Курнакина Наталья Владимировна. Модернизация финансового механизма медицинских организаций в Российской Федерации

Краткое описание

Курнакина Наталья Владимировна. Модернизация финансового механизма медицинских организаций в Российской Федерации: диссертация ... кандидата Экономических наук: 08.00.10 / Курнакина Наталья Владимировна;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Самарский государственный экономический университет»], 2017.- 219 с.

Содержание к диссертации

Введение
Глава 1Состав и особенности финансового механизма медицинских организаций на современном этапе развития финансов российского здравоохранения12
1.1 Состав финансового механизма российских некоммерческих организаций, оказывающих государственные услуги .12
1.2 Развитие теоретических основ построения финансового механизма медицинских организаций в РФ 25
Глава 2Проблемы функционирования финансового механизма российских медицинских организаций в настоящее время41
2.1 Особенности современного финансового механизма медицинских организаций в РФ 41
2.2 Анализ методов и инструментов формирования доходов медицинских организаций 69
2.3 Характеристика инструментов планирования и контроля расходов медицинских организаций 85
Глава 3Модернизация финансового механизма медицинских организаций субъектов ОМС99
3.1 Методика определения исходных параметров для стратегического планирования деятельности медицинских организаций 99
3.2 Текущее планирование и оперативное управление финансовой деятельностью медицинских организаций 123
3.3 Оценка эффективности финансовой деятельности медицинских организаций и результативности оказания медицинской помощи 139
Заключение 151
Список сокращений и условных обозначений .155
Список литературы 156
Приложение А. Расчет среднедушевого норматива финансирования организаций (средства ОМС) .171
Приложение Б. Предложения по объемам предоставления амбулаторно-поликлинической помощи (за исключением стоматологии, дерматологии, ОМУ) на 2016 год (за счет средств ОМС) 172
Приложение В. План финансово-хозяйственной деятельности ГБУЗ СО «Кинельская ЦБГиР» .174
Приложение Г. Структура кассовых доходов и расходов по видам помощи и по источникам финансирования .180
Приложение Д. Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования 182
Приложение Е. Основные разделы отчета «Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС» (форма № 14-МЕД) 185
Приложение Ж. Основные разделы отчета «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями» (форма № 14-Ф) .190
Приложение И. Отчет об исполнении плана его финансово-хозяйственной деятельности 194
Приложение К. Сведения о результатах деятельности учреждения по исполнению государственного (муниципального) задания и по достижению целей, предусмотренных условиями предоставления субсидий на иные цели и субсидий на осуществление капитальных вложений .200
Приложение Л. Отчет «Сведения об оказании и ресурсном обеспечении медицинской помощи населению» (форма 62) .202
Приложение М. Сопоставление фактических доходов и расходов ГБУЗ СО «Кинельская ЦБГиР» за 2015 год 206
Приложение Н. Финансовый план по ОМС на 2015 год 211
Приложение П. Выбор стратегии развития на трехлетний период .212
Приложение Р. Оптимальный вариант для принятия стратегического плана 214
Приложение С. Выполнение оперативного плана (объемы и финансовый результат) .215
Приложение Т. Критерии оценки эффективности работы медицинской организации .216

Развитие теоретических основ построения финансового механизма медицинских организаций в РФ
Анализ методов и инструментов формирования доходов медицинских организаций
Методика определения исходных параметров для стратегического планирования деятельности медицинских организаций
Оценка эффективности финансовой деятельности медицинских организаций и результативности оказания медицинской помощи

