Гудзь Андрій Степанович. Медико-соціальне обґрунтування оптимізації системи надання офтальмоонкологічної допомоги населенню України

Краткое описание

Гудзь Андрій Степанович. Медико-соціальне обґрунтування оптимізації системи надання офтальмоонкологічної допомоги населенню України.- Дис. д-ра мед. наук: 14.02.03, Харків. нац. мед. ун-т. - Харків, 2014.- 427 с.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

ГУДЗЬ АНДРІЙ СТЕПАНОВИЧ

УДК 617.7-066.6-08:614.2](477)

МЕДИКО-СОЦІАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ
ОПТИМІЗАЦІЇ СИСТЕМИ НАДАННЯ
ОФТАЛЬМООНКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ УКРАЇНИ

14.02.03 – соціальна медицина

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
ЗІМЕНКОВСЬКИЙ АНДРІЙ БОРИСОВИЧ,
доктор медичних наук, професор

Харків – 2014

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ ……………………………………… 6
ВСТУП ……………………………………………………………………….. 9
РОЗДІЛ 1. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ЗЛОЯКІСНИХ НОВОУТВОРЕНЬ ОРГАНА ЗОРУ ТА ЙОГО ПРИДАТКІВ, ДОСВІД І ПРОБЛЕМИ ОРГАНІЗАЦІЇ НАДАННЯ ОФТАЛЬМООНКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ
(АНАЛІТИЧНИЙ ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)……………………………….....

16
1.1. Епідеміологія та етіологія злоякісних новоутворень органа зору та його придатків …………………………………………………………..
16
1.2. Роль медико-соціальних, гігієнічних та біологічних факторів у детермінації рівнів захворюваності населення на злоякісні новоутворення органа зору та його придатків ………………………..

34
1.3. Сучасні методи діагностики та лікування злоякісних новоутворень органа зору та його придатків…......…………….……………………...
39
1.4. Система надання спеціалізованої медичної допомоги хворим на злоякісні новоутворення органа зору та його придатків ……………..
46
Висновки............................................................................................................ 50
РОЗДІЛ 2. ПРОГРАМА, МЕТОДИ, ОБ’ЄКТИ ТА ОБСЯГ ДОСЛІДЖЕННЯ …………………………………………………………….
53
РОЗДІЛ 3. МЕДИКО-СТАТИСТИЧНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗАХВОРЮВАНОСТІ НАСЕЛЕННЯ НА ЗЛОЯКІСНІ НОВОУТВОРЕННЯ ОРГАНА ЗОРУ ТА ЙОГО ПРИДАТКІВ ………......

79
3.1. Аналіз захворюваності населення України на первинні злоякісні новоутворення органа зору та його придатків ……………………..…
79
3.2. Порівняльний аналіз рівнів та динаміки захворюваності населення України на злоякісні новоутворення ока і його придатків та їх відносних ризиків з показниками захворюваності на континентах світу та в країнах Європейського регіону ….……………...………….

95
3.3. Поширеність, смертність, летальність та виживання хворих на злоякісні новоутворення органа зору та його придатків в Україні ….
104
3.4. Особливості захворюваності та виживання дитячого населення в Україні з ретинобластомою ……………………………………….……
117
Висновки……………………………………………………………………… 126
РОЗДІЛ 4. ВИЗНАЧЕННЯ ДЕТЕРМІНУЮЧОЇ РОЛІ МЕДИКО-СОЦІАЛЬНИХ, ГІГІЄНІЧНИХ ТА ПОПУЛЯЦІЙНО-ГЕНЕТИЧНИХ ФАКТОРІВ НА ФОРМУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНОСТІ НАСЕЛЕННЯ УКРАЇНІ НА ЗЛОЯКІСНІ НОВОУТВОРЕННЯ ОРГАНА ЗОРУ ТА ЙОГО ПРИДАТКІВ………..............................................................................

129
4.1. Встановлення ролі медико-соціальних факторів у детермінації рівнів захворюваності населення на злоякісні новоутворення органа зору та його придатків..........………………….....……………………...

129
4.2. Визначення етіологічного та патогенетичного впливу техногенного забруднення навколишнього середовища на захворюваність населення України на злоякісні новоутворення органа зору та його придатків …………………………………….…………………………..

137
4.3. Визначення ролі сонячного (природного ультрафіолетового) випромінювання на формування рівнів захворюваності населення на злоякісні новоутворення органа зору та його придатків …….……

152
4.4. Встановлення ролі молекулярно-генетичних характеристик генофонду популяцій у формуванні ризику захворюваності населення України на злоякісні новоутворення органа зору та його придатків …….....................................................................................…..

157
4.5. Багатофакторна детермінація та фактори ризику захворюваності населення України на злоякісні новоутворення органа зору та його придатків ………………………………………………………….……..

169
Висновки………………………………………...……………………………. 172
РОЗДІЛ 5. АНАЛІЗ ДОСТУПНОСТІ ТА ЕФЕКТИВНОСТІ НАДАННЯ ОФТАЛЬМООНКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ В УКРАЇНІ 175
5.1. Своєчасність та обставини виявлення злоякісних новоутворень органа зору та його придатків серед населення України …………….
175
5.2. Доступність та ефективність надання хворим на злоякісні новоутворення органа зору та його придатків спеціалізованої онкологічної допомоги в Україні ……………………………………...

181
Висновки…………………………………………………………………..….. 200
РОЗДІЛ 6. ЗАХВОРЮВАНІСТЬ ОФТАЛЬМООНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ НА ПЕРВИННО-МНОЖИННІ ЛОКАЛІЗАЦІЇ ЗЛОЯКІСНИХ НОВОУТВОРЕНЬ …………………………………………………………...

204
Висновки......………………………………………………………………….. 214
РОЗДІЛ 7. СТАНДАРТИЗАЦІЯ ОРГАНІЗАЦІЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З НАЙБІЛЬШ ПОШИРЕНИМИ ЗЛОЯКІСНИМИ НОВОУТВОРЕННЯМИ ОРГАНА ЗОРУ ТА ЙОГО ПРИДАТКІВ ………………………………………………………………….

217
7.1. Стандартизація організації медичної допомоги хворим на злоякісні новоутворення (рак та меланому) шкіри повік ……………………….
217
7.2. Стандартизація організації медичної допомоги хворим на меланому судинної оболонки ока та циліарного тіла ……..……………………..
242
7.3. Стандартизація організації медичної допомоги дітям, хворим на ретинобластому …………………………………………………………
260
Висновки…...…………………………………………………………………. 283
РОЗДІЛ 8. ЯКІСТЬ ЖИТТЯ ОФТАЛЬМООНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ ТА УДОСКОНАЛЕННЯ ЇХ МЕДИКО-СОЦІАЛЬНОЇ ЕКСПЕРТИЗИ Й РЕАБІЛІТАЦІЇ …………………………………………………………..........

285
8.1. Якість життя офтальмоонкологічних хворих …………………….…… 285
8.2. Сучасний стан та удосконалення медико-соціальної експертизи хворих на злоякісні новоутворення органа зору та його придатків ....
291
8.3. Сучасний стан та заходи щодо удосконалення медико-соціальної реабілітації хворих на злоякісні новоутворення органа зору та його придатків ………........................................................................................

297
8.4. Організація реабілітації офтальмоонкологічних хворих в умовах санаторно-курортних закладів ……………………………………….....
311
Висновки......…………………………………………………………………... 316
РОЗДІЛ 9. НАУКОВЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ОПТИМІЗАЦІЇ ОРГАНІЗАЦІЙНОЇ СИСТЕМИ НАДАННЯ ОФТАЛЬМО-ОНКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ В УКРАЇНІ......................

319
9.1. Аналіз адекватності сучасним умовам існуючої організаційної системи надання населенню України офтальмоонкологічної допомоги ………………………………………………………………....

