малявин А.Г. Использование физических факторов в лечении и реабилитации больных бронхиальной астмой // Пульмонология. 2005. - № 2. С. 47 56.
31. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения: Справочник. Изд. 2-е. перераб. и доп. СПб.: ВМедА, 2002. 299 с. (С. 79; С. 916).
32. Торохтин М.Д., Чонка Я.В., Лемко И.С. Спелеотерапия заболеваний органов дыхания в условиях микроклимата соляных шахт. Ужгород: изд. Закарпаття, 1998. 288 с.
33. Червинская А.В. Галоаэрозольная терапия // Пономаренко Г.Н., Червинская А.В., Коновалов С.И. Ингаляционная терапия. СПб.: СЛП, 1998. С. 171 225.
34. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Institutes of Health National Heart & Lung and Blood Institute, Revised 2006. 186 p.
35. Чучалин А.Г. Диагностика и дифференциальная диагностика бронхиальной астмы // Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит. М.: Атмосфера, 2002. С. 43 79.
36. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов. Санкт-Петербург. 1995. - 333 с.
37. Ярцев С.С. Значение ROC анализа для определения диагностической эффективности вентиляционных показателей у больных бронхиальной астмой // Пульмонология. 2003. № 6. С. 20 25.
38. Авдеев С.Н. Роль антихолинергических препаратов при обструктивных заболеваниях легких // Consilium Medicum. 2002. № 4(9). Р. 478485.
39. Bronchodilatator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease / P.M.A. Calverbey, P.S. Burge, Spencer S. et al. // Thorax. 2004. - № 8. P. 659 664.
40. Nelson Harold S. Combination therapy of bronchial asthma // Allergy and Asthma Proc. 2001. Vol. 22, №4. Р. 217220.
41. Чучалин А.Г. Тяжёлые формы бронхиальной астмы // Международный медицинский журнал. 2000. Т. 6, № 4. С. 1114.
42. Ivanov A.F., Chernyak B.A. Correlation between score of Asthma Control Test (ACT) airway hyperresponsiveness in young adults with bronchial asthma // Eur. Respir. J. 2006. - № 28 (Suppl. 50). P. 122.
43. Paskam S. Difficalts asthma // Eur. Respic. J. 2000.- Vol. 15, № 1 - P. 233.
44. Barnes P.J. Difficult asthma // Eur. Respir. J. 1998. Vol. 12, № 5. Р. 12091218.
45 Стручков П.В. Контроль эффективности восстановительного лечения больных хроническими обструктивными болезнями легких и бронхиальной астмой с использованием методов функциональной диагностики // Пульмонология. 2005. - № 5. С. 69 73.
46. Яшина Л.А. Клинико-функциональная диагностика бронхиальной астмы // Український пульмонологічний журнал 2000. № 2. С. 1619. (Дополнение).
47. Константинович-Чічірельо Т.В. Корекція вегетативних розладів в структурі реабілітації хворих на бронхіальну астму // Актуальні проблеми курортології та медичної реабілітації. Київ: Поліграфкнига, 1999. С. 158159.
48. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма // Русский медицинский журнал. 1995. №7. С.710.
49. Barnes P.J. Neural mechanisms in asthma: New developments // Pediatr. Pulmоnol. 1997. Vol. 16, suppl. Р.8283.
50. Бронхиальная астма и деятельность высших центров вегетативной нервной системы / О.И. Шатилло, Б.М. Ариэль, Л.Н. Карлова и др. // Астма. 2003. Том 4, №1. Тезисы ХVII Всемирного конгресса по астме (СПб, Россия). С. 102.
51. Гайнутдинов А.Р., Иваничев Г.А., Лысцова З.Р. Рефлекторная активность межрёберных мышц у больных хроническими обструктивными заболеваниями лёгких // Пульмонология. 2003. №2. С. 1621.