Введение к работе

Актуальность темы исследования.Реформы здравоохранения, проводимые в РФ на протяжении двух последних десятилетий, направлены на повышение качества и доступности медицинской помощи населению, на обеспечение эффективного использования финансовых ресурсов отрасли. Ряд реализованных государственных программ в здравоохранении уже позволил решить его самые острые вопросы и обеспечить увеличение объемов финансирования медицинских услуг по системе обязательного медицинского страхования (ОМС). В настоящее время серьезной проблемой является неспособность медицинских организаций (МО) предоставлять доведенный до них объем медицинских услуг в рамках Программы государственных гарантий (ПГГ) оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Ежегодно объемов финансовых ресурсов, предоставляемых государством на оказание медицинской помощи, недостаточно для обеспечения выполнения плана по объему услуг населению. Таким образом, на современном этапе крайне актуален вопрос об эффективном управлении имеющимися финансовыми ресурсами медицинских организаций.
Формирование и реализация эффективного финансового механизма медицинских организаций составляют ключевой вопрос совершенствования финансовой системы здравоохранения в РФ, что и определяет актуальность темы диссертации.
Необходимость модернизации современного финансового механизма, действующего в медицинских организациях России, обусловлена нерешенностью целого ряда проблем в связи с переходом от финансового обеспечения государственных медицинских организаций к финансированию медицинской помощи. Субъектами финансовых отношений становятся все медицинские организации, участвующие в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению РФ. Построение модели финансового механизма медицинских организаций с определением системы финансовых методов, стимулов и финансовых инструментов должно быть направлено на повышение эффективности использования ресурсов как самой медицинской организации, так и отрасли в целом.
Степень разработанности проблемы.Теоретическим исследованиям в области финансов бюджетных организаций посвящены научные и учебно-методические работы известных отечественных ученых: Е.Н. Валиевой, К.В. Екимовой, Л.Я. Гервица, Т.М. Ковалевой, М.В. Мельник, Г.Б. Поляка, Е.В. Пономаренко, Е.Д. Просветкина, Т.Ф. Романовой,
В.И. Самборского, Н.Г. Сапожниковой, В.И. Шлейникова, Р.Р. Яруллина и др. На основании их разработок в диссертации определен состав финансового механизма государственных и муниципальных учреждений.
Теоретические и практические аспекты внутреннего контроля в бюджетных учреждениях здравоохранения рассматриваются в исследованиях многих отечественных ученых: И.А. Ануфриевой, М.А. Вахру-шиной, И.Ю. Гарнова, Ю.А. Долгих, В.Л. Макарова, М.Е. Путина, В.М. Родионовой, Т.Ф. Романовой, В.Я. Соколова, Р.Р. Яруллина и др.
Вопросы планирования и оценки эффективности деятельности медицинских организаций изложены в работах А.И. Вялкова, Л.А. Габуе-вой, К.И. Головщинского, Ф.Н. Кадырова, Е.Г. Князевой, С.В. Козьми-ных, М.М. Левкевич, Р.Ю. Луговцова, О.В. Обуховой, М.В. Пирогова, Е.А. Разумовской, А.В. Решетникова, Н.Г. Сапожниковой, В.И. Старо-дубова, И.М. Степанова, Е. Сьораса, А.В. Тараскиной, И.М. Шеймана и других специалистов.
Вместе с тем, вопросы формирования и реализации финансового механизма медицинских организаций, отвечающего требованиям современного этапа реформирования финансовой системы здравоохранения в России, являются новыми и недостаточно разработанными.
Цель исследованиязаключается в развитии теоретических основ финансов здравоохранения и в разработке направлений и инструментов модернизации финансового механизма медицинских организаций в России. В соответствии с указанной целью в диссертации поставлены и решены следующие задачи:
теоретически обосновать состав финансового механизма МО на современном этапе реформы финансирования здравоохранения в РФ;
выявить особенности сложившегося к настоящему моменту финансового механизма МО;
определить недостатки в системе финансового управления на основе анализа практики финансовой деятельности МО, участвующих в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи;
предложить направления модернизации финансового механизма МО;
разработать комплексную методику оценки эффективности финансовой деятельности МО.
Объектом исследованияявляются медицинские организации, участвующие в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
Предметом исследованияслужат отношения, связанные с построением финансового механизма и с использованием его методов и инстру-
ментов для обеспечения финансовой устойчивости медицинских организаций.
Методологическую и теоретическую базу исследованиясоставили: труды отечественных и зарубежных ученых в области исследования финансов социальной сферы и здравоохранения, а также финансов организаций и финансового менеджмента; документы международных и российских профессиональных сообществ, касающиеся практики финансирования медицинской помощи; материалы научных конференций, публикации в научных изданиях и средствах массовой информации, а также данные, размещенные в Интернете на официальных сайтах органов государственной власти Российской Федерации и Самарской области.
