СИНДРОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ И ЕГО ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ У МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА СКОРОЙ ПОМОЩИ : СИНДРОМ ПРОФЕСІЙНОГО ВИГОРАННЯ І ЙОГО ПСИХОТЕРАПЕВТИЧНА КОРЕКЦІЯ В МЕДИЧНОГО ПЕРСОНАЛУ ШВИДКОЇ ДОПОМОГИ

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

УДК 616.83-008.615-02-051-057

ФЕДАК Богдан Степанович

СИНДРОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ
И ЕГО ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
У МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА СКОРОЙ ПОМОЩИ

19.00.04 медицинская психология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель
д.м.н., проф. Михайлов Б.В.

Харьков 2009

СОДЕРЖАНИЕ

Содержание

2

Список условных сокращений

4

Введение

5

Глава 1. Обзор литературы

11

1.1. Современные представления о формировании синдрома выгорания у медицинских работников

11

1.2. Особенности психокоррекции синдрома выгорания у персонала бригад скорой помощи и перспективы ее совершенствования

30

Глава 2. Общая характеристика обследуемых и методы проведенного исследования

38

2.1. Общая характеристика обследуемого контингента

38

2.2. Методы исследования

42

Глава 3. Особенности психической сферы медицинского персонала скорой помощи с синдромом выгорания

54

Глава 4. Патопсихологическая характеристика медицинского персонала бригад скорой помощи с синдромом выгорания

72

Глава 5. Особенности социального функционирования медицинского персонала скорой помощи с синдромом выгорания

94

Глава 6. Психотерапевтическая коррекция синдрома выгорания у медицинского персонала бригад скорой помощи

112

6.1. Система психотерапевтической коррекции синдрома выгорания у медицинского персонала бригад скорой помощи

112

6.2. Оценка эффективности системы психотерапевтической коррекции синдрома выгорания у медицинского персонала бригад скорой помощи

125

заключение

128

ВЫВОДЫ

143

Список использованных источников

146

ВВЕДЕНИЕ

Проблема обеспечения населения высококачественной скорой и неотложной помощью в настоящее время имеет не только медицинское, но и общесоциальное значение [1 10]. В настоящее время в Украине наблюдается тенденция роста распространения соматических заболеваний. Среди них опережающими темпами возрастают сердечно-сосудистые и сосудисто-мозговые заболевания. Особенно быстрыми темпами увеличиваются показатели острых состояний, требующих неотложной помощи транспортный и бытовой травматизм, техногенные аварии и др. [11 27].
Все это обусловливает все возрастающую нагрузку на персонал бригад скорой помощи. Кроме того, на увеличение профессиональной нагрузки накладываются негативные социально-экономически детерминированные факторы. Это обусловливает развитие так называемого синдрома профессионального выгорания.
В последние годы особое внимание уделяется психологическому обеспечению профессиональной деятельности. Появляется все больше работ, направленных, прежде всего, на изучение социальной и поведенческой профессиональной адаптации [28 34]. Наряду с этим вопросы формирования синдрома выгорания у медицинских работников освещены неполно и неравномерно, исходя из различий профессионально содержательной и организационной нагрузки.
Модель для рассмотрения функциональных нарушений и дистресса, связанных с профессиональной деятельностью, была предложена в 1974 г. Вместе с термином «выгорание», который описывал состояние крайнего утомления, деморализации и разочарования у работников психиатрических учреждений [35 37]. На сегодняшний день в Международной классификации болезней 10-го пересмотра введена специальная диагностическая рубрика выгорание (Z 73.0).
Некоторые исследователи полагают, что личностные особенности оказывают гораздо большее влияние на развитие «выгорания», чем демографические характеристики и факторы рабочей среды [38 41].
Однако до сих пор проблема оценки патопсихологических особенностей индивида при отсутствии личностных нарушений остается мало разработанной, и практически не разработанным является изучение личностных особенностей медицинского персонала скорой помощи [42 44]. Все вышесказанное обусловило необходимость проведения данного исследования.
Связь работы с научными программами, планами, темами.
Работа выполнена в соответствии с планом исследований кафедры психотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования МОЗ Украины в рамках научно-исследовательской работы «Изучить современные клинические проявления тревожно-депрессивных расстройств, патогенетические механизмы их развития, и разработать критерии диагностики, прогноза течения и принципы терапии и реабилитации», № Государственной регистрации 0105U002862.
Цель исследования.
Целью работы является разработка системы психотерапевтической коррекции синдрома выгорания у медицинского персонала скорой помощи на основе комплексной оценки его феноменологии и патопсихологических механизмов формирования.
Задачи исследования.
1. Выявить распространенность синдрома профессионального выгорания среди медицинского персонала скорой помощи.
2. Определить феноменологические варианты синдрома выгорания у медицинского персонала бригад скорой помощи.
3. Изучить личностные особенности персонала скорой помощи с синдромом выгорания.
4. Определить состояние эмоционально-мотивационной сферы у данного контингента.
5. Выявить особенности социального функционирования медицинского персонала скорой помощи с синдромом выгорания.
6. Разработать систему дифференцированной психотерапевтической коррекции, провести апробацию и комплексную оценку ее эффективности для данного контингента.
Объект исследования синдром профессионального выгорания у медицинского персонала скорой помощи.
Предмет исследования феноменология, варианты, патопсихологические механизмы формирования синдрома выгорания у медицинского персонала скорой помощи.
Методы исследования. Динамическое наблюдение включало в себя следующий комплекс исследований: клиническое и клинико-психопатологическое наблюдение сотрудников скорой помощи, в ходе которого оценивалось состояние соматической, неврологической и психической сфер; психодиагностическое исследование с использованием опросника для выявления выгорания MBI (Maslach & Jackson, 1986), методики диагностики уровня эмоционального выгорания В. В. Бойко, Миннесотского многопрофильного личностного опросника (ММРI) в модификации и адаптации Собчик Л.Н., 2002, опросника для исследования акцентуированных черт личности (методика Леонгарда-Шмишека в адаптации В.М. Блейхера, 1970), методики диагностики личностной мотивации к успеху Т. Элерса, методики диагностики личностной мотивации к избеганию неудач Т. Элерса; социально-психологическое исследование с использованием методики диагностики степени удовлетворенности основных потребностей, шкалы «Межличностной девиантности» (Bennett & Robinson, 2000), вопросника Б. Киллинджер; клинико-статистический анализ полученных результатов.

