ЗАСТОСУВАННЯ ОЗОНОТЕРАПІЇ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З МІТРАЛЬНИМИ ВАДАМИ СЕРЦЯ РЕВМАТИЧНОЇ ЕТІОЛОГІЇ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

ТІХОНЧУК Наталя Сергіївна
УДК 612.171.7: 616.002.77 - 08: 615.835.3

ЗАСТОСУВАННЯ ОЗОНОТЕРАПІЇ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ
ХВОРИХ З МІТРАЛЬНИМИ ВАДАМИ СЕРЦЯ
РЕВМАТИЧНОЇ ЕТІОЛОГІЇ

14.01.33 медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія
Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Якименко Олена Олександрівна,
доктор медичних наук, професор,
Заслужений діяч науки і техніки України

Одеса - 2008

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ..............................................................

4

ВСТУП...............................................................................................................

6

РОЗДІЛ 1. КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ХРОНІЧНОЇ РЕВМАТИЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ І ПІДХОДИ ДО ЇЇ ЛІКУВАННЯ В СУЧАСНИХ УМОВАХ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)...................................................................................
1.1. Сучасний погляд на патогенез хронічної ревматичної хвороби серця і ревматичних вад серця...............................
1.2. Сучасний підхід до комплексного лікування хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології...............

16

17

25

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.............................
2.1. Клінічна характеристика хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології..................................................
2.2. Методи дослідження..................................................................
2.3. Методи лікування......................................................................

43

43
45
54

РОЗДІЛ 3. ВИХІДНА ХАРАКТЕРИСТИКА КЛІНІКО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ТА ЛАБОРАТОРНИХ ПОКАЗНИКІВ У ХВОРИХ З МІТРАЛЬНИМИ ВАДАМИ СЕРЦЯ РЕВМАТИЧНОЇ ЕТІОЛОГІЇ...........................................................

56

РОЗДІЛ 4. ДИНАМІКА КЛІНІКО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ТА ЛАБОРАТОРНИХ ПОКАЗНИКІВ У ХВОРИХ З МІТРАЛЬНИМИ ВАДАМИ СЕРЦЯ РЕВМАТИЧНОЇ ЕТІОЛОГІЇ.........................................................................................
4.1. Динаміка клінічних показників у хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології під впливом розроблених лікувальних комплексів....................................................................
4.2. Динаміка інструментальних показників у хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології під впливом розроблених лікувальних комплексів.............................................
4.3. Динаміка лабораторних показників у хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології під впливом розроблених лікувальних комплексів....................................................................

77

77

81

92

РОЗДІЛ 5. БЕЗПОСЕРЕДНІ ТА ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З МІТРАЛЬНИМИ ВАДАМИ СЕРЦЯ РЕВМАТИЧНОЇ ЕТІОЛОГІЇ.........................................................................................

108

РОЗДІЛ 6. РЕЗУЛЬТАТИ І ЇХ ОБГОВОРЕННЯ.............................................

113

ВИСНОВКИ........................................................................................................

138

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ........................................................................

140

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ...........................................................