Исследование осуществлено в рамках системного подхода с использованием основополагающих принципов и методов научного анализа и синтеза. Количественные оценки проводились на основе методов экономической статистики: эмпирического наблюдения, методов группировок, а также структурного, динамического, сравнительного, факторного.
Информационную базу исследованиясоставили Конституция Российской Федерации, федеральные и региональные законы и подзаконные акты, регулирующие организационно-хозяйственные аспекты здравоохранения в РФ, статистические, расчетные и аналитические материалы министерств здравоохранения Российской Федерации и Самарской области, данные бухгалтерского и управленческого учета и отчетности медицинских организаций указанного региона.
Область исследования.Диссертация выполнена по специальности 08.00.10 - «Финансы, денежное обращение и кредит» паспорта специальностей ВАК (экономические науки); область исследования - "Финансы", раздел 3 «Финансы хозяйствующих субъектов»: п. 3.2 «Организационно-экономические аспекты финансов предприятий и организаций»; п. 3.10 «Система финансовых ресурсов экономических субъектов»; п. 3.12 «Структура и взаимосвязь механизма финансового взаимодействия государства и корпоративных финансов в рыночных условиях»; п. 3.13 «Теория, методология, методика финансового планирования на уровне хозяйствующих субъектов».
Научная новизна результатов исследованиязаключается в развитии теоретических основ финансов медицинских организаций и в разработке предложений по модернизации их финансового механизма на современном этапе развития здравоохранения.
Наиболее существенные новые научные результаты, полученные автором в ходе выполненного исследования и выносимые на защиту, состоят в следующем.
1. Построена модель функционирования финансового механизма медицинских организаций, в которую входят четыре блока: стратегическое планирование, текущее планирование, оперативное управление, оценка финансовой эффективности и результативности оказания медицинской помощи.
2. Выявлены особенности современного финансового механизма медицинских организаций, сформулированы основные направления его совершенствования.
3. Обосновано, что недостаточная финансовая устойчивость медицинских организаций на современном этапе обусловлена отсутствием у менеджмента инструментов управления формированием доходов, а также инструментов приведения в соответствие объемов финансирования медицинской помощи и фактических затрат на ее оказание.
4. Проведена модернизация финансового механизма медицинских организаций по следующим направлениям:
введен блок 3-летнего стратегического планирования деятельности медицинских организаций, ориентированного на достижение их безубыточности;
разработана система оперативного планирования доходов и расходов медицинской организации, позволяющая достичь целевого финансового результата в краткосрочном периоде и в конечном итоге обеспечить выполнение целевых значений финансовых показателей текущего и стратегического планирования.
5. Разработана методика определения эффективности медицинской организации за отчетный период, направленная на комплексную оценку финансовой деятельности и результативности оказания медицинских услуг.
Теоретическая значимость исследованиязаключается в развитии теории финансов социальной сферы в части расширения научных представлений о составе финансового механизма медицинских организаций, о характере взаимодействия его элементов.
Практическая значимость исследованиязаключается в возможности использования выводов и рекомендаций диссертации для совершенствования процесса управления формированием и использованием финансовых ресурсов медицинских организаций в РФ.
Материалы исследования могут быть использованы в учебном процессе высших учебных заведений при изучении дисциплин «Финансы», «Финансы организаций».
Апробация и внедрение результатов исследования.Основные теоретические и практические положения диссертации были доложены, об-
суждены и одобрены на научно-практических конференциях: на ХXIII Международной научно-практической конференции «Современные тенденции в экономике и управлении: новый взгляд» (Новосибирск, 2013 г.); III Международной научно-практической конференции «Современные проблемы, тенденции и перспективы социально-экономического развития» (Сургут, 2013 г.); Международной заочной научно-практической конференции «Наука XXI века: актуальные направления развития» (Самара, 2015 г.). Предложенные в диссертации методики внедрены в работу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Кинельская центральная больница города и района» и государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Клявлинская центральная районная больница».
Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы и 16 приложений. Результаты исследования представлены в 53 таблицах и проиллюстрированы 18 рисунками.