Научная новизна полученных результатов.
В работе впервые осуществлено комплексное клиническое, психодиагностическое и социально-психологическое исследование медицинского персонала скорой помощи с синдромом выгорания. Изучены и сопоставлены особенности феноменологии вариантов синдрома выгорания и патопсихологические механизмы их формирования в зависимости от степени выраженности синдрома выгорания.
Выделены основные типы личностных акцентуаций у сотрудников скорой помощи с синдромом выгорания, проведен их сравнительный анализ в исследуемых группах.
Изучены особенности социального функционирования у сотрудников скорой помощи с синдромом выгорания.
Разработана патогенетически обоснованная система психотерапевтической коррекции в отношении медицинского персонала скорой помощи с синдромом выгорания, основными принципами которой являются комплексность, этапность и индивидуализация воздействия.
Рассмотрена эффективность системы психотерапевтической коррекции для повышения готовности к реализации адаптивного стиля поведения у сотрудников скорой помощи.
Практическое значение полученных результатов.
В результате проведенных исследований разработаны клинические и патопсихологические критерии диагностики вариантов синдрома выгорания у медицинского персонала скорой помощи.
Выделены основные феноменологические проявления нарушений психологического здоровья у сотрудников скорой помощи.
Даны характеристики, установлена динамика формирования и определены патопсихологические механизмы синдрома выгорания у медицинского персонала скорой помощи.
Определены содержание и последовательность психокоррекционных мероприятий, способствующих коррекции синдрома выгорания, нормализации психического состояния персонала и редукции клинических проявлений синдрома выгорания как результата преформирования паттерна психологического реагирования из дезадаптивного в адаптивный.
Полученные результаты используются в городской больнице скорой и неотложной помощи им. проф. А. И. Мещанинова, городском психоневрологическом диспансере № 3 г. Харькова, Харьковском областном психоневрологическом диспансере. Теоретические положения нашли отражение в учебном процессе и лекционных курсах на кафедрах психотерапии, сексологии и медицинской психологии Харьковской медицинской академии последипломного образования МОЗ Украины.
Личный вклад диссертанта. Автором самостоятельно проведено комплексное изучение синдрома выгорания у сотрудников скорой помощи. Самостоятельно обследован весь персонал, проведен анализ и сопоставление клинических, патопсихологических, социально-психологических данных. Проведена психотерапевтическая коррекция 84 сотрудникам скорой помощи с синдромом выгорания. Результаты исследований сгруппированы в таблицы и обработаны с помощью методов математической статистики.
Апробация результатов диссертации. Материалы работы докладывались на III Национальном Конгрессе неврологов, психиатров и наркологов (Харьков, 2007), II съезде ВГО «Всеукраинской Ассоциации работников скорой, неотложной медицинской помощи и медицины катастроф» (Киев, 2008), Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Острая сердечно-сосудистая патология в клинической практике» (Харьков, 2007), научно-практической конференции «Психотерапия, медицинская психология и пограничная психиатрия в системе оказания медицинской помощи» (Харьков, 2008), заседаниях Харьковского психотерапевтического общества (2007, 2008, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 3 в специализированных научных изданиях. 3 работы являются самостоятельными.

Структура и объем диссертации. Основной текст диссертации изложен на 146 страницах печатного текста. Диссертация состоит из вступления, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов. Список цитируемой литературы содержит 275 источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 4 рисунками.