319
9.2. Оптимізація організаційного забезпечення доступності населення України до якісної офтальмоонкологічної допомоги ……....................
331
Висновки….…………………………………………………………………… 344
АНАЛІЗ РЕЗУЛЬТАТІВ ТА ЇХ УЗАГАЛЬНЕННЯ………………….....….. 346
ВИСНОВКИ .…………………………………………………………………. 367
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ……………………………………………. 372
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ …………………………………... 374
ДОДАТОК А ………………………………………………………………… 407
ДОДАТОК Б ………………………………………………………………… 411
ДОДАТОК В ………………………………………………………………… 415
ДОДАТОК Д ………………………………………………………………… 417

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АН Академія наук
АМН Академія медичних наук
АТ Автотранспорт
БД База даних
БДРТ Близько-дистанційна рентгенотерапія
Бк Бекерель
ВВП Внутрішній валовий продукт
ВІЛ Вірус імунодефіциту людини
ВМП Вироби медичного призначення
ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров’я
ВПП Вузький пучок протонів
ВС Вікове співвідношення
ВЧ Висока частота
ГДК Граничнодопустима концентрація
ГДР Граничнодопустимий рівень
ГН Гігієнічний норматив
Гр Грей
ДГТ Дистанційна гамма-терапія
ДЗН Диск зорового нерва
ДНК Дезоксирибонуклеїнова кислота
ДУ Державна установа
ДФТ Дистанційна фотодинамічна терапія
ЕМП Електромагнітне поле
ЄС Європейський Союз
ЗН Злоякісне новоутворення
ЗНОЗ Злоякісне новоутворення органа зору та його придатків
ЗОЗ Заклад охорони здоров’я
ЗТ Залізничний транспорт
ІКЗ Інтегральний коефіцієнт забезпечення
ІОХТТ ДУ «Інститут очних хвороб та тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» (м. Одеса)
ІТВ Інтегральні транспортні витрати
КВП Коефіцієнт відносного приросту
КД Коефіцієнт доступності
КЕД Коефіцієнт економічної доступності
КЗ Коефіцієнт задоволеності
КЛ Кількість стаціонарних ліжок
КТ Комп’ютерна томографія
КТД Коефіцієнт територіальної доступності
ЛФК Лікувальна фізкультура
МАДР Міжнародне агентство з дослідження раку
МД Медична допомога
мДНК Мітоходріальна ДНК
МКХ-10 Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду
МКХ-О Міжнародна класифікація хвороб «Онкологія»
МОЗ Міністерство охорони здоров’я України
МОН Міністерство освіти і науки
МРТ Магнітно-резонансна томографія
МСЕК Медико-соціальна експертна комісія
НВЧ Надвисока частота
НДІ Науково дослідницький інститут
НІР ДУ «Національний інститут раку МОЗ України» (м. Київ)
НКРУ Національний канцер-реєстр України
ОЗ Охорона здоров’я
ОЛ Обласна лікарня
ООД Обласний онкологічний диспансер
ООЦ Офтальмоонкологічний центр
ПЛ Показник летальності
ПМЛ Первинно-множинні локалізації
ПН Показник наочності
ПНП Показник накопичення патології
ПРЗ Приріст рівнів захворюваності
РООЦ Регіональний офтальмоонкологічний центр
РФ Російська федерація
СЕС Санітарно-епідеміологічна служба
СНД Союз Незалежних Держав
СНІД Синдром набутого імунного дефіциту
СП Статевий показник
СПВ Сумарне подолання відстані
ТТТ Транспупілярна термотерапія
УЗД Ультразвукова діагностика
УФ Ультрафіолетовий
ФАГ Флюоресцеїнова ангіографія
ЦНС Центральна нервова система
ЦПМСД Центр первинної медико-санітарної допомоги
ЦРЛ Центральна районна лікарня
яДНК Ядерна ДНК
ЯЖ Якість життя
HPV Human papilloma virus (вірус папіломи людини)
Rb Retinoblastoma (ретинобластома)
RR Relative risk (відносний ризик)
SF-36 Medіcal Outcomes Study Short Form
TACIS Technical Aid to the Commonwealth of Independent States
TNM Т – поширеність первинної пухлини;
N – наявність метастазів у регіональних лімфатичних вузлах;
М – наявність віддалених метастазів.