Развитие теоретических основ построения финансового механизма медицинских организаций в РФ

Принятие Закона «О медицинском страховании в РФ» в 1991 г. [4] явилось началом процесса реформирования финансовых отношений в здравоохранении.
Построение страховой медицины было призвано повысить эффективность использования ограниченного объема финансовых ресурсов отрасли и привлечь дополнительные источники денежных поступлений (средства добровольного медицинского страхования, личные средства граждан, спонсорские и иные поступления). Кроме того, использование принципов конкуренции среди страховых компаний и самих медицинских организаций было направлено на повышение качества медицинского обслуживания. Среди основных задач было обеспечение бесперебойного финансирования здравоохранения, способствующего сохранению России в числе мировых лидеров в области медицинского обслуживания [77].
Однако ряд факторов не позволил достичь желаемых результатов и привел к значительному дефициту средств в системе ОМС. Во-первых, низок размер страховых взносов, который составил только 3,6% от фонда оплаты труда, с 1 января 2005 г. 2,8%, с 1 января 2011 г. 5,1%, тогда как эффективность системы обеспечивается при страховом взносе 10-11%. Во-вторых, взносы субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления на страхование неработающего населения осуществлялись в отсутствие единого подхода к размерам и порядку их уплаты.
Формирование эффективного механизма оказания медицинской помощи стало целью Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации 1997 г. [11] и Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью в 1998 г. [14]. Впервые было проанализировано соответствие ресурсов государства объемам его обязательств в сфере здравоохранения.
Неэффективность осуществленных в рамках указанной Концепции мер выразилась в ухудшении медико-демографического положения и в сохранении дефицита финансирования программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи на уровне 40-50%. Следующий этап развития отрасли ознаменован реализацией мероприятий в рамках Концепции развития здравоохранения на 2001-2005 гг. и на период до 2010 г. [21], которые соответствовали правительственной программе социально-экономического развития Российской Федерации на 2001-2005 гг. и на период до 2010 г.
Необходимость реализации национального проекта «Здоровье», осуществляемого в рамках Концепции, была обусловлена рядом факторов, нашедших свое отражение в приоритетах проекта, представленных на рисунке 4.
Финансирование проекта в 2006-2007 гг. составило почти 146 млрд руб. из средств федерального бюджета. Однако существенных результатов в улучшении здоровья нации получить не удалось. Негативная демографическая ситуация в
Российской Федерации выражалась в отрицательной динамике численности населения (с 1992 г.). В 2008 г. коэффициент естественной убыли населения снижается до 2,7 на 1000 чел. по сравнению с предыдущим годом (3,4). Положительную динамику демонстрирует общий коэффициент смертности (число умерших от всех причин на 1000 чел.), составивший в 2007 г. 14,7 (в 2005 г. 16,1, в 2006 г. 15,2), но, этот показатель все еще в 1,3 раза выше, чем в странах ЕС с трансэкономикой, и в 1,5 раза выше, чем в странах ЕС с развитой рыночной экономикой. В структуре причин смертности 56,6% (1,2 млн чел.) занимают болезни системы кровообращения, 13,8% новообразования, 11,9% внешние причины. Показатели материнской и младенческой смертности превышали аналогичные показатели в развитых странах в 1,5-2,0 раза.
Во многом негативный характер показателей, характеризующих российское здравоохранение, объясняется хроническим недофинансированием отрасли.
Объем финансирования бесплатной медицинской помощи за счет государственных источников за период с 2001 по 2007 г. увеличился 3,8 раза (в текущих ценах) [12]. Средства системы ОМС составляли 36,6% (328,4 млрд руб.) от общей суммы финансирования, бюджетные средства 63,4% (568,9 млрд руб.). Структура финансирования оказания бесплатной медицинской помощи
В дальнейшем доля средств ОМС продолжала снижаться, в том числе благодаря реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», финансирование которого осуществлялось за счет бюджетных средств. Путем прямого финансирования из бюджетов субъектов РФ и муниципальных бюджетов содержались бюджетные учреждения (111,8 млрд руб.). Из средств ОМС оплачивались только 5 статей расходов, составлявших тариф: оплата труда с начислениями, медикаменты, мягкий инвентарь, затраты на питание пациентов.
Сложившаяся структура финансирования и отсутствие единых принципов формирования страховых платежей за неработающее население в субъектах РФ предопределили дефицит в финансовом обеспечении территориальных программ государственных гарантий (ТПГГ) в 58 субъектах Российской Федерации, составивший 29,2 млрд руб. в 2007 г. На рисунке 6 указаны регионы с наибольшим дефицитом территориальных программ государственных гарантий.
Таким образом, задача реформирования организации и финансирования здравоохранения продолжает оставаться актуальной. Очередному этапу преобразований положила начало Концепция долгосрочного развития России до 2020 г. (Стратегия 2020), окончательная версия которой была утверждена Правительством Российской Федерации в ноябре 2008 г., в том числе «Концепция развития системы здравоохранения в РФ до 2020 года» [16]. Основные цели и задачи этой концепции отражены на рисунке 7.
Значительный износ основных средств, в том числе медицинского оборудования, в здравоохранении требовал масштабных инвестиций. В соответствии со ст. 50 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» [6], Распоряжением Правительства РФ от 27 декабря 2010 г. № 2396-р «Об утверждении распределения субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ в 2011-2012 годах» [17], Постановлением Правительства РФ от 15 февраля 2011 г. № 85 «Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2011 - 2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования» [15], Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) от 16 декабря 2010 г. № 240 «Об утверждении Порядка и формы предоставления отчетности об использовании средств на цели по реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в период 2011-2012 годов» [23] в субъектах РФ были утверждены программы модернизации здравоохранения на 2011-2012 г. Общий объем финансирования программ составил 630 млрд руб., в том числе 174 млрд руб. было выделено на реализацию региональных программ [23]. К 1 января 2013 г. было потрачено 579,4 млрд руб. Выполнено более 90% запланированных мероприятий, была освоена значительная часть финансовых средств в семи регионах (представлены в таблице 4).
Более чем на 85% реализованы программы в 24 субъектах РФ. Большинство регионов (49 субъектов Российской Федерации) использовали от 75 до 85 % бюджетных средств, выделенных на реализацию программ. Три региона использовали менее 75% дотаций.

