БОБРИК ЮРИЙ ВАЛЕРИЕВИЧ КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НОВЫХ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ ПОДХОДОВ

Краткое описание

Министерство охраны здоровья Украины
ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского»

На правах рукописи

УДК 616.711+616.71-018.3-002+616.8+616.8+616-036.82/86

Бобрик Юрий Валериевич

Комплексная реабилитация больных остеохондрозом позвоночника с неврологическими проявлениями с использованием новых дифференцированных подходов

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.01.33 медицинская реабилитация, физиотерапия и курортология

Научный консультант
доктор медицинских наук, профессор Каладзе Н.Н.

Симферополь 2013

Содержание
Перечень условных обозначений................................................................. .5
Введение......................................................................................................... .....7
Раздел 1. Обзор литературы......................................................................... ...19
1.1. Актуальность проблемы изучения остеохондроза позвоночника............19
1.2. Патогенез остеохондроза позвоночника..20
1.3. Клиника остеохондроза пояснично-крестцового отдела
позвоночника с неврологическими проявлениями ..29
1.4. Лечение и реабилитация пациентов с остеохондрозом позвоночника с
неврологическими проявлениями ..39
Раздел 2. Материалы и методы исследований ............................................ 80
2.1. Особенности методического подхода.................................................... 80
2.2. Материалы исследования. Характеристики контингента обследуемых .....82
2.3. Методы исследования............................................................................. 83
2.4. Способ комплексной дифференцированной реабилитации
больных остеохондрозом позвоночника с неврологическими проявлениями... 99
2.5. Статистические методы исследования...136
Раздел 3. Сравнительный анализ заболеваемости остеохондрозом
позвоночника с неврологическими проявлениями и клиническая
характеристика обследованных больных при различных санитарно-гигиенических условиях труда и профессиональном составе работающих.... 138
3.1. Статистический анализ лечебно-профилактической работы в условиях
неврологического кабинета поликлиники .. 138
3.2. Клиническая характеристика больных при врачебной экспертизе трудоспособности ..150
3.3. Результаты дополнительных методов исследования больных
остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с неврологическими проявлениями161
Раздел 4. Сравнительный анализ результатов применения комплексной
реабилитации больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с неврологическими проявлениями................................................................. ..189
4.1. Динамика выраженности субъективной оценки болевого
синдрома и уровня порога ноцицептивной чувствительности...189
4.2. Изменение статодинамических показателей функционального состояния поясничного отдела позвоночника и нервно-мышечного аппарата у пациентов с дорсалгиями под воздействием восстановительной терапии под воздействием восстановительной терапии...195
4.3. Динамика параметров вегетативной нервной и сердечно-сосудистой системы у больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с неврологическими проявлениями..210
4.4. Динамика кожной температуры под воздействием восстановительной терапии у больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела
позвоночника с неврологическими проявлениями ....221
4.5. Динамика иммунологических показателей под воздействием восстановительной терапии у больных.224
4.6. Динамика состояния функциональных резервов внешнего дыхания у больных под воздействием восстановительной терапии.228
4.7. Динамика физической работоспособности
у пациентов под воздействием восстановительной терапии...233
4.8. Клинико-психологическая характеристика больных при применении различных видов комплексной реабилитации..235
4.9. Оценка эффективности применения дифференцированных комплексов реабилитации ..240
4.10. Катамнестическая оценка эффективности комплексной
реабилитации пациентов остеохондрозом пояснично-крестцового отдела
позвоночника с неврологическими проявлениями.250
Раздел 5. Обсуждение полученных результатов .254
Выводы.291
Практические рекомендации..295
Список использованных источников.299

Список литературы

ВЫВОДЫ

В диссертации решена актуальная научная проблема для современной медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии - повышение эффективности восстановительной терапии пациентов с остеохондрозом позвоночника с неврологическими проявлениями путём применения новых дифференциальных подходов к комплексной реабилитации больных с учетом фазы патологического процесса, особенностей физического развития, специфики вегетативного статуса и циркадианной биоритмики болевой чувствительности пациентов.
1. Среди больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с неврологическими проявлениями обнаружено преобладание мужчин в группе работников физического труда - 87,4 % и среди лиц, которые занимаются умственным трудом - 54,2 %. При этом большинство пациентов в группах работников физического и умственного труда - 79,1 % и 82 % были лица в возрасте от 20 до 50 лет, то есть лица наиболее работоспособного возраста. При этом среди тех, кто часто и длительно болеет, отмечается значительное преобладание пациентов работников физического труда. В 83 % случаев провоцирующий фактор возникновения заболевания у них был связан с производственной деятельностью.
2. У работников физического труда клиническая симптоматика ОПКОПНП в виде рефлекторно тонических симптомов в комплексе с сегментарными вегето-сосудистыми, чувствительными и двигательными нарушениями выраженная значительнее. При рентгенографии, МРТ и КТ у больных работников физического труда чаще всего отмечались и были выраженнее симптомы дегенеративно-дистрофического поражения в ПДС пояснично-крестцового отдела позвоночника. Так, большие грыжи межпозвонковых дисков 7-8 мм и больше диагностировались у них в 5,9 раза чаще, чем у пациентов работников умственного труда.
3. Зарегистрирован более высокий уровень содержания антител к фактору некроза опухоли, к фактору роста нервов и к основному белку миелина у пациентов с вертеброгенными радикулопатиями, чем в группе практически здоровых лиц. При этом у больных работников умственного труда обнаружена более низкая концентрация антител к фактору некроза опухоли, к фактору роста нервов и к основному белку миелина в сравнении с пациентами работниками физического труда соответственно на 12,3 %, 18,7 %, 16,6 %. Определены тесные прямые корреляционные связи между показателями: размером грыжи межпозвонкового диска и уровнем антител к фактору некроза опухоли (г=0,72), к основному белку миелина (г=0,78), величиной сколиоза (г=0,64) в острый период заболевания.
4. У больных с вертеброгенными дорсалгиями работников умственного труда обнаружено уменьшение адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы в сравнении с группой больных, которые занимаются физическим трудом, и группой практически здоровых лиц, о чем свидетельствовало снижение величины показателей: адаптивности регуляторных процессов, вариационного размаха на 25 % и 28 % и более высокие значения амплитуды дыхательных волн на 43 % и 39 %, индекса напряжения на 31 % и 34 %. Также определенно снижение физической работоспособности у пациентов работников физического труда в сравнении с практически здоровыми лицами в соответствующей профессиональной группе на 22,7 %.
5.У больных ОПКОПНП работников умственного труда обнаружены снижение в сравнении с пациентами, которые занимаются физическим трудом, и практически здоровыми лицами соответственно жизненной емкости легких на 39,5 % и 23,5 %; пневмотонометрии на 32,3 %, 22,1 %. Повышение частоты дыхания и снижения парциального давления углекислого газа в альвеолярном воздухе в состоянии покоя у пациентов работников умственного труда были выраженнее, чем в группе работников физического труда на 15 % и на 25 %.
6. Вегетативные дисфункции и реактивно-невротические изменения чаще определялись у больных ОПКОПНП работников умственного труда. Уровень нейротизма, личностной и реактивной тревоги были выше у больных работников умственного труда, чем у пациентов работников физического труда, соответственно в 1,4 раза, на 12,3 % и на 14,1 %. Данные корреляционного анализа отобразили выраженную связь между показателями РЕТСО2 и вегетативной регуляции сердца: амплитудой моды (г= - 0,74), индексом напряжения (г= - 0,76), вариационным размахом (г= 0,72), а также показателями РЕТСО2 и рядом психологических показателей: личностной тревогой (г= - 0,63) и реактивной тревогой (г= - 0,76), нейротизмом (г= - 0,64). Это демонстрирует значительную роль гипокапнии, связанной со снижением функциональных резервов респираторной системы, в механизмах формирования системных вегетативно-сосудистых и нейротических нарушений у пациентов с ОПКОПНП.
7. Предложенный метод диагностики величины сколиотической деформации поясничного отдела позвоночника и оценки эффективности терапии реабилитации больных ОПКОПНП продемонстрировал прямую корреляционную связь (г=0,98) с величиной сколиоза данного отдела позвоночника у пациентов из вертеброгенными дорсалгиями, установленного при использовании рентгенологического метода исследования.
8. Разработанный метод диагностики поверхностной болевой чувствительности и оценки эффективности терапии и реабилитации больных ОПКОПНП позволяет определить тесную обратную корреляционную связь между уровнем порога болевой чувствительности и уровнем выраженности субъективной оценки болевых ощущений у пациентов г= - 0,77. Порог болевой чувствительности на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента был снижен в среднем в 2,9 раза у всех обследуемых больных в острый период заболевания в сравнении с группой практически здоровых лиц на протяжении всего периода суточного измерения, при этом максимальное значение порога болевой чувствительности в 15 - 17 часов было выше на 51 % в сравнении с минимальным значением, которое определялось в 6 - 8 часов.
9. Разработаны способы комплексного восстановительного лечения, которые включают этапное, последовательное использование тракционной, мануальной терапии, физиотерапию в сочетании с ЛФК, дифференциальное применение которой с учетом периода заболевания, выраженности клинических проявлений позволило достичь у пациентов с вертеброгенными дорсалгиями значительного регресса корешковых и рефлекторно-тонических симптомов. Это проявляеться большим снижением ряда показателей в сравнении с группой больных, которые получали стандартные способы реабилитации: выраженности поясничного сколиоза в 2,5 раза, коэффициента вертебрального синдрома на 20 % и индекса алготонуса в 2,9 раза, уровня концентрации антител к фактору некроза опухоли, к фактору роста нервов и к основному белку миелина соответственно в 7 раз, в 1,9 раза, в 1,5 раза.
10. Дифференциальное использование реабилитационных комплексов у больных в зависимости от профессиональной группы, специфики вегетативного статуса и физического развития больных ОПКОПНП в сравнении с пациентами, которые лечились с применением традиционных программ реабилитации, приводит к более выраженному увеличению адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы, функциональных резервов внешнего дыхания, показателей електронейроміографії, кратковременной образной памяти, устойчивости внимания и скорости сенсомоторных реакций, физической и психомоторной работоспособности на 13 % и на 8,8 %, соответственно, к более значительному уменьшению вегетативных дисфункций, нейротизма на 24 %, личностной и реактивной тревоги на 12 % и на 19 % соответственно.
11. Дифференциальное применение реабилитационных комплексов с учетом циркадианной биоритмики болевой чувствительности пациентов с ОПКОПНП позволяет более эффективно оптимизировать ранее нарушенные реакции адаптации, повысить относительно низкий уровень концентрации кортизола и АКТГ гормонов в крови, качество жизни больных, субъективную оценку результатов лечения на 29% у больльных в сравнении с общепринятыми методиками реабилитации.
12. Дифференциальное использование предложенных реабилитационных методик способствует более значительному росту эффективности восстановительного лечения: медицинской на 22%, экономической на 41%, социальной на 11%, интегрального показателя эффективности восстановительной терапии в 2,5 раза, чем при применении общепринятых способов реабилитации.