СТРУКТУРНА ОРГАНІЗАЦІЯ ЗМІН КЛАПАННОГО АПАРАТУ ПРИ НАБУТИХ ВАДАХ СЕРЦЯ : СТРУКТУРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ИЗМЕНЕНИЙ клапанного аппарата ПРИ приобретенных пороках сердца

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

Федонюк Лариса ярославівна

УДК 616.12 - 008.2:612.171.7

СТРУКТУРНА ОРГАНІЗАЦІЯ ЗМІН КЛАПАННОГО АПАРАТУ
ПРИ НАБУТИХ ВАДАХ СЕРЦЯ

14.03.09 гістологія, цитологія, ембріологія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
доктор медичних наук
Захарова Валентина Петрівна

Чернівці 2009

З м і с т

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
Вступ

4
5

Розділ 1

Огляд літератури

14

1.1.

Основи морфоґенезу, макро- та мікроскопічної будови клапанного апарату серця за нормальних умов

15

1.2.

Ендотелій та ендотеліальна дисфункція

25

1.3.

Структурна організація морфологічних змін клапанів серця при формуванні набутих вад запального та незапального ґенезу

35

Розділ 2
2.1.
2.2.

Матеріал І методи досліджень
Матеріал дослідження
Методи дослідження

50
50
52

РОЗДІЛ 3

ФОРМУВАННЯ АЛГОРИТМУ МОРФОЛОГІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ НАБУТИХ ВАД СЕРЦЯ

71

Розділ 4

СТРУКТУРНА ОРГАНІЗАЦІЯ КЛАПАНІВ СЕРЦЯ ПРИ НАБУТИХ ВАДАХ НЕЗАПАЛЬНОГО ҐЕНЕЗУ

110

4.1.

Морфологічна характеристика клапанів серця при набутих вадах дистрофічного ґенезу

110

4.2.

Морфологічна характеристика клапанів серця при набутих вадах серця на фоні субклінічних форм вродженої патології

129

Розділ 5

СТРУКТУРНА ОРГАНІЗАЦІЯ КЛАПАНІВ ПРИ РЕВ­МАТИЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ

160

5.1.

Морфологічна характеристика клапанів серця при гострому ревмокардиті

160

5.2.

Морфологічна характеристика клапанів серця при хронічній формі ревмовальвуліту

178

Розділ 6

СТРУКТУРНА ОРГАНІЗАЦІЯ КЛАПАНІВ СЕРЦЯ ПРИ ІНФЕКЦІЙНОМУ ЕНДОКАРДИТІ

200

6.1.

Морфологічна характеристика клапанів серця при первинному інфекційному ендокардиті

200

6.2.

Морфологічна характеристика клапанів серця при вторинному інфекційному ендокардиті

224

РОЗДІЛ 7

Аналіз і узагальнення результатів досліджень

240

Висновки
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

285
288

перелік використаних джерел

289

ДОДАТКИ

331

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АГ антиген
АК аортальний клапан
АТ антитіло
ГАГ глікозаміноглікани
ІГХ імуногістохімічний
ІЕ інфекційний ендокардит
ІХС ішемічна хвороба серця
КА клапан аорти
КАС клапанний апарат серця
КХС кальцинуюча хвороба серця
ЛШ лівий шлуночок
МК мітральний клапан
МАС малі аномалії серця
МкАТ моноклональні антитіла
НВС набуті вади серця
НІССХ Національний інститут серцево-судинної хірургії
ПЗ півмісяцева заслінка
ПШ правий шлуночок
РХС ревматична хвороба серця
СС сухожилкові струни
ТК тристулковий клапан
ХРХС хронічна ревматична хвороба серця
ЦОГ циклооксигеназа
NO L-аргінін-оксид азоту
NOS білок ендотеліальної синтази L-аргінін-оксид азоту