ВСТУП

Актуальність дослідження. Захворюваність на злоякісні новоутворення (ЗН) є однією із пріоритетних проблем сучасної світової та вітчизняної систем охорони здоров’я (ОЗ), де вона посідає провідне місце у структурі причин смертності населення. Щороку у світі від ЗН помирає близько 5 млн. осіб, у тому числі в Україні – понад 90 тис. чоловік [214, 216, 217, 222]. Рівні онкологічної захворюваності, поширеності, первинної інвалідності та смертності населення України займають перші місця у структурі причин втрати працездатності та смертності населення і неухильно зростають протягом останніх десятиріч [44, 53, 117, 142, 155]. Водночас, проблема сліпоти та слабкозорості є також надзвичайно актуальною для системи ОЗ у світі та в Україні [204, 205, 474, 501, 504].
Ці обидві проблеми об’єднуються в аспекті необхідності вирішення проблеми захворюваності населення на ЗН органа зору та його придатків (ЗНОЗ) [108, 113, 133, 212, 218, 220, 221, 260, 272, 389, 447, 494]. Незворотня втрата зорових функцій та несприятливий прогноз для життя у цій групі захворювань визначають медичну та соціальну актуальність дослідження цієї патології.
У світі середня захворюваність населення на ЗНОЗ є порівняно невисокою (11,0-12,0 на 1 млн. населення) [6, 7, 38, 40, 106, 108, 113, 132, 133, 144, 149, 190, 192, 193, 206, 212, 218, 220, 221, 244, 251, 252, 260, 272, 322, 335, 343, 359, 369, 389, 445, 447, 494, 509], а в Україні за даними МОЗ України (2009-2010 р.р.) вона становить – 8,0-11,0 на 1 млн. населення [105]. Разом із тим, останніми десятиріччями спостерігається зростання рівнів онкологічної захворюваності органа зору та його придатків серед дитячого населення та осіб похилого віку [376, 377, 479], що викликано, правдоподібно, урбанізацією, екологічними факторами та змінами структури популяційної піраміди тощо.
Незначні рівні захворюваності на ЗНОЗ у порівнянні із захворюваністю на ЗН легенів, шлунка, шкіри, статевих органів, молочної залози, формували останніми десятиріччями недостатню увагу науковців до цієї патології, як у світі, так і в Україні. Сьогодні ще невідомі етіологічні чинники більшості ЗНОЗ серед населення України; епідеміологічні та медико-статистичні дослідження, що проводились з цього питання фрагментарні, що не дозволяє створити ефективні програми первинної профілактики цієї патології та забезпечити оптимальну науково-обґрунтовану організацію медичної допомоги (МД) хворим.
Наявність незначної кількості офтальмоонкологічних хворих у країні значно ускладнює надання їм високоякісної, сучасної й ефективної МД через їх “розсіювання” між різними типами закладів охорони здоров’я (ЗОЗ). Висока вартість сучасної онкологічної допомоги не дозволяє у типових офтальмологічних ЗОЗ реалізувати комплекс діагностичних, лікувальних та реабілітаційних заходів, які передбачені для лікування хворих онкологічного профілю. У більшості онкологічних ЗОЗ відсутні необхідні можливості для реалізації низки діагностичних та лікувальних методів, які передбачені для лікування офтальмологічних хворих (променевої- та хіміотерапії, органо-зберігаючого видалення новоутворення тощо). Все це значно знижує доступність та якість наданої МД офтальмоонкологічним хворим, визначає високі рівні виявлення серед населення патології на пізніх стадіях патологічного процесу, і визначає високі рівні 1-річної летальності та низькі показники 5-ти річного виживання хворих.
Таким чином, існуюча в Україні організаційна система забезпечення доступності та якості діагностичного, лікувального та реабілітаційного процесів та первинної профілактики ЗНОЗ, на нашу думку, не відповідає сучасним світовим стандартам і потребує певного удосконалення, відповідно до реальних потреб і сучасних наукових знань.
Необхідність наукового обґрунтування якісно нової моделі організації офтальмоонкологічної допомоги в процесі реформування галузі ОЗ України, яка б відповідала сучасним світовим вимогам та науковим знанням, і обумовила актуальність нашого дослідження, визначила його мету і завдання.
Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є частиною комплексних досліджень, здійснених у рамках науково-дослідних робіт Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (ЛНМУ), кафедри соціальної медицини, економіки та організації охорони здоров'я: «Управління здоров’ям населення в системі медичного забезпечення України”» (2011-2013 р.р.) (№ державної реєстрації 0113U000202).
Мета дослідження: науково обґрунтувати систему надання офтальмоонкологічної допомоги населенню України, шляхом розробки якісно нової моделі оптимізації її організації.
Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:
1) провести аналіз світового та вітчизняного досвіду щодо епідеміології захворюваності та організації офтальмоонкологічної допомоги;
2) встановити медико-статистичні характеристики й закономірності захворюваності населення на ЗНОЗ;
3) визначити детермінуючу роль медико-соціальних, антропоекологічних та популяційно-генетичних факторів у формуванні захворюваності населення України на ЗНОЗ;
4) дослідити доступність та ефективність надання офтальмоонкологічної допомоги населенню в Україні;
5) оцінити захворюваність офтальмоонкологічних хворих на первинно-множинні (ПМЛ) локалізації ЗН;
6) розробити медичні стандарти та локальні маршрути (протоколи) хворих із найбільш поширеними ЗНОЗ;
7) оцінити якість життя (ЯЖ) офтальмоонкологічних хворих та розробити напрямки щодо удосконалення їх медико-соціальної експертизи й реабілітації;
8) розробити модель оптимізації організаційної системи надання офтальмоонкологічної допомоги населенню в Україні, яка відповідає сучасним вимогам та світовим стандартам.
Об'єкт дослідження: офтальмоонкологічна патологія, існуюча система організації офтальмоонкологічної допомоги населенню України.
Предмет дослідження: медико-статистичні особливості офтальмоонкологічної патології, захворюваності, поширеності, смертності; медико-соціальні, антропоекологічні, популяційно-генетичні та організаційні фактори ризику, що мають вплив на офтальмоонкологічну захворюваність населення; ЯЖ хворих; шляхи покращення якості, ефективності, доступності медичної допомоги офтальмоонкологічним хворим в Україні.
Методи дослідження: методи системного аналізу, медико-статистичні (параметричний, кластерний, кореляційний, регресійний, дисперсійний), епідеміологічні (дискриптивий та аналітичний – ретроспективний когортних досліджень), соціологічний, клініко-статистичний, експертних оцінок, економічного аналізу, математичного та аналітичного моделювання. Для вирішення окремих прикладних завдань дослідження використані розроблені та адаптовані соціологічні опитувальники та оціночні індекси (коефіцієнти).
Наукова новизна результатів дослідження полягає в тому, що вперше в Україні:
 встановлені медико-статистичні та епідеміологічні характеристики офтальмоонкологічної захворюваності населення в Україні, у порівнянні з країнами Європейського регіону та континентів світу;
 обґрунтована математична модель прогнозування офтальмоонкологічної захворюваності населення України;
 встановлено закономірності щодо захворюваності офтальмоонкологічних хворих на ПМЛ ЗН;
 розроблена детермінаційна модель формування захворюваності населення на ЗНОЗ;
 оцінена ЯЖ офтальмоонкологічних хворих та визначена роль медико-соціальної реабілітації у формуванні її рівня;
 розроблені локальні стандарти та локальні маршрути офтальмоонкологічної допомоги хворим на рак та меланому шкіри повік, меланому судинної оболонки та циліарного тіла, ретинобластому;
 науково обґрунтована якісно нова організаційна система надання населенню офтальмоонкологічної допомоги.
Теоретичне значення дослідження полягає у суттєвому доповненні теорії соціальної медицини в частині удосконалення лікувально-профілактичної допомоги та реабілітації офтальмоонкологічних хворих в сучасних умовах в Україні.
Практичне значення дослідження полягає в тому, що його результати стали підставою для впровадження якісно нової моделі оптимізації системи організації офтальмоонкологічної допомоги в Україні, що сприяло: покращенню первинної профілактики офтальмоонкологічної допомоги; удосконаленню державної реєстрації та обліку хворих на ЗНОЗ; розширенню доступності до високоякісної офтальмоонкологічної допомоги населенню; запровадженню нової системи етапності у наданні офтальмоонкологічної допомоги з диференціацією і раціональним розподілом наявних ресурсів, функціональних обов`язків та потоку пацієнтів на її етапах у форматі локальних маршрутів хворих; оптимізації системи медико-соціальної експертизи та реабілітації офтальмоонкологічних хворих, які завершили радикальне лікування; впровадженню по-життєвого диспансерного нагляду офтальмоонкологічних хворих лікарями офтальмологом та онкологом.
