ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ С ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫМ СНИЖЕНИЕМ И ИХ КОРРЕКЦИЯ : ПСИХОПАТОЛОГІЧНІ І ПАТОПСИХОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ, ХВОРИХ ЕПІЛЕПСІЄЮ З ІНТЕЛЕКТУАЛЬНИМ ЗНИЖЕННЯМ І ЇХ КОРЕКЦІЯ

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

СВЕТЛИЧНАЯ ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

УДК 616.853-06:616.89-008.446]-085.851-053.4/.6:159.97

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ
С ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫМ СНИЖЕНИЕМ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

19.00.04 МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ
КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ
ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР
ДОЛУДА С.М.

Харьков-2008

Оглавление

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

3

РАЗДЕЛ 1.

Обзор литературы

9

1.1. Современные представления о характере психических расстройств у детей и подростков с эпилепсией

9

1.2. Состояние вопроса о патопсихологических особенностях детей и подростков с эпилепсией

18

1.3. Подходы к разработке коррекционных мероприятий и психотерапия при эпилепсии

26

РАЗДЕЛ 2.

Собственные исследования

34

2.1. Клинический материал и методы исследования

34

2.2. Психопатологические особенности детей, больных эпилепсией с различным уровнем интеллектуальной недостаточности

45

2.3. Патопсихологические особенности детей, больных эпилепсией с различным уровнем интеллектуальной недостаточности

57

2.4. Психопатологические особенности подростков, больных эпилепсией с различным уровнем интеллектуальной недостаточности

64

2.5. Патопсихологические особенности подростков, больных эпилепсией с различным уровнем интеллектуальной недостаточности

75

2.6. Изучение возрастных различий у детей и подростков при эпилепсии

81

2.7. Коррекция психопатологических и патопсихологических нарушений у больных эпилепсией детей и подростков