ВСТУП

Актуальність теми. Набуті вади серця (НВС) належать до найбільш тяжких і поширених захворювань серцево-судинної системи [55, 98, 272], які призводять до інвалідності та смерті [78, 246]. Сучасні методи клінічної та інструментальної діагностики дозволяють достатньо чітко встановити механічні характеристики вади (стеноз або недостатність), визначити вираженість ураження клапанів, наявність та тяжкість гемодинамічних порушень [53, 273]. Однак, для визначення адекватних схем медикаментозного та хірургічного лікування хворих [165, 176], важливо також встановити морфоґенез вади: ревматична хвороба серця (РХС), інфекційний ендокардит (ІЕ), дистрофічні зміни, ішемічна хвороба серця, а при наявності системного запального процесу його активність [46, 100]. Порушення при цьому пов’язані з морфологічними змінами клапанів, а саме, зі структурною реорганізацією ендотелію [240, 262, 265] та сполучнотканинних компонентів клапанного апарату серця [134].
Дані проблеми не можуть бути вирішені лише клінічними методами, тому їх необхідно вивчати за допомогою морфологічних методик, які дозволять оцінити не лише особливості анатомічної та гістологічної будови клапанів серця при різних формах НВС, а також і характер, ступінь та закономірності морфологічних змін їх структурних компонентів. Це є досить важливо. Так, зокрема, волокнистий каркас клапана забезпечує його механічну міцність та еластичність, а відповідно, і виконання ним основних функцій [342, 423].
У переважній більшості наукових досліджень відсутній комплексний підхід до вивчення особливостей структурної організації клапанів серця при набутій патології. Дослідження, як правило, виконувалися фрагментарно та без урахування даних електронної мікроскопії. У наукових роботах відсутні цілісні уявлення про закономірності формування морфологічних змін при різних нозологічних формах НВС.
Крім того, в деяких випадках природа виникнення НВС до теперішнього часу залишається нез’ясованою. Зокрема, існує досить велика група хворих літнього та старечого віку, НВС яких не можливо віднести ні до РХС, ні до ІЕ [274, 281]. Ураження у них мітрального та аортального клапанів зазвичай кваліфікують як прояв вікової кальцинуючої хвороби серця [77, 247]. У людей молодого та зрілого віку НВС незапального ґенезу клініцисти трактують як ідіопатичну ваду [263].
Однак, навіть при лікуванні хворих із НВС відомої етіології, іноді виникають питання, на які кардіологи не можуть дати переконливі відповіді. Так, залишається незрозумілим, чому вада клапана серця, яка набута внаслідок активного ревмопроцесу, після певного періоду ремісії захворювання починає проявляти ознаки наростання гемодинамічних порушень без проявів активізації ревматизму. Не з’ясовані також локальні зміни клапанів серця, які сприяють розвитку первинного ІЕ.
Отже, детальне вивчення структурної реорганізації клапанного апарату серця, зокрема стану ендотелію та сполучнотканинних структур клапанів, є актуальним для з’ясування суті морфологічних змін, що виникають при НВС запального та незапального ґенезу. Отримані при морфологічних дослідженнях дані відкривають можливості для удосконалення патогенетичної діагностики НВС різної етіології, а також схем лікування хворих із даними захворюваннями.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до планів наукових досліджень Націо­нального інституту серцево-судинної хірургії (НІССХ) імені М. М. Амосова АМН України та є фрагментом науково-дослідних робіт: Вдосконалити хірургічне лікування аневризм висхідної аорти з аортальною недостатністю на підставі оцінки клапанозберігаючих операцій та протезування аортального клапана” (№ державної реєстрації 0102U002402), Удосконалення клапанозберігаючих операцій при інфекційному ендокардиті клапанів лівих відділів серця” (№ державної реєстрації 0104U002470). Здобувач є виконавцем фрагментів даних НДР.
Тема дисертації затверджена рішенням Вченої ради Буковинської державної медичної академії 26 лютого 2004 року (протокол № 6) та проблемною комісією МОЗ і АМН України Морфологія людини” 9 квітня 2004 року (протокол № 59).
Мета дослідження. Встановити закономірності морфологічних змін і нозологічні особливості структурної перебудови клапанів серця при їх набутих вадах різного ґенезу.
Задачі дослідження:
1. Створити алгоритм морфологічної діагностики набутих вад клапанів серця за допомогою гістологічних методів дослідження.
2. Вивчити нозологічні особливості структури набутих вад серця незапального ґенезу.
3. Визначити особливості макро-, мікро- та субмікроскопічної організації клапанів серця при набутих вадах дистрофічного ґенезу.
4. Встановити морфологічні прояви набутих вад серця на фоні субклінічних форм вродженої патології.
5. Дослідити мікроскопічні та субмікроскопічні зміни клапанів серця при гострому та хронічному ревмокардиті.
6. З’ясувати особливості змін структурних компонентів клапанів при первинному та вторинному інфекційному ендокардиті.
7. Вивчити світлооптичну та електронномікроскопічну будову ендотелію клапанів серця при набутих вадах серця запального та незапального ґенезу.
8. З’ясувати значення гемодинамічного впливу на структури клапанів серця у розвитку різних форм набутих вад серця.