142

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

∆Р ЛА

- градієнт тиску на клапані легеневої артерії в період систоли

FEF

- усереднений потік, що вимірюється від 0,2 до 1,2 л FVC

FEF

- форсований потік видиху

FEF

- форсована швидкість видиху при видиху 25-75% від FVC

FEV

- форсований об’єм видиху

FEV / FVC

- індекс Тіфно

FVC

- форсована життєва ємність легень

Ig A, M, G

- імуноглобуліни A, M, G

MEF

- максимальна об’ємна швидкість видиху

PEF

- максимальна швидкість видиху

SH-групи

- тіолові групи

SS-групи

- дісульфідні групи

S

- площа мітрального отвору

АОЗ

- система антиоксидантного захисту

АСЛ-О

- антистрептолізин-О

ГР

- фермент глутатіонредуктаза

ДЕ

- ендотеліальна дисфункція

ДК

- дієнові кон'югати

ЕЗВД

- ендотелійзалежна вазодилатація

ЕХО КГ

- ехокардіографія

КДО ЛШ

- кінцево-діастоличний об'єм лівого шлуночка

КДР ЛШ

- кінцево-діастоличний розмір лівого шлуночка

КДР ПШ

- кінцево-діастоличний розмір правого шлуночка

КЛС

- кислотно-лужний стан

КСО ЛШ

- кінцево-систолічний об'єм лівого шлуночка

КСР ЛШ

- кінцево-систолічний розмір лівого шлуночка

ЛП

- ліве передсердя

ЛШ

- лівий шлуночок серця

МВС

- мітральні вади серця

МДА

- малоновий діальдегід

МК

- мітральний клапан

НПЗЗ

- нестероідні протизапальні засоби

НЧМТ

- низькочастотна магнітотерапія

ОТ

- озонотерапія

ОФР

- озонований фізіологічний розчин

ПОЛ

- перекисне окислення ліпідів

ПП

- праве передсердя

ППСО

- питомий периферичний судинний опір

ПТІ

- протромбіновий індекс

СОД

- фермент супероксиддисмутаза

ТФН

- толерантність до фізичного навантаження

ТШХ

- тест з 6-хвилинною ходьбою

ФВ ЛШ

- фракція викиду лівого шлуночка

ФВ ПШ

- фракція викиду правого шлуночка

ФЗД

- функція зовнішнього дихання

ФП

- фібриляція передсердь

ХРХС

- хронічна ревматична хвороба серця

ХСН

- хронічна серцева недостатність

ЧСС

- частота серцевих скорочень

ЯЖ

- якість життя

∆Р МК

- градієнт тиску на мітральному клапані

ВСТУП

Ревматичні захворювання - достатньо розповсюджена патологія в усьому світі, що, істотно знижуючи якість життя хворих, обумовлюючи великі витрати на охорону здоров'я і таким чином негативно впливаючи на національну економіку, є важливою медико-соціальною проблемою в багатьох країнах світу [1, 2].
Останні десятиріччя структура ревматичних захворювань істотно змінилась. Проблема ревматизму на початку XX століття була надзвичайно актуальною. Так, у цей період гостра ревматична гарячка (ГРГ) займала перше місце серед хвороб системи кровообігу за показниками захворюваності та смертності. Наприклад, захворюваність на ревматизм у Москві та Московській області у 1925 році досягла 1810 випадків на 100 тис. населення [3]. У наш час ця проблема вже не стоїть так гостро, як на початку минулого століття. Так, у 2006 році захворюваність усіма формами ревматизму в Україні склала 13,1 на 100 тис. населення [4]. Істотне зниження захворюваності ревматизмом у порівнянні з початком століття пов'язано з поліпшенням якості життя, харчування, медичної допомоги, а також із уведенням на початку 50-х років XX ст. біцилінопрофілактики.
Тим не менш, ревматизм залишається досить розповсюдженою патологією у багатьох країнах світу. Актуальна ця проблема також і для України. Кількість хворих з усіма формами ревматизму у 2004 році в Україні складала близько 290 тис., а осіб з хронічною ревматичною хворобою серця (ХРХС) в країні було понад 250 тис. [5]. У 2006 році поширеність серед дорослих та підлітків складала: для усіх форм ревматизму - понад 221 тис. осіб, для ХРХС понад 210 тис. осіб [4].
Захворюваність усіма формами ревматизму в Україні протягом останніх років коливалася в наступних межах: 13,18 на 100 тис. населення у 1998 році, 16,69 — у 1999, 11,2 — у 2000, 12,8 — у 2001 році [6]. У 2004 році захворюваність усіма формами ревматизму в Україні склала 17,6 [5], у 2005 14,9, у 2006 13,1 на 100 тис. населення [4].
У структурі показників поширеності та захворюваності на ГРГ та ХРХС і при всіх формах ревматизму лідирує населення працездатного віку. Так, серед усіх хворих на ХРХС в Україні у 2004 році 64,1% складали працездатні особи, а серед вперше зареєстрованих хворих з цим діагнозом у працездатному віці було 77,3% осіб [5]. Поширеність ХРХС в Україні у 2004 році складала 582,2 на 100 тис. населення, у 2006 році 555,7, а захворюваність 12,0 та 9,7 на 100 тис. населення. У працездатному віці ці показники становили 525,3 і 14,8 на 100 тис. населення відповідно у 2004 році [4, 7] та 483,5 і 11,5 на 100 тис. населення відповідно у 2006 році [4].
У 2004 році тільки за даними звернення населення в лікарняні заклади в країні за всіма формами ревматизму нараховувалось 605,9 хворих на 100 тис. дорослих та підлітків (у тому числі з ХРХС 563,5), що значно більше, ніж пацієнтів з гострим інфарктом міокарда (120,8 на 100 тис. дорослих та підлітків) або усіма формами інсультів (291,6 на 100 тис. дорослих та підлітків) [8].
За даними Центру статистики Міністерства охорони здоров'я України, поширеність усіх форм ревматизму за останній рік зменшилась на 3,2%, захворюваність на 13,1%, первинна інвалідність залишилась незмінною, смертність незначно зменшилась [4]. У 2005 році смертність від усіх форм ревматизму серед всього населення України складала 4,1 на 100 тис. населення, у 2006 4,0 [4]. Доля працездатних від усіх померлих по причині ревматизму складає 70% [4]. Характерною особливістю смертності у працездатному віці за останні 17 років є абсолютна перевага чоловічої популяції у порівнянні з жіночою як при усіх формах ревматизму, так і при ХРХС (68,1 і 32,6% відповідно) [9]. Крім того, існуючі дані свідчать, що за останні роки питома вага померлих від ХРХС збільшилася у віці 40-59 років [9]. Вищезазначені факти свідчать про те, що ХРХС є важливою медико-соціальною проблемою для нашої країни, яка має велике економічне значення.
Поширеність усіх форм ревматизму серед населення Одеської області у 2005-2006 роках складала 557,0 та 542,4 на 100 тис. населення, захворюваність 12,3 і 9,2 на 100 тис. населення відповідно, первинна інвалідність 0,7 і 0,4 на 10 тис. населення, смертність 3,7 та 4,0 на 100 тис. населення [4]. Ревматизм складає 22,2% у структурі ревматичних захворювань в Одеській області [10] і наряду з нейроциркуляторною дистонією та вродженими вадами серця домінує у структурі кардіоревматологічних захворювань серед осіб призовного віку [11].