102

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

117

ВЫВОДЫ

143

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

146

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. До настоящего времени остается важным изучение психических расстройств у детей и подростков, больных эпилепсией. Это связано с тем, что многие сложные вопросы диагностики, адаптации и коррекции нарушений в возрастном аспекте остаются не до конца изученными. Эпилепсия в детско-подростковом возрасте относится к числу труднокурабельных форм патологии, что приводит в значительном числе случаев к тяжелым формам социальной дезадаптации, ранней инвалидизации больных в связи с формированием интеллектуального снижения различной степени выраженности [16, 73, 78, 91, 93, 106, 109, 114, 166, 173, 193, 234, 278].
По имеющимся данным, современные формы заболевания характеризуются увеличением удельного веса аффективных, поведенческих нарушений в структуре психических расстройств при эпилепсии со значительным участием механизмов вторичной невротизации в их формировании, что имеет особое значение в детско-подростковом возрасте. Прогноз данного заболевания определяется возможностями ранней диагностики, прогнозированием течения, назначением своевременной адекватной терапии, а также психологической коррекции пациентов [15, 60, 69, 83, 90, 121, 140, 160, 165, 185, 188, 196, 248, 265, 294].
Важным фактором в решении диагностических и терапевтических задач является использование патопсихологического подхода, который позволяет не только объективизировать и существенно дополнить данные клинико-психопатологического исследования, но и определить глубину нарушений психических функций, оценить возможности их компенсации и наметить возможные пути реабилитации пациентов. В исследовании патопсихологических аспектов эпилепсии большая роль отводится изменениям личности и другим расстройствам, которые характеризуют психическую деятельность больных. Однако, в имеющейся литературе данные носят разрозненный характер и касаются в большей мере взрослого контингента больных [14, 57, 77, 81, 87, 109, 130, 142, 158, 182, 251].
На основе оценки данных психологической диагностики, включающих состояние высших корковых функций, «внутренней картины болезни», способов разрешения конфликтных ситуаций и психологической защиты должна строиться программа психотерапевтической работы с больными. Для её продуктивности имеют значение данные о социальном статусе пациента и его изменения в связи с болезнью, а также об уровне социального функционирования [26, 41, 44, 74, 149, 165, 189].
В связи с этим, требуют уточнения и специального изучения клинико-психопатологические и психологические особенности детей и подростков, больных эпилепсией для определения наиболее рациональных подходов к лечению со своевременным началом терапии, направленной на устранение выявленных нарушений и адекватной психотерапевтической коррекции с учетом возраста пациентов и степени выраженности интеллектуального снижения.
Вышеотмеченное диктует необходимость системного изучения клинико-психопатологических и патопсихологических особенностей детей и подростков, больных эпилепсией с разной степенью интеллектуального снижения для разработки новых подходов к диагностике, коррекции нарушений и определяет актуальность исследования.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Харьковской медицинской академии последипломного образования: «Особенности формирования эпилептических синдромов и неэпилептических пароксизмов при различных структурных поражениях головного мозга в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы у взрослых и детей» (№ государственной регистрации 0102U002555).
Цель исследования: разработать систему диагностики и принципы психокоррекции детей и подростков, больных эпилепсией с различной степенью интеллектуального снижения на основе комплексного изучения клинико-психопатологических и патопсихологических особенностей.
Задачи исследования:
1.Провести клинико-психопатологическое изучение психических расстройств у больных с эпилепсией детского и подросткового возраста с разной степенью интеллектуального снижения.
2.Оценить уровень интеллектуального снижения у обследованных пациентов.
3.Установить характер патопсихологических изменений в эмоционально-аффективной, личностной сферах больных с учетом степени выраженности интеллектуального снижения.
4.Выделить возрастные особенности на основе данных клинико-психопатологического и патопсихологического изучения детей и подростков, больных эпилепсией.
5.Разработать принципы лечения с использованием психотерапевтических и психокоррекционных методов с учетом возраста больных и установленных особенностей психических расстройств.
Объект исследования эпилепсия с интеллектуальным снижением.
Предмет исследования клинико-психопатологические и патопсихологические нарушения у больных детей и подростков и их коррекция.
Методы исследования клинико-психопатологический, патопсихологический, статистический.
Научная новизна. Впервые на основе комплексного подхода с использованием клинико-психопатологического и патопсихологического исследования получены новые данные о характере психических расстройств у детей и подростков, больных эпилепсией с различной степенью интеллектуального снижения. Результаты такого подхода к исследованию эпилепсии в детско-подростковом возрасте представляют научную новизну и ранее получены не были.
На основе изучения клинико-психопатологических особенностей эпилепсии у детей и подростков впервые показаны особенности психических расстройств при легком, умеренном и выраженном интеллектуальном снижении. Описаны психопатологические особенности расстройств мышления, эмоционально-аффективных, личностных, поведенческих, инстинктивных нарушений с выделением особенностей, связанных с возрастом пациентов.
Впервые установлены патопсихологические особенности нарушений в эмоционально-аффективной и личностной сферах больных детско-подросткового возраста, больных эпилепсией. Установлена структура данных нарушений при разной степени интеллектуального снижения с учетом возраста пациентов. Выявленные патопсихологические особенности позволили объективизировать клинико-психопатологические данные и по-новому оценить состояние исследуемых сфер психической деятельности при интеллектуальном снижении разной степени, что является необходимым для обоснования диагностических подходов.
Установленные в результате проведенного клинико-психопатологического и патопсихологического исследования особенности, которые отличаются от описанных ранее, дали возможность оценить роль различных изменений, влияющих на адаптацию больных детей и подростков с эпилепсией. На основе данных комплексного анализа выявленных нарушений у детей и подростков, больных эпилепсией с учетом уровня интеллектуального развития впервые разработаны принципы коррекции состояний дезадаптации.
Практическое значение. Полученные в диссертационном исследовании данные позволили улучшить диагностику психических нарушений при эпилепсии у детей и подростков. Результаты клинико-психопатологического изучения необходимо учитывать при ранней диагностике психических расстройств при эпилепсии у детей и подростков, а также на этапе их формирования для своевременного начала адекватной терапии, направленной на предупреждение прогрессирования установленных нарушений и профилактику развития тяжелых форм дезадаптации.
Показано диагностическое значение выявленных патопсихологических нарушений в эмоционально-аффективной сфере больных, а также их своеобразие при легком, среднем и выраженном интеллектуальном снижении у детей и подростков, что может быть использовано для дифференциации с другими формами патологии.
Разработанная система клинико-психопатологической, психологической диагностики и дифференциальной диагностики психических расстройств у детей и подростков, больных эпилепсией с различным уровнем интеллектуального снижения, является необходимым условием оптимизации терапии, психокоррекции и профилактики психических расстройств при эпилепсии у детей и подростков.
Результаты исследования внедрены в практику Харьковской областной клинической психиатрической больницы №3, Харьковского областного психоневрологического диспансера, Харьковской городской детской больницы №5, Луганской областной клинической психоневрологической больницы, Полтавской областной клинической психиатрической больницы. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедр психиатрии Харьковской медицинской академии последипломного образования и Украинской медицинской стоматологической академии.
Использование в практике охраны здоровья научно обоснованной системы диагностики и коррекции психических расстройств у детей и подростков с эпилепсией дает возможность повысить качество помощи больным с данной патологией, уменьшить сроки установления диагноза и определить выбор обоснованной терапии.
Личный вклад соискателя. Диссертация является самостоятельной научной работой. Диссертантом самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автором собственноручно обследовано 120 больных эпилепсией детского и подросткового возраста. Соискателем самостоятельно выполнен весь объем исследований с изучением клинико-психопатологических, патопсихологических особенностей больных эпилепсией, разработаны методы коррекции. Автором разработаны теоретические положения работы, осуществлено практическое внедрение результатов в практику учреждений охраны здоровья Украины. Диссертантом лично проведена статистическая обработка полученных данных с последующим их анализом и интерпретацией. Самостоятельно написаны разделы диссертации, сформулированы выводы.
Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «Біоритмологічні та хрономедичні аспекти клініки, лікування та профілактики психічних розладів» (Полтава, 2007); конференции молодых ученых ХМАПО (Харьков, 2007), на заседании Украинской противоэпилептической лиги (2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 самостоятельных работ, из них - 4научных статей в изданиях, утвержденных ВАК Украины, 4 тезисов докладов.