Об’єкт дослідження: клапани людей, які прооперовані з приводу набутих вад серця.
Предмет дослідження: особливості будови клапанів серця та закономірності їх морфологічних змін при набутих вадах серця різної етіології: внаслідок аутоімунного пошкодження при ревмокардиті; запального процесу, викликаного інфекційним агентом; вікових дегенеративних змін клапанів і змін, пов’язаних із їх гемодинамічною травмою.
Методи дослідження: макроскопічний, світлооптичний, електронно-мікроскопічний, гістохімічний, імуногістохімічний та статистичний, які дозволили встановити морфологічні зміни макро-, мікро- та субмікроскопічної будови клапанів серця при набутих вадах запального та незапального ґенезів і забезпечили вірогідність отриманих даних.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше за допомогою адекватних морфологічних методів дослідження комплексно вивчено макро-, мікро- та субмікроскопічні зміни структурних компонентів клапанів при НВС різної етіології, що дало змогу одержати нові науково обгрунтовані дані, які суттєво доповнюють сучасні уявлення про особливості та закономірності морфологічних змін клапанного апарату серця при НВС запального та незапального ґенезів.
Вперше з’ясовані морфологічні прояви НВС на фоні субклінічних форм вродженої патології та описані структурні зміни півмісяцевих заслінок клапана аорти, стулок і сухожилкових струн мітрального клапана при даній формі НВС. Вперше за допомогою комплексу методів дослідження світлооптичного, електронномікроскопічного та імуногістохімічного в стулках клапанів серця з малими формами дисплазії виявлено субендотеліально розташовані пласти гладких м’язових клітин, що трактується як компенсаторний механізм, пов’язаний із необхідністю забезпечити механічну міцність і функціональну компетентність клапанів. Доведено, що вроджена аномалія клапанів серця сприяє розвитку ускладнень дегенеративного та інфекційного характерів.
Отримані нові дані про морфологічні зміни щільних поверхневих і спонгіозного шарів стулок клапанів при набутих вадах серця дистрофічного ґенезу, які доводять роль ліпідної інфільтрації у розвитку дегенеративних змін клапанів.
Гістологічне дослідження клапанів серця з НВС незапального ґенезу дозволило вперше виявити факт трансформації пухкої волокнистої сполучної тканини спонгіозного шару клапанів у жирову клітковину.
З’ясовано, що при хронічній РХС у структурах клапанів серця існують численні кровоносні судини, які сформувались під час гострої РХС та обгрунтовано їх роль в загостренні ревмовальвуліту.
За допомогою морфологічного дослідження проведено детальне вивчення ендотелію клапанів серця при всіх варіантах НВС. Відмічено, що при відсутності запального процесу пошкодження ендотеліального шару виникає в результаті мінімальних вроджених змін структур клапанів, а також при зміні макроархітектоніки клапана внаслідок попередніх патологічних процесів і проявляється змінами ендотеліоцитів як на світлооптичному, так і на субмікроскопічному рівнях.
У результаті проведених досліджень вперше розроблено алгоритм морфологічної діагностики клапанних вад та створено систематизовані схеми морфоґенезу НВС. Уточнено класичні відомості щодо загальних і специфічних ланок патоґенезу НВС різного походження.
Сукупність об’єктивно обгрунтованих фактів розкриває особливості та закономірності структурної організації клапанного апарату серця при набутих вадах запальної та незапальної природи. Це дало можливість виявити, що порушення ендотеліального шару та жирова дегенерація сполучної тканини є головними ланками у розвитку патології клапанів.

