Климанцева Татьяна Витальевна. Вегетативный дисбаланс и состояние слуховой трубы

Краткое описание

Климанцева Татьяна Витальевна. Вегетативный дисбаланс и состояние слуховой трубы : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.04 / Климанцева Татьяна Витальевна; [Место защиты: ГОУВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет"].- Санкт-Петербург, 2009.- 145 с.: ил.

Федеральное Агентство по здравоохранению и социальному развитию
ГОУ ВПО
«Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

На правах рукописи
(04.20 0.9 0 S 0 73 J
КЛИМАНЦЕВА ТАТЬЯНА ВИТАЛЬЕВНА
ВЕГЕТАТИВНЫЙ ДИСБАЛАНС И СОСТОЯНИЕ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ
14.00.04 - болезни уха, горла и носа
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель доктор медицинских наук М.Ю. Бобошко
Санкт-Петербург
2009 
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений 5
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Проблема вегетативного дисбаланса в организме человека 11
1.2. Иннервация слуховой трубы и патогенез тубарных дисфункций 15
1.3. Методы диагностики хронических тубоотитов 22
1.4. Возможности оценки вегетативного статуса при дисфункциях слуховой трубы 27
1.5. Основные направления терапии тубоотопатий
вегетативного генеза 30
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА АППАРАТУРЫ, МЕТОДИК И КОНТИНГЕНТА ИСПЫТУЕМЫХ 33
2.1. Общие принципы методического подхода 33
2.2. Объем исследований, контингент испытуемых 34
2.3. Методы клинико-аудиологического обследования 35
2.3.1. Методы оценки слуха и состояния слуховой трубы 36
2.3.1.1. Тональная пороговая аудиометрия 36
2.3.1.2. Тональная надпороговая аудиометрия 37
2.3.1.3. Речевая аудиометрия 38
2.3.1.4. Импедансная аудиометрия 39
2.3.1.5. Сальпингоскопия, видеоотоскопия 44
2.3.2. Методика определения носового сопротивления 45
2.4. Методы исследования вегетативного статуса 47
2.4.1. Использование опросников по А.М. Вейну 47
2.4.2. Определение индекса Кердо 50
2.4.3. Глазосердечная проба Ашнера-Даньини 51
2.4.4. Исследование вариабельности сердечного ритма 52
2.4.4.1. Оценка вариабельности сердечного ритма в покое 54
2.4.4.2. Оценка вариабельности сердечного ритма при использовании активной ортостатической пробы 60
2.5. Аппаратура и методики, используемые для слухопротезирования .... 61
2.6. Документирование полученных данных, методы статистической обработки результатов 62
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-АУДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 64
3.1. Результаты клинического обследования 64
3.2. Результаты аудиологического обследования 68
3.3. Результаты специальных методов исследования состояния слуховой трубы 70
3.4. Результаты оценки носового сопротивления 72
3.5. Обсуждение результатов 73
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИСФУНКЦИЯХ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ 75
4.1. Результаты исследования вегетативного статуса 75
4.1.1. Результаты исследования по тест-опросникам А.М. Вейна .... 75
4.1.2. Результаты оценки ВНС по индексу Кердо 77
4.1.3. Результаты пробы Ашнера-Даньини 80
4.1.4. Вариабельность сердечного ритма 82
4.1.4.1. Оценка вариабельности сердечного ритма в покое 82
4.1.4.2. Оценка вариабельности сердечного ритма при проведении активной ортостатической пробы 86
4.2. Зависимость выраженности признаков вегетативного дисбаланса
от различных факторов 89
4.2.1. Возрастно-половые показатели 89
4.2.2. Длительность заболевания 89
4.2.3. Степень выраженности дисфункции слуховой трубы 90
4.2.4. Состояние носового сопротивления 91
4.3. Обсуждение результатов 92
ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ ДИСФУНКЦИЙ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ ВЕГЕТАТИВНОГО ГЕНЕЗА НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЯ 94
5.1. Основные этапы слухопротезирования,
проблема адаптации пациентов к слуховому аппарату 94
5.2. Результаты клинико-аудиологического обследования лиц, подлежащих слухопротезированию, и характеристика использовавшихся слуховых аппаратов 101
5.3. Результаты исследования вегетативного статуса до и в процессе использования слухового аппарата 108
5.4. Обсуждение результатов 112
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 113
ВЫВОДЫ 119
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 121
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 122
ПРИЛОЖЕНИЯ 138
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АОП - активная ортостатическая проба
АР - акустический рефлекс
ВБД - внутрибарабанное давление
вне - вегетативная нервная система
ВСР - вариабельность сердечного ритма
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДДГ - динамический диапазон громкости
ддс - дифференциальный порог силы звука
ИБГ - импедансобарограмма (тимпанограмма)
КВР - костно-воздушный разрыв
1111П - пакет прикладных программ
ПС - порог слышимости по воздушной проводимости
СА - слуховой аппарат
ФУНГ- феномен ускоренного нарастания громкости
хент- хроническая сенсоневральная тугоухость
ЧБР - чередующаяся бинауральная речь
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография (электрокардиограмма)
м - средняя арифметическая
G - стандартное отклонение
п — число вариант
SISI - Short Increment Sensitivity Index (индекс чувствительности к малым приращениям интенсивности)