Впродовж останніх десятиріч спостерігається збільшення кількості латентних форм і млявого плину ревматизму [12]. Збільшення кількості субклінічних та торпідних форм ревматизму з високою частотою формування клапанних вад серця сприяють накопиченню інвалідизованих осіб у суспільстві, особливо серед осіб молодого віку [13]. За даними аналізу матеріалів медико-соціальної експертизи Львівської, Житомирської, Одеської областей за 2003 рік частота інвалідизації з приводу ХРХС склала 3,2 на 10тис. дорослого населення. Особливостями цього контингенту є переважання жінок (63,2%), осіб молодого віку (62,1%) та мешканців міста (64,0%) [14]. В основі інтеграції цієї категорії інвалідів у суспільство лежать принципи медичної, професійної та соціальної реабілітації. З урахуванням молодого віку інвалідів очевидна особлива актуальність соціальних заходів.
ХРХС продовжує займати провідне місце у формуванні набутих вад серця і, як наслідок, розвитку проявів хронічної серцевої недостатності (ХСН). Нерідко хворі звертаються до лікаря з уже вираженою серцевою недостатністю. У індустріально розвинутих країнах ХСН розглядається як один з найбільш дороговартісних патологічних станів, оскільки від 30 до 50% хворих поступають до стаціонару повторно впродовж наступних 3-6 місяців [15].
За результатами обрахувань лікування у відповідності рекомендованим стандартам лікування ХРХС без ускладнень, вартість фармакотерапії одного хворого в стаціонарі при лікуванні найдешевшими препаратами становить 65,61 грн., найдорожчими 210,15 грн. За наявності серцевої недостатності та важкого перебігу вартість медикаментозного лікування зростає більше, ніж удвічі [16].
В епідеміологічних дослідженнях показано, що серед пацієнтів, яким вперше встановлено діагноз серцевої недостатності, біля 50% гинуть впродовж перших 4 років. За даними Фремінгемського дослідження [15], 5-річна виживаність хворих з ХСН складає 25% для чоловіків та 38% - для жінок. При тяжких формах ХСН до 50% хворих гинуть впродовж 1 року.
Показники інвалідизації внаслідок ревматизму серед молодих людей перевищують такі при ішемічній хворобі серця і гіпертонічній хворобі [17].
Значну роль в патогенезі ревматизму відіграють імунологічні зрушення: розвивається дефіцит Т-ланки імунітету, порушуються нормальні показники співвідношення регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів, спостерігається розвиток аутоімунних реакцій. В розвитку ревматичного процесу важливу роль відіграють генетичні фактори [18].
Для лікування ревматизму використовують декілька груп препаратів: антибіотики пеніцилінового ряду, стероїдні та нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Для корекції імунодефіциту використовують медикаментозні імуномодулятори, що дозволяє активізувати клітинну ланку імунітету, нормалізувати кількісне співвідношення регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів. Однак у медикаментозних імуномодуляторів, особливо у препаратів тімуса, є важливий недолік можливість активації аутоімунного процесу.
Незважаючи на велику кількість існуючих антибактеріальних препаратів, появу нових ефективних НПЗЗ, імуномодуляторів, існуючі засоби лікування не завжди дають очікуваний позитивний ефект. Ревматизм схильний до циклічного перебігу з загостреннями та ремісіями, тому поряд з медикаментозними методами лікування використовують немедикаментозні методи. Так, серед фізичних чинників використовують ультрафіолетове опромінення мигдаликів, диадінамотерапію, ультрафонофорез гідрокортизону на ділянку уражених суглобів, кальцій-саліциловий електрофорез по Вермелю, лікувальну фізкультуру, дію дециметровими хвилями (ДМХ-терапію) на область надниркових залоз, дію електромагнітними чинниками ММХ- та ДМХ-діапазонів на ділянку печінки, КВЧ-терапію на ділянку серця, хвойні, сульфідні, радонові, хлорідно-натрієві, кисневі, азотні ванни [18, 19, 20].
Приймаючи до уваги, що страждаючі на ревматизм люди належать до молодого, найбільш працездатного віку, що ревматизм супроводжується раннім формуванням вад серця з наступним розвитком ускладнень і прогресуванням серцевої недостатності, а також високу частоту побічних явищ при лікуванні хворих, проблему ревматизму не варто вважати вирішеною. Перебіг цього захворювання та його ускладнень потребує глибокого наукового і практичного вивчення. Лікування ревматизму варто вважати однією з найбільш актуальних проблем сучасної ревматології.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової держбюджетної науково-дослідної теми "Застосування озонотерапії в комплексному лікуванні хворих с серцево-судинною патологією", яка виконувалась в Одеському державному медичному університеті на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії, № держреєстрації 0102U006587. Фрагмент наукової роботи, присвячений застосуванню озонотерапії у хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології з метою підвищення ефективності комплексного лікування, виконано безпосередньо дисертантом.
Мета проведеного дослідження: підвищення ефективності лікування та попередження прогресування серцевої недостатності у хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології шляхом застосування в комплексній терапії на стаціонарному етапі лікування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії.
Для досягнення поставленої мети вирішувалися наступні основні задачі:
1. Вивчити особливості перебігу мітральних вад серця ревматичної етіології з урахуванням структурно-геометричних і функціональних показників правих відділів серця, функції зовнішнього дихання, ендотеліальної функції, толерантності до фізичного навантаження, якості життя, низки біохімічних (вміст тіолових і дисульфідних груп розчинних білків і низькомолекулярних сполук, продуктів перекисного окислення ліпідів, ферментів антиоксидантного захисту в плазмі і еритроцитах крові хворих) та імунологічних показників. Оцінити динаміку вказаних показників під впливом традиційної медикаментозної терапії.
2. Вивчити вплив комплексного лікування с застосуванням низькочастотної магнітотерапії на клінічні, інструментальні та лабораторні показники хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології.
3. Вивчити вплив комплексного лікування с застосуванням озонотерапії на клінічні, інструментальні та лабораторні показники хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології.
4. Обгрунтувати можливість та доцільність поєднаного застосування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії у комплексному лікуванні хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології.
5. На підставі вивчення безпосередніх та віддалених результатів комплексного лікування провести порівняльний аналіз ефективності розроблених лікувальних комплексів, оцінити якість життя пацієнтів, виявити частоту повторних госпіталізацій, динаміку прогресування хронічної серцевої недостатності.