Практичне значення одержаних результатів. Виконане дослідження поглиблює та доповнює відомості про структурну реорганізацію компонентів клапанного апарату при набутих вадах серця запального та незапального ґенезів. Вивчення особливостей та закономірностей морфологічних змін структур клапанів серця при набутих вадах дозволило з нових позицій висвітлити морфоґенез вад, які раніше вважались ідіопатичними. Отримані дані дали можливість пояснити причину наростання клінічних ознак ревматичних вад клапанів при відсутності загострення ревмопроцесу. Відомості щодо особливостей змін клапанних структур при різних нозологічних формах, які призводять до НВС, можуть бути використані при вдосконаленні схем патоґенетичного медикаментозного лікування хворих з набутими вадами серця, а також і в якості теоретичної основи для розробки нових видів клапанозберігаючих операцій.
Впровадження у лікарську практику НІССХ імені М. М. Амосова результатів морфологічних досліджень резекційних клапанів згідно запропонованих нами алгоритмів дозволило підняти нозологічну верифікацію набутих вад серця з 33,9% до 98,7%.
Під час виконання дисертації ми розробили і апробували методи морфологічного дослідження та пристосування для їх оптимізації (деклараційний патент на корисну модель № 12557 Пристрій для отримання цифрових зображень гістологічних мікропрепаратів”, патенти на корисну модель: № 27991 Спосіб уточнення морфогенезу ревматичної хвороби серця”, № 27992 Спосіб дослідження особливостей мітрального клапана серця при хворобі Барлоу”, № 28084 Спосіб діагностики клапанних вад серця”), які можуть широко використовуватись у практиці наукових морфологічних лабораторій.
Матеріали дисертації впроваджені в навчальний процес і використовуються в науково-дослідних роботах на кафедрах гістології, цитології та ембріології Луганського, Запорізького державних медичних університетів, Тернопільського державного медичного університету імені І. Я. Горбачевського, Кримського державного медичного університету імені С. І. Георгієвського, Харківського, ІваноФранківського національних медичних університетів, Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова, Дніпропетровської державної медичної академії; на кафедрах анатомії людини Буковинського державного медичного університету, Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова та Дніпропетровської державної медичної академії; на кафедрі анатомії людини та гістології медичного факультету Ужгородського національного університету; на кафедрах патологічної анатомії та судової медицини; медичної біології, генетики та гістології; загальної хірургії; хірургії та урології Буковинського державного медичного університету; на кафедрах хірургії, травматології та ортопедії факультету післядипломної освіти; загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією, травматологією і ортопедією Тернопільського державного медичного університету імені І. Я. Горбачевського; на кафедрі ендоскопії, хірургії і топографічної анатомії Харківської медичної академії післядипломної освіти, а також впроваджені в науково-дослідну роботу центральної науково-дослідної лабораторії Тернопільського державного медичного університету імені І. Я. Горбачевського та науково-дослідного центру Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована наукова література та сформульована ідея, визначена мета роботи. Розробку завдань дослідження здійснено разом із науковим консультантом. На підставі договору про наукову співпрацю з НІССХ імені М. М. Амосова від 14 лютого 2004 року забір матеріалу для морфологічних досліджень проведено власноручно. Дисертант самостійно розробила основні теоретичні та практичні положення роботи, виконала світлооптичні, електронномікроскопічні, імуногістохімічні дослідження та здійснила аналіз і узагальнення отриманих результатів. Здобувачем особисто написано та проілюстровано всі розділи дисертації. Основні положення, висновки та практичні рекомендації дисертації сформульовані автором разом із науковим консультантом. У наукових роботах, надрукованих у співавторстві, реалізовані наукові ідеї здобувача. Автору належить фактичний матеріал, отриманий ним при проведенні досліджень.