Скороход Андрій Валерійович. Медико-соціальне обґрунтування моделі добровільного медичного страхування в системі бюджетно-страхової медицини (на прикладі Сумської області)

Краткое описание

Скороход Андрій Валерійович. Медико-соціальне обґрунтування моделі добровільного медичного страхування в системі бюджетно-страхової медицини (на прикладі Сумської області).- Дисертація канд. мед. наук: 14.02.03, Нац. мед. акад. післядиплом. освіти ім. П. Л. Шупика. - Київ, 2015.- 174 с.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
імені П. Л. ШУПИКА

На правах рукопису

СКОРОХОД Андрій Валерійович

УДК 614.2:368:616-082:336.14(477.52)

МЕДИКО-СОЦІАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ МОДЕЛІ ДОБРОВІЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ В СИСТЕМІ БЮДЖЕТНО-СТРАХОВОЇ МЕДИЦИНИ
(НА ПРИКЛАДІ СУМСЬКОЇ ОБЛАСТІ)

14.02.03 – соціальна медицина

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
Вороненко Юрій Васильович,
академік НАМН України,
д. мед. н., професор

Київ – 2015

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 4
ВСТУП 5
РОЗДІЛ 1. СТРАХОВА МЕДИЦИНА У ФІНАНСОВОМУ ЗАБЕЗПЕЧЕННІ НАЦІОНАЛЬНИХ СЛУЖБ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я (огляд літератури) 12
1.1. Підходи до фінансування охорони здоров’я на засадах добровільного медичного страхування в країнах світу та в Україні 12
1.2. Соціальні гарантії в охороні здоров’я: передумови формування, організаційний та правовий аспекти 28
РОЗДІЛ 2. ПРОГРАМА, МАТЕРІАЛИ, ОБСЯГ ТА МЕТОДИЧНИЙ АПАРАТ ДОСЛІДЖЕННЯ 38
2.1. Обґрунтування вибору Сумської області як об’єкту для проведення дослідження 38
2.2. Програмно-цільова структура та методологія дослідження 40
РОЗДІЛ 3. АНАЛІЗ СОЦІАЛЬНО-ЕКОНОМІЧНОЇ ТА ДЕМОГРАФІЧНОЇ СИТУАЦІЇ В СУМСЬКІЙ ОБЛАСТІ ТА ПРОВІДНИХ ФАКТОРІВ РИЗИКУ, ЯКІ ВПЛИВАЮТЬ НА ЗДОРОВ’Я НАСЕЛЕННЯ 51
3.1. Оцінка соціально-економічної та демографічної ситуації 51
3.2. Характеристика захворюваності населення 59
3.3. Аналіз провідних ризиків, що впливають на здоров’я населення 61
РОЗДІЛ 4. ДОСЛІДЖЕННЯ ПЕРЕДУМОВ ЩОДО РОЗВИТКУ ДОБРОВІЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ В СУМСЬКІЙ ОБЛАСТІ 71
4.1. Аналіз нормативно-правового забезпечення розвитку добровільного медичного страхування 71
4.2. Оцінка особливостей ринку страхових медичних послуг 83
4.3. Характеристика стану інформатизації системи охорони здоров’я 91
РОЗДІЛ 5. ОБЃРУНТУВАННЯ МОДЕЛІ ДОБРОВІЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ НА ЗАСАДАХ ДЕРЖАВНО-ПРИВАТНОГО ПАРТНЕРСТВА ТА ІНФОРМАЦІЙНОЇ ПЛАТФОРМИ ЩОДО ЇЇ ВПРОВАДЖЕННЯ 101
5.1. Обґрунтування моделі добровільного медичного страхування на засадах державно-приватного партнерства 101
5.2. Обґрунтування інформаційної платформи щодо запровадження моделі добровільного медичного страхування на засадах державно-приватного партнерства 118
РОЗДІЛ 6. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЗАПРОПОНОВАНОЇ МОДЕЛІ ДОБРОВІЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ В СИСТЕМІ БЮДЖЕТНО-СТРАХОВОЇ МЕДИЦИНИ 132
6.1. Результати впровадження моделі добровільного медичного страхування на засадах державно-приватного партнерства в Сумській області 127
6.2. Оцінка медичної, соціальної та економічної ефективності обгрунтованої моделі надання медичної допомоги 136
ЗАКЛЮЧЕННЯ 147
ВИСНОВКИ 154
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 156
ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 157

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ДМС – добровільне медичне страхування
ІРЛП – індекс розвитку людського потенціалу
ІС – інформаційна система
ООН – Організація Об’єднаних Націй
ПЗ – програмне забезпечення
СК – страхова компанія
СНД – Співдружність Незалежних Держав
УОЗ – управління охорони здоров’я

ВСТУП

Актуальність теми. Вагомим чинником надання якісної медичної допомоги населенню у всіх країнах світу є рівень фінансування сфери охорони здоров’я [78, 114].
Державні витрати у структурі загальних витрат на охорону здоров’я за оцінками ВООЗ у 2010 р. в Україні становили лише близько 56%, тоді як у країнах – членах ЄС в середньому біля 76%. Україна значно поступається за обсягами фінансування переважній більшості країн Європейського регіону, а відсоток державних витрат на охорону здоров’я в Україні у структурі валового внутрішнього продукту складав лише 2,9% у 2002 р. та 4,0% - у 2012 р., що вкрай недостатньо для забезпечення прийнятного рівня задоволення потреб охорони здоров’я [58, 135].
За таких умов особливо актуальним стає пошук альтернативних джерел фінансування галузі з метою поліпшення рівня економічної доступності медичного обслуговування населення. Одне з провідних місць у вирішенні цієї проблеми може зайняти бюджетно-страхова медицина, запровадження якої в Україні стало предметом численних наукових дискусій [44, 85, 119]. Однак до цього часу в системі бюджетно-страхової медицини є недосконалою організаційна форма функціонування такого важливого додаткового джерела фінансування як добровільного медичного страхування (ДМС).
Правовою основою становлення добровільного медичного страхування в Україні є Закон України «Про страхування» (1993), який відповідає соціальним перетворенням суспільства у векторі ринкових реформ. Набув чинності і Закон України «Про державно-приватне партнерство» (2010), який надає можливість застосування механізмів співпраці держави з приватним сектором, у тому числі і в сфері охорони здоров’я.
В Україні проведено ряд досліджень стосовно запровадження добровільного медичного страхування [25, 94, 121], але вони носять фрагментарний характер і не торкаються, зокрема, державно-приватного партнерства (ДПП), яке знайшло поширення в країнах Європи [39, 109, 130].
Відсутність в Україні наукових досліджень, що стосуються управління організацією надання медичної допомоги на засадах бюджетної медицини та ДМС, за принципом ДПП та необхідність розв’язання важливої науково-прикладної проблеми медико-соціального обґрунтування моделі ДМС в системі бюджетно-страхової медицини обумовила наступні напрями дослідження: комплексний аналіз соціально-економічної, медико-демографічної ситуації та провідних факторів ризику, які впливають на здоров’я населення; дослідження передумов щодо розвитку ДМС шляхом аналізу нормативно-правового забезпечення, особливостей ринку страхових медичних послуг та стану інформатизації системи охорони здоров’я.
Зв’язок роботи з науковими програмами і темами. Дисертаційна робота виконувалась відповідно до плану наукових досліджень Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри управління охорони здоров’я «Розробка стратегічних моделей удосконалення управління якістю медичної допомоги та покращення здоров’я населення України», № державної реєстрації 0109U008304, термін виконання 2009-2014 рр.
Дисертант є виконавцем підрозділу фінансування охорони здоров’я на засадах бюджетно-страхової медицини.
Мета дослідження: обґрунтування функціонально-структурної моделі добровільного медичного страхування на засадах державно-приватного партнерства в системі бюджетно-страхової медицини (на прикладі Сумської області).
Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити такі завдання:
• вивчити, за даними наукової літератури, підходи до фінансування охорони здоров’я на засадах добровільного медичного страхування та організації медичної допомоги в країнах світу та Україні;
• провести аналіз соціально-економічної, медико-демографічної ситуації в Сумській області та провідних факторів ризику, які впливають на здоров’я населення;
− дослідити передумови щодо розвитку добровільного медичного страхування в Сумській області шляхом аналізу нормативно-правового забезпечення, особливостей ринку страхових медичних послуг та стану забезпеченості інформаційними системами охорони здоров’я;
− обґрунтувати функціонально-структурну модель добровільного медичного страхування на засадах державно-приватного партнерства та інформаційну систему щодо її запровадження;
• оцінити ефективність обґрунтованої моделі надання медичної допомоги та результати її впровадження в Сумській області.
Об’єкт дослідження: система охорони здоров’я населення Сумської області.
Предмет дослідження: соціально-економічний, медико-демографічний стан населення; ризики формування захворюваності населення; система фінансування закладів охорони здоров’я в регіоні; нормативно-правове забезпечення розвитку добровільного медичного страхування та діяльність страхових компаній щодо надання послуг населенню Сумської області.
База наукового дослідження - заклади охорони здоров’я (86) та страхові компанії (17) Сумської області. Дослідження проводилося у 2008-2012 роках.
Методи дослідження. В основу методології дослідження було покладено системний підхід, а основними методами стали наступні:
• бібліосемантичний – для узагальнення міжнародного та вітчизняного досвіду щодо організації медичної допомоги та фінансування охорони здоров’я на засадах добровільного медичного страхування;
• статистичний – для збору даних, обчислення та оцінки соціально-економічних та медико-демографічних показників, визначення ефективності запропонованої моделі;
• аналітичний – для дослідження передумов щодо розвитку добровільного медичного страхування, зокрема, аналізу нормативно-правового забезпечення, особливостей ринку страхових медичних послуг та стану інформатизації системи охорони здоров’я;
• концептуального моделювання – для створення та опису властивостей функціонально-організаційної моделі добровільного медичного страхування на основі державно-приватного партнерства;
• системного аналізу – для проведення оцінки системи охорони здоров’я, визначення функціональних та структурних зв’язків між її елементами та концептуального обґрунтування моделі надання медичної допомоги на засадах добровільного медичного страхування та державно-приватного партнерства;
• програмно-цільовий – для розробки конкретних рекомендацій щодо запровадження моделі добровільного медичного страхування на основі державно-приватного партнерства в практику охорони здоров’я;
• соціологічний – для дослідження інформованості медичних працівників та пацієнтів з питань надання медичної допомоги на основі добровільного медичного страхування та оцінки ефективності запропонованої системи;
• економічний – для аналізу витрат на діяльність нової моделі державно-приватного партнерства на основі бюджетної медицини та добровільного медичного страхування та оцінки її економічної ефективності;
• експертних оцінок – для вивчення доцільності та ефективності запропонованої моделі.
Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:
• визначено основні групи факторів ризику за критерієм пріоритетного впливу на стан здоров’я населення: соціально-економічні індикатори розвитку економіки; стан екології; рівень розвитку охорони здоров’я та ризики, пов’язані з розповсюдженістю окремих захворювань;
• удосконалено методологічний підхід щодо оцінки соціально-економічних та медико-демографічних параметрів на рівні області, на базі якого можна прогнозувати основні ризики виникнення хвороб для запровадження добровільного медичного страхування;
− доведено причинно-наслідковий зв᾽язок між розвитком добровільного медичного страхування та наявністю сформованої нормативно-правової бази, розвиненого ринку страхових медичних послуг та стану інформатизації системи охорони здоров’я;
− обґрунтована функціонально-структурна модель добровільного медичного страхування на засадах державно-приватного партнерства, що удосконалює процес управління медичною сферою та збільшує обсяги її фінансування;
− обґрунтована інформаційна система, як необхідна складова запровадження моделі добровільного медичного страхування на засадах державно-приватного партнерства, що удосконалює діяльність провайдерів медичних послуг та страхових компаній.
Теоретичне значення одержаних результатів полягає в доповненні теорії соціальної медицини в частині удосконалення організації медичної допомоги населенню на основі моделі добровільного медичного страхування на засадах державно-приватного партнерства.
Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що вони стали підставою для:
- впровадження в органах та закладах охорони здоров’я на регіональному рівні елементів моделі надання медичної допомоги населенню на основі державно-приватного партнерства та управління нею;
- впровадження системи регулювання та контролю за партнерським функціонуванням бюджетної та страхової форм надання медичної допомоги;
- запровадження нових форм інформаційного забезпечення процесу надання медичної допомоги на основі застосування розробленої інформаційної системи.
Результати дослідження використано на регіональному рівні при:
• запровадженні системи надання медичної допомоги населенню Сумської області із залученням фінансових можливостей страхових компаній, що здійснюють добровільне медичне страхування;
• підготовці розпоряджень голови Сумської обласної державної адміністрації «Про розвиток добровільного медичного страхування в Сумській області» (2010) та «Про затвердження плану заходів щодо введення добровільного медичного страхування» (2010) щодо реалізації пілотного проекту на території області з бюджетно-страхової моделі фінансування медичних закладів.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначені мета та завдання дослідження, розроблена його програма; обрано методи для вирішення поставлених завдань, здійснено збір та накопичення даних з первинної документації, розроблені анкети та проведено соціологічне дослідження серед медичних працівників та пацієнтів, проаналізовано і систематизовано результати розрахунку ризиків виникнення захворювань серед населення Сумської області, обґрунтована та розроблена модель добровільного медичного страхування на засадах державно-приватного партнерства, узагальнено результати, сформовано висновки, розроблено практичні рекомендації, що знайшло відображення в опублікованих наукових працях за напрямком дослідження.
Розроблені автором наукові положення та отримані дані є самостійним внеском у вирішення проблеми організації медичної допомоги населенню Сумської області на засадах бюджетно-страхової медицини.
У роботах, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить формулювання мети та завдань дослідження, визначення механізмів реалізації моделі державно-приватного партнерства та проведення аналізу результатів.
Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дослідження оприлюднювалися на: Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Інноваційна система управління охороною здоров’я: галузь, регіон, лікарня” (Київ, 2011 р.), науковому семінарі Міжнародного науково-навчального центру інформаційних технологій і систем НАН України (Київ, 2012 р.),
Публікації. Результати дослідження знайшли відображення у 5 наукових статтях, опублікованих у фахових виданнях, з них в одноосібному авторстві – 3, в іноземних виданнях – 1.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, шести розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (143 найменування, з них 44 – зарубіжних авторів). Робота ілюстрована 11 рисунками і 14 таблицями. Загальний обсяг складає 149 сторінок.

Список литературы

ВИСНОВКИ

Комплексним медико-соціальним дослідженням виявлено особливості фінансування сучасної системи охорони здоров’я на регіональному рівні та доведено її неспроможність забезпечити потреби населення в якісній медичній допомозі. Науково обґрунтовано та розроблено якісно нову модель фінансового забезпечення закладів охорони здоров’я на основі добровільного медичного страхування, бюджетної медицини та державно-приватного партнерства, впровадження основних елементів якої довело її медичну, соціальну та економічну ефективність.
1. За результатами аналізу соціально-економічної, медико-демографічної ситуації в Сумській області встановлено, що частка осіб працездатного віку в міських поселеннях становить 63,0±2,3% від загальної кількості населення, у сільській місцевості – 55,2±2,2%, осіб молодших за працездатний вік 13,8±0,8% та 14,1±0,9% відповідно, що свідчіть про наявність потенціалу для розвитку програм добровільного медичного страхування; найбільший ризик захворіти у адміністративних районах (місто Суми – 96,53±7,3%; Кролевецький район –76,43±6,2%; Охтирський район – 72,95±6,1%) із наявними факторами екологічного забруднення й нижчим соціально-економічним розвитком.
2. Визначено основні групи факторів ризику за критерієм пріоритетного впливу на стан здоров’я населення: соціально-економічні індикатори розвитку економіки (Rпкк=0,90; D=81,0%); стан екології (Rпкк=0,80; D=64,0%); рівень розвитку охорони здоров’я (Rпкк=0,75; D=56,2%) та ризики, пов’язані з розповсюдженістю окремих захворювань і смертністю від них (Rпкк=0,52; D=27,0%). Підтверджено найбільший ризик захворіти на хвороби системи кровообігу (31,35% у 2008 р. до 31,87% – у 2012 р.), в структурі яких виділяється найбільший відсоток хворих на гіпертонічну хворобу (13,20% у 2008 р. та 14,33% – у 2012 р.).
3. Доведено, що в Сумській області існують достатні передумови розвитку добровільного медичного страхування на засадах державно-приватного партнерства у вигляді сформованого нормативно-правового забезпечення; п’яти відсотків населення області, яке користується програмами добровільного медичного страхування; інформаційно-технологічної платформи (забезпеченість персональними комп’ютерами понад 80%; 70% закладів підключені до мережі Інтернет).
4. Обґрунтовано функціонально-структурну модель добровільного медичного страхування на засадах державно-приватного партнерства, організація діяльності якої забезпечується координаційною радою при обласній державній адміністрації, до складу якої входять представники провайдерів медичних послуг, громадськості та страхових компаній. Головною функцією координаційної ради є здійснення нагляду за дотриманням угод реалізації загальної діяльності бюджетної медицини та добровільного медичного страхування, а державно-приватне партнерство розглядається як соціальна ієрархічна складова управління системою надання медичної допомоги.
5. Обґрунтовано модель інформаційно-програмного забезпечення підтримки функціонування системи добровільного медичного страхування, в основу якої покладено принцип управлінського обліку, із сформованим інформаційним блоком, в якому якісно новим елементом є інформаційно-довідкова система, що включає дані щодо контрактів, резервування, провайдерів послуг, заявки на організацію послуг, біллінг, шпиталізацію, специфікацію та спеціально організований контакт-центр. Новим елементом моделі є наявність менеджера по роботі зі страховими компаніями, який генерує інформаційно-довідкові джерела та готує варіанти управлінських рішень.
6. За результатами експертної оцінки запропонованої моделі добровільного медичного страхування на засадах державно-приватного партнерства доведено високий ступінь узгодженості думок експертів (w=0,84) щодо рівня медичної (сумарно 43±2,7 бали з 50), соціальної (сумарно 27±2,2 балів з 30) та економічної (сумарно 17±0,8 балів з 20) ефективності.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Результати проведеного наукового дослідження дозволяють запропонувати для впровадження в практику організації медичної допомоги населенню сучасну функціонально-структурну модель добровільного медичного страхування на засадах бюджетної медицини та державно-приватного партнерства, для чого необхідно:
• Міністерству охорони здоров’я України:
- при розробці нормативно-правових документів враховувати основні положення запропонованої моделі;
- розробити пропозиції щодо нормативно-правових засад взаємодії органів управління охорони здоров’я із страховими компаніями з питань впровадження державно-приватного партнерства.
2. Проблемній комісії МОЗ та НАМН України "Соціальна медицина":
- пропонувати виконання окремих наукових досліджень з проблем добровільного медичного страхування на засадах бюджетної медицини та державно-приватного партнерства.

ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Опитування медичного персоналу та пацієнтів [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.eu–shc.com.ua/ua/news/22–8–2008/22/ — Заголовок з екрану.
2. Баєва О. Аналіз соціально-економічного досвіду із запровадження страхової медицини [Електронний ресурс] / О. Баєва. — Режим доступу : http://www.info–library.com.ua/index.phppagemagazine&show – Заголовок з екрану.
3. Кісельов Є. М. Актуальні проблеми розвитку медичного страхування в Україні / Є. М. Кісельов, С. В. Бурлаєнко, І. Г. Кірпа // Фінансові послуги. — 2009. — № 1. — С. 24 – 27.
4. Нагайчук Н. Г. Суб’єктна складова добровільного медичного страхування / Н. Г. Нагайчук // Вісник КНТЕУ. — 2006. — № 1. — С. 64 – 69.
5. Стецюк Т. І. Показники розвитку ринку добровільного медичного страхування в Україні / Т. І. Стецюк // Наука й економіка. — 2009. — № 4 (16), Т. 1. — С. 143 – 147.
6. Черешнюк Г. С. Проблеми впровадження добровільного медичного страхування та шляхи їх розв’язання / Г. С. Черешнюк, І. В. Сергета // Фінансові послуги. — 2006. — № 2. — С. 22 – 26.
7. Про страхування: закон України № 85/96–ВР від 07.03.1996 р. // Відомості Верховної Ради України. — 1996. — № 18. — С. 78.
8. Life expectancy at birth / World Health Organization, 2011.
9. Щепин О. П. Общественное здоровье и здравоохранение / О. П. Щепин, В. А. Медик. — Санкт–Петербург : ГЭОТАР–Медиа, 2011. — 592 с.
10. Медик В. А. Заболеваемость населения: История, современное состояние и методология изучения / В. А. Медик. — Санкт–Петербург : Медицина, 2003. — 512 с.
11. Максимова Т. М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения / Т. М. Максимова. — М. : ПЕР СЭ, 2002. — 192 с.
12. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. 2000 г. Системы здравоохранения: улучшение деятельности / Всемирная организация здравоохранения. — Женева, 2000. — 232 с.
13. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. 2002 г. / Европейское региональное бюро ВОЗ. – Копенгаген, 2000. – Европейская серия. – № 97. – 156 с.
14. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе: Действия общественного здравоохранения в целях улучшения здоровья детей и всего населения / Европейское региональное бюро ВОЗ, 2005.
15. Здоровье–21: основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ / Европейская серия по достижению здоровья для всех. – Копенгаген, 1999. — № 6. — 310 с.
16. Health care systems in transition: Slovenia / Т. Albreht [et al.] // Health Systems in Transition. — 2002. — № 4 (3). — Р. 1 – 89.
17. Health Insurance Institute of Slovenia (2006) [Електронний ресурс] / Health Insurance Institute of Slovenia, Ljubljana. – Режим доступу : http://www.zzzs.si. – Заголовок з екрану.
18. Couffinhal A. Health system financing in Estonia / А. Couffinhal, Т. Habicht. – WHO Regional Office for Europe. – Copenhagen, 2005.
19. Foubister T. Health care financing in ten central and eastern European countries [Неопубликованные данные] / Т. Foubister, S. Thomson, Е. Mossialos. – 2004.
20. Health care systems in transition : Estonia / М. Jesse [et al.] // (2004). Health Systems in Transition. — 2004. — № 6 (11). — Р. 1 – 142.
21. Les professions de santé, éléments d’information statistiques / S. Audric, Х. Niel, D. Sicart, А. Vilain // Solidarité et santé. – Paris : DREES, 2001. — № 1. — Р. 115 –135.