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы.
По статистическим данным примерно 10-15% взрослого населения Зем¬ли имеют ту или иную потерю слуха. Среди людей в возрасте 65—74 лет эта цифра составляет уже 30%, а старше 75 лет - 47% (Таварткиладзе Г.А., 2006). Ожидается сохранение тенденции к росту числа лиц, страдающих снижением слуха, так как население планеты прогрессивно стареет и увеличивается ко¬личество повреждающих слух техногенных факторов (шумовые воздействия, неблагоприятная экологическая обстановка и прочее). Исследования, прове¬денные в России, показали, что большинство больных (по данным разных ав¬торов, от 48% до 70%) страдает сенсоневральной тугоухостью, затем следу¬ют смешанные формы поражения слуха (33,3 - 18,9%) и кондуктивные на¬рушения (18,7 - 11,1%) (Загорянская М.Е. и соавт., 2003; Отвагин И.В., 2004).
Таким образом, около 30% всех случаев тугоухости полностью или час¬тично обусловлено патологией среднего уха. На первом месте в этиопатоге- незе различных форм отита стоит тубарный характер поражения (Патяки- на O.K. и соавт., 1985; Крук М.Б., 1986; Преображенский Н.А., Гольд- манИ.И., 1987; Аникин М.И. и соавт., 2002; Борисова К.З., 2002; Шады- ев Х.Д., Ульянов Ю.П., 2007; Cohn A.M. et al., 1979; Charachon R. et al., 1986; Manning S.C. et al., 1987; Fish U., 1994; Megerian C.A., 2000). Он чаще всего обусловлен нарушением вентиляционной функции слуховой трубы. Функ¬циональное состояние слуховой трубы (в первую очередь, активная фаза вен¬тиляционной функции трубы - ее открытие) находится в прямой зависимости от тонуса вазодилататоров, контролируемых вегетативной (автономной) нервной системой. При этом установлено, что раздражение симпатических волокон приводит к сосудосуживающему действию на слизистую оболочку полости носа и трубы, увеличению просвета последней, гипосекреции ее же¬лез, а при раздражении парасимпатичеких волокон наблюдается обратный эффект (Крук М.Б., 1986; Tjemstrom О. et al., 1985). Оба отдела вегетативной
нервной системы (ВНС) постоянно находятся в определенных тонических взаимоотношениях, обеспечивая в нормальных условиях возможность реали¬зации эквипрессорной функции слуховой трубы. Эти взаимоотношения в ло¬кальной зоне могут являться отражением баланса ВНС всего организма. Оп¬ределение таких взаимосвязей, их структуры и динамики, количественное выражение баланса вегетативной нервной системы могут стать надежным инструментом диагностики и контроля лечения заболеваний слуховой трубы. Ни один из ранее предложенных методов прижизненной диагностики заболе¬ваний слуховой трубы не позволяет объективно оценить ее состояние с точки зрения дисбаланса вегетативной регуляции. Многие вопросы диагностики физиологических и патологических состояний слуховой трубы до сих пор ос¬таются открытыми для дальнейших поисковых исследований (HerbeekN. et al., 2002; Licameli G.R., 2002).
По мнению одного из основоположников отечественной вегетологии А.М. Вейна (1991), при исследовании ВНС важно определить ее функцио¬нальное состояние. В основу оценки последнего должен быть положен кли¬нико-экспериментальный подход. К объективным методам диагностики ве¬гетативного тонуса относится оценка вариабельности сердечного ритма, яв¬ляющегося тонким и точным инструментом исследования ВНС (Земцов- ский Э.В. и соавт., 2004). Функциональное состояние вегетативной нервной системы - реактивность и вегетативное обеспечение, может быть определено с помощью специальных проб. Учитывая общность автономной иннервации сердца и слуховой трубы, мы предложили применить метод оценки вариа¬бельности ритма сердца в сурдологической практике. Разработка метода объ¬ективной диагностики взаимосвязи между дисбалансом вегетативной нерв¬ной системы и состоянием слуховой трубы лежит в основе выбранного ис¬следования.
Цель исследования - улучшение качества диагностики дисфункций слуховой трубы вегетативного генеза.
Задачи исследования.
1. Разработать диагностический комплекс методов исследования для выяв¬ления тубоотопатий вегетативного генеза.
2. Оценить состояние тонуса вегетативной нервной системы в норме и при различных формах дисфункции слуховой трубы.
3. Оценить влияние дисбаланса ВНС на возникновение окклюзионного эффекта при использовании пациентом слухового аппарата.