6. На підставі отриманих даних розробити диференційовані показання до застосування розроблених лікувальних комплексів у хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології.
Об’єкт дослідження. Стан серцево-судинної системи у хворих з мітральними вадами серця (ізольованим мітральним стенозом або комбінованою мітральною вадою з перевагою стенозу) на фоні хронічної ревматичної хвороби серця.
Предмет дослідження. Вплив комплексного лікування з включенням озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії на клінічні, гемодинамічні, ехокардіографічні, спірографічні, функціональні, біохімічні, імунологічні показники у хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології.
Методи дослідження. Загальноклінічні, лабораторні, біохімічні, імунологічні, інструментальні, у тому числі електрокардіографія, спірографія, ехокардіографія з доплеркардіографією, реографія, тест з 6-хвилинною ходьбою, заповнення опитувальника, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів
Показано, що формування мітральних вад серця ревматичної етіології характеризується значними змінами структурно-геометричних характеристик правих відділів серця, погіршенням функції зовнішнього дихання, зниженням ступеня ендотелійзалежної вазодилатації, скороченням дистанції 6-хвилинної ходьби, зниженням якості життя хворих, формуванням стану метаболічного ацидозу плазми крові, підвищенням активності процесів перекисного окислення ліпідів (підвищення вмісту малонового діальдегіду і дієнових кон'югатів), пригніченням активності антиоксидантної системи (зниження активності глутатіонредуктази і супероксиддисмутази) плазми крові та еритроцитів, імунологічними порушеннями, що стає основою прогресування хронічної серцевої недостатності і погіршує прогноз даної категорії хворих.
Медикаментозна терапія з включенням пролонгованих препаратів пеніцилінового ряду, нестероідних протизапальних засобів, серцевих глікозидів, діуретичних засобів, препаратів калію та ін. дозволяє покращити клінічний стан хворих, лабораторні показники, помірно збільшити дистанцію 6-хвилинної ходьби, однак володіє недостатньою клінічною єфєктивністю щодо корекції дисфункції ендотелія, впливу на процеси перекисного окислення ліпідів та якість життя хворих.
Доведено, що при використанні в комплексному лікуванні хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології низькочастотної магнітотерапії у більшій мірі покращується клінічний стан хворих, лабораторні показники, знижується кінцево-діастолічний тиск у правому шлуночці, збільшується об'єм форсованого видиху за 1 сек., покращуються тіолдисульфідне співвідношення плазми крові, деякі імунологічні показникі.
Доведено позитивний вплив комплексного лікування с застосуванням озонотерапії (патент на винахід № 76840 UA) на клінічний стан, більшість структурно-геометричних і функціональних показників серця, функцію зовнішнього дихання, функцію ендотелія, процеси перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, імунологічні показники хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології. Відмічено підвищення толерантності до фізичного навантаження та якості життя хворих під впливом комплексного лікування с застосуванням озонотерапії у хворих на ревматизм.
Разом з тим, при застосуванні двох зазначених лікувальних комплексів у деяких пацієнтів зберігались скарги, спостерігали недостатнє покращення толерантності до фізичного навантаження та якості життя. Тому було обгрунтовано, доведено можливість та розроблено спосіб поєднаного застосування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії у комплексному лікуванні хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології.
Поєднане застосування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії у комплексному лікуванні хворих з мітральними вадами серця зберігає усі вищезазначені позитивні аспекти впливу цих методів, а також сприяє більш значному покращенню клінічного стану хворих, поліпшенню структурно-геометричних і функціональних показників серця, покращенню показників функції зовнішнього дихання, значно збільшує ступінь ендотелійзалежної вазодилатації, сприяє подовженню дистанції 6-хвилинної ходьби та покращенню якості життя хворих.
Аналіз безпосередніх та віддалених результатів комплексного лікування хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології протягом 6 місяців виявив, що застосування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії на фоні медикаментозної терапії дозволяє отримати більш швидкий клінічний ефект, знизити дози медикаментозних засобів, частоту побічних дій медикаментозної терапії, зменшити тривалість стаціонарного лікування, частоту повторних госпіталізацій, зменшити прогресування проявів хронічної серцевої недостатності.
Практичне значення одержаних результатів
На підставі даних, отриманих в результаті проведеного дослідження, розроблено, апробовано і введено у практичну охорону здоров’я спосіб лікування хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології з використанням озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії. Одержані результати можуть бути використані в терапевтичних, кардіологічних і фізіотерапевтичних відділеннях лікарень, в санаторіях кардіоревматологічного профілю, а також на амбулаторному етапі реабілітації, в поліклінічних умовах. Використання даного способу лікування дозволило оптимізувати лікування хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології: зменшити дози планових медикаментозних засобів і частоту їх побічних дій, скоротити терміни перебування у стаціонарі, знизити кількість повторних госпіталізацій, а також поліпшити якість життя даної категорії хворих. Результати роботи впроваджено в роботу установ охорони здоров'я міста Одеса: ревматологічного відділення МКЛ №9 ім. проф. Мінакова О.І., кардіоревматологічного відділення Одеської обласної клінічної лікарні.
Особистий внесок здобувача
Автором спільно з науковим керівником сформульовано ідею дисертації, мету, завдання дослідження, висновки та практичні рекомендації. Автор самостійно здійснила інформаційний і патентний пошук, аналіз наукової літератури за темою дисертації. Самостійно проведено первинний скрінінг 337 хворих з хронічною ревматичною хворобою серця, а також відбір, повне клінічне і лабораторно-інструментальне обстеження 140 хворих, яких було включено у дослідження. Здійснювався контроль за проведенням курсів озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії. Проведено клінічну інтерпретацію даних, отриманих в динаміці досліджень. Автором самостійно проведено статистичну обробку отриманих даних, узагальнено результати дослідження, оформлено дисертаційну роботу, підготовано автореферат. Самостійно і частково у співавторстві надруков