Анализ методов и инструментов формирования доходов медицинских организаций

Доходом медицинской организации является общая сумма денег, поступающая в результате осуществления деятельности по оказанию медицинской помощи и в иных случаях (например, доходы от имущества), в течение определенного периода. При ведении налогового или управленческого учета особенности учета доходов могут различаться.
В целях налогообложения особенности учета доходов приведены в Налоговом кодексе РФ в рамках определения налоговой базы бюджетного учреждения. Методологические подходы, указанные в ст. 321.1 «Особенности ведения налогового учета бюджетными учреждениями» [2], могут использоваться бюджетными учреждениями с учетом изменений, внесенных Федеральным законом № 83-ФЗ [3], о том, что при переходе на субсидии сметы больше не будут использоваться бюджетными учреждениями.
В целях определения налоговой базы бюджетного учреждения в составе доходов и расходов не учитываются доходы, полученные в виде средств целевого финансирования и целевых поступлений на содержание бюджетных учреждений и на ведение их уставной деятельности, финансируемой за счет указанных источников, как и расходы, производимые за счет этих средств. Налоговая база бюджетного учреждения определяется как разница между доходами от реализации товаров и услуг, суммой внереализационных доходов и суммой фактически произведенных расходов, связанных с ведением коммерческой деятельности. Использование этих средств в процессе оказания медицинской помощи, финансируемой за счет иных источников, возможно только после уплаты налогов. Для управленческого учета согласно структуре ПФХД доходы бюджетного учреждения образуют следующие источники:
- средства областного бюджета, поступающие из федерального бюджета;
- средства областного бюджета;
- средства обязательного медицинского страхования;
- средства от приносящей доход деятельности.
Выделяются следующие виды поступлений:
1. субсидии на финансовое обеспечение выполнения государственного задания;
2. целевые субсидии;
3. бюджетные инвестиции;
4. доходы от административных платежей и штрафов, сборов, санкций, возмещения ущерба в соответствии с законодательством РФ;
5. поступления от реализации основных средств;
6. поступления от реализации материальных запасов;
7. поступления от оказания государственным учреждением услуг (от выполнения работ), относящихся в соответствии с уставом учреждения к его основным видам деятельности, предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе, а также поступления от иной приносящей доход деятельност