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на Всеукраїнських та міжнародних науково-практичних конференціях: Гістологія на сучасному етапі розвитку науки” (Тернопіль, 2004), Карповські читання” (Дніпропетровськ, 2004), Міжнародні Пироговські читання” (Вінниця, 2006), Морфологічний стан тканин і органів у нормі та при моделюванні патологічних процесів” (Тернопіль, 2006), Сучасні проблеми морфології”, присвяченій 70-річчю з дня народження Заслуженого діяча науки і техніки України, д.мед.н., професора Скрипнікова М. С. (Полтава, 2006), Актуальні питання вікової анатомії та ембріотопографії” (Чернівці, 2006), Патологоанатомічна діагностика хвороб людини: здобутки, проблеми, перспективи”, присвяченій 100- річчю з дня народження професора Н. М. Шинкермана (Чернівці, 2007), Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов”, присвяченій 45- річчю міста Астрахань (Астрахань, 2007); на 86, 87 та 88 підсумкових конференціях професорсько-викладацького персоналу Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 2006, 2007, 2008), а також на VI міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Вінниця, 2007).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 43 наукові праці, які повністю відображають зміст проведеного дослідження, в тому числі 27 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (із них 9 одноосібних), 12 у вітчизняних і зарубіжних збірниках статей, у матеріалах наукових конгресів і конференцій; отримано 4 патенти на корисну модель.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації викладено теоретичне узагальнення та нове вирішення важливої наукової проблеми, що полягає у встановленні структурної організації клапанного апарату серця при його набутих вадах запального та незапального ґенезів, що можна взяти в якості теоретичної основи для удосконалення патоґенетичної діагностики набутих вад серця (НВС), для визначення адекватних схем медикаментозного лікування та для розробки нових видів клапанозберігаючих операцій.
1. НВС характеризуються широким спектром морфологічних змін його клапанного апарату. Різний ступінь виразності цих змін і різноманітність їх можливих комбінацій при НВС різного ґенезу дозволив визначити групи морфологічних ознак кожного нозологічного варіанту цієї патології та створити алгоритм їх гістологічної діагностики.
2. У відповідності до алгоритму виділяється група НВС незапального ґенезу (1074 клапани), в якій у 37,5% (403 клапани) вада пов’язана з віковими дегенеративними змінами сполучнотканинних структур клапана, а в 57,7% із субклінічними формами вродженої патології, яка в клапані аорти проявлялася відсутністю однієї або двох комісур, а в мітральному клапані чисельними варіантами атипового розташування, кількості та будови сухожилкових струн, інколи з частковим розщепленням стулок.
3. НВС дистрофічного ґенезу в 100% випадків характеризуються гомогенізацією колагенових волокон щільних поверхневих шарів стулок або півмісяцевих заслінок клапанів серця із подальшою їх інфільтрацією ліпідами та кальцинозом (46,9%), набряком спонгіозного шару (39,2%), трансформацією пухкої волокнистої сполучної тканини в жирову клітковину (13,0%).
4. НВС, сформовані на фоні субклінічних форм дисплазій клапанів, характеризуються пошкодженням поверхні півмісяцевих заслінок клапанів аорти та стулок і сухожилкових струн мітральних клапанів (100%); дезорганізацією сполучнотканинних шарів (83,0%); руйнуванням тканинних структур щільних поверхневих шарів із інфільтрацією їх ліпідами (59,5%); формуванням субендотеліального пласта гладких міоцитів (85,6%); жировою трансформацією спонгіозного шару (47,7%) та кальцинозом різного ступеня вираженості (64,0%).