Список литературы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема изучения психических нарушений и их коррекция у больных эпилепсией детей и подростков остается до настоящего времени актуальной [4, 16, 54, 83, 90, 185, 188, 283]. Особые сложности существуют в диагностике психических нарушений при данном заболевании, которое возникает в детско-подростковом возрасте, в связи с формированием задержки психического развития с раннего возраста вследствие органи­ческих поражений мозга, на фоне которых возникла эпилепсия. Такие состояния значительно затрудняют процесс обучения, приобретение новых знаний, необходимых бытовых и трудовых навыков [4, 16, 59, 78, 188]. В связи с этим, вопросы эффективной медикаментозной, психотерапевтической и социально-пси­хологической помощи больным эпилепсией с психическими расстройствами в возрастном аспекте до настоящего времени требуют дальнейшего изучения [124, 221, 222, 224, 226, 278, 282, 296, 299].
С учетом указанной актуальности, проведенное исследование включало изучение клинико-психопатологических нарушений и определение состояния интеллектуальной функции с исследованием патопсихологических особенностей у детей и подростков, больных эпилепсией, а также разработку на основе полученных результатов подходов к терапии с использованием психокоррекционных и психотерапевтических методов лечения. В основу работы положены результаты обследования 120 больных эпилепсией детского возраста 5-11 лет и подростков 12-16 лет с интеллектуальным снижением легкой, умеренной и выраженной степени.
Анализ клинико-психопатологических данных у детей проводился с выделением пяти кластеров, каждый из которых включал набор, с той или иной частотой симптомов встречавшихся у обследованных. Из аффективных нарушений у детей с легкой недостаточностью наиболее частыми были вспыльчивость, обидчивость, раздражительность, плаксивость, капризность, злобность. В меньшем числе случаев отмечались впечатлительность, злопамятность, утомляемость, многоречивость, плохое настроение. Для детей с умеренным интеллектуальным снижением наиболее характерными были проявления раздражительности и плаксивости, злобности. При выраженном интеллектуальном снижении (Д-3) с наибольшей частотой встречались вспыльчивость и обидчивость, тогда как раздражительность, злобность, плохое настроение отмечались реже.
Анализ частоты встречаемости поведенческих нарушений показал, что в подгруппе Д-1 типичными проявлениями были агрессивность, расторможенность, а также конфликтность, медлительность; реже встречались проявления драчливости и неусидчивости. Дети подгруппы Д-2 характеризовались расторможенностью, драчливостью, неусидчивостью, замкнутостью, бездеятельностью. У детей подгруппы Д-3 наиболее частыми были расторможенность, агрессивность, драчливость, замкнутость.
Оценка частоты нарушений мышления у детей показала, что при легком уровне интеллектуального снижения лишь в отдельных случаях определялись симптомы вязкости мышления; у детей с умеренным интеллектуальным снижением данный симптом встречался в 1,5 раза чаще; у обследованных с выраженным интеллектуальным снижением, кроме вязкости, отмечались параноидные переживания.
Изучение встречаемости нарушений воли, внимания, инстинктов показало, что в подгруппах Д-1, Д-2 наиболее частыми симптомами нарушений указанных функций были упрямство, отвлекаемость; в подгруппе Д-3, кроме отвлекаемости внимания, были также случаи повышения аппетита.
Анализ личностных особенностей показал, что в подгруппе Д-1 изредка отмечались ригидность, неустойчивость и эгоцентризм, а также проявления лживости, навязчивость; в подгруппе Д-2 имели место такие личностные особенности, как ригидность, неустойчивость, навязчивость. У половины пациентов подгруппы Д-3 выявлялась ригидность; отмечены также проявления эгоцентризма.
Исследование профилей встречаемости симптомов показало, что в целом между тремя подгруппами не было существенных различий, т.е. профили коррелировали, их общая иерархичность оказалась подобной. Вместе с тем, различия выявлены по таким симптомам как «вспыльчивость», которая в подгруппе Д-1 встречалась чаще, чем в двух других, и «раздражительность», по которой эта же подгруппа Д-1 отличалась от подгруппы Д-3. Кроме того, по симптомам «плаксивость» и «упрямство» подгруппы Д-1 и Д-2 превосходили подгруппу Д-3. Установлено, что подгруппа Д-3 значительно отличалась от двух первых подгрупп, т.к. встречаемость симптомов здесь была ниже. Это представляется вполне закономерным, если учесть, что глубокое интеллектуальное отставание не является изолированным симптомом и сопровождается выраженной эмоционально-волевой и поведенческой незрелостью, речемыслительной бедностью, мнестической дисфункцией, отсутствием сформированных индивидуально-характерологических черт и, соответственно, в психике детей нет достаточной почвы для развития специфических симптомов в виде «детализации», «многоречивости», «злопамятности». В то же время, по отдельным пунктам подгруппа Д-3 превосходила подгруппы сравнения, причем по двум клинически близким характеристикам — «медлительность» и «ригидность». Анализ структуры симптоматики показал, что интеллектуальному отставанию на разных его уровнях сопутствовала общепсихическая дефицитарность, причем всегда неравномерная.