Список литературы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема обеспечения населения высококачественной скорой и неотложной помощью в настоящее время имеет не только медицинское, но и общесоциальное значение. В настоящее время в Украине наблюдается тенденция роста распространения соматических заболеваний. Среди них опережающими темпами возрастают сердечно-сосудистые и сосудисто-мозговые заболевания. Особенно быстрыми темпами увеличиваются показатели острых состояний, требующих неотложной помощи транспортный и бытовой травматизм, техногенные аварии и др.
Все это обусловливает все возрастающую нагрузку на персонал бригад скорой помощи. Кроме того, на увеличение профессиональной нагрузки накладываются негативные социально-экономически детерминированные факторы. Это обусловливает развитие так называемого синдрома профессионального выгорания.
В последние годы особое внимание уделяется психологическому обеспечению профессиональной деятельности. Появляется все больше работ, направленных, прежде всего, на изучение социальной и поведенческой профессиональной адаптации. Наряду с этим вопросы формирования синдрома выгорания у медицинских работников освещены неполно и неравномерно, исходя из различий профессионально содержательной и организационной нагрузки.
Модель для рассмотрения функциональных нарушений и дистресса, связанных с профессиональной деятельностью, была предложена в 1974 г. Вместе с термином «выгорание», который описывал состояние крайнего утомления, деморализации и разочарования у работников психиатрических учреждений. На сегодняшний день в Международной классификации болезней 10-го пересмотра введена специальная диагностическая рубрика выгорание (Z 73.0).
Некоторые исследователи полагают, что личностные особенности оказывают гораздо большее влияние на развитие «выгорания», чем демографические характеристики и факторы рабочей среды.
Однако до сих пор проблема оценки патопсихологических особенностей индивида при отсутствии личностных нарушений остается мало разработанной, и практически не разработанным является изучение личностных особенностей медицинского персонала скорой помощи. Все вышесказанное обусловило необходимость проведения данного исследования.
Целью настоящего исследования явилась оптимизация системы психотерапевтической коррекции синдрома выгорания у медицинского персонала скорой помощи на основе комплексной оценки его феноменологии и патопсихологических механизмов формирования.
Работа проводилась по нескольким направлениям: выявление распространенности синдрома профессионального выгорания среди медицинского персонала скорой помощи, определение феноменологических вариантов синдрома выгорания, личностных особенностей, состояния эмоционально-мотивационной сферы, социального функционирования медицинского персонала скорой помощи с синдромом выгорания различной степени выраженности. На основании полученных данных была разработана система дифференцированной психотерапевтической коррекции, проведена апробация и комплексная оценка ее эффективности для данного контингента.
Динамическое наблюдение включало в себя: клиническое и клинико-психопатологическое наблюдение сотрудников скорой помощи, в ходе которого оценивалось состояние соматической, неврологической и психической сфер; психодиагностическое исследование с использованием опросника для выявления выгорания MBI (Maslach & Jackson, 1986), методики диагностики уровня эмоционального выгорания В. В. Бойко, Миннесотского многопрофильного личностного опросника (ММРI) в модификации и адаптации Л. Н. Собчик, 2002, опросника для исследования акцентуированных черт личности (методика Леонгарда Шмишека в адаптации В. М. Блейхера, 1970), методики диагностики личностной мотивации к успеху Т. Элерса, методики диагностики личностной мотивации к избеганию неудач Т. Элерса; социально-психологическое исследование с использованием методики диагностики степени удовлетворенности основных потребностей, шкалы «Межличностной девиантности» (Bennett & Robinson, 2000), вопросника Б. Киллинджер, полуструктурированного интервью для выявления психогений и способов структурирования свободного времени; клинико-статистический анализ полученных результатов.
Для выявления наличия синдрома профессионального выгорания было обследовано 882 сотрудника бригад скорой помощи (285 врачей и 597 фельдшеров). Результаты, полученные с помощью опросника для выявления выгорания MBI (Maslach & Jackson, 1986), свидетельствовали о наличии синдрома выгорания у 137 сотрудников (15,53±1,22%), из них у 55 врачей (19,30±2,34% от общей численности обследованных врачей) и у 82 фельдшеров (13,74±1,41% от общей численности соответствующего персонала). Таким образом, синдром выгорания чаще регистрировался среди врачей скорой помощи, чем фельдшеров (p<0,05).
Анализ распределения медицинского персонала с синдромом выгорания по полу, возрасту и стажу работы показал следующее. Большинство сотрудников с синдромом выгорания составляют женщины (59,12±4,20%), однако различия с количеством мужчин не достигало статистической значимости. Кроме того, соотношение количества женщин и мужчин у врачей как в целом, так и среди лиц с синдромом выгорания было аналогичным, у фельдшеров относительное число мужчин с синдромом выгорания было значимо большим, чем в целом среди работающих (p<0,01).