5. У формуванні вад клапанів серця при хронічному активному та неактивному ревматизмі беруть участь не лише специфічні фактори ушкодження, але й чинники, які зумовлюються довготривалою гемодинамічною травмою деформованих клапанів, що пов’язується із формуванням молодої сполучної тканини на пошкодженій поверхні (100% при активному та 97,8% при неактивному ревматизмі) та їх холестериновим некрозом (59,8% при активному та 90,3% при неактивному ревматизмі).
6. Основними морфологічними ознаками первинного інфекційного ендокардиту клапанів серця є: лізис країв стулок або півмісяцевих заслінок (100%); лейкоцитарні інфільтрати, в складі яких переважають нейтрофіли (100%); деформація послаблених структур клапана під впливом внутрішньо-серцевих потоків крові з формуванням аневризм (51,2%), перфорацією стулок (47,7%) і розривом сухожилкових струн (42,1%). Морфологічні прояви вторинного інфекційного ендокардиту обумовлені як безпосередньою дією мікроорганізмів, так і змінами в будові структур клапана, які викликані первинним захворюванням.
7. Важливою ознакою всіх різновидів НВС запального та незапального ґенезу є пошкодження ендотелію клапанів серця, яке на світлооптичному рівні проявляється злущенням, набряком і лізисом ендотеліоцитів, а на субмікроскопічному рівні стоншенням периферійних ділянок ендотеліальних клітин, частковим руйнуванням їх плазмолеми, появою в цитоплазмі вакуолей з мієліноподібними структурами, деформацією ядра з потовщенням нуклеолеми, а також руйнуванням або ущільненням і гомогенізацією базальної мембрани, з якою ендотеліальні клітини іноді втрачали контакт.
8. Наявність морфологічних змін ендотелію клапанів серця в 100% свідчить про існування універсального фактору його ушкодження, яким є довготривалий гемодинамічний вплив потоків крові на поверхню структур клапанів. В результаті механічне перевантаження клапанів при гемодинамічній травмі підсилює пошкоджуючий вплив специфічних і неспецифічних факторів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для точного визначення нозологічної форми захворювання у пацієнтів, які прооперовані з приводу набутої вади серця, необхідно проводити макро- та мікроскопічне дослідження клапанів серця з використанням алгоритму морфо-логічної діагностики морфоґенезу їх набутих вад.
2. При оцінці ступеня активності ревматичної хвороби серця слід враховувати, що посилення гемодинамічних ознак вад клапанів можуть бути пов’язані не лише із загостренням ревмопроцесу, але й з посиленням деформації структур клапанів за рахунок жирової дегенерації та змін, які обумовлені гемодинамічною травмою.
3. У зв’язку з тим, що значна кількість набутих вад серця незапального ґенезу є наслідком природного перебігу вродженої патології клапанів, яка в перші десятиріччя не давала клінічних проявів, слід розробити методики інструментального дослідження хворих для виявлення даної патології на ранніх стадіях захворювання, а також на етапі сформованої вади.
4. Для точної морфологічної діагностики субклінічних форм дисплазій клапанів, на фоні яких розвиваються набуті вади, необхідно проводити детальний макроскопічний огляд видалених клапанів, а також застосовувати мікроскопічні методи дослідження для виявлення гладких м’язових клітин у поверхневих щільних шарах стулок або півмісяцевих заслінок.
5. Для виявлення жировмісних структур як ознак жирової дегенерації в клапанах серця при НВС запального та незапального ґенезів, окрім традиційних гістологічних методик, слід виготовляти заморожені зрізи із забарвленням їх суданом ІII і суданом IV.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Александров Г. Н. К гистологическому строению добавочных створок двух - и трехcтвoрчатых клапанов сердца плодов человека / Г. Н. Александров, Р. В. Ломашева // Научные труды Самаркандского медицинского института. Самарканд, 