Анализ клинико-психопатологических данных проводился в сопоставлении с результатами патопсихологического изучения. Полученные с помощью методики «Дом, дерево, человек» сведения показали, что у детей с легкой степенью интеллектуальной недостаточности наиболее часто определялись такие нарушения, как тревожность, враждебность и педантизм; несколько реже выявлялась аффективная ригидность, еще реже - симптомы органической дисфункции, депрессивность, чувство незащищенности, неполноценности, признаки фрустрации, трудности в общении, демонстративность. У детей с умеренной интеллектуальной недостаточностью наиболее частыми были тревожность, аффективная ригидность, симптомы органической дисфункции. Реже отмечались трудности в общении, враждебность, чувство незащищенности, фрустрация, депрессивность, педантизм; переживания неполноценности, импульсивность и демонстративность. У пациентов с выраженным интеллектуальным снижением с наибольшей частотой встречались признаки органической дисфункции, трудности в установлении контакта, а также враждебность и аффективная ригидность, элементы педантизма, тревожность, признаки фрустрации; у несколько меньшего количества детей чувство незащищенности, импульсивность, депрессивность.
В описанных подгруппах выявлены наибольшие расхождения по таким параметрам, как коммуникативные затруднения и признаки органической дисфункции, которые по мере утяжеления дефекта учащались и достигали максимума в подгруппе Д-3. Обратная зависимость установлена по таким параметрам, как «недоверие к себе», «депрессивность» и «демонстративность», которые в подгруппе Д-3 имели самые низкие показатели. Данная тенденция может быть объяснена недостаточной критичностью и редуцированным уровнем самосознания у детей с глубоким дефектом. Что касается параметра «импульсивности», то лишь пациенты с незначительным дефицитом (Д-1) обнаруживали достаточный самоконтроль и устойчивость, тогда как дети с умеренным и выраженным дефектом значимо чаще проецировали данные проявления.
При изучении эмоциональной сферы с помощью теста Люшера у детей с легким и умеренным снижением в структуре цветопредпочтения выявлялись близкие к стандартным статистическим показателям данные, так как при этом определялись черты эмотивности, стеничности, лабильности; доминировали потребности в ярких и оптимистических переживаниях. Вместе с тем, между собой две отмеченные подгруппы имели определенные отличия. При легком интеллектуальном снижении определялись проявления «экстраверсии», а при умеренном снижении — «оторванность от действительности» [153]. Актуальное состояние детей при легком снижении характеризовалось признаками субъективизма, склонности настаивать на своем, мелочного педантизма, враждебности. У детей с умеренным интеллектуальным дефицитом выявлено активное стремление к удовольствиям и ярким впечатлениям. Тогда как в подгруппе с выраженным интеллектуальным дефектом (Д-3) установлены проявления иррациональных, дезадаптивных тенденций в реагировании, эмоциональной незрелости, а также повышенной возбудимости и чувствительности к аффективно-значимым насыщенным раздражителям, высокой тревожности и ослабленной волевой саморегуляции. Л.Н.Собчик указывает на то, что «ведущая роль фиолетового цвета в выборах детей и подростков может трактоваться как затруднение адаптации через ослабление интегративной роли самосознания; в большей степени, чем другие цвета, ориентирован на высвобождение неосознанных аспектов человеческих переживаний» [153].
Анализ клинико-психопатологического изучения подростков, больных эпилепсией, показал, что из аффективных нарушений в подгруппе П-1 преобладающими были раздражительность, вспыльчивость; реже отмечались проявления злобности и обидчивости, плаксивость, а также несдержанность, злопамятность, напряженность, тревожность. В подгруппе П-2 наиболее часто выявлялись вспыльчивость, злобность, раздражительность; несколько реже определялись обидчивость, плаксивость, слащавость, а также многоречивость; тогда как в подгруппе П-3 чаще всего отмечались злобность, плаксивость, обидчивость; несколько реже злопамятность, вспыльчивость, слащавость, а также жестокость. Изучение частоты поведенческих нарушений установило, что в подгруппе П-1 характерными были проявления агрессивности, реже определялась замкнутость. В подгруппе П-2 преобладали агрессивность, конфликтность. С меньшей частотой встречались бездеятельность, драчливость, грубость; тогда как в подгруппе П-3 характерными проявлениями были агрессивность, конфликтность, драчливость, грубость, замкнутость; реже определялись расторможенность, воровство, бездеятельность.
Оценка частоты нарушений мышления у подростков показала, что в подгруппе П-1 с незначительной частотой встречались признаки детализации, а также содержательные мыслительные нарушения в виде суицидальных мыслей; в подгруппе П-2 выявлялись вязкость мышления, детализация, обстоятельность; тогда как в подгруппе П-3 в единичных случаях определялась только вязкость мышления, что, по-видимому связано со значительной глубиной нарушений.
Изучение частоты встречаемости нарушений воли, внимания и инстинктов в группе подростков показало, что при легком, умеренном и выраженном интеллектуальном снижении наиболее часто определялось упрямство; в единичных случаях - гиперсексуальность и нарушения внимания в виде отвлекаемости.
Анализ частоты встречаемости личностных изменений у подростков показал, что в подгруппе П-1 чаще определялись черты эгоцентризма, придирчивости; реже ригидность, неустойчивость, стремление к лидерству, чрезмерная аккуратность, навязчивость; в подгруппе П-2 определялись навязчивость, чрезмерная аккуратность, ригидность, эгоцентризм, неустойчивость, стремление к лидерству; в отдельных случаях религиозность, ворчливость, лживость. Пациенты подгруппы П-3 характеризовались чертами навязчивости, эгоцентризма, в отдельных случаях у них выявлялись проявления ригидности, мнительности.