52. Еськов В.М., Филатова О.Е. Роль тормозных процессов в генерации дыхательной ритмики // Нейрофизиология. 1993. Том 6, № 1. С. 421427.
53. Similowski T., Derenne J-P.H. Inspiratory muscle testing in stable COPD patients // Eur. Respir. J. 1994. Vol.7, № 4. Р. 18711876.
54. Иваничев Г.А., Гайнутдинов А.Р., Чучалин А.Г. Функциональное состояние нейромоторной системы дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой // Пульмонология. 2003. №2. С. 2428.
55. Барламов П.Н. Гастроэзофагеальный рефлюкс при бронхиальной астме // Пульмонология. 2003. №2. С. 9093.
56. Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г. Рефлюксиндуцированная бронхиальная астма // Русский медицинский журнал. 1998. № 6 (17). С. 510513.
57. Munatata Mitsuru, Kawarami Joshirazu. Concept, definition and diagnosis of bronchial asthma // Asian Med. J. 1997. Vol. 40, № 5. Р. 236242.
58. Prevalence and etiology of asthma /R.Beasley, J.Crane, C.K.W.Lai, N.Pearce // J.Allergy Clin. Immunol. 2000. Vol. 105. S. 466472.
59. Пухлик Б.М. Диагностика аллергических заболеваний. Аллергены // Новости медицины и фармации. 2005. № 17. С. 7 9.
60. Федосова Л.Б., Пыцкий В.И., Филатов О.Ю. Эффективность специфической аллерговакцинации у больных с различным сочетанием иммунных и неиммунных механизмов развития атопии // Аллергология и иммунология. 2003. № 3. С. 104 115.
61. Pearce N., Douwes J., Beasley R. Is allergen exposure the major primary cause of asthma // Trorax. 2000. Vol. 54, № 3. Р. 424431.
62. Wills-Karp M. Immunologic basis of antigen induced airway hiperresponsiveness // Ann. Ivvunol. 1999. Vol. 17, № 3. Р. 255258.
63. Warner I.O., Pohunek P., Marguet C. Epidemiology and genetics of asthma // J.Allergy Clin. Immunol. 2000. Vol. 105, № 2. Р. 117.
64. Чарикова Е.И. IgЕ и надпочечниковые андрогены у больных бронхиальной астмой // Астма. 2003. Том 4, №1. Тезисы ХVII Всемирного конгресса по астме (СПб, Россия). С. 51.
65. Азимов А.Г. О роли иммуноглобулина Е в патологии // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2002. № 2. С. 7377.
66. Bergmann R.L., Edenharter G., Bergmann K.E. Predictability of carly atopy by cord blood Ig E and parentol history // Asian Med. J. 1997. Vol. 27, № 4. Р. 752760.
67. Menz G., Ying S., Durham S.R. Molecular concept of IgE initiated inflammation in atopic and nonatopic asthma // Allergy. 1998. Vol. 53, suppl. 45. Р.1521.
68. Фещенко Ю.И. Бронхиальная астма // Лікування та Діагностика. 1997. №1. С. 12.
69. Амиршоев Ш.Т., Аскарова Р.М. Причинные факторы пищевой аллергии у больных бронхиальной астмой // Астма. 2003. Том 4, №1. Тезисы ХVII Всемирного конгресса по астме (СПб, Россия). С. 52.
70. Gontam Kr.S. Relationship between Dermatophagoides mite density and specific immune responce in asthmatic patients // Ann All. 1994. Vol. 73, № 3.Р. 429433.
71. Rosenstreich D.L., Eggleston P., Kattan M. The role of cockroach allergy and exposure to cockroach allergen in causing morbidity among inner-city children with asthma. // N. Engl. J. Med. 1997. Vol. 336, №5. P. 13561363.
72. Health effects of outdoor air pollution. Commitee of the Environmental and Occupational Health Assembly of the American Thoracic Society // AM. J. Respir. Сrit. Care Мed. 1996. Vol. 153, № 1. Р. 350.