Большинство медицинского персонала с синдромом выгорания находилось в возрасте от 31 до 50 лет (63,61±4,11%), при этом распределение персонала по возрасту не имел статистически значимых различий с группой работающих в целом, за исключением лиц в возрасте до 30 лет.
Преобладающее большинство лиц с синдромом выгорания имело стаж работы по специальности более 10 лет (67,15±4,01%, p<0,001), однако это совпадало с общим распределением персонала по стажу работы среди всех работающих. По этому показателю различия были выявлены среди лиц со стажем работы до 3 лет лишь 2,19±1,25% сотрудников с синдромом выгорания при 14,97±1,20% среди всего персонала (p<0,001).
Дальнейшее комплексное динамическое исследование было проведено 137 сотрудникам скорой помощи, у которых был выявлен синдром выгорания. Возраст обследованных составлял от 25 до 55 лет. Количество мужчин составило 40,88±4,20%, женщин 59,12±4,20%. Распределение по клиническим группам осуществлялось соответственно классификации синдрома выгорания по степени тяжести по В. В. Бойко.
В первую группу вошло 22 человека (16,06±3,14%), у которых симптомы выгорания были выраженными и практически декомпенсированными (ІІІ степень, фаза «истощения»). Основными проявлениями были эмоциональный дефицит и эмоциональная отстраненность. Доминировали жалобы на чувство внутренней опустошенности, утрату смысла жизни, апатию. Периодическое ощущение бессмысленности существования, собственной бесполезности порождело состояние тревожности, угнетенности. Характерным было сужение круга интересов, снижение мотивации к труду, профессиональная ригидность, ограничение или невозможность социальных контактов. Присоединялись жалобы психосоматического и ипохондрического характера.
Во вторую группу были включены 74 человека (54,01±4,26%), у которых диагностировался синдром выгорания ІІ степени выраженности, частично компенсированный различными неадаптивными способами (фаза «резистентности»). Ведущими симптомами были неадекватное избирательное реагирование и эмоционально-нравственная дезориентация. Типичными были жалобы на потерю желаний и стремлений. Беспокоило снижение работоспособности, внимания, утомляемость, чувство внутреннего напряжения, тревожности, неуверенности. Однако данные эмоциональные проявления отличались нестойкостью, динамичностью и сопровождались попытками их компенсации. В результате этих попыток были сформированы дезадаптивные способы снятия стресса, что в данной группе приводило к частичной редукции профессиональных обязанностей.
В третью группу вошел 41 человек (29,93±3,91%) с невыраженной, «стертой», большей частью компенсированной картиной синдрома выгорания (І степень, фаза «напряжения»). Для этих сотрудников была характерна быстрая утомляемость и истощаемость. К концу рабочего дня снижались память, внимание, работоспособность в целом. Появлялась угнетенность настроения, немотивированная агрессивность, эмоциональная лабильность, что также проявлялось в раздражительности и невнимательности в работе. Пессимистическое отношение к окружающему ограничивалось, в основном, зоной собственной профессиональной деятельности и актуальной ситуацией на работе. Однако все эти проявления достаточно быстро компенсировались ночным отдыхом и/или переключением на другие, непрофессиональные, виды деятельности (спорт, хобби, общение с семьей, друзьями, и т.д.).
Контрольную группу составили 40 сотрудников бригад скорой помощи без признаков синдрома выгорания (17 врачей и 23 фельдшера).
Комплексная оценка состояния эмоциональной, когнитивной и соматовегетативной сфер обследованных позволила выделить определенные феноменологические варианты синдрома профессионального выгорания.
Астено-ипохондрический вариант диагностировался у 63 сотрудников (45,99±4,26%) и характеризовался различными соматовегетативными проявлениями. При этом собственно вегетативный компонент был выражен значительно меньше, на первое место выступали различны сенсопатии психалгии, парестезии и, реже, сенестопатии. На этом фоне отмечались мысли о возможности развития невыясненного соматического заболевания. Персонал с наличием данного варианта синдрома выгорания использовал служебные связи для многочисленных инструментальных исследований полиорганного характера.
Астено-субдепрессивный вариант был выделен у 27 сотрудников (19,71±3,40%). Ведущее место занимал сниженный фон настроения с периодически возникающими компонентами переживания тоски или тревоги. В отличие от классической депрессии не отмечалось «светлого промежутка» во второй половине дня, а негативная аффективная симптоматика коррелировала с утомляемостью. На фоне пессимистически-негативного мировосприятия наблюдалась фрустрация от недореализации профессиональных возможностей. Самооценка во всех случаях была достаточно высокой, часто с элементами переоценки. Также в отличие от собственно депрессии идей собственной малоценности и самоуничижения не отмечалось.
Соматовегетативный вариант регистрировался у 20 обследованных (14,60±3,02%). Наиболее характерными были соматовегетативные компоненты тахикардия, мигрирующие алгически-парестетические феномены, гипергидроз и др. на фоне тревоги. Отмечалась четкая взаимосвязь с эмоционально значимыми ситуациями, напряженными межличностными взаимоотношениями.