Использование критерия Спирмена не выявило достоверных различий в частотных «профилях» клинической симптоматики, а сравнительный анализ отдельных нарушений выявил то, что с нарастанием выраженности дефекта снижалась встречаемость симптомов «вспыльчивости» и «раздражительности». Первая подгруппа подростков значительно опережала подгруппы сравнения по процентной доле аффективных нарушений, тогда как подгруппы П-2 и П-3 по этому показателю были очень схожи. Такое расхождение между первой и двумя другими подгруппами сопровождалось также различием по «поведенческим нарушениям», которые в подгруппах П-1 и П-2 наблюдались почти вдвое чаще, чем в подгруппе П-1.
По остальным кластерам (нарушения мышления, воли, внимания, инстинктов, личностные особенности) существенных различий между подгруппами не установлено. Согласно критерию Пирсона, структура симптоматики в подгруппах подростков различалась в меньшей степени, чем аналогичные распределения в подгруппах детей, но все же значимое различие присутствовало.
Изучение патопсихологических особенностей с учетом частоты признаков по данным теста ДДЧ у подростков показало, что в подгруппе П-1 наиболее часто встречались симптомы тревожности и проявления органической недостаточности, а также аффективная ригидность и враждебность, чувство незащищенности, педантизм, депрессивность; реже выявлялись трудности в общении и признаки фрустрации, чувство неполноценности, недоверия к себе; у трети подростков выявлялась демонстративность.
В подгруппе П-2 к наиболее частым симптомам относились чувство незащищенности, враждебность, педантизм. Несколько реже встречались симптомы органической дисфункции и тревожность, а также депрессивность, аффективная ригидность. У большей половины пациентов данной подгруппы отмечались трудности в общении; нередкими были признаки фрустрации. В четвертой части случаев имели место признаки недоверия к себе, чувство неполноценности. У всех подростков подгруппы Д-3 отмечались признаки органической дисфункции; частыми были симптомы тревожности, аффективная ригидность, депрессивность, враждебность, педантизм, трудности в общении; чувство незащищенности, неполноценности, признаки фрустрированности, недоверия к себе, демонстративность.
Полученные психодиагностические данные у детей и подростков характеризовались сходством профилей результатов ДДЧ. Вместе с тем, выявлялись локальные расхождения, к основным из которых в подгруппе П-3 относились признаки органической патологии ЦНС, «чувство неполноценности». Признаки «импульсивности» в рисунках больных с глубоким отставанием, наоборот, не встречались.
Следует отметить, что в результатах пробы ДДЧ у подростков наблюдалась закономерность к нарастанию встречаемости при переходе от П-1 к П-2 и П-3 в симптоме «трудности в общении», что было информативным и ожидаемым результатом.
Для изучения эмоциональной сферы у подростков, как и у детей, использовался тест Люшера. Цветопредпочтение в подгруппе П-1 в точности соответствовало одному из вариантов, который Л.Н. Собчик предлагает для интерпретации сочетания 342 на первых позициях ряда: «олигофренический тип реагирования на фоне сниженной критики» [152, 153]. Известно также, что устойчивое предпочтение 3 цвета отражает стеничность и «потребность в активности, направляемой на достижение удовольствия». С учетом клинических особенностей можно также говорить о проективном подтверждении черт импульсивности, сниженной саморегуляции и латентной агрессивности. В позициях «актуального состояния», напротив, оказывалась ригидная пара 25. В совокупности это свидетельствовало о проблемности, дисгармоничности эмоционально-волевого статуса пациентов.
В подгруппе П-2 структура цветопредпочтения отражала дезадаптивные тенденции в потребностно-мотивационной сфере и аффективном реагировании; определялся истеро-эпилептоидный радикал, проявляющийся конфликтностью, иррациональными способами достижения целей типа «перекладывания трудностей на чужие плечи», преобладанием защитных механизмов вытеснения, эмоциональной незрелостью, малодифференцированной сексуальности и сниженного контроля. В подгруппе П-3 выявлялись признаки эмоциональной незрелости, инфантилизма в потребностях и реакциях, недостаточной способности к сознательному самоограничению, оторванности от действительности, склонности к нереальным, идеализированным представлениям и отношениям. Выявленное сочетание пары 51 связывается также с сексуальным развитием [153].
Средняя тревожность у подростков оказалась наименьшей именно в подгруппе П-3. Высокий среднегрупповой уровень тревожности отмечен при умеренном интеллектуальном снижении, что явилось подтверждением дезадаптивных тенденций у больных.
В исследовании важным было изучение основных закономерностей возрастной динамики выявленных нарушений для обоснования диагностических и коррекционных подходов. Поэтому, в работе проводился сравнительный анализ при попарном сравнении подгрупп, гомогенных по выраженности дефекта, но отличающихся по возрасту, что позволило проанализировать некоторые клинически важные тенденции, преимущественно обусловленные возрастными различиями.