73. Effect of nitrogen dioxide and ozone on the risk of dying in patients with severe asthma / J. Sunyer, X. Basagana, J. Belmonte, J.M. Anto // Thorax. 2002. Vol. 57, № 3. Р. 687693.
74. Otsu A., Shirakawa T. Genetic and environmental factors of atopy // Allergol. Int. 2002. Vol.51. P.213 219.
75. Dust mite allergens and asthma / T.A.E. Platts-Mills, W.R. Thomas, R.C. Aalberse et al. // J All Clin Immunol. 1992. Vol. 89, № 5.Р. 10461059.
76. Бережная Н.М. Стратегия выбора иммунологических исследований в клинике и подходы к иммунореабилитации системы иммунитета //Імунологія та алергологія.- 1998. №1. С. 35-44.
77. Simon Ronald A. The allergy asthma connection // Allegy and Asthma Proc. 2002. Vol. 23, № 4. Р. 219222.
78. Von Mutius E., Sears M.R. Risk factors for development of asthma // Еur. Respir Monogr. 2003. Vol. 23, № 8. Р. 5773.
79. Аллергические заболевания / Под ред. В.И. Пыцкого. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Триада Х, 1999. 470 с.
80. Holgate S.T., Davies D.E. Воспаление дыхательных путей и структурные изменения их стенок при астме причина или следствие? // Европейский конгресс по астме. Астма, 2001. Т. 2, № 1. С. 9 17.
81. Delayed eosinophil apoptosis in asthma / H. Kankaanranta, M.A. Lindsay, M.A. Giembycz et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2000. Vol. 106, Pt. 1, № 1. P. 77 83.
82. Lipworth B.J., White P.S. Allergic inflammation in the unified airway: start with the nose // Thotrax. 200. Vol. 58, № 5. P. 878 881.
83. Busse W.W., Calhoun W.E, Sedgwick J.D. Mechanism of airway inflammation in asthma // Am Rev Respir Dis. 1993. Vol. 147, № 3. Р. 2024.
84. Невзорова В.А., Суворенко Т.Н., Коновалова Е.Н. Апоптоз и воспаление при бронхиальной астме // Терапевтический архив. 2001. № 12. С. 92 96.
85. Symptom perception acute bronchoconstriction / K.J. Killian, R. Watson, Otis et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. Vol. 162. P. 4606.
86. Влияние медикаментозной терапии бронхиальной астмы на систему микроциркуляции и гомеостаз / М.М. Кириллов, И.В. Пристяжнюк, Т.Г. Шаповалова и др. // Пульмонология. 2002. № 2. С.1722.
87. Чернушенко Е.Ф. Иммунология бронхиальной астмы // Український пульмонологічний журнал. 2000. № 2. С. 1921. (Дополнение).
88. Histamine potently supresess human IL12 and stimulates IL10 production via H2 receptors /T.J.Elencov, E.Webster, D.A.Paranicolaou et al. // J. Immunol. 1998. Vol. 165, № 5. Р. 25862593.
89. Histamine selectively enhances human IgE and IgG4 hroduction induced by anti CD58 monoclonal antibody / H. Kimata, M. Fujimoto, C. Ishioka, A. Yoshida // J. Exp. Med. 1996. Vol. 184, № 2. Р. 357363.
90. Holgute Stephen T. Adenosine: A key effector molecule of asthma or just another mediator? // Amer. J. Physiol. 2002. Vol. 282, № 2. Р. 167168.
91. Adenosine mediated cytokine expression and production in human bronchial smooth muscle cells / Hongyan Zhong, Tenning Maa, Igor Feoktistov et al. // Asthma. 2003. Vol. 4, (supplement). Proceeding and Abstracts of the XVII World Asthma Congress (St.-Petersburg, Russia). Р. 82.