Впровадження результатів роботи. Матеріали дисертації використовуються у курсах лекцій та практичній роботі кафедри соціальної медицини, економіки та організації охорони здоров'я ЛНМУ, кафедри офтальмології ЛНМУ; кафедри офтальмології ДЗ “Луганського державного медичного університету (МУ)”; кафедри офтальмології НМАПО імені П.Л. Шупика; кафедри офтальмології Буковинського державного МУ; кафедри офтальмології Донецького національного МУ ім. М. Горького; кафедри офтальмології Харківського національного МУ; у науково-практичній роботі Львівського Обласного Центру мікрохірургії ока, Київського міського центру мікрохірургії ока, Харківської міської клінічної лікарні №14 імені проф. Л.Л. Гіршмана, Центру мікрохірургії ока проф. Загурського (м. Луцьк).
Особистий внесок здобувача. Автор особисто: визначив мету та завдання дослідження, розробив його програму, обрав методи дослідження, розробив облікові форми та самостійно зібрав первинний матеріал; провів системний аналіз наукових інформаційних потоків; провів комплексний аналіз первинних медико-статистичних баз даних (БД), встановив закономірності офтальмоонкологічної захворюваності, поширеності, смертності та летальності населення в Україні та провів їх порівняльний аналіз з аналогічними показниками країн Європейського регіону та континентів світу; визначив роль демографічних, соціально-економічних, антропоекологічних, популяційно-генетичних факторів у формуванні офтальмоонкологічної захворюваності населення, дослідив показники доступності та ефективність надання офтальмоонкологічної допомоги населенню в Україні та виокремив причини, що їх визначають; оцінив рівні та закономірності захворюваності офтальмоонкологічних хворих на ПМЛ ЗН; розробив медичні стандарти та локальні маршрути пацієнтівіз найбільш поширеними ЗНОЗ на підставі доказових даних; оцінив ЯЖ офтальмоонкологічних хворих та розробив напрямки щодо удосконалення їх медико-соціальної експертизи й реабілітації, опрацював програму реабілітації офтальмоонкологічних хворих в умовах санаторно-курортного лікування; дослідив існуюче ресурсне забезпечення, рівень територіальної та економічної доступності хворих до спеціалізованих ЗОЗ різного типу та здійснив оптимізацію існуючої організаційної системи надання офтальмоонкологічної допомоги населенню в Україні, відповідно до сучасних світових вимог та стандартів. Автор особисто провів статистичну обробку отриманих результатів, здійснив їх інтерпретацію, сформулював усі розділи дисертації, основні висновки та практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи представлено та обговорено на: науково-практичних конференціях із міжнародною участю, присвяченій 100-річчю з дня народження академіка Н.О. Пучковської “Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування очних хвороб” (Одеса, 2008); науково-практичній Internet-конференції з міжнародною участю (Львів, 2008); VI Українсько-польському симпозіумі (Київ, 2008); науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів “Новітні проблеми офтальмології” (Київ, 2008); науково-практичній конференції офтальмологів з міжнародною участю “Філатовські читання” (Одеса, 2009).
Публікації. Основні положення дисертації опубліковано у 36 наукових працях, із них 23 статті – у наукових фахових виданнях, рекомендованих МОН України, 4 посібники (у т.ч. 3 з грифом МОЗ і МОН України), 1 методичні рекомендації з грифом МОЗ, 2 монографії, 6 тез у збірках матеріалів з’їздів, наукових конференцій та конгресів.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У роботі теоретично узагальнено і розв’язано актуальну проблему галузі охорони здоров`я – наукове медико-соціальне обґрунтування оптимізації системи надання офтальмоонкологічної допомоги населенню України шляхом впровадження якісно нової моделі її організації.
1. Епідеміологічне та медико-соціальне дослідження базувалося на необхідності комплексних цільових перетворень системи надання населенню офтальмоонкологічної допомоги, сучасний стан якої виявився неадекватним новим соціально-економічним умовам, наслідками чого стало зростання рівнів та темпів захворюваності на ЗНОЗ, зниження доступності та якості високоспеціалізованої допомоги та медико-соціальної реабілітації, переважне виявлення хвороби на її пізніх стадіях, високі рівні 1-річної летальності, низькі рівні 5-річного виживання хворих, низькі рівні ЯЖ хворих, які вижили після проведеного радикального лікування, (у порівнянні з аналогічними показниками країн ЄС та контрольних груп дослідження). Результатом роботи стала науково обґрунтована якісно нова система організації офтальмоонкологічної допомоги дорослому і дитячому населенню України, ключовими складовими якої є інтегрований комплекс структурних компонентів закладів охорони здоров’я різних рівнів медичного обслуговування (від первинних до високоспеціалізованих онкологічного та офтальмологічного профілю) з визначенням їх функцій, взаємозв’язків та етапності надання офтальмоонкологічної допомоги залежно від стадії і специфіки ЗНОЗ (локальні маршрути пацієнтів) на основі сучасних міжнародних стандартів, сформованих на принципах доказової медицини. Частково впроваджена в практику ОЗ запропонована організаційна система засвідчила свою медичну, соціальну та економічну ефективність.
2. Встановлено, що останнім десятиріччям рівні захворюваності населення на ЗНОЗ в Україні мають тенденцію до зростання. Серед офтальмоонкологічних хворих переважає ураження шкіри повік (80,5 %). Ураження ока, орбіти та інших придатків – у 19,5 % хворих і за частотою локалізації ЗН: І–ІІ місця – судинної оболонки та циліарного тіла; ІІІ – сітківки; ІV – орбіти; V – кон’юнктиви. Найбільші рівні офтальмоонкологічної захворюваності – у дитячому (0–4 роки) та пенсійному (після 60 років) віці, серед чоловічого населення (особливо у пенсійному віці) та серед мешканців сільської місцевості. В Україні ці показники населення є нижчими за середньосвітові та середньоєвропейські, однак спостерігається збільшення відповідних рівнів та темпів приросту захворюваності, особливо серед населення працездатного віку.
3. Структура смертності населення України внаслідок офтальмоонкологічної патології визначається переважно ЗН ока та орбіти у вікових групах населення 0–9, та старших за 60 років. Ці показники є найбільшим серед сільського населення. Рівні 1-річної летальності та 5-ти річного виживання офтальмоонкологічних хворих в Україні є значно гіршими, ніж аналогічні показники в країнах із високим розвитком економіки Європейського регіону та світу.
4. З’ясовано, що в Україні за останні 15 років спостерігається значне збільшення (в 4,5 рази) захворюваності дитячого населення на Rb, із максимумом у віці 0–4 роки та з тенденцією до її зміщення у вікову групу 5–9 років із найбільшими рівнями захворюваності у сільській місцевості. За рівнями захворюваності дитячого населення на Rb Україна останніми десятиріччями перейшла з групи країн Європейського регіону з «низького» до «високого» рівня, при цьому 5-ти річне виживання дітей із Rb в Україні є нижчим, ніж у країнах Європейського регіону з високим розвитком економіки. В Україні майже вся летальність дітей від Rb спостерігається на першому році після встановлення хвороби, що є свідченням низької ефективності проведеного лікування, внаслідок виявлення захворювання на пізніх стадіях.