Таким образом была, прежде всего, проанализирована возрастная динамика клинико-психопатологических симптомов. Установлено, что в подгруппах Д-1 и П-1 у детей достоверно чаще, чем у подростков, встречались признаки «капризности» и «расторможенности»; тогда как для подростков более характерными были признаки «раздражительности», «несдержанности» и «замкнутости».
В подгруппах Д-2 и П-2 у детей чаще встречались «неусидчивость» и «расторможенность», а у подростков — «вспыльчивость» и «агрессивность»; в подгруппах Д-3 и П-3 у детей также чаще были симптомы «расторможенности», «отвлекаемости» и «ригидности», тогда как у подростков чаще обнаруживались признаки «злобности», «конфликтности».
Анализ структуры клинического симптомокомплекса в зависимости от глубины интеллектуально-мнестического снижения показал, что во всех подгруппах доминировали аффективные, поведенческие нарушения и, в меньшей степени, личностные изменения, однако различная долевая представленность этих кластеров обусловила основные различия между подгруппами. При легком и умеренном интеллектуальном снижении различия были незначительными, тогда как при выраженном интеллектуальном дефекте (Д-3 и П-3) у детей доля клинически значимых нарушений мышления оказалась больше; отчетливее представлены аномальные личностные особенности, а аффективные нарушения были на втором плане. В то же время, у подростков основными клинико-психопатологическими симптомами были аффективные и, в меньшей мере, поведенческие. По структуре симптоматики подгруппы детей и подростков с выраженным дефектом имели существенные различия.
Корреляционный анализ показал, что в подгруппах Д-1 и П-1 графики встречаемости признаков, диагносцируемых по ДДЧ, имели примерно одинаковый вид. Тогда, как профили подгрупп с умеренным и выраженным интеллектуальным дефектом коррелировали в меньшей степени.
Сравнение отдельных параметров показало, что в подгруппах Д-1 и П-1 различалась только частота признаков органической дисфункции: с возрастом она возрастала. В подгруппах Д-2 и П-2 отмечены различия по «чувству незащищенности» и «враждебности». Эти признаки чаще встречались у подростков; различия были также в «трудностях в общении» и «аффективной ригидности», которые были чаще у детей. При выраженном отставании (Д-3 и П-3) выявлены различия по «чувству незащищенности», «тревожности» и «недоверию к себе», которые чаще наблюдались у подростков; а также по «трудностям в общении» и «импульсивности», встречаемость которых была выше у детей.
Сопоставление основных клинических и патопсихологических результатов между двумя возрастными группами в целом, без дифференцирующего учета интеллектуальных различий показало, что у детей был выше процент больных с «аффективной ригидностью» и «импульсивностью», а также «трудностями в общении»; подростки чаще проецировали «чувство незащищенности» и «недоверие к себе».
Клинико-психопатологически у детей значительно чаще встречались черты «капризности», «впечатлительности», «неусидчивости», «отвлекаемости», «расторможенности» и, вместе с тем, «медлительности» и «ригидности»; для подростков более типичными были проявления «вспыльчивости», «злобности», «злопамятности» в сочетании со «слащавостью», а также черты «агрессивности», «конфликтности», «грубости», «гиперсексуальности», «чрезмерной аккуратности» и «навязчивости», которых у детей не было. Анализ цветовых выборов показал, что, в группе детей доминировали эмотивность, непосредственность и незрелость реагирования, дефицитарная, сугубо гедонистическая мотивационная направленность; у подростков структура цветопредпочтения отражала дезадаптацию, неспособность усвоить и принять рациональные формы реагирования и поведения, а также латентную агрессивность, упрямство и напряжение. При этом, средний уровень тревожности в двух возрастных группах был сходным, но обращал на себя внимание сдвиг индекса А в ретестовой пробе. У подростков тревожность при повторном тестировании снижалась (отрицательный сдвиг), тогда как у детей она обнаруживала тенденцию к повышению. По-видимому, это связано с тем, что дети с интеллектуальным отставанием менее сензитивны к релаксирующей обстановке обследования и более подвержены «экзаменационной тревожности».
В работе важно было установить, какой из дифференцирующих факторов, — возраст или интеллект, оказывал большее влияние на изменчивость выявленных показателей, что было сделано с помощью двухфакторного дисперсионного анализа для независимых выборок. Выявлено, что влияние возраста на результаты было выше, чем влияние интеллектуального фактора, т.е. возрастные различия между подгруппами являлись более глубокими, нежели различия, обусловленные разной степенью дефекта, несмотря на то, что влияние обоих факторов было достаточно значимым.
Кроме того, отдельно для групп детей и подростков были изучены корреляционные взаимосвязи всех измеряемых параметров. У детей из клинических симптомов коррелировали «обидчивость» с «эгоцентризмом» и «плаксивостью»; «фиксация на болезни» — с «плохим настроением»; «впечатлительность» — с «утомляемостью»; «неустойчивость» — с «воровством» и «гиперсексуальностью». Кроме того, высокие корреляции были установлены между «слащавостью» и «повышенным аппетитом», «плохим настроением», «замкнутостью». По данным ДДЧ в прямой зависимости находились «тревожность» и «демонстративность»; «органическая дисфункция» и «трудности в общении». При сопоставлении с клиническими данными установлено также то, что чем острее было «чувство незащищенности», тем выше оказывалась «напряженность»; чем больше было «чувство неполноценности», тем выраженней были «расторможенность» и «грубость».