Астено-обсессивный вариант, выделенный у 18 человек (13,14±2,89%), характеризовался переживаниями навязчивых сомнений в каком-либо компоненте профессиональных действий. У большинства удавалось идентифицировать фактор психогенной фиксации. В отличие от собственно обсессивно-компульсивного расстройства обсессии сосредотачивались, как правило, в профессиональной плоскости.
Для истероформного варианта, выделенного у 9 человек (6,56±2,12%), характерными были частые выраженные экспрессивно-аффективные реакции, преимущественно ситуационно обусловленные. Интенсивность, длительность и полярность аффекта в большинстве случаев коррелировали с внешней ситуацией и имели в той или иной степени элементы демонстративности, театральности.
Распределение выделенных вариантов имело особенности в обследованных группах. Так, наиболее распространенными среди медицинского персонала 1-й группы были астено-ипохондрический (50,00±10,66%) и соматовегетативный (40,91±10,48%) варианты синдрома выгорания. У большинства (64,86±5,55%) сотрудников 2-й группы был выявлен астено-ипохондрический вариант, также были представлены все выделенные типы, за исключением истероформного. В 3-й группе не встречался соматовегетативный вариант, наиболее распространенными были астено-субдепрессивный (53,66±7,79%) и истероформный (21,95±6,46%) варианты. Различий между распределением вариантов синдрома выгорания у врачей и фельдшеров не выявлялось.
Психодиагностическое исследование позволило выявить ряд личностных особенностей, принимающих участие в формировании синдрома выгорания.
По данным методики MMPI у 17 сотрудников 1-й группы (77,27±8,93%) отмечался тип профиля, в котором основное значение имели повышения показателей по шкалам: 7-я (тревожности), 2-я (пессимистичности), (8-я) индивидуалистичности и (0-я) социальной интроверсии. Это свидетельствовало о наличии повышенной тревожности, склонности к страхам и беспричинной озабоченности многочисленными проблемами, а также о снижении настроения. Стиль общения определялся как уступчивый, направленный на избегание конфликтов и отказ от удовлетворения собственных интересов ради других с выраженной тенденцией проявлять деликатность в конфликтных ситуациях.
Во 2-й группе у большинства обследованных (54 человека, или 72,97±5,16%) был выявлен тип профиля, который характеризовался повышением показателей по шкалам эмоциональной лабильности (3-я), импульсивности (4-я) и снижением показателей по шкале пессимистичности (2-я). Это свидетельствовало о сочетании нарциссического компонента с импульсивностью, а также об эгоцентризме, отгороженности, сосредоточенности сотрудников на себе и собственных ощущениях.
У 31 сотрудника 3-й группы (75,61±6,71%) был выявлен профиль личности, который характеризовался повышением показателей по шкалам пессимистичности (2-я), тревожности (7-я), социальной интроверсии (0-я) и снижением показателей по шкале оптимистичности (9-я). Это свидетельствовало о наличии у этих обследованных выраженного эмоционального напряжения, тревожности, мнительности, избегания конфронтаций и ситуаций возможной неудачи, сдержанности в проявлениях социальной активности.
У большинства сотрудников контрольной группы личностный профиль был линейным с уравновешенностью шкал в пределах до 60 баллов. В целом обследованные этой группы отличались умеренно выраженной потребностью в самореализации, достаточным самоконтролем, обеспечивавшим соблюдение нормативных требований среды, отсутствием внутреннего напряжения.
Удельный вес сотрудников бригад скорой помощи с синдромом выгорания с наличием акцентуаций, выявленных с помощью методики Леонгарда Шмишека, был значительно большим, чем сотрудников контрольной группы (соответственно 62,77±4,13% и 22,50±6,60%, p<0,001). Наиболее распространенными среди сотрудников с синдромом выгорания в целом были дистимический (16,06±3,14%), циклотимический (15,33±3,08%) и аффективно-экзальтированный (11,68±2,74%) типы акцентуаций.
Распределение типов акцентуаций в группах обследованных также имело особенности. Так, у большинства персонала 1-й группы (90,91±6,13%) выявлялись те или иные типы акцентуаций характера, что было значимо больше, чем у персонала 2-й и 3-й групп (в обоих случаях p<0,001). При этом наиболее распространенными в 1-й группе были эмотивная (36,36±10,26%) и дистимическая (22,73±8,93%) акцентуации.
Для сотрудников 2-й группы характерными были циклотимическая (18,92±4,55%) и аффективно-экзальтированная (16,22±4,29%) акцентуации. В 3-й группе около трети (29,27±7,11%) сотрудников имели дистимический тип акцентуации.
При исследовании уровней мотивации к успеху и к избеганию неудач (с помощью методики диагностики личностной мотивации к успеху Т. Элерса и методики диагностики личностной мотивации к избеганию неудач Т. Элерса соответственно) были получены следующие результаты. В целом более половины обследованных имели высокие (в т.ч. очень высокие) уровни мотивации: к успеху 61,31±4,16% сотрудников, к избеганию неудач 54,01±4,26%. Однако такая тенденция сохранялась лишь в 3-й группе обследованных (63,42±7,52% сотрудников с высокими и очень высокими уровнями мотивации к успеху и 75,61±6,71% сотрудников с высокими и очень высокими уровнями мотивации к избеганию неудач).