4. Разработать рекомендации по подбору слуховых аппаратов с учетом сос¬тояния вегетативной нервной системы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. В случаях упорного течения хронических тубарных дисфункций при от-сутствии механических препятствий, нарушающих проходимость слуховой трубы, необходимо исключать вегетососудистые трубные расстройства на фоне дисбаланса вегетативной нервной системы.
2. С целью объективной оценки состояния вегетативной нервной системы у больных с дисфункциями слуховой трубы может использоваться исследо¬вание вариабельности сердечного ритма.
Научная новизна. Научная новизна исследования заключается в разра¬ботке диагностического алгоритма оценки вегетативного тонуса у здоровых лиц и больных с различными формами дисфункций слуховой трубы. На ос¬нове полученных данных выработаны объективные критерии оценки взаимо¬связи между дисфункцией слуховой трубы и изменениями вегетативного ста¬туса. Полученные научные материалы открывают перспективу выбора новых путей лечения тубарных расстройств с учетом выраженности автономного дисбаланса. Изучение состояния ВНС у лиц, пользующихся слуховыми аппа¬ратами воздушной проводимости, позволяет оценить риск появления у них рефлекторных тубарных расстройств.
Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследо¬вания позволили внедрить в практику обследования больных, страдающих хроническими дисфункциями слуховой трубы, методики по оценке состоя¬ния вегетативной нервной системы, в частности, определение вариабельно¬сти сердечного ритма, что обеспечивает возможность объективной диагно¬стики вегетососудистых трубных расстройств на фоне вегетативного дисба¬ланса. Использованные методики отличаются высокой информативностью в сочетании с простотой и возможностью выполнения в амбулаторных условиях.
Выявленные особенности вегетативного статуса у пациентов с тубарны- ми дисфункциями могут облегчить определение тактики лечения и служить четким критерием при оценке эффективности проводимой терапии.
Исследование состояния вегетативной нервной системы у больных, ис-пытывающих сложности при адаптации к слуховому аппарату, позволяет прогнозировать длительность адаптационного периода и планировать меро¬приятия по предотвращению и коррекции дисфункций слуховой трубы в процессе слухопротезирования.
База проведения исследования - лаборатория слуха и речи НИЦ, ка¬федра оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; СПб ГУПТП «Медтехника».
Реализация результатов работы. Разработанные способы диагностики дисфункций слуховой трубы внедрены в лаборатории слуха и речи НИЦ, в клинике оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, СПб ГУПТП «Медтехника», ООО «Аудиолог». Материалы диссертации исполь¬зуются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также при обучении врачей сурдологов-оториноларин- гологов в лаборатории слуха и речи НИЦ.
Апробация диссертационного исследования. Основные материалы диссертации представлены на всероссийской научно-практической конфе¬ренции «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, май
2007) ; всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы пато¬логии уха и верхних дыхательных путей», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии Санкт-Петер¬бургской медицинской академии последипломного образования (Санкт- Петербург, ноябрь 2007); VI Всероссийской конференции оториноларинголо¬гов (Москва, ноябрь 2007); всероссийской научно-практической конферен¬ции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, апрель 2008); традиционной весенней конференции укра¬инского научного медицинского общества оториноларингологов, посвящен¬ной 110-летию со дня рождения проф. А.С. Коломийченко (Черкасы, май
2008) ; традиционной осенней конференции украинского научного медицин¬ского общества оториноларингологов «Новые технологии в оториноларинго¬логии. Современные методы фармакотерапии в оториноларингологии» (Ялта, октярь 2008); III всероссийской научно-практической ЛОР конференции Южного федерального округа (Кисловодск, октябрь 2008); VII Всероссий¬ской JIOP конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, ноябрь 2008); IV научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, ноябрь 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложений. Список литера¬туры включает 166 источников, в том числе 88 отечественных и 78 ино¬странных. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 19 рисунками.