У подростков, в отличие от детей, «чувство незащищенности» оказалось связанным прямой корреляцией с «тревожностью» и обратной — с «конфликтностью». Высокая «депрессивность» была сопряжена с «капризностью». Как и у детей, у подростков были прямо пропорциональными «обидчивость» и «плаксивость», но с этими двумя симптомами была связана еще и «утомляемость». Как следует из выявленных взаимосвязей, «агрессивность» у подростков могла быть гиперкомпенсацией «недоверия к себе», а «детализация» и «обстоятельность» — переработкой «тревожности». Кроме того, установлена множественная, сложная, но психологически понятная сопряженность «чувства неполноценности», «беспричинного плохого настроения» и «мнительности». У подростков, как и у детей, высоко коррелировали психопатические черты: «неустойчивость», «воровство», «гиперсексуальность», «лживость». Объяснимыми были также корреляционные связи между симптомами, относящимися к одному кластеру. Оказались связанными «аффективная ригидность» и «педантизм»; сильной выявлялась корреляция между «несдержанностью», «вспыльчивостью» и «раздражительностью».
Приведенные в работе тенденции и закономерности нуждались также в клинической и патопсихологической интерпретации и обобщены следующим образом. Известно, что в возрасте от 5 до 11 лет формируется система установок и тип реагирования, сознаваемые потребности и представления о способах их реализации, адаптивные механизмы и другие базисные эмоциональные, мотивационно-волевые, когнитивные, личностные характеристики. Наличие интеллектуального отставания на этом этапе, как правило, начинает влиять не только на качество контактов ребенка с активно познаваемым миром, но и на сферу самосознания [49, 63, 78, 83, 93, 102]. Как установлено в проведенном исследовании, это деформирующее влияние приводит к образованию сложных симптомокомплексов, психологическая и клиническая специфика которых в решающей степени определяется глубиной интеллектуального дефекта.
При легком интеллектуальном снижении у детей отмечались многие черты, присущие их нормально развивающимся сверстникам. Так, пациенты подгруппы Д-1 были сравнительно активны и стеничны, эмоционально лабильны, непосредственны и спонтанны в реакциях, ориентированы на яркие оптимистические переживания, достаточно устойчивы и толерантны к экспериментальным нагрузкам. В этой подгруппе оказались относительно компенсированными симптомы органической дисфункции, были минимальными коммуникативные затруднения, редко отмечались импульсивные поступки и патологические поведенческие реакции. Клинические симптомы жестокости, параноидной или ипохондрической настроенности, а также формирующейся личностной аномалии в подгруппе Д-1 не встречались.
Общепсихическая дефицитарность проявлялась уже при легкой интеллектуальной недостаточности — вспыльчивостью, обидчивостью, латентной враждебностью, а также чертами излишнего педантизма, которые были зарегистрированы в выполненной работе различными диагностическими способами. Структура симптоматики в подгруппе Д-1 отличалась, прежде всего, доминированием аффективных нарушений. Нарушения мышления у детей данной подгруппы фактически отсутствовали, а аномально-личностные особенности составляли лишь незначительную долю от общего массива выявленных симптомов.
При умеренном интеллектуальном дефиците (Д-2) экспериментальные показатели и клинические особенности детей, занимая промежуточное положение между контрастными выборками Д-1 и Д-3, по основным характеристикам были ближе к подгруппе с легкой интеллектуальной недостаточностью (Д-1), чем к выборке с выраженным дефектом. Некоторые показатели при умеренном интеллектуальном дефиците были даже более сохранными, чем при легком — например, только в данной подгруппе в ретесте цветопредпочтения снижался уровень «тревожности», менее актуальными были враждебность, вспыльчивость и капризность. Однако, по ряду других параметров клиническая выраженность симптоматики все же обнаруживала тенденцию к нарастанию. В первую очередь, это касалось коммуникативной и когнитивной сфер. У детей с умеренным интеллектуальным дефицитом уже обнаруживалась определенная иррациональность и уплощенность мотивов, реакций, поступков, а также некоторые клинически значимые черты в диапазоне от неусидчивости до медлительности, от импульсивности до упрямства и навязчивости. У них были более заметными, чем в подгруппах Д-1 и Д-3, нарушения воли, внимания и инстинктов.
Выборка детей с выраженным дефектом (Д-3) резко отличалась от двух аналогичных по возрасту подгрупп сравнения. Некоторые черты и особенности, такие как склонность к детализации, многоречивость, недоверие к себе, присущие детям с хотя бы фрагментарно развитой психикой, у них отсутствовали, не имея достаточной почвы для формирования. Напротив, в грубой степени были выражены симптомы речемыслительной и когнитивной бедности, идеаторной и креативной апродуктивности, операционно-мнестической недостаточности. Разнообразные симптомы нарушенной саморегуляции (расторможенность, медлительность, драчливость, ригидность) по частоте встречаемости у детей третьей подгруппы достигали максимума. Доминировали дезадаптивные поведенческие и эмоциональные реакции, интегративная роль самосознания была явно редуцирована, высокой оказывалась ситуационная тревожность и неустойчивость к экспериментальным нагрузкам.