Во 2-й группе при аналогичных показателях высоких и очень высоких уровней мотивации к успеху (70,27±5,31%) большинство обследованных имели средние (51,35±5,81%) и умеренно высокие (21,62±4,79%) уровни мотивации к избеганию неудач.
В 1-й группе наблюдалась противоположная тенденция при высоких (22,73±8,93%) и очень высоких (59,09±10,48%) уровнях мотивации к избеганию неудач большинство сотрудников отличались низкими (40,91±10,48%) и средними (31,82±9,93%) уровнями мотивации к успеху.
В контрольной группе большинство респондентов имели умеренные (40,00±7,75%) и умеренно высокие (42,50±7,82%) уровни мотивации к успеху, умеренные (52,50±7,90%) уровни мотивации к избеганию неудач.
Помимо анализа распределения сотрудников по полу, возрасту и стажу работы по специальности, был проведен анализ социального функционирования медицинского персонала скорой помощи с синдромом выгорания.
На момент обследования большинство обследованных как основной, так и контрольной групп, состояли в браке (соответственно 63,50±4,11% и 67,50±7,41%), лишь незначительная часть (соответственно 13,87±2,95% и 15,00±5,65%) находились в разводе. Статистически значимых различий между исследуемыми группами по семейному положению выявлено не было.
Данные, полученные с помощью методики диагностики уровня удовлетворенности основных потребностей, выявили следующие закономерности.
Уровень удовлетворенности большинства исследуемых потребностей у сотрудников 1-й группы находился, преимущественно, в зоне частичной неудовлетворенности (от 50,00±10,66% в признании до 81,82±8,22% в материальных потребностях). При этом больше половины сотрудников (54,55±10,62%) указывали на удовлетворенность в самовыражении, что было значимо чаще, чем в во 2-й и 3-й группах (p<0,05).
Более всего отмечали неудовлетворенность сотрудники 2-й группы (от 47,30±5,80% в материальных потребностях до 60,81±5,67% в социальных). При этом потребность в самовыражении оценивали как частично неудовлетворенную 41,89±5,74% респондентов этой группы.
У 3-й группе при наличии неудовлетворенности в самовыражении у 68,29±7,27% сотрудников около половины (46,34±7,79%) отмечали удовлетворенность в социальных (межличностных) потребностях.
Сопоставление уровней удовлетворенности в основных потребностях основной и контрольной групп показало, что большинство сотрудников без синдрома выгорания были удовлетворены потребностями в безопасности (75,00±6,85%), социальными потребностями (77,50±6,60%), потребностями в признании (80,00±6,32%). Соответствующие показатели в основной группе составили 15,33±3,08%, 27,01±3,79%, 16,06±3,14%, что было значимо меньше, чем в контрольной группе (во всех случаях p<0,001). Удовлетворенность в самовыражении отметили лишь 47,50±7,90% сотрудников контрольной группы, однако это также было чаще, чем среди сотрудников с синдромом выгорания (24,82±3,69, p<0,01). Не выявлялось статистически значимых различий между удовлетворенностью в материальных потребностях (соответственно 6,57±2,12% и 17,50±6,01% в основной и контрольной группах, p>0,05).
Исследование, проведенное с помощью опросника Б. Киллинджер, выявило наличие работоголизма у 7,50±4,16% сотрудников контрольной группы. Это было меньше, чем среди сотрудников основных групп, однако статистической значимости эти различия достигали лишь с 3-й группой (p<0,001). Следует отметить, что в группе сотрудников с І степенью синдрома выгорания регистрировалось максимальное количество лиц с наличием работоголизма 70,73±7,11%, что значимо превышало аналогичные показатели не только контрольной, но и 1-й и 2-й групп (соответственно 13,64±7,32% и 16,22±4,29%, в обоих случаях p<0,001).
Исследования с помощью шкалы «Межличностной девиантности» (Bennett & Robinson, 2000) выявило наиболее высокое количество лиц, потенциально способных проявить жестокость по отношению к коллегам и персоналу, среди сотрудников 2-й группы (48,65±5,81%), что было значимо чаще, чем среди сотрудников 1-й (13,64±7,32%, p<0,001) и 3-й (29,27±7,11%, p<0,05) групп. В контрольной группе данный показатель составил 7,50±4,16%.
Преобладающее большинство сотрудников скорой помощи с синдромом выгорания (91,97±2,32%) отмечало наличие в анамнезе психотравмы. Как правило, это были хронические психотравмирующие ситуации, связанные с профессиональным функционированием конфликты в коллективе, тяжелый график работы, недостаточность собственных возможностей для оказания помощи, высокий темп действий в сочетании с дефицитом времени для принятия решений, отсутствие карьерного роста, конфликтные ситуации с пациентами или их родственниками, и т.п.
Для сотрудников с III степенью синдрома выгорания наиболее характерным было наличие конфликтных ситуаций с пациентами или их родственниками (27,26±9,49% наблюдений). Менее всего в качестве психотравмирующего фактора обследуемые 1-й группы расценивали отсутствие карьерного роста (4,55±4,44%).
Для медицинского персонала со II степенью синдрома выгорания наиболее значимыми факторами являлись отсутствие карьерного роста и конфликты в коллективе. Менее всего сотрудников 2-й группы указывали на необходимость высокого темпа действий в сочетании с дефицитом времени для принятия решений как на фактор психотравматизации (5,41±2,63%).