5. Встановлена комплексна роль та визначено детермінуючий внесок медико-соціальних і організаційних (43,8 %), біологічних (популяційно-генетичних) (42,4 %) та екологічних (13,8 %) факторів у формування рівнів офтальмоонкологічної захворюваності населення України, визначені взаємні зв’язки між ними. Рівні захворюваності на ЗНОЗ мають вірогідні статистичні зв’язки з наступними медико-соціальними факторами – демографічними, соціально-економічними, способу життя (тютюнокуріння, вживання алкогольних напоїв, особливостей харчування) та організацією надання МД (її доступністю та якістю). Ключовими антропоекологічними факторами, які синергічно збільшують офтальмоонкологічну захворюваність при комплексному та поєднаному впливі на населення (в разі перевищення ГДК та ГДР), є: у атмосферному повітрі – сірковуглець, хлор і його сполуки, фтор і його сполуки, ртуть, марганець, ароматичні вуглеводи, пил та сажа, формальдегід; у питній воді – загальна мінералізація, нітрати; в продуктах харчування– нітрозаміни, ртуть, стронцій-90, цезій-137+134; в ґрунтах – пестициди, солі важких металів; на промислових підприємствах – ЕМП радіочастот ВЧ та НВЧ, іонізуюче випромінювання. Показано якісний детермінаційний внесок ультрафіолетової природної (сонячної) інсоляції у формуванні захворюваності населення на ЗН шкіри обличчя та повік (рак так меланома).
6. З’ясовано, що виявлення ЗН під час профілактичних оглядів є найбільшим серед осіб пенсійного віку, відмінності за статтю та місцем мешкання хворих – не встановлені. Посмертне встановлення ЗН переважно спостерігається серед мешканців міст, дітей та населення працездатного віку. Рівень морфологічної верифікації ЗНОЗ в країні є високим (87,9 %), однак найнижчі показники – при локалізації пухлини в орбіті та у зоровому нерві. Найбільш частим гістологічним типом ЗНОЗ та його придаткового апарату є епітеліальні (карциноми) (79,1 %) та меланома (17,7 %).
7. Визначено, що переважна кількість офтальмоонкологічних хворих отримує спеціальну терапію в умовах обласних онкологічних диспансерів (61,6 %) та районних і міських лікарень (23,5 %), а найменша частка – на базі НДІ (6,3 %). Встановлено, що доступність хворих до ЗОЗ, які надають якісну та комплексну онкологічну й офтальмоонкологічну допомогу в Україні є значно обмеженою через існуючі територіальну та економічну недоступності до них хворих та ресурсний дефіцит у ЗОЗ.
8. Виявлено, що в Україні більшість хворих на ЗНОЗ отримують спеціальне лікування (82,6 %). Однак, переважно використовується, на нашу думку, недостатньо ефективна тактика лікування ЗН – монотерапія (82,5 %), за частотою використання методів лікування: І місце – хірургічне видалення (63,6 % хворих); ІІ – променева терапія (48,5 %) ІІІ – хіміо- (7,0 %), гормоно- (0,4 %) та імунотерапія (0,2 %). Встановлені значні розбіжності у використанні методів лікування хворих, які визначаються ресурсним забезпеченням ЗОЗ.
9. Встановлено, що серед офтальмоонкологічних хворих зустрічаються первинно-множинні ЗН: «синхронні» (33,5 ‰ первинних хворих) та «метахронні» (34,5 ‰, тих хто пережив 5 років після радикального лікування). Середній термін виникнення «метахронних» новоутворень – через 6,4-11,8 років після первинного ураження органа зору та його придатків. Найбільш частою локалізацією наступного первинного ЗН є: органи травлення, молочна залоза, жіночі та чоловічі статеві органи, шкіра, органи дихання. Вважаємо, що виявлення «метахронних» ЗН серед офтальмоонкологічних хворих є незадовільним через низьку територіальну доступність хворих та ресурсне забезпечення по-життєвого диспансерного нагляду за пацієнтами визначених лікарів-офтальмологів, лікарів-онкологів відповідних ЗОЗ.
10. Визначено, що у офтальмоонкологічних хворих спостерігається зниження ЯЖ, як за рахунок фізичного, так і психологічного компонентів. Особливо вираженим це спостерігається серед пацієнтів пенсійного віку та при локалізації ЗН в оці. Всі компоненти медико-соціальної реабілітації впливають на ЯЖ офтальмоонкологічних хворих, особливо психологічна та трудова. Однак, хворі мають значну обмеженість доступності до всіх компонентів реабілітації (МСЕК, медичної,соціально-трудової, психологічної та санаторно-курортної), а рівень їх задоволеності ними є дуже низьким.
11. Результати дослідження засвідчили, що в Україні: практично зруйнована система масових широкомасштабних профілактичних оглядів населення, що не дозволяє виявляти ЗНОЗ на ранніх стадіях патологічного процесу; відсутній єдиний та цільоспрямованний шлях хворих із ЗНОЗ між етапами надання МД (локальні маршрути); недостатньо розвинені функціональні зв’язки між підрозділами системи ОЗ – офтальмологічним, онкологічним, МСЕКами, медичної реабілітації, які беруть участь у реалізації офтальмоонкологічної допомоги населенню; наявний значний дисбаланс та дефіцит необхідних ресурсів (кадрових, матеріально-технічних, економічних) у ЗОЗ різного типу та рівня надання офтальмоонкологічної допомоги; існують суттєві територіальні та економічні обмеження доступності офтальмоонкологічних хворих до висококваліфікованої МД, яка надається в 2-х центральних (національних) НДІ. Розроблені нами на основі міжнародних стандартів та доказової медицини локальні маршрути надання МД офтальмоонкологічним пацієнтам в системі ЗОЗ різного рівня дозволило стандартизувати МД та наблизити її до належного світового рівня і стало суттєвою інтегруючою компонентою якості пропонованої моделі.
12. Результати дисертаційного дослідження засвідчили об’єктивну необхідність формування якісно нової організаційної системи надання офтальмоонкологічної допомоги населенню України. Стратегічним напрямком обгрунтованої нами організаційної системи є збереження якості життя та стану здоров'я офтальмоонкологічних хворих через зниження рівнів їх смертності, захворюваності та інвалідності. Тактичним напрямком системи є формування та запровадження високого рівня доступності, безпечності офтальмоонкологічної допомоги з використанням сучасних організаційних технологій з доведенною ефективністю. Запропонована система не передбачає створення в структурі системи охорони здоров'я та медичної допомоги нових підрозділів, крім існуючих, що дозволяє впроваджувати її в інших регіонах України.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Результати дослідження дозволяють рекомендувати:
1. Впровадити в ОЗ України розроблену систему організації офтальмоонкологічної допомоги.
2. Покращити державний облік та реєстрацію хворих із офтальмоонкологічною патологією, відповідно до облікових форм, затверджених МОЗ України (щодо стадії онкологічної процесу, методів лікування, наслідків захворювання). Впровадити систему довготривалого медико-соціального та епідеміологічного моніторингу за офтальмоонкологічними хворими.
3. Покращити функціональні взаємозв’язки між офтальмологічними та онкологічними підрозділами, МСЕКами через розроблену нами систему локальних маршрутів пацієнтів.
4. Забезпечити впровадження медичних стандартів надання офтальмоонкологічної допомоги хворим на ЗН та меланому шкіри повік, меланому судинної оболонки та циліарного тіла ока, ретинобластому.
5. Забезпечити комплексне по-життєве диспансерне спостереження за офтальмоонкологічними хворими лікарем-онкологом та лікарем-офтальмологом. Покращити виявлення «метахронних» первинно-множинних ЗН серед цього контингенту хворих.
6. Покращити МСЕК офтальмоонкологічних хворих, впровадити систему комплексної реабілітації та санаторно-курортного лікування офтальмоонкологічних хворих, які завершили радикальне лікування та вижили.
7. Налагодити систему контролю якості надання офтальмоонкологічної допомоги за показниками 1-річної летальності, 5-ти річного виживання та ЯЖ хворих. У найближчі роки забезпечити досягнення відповідних показників на рівні країн ЄС з високим розвитком економіки.
8. Впровадити систему первинної профілактики раку та меланоми шкіри повік, медико-генетичне консультування для профілактики вродженої ретинобластоми, сприяти реалізації неспецифічної профілактики ЗН ока.
9. Вищим медичним навчальним закладам III-IV рівнів акредитації: ввести основні положення розробленої та оптимізованої системи організації офтальмоонкологічної допомоги до програми навчання студентів, інтернів та слухачів курсів підвищення кваліфікації.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абрамов В. Г. Выживаемость больных после энуклеации по поводу
меланомы хориоидеи, опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения / В. Г. Абрамов // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения. – М., 1990. – С. 5–7.
2. Аветисов Э. С. Основные тенденции развития современной офтальмологии / Э. С. Аветисов // Рос. мед. журнал. – 1997. – № 1. – С.4–6.
3. Алиева З.А. Профессиональная патология органа зрения / З. А. Алиева, А. П. Нестеров, З. М. Скрипниченко. – М., 1988. – 288 с.
4. Алтухов Ю. П. Внутривидовое генетическое разнообразие: Мониторинг и принципы сохранения / Ю.П. Алтухов // Генетика. – 1991. – № 10. – С. 1333–1357.
5. Алтухов Ю. П. Генетические процессы в популяциях / Ю. П. Алтухов. – М, 1989. – 323 с.