Анализ показателей группы детей позволил выявить три основные тенденции, находившиеся в прямой зависимости от глубины дефекта. Две из них были достаточно предсказуемы и понятны; они получили дополнительное экспериментальное подтверждение. Речь идет о нарушениях в коммуникативной сфере и признаках органической дисфункции — чем глубже был интеллектуальный дефицит, тем более выраженными оказывались трудности в общении и симптомы нейропсихологического регистра. Третья особенность касалась общей структуры клинико-психопатологической симптоматики. Установлено, что пропорционально глубине дефекта у детей нарастала доля нарушенных форм поведения и идеаторных расстройств, тогда как кластер аффективных нарушений сокращался.
Что касается подростков, то пубертатная перестройка организма, эндокринный дисбаланс, резкие физиологические сдвиги, причудливое дисгармоничное сочетание инфантильных и взрослых черт в психике, закладка и своеобразный «тренинг» будущих отношений и смысложизненных стереотипов, необходимость одновременно соответствовать требованиям социума и своей неформальной микросоциальной группы — все это чрезвычайно осложняет психическую деятельность даже с нормативным интеллектом [45, 46, 49, 84, 95, 98, 107, 118, 139, 174].
Полученные данные свидетельствуют о том, что у обследованных подростков наблюдалась не столь четкая зависимость симптоматики от глубины дефекта, как это было выявлено в подгруппах детей. Наличие даже незначительного интеллектуального отставания, по всей вероятности, оказывало в пубертате мощное, нелинейное и не всегда прогнозируемое влияние на формирующуюся психику, что приводило к зачастую «зигзагообразным» различиям между подгруппами обследованных подростков. Так, в подгруппе П-1 преобладал уплощенный, недостаточно эмпатичный, не учитывающий психологические оттенки и нюансы тип реагирования. Потребностная сфера оказалась ориентирована на получение удовольствия. Вместе с тем, у них отмечалась формальная критика к своему статусу и определенное чувство несостоятельности, что в проективных пробах проявлялось высокими показателями тревожности, враждебности, импульсивности, а также латентной агрессивности. Сочетание этих тенденций с аффективной ригидностью и инертностью являлось крайне дисгармоничным. В клинической картине у подростков указанной подгруппы также доминировали симптомы вспыльчивости, раздражительности, злобности и обидчивости, конфликтности, недостаточного самоконтроля, которые выступали в сочетании с упрямством и субъективизмом.
Подгруппа П-2 характеризовалась четко выраженной дезадаптацией, преобладанием черт эмоциональной незрелости, инфантильных компенсаторных механизмов типа «перекладывания проблем на чужие плечи» [7, 153]. Ведущим типом реагирования в проективных пробах выступал очень неблагоприятный истеро-эпилептоидный радикал; наблюдались чувство незащищенности, враждебность, депрессивность, импульсивность, а в клинико-психопатологическом аспекте — упрямство, бездеятельность, многоречивость. В целом, комплекс черт и установок являлся более дезадаптивным, чем в подгруппе П-1. Структура клинико-психопатологической симптоматики отличалась смещением от аффективных к поведенческим нарушениям.
Больных подгруппы П-3 характеризовал эмоциональный и мотивационно-волевой инфантилизм; признаки иррационального, оторванного от действительности реагирования, недостаточная способность к необходимым самоограничениям, нереальность представлений, отношений. У всех пациентов этой подгруппы отмечены признаки органической патологии ЦНС; частыми были агрессивность, злобность, плаксивость, обидчивость, конфликтность, грубость, драчливость, а также навязчивость, что затрудняло социальную адаптацию таких подростков. Аффективные и поведенческие нарушения в этой подгруппе были примерно равны по встречаемости и составляли, в совокупности, около 80% от суммарного объема выявленных симптомов. Полученные результаты частично совпадают с имеющимися в литературе данными [16, 90, 140, 160].
В работе проводилось также сопоставление суммарных показателей у всех детей и подростков, что позволило судить о наиболее общих тенденциях синдромокинеза, обусловленного взрослением пациентов. Исследование показало, что основное смещение симптоматики шло по «оси» дезадаптации. Группа детей, в целом оказалась, более эмотивной, экспансивной, импульсивной, экстравертированой, склонной к непосредственному аффективно незрелому реагированию. Вместе с тем, весьма часто встречались и проективные признаки аффективной ригидности. Как известно, у детей с интеллектуальным дефектом недостаточно (по сравнению со здоровыми сверстниками) развиты психологическая интуиция и эмпатия; потребностно-мотивационная сфера ориентирована исключительно на получение удовольствий и ярких положительных эмоций, когнитивная сфера бедна [139, 173, 185, 191].
В клинико-психопатологической картине наиболее высокой была встречаемость таких симптомов, как обидчивость, плаксивость, неусидчивость, отвлекаемость, моторная расторможенность.
У подростков на первый план выходили характеристики, черты и симптомы так или иначе связанные с дефицитом адаптивных механизмов. Трудности в общении как таковые редуцировались, контрастные проявления импульсивности и ригидности компенсировались, но в явно недостаточной степени. Система приспособительных реакций и коммуникативных навыков, которая в детстве обеспечивала хотя бы относительно продуктивный контакт с ближайшим микросоциальным окружением (родители, родственники), к подростковому возрасту обнаруживала свою ущербность. Одна и та же степень интеллектуа