Список литературы

ВЫВОДЫ
1. В случаях длительного течения хронических тубарных дисфункций при отсутствии механических препятствий, нарушающих проходимость слу¬ховой трубы, необходимо исследование вегетативного статуса, оказывающе¬го существенное влияние на формирование патологических реакций. Иссле¬дование вариабельности сердечного ритма является точным и высокочувст¬вительным методом диагностики вегетативных тубарных расстройств.
2. Диагностический комплекс для выявления дисфункций слуховой тру¬бы вегетативного генеза, наряду с традиционными клинико-аудиологии- ческими методиками, должен включать исследование вариабельности сер¬дечного ритма в покое. При получении сомнительных результатов, а также в случаях субклинических проявлений тубарных расстройств, в частности, при латентных формах тубоотита, целесообразна оценка вариабельности сердеч¬ного ритма с использованием активной ортостатической пробы.
3. Оценка вегетативного статуса при исследовании вариабельности сер-дечного ритма в покое показала, что в контрольной группе парасимпатикото- ния регистрировалась у 12,3% лиц, при латентных тубоотитах - у 33,3%, при катаральных тубоотитах - у 53,3%, а при вазомоторных тубоотитах - у 70,8% больных. По данным оценки вариабельности сердечного ритма при исполь¬зовании нагрузочной ортостатической пробы преобладание парасимпатиче¬ской реактивности было выявлено не только у пациентов с катаральными и вазомоторными тубоотитами, но и у лиц с латентными формами патологии слуховой трубы.
4. При исследовании вариабельности сердечного ритма показатели HF%, SDDN и RMSSD можно рассматривать как маркеры активности парасимпа¬тического отдела вегетативной нервной системы, а их увеличение в динамике - как критерий степени нарастания вегетативной дисфункции.
5. Установлены положительные корреляционные связи между длитель¬ностью хронической тубарной дисфункции (а также степенью проходимости слуховой трубы, носовым сопротивлением) и степенью вегетативного дисба¬ланса, проявляющегося парасимпатическим преобладанием.
6. Выявление парасимпатикотонии при оценке исходного вегетативного статуса у пациентов перед слухопротезированием повышает риск возник¬новения тубарной дисфункции в период адаптации к слуховому аппарату.