Чаще всего для сотрудников скорой помощи с I степенью синдрома выгорания психотравмирующими факторами являлась недостаточность собственных возможностей для оказания помощи (29,26±7,11%) и отсутствие карьерного роста (26,83±6,92%). Реже всего сотрудники 3-й группы указывали на наличие конфликтов с пациентами или их родственниками (4,88±3,36%), а также на конфликты в коллективе (7,32±4,07%).
Анализ структурирования свободного времени проводился по показателям: наличие хобби, занятия физкультурой, общение с друзьями, отдых с семьей, отдых на природе, культурно-просветительский отдых, просмотр телепередач, употребление алкоголя. Медицинский персонал контрольной группы чаще всего использовал такие способы структурирования времени: общение с друзьями (67,50±7,41%), отдых с семьей (57,50±7,82%), занятие хобби (42,50±7,82%). Соответствующие показатели в основной группе составили 18,98±3,35%, 13,87±2,95% и 2,19±1,25% (во всех случаях p<0,001).
В основной группе наиболее распространенными способами структурирования свободного времени были употребление алкоголя (58,39±4,21%) и просмотр телепередач (56,93±4,23%), что значимо превышало аналогичные показатели контрольной группы (в обоих случаях p<0,001). При этом способы структурирования времени отличались в исследуемых группах: по мере прогрессирования синдрома выгорания уменьшалось количество способов отдыха, увеличивалось количество лиц, которые основными занятиями в свободное время считали просмотр телепередач (от 31,71±7,27% в 3-й группе до 68,18±9,93 в 1-й) и употребление алкоголя (от 24,39±6,71% в 3-й группе до 81,82±8,22% в 1-й группе).
Для компенсации синдрома выгорания у медицинского персонала скорой помощи была разработана комплексная дифференцированная суппортивная система психотерапевтической коррекции, содержащая в себе методы рациональной и групповой психодинамической психотерапии.
Целью применения рациональной психотерапии было установление контакта с сотрудниками скорой помощи, разъяснение задач коррекции и параметров групповой работы, формирование мотивации к участию в психокоррекционных мероприятиях, установление рабочего альянса, потенцирование позитивного отношения к участию в группе. Рациональная психотерапия проводилась на протяжении 2-3 сессий по 45-55 минут.
Тренинго-восстановительные мероприятия в режиме психодинамической терапии проводились с учетом четырех условных направлений, которые применяются в борьбе с синдромом выгорания: «Адаптация к работе», «Адаптация работы к себе», «Экономия эмоций», «Восстановление».
Было проведено 8 краткосрочных тренинговых психодинамических групп, которые были гетерогенными и включали по 8-12 мужчин и женщин, сотрудников бригад скорой медицинской помощи (врачей и фельдшеров) с различным стажем работы.
Комплексная психотерапевтическая коррекция была проведена 84 сотрудникам бригад скорой помощи с синдромом выгорания. Из них 14 были врачи и фельдшеры с ІІІ степенью синдрома выгорания, 45 со ІІ степенью, 25 с І степенью.
В отношении 53 сотрудников с синдромом выгорания были применены меры административно-организационного характера: предоставление внеочередного отпуска, перевод на облегченный режим труда, по необходимости перевод в другую бригаду. Они составили группу сравнения.
В основных группах в результате проведенных психокоррекционных мероприятий было достигнуто значительное улучшение состояния у 70 человек (83,33±4,07%), незначительное улучшение у 9 человек (10,71±3,37%). У 5 сотрудников (5,95±2,58%) не удалось достигнуть позитивного изменения состояния. Последним рекомендовался курс долгосрочной коррекции методом индивидуальной психодинамической психотерапии.
В группе сравнения непосредственно после осуществления административно-организационных мер значительное улучшение состояния регистрировалось у 37 человек (69,81±6,31%), незначительное улучшение у 7 человек (13,21±4,65%), у 9 человек (16,98±5,16%) не отмечалось позитивной динамики состояния.
По результатам катамнестического наблюдения, которое проводилось на протяжении двух лет, были получены такие данные. Среди медицинского персонала, у которого в процессе психотерапевтической коррекции было достигнуто значительное улучшение состояния, на протяжении 1 года рецидив синдрома выгорания был зафиксирован у 8 сотрудников, на протяжении 2 лет еще у 3. Таким образом, из 84 сотрудников с синдромом выгорания, которым была проведена комплексная суппортивная система психотерапевтической коррекции, у 59 (70,24±4,99%) был достигнут стойкий терапевтический эффект, который сохранялся на протяжении 2 лет.
В группе сравнения улучшение состояния сохранялось лишь на протяжении 2 месяцев после осуществления административно-организационных мер, у всех сотрудников был зарегистрирован рецидив синдрома выгорания.
В целом включение комплексной дифференцированной суппортивной системы психотерапевтической коррекции повышает эффективность мероприятий по компенсации синдрома выгорания.
Разработанная суппортивная система психотерапевтической коррекции синдрома выгорания у медицинского персонала скорой помощи включает в себя применение рациональной психотерапии и тренинго-восстановительные мероприятия в режиме психодинамической психотерапии. Апробация предложенной системы коррекции свидетельствует о ее высокой эффективности у 83,33±4,07% сотрудников, при этом стойкий терапевтический эффект на протяжении двух лет сохраняется у 70,24±4,99%.