92. Asthma mechanisms, determinants of severity and treatment: the role of nedocromil sodium / P.J. Barnes, S.T. Holgate, L.A. Laitinen, R. Pauwels // Clin. Exp. Allergy. 1995. Vol. 25. Р. 771781.
93. Розогин О.Н., Галынин М.В., Чарикова Е.И. Механизмы реагирования ритмической структуры внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой на прерывистую нормобарическую гипоксию // Пульмонология. 2004. № 2. С. 35 39.
94. Macheska-Badzakova G., Trandafilovski P. Clinical experience with the measurement of usefulness in the management of children with asthma // Asthma. 2003. Vol. 4,(supplement). Proceeding and Abstracts of the XVII World Asthma Congress (St.-Petersburg, Russia). Р. 111.
95. Фещенко Ю.И. Бронхиальная астма одна из главных проблем современной медицины // Український пульмонологічний журнал 2000. № 2. С. 1315. (Дополнение).
96. Thompson P.J. Unique role of allergens and epithelium in asthma // Clin. Exp. Allergy. 1998. Vol. 28 (suppl. 5). P. 110 116.
97. The effect of nitric oxide on the permeability of nasal epithelial cells from healthy and asthmatic donors / G. Baker, K. Chetwin, K. Hayward et al. // Med. Sci. Monit. 2003. Vol. 9. P. 276 282.
98. Exhaled nitric oxide is it really a good marked of airway inflammation in bronchial asthma / I. Tsujino, M. Nishimura, A. Kamachi et al. // Respiration. 2000. Vol. 67. P. 645 651.
99. Exhaled nitric oxide levels correlate with measures of disease control in asthma / J.M. Sippel, W.E. Holden, S.A. Tilles et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2000. Vol. 106. P. 645 650.
100. Rodrigo G.J., Rodrigo C. The role of anticholinergics in acute asthma treatment: an evidence based evaluation // Chest. 2002. Vol. 121. Р. 19771987.
101. Кузнецова В..К., Аганезова Е.С. Критерии оценки границ нормальных значений параметров, рассчитанных из отношения поток объём время манёвра форсированной жизненной ёмкости выдоха // Пульмонология. 1996. №1. С. 4246.
102. New model based induced for maximum expiratory flow volume curve in patients with cronic obsructive pulmonary disease / O. Barnea, S. Abboud, A. Guber, G. Bruderman // Comput. Biol. Med. 1996. Vol. 26, № 2. Р. 123131.
103. Newnham D.M. Asthma medications and their potential adverse effects in the elderly: recommendations for prescribing // Drug Saf. 2001. Vol. 24. Р. 10651080.
104. Барлет Дж. Инфекции дыхательных путей: Пер. с англ. М.:БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 2000. 192 с. (С. 137).
105. Augmentin (amoxicillin/clavulanate) in the treatment of community acquired respiratory tract infection: a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent / A.R.White, C. Kaye, J. Poupard et al // J. Antimicrob Chemother. - 2004. Vol. 53, suppl. P. 1, i3 i 20.
106. Schwarze J., Gelfand E.W. Respiratory virus infections as promoters of allergic sensitization and asthma in animal models // Eur. Respir. J. 2002. Vol. 19. P. 341 349.
107. Dakhama A., Lee Y.M., Gelfand E.W. Virus-induced airway dysfunction: pathogenesis and biomechanisms // Pediatr. Infect. Dis. 2005. Vol. 24 (suppl. 11). P. 159 169.
108. Piedimonte G. Contribution of neuroimmune mechanisms to airway inflammation and remodeling during and after respiratory syncytial virus infection // Pediatr. Infect. Dis. 2003. Vol. 22 (suppl. 2). P. 66 74.
109. Hahn D.L., Dodge R.W., Golubjatnicov R. Associathion of Chlamydia pneumoniae (strain TWAR) infection with wheezing, asthmatic bronchitis, and adult onset asthma // JAMA. 1991. Vol. 225, № 5. Р. 261266.