6. Амирян А. Г. Экстрабульбарный рост после органосохраняющего лечения увеальной меланомы / А. Г. Амирян, С. В. Саакян, В. В. Вальский // Россий. офтальм. журн. – 2011. – Т. 4, № 3. – С. 15–19.
7. Баранникова Т. В. Кожная и увеальная меланома: методы лечения и профилактики развития метастазов (обзор литературы) / Т. В. Баранникова // Вест. Россий. научн. центр. рентгенорад. – 2011. – № 3. – С. 140–172.
8. Безруков А.В. Отдаленные результаты лечения увеальных меланом / А. В. Безруков // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения. – М., 1990. – С. 8–9.
9. Беляков В. Д. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека / В. Д. Беляков, Т. А. Семененко, М. Х. Шрага. – М., 2001. – 264 с.
10. Боброва Н. Ф. Эпидемиология и клиника ретинобластомы в Украине / Н. Ф. Боброва, Т. А. Сорочинська // Офт. журн. – 2006. – № 3, ч. 1 – С. 39–42.
11. Бокша В. Г. Справочник по климатотерапии / В. Г. Бокша. – К.: Здоровья, 1989. – 203 с.
12. Бородин Ю. И. Изменение остроты зрения у больных, леченных методом протонотерапии по поводу злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза / Ю. И. Бородин, В. В. Вальский // Офтальмохирург. – 2010. – № 1. – С. 34–38.
13. Бородин Ю. И. Предварительные результаты лечения злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза редуцированной дозой протонного излучения / Ю. И. Бородин, В. В. Вальский // Россий. офтальм. журн. – 2009. – Т. 2, № 3. – С. 4–7.
14. Бримкулов Н. Н. Применение опросника SF-36 для оценки качества жизни / Н. Н. Бримкулов, Н. Ю. Сенкевич, А. Д. Калиева // Центральноазиатский медицинский журнал. – 1998. – № 4–5. – С. 236–241.
15. Бровкина А. Ф. Катаракта как осложнение брахитерапии увеальных меланом / А. Ф. Бровкина, Я. Н. Хиониди // Офтальмолог. ведом. – 2011. – Т. 4, № 1. – С. 58–62.
16. Бровкина А. Ф. Клинико-эпидемиологическое изучение новообразований слезной железы / А. Ф. Бровкина, З. А. Таджиева // Вестн. офтальм. – 2009. – № 3. – С. 3–8.
17. Бровкина А. Ф. Осложнения транспупиллярной термотерапии меланом хориоидеи, возможности их профилактики / А. Ф. Бровкина, И. Е. Панова // Вестн офтальм. – 2010. – № 3. – С. 18–21.
18. Бровкина А. Ф. Постлучевые изменения склеры после брахитерапии меланом хориоидеи / А. Ф. Бровкина, Я. Н. Хиониди, С. Ю. Нечеснюк // Офтальм. ведом. – 2011. – Т. 4, № 3. – С. 78–82.
19. Бровкина А. Ф. Внутриглазные злокачественные лимфомы / А. Ф. Бровкина, М. Н. Сорокина, А. В. Каплина // Вестн. офтальмол. – 1990. – № 6. – С. 48–53.
20. Бровкина А. Ф. Лучевая терапия в лечении опухолей органа зрения / А. Ф. Бровкина // Русск. мед. журн. – 2003. – Т. 4. – С. 71–74.
21. Бровкина А. Ф. Метастатическое поражение печени у больных увеальной меланомой / А. Ф. Бровкина, В. В. Вольский, Г. Д. Зарубей // Вестн. офтальмол. – 1998. – № 1. – С. 21–23.
22. Бровкина А. Ф. Офтальмонология: достижения, нерешенные вопросы / А. Ф. Бровкина // Рос. мед. журн. – 1998. – № 1. – С.10–12.
23. Бровкина А. Ф. Современные аспекты лечения увеальных меланом / А. Ф. Бровкина // Вести. офтальмологии. – 1999. – Т. 115, № 3. – С. 3–6.
24. Буйко А. С. Современные подходы к методам изучения и лечения увеальной меланомы / А.С. Буйко // Офтальмологический журнал. – 2004 . – №6. – С. 78–94.
25. Буйко А. С. Эпидемиология увеальной меланомы в Украине (популяционное исследование) / А. С. Буйко, В. В. Вит, К. В. Мартопляс // Офт. журн. – 2006. – № 3, ч. 1. – С. 59–64.
26. Валш К. Глаз и защита от ультрафиолетового излучения / К. Валш // Соврем. оптометр. – 2010. – Т. 32, № 2. – С. 6–15.
27. Варивончик Д. В. Епідеміологічні закономірності онкологічної патології населення країн Європи / Д. В. Варивончик // Укр. наук.-мед. мол. журн. – 2004. – № 4. – С. 65 67.
28. Варивончик Д. В. Етіологія онкологічної патології серед населення Європи / Д. В. Варивончик // Укр. наук.-мед. мол. журн. – 2004. – № 3. – С. 35–36.
29. Варивончик Д. В. Етнічні та популяційно-генетичні фактори ризику захворюваності населення України на онкологічну патологію / Д. В. Варивончик // Вісн. соц. гігієни та організації охорони здоров`я України. – 2005. – № 3. – С. 24–28.
30. Варивончик Д. В. Зміни генофонду популяції під впливом забруднення навколишнього середовища, як фактор ризику онкологічної патології населення України / Д. В. Варивончик // Гігієна населених міст – К., 2006. – Вип. 48. – С. 175–179.
31. Варивончик Д. В. Роль антропогенного забруднення довкілля в етіології онкологічної патології населення України / Д. В. Варивончик // Гігієна населених міст. – К., 2005 – Вип. 46. – С. 153–157.
32. Варивочник Д. В. Соціально-гігієнічна характеристика захворюваності на онкологічну патологію населення України за період 1967–2003 років / Д. В. Варивочник // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. – 2005. – № 2. – С. 30–33.
33. Вит В. В. Патологическая анатомия и лечебный патоморфоз пигментных новообразований увеального тракта глаза человека : автореф. дис. на соискание наук. ступ. д-ра мед. Наук : спец. 14.02.01 «Глазные болезни» / В. В. Вит. – Одеса, 1986. – 32 с.
34. Власов В. В. Эпидемиология: Учеб. пос. для вузов / В. В. Власов. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. – 464 с.
35. Вялков А. И. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранение / А. И. Вялков // Экономика здравоохранения. – 2001. – №1. – С. 5–11.
36. Габуния Р. И. Компьютерная томография в клинической диагностике / Р. И. Габуния, Е. К. Колесникова. – М.: Медицина, 1995. – 225 с.
37. Генофонд, геногеография и заболеваемость населения (по данным Северной Осетии) / Ю. Г. Рычков, Е. В. Балановская, О. В. Жукова [и др.] // Успехи современной генетики. – 1996. – Вып. 20. – С. 113–199.
38. Георгиева В. Б. Комбинированное лечение меланом роговично-лимбальной области / В. Б. Георгиева, А. А. Каспаров, Г. Г. Зиангирова // Вестн. офтальм. – 2009. – № 2. – С. 45–46.
39. Глузман Д. Ф. Антигены клеток опухолей как маркеры в диагностических иммуногистохимических исследованиях / Д. Ф. Глузман, И. В. Абраменко, Б. Я. Голдшмид // Журн. эксперим. онкол. – 1993. – № 15. – С. 9–15.
40. Гришина Е. Е. Энуклеации при увеальной меланоме (анализ архивного материала) / Е. Е. Гришина, Д. В. Давыдов, А. С. Стоюхина // Вестн. офтальм. – 2010. – № 2. – С. 30–34.
41. Гришина Е. Е. Анализ офтальмоонкологической патологии у взрослого населения Москвы по данным МОКБ / Е. Е. Гришина, О. Ф. Федотова, В. П. Житенев // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения. – М., 1998. – С. 23–24.
42. Гришина Е. Е. Рентгенотерапия неходжкинских лимфом конъюнктивы / Е. Е. Гришина, Т. Г. Никольская, С. Ю. Нечесных // Опухолевые и псевдоопухолевые заболевания органа зрения. – М., 1998. – С. 92–94.
43. Гуслицер Л. Н. Эпидемиология злокачественных опухолей на Украине / Л. Н. Гуслицер. – К.: Наукова думка, 1988. – 184 с.
44. Державна програма “Онкологія”. Доповідь про виконання в 2002-2004 р.р. / С. О. Шалімов, В. Є. Медведєв, З. П. Федоренко [та ін.] // Онкологія. – 2005. – № 2. – Т. 7. – С. 179–186.
45. Дильман В. М. Четыре модели медицины / В. М. Дильман– Л.: Медицина, 1987. – 288 с.
46. Диод-лазерная транспупиллярная термотерапия в лечении малых увеальных меланом / Л. Ф. Линник, Д. А. Магарамов, А. А. Яровой [и др.] // Новое в офтальмологии. – 2003. – № 3. – С. 23–33.
47. Екологія і рак: Сонячне випромінювання. – К., 2001. – 15 с.
48. Емельянова Н. Б. Влияние транспупиллярной термотерапии на акустические характеристики меланомы хориоидеи / Н. Б. Емельянова, Е. А. Катькова // Вестн. Южурн.-Уральск. госуд. университ. – 2011. – № 7. – С. 66–68.
49. Енгибарян М. А. К вопросу о рецидивных злокачественных опухолях придаточного аппарата глаза / М. А. Енгибарян // Кубанск. научн. мед. вестн. – 2011. – № 1. – С. 116–118.
50. Живая ксеногенная вакцина в профилактике метастазов увеальной меланомы / А. Ф. Бровкина, В. В. Кешелава, В. К. Сологуб [и др.] // Вестн. офтальм. – 2009. – № 5. – С. 46–49.
51. Заболеваемость меланомой кожи в Украине / С. И. Коровин, Л. О. Гулак, Б. А. Толстопятов [та ін.] // Онкология. – 2006. – Т. 8, №1. – С. 18–22.
52. Завізіон В. Ф. Психологічна реабілітація онкологічних хворих на етапі діагностики та лікування : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.07 «Онкологія» / В. Ф. Завізіон. – Донецьк, 1998. – 15 с.