ВЫВОДЫ

1. В диссертации дано теоретическое обобщение и новое решение научной задачи разработки системы психотерапевтической коррекции синдрома выгорания у медицинского персонала скорой помощи на основе комплексной оценки его феноменологии и патопсихологических механизмов формирования.
2. Распространенность синдрома выгорания у медицинского персонала скорой помощи составляет 15,53±1,22%, в том числе 19,30±2,34% среди врачей и 13,74±1,41% среди фельдшеров. Количество лиц с І степенью синдрома выгорания составляет 29,93±3,91%, со ІІ степенью 54,01±4,26%, с ІІІ степенью 16,06±3,14% и не имеет значимых различий между врачами и фельдшерами.
3. Феноменологические варианты синдрома выгорания представлены астено-ипохондрическим (45,99±4,26%), астено-субдепрессивным (19,71±3,40%), соматовегетативным (14,60±3,02%), астено-обсессивным (13,14±2,89%) и истероформным (6,56±2,12%).
Для медицинского персонала с ІІІ степенью синдрома выгорания наиболее характерным является наличие астено-ипохондрического (50,00±10,66%) и соматовегетативного (40,91±10,48%) вариантов; со ІІ степенью астено-ипохондрического (64,86±5,55%) варианта; с І степенью астено-субдепрессивного (53,66±7,79%) и истероформного (21,95±6,46%) вариантов.
4. У лиц с ІІІ степенью синдрома выгорания в 77,27±8,93% случаев отмечается тип профиля с повышением показателей по шкалам пессимистичности, тревожности и социальной интроверсии. У лиц со ІІ степенью синдрома выгорания в 72,97±5,16% случаев отмечается тип профиля с повышением показателей по шкалам импульсивности и эмоциональной лабильности и снижением по шкале пессимистичночти. У лиц с І степенью синдрома выгорания в 75,61±6,71% случаев отмечается тип профиля с повышением по шкалам пессимистичности, тревожности, социальной интроверсии и снижением по шкале оптимистичности.
Удельный вес лиц с акцентуациями характера среди медицинского персонала с ІІІ степенью синдрома выгорания составляет 90,91±6,13% и значимо превышает аналогичные показатели среди персонала со ІІ степенью (56,76±5,76%) и І степенью (58,53±7,69%) синдрома выгорания. При этом для сотрудников с ІІІ степенью синдрома выгорания присущи эмотивный (36,36±10,26%) и дистимический (22,73±8,93%) типы акцентуаций; со ІІ степенью циклотимический (18,92±4,55%) и аффективно-экзальтированный (16,22±4,29%); с І степенью дистимический (29,27±7,11%).
5. Для медицинского персонала с синдромом выгорания ІІІ степени характерным является наличие высоких (в т.ч. очень высоких) уровней мотивации к избеганию неудач (81,82±8,22%) при низкой и средней мотивации к успеху (72,73±9,49%). При преобладании высоких и очень высоких уровней мотивации к успеху (70,27±5,31%) сотрудники со ІІ степенью синдрома выгорания отличаются средними (51,35±5,81%) и умеренно высокими (21,62±4,79%) уровнями мотивации к избеганию неудач. Медицинский персонал с І степенью синдрома выгорания характеризуется наличием высоких и очень высоких уровней мотивации как к успеху (63,42±7,52%), так к избеганию неудач (75,61±6,71%).
6. Уровень удовлетворенности всех основных потребностей у персонала с ІІІ степенью синдрома выгорания находится в зоне частичной неудовлетворенности (от 50,00±10,66% в признании до 81,82±8,22% в материальных потребностях). Чаще всего имеют неудовлетворенность сотрудники со ІІ степенью синдрома выгорания от 47,30±5,80% в материальных потребностях до 60,81±5,67% в социальных. У персонала с І степенью синдрома выгорания при наличии неудовлетворенности в самовыражении у 68,29±7,27% сотрудников 46,34±7,79% имеют удовлетворенность в социальных (межличностных) потребностях.
7. Преобладающее большинство сотрудников скорой помощи с синдромом выгорания (91,97±2,32%) отличается наличием в анамнезе хронических психотравмирующих ситуаций, связанных с профессиональным функционированием.
По мере прогрессирования синдрома выгорания уменьшается количество способов структурирования свободного времени, увеличивается количество лиц, для которых основными занятиями в свободное время является просмотр телепередач (от 31,71±7,27% среди персонала с І степенью синдрома выгорания до 68,18±9,93% с ІІІ степенью синдрома выгорания) и употребление алкоголя (соответственно от 24,39±6,71% до 81,82±8,22%).
8. Разработанная суппортивная система психотерапевтической коррекции синдрома выгорания у медицинского персонала скорой помощи включает в себя применение рациональной психотерапии и тренинго-восстановительные мероприятия в режиме психодинамической психотерапии. Апробация предложенной системы коррекции свидетельствует о ее высокой эффективности у 83,33±4,07% сотрудников, при этом стойкий терапевтический эффект на протяжении двух лет сохраняется у 70,24±4,99%.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Волошин П. В. Перспективи та шляхи розвитку неврологічної, психіатричної та наркологічної допомоги в Україні / П. В. Волошин // Укр. вісн. психоневрології. 1995. Т. 3, вип. 2. С. 5 7.
2. Сучасний стан та шляхи оптимізації психіатричної та соціально-правової допомоги населенню України / [Н. Г. Гойда, С. І. Табачніков, В. В. Домбровська, та ін.] // Укр. вісн. психоневрології. 2001. Т. 9, вип. 1. С. 8 10.
3. Гурович И. Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России / [И. Я. Гурович] // ХІІІ Съезд психиатров России, 10 13 окт. 2000 г.: Материалы съезда. М., 2000. С. 13.
4. Кочорова Л. В. Реформирование психиатрической помощи населению Российской федерации / Л. В. Кочорова, Н. Г. Незнанов // Здравоохранение. 2000. № 8. С. 16 19.
5. Стан та проблеми розвитку соціальної психіатрії, психотерапії та медичної психології в Україні / Б. В. Михайлов, О. І. Сердюк, А. О. Мартиненко, М. В. Маркова // Пробл. мед. науки та освіти. 2000. № 4. С. 44 47.
6. Ahumada J. L. The rebirth of idols: the Freudian unconscious and the Nietzsche an unconscious / J. L. Ahumada // Int. J. Psycho-Anal. 2001. &nb