Список литературы

ВИСНОВКИ

1. У хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології перебіг захворювання супроводжується вірогідною зміною структурно-геометричних і функціональних показників серця, насамперед правих його відділів; погіршенням показників функції зовнішнього дихання та показників функції ендотелію, зниженням толерантності до фізичного навантаження на 26,8%, значним зниженням якості життя; формуванням стану метаболічного ацидозу плазми крові, активацією процесів пероксидації та напруженістю антиоксидантних механізмів у плазмі та еритроцитах крові, порушеннями функціонального стану клітинної та гуморальної ланок імунної відповіді. Традиційне медикаментозне лікування недостатньо ефективно корегує вказані порушення.
2. Застосування низькочастотної магнітотерапії у комплексі з медикаментозними засобами на стаціонарному етапі лікування хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології справляє позитивний вплив на клінічні прояви захворювання, об’єктивний стан хворих, деякі структурно-функціональні показники серця і показники функції зовнішнього дихання, дозволяє помірно збільшити толерантність до фізичного навантаження, покращити окремі показники клітинної ланки імунної відповіді, однак не справляє позитивного впливу на функцію ендотелію, стан перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту плазми та еритроцитів крові, на якість життя хворих.
3. При включенні озонотерапії в комплекс лікування хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології, на відміну від дії тільки медикаментозної терапії або її сполучення з низькочастотною магнітотерапією, відбуваються значне покращення самопочуття і об'єктивного стану хворих, позитивні зміни структурно-геометричних та функціональних показників серця, функції зовнішнього дихання, збільшення ендотелійзалежної вазодилатації на 47,8%, підвищення толерантності до фізичного навантаження на 18,4%, покращення якості життя, активація клітинної ланки імунної відповіді, пригнічення процесів перекисного окислення ліпідів на фоні активації механізмів антиоксидантного захисту плазми крові.
4. Найбільш виражений терапевтичний ефект спостерігали при комплексному застосуванні медикаментозної терапії, озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії за рахунок впливу на основні патогенетичні ланки ревматизму: доведена позитивна динаміка показників ехокардіоскопіі, у тому числі зменшення градієнту тиску на клапані легеневої артеріі у період систоли на 19,6%, значне покращення показників функції зовнішнього дихання, збільшення ендотелійзалежної вазодилатації на 67,6%, покращення толерантності до фізичного навантаження на 17,7%, покращення якості життя у 2,6 разів за даними опитування, відновлення балансу про- та антиоксидантних процесів у плазмі та еритроцитах крові хворих, відновлення функціонального стану клітинної і гуморальної ланок імунної відповіді.
5. Висока терапевтична ефективність розробленого методу комплексного лікування хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології з використанням озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії підтверджена даними безпосередніх (більш швидке покращення клінічного стану хворих, зниження медикаментозного навантаження, частоти побічних дій, скорочення середніх термінів стаціонарного лікування на 28%) та віддалених результатів лікування (стійкість досягнутого клінічного ефекту і значне зменшення потреби у повторних госпіталізаціях).
6. На підставі отриманих даних розроблено диференційовані показання до застосування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії в комплексному лікуванні хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології. Включення озонотерапії до комплексного лікування доцільно проводити хворим з мітральними вадами серця ревматичної етіології, у яких виявлено наявність дисфункції ендотелія, а також активації процесів перекисного окислення ліпідів та пригнічення механізмів антиоксидантного захисту. Поєднане застосування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії в комплексному лікуванні показано хворим з мітральними вадами серця ревматичної етіології за наявності значного погіршення структурно-геометричних показників серця та імунологічної дисфункції.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою більш раннього покращення клінічного стану, підвищення толерантності до фізичного навантаження, зменшення об’єму медикаментозної терапії хворим з мітральними вадами серця ревматичної етіології слід проводити комплексне лікування с застосуванням озонотерапії.
2. Озонотерапія показана до застосування у комплексному лікуванні хворих з хронічною ревматичною хворобою серця, активністю 0-II ступеня, з наявністю мітрального стенозу або комбінованої мітральної вади серця з переважанням стенозу I-III стадії, функціональним класом серцевої недостатності 0-II, клінічною стадією серцевої недостатності 0-IIА при наявності дисфункції ендотелія та порушенні балансу про- та антиоксидантних механізмів. Рекомендовано застосовувати внутрішньовенне крапельне введення озонованого фізіологічного розчину хлориду натрію з концентрацією озону в розчині 3000 мкг/л, об’ємом до 200 мл, через день, по 6-8 процедур на курс. Процедури рекомендується застосовувати після початку медикаментозної терапії, тривалістю 30-40 хвилин при автоматизованій підтримці заданої концентрації озону в розчині.
3. За наявності у пацієнта серцевої недостатності IIА стадії і вище необхідно обмежити введення рідини, у тому числі внутрішньовенним шляхом. У зв’язку з цим при проведенні озонотерапії рекомендується застосування внутрішньовенного крапельного введення озонованого фізіологічного розчину хлориду натрію об’ємом не більш 150 мл, тривалість інфузії до 60 хвилин, кратність проведення процедур через день.
4. Для підвищення ефективності комплексного лікування у хворих з активністю запального процесу II ступеня, при наявності значного погіршення структурно-геометричних показників серця, порушень з боку клітинної і гуморальної ланок імунної відповіді, комплексну терапію з включенням медикаментозного лікування, озонотерапії за вищезазначеною методикою доцільно доповнювати процедурами низькочастотної магнітотерапії за сегментарною методикою паравертебрально у проекції C-Th, магнітна індукція 35 мТл, частотою до 50 Гц, тривалість процедури 15 хвилин, через день, 8 процедур на курс у зв’язку з впливом на більшу кількість ланок патогенезу хронічної ревматичної хвороби серця, що значно покращує результати лікування.
5. Для попередження прогресування серцевої недостатності, зниження частоти повторних госпіталізацій і медикаментозного навантаження на амбулаторному етапі реабілітації хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології доцільно повторювати курси озонотерапії не рідше одного разу на шість місяців.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Насонова В.А. Медико-социальное значение XIII класса болезней для населения России / В.А. Насонова, О.М. Фоломеева // Науч.-практ. ревматология. 2001. - № 1. С.7-11.
2. Коваленко В.М. Ревматологічні хвороби суглобів: медико-соціальні проблеми в Україні та шляхи їх вирішення / В.М. Коваленко, Н.М. Шуба // Укр. ревматол. журнал. 2003. - № 3. С.3-7.
3. Насонова В.А. Ревматическая лихорадка (ревматизм): настоящее и будущее / В.А. Насонова // Врач. 1999. - № 5. С.4-6.
4. Стан здоров'я населення України та забезпечення надання медичної допомоги (Аналітично-статистичний посібник). Київ, 2007. 97с.
5. Дорогой А.П. Динаміка показників поширення гострої ревматичної гарячки і хронічних ревматичних хвороб серця серед населення України / А.П. Дорогой // Укр. ревматол. журнал. 2005. - № 4 (22). С. 7-10.
6. Коваленко В. М. Стан ревматології в Україні: медико-соціальні аспекти та напрямки подальшого розвитку / В.М. Коваленко // Укр. ревматол. журнал. 2002. № 2. С. 38.
7. Коваленко В.М. Ревматологія в Україні: підсумки і перспективи / В.М. Коваленко // Матер. IV Націонал. конгр. ревматологів України 18-21 жовтня, Полтава, 2005. - С. 20-30.
8. Дорогой А.П. Тривалість життя населення України, померлого від гострої ревматичної гарячки та хронічних ревматичних хвороб серця / А.П. Дорогой // Матер. IV Націонал. конгр. ревматологів України 18-21 жовтня, Полтава, 2005. С. 153-154.
9. Дорогой А.П. Динаміка смертності населення України від гострої ревматичної гарячки та хронічних ревматичних хвороб серця / А.П. Дорогой // Матер. IV Націонал. конгр. ревматологів України 18-21 жовтня, Полтава, 2005. С. 155-156.
10. Динаміка структури ревматичних захворювань за 18 років (1983-2001рр.) в Одесі / О.О. Якименко, Л.В. Закатова, Л.І. Данільченко та інш. // Одеськ. медичн. журнал. 2004. - №2 (82). С.97-99.
11. Структура кардиоревматологических заболеваний у лиц призывного возраста по данным городского кардиоревматологического отделения, г. Одеса / Е.А. Якименко, Л.В. Закатова, Н.Н. Антипова и др. // Матер. IV Націонал. конгр. ревматологів України 18-21 жовтня, Полтава, 2005. С. 49.
12. Сучасні погляди на ревматичну лихоманку / П.Ф. Дудка, І.І. Сахарчук, Р.І. Ільницький та інш. // Лікар. справа. 2002. - № 8. С.76-80.
13. Дорогой А.П. Динаміка показників поширеності гострої ревматичної гарячки і хронічних ревматичних хвороб серця серед населення України / А.П. Дорогой // Матер. IV Націонал. конгр. ревматологів України 18-21 жовтня, Полтава, 2005. С. 151-152.
14. Бєляєва Н.М. Інвалідність внаслідок хронічних ревматичних хвороб серця та шляхи реабілітації / Н.М. Бєляєва, Н.А. Семенюк // Матер. IV Націонал. конгр. ревматологів України 18-21 жовтня, Полтава, 2005. С. 72.
15. Дядик О.І. Хронічна серцева недостатність у сучасній клінічній практиці. Науково-медичне видання / О.І. Дядик, А.Е. Багрій. Донецьк: видавництво КП „Регіон”, 2005. 552 с.
16. Ревматичні хвороби серця як соціальна проблема / В.М. Корнацький, О.І. Прокопішин, Т.С. Манойленко, О.М. Шевченко // Матер. IV Націонал. конгр. ревматологів України 18-21 жовтня, Полтава, 2005. С. 179-181.
17. Ильяш М.Г. Ревматизм: актуальные вопросы диагностики и лечения / М.Г. Ильяш, Е.Н. Сергиенко // Doctor. 2002. - № 1. С.19-21.
18. Єфременкова Л. Н. Застосування дециметрових хвиль в комплексному відновлювальному лікуванні хворих на ревматизм з в'ялим перебігом / Л.Н. Єфременкова: Дис... канд. мед. наук: 14.01.33 / Одеський держ. медичний ун-т. - О., 1999. 166 с. - Бібліогр.: л. 147-166.
19. Серебрякова А. А.. Використання КВЧ-терапії у комплексному етапному відновлювальному лікуванні хворих мітральними вадами серця ревматичної етіології / А.А. Серебрякова: Дис... канд. мед. наук: 14.01.33 / Одеський держ. медичний ун-т. - О., 2002. 160 арк. - Бібліогр.: арк. 139-160.
20. Тимченко Г.А. Вплив електромагнітної терапії на ліпідний обмін та імунну реактивність хворих на ревматизм у сполученні з ішемічною хворобою серця / Г.А. Тимченко // Мед. реабил., курортол., физиотерапия. - 2004. - № 4. - С. 26-29.
21. Ревматичні хвороби та синдроми / А.С. Свінціцький, О.Б. Яременко, О.Г. Пузанова, Н.І. Хомченкова. К.: „Книга плюс”, 2006. 680 с. (стр 169-190).
22. Дзяк Г.В. Проблема гострої ревматичної лихоманки / Г.В. Дзяк // Мист. лікування. 2004. № 3 (9). С. 35.
23. Wollenhaupt J. Rheumatologie. Taschenatlas spezial / J. Wollenhaupt. Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York, 2003. 144 S.
24. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.2. / А.Н. Окороков. М.: Мед. лит., 2001. С. 2-3.
25. Тимків І.В. Роль генетичних маркерів та імунологічних показників у прогнозуванні розвитку та перебігу ревматизму / І.В. Тимків: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.02 / Івано-Франків. держ. мед. акад. - Івано-Франківськ, 2003. - 20 с.
26. Тимків І.В. Ревматичні вади серця: вплив спадкового фактора на тяжкість структурних змін / І.В. Тимків // Буков. мед. вісник. - 2002. Т. 6, № 4. - С. 138-141.
27. Поширеність та основні клініко-гемодинамічні предиктори миготливої аритмії у хворих на ревматизм / А.В. Ягенський, Ю.В. Федоров, В.А. Нагребецький та інш. // Буков. мед. вісник. - 2001. Т. 5, № 1. - С. 129-132.
28. Дубенко О.Е. Состояние системы гемостаза при кардиоэмболическом инсульте О.Е. Дубенко // Українськ. медич. часопис. 2000.- № 5 (19). С.92-94.
29. Lloyd-Jones D.M. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study / D.M. Lloyd-Jones, T.J. Wang, E.P. Leip et al. // Circulation. 2004. - № 110(9). P.1042-1046.
30. Мищенко Т.С. Профилактика цереброваскулярных заболеваний у больных с фибрилляцией предсердий / Т.С. Мищенко // Практ. ангиология. - 2006. - № 2. С. 25-28.
31. Blaauw Y. Atrial fibrillation: insights from clinical trials and novel treatment options / Y. Blaauw, HJ.Crijns // J. Intern. Med. 2007. Vol. 262, № 6. Р. 593-614.
32. Канорский С.Г. Целесообразность поддержания синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий / С.Г. Канорский, О.А. Кручинова // Междунар. медиц. журнал. - 2006. - № 1. С.11-13.
33. Воронков В.Г. Хронічна серцева недостатність: Практичний посібник / В.Г. Воронков. К.: Четверта хвиля, 2004. 198 с.
34. Гемодинамические эффекты каптоприла у больных с митральным стенозом / М.Г. Ильяш, Е.Г. Несукай, И.В. Ткаченко, Е.С. Рей // Українськ. ревматол. журнал. 2003. - №2 (12). С.65-67.
35. Valvular heart disease / Ed. By J.S. Alpert, J.E. Dalen, S.H. Rahimtoola. Philadelphia / Tokyo: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 478 p.
36. Yacoub M.H., Cohn L.N. Novel approaches to cardiac valve repair. From Structure to function (Part I) / M.H. Yacoub, L.N. Cohn // Circulation. 2004. Vol. 109. P. 942-950.
37. Yacoub M.H., Cohn L.N. Novel approaches to cardiac valve repair. From Structure to function (Part II) / M.H. Yacoub, L.N. Cohn // Circulation. 2004. Vol. 109. P.1064-1072.
38. Ferrari R. Origin of heart failure: cardiac or generalized myopathy? / R. Ferrari // Eur. Heart J. 1999. Vol. 20. P.1613-1614.
39. Pagliaro P. Rethinking the renin-angiotensin system and its role in cardiovascular regulation / P. Pagliaro, C. Penna // Cardiovasc. Drugs Ther. 2005. - № 19(1). P.77-87.
40. Struthers A.D. Impact of aldosterone on vascular pathophysiology / A.D. Struthers // Congest. Heart Fail. 2002. Vol. 8. P.18-22.
41. Weber K.T. Aldosterone in congestive heart failure / K.T. Weber // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 345. P.1689-1697.
42. Relation of atrial natriuretic peptides to left ventricular systolic and diastolic function in heart failure / A.A. Wijbenga, A. Balk, F. Jonkman et al. // Eur. J. Heart Fail. 1999. - Vol. 1. P.51-58.
43. Малая Л.Т. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечно-сосудистой системы / Л.Т. Малая, А.Н. Корж, Л.Б. Балковская. Харьков: Торсинг, 2000. 426 с.
44. Бобров В.А. Миокардиальная дисфункция и потенциальные возможности блокаторов β-адренорецепторов в лечении больных с сердечной недостаточностью / В.А. Бобров, Г.В. Вовченко, О.Е. Китура // Укр. терапевт. журнал. 2001. - № 1. С.34-40.
45. Aguilar C. Clinical trials on heart failure / C. Aguilar, H. Martinez // Rev. Esp. Cardiol. 2001. Vol.54 (Suppl.1). P.22-31.
46. Chemomechanical Energy transduction in the failing heart / N.R. Alpert, M. Winter, L.A. Mulieri, G. Hasenfuss // Heart Fail. Rev. 1999. Vol. 4. P.281-295.
47. Beta-blocker treatment in heart failure / A. Bouzamondo, J.S. Hulot, P. Sanchez et al. // Fundam. Clin. Pharmacol. 2001. Vol. 15. P.95-109.
48. Ferrario C.M. Does angiotensin-(1-7) contribute to cardiac adaptation and preservation of endothelial function in heart failure? / C.M. Ferrario // Circulation. 2002. - Vol. 105. P.1523-1525.
49. Cacciapuoti F. What drug must be used to avoid the most common hypertensive complications? / F. Cacciapuoti // Minerva Cardioangiol. 2001. - Vol. 49. P.307-315.
50. Ferrari G. The role of arrhythmias in the progression of heart failure / G. Ferrari, L. Tavazzi // Eur. J. Heart Fail. 1999. Vol. 1. P.35-40.
51. Prevalence and incidence of arrhythmias and sudden death in heart failure / J.G.F. Cleland, S. Chattopadhyay, A. Khand et al. // Heart Fail. Rev. 2002. Vol. 7. P.229-242.
52. Малюкова Н.Г. Вплив гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи на стан ПОЛ-АОС при хронічній серцевій недостатності, обумовленій ревматичними вадами серця / Н.Г. Малюкова // Матер. IV Націонал. конгр. ревматологів України 18-21 жовтня, Полтава, 2005. С. 196-197.
53. Конторщикова К.Н. Перекисное окисление липидов в норме и патологии: Учебное пособие / К.Н. Конторщикова. Н. Новгород: 2000. 24 с.
54. Furchgott R.F. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine / R.F. Furchgott, J.V. Zawadski // Nature. 1980. - Vol. 288. Р. 373-376.
55. Корж А.Н. Эндотелиальный фактор релаксации: физиология, патофизиология, клиническая значимость / А.Н. Корж // Українськ. кардіол. журнал. 1997. - № 1. С.65-67.
56. Gharavi N.M. Role of endothelial nitric oxide synthase in the regulation of SREBP activation by oxidized phospholipids / N.M. Gharavi, N.A. Baker, K.P. Mouillesseaux et al. // Circ. Res. 2006. - № 98(6). P.768-776.
57. Волосовець О.П. Сучасні погляди на проблему дисфункції ендотелію та можливості її корекції засобами антигомотоксичної терапії / О.П. Волосовець, О.П. Кривопустов, Т.С. Остапчук // Практ. ангіологія. 2005. - №1 (01). С.26-30.
58. Артеменко А.В. Влияние озонотерапии на эндотелиальную дисфункцию и состояние перекисного окисления липидов у больных стабильной стенокардией напряжения / А.В. Артеменко // Вестн. физиотер. и курортологии. 2004. - № 5. С.8-9.
59. Вивчення вираженості дисфункції ендотелію у пацієнтів з факторами ризику ішемічної хвороби серця, стабільною стенокардією напруження та артеріальною гіпертензією за допомогою нового атравматичного методу дослідження тесту Целермаєра-Соренсена / М.І. Лутай, В.А. Слободський, О.О. Немчина та інш. // Українськ. кардіол. журнал. 2003. - № 2. С.33-38.
60. Визир В.А. Взаимосвязь содержания эндотелина-1 в плазме крови с процессами ремоделирования сердца и артерий у больных с артериальной гипертензией / В.А. Вмзир, А.Е. Березин, А.В. Демиденко // Українськ. терапевтич.журнал. 2002. - № 4. - С.25-31.
61. Воронков Л.Г. Ендотелійзалежна вазодилатація та її прогностичне значення у хворих з хронічною серцевою недостатністю і систолічною дисфункцією лівого шлуночка / Л.Г. Воронков, І.А. Шкурат, Є.М. Бесага // Українськ. кардіол. журнал. - 2005. № 6. - С. 86-90.
62. Хаютин В.М. Отрицательные обратные связи в патогенезе первичной артериальной гипертонии: механочувствительность эндотелия / В.М. Хатин, Е.В. Лукошкова, В.П. Никольский // Физиол. журнал. 1993. № 8. С. 1-21.
63. Nishikawa Y. Contribution of nitric oxide to metabolic coronary vasodilation in the human heart / Y. Nishikawa // Circulation. 1997. - № 96(8). P.2735-2736.
64. Blunted peripheral vasodilatory response is a hallmark of progressive deterioration in mild to moderate congestive heart failure / M. Nakamura, N. Arakawa, H. Yoshida et al. // J. Card. Failure. 2001. Vol. 7. P.38-44.
65. Anderson E.A. Flow-mediated and reflex changes in large peripheral artery tone in humans / E.A. Anderson, A.L. Mark // Circulation. 1989. Vol. 79. P.93-100.
66. Lind L. Endothelium-dependent vasodilation in hypertension: a review / L. Lind, S.-O. Granstcim, J. Milliard // Blood Pressure. - 2000. - Vol. 9. - P.4-15.
67. Постова М.П. Особливості фізико-хімічних властивостей крові у хворих на ревматизм / М.П. Постова // Буков. мед. вісник. - 2001. Т. 5, № 1. - С.97-100.
68. Дзяк В.Н. Алкогольная кардиомиопатия / В.Н. Дзяк, Р.И. Микунис, А.М. Слупник. К.: Здоровье, 1980. 183 с.
69. Шараєва М.Л. Серцевий ритм під час фізичного навантаження у хворих з набутими вадами серця/ М.Л. Шараєва // Матер. II Націонал. конгр. ревматологів України. Тези доповідей. Київ, 1997. С.30.
70. Guazzi M. Impedance to gas transfer across the alveolar-capillary membrane in chronic cardiac failure / M. Guazzi // Ital. Heart J. 2000. - № 1(3). P.169-173.
71. Голиков А.П. Экспресс-методы исследования ФВД в оценке тяжести состояния больных инфарктом миокарда: Метод. рекомендации / А.П. Голиков, А.М. Закин, В.Р. Абдрахманов. М., 1993. 19 с.
72. Волыньска-Слежыньска А. Толерантность к физическим нагрузкам под влиянием двигательных упражнений у больных после кардиохирургических операций / А. Волыньска-Слежыньска, Я. Слежыньски // Педагог., психол. и медико-биологич. пробл. физич. Воспит. и спорта. - 2003. - № 20. - С.76-85.
73. Аронов Д.М. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Д.М. Аронов, В.П. Зайцев // Кардиология. 2002. - № 5. С.92-95.
74. Влияние терапевтического обучения больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью на качество их жизни и потребность в повторных госпитализациях: результаты 12-месячного рандомизированного исследования / С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов, Л.К. Хамагановаи др. // Кардиология. 2002. - № 5. С.56-61.
75. Otto C.M. Valvular heart disease / C.M. Otto. Philadelphia/Tokyo: W.B. Saunders Company, 1999. 468 p.
76. Joynt K.E. Why is Depression Bad for The failing Heart? A Review of the Mechanistic Relationship Between Depression and Heart Failure / K.E. Joynt, D.J. Whellan, C.M. O'Connor // J. Card. Fail. 2004. Vol. 10. P.258-271.
77. Долженко М.Н. Депрессивные и тревожные расстройства при сердечно-сосудистой патологии: взгляд кардиолога / М.Н. Довженко // Практич. ангиология. 2006. - № 2. С. 23-26.
78. Сидоренко Г.И. Психоэмоциональные тесты и перспективы их применения в кардиологи / Г.И. Сидоренко, А.В. Фролов, А.П. Воробьев // Кардиология. 2004. - № 6. С.59-64.
79. Lesperance F. . An open-label study of nefazodone treatment of major depression in patients with congestive heart failure / F. Lesperance, N. Frasure-Smith, M.A. Laliberte et al. // Can. J. Psychiatry. 2003. - № 48(10). P.695-701.
80. Ильяш М.Г. Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении ревматизма / М.Г. Ильяш, О.Е. Базыка, Е.Н. Сергиенко // Матер. IV Націонал. конгр. ревматологів України 18-21 жовтня, Полтава, 2005. С. 65.
81. Ждан В.М. Діагностика, профілактика і лікування НПЗП-гастропатій / В.М. Ждан, І.П. Катеренчук, Т.І. Ярмола. Київ, 2005. 111 с.
82. Ткаченко Т.І. Профілактика гастропатії, зумовленої нестероїдними протизапальними засобами, у хворих на ревматизм / Т.І. Ткаченко // Сучас. гастроентерологія. - 2002. - № 2. - С. 105.
83. Expert consensus document on angiotensin conversing enzyme inhibitors in Cardiovascular disease. The Task Force on ACE- inhibitors of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2004. Vol. 25. P.1454-1470.
84. Expert consensus document on β-adrenergic receptor blockers. The Task Force on Beta-blockers of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2004. Vol. 25. P.1341-1362.
85. Tendera M. Overwiew of the results of recent beta-blocker trials / M. Tendera, A. Ochala // Curr. Opin. Cardiol. 2001. Vol. 16. P.180-185.
86. McMurray J. New therapeutic options in congestive heart failure / J. McMurray, M.A. Pfeffer // Circulation. 2002. Vol. 105. P.2099-2106.
87. Лікування хронічної серцевої недостатності у хворих з мітральними і аортальними вадами серця ревматичної етіології / В.М. Ждан, О.Є. Кітура, Є.М. Кітура та інш. // Матер. IV Націонал. конгр. ревматологів України 18-21 жовтня, Полтава, 2005. С. 53.
88. Абдуллаев С.П. Эффективность лизиноприла при недостаточности кровообращения у больных с ревматическими пороками сердца / С.П. Абдуллаев, К. Назарова, Ш.С. Абдуллаев // Тез. II Всеросс. конф. ревматологов „Социальные аспекты ревматических заболеваний”, Воронеж, 24-26 мая 2006. С.1.
89. Nademanee K. Long-term antithrombotic treatment for atrial fibrillation / K. Nademanee, E.M. Kosar // Am. J. Cardiol. 1998. - № 82. P.37N-42N.
90. Gullov A.L. Bleeding during warfarin and aspirin therapy in patients with atrial fibrillation: the AFASAK 2 study. Atrial Fibrillation Aspirin and Anticoagulation / A.L. Gullov, B.G. Koefoed, P. Petersen // Arch. Intern. Med. 1999. - № 159(12). P.1322-1328.
91. Дзяк В.Н. Мерцательная аритмия. К.: Здоров’я, 1979 - 190 с.
92. Сурнакова Н.Е. Поверхностный рецептор CD95 (FAS/APO-1), содержащий домен смерти, - новая мишень при лечении пациентов с ревматическими пороками сердца / Н.Е. Сурнакова, Е.В. Ткаченко // Иммунология. 2006. - № 3. С.155-158.
93. Арутюнов Г.П. Вопросы немедикаментозного лечения пациентов, страдающих сердечной недостаточностью / Г.П. Арутюнов [Електронний ресурс] // Consilium medicum. 2001. Том 2, №1. Режим доступу до журн.: http://www.consilium-medicum.com/media/heart/01_01/36.shtml.
94. Профілактично-лікувальне харчування при хворобах системи кровообігу. Посібник для медичних працівників / Під ред. Коваленка В.М., Корнацького В.М. Київ, 2006. 96с. (с.65-70).
95. Дієтичні рекомендації, розроблені Європейським товариством кардіологів спільно з Європейським товариством атеросклерозу // Новос. медиц. и фармации в Украине. 2004. - № 9 (149). С.15.
96. Пономаренко Г.Н. Доказательная физиотерапия / Г.Н. Пономаренко // Физиотерапевт. 2006. - № 1. С. 41-49.
97. Пономаренко Г.Н., Обрезан А.Г., Антипенко П.В. Физиотерапия некоронарогенных заболеваний сердца // Физиотерапевт. 2006. - №3. С.40-52.
98. Физиотерапия пациентов с хронической сердечной недостаточностью и нейроциркуляторной дистонией (Лекция) // Физиотерапевт. 2006. - №4. С. 41-52.
99. Зубкова С.М. Современные аспекты магнитотерапии / С.М. Зубкова // Физиотер., бальнеол. и реабилитация. 2004. - № 2. С. 3-10.
100. Алимова В.Н. Сочетанное применение инфракрасного излучения, постоянного и переменного магнитных полей при стрессогенных иммунопатиях / В.Н. Алимова: Автореф. дис ...канд. мед. наук. М., 2002. 21с.
101. Якименко Е.А. Использование низкочастотной магнитотерапии для регресса гипертрофии миокарда левого желудочка в комплексном лечении больных с гипертензивным серцем / Е.А. Якименко, В.Н. Бондарь // Медиц. реабил., курортол. и физиотерапия. 2001. - №1(25). С.31-33.
102. Бондарь В.Н. Применение частотной магнитотерапии для коррекции диастолической дисфункции левого желудочка в комплексном лечении больных с гипертензивным сердцем / В.Н. Бондарь // Медиц. реабил., курортол. и физиотерапия. 2000. - № 1 (21). С.13-14.
103. Применение низкочастотной магнитотерапии для повышения работоспособности и коррекции иммунного статуса спортсменов / С.В. Плетнев, В.А. Остапенко, Д.К. Зубовский и др. // Вопр. курортол., физиотер. и лечеб. физкультуры. 2004. - № 6. С.29-31.
104. Пономаренко Г.Н. Некоторые лечебные эффекты низкочастотной магнитотерапии / Г.Н. Пономаренко // Физиотерапевт. 2006. - № 6. С. 4-13.
105. Чичкан Д.Н. Применение магнитных полей в медицине / Д.Н. Чичкан // Матер. междунар. науч.-практ. конф. Минск: Бел.ЦНМИ, 2001. С.59-69.
106. Куликов А.Г. Озонотерапия составная часть физиотерапии / А.Г. Куликов // Физиотер., бальнеол. и реабилитация. 2005. - № 4. С. 3-7.
107. Масленников О.В. Озонотерапия: Внутренние болезни: Пособие / О.В. Масленников, К.Н. Конторщикова. Н.Новгород: изд-во Нижегородской государственний медицинской академии, 1999. 56 с.
108. Методики применения озона в медицине (методические рекомендации). Киев, 2004. С.28-43.
109. Тіхончук. Н.С. Перспективи використання озонотерапії в комплексному лікуванні хворих на ревматизм / Н.С. Тіхончук // Одеськ. медич. журнал. 2005. - № 2 (88). С.116-118.
110. Патент 6579 України, А61N1/44. Спосіб ранньої реабілітації хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології. Якименко О.О., Тіхончук Н.С. - №20041008168; Заявл. 08.10.2004; Опубл. 16.05 2005, Бюл. №5 3 с.
111. Масленников О.В. Озонотерапия: Внутренние болезни / О.В. Масленников, К.Н. Конторщикова. Н.Новгород: Изд-во «Вектор - ТиС», 2003. 132 с.
112. Rilling S. Praxis der Ozon-Sauerstoff-Therapil / S. Rilling, R. Viebahn. - Heidelberg: Dr.E. Fisher, 1985. 178 р.
113. Antoszewski Z. Some aspects of ozone therap