110. Mycoplasma pneumonia (MP), Chlamydia pneumonia (CP), and virus antibody titres in acute exacerbations of asthma (BA) / Svetlana Kamenov, В. Kamenov, J. Moskovljevic, М. Zivkovic // Asthma. 2003. Vol. 4, (supplement). Proceeding and Abstracts of the XVII World Asthma Congress (St.-Petersburg, Russia). Р. 85.
111. Качество жизни при бронхиальной астме: латентное персистирование Clamidya pneumoniae u Mycoplasma pneumoniae / Р.Ф. Хамитов, В.Г. Новоженов, Л.Ю. Пальмова и др. // Казанский медицинский журнал. 2002. №4. С.268273.
112. Распространённость носительства антител к Сhlamidia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae среди больных бронхиальной астмой / Р.Ф. Хамитов, В.Г. Новоженов, Л.Ю. Пальмова и др. // Пульмонология. 2003. №2. С. 3134.
113. Olman M.A. Epithelial cell modulation of airway fibrosis in asthma // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2003. Vol. 28, №2. Р. 125 128.
114. Anntony A.B., Tepper R.S., Mohammed K.A. Cockroach extract antigen increases bronchial airway epithelial permeability // J. Allergy Clin. Immunol. 2002. Vol. 110. P. 589 595.
115. The transmembrane protein occludin of epithelial tight junctions is a functional target for serine peptidases from faecal pellets of Dermatophagoides pteronissinus / H. Wan, H.L. Winton, C. Soeller et al. // Clin. Exp. Allergy. 2001. Vol. 31. P. 279 294.
116. Drazen J.M., Israel E., Obyrne P.M. Treatment of asthma with drug modifying the leukotriene pathway // New Engl. J. Med. 1999. Vol. 340, № 3. P. 197206.
117. Jeffery P. Airway mucosa: secretory cells, mucus and mucin genes // Europ. Respir. J. 1997. Vol. 10, № 4. P. 16551662.
118. Slavica M. Obradovic-Andjelic, Biljana S. Zvezdin Mycociliary clearence in asthmatic patients // Asthma. 2003. Vol. 4, (supplement). Proceeding and Abstracts of the XVII World Asthma Congress (St.-Petersburg, Russia). Р. 86.
119. Фещенко Ю.И. Глюкокортикостероиды: преимущество на клеточном уровне // Український медичний часопис 1999. № 6 (14). С. 2124.
120. Leach C.L. Improved delivery of inhaled steroids to the large and small airway // Chest. 2002. Vol. 122, № 2. P. 510.
121. Sequential physiological and immunologic effects of treatment with inhaled corticosteroids in asthma / M. Murphy, J.L. Faul, C.C. Gunaratnam et al. // The Europ. Respir. Journ. 1997. Vol. 10, suppl. 25. Р. 295298.
122. Price J.F. Inhaled corticosteroids: clinical relevance of safety measures // Pediatr. Pulmonol. 1997. Vol. 15, suppl. Р. 4045.
123. Цой А.Н. Клиническая фармакология ингаляционных кортикостероидов // Пульмонология. 1997. №3. С. 8590.
124. Прибылова Н.Н. Легочная гипертензия и стероидные гормоны, биогенные амины при хронических неспецифических заболеваниях органов дыхания: Автореф.дис. ...доктора мед.наук. Хабаровск. 1980 22 с.
125. Chung K.K. Pharmacology of airway inflamation in asthma //Lung. 1990. - Vol. 168, Suppl.- P. 132-141.
126. Pauwels R. Node of aktion of corticosteroides in asthma and rhinitis // Clin Allergy. 1986. Vol.16, №4. P. 281-288.
127. Ganoff A. Elustuse end emphysemu; Current usessment of the protease untiprotease hypotesis //Amer. Rev. respir. Dis. - 1985. - Vol.132- P.417-433.
128. Печатников Л.М. Значение гипофизарно-тиреоидных нарушений при хроническом обструктвном бронхите. // Клин. мед. 1989.- №10. С. 40-44.
129. Moutes de Oca M., Rassulo J., Celli B.R. Respiratory muscle and cardiopulmonary function during exercise in very severe COPD // Amer. J. respir. Crit. Care Med. 1996. Vol. 154, № 3. Р. 6771.
130. Physiologic course of COPD in relation to enphysema and periheral airway inflammation / A.F. Gelb, J.C. Hogg, N.L. Muller et al. // Amer. J. Resp. Crit. Care Med. 1996. Vol. 153 (Part 2). Р. 5055.
131. Курч Т.К., Ярош А.Н. Влияние дозированной физической нагрузки на бронхиальную проводимость при неспецифических заболеваниях органов дыхания у детей // XII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 1997. № 266.
132. Ласица О.И. Астма физического напряжения // Український пульмонологічний журнал. 2000. № 2. С. 4243. (Дополнение).
133. Rubin P., Scheinmann P., De-Blie J. Exercise induced asthma. Diagnosis; prophylaxis and treatment // BioDrugs. 1997. Vol. 8, № 1. Р. 146151.
134. Konig P. Evidence for Benefits of Early Intervention With NonSteroidal Drugs in Asthma // Ped Pulm. 1997. Vol. 15, suppl. Р. 3439.
135. Авдеев С.Н. Роль комбинированного использования b2-агонистов и антихолинергических препаратов при бронхиальной астме // Пульмонология. 2003. №2. С. 117123.
136. Grigg C.F. Responders and Nonresponders to Cromolyn Sodium //Current Issues in Respiratory Medicine. 1998. Vol. 2, №3. P. 25.
137. Keenan J.M., Bielory L., Flamion P.C. Nedocromil in the outpatient management of asthma // Arch. Fam. Med. 1995. № 4. Р. 835842.
138. Aaron S.D. The use of ipratropium bromide for the management of acute asthma exacerbation in adults and children: a systematic review // J. Asthma. 2001. Vol. 38. Р. 521530.
139. Rodrigo G.J., Rodrigo C. First-line thepary for adult patients with acute asthma receiving a multiple-dose protocol of iprat-ropium bromide plus albuterol in the emergency department // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. Vol. 161. Р. 18621868.
140. Anderson S.D. Exercise induced asthma // Allergy Principles and Practice / Eds. E.Middleton, C.E.Reed., T.F.Ellis et al. St. Louis: Mosby Company, 1993. 667 p.
141. Bousquet J., van Cauwenberge P., Khaltaev N. Aria Workshop Group; World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma // J. Allergy Clin. Immunol. - 2001. - Vol. 108, suppl 5. - P. 147 334.
142. Юлдашев И.Р., Ахмедова М.М., Наврузова Ш.И. Региональные особенности клиники и этиологии бронхиальной астмы, сочетанной с аллергическими риносинуситами у детей // Пульмонология. 2003. № 5. С. 21 24.
143. Sly R.M. Changing prevalence of allergic rhinitis and asthma // Ann. Allergy Asthma Immunol. 1999. Vol. 82. P. 233.
144. Тяжелая бронхиальная астма у детей: результаты многоцентрового национального исследования «НАБАТ» / Л.М. Огородова, Ф.И. Петровский, Д.С. Коростовцев и др. // Аллергология. 2004. № 2. С. 3 9.
145. International Conference on Allergos Rhinitis in Childhood // Allergy. 1999. Vol. 54, suppl. 55. P. 4 34.
146. Corren J. The link between allergic and asthma, otitis media, sinusitis and nasal polyps // Immunol. Allergy Clin. N. Am. 2000. Vol. 20. XXX.
147. Corren J. Allergic rhinitis and asthma: how important is the link // J. Allergy Clin. Immunol. 1997. Vol. 99. P. 781 786.
148. Crystal-Peters J. Treating allergic rhinitis in patients with comorbid asthma: the risk of asthma-related hospitalizations and emergency department visits // J. Allergy Clin. Immunol. 2002. Vol. 109. P. 57 62.
149. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study) / C. Moller, S. Dreborg, H.A. Ferdousi et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2002. Vol. 109, № 2. P. 251 256.
150. Smart B.A., Slavin R.G. Rhinosinusitis and pediatric asthma // Immunol. Allergy Clin. N. Am. 2005. Vol. 25. P. 67 82.
151. Ласица О.И., Охотников Е.Н., Аль-Дамен Нез. Аллергический ринит у детей с позиции возможной трансформации в бронхиальную астму и перспективы ее предупреждения // Запорожский медицинский журнал. 2005. № 5. С. 80 83.
152. Kele N. Treatment of Allergic Rhinitis during Pregnancy // American Journal of Rhinjljgy. - 2004. Vol. 18, № 1. P. 23 28.
153. Nathan R.A. Pharmacotherapy for allergic rhinitis: a critical review of leukotriene receptor antagonists compared with other treatments // Ann Allergy Asthma Immunol.- 2003. Vol. 90. P. 182 - 191.
154. Salgo P.L., Casale T.B. Targeting the allergic cascade: current and evolving options? // Medical Crossfire. 2003. Vol 4, № 2. P. 1 17.
155. Salib R.J., Drake-Lee A., Howarth P.H. Allergic rhinitis: past, present and the future // Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 2003. Vol. 28. P. 291 303.
156. Passali D., Mosges R.. Internazional Conferenze on Allergic Rhinitis in Childhood // Allergy - Eropean Yournal of allergy and clinical immunology - Munksgaard, Copenhagen. 1999. - Vol 54.- Р.4 11.
157. Fokkens W. An update on acute rhinosinusitis management. Responding to challenge of polyposis and rhinosinusitis. EAACI Congress, Amsterdam, June 13, 2004. The abstract book”. P. 12 16.
158. Jankowski R., Bodino C. Evolution of symptoms associated to nasal polyposis following oral steroid treatment and nasalisation of the ethmoid-radical ethmoidectomy is functional surgery for NPS // Rhinology. 2003. Vol. 41. P. 211.
159. Borish L. Allergic rhinitis: Systemic inflammation and implications for management // J. Allergy Clin. Immunol. 2003. Vol. 112. P. 1021 1031.
160. DuBuske L.M. Pharmacology of desloratadine. Special characteristics // Clin. Drug. Invest. 2002. Vol. 22, suppl. 2. P. 1 11.
161. Dose dependence of immunological response to sublingual immunotherapy / F. Marcucci, L. Sensi, G. Di Cara et al. // Allergy. 2005. Vol. 60. P. 952 956.
162. Новое поколение препаратов для специфической иммунотерапии / В.Н. Федосеева, А.В. Некрасов, Н.И. Ильина и др. // Аллергология и иммунология.- 2004. Т. 5, № 1. С. 14 16.
163. Лусс Л.В., Тулузкова Е.Б. Современные аспекты фармакотерапии поллинозов // Российский Аллергологический Журнал. 2004. - № 1. С.
164. Ильина Н.И., Курбачева О.М. Современная фармакотерапия поллинозов: безопасность и эффективность // Consilium-medicum. 2003. Т. 5, № 4. С. 226 231.
165. Альошина Р.М., Германов В.Т. Алерген-специфічна імунотерапія: механізми і ретроспективний аналіз ефективності // Астма та алергія. 2005. № 1. С. 33 36.
166. Van Cauwenberge P. Advances in allergy management // Allergy. 2002. Vol. 57, suppl. 75. P. 29 36.
167. Use of inhaled steroids by pregnant asthmatic women does not reduce intrauterine growth / J. Namazy, V. Schatz, L. Long et al. //