53. Захворюваність населення України на злоякісні новоутворення – результати 21-річного моніторингу (1976-1996) / Л. О. Гулак, З. П. Федоренко, Є. Л. Горох [та ін.] – Інститут онкології АМН України, 2004. – Доступ на сайті: http://users.i.com.ua/~ucr.
54. Зеновко Г. И. Термография в хирургии / Г. И. Зеновко. – М.: Медицина, 1998. – 167 с.
55. Зміст і структурні особливості технологічних стандартів медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів / А. В. Іпатов, Д. І. Клименко, О. В. Сергієні [та ін.] // Медичні перспективи. – 2002. – Т. 7, №2. – С.130–135.
56. Иванова А. Т. Иммунотерапия онкологических больных / А. Т. Иванова, И. А. Иванова, А. А. Иванова. – М.: Печатное дело, 1995. – 205 с.
57. Йолев Э. Н. Анализ злокачественных опухолей глазного яблока / Э. Н. Йолев, Н. А. Фрадкина // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения. – М., 1998. – С. 28–31.
58. Іпатов А. В. Комплексна технологія реабілітації інвалідів в Україні / А. В. Іпатов // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. – 2004. – №3. – С.44–45.
59. Іпатов А. В. Міжнародна класифікація функціонування, обмежень життєдіяльності і здоров‘я та проблеми інвалідності / А. В. Іпатов, Й. Л. Ферфільфайн, С. О. Риков. – Дніпропетровськ: Гамалія, 2004. – 304 с.
60. Іпатов А. В. Наукове підґрунтя реорганізації галузі медико-соціальної експертної допомоги в Україні / А. В. Іпатов // Медичні перспективи. – 2002. – Т. 7, №1. – С.143–147.
61. Іпатов А. В. Сучасна концепція визначення інвалідності населення України / А. В. Іпатов // Охорона здоров'я України. – 2004. – №4. – С.19–23.
62. Кабінет Міністрів України. Розпорядження «Про схвалення Концепції Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на 2007-2016 роки» від 10 липня 2006 р. №393-р.
63. Клинико-диагностические стандарты по офтальмологии: Методические рекомендации / А. Г.Травкин, О. А.Киселева, Л. М. Мазурова [и др.] – М., 1991. – На сайте: http://www.nedug.ru/library/doc.aspx?item=10258.
64. Клинико-иммунологический мониторинг, лечение в раннем постлучевом периоде после брахитерапии меланомы хориоидеи / И. Е. Панова, A. B. Пилат, Е. И. Гюнтнер [и др.] // Вестн. Южурн.-Уральск. государств. универс. – 2009. – № 20. – С. 128–132.
65. Клиническая рентгенорадиология / Под ред. Г. А. Зедгенидзе. – М.: Медицина, 1985. – Т. 5. – С. 116–117.
66. Комбинированное воздействие на меланому хориоидеи большого размера брахитерапией с рутением-106 и транспупиллярной термотерапией: морфологические изменения / Д. А. Магарамов, А. А. Яровой, А. В. Шацких [и др.] // Офтальмохирург. – 2010. – № 5. – С. 38–41.
67. Концепція Загальнодержавної програми "Боротьба з онкологічними захворюваннями на 2007–2016 роки" (проект). – Доступ на сайті: http://www.moz.gov.ua/ua/print/?docID=5729&_tpl=prn.
68. Котелянский Э. О. Внутриглазные опухоли / Э. О. Котелянский. – М.: Медицина, 1974. – 224 с.
69. Кравченко И. З. Изучение клинической эффективности лазердеструктивного лечения меланом хориоидеи с наличием вторичной экссудативной отслойки сетчатки / И. З. Кравченко, Е. Л. Сорокин // Кубанск. научн. мед. вестн. – 2011. – № 1. – С. 121–124.
70. Крижановська Т. В. Інвалідність внаслідок патології органа зору у населення України в 1990–2002 роках / Т. В. Крижановська // Офтальмологічний журнал. – 2003. – №3. – С.23–27.
71. Крижановська Т. В. Організація медико-соціальної допомоги дітям з вадами зору в Україні / Т. В. Крижановська, С. О. Риков. – К.: КИТ, 2003. – 180 с.
72. Ксеновакцинация в профилактике метастазов увеальной меланомы / А. Ф. Бровкина, В. В. Кешелава, В. К. Сологуб [и др.] // Вестн. Российск. научн. центр. рентгенорадиолог. – 2011. – № 1. – С. 3–13. [L496]
73. Курик М. Людина й ультрафіолет / М. Курик. – К.: Рада, 2003. – 128 с.
74. Лазерная транспупиллярная термотерапия меланом хориоидеи / Л. Ф. Линник, Д. А. Магарамов, А. А. Яровой [и др.] // Офтальмохирургия. – 2002. – № 3. – С. 45–50.
75. Лазеры с различными параметрами излучения в офтальмологии / В. В. Волков, Л. Н. Балашевич, А. Гацу [и др.] // Вестн. офтальмол. – 1987. – № 4. – С. 33–37.
76. Левкоева Э. Ф. Опухоли глаза / Э. Ф. Левкоева. – М.: Медицина, 1973. – 152 с.
77. Лехан В. М. Демографічна та онкологічна ситуація в Україні і Херсонській області / В. М. Лехан, О. Л. Зюков, Д. Д. Дячук // Медичні перспективи. – 2002. – Т. 7, №3. – C. 113–117.
78. Лехан В. М. Методичні підходи до аналізу детермінант здоров'я населення / В. М. Лехан, Л. В. Крячкова // Буковинський медичний вісник. – 2003. – №4. – C. 13–15.
79. Лехан В. М. Обмеження життєдіяльності та соціальної недостатності інвалідів: загальні закономірності / В. М. Лехан, А. В. Іпатов // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. – 2005. – №2. – C. 41–46.
80. Лехан В. М. Якість життя хворих на хронічні захворювання та інвалідів: загальні закономірності / В. М. Лехан, А .В. Шатов, С. С. Паніна // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. – 2004. – №3. – С.20–24.
81. Лехан В. М. Якість життя хворих та інвалідів з деякими хронічними захворюваннями / В. М. Лехан, А. В. Іпатов // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. – 2005. – №1. – С.20–25.
82. Лехан В. М. Якість життя як критерій якості медичної допомоги / В. М. Лехан, О. Л. Зюков, А. В. Іпатов // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. – 2006. – №3. – С.95–100.
83. Лихванцева В. Г. Кинетика продукции иммунорегуляторных пептидов цитокинового ряда у больных с различными стадиями увеальной меланомы / В. Г. Лихванцева, О. С. Слепова, А. Ф. Бровкина // Клин. иммунология. – 1999. – Т. 1. – № 3–4. – С. 39.
84. Лихванцева В. Г. Опухоли век: клиника, диагностика, лечение. Иллюстрированное руководство / В. Г. Лихванцева, О. А. Анурова. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. – 448 с.
85. Лихванцева В. Г. Продукция интерферона-гамма у пациентов с различными стадиями увеальной меланомы / В. Г. Лихванцева, О. С. Слепова, А. Ф. Бровкина //Вестн. офтальмол. – 2000. – № 1–2. – С. 26–29.
86. Ліщишина О. М. Належна практика створення медичних стандартів як основа для належної клінічної практики / О. М. Ліщишина, А. В. Степаненко // Український медичний часопис. – 2006. – № 3. – С. 21 – 26.
87. Малецкий А. П. Изменение иммунореактивности у больных с увеальной меланомой в процессе органосохранного лечения по данным рост-модифицирующих свойств сыворотки крови / А. П. Малецкий, А. Л. Воронцова // Офтальмол. журн. – 1998. – № 2. – С. 34–39.
88. Мартиросова В.Г. Разработка офтальмогигиенических методов оптимизации условий видения и защиты органа зрения участников украинских антарктических экспедиций / В. Г. Мартиросова, Е. В. Моисеенко // Український антарктичний журнал. – 2003. – № 1. – C. 129–133.
89. Матрошилін О. Г. Загальна фізіотерапія і курортологія: навч. посіб. / О. Г. Матрошилін, О. Р. Зав'ялова, Ю. Л. Рогаля. – Дрогобич : РВВ ДДПУ ім. І.Франка, 2006. – 297 с.
90. Медведовська Н. В. Вивчення впливу основних соціально-економічних чинників на формування і розвиток очної патології / Н. В. Медведовська // Вісн. соц. гігієни та орг. охорони здоров`я Україні. – 2000. – № 4. – С. 27–28.
91. Медична та соціальна реабілітація: Навч. посіб. / Заг. ред.: І. Р. Мисула, Л. О. Вакуленко. – Т.: ТДМУ "Укрмедкнига", 2005. – 402 с.
92. Медичні стандарти первинної і вторинної медичної допомоги населенню / Заг. ред.: Г.Росс, О.М.Новічкова, А.В.Степаненко [та ін.]. – К., 2006. – 238 с.
93. Меланома сосудистой оболочки глаза и цилиарного тела // Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований / Под ред.: И.В. Залуцкого, Э.А. Жаврида. – Минск, 2007. – С. 450–457. – На сайте: http://omr.med.by/html/cure/Glava36.pdf.
94. Методи оцінки ефективності функціонування системи профілактики інвалідизуючих захворювань / А. В. Іпатов, О. В. Сергієні, Н. Г. Шпанковська [та ін.] // Запорожский медицинский журнал. – 2007. – №4. – С.129–132.
95. Мутации в генах KIT, GNAQ, BRAFN RASY больных увеальной меланомой / К. М. Ковчина, К. С. Беляков, В. Т. Лихванцева [и др.] // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. – 2011. – № 3. – С. 48–52.
96. Нагорна А.М. Дослідження факторів детермінації поширеності захворювань органа зору у популяціях населення України / А. М. Нагорна, С. О. Риков, Д. В. Варивончик // Гігієна населених місць. – К., 2003. – Вип. 41. – С. 361–368.
97. Нагорна А. М. Життя і здоров`я / А. М. Нагорна. – Донецьк, 2001. – 362 с.
98. Нагорна А. М. Здоров'я: фундаментальні і прикладні аспекти / А. М. Нагорна. – Донецьк: Норд-Прес, 2006. – 336 с.
99. Нагорна А. М. Комплексний вплив екологічних факторів антропогенного походження на поширеність офтальмологічної патології / А. М. Нагорна, С. О. Риков, Д. В. Варивончик // Довкілля та здоров`я. – 2003. – №2. – С. 41–46.
100. Нагорна А. М. Проблема якості в охороні здоров'я / А. М. Нагорна, А. В. Степаненко, А. М. Морозов. – Кам'янець-Подільський: Абетка-НОВА, 2002. – 384 с.
101. Науменко Л. В. Транспупиллярная термотерапия в лечении больных меланомой хориоидеи малых размеров / Л. В. Науменко // Офтальмолог. в Беларуси. – 2011. – № 4. – С. 43–49.
102. Науменко Л. В. Ультрафиолетовое излучение и свет синего диапазона, как факторы возникновения меланомы хориоидеи / Л. В. Науменко, А. В. Фурманчук // Офтальмолог. в Беларуси. – 2009. – № 3. – С. 19–23.
103. Новиков В. И. Иммунотерапия при злокачественных новообразованиях / В. И. Новиков, В. И. Карандашов, И. Г. Сидорович. – М.: Медицина, 1999. – 276 с.
104. Опухоли глаза, его придатков и орбиты / Под ред.: Н. А. Пучковской. – К.: Здоров’я, 1978. – 116 с.
105. Офтальмологічна допомога в Україні за 2008–2009 роки (аналітично-статистичний довідник) / С. О. Риков, Ю. В. Барінов Т. А. Аліфанова, [та ін.]. – К.: МОЗ України, 2011. – 153 с.
106. Офтальмоонкология: Руководство для врачей / Под ред. А. Ф. Бровкиной. – М.: Медицина, 2002. – 421 c.
107. Оценка качества жизни больного в медицине / А. А. Новик, С. А. Матвеев, Т. И. Ионова [и др.] // Клин. мед. – 2000. – № 2. – С. 10–13.
108. Оценка качества жизни у больных с меланомой хориоидеи / А. В. Пилат, И. Е. Панова, А. В. Важенин [и др.] // Паллиативн. медиц. и реабилит. – 2010. – № 4. – С. 38–40.
109. Оцінка глобального тягаря хвороб населення України / В. М. Лехан, А. В. Іпатов, І. О. Губар [та ін.] // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. – 2000. – № 1. – C. 105–108.
110. Пасечникова Н. В. Лазерное лечение при патологии глазного дна / Н. В. Пасечникова. – К.: Наукова Думка, 2007. – С. 151–153.
111. Пачес А.И. Клиническая онкология органа зрения / А. И. Пачес, Г. Г. Зиангирова, А. Ф. Бровкина. – М.: Медицина, 1980. – 218 с.
112. Петруня А.М. Состояние органа зрения у рабочих крупных химических предприятий / А. М. Петруня, В. Я. Витрищак // Офтальмол. журнал. – 1997. – № 6. – С.452–454.
113. Полякова С. И. Выживаемость больных c эпителиальными опухолями слезной железы / С. И. Полякова // Российск. офтальмолог. журн. – 2010. – Т. 3, № 2. – С. 26–29.
114. Посібник для розробників клінічних рекомендацій/медичних стандартів / Заг. ред. Г. Росс, О. Новічкова / NICARE. – К., 2006. – 166 с.
115. Предотвращение хронических болезней: Жизненно важное вложение средств. Глобальный рапорт / ВОЗ. – Женева, 2008. – Доступ на сайте: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/contents/en/index.html.
116. Протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю «Офтальмологія» // Наказ МОЗ України «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Офтальмологія»» від 15.03.2007 № 117. – На сайті: http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=7672.
117. Рак в Україні, 2005–2006: Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби / З. П. Федоренко, Л. О. Гулак, Є. Л. Горох [та ін.] // Бюлетень Національного канцер-реєстру України. – 2007. – №8 – Доступ на сайті: http://users.i.com.ua/~ucr.
118. Ранние последствия воздействия на здоровье населения Европы климатических изменений и истощение озонового слоя в атмосфере / EUR/ICP/EHCO №020205/15. – EUR, 1999. – 16 с.
119. Реабилитация онкологических больных. – На сайте: http://www.oncology.ru/patient/care/rehabilitation.
120. Ревич Б. А. Экологическая эпидемиология / Б. А. Ревич, С. Л. Авалиани, Г. И. Тихонова. – М.: Академия, 2004. – 384 с.
121. Ретинобластома / Лучевая терапия в детской онкологии / Э. Гальперин, Л. С. Констайн, Н. Дж. Тарбел [и др.] / Перевод с англ.: О.И. Щербенко. – М.: Медицина, 1999. – С. 178 – 214.
122. Риков С. О. Вплив антропогенного забруднення ґрунтів на поширеність хвороб органа зору та його придатків / С. О. Риков // Вісн. наук. досліджень. – 2003. – №2. – С. 26–28.
123. Риков С. О. Вплив антропогенного забруднення питної води на поширеність хвороб органа зору та його придатків / С. О. Риков // Експерим. та клін. фізіол. і біохімія. – 2003. – №3. – С. 111–115.
124. Риков С. О. Вплив економічних факторів на поширеність патології органа зору та діяльність офтальмологічної служби в Україні / С. О. Риков // Таврич. мед.-биол. вестник. – 2003. – Т. 6, №1. – С. 121–126.
125. Риков С. О. Вплив електромагнітного поля антропогенного походження на поширеність офтальмологічної патології / С. О. Риков // Вісн. проблем біології і медицини. – 2003. – №2. – С. 70–73.
126. Риков С. О. Вплив забруднення атмосферного повітря антропогенного походження на поширеність хвороб очей та їх придатків / С. О. Риков // Вісн. Вінниц. держурн. мед. університету. – 2003. – Т. 7, №2, ч. 2. – С. 743–746.
127. Риков С. О. Вплив медико-соціальних факторів на поширеність захворювань органа зору серед населення України і на діяльність офтальмологічної служби та напрямки її реформування / С. О. Риков // Військова медицина України. – 2003. – Т.3. – №3–4. – С. 45–52.
128. Риков С. О. Генетичні фактори і поширеність офтальмологічних захворювань в популяціях населення України / С. О. Риков // Одес. мед. журнал. – 2003. – №3. – С. 89–92.
129. Риков С. О. Поширеність офтальмологічної патології в умовах забруднення середовища зовнішнім іонізуючим випромінюванням / С. О. Риков // Вісн. пробл. біології і медицини. – 2003. – №3. – С. 54–57.
130. Рычков Ю. Г. Взаимосвязь природных зон, генофонда и здоровья населения России / Ю. Г. Рычков // Вестник РАН. – 1998. – Т. 68., №12. – С. 1086–1095.
131. Рябухин Ю. С. Низкие уровни ионизирующего излучения и здоровье: Системный подход / Ю. С. Рябухин // Мед. радиология и радиац. безопасность. – 2000. – №4. – С5–45.
132. Саакян С. В. Двусторонняя форма увеальной меланомы: два клинических случая / С. В. Саакян, Н. Н. Юровская, Е. Б. Мякошина // Вестн. офтальмолог. – 2011. – № 3. – С. 31–36.
133. Саакян С. В. Оценка выживаемости больных увеальной меланомой после органосохранного лечения и энуклеации / С. В. Саакян, О. Г. Пантелеева, Т. В. Ширина // Российск. офтальмолог. журн. – 2011. – Т. 4, № 1. – С. 67–70.
134. Саакян С. В. Ретинобластома (клиника, диагностика, лечение) / С. В. Саакян. – С.: Медицина, 2005. – 200 с.
135. Свиридов Н.К. Искусственное контрастирование в рентгенодиагностике / Н. К. Свиридов, Н. Л. Шимановский // Медицинский бизнес. Медтехника. – 1999. – № 11–12. – С. 9–12.
136. Скачко Б. Г. Рак: профілактика, лікування, реабілітація / Б. Г. Скачко. – К.: Медицина, 2006. – 160 с.
137. Снарская Е. С. Влияние кумулятивного эффекта ультрафиолетового излучения на развитие патологии кожи глаз / Е. С. Снарская, А. А. Рябцева, Н. С. Сурикова // Российск. журн. кожн. и венерич. болезн. – 2010. – № 3. – С. 18–22.
138. Современное состояние проблемы первично-множественных синхронних злокачественных новообразований // Онкология: Полный справочник / Под ред.: Ю. Ю. Елисеева. – М.: Эксмо, 2007. – С. 691–708.
139. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения / Под ред.: Ю. П. Лисицина. – М., 1998. – 698 с.
140. Способы решения медико-социальных проблем в онкологии. – Доступ на сайті: http://www.oncology.ru/patient/social.
141. Сравнительный анализ молекулярных нарушений в патогенезе увеальной меланомы и меланомы кожи / И. К. Манохина, В. В. Землякова, Н. В. Склярова [и др.] // Российск. офтальмолог. журн. – 2010. – Т. 3, № 2. – С. 13–15.
142. Стан протиракової боротьби та медико-статистичний аналіз розповсюдженості злоякісних новоутворень в Україні в 1992–1994 рр. / З. П. Федоренко, О. Б. Войкшнарас, Н. В. Гуселетова [та ін.]. – К., 1995. – 124 с.
143. Стандарты медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями глаза и его придаточного аппарата // Приказ Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием глаза и его придаточного аппарата» от 12.09.2005 г. №564. – На сайте: http://www.garant.ru/prime/20060905/4083271.htm.
144. Стоюхина А. С. Результаты энуклеаций как метода лечения больших увеальных меланом / А. С. Стоюхина, Е. Е. Гришина, Д. В. Давыдов // Офтальмолог. ведом. – 2010. – Т. 3, № 1. – С. 16–21.
145. Тимченко О.І. Генетичні процеси в популяціях України і їх вплив на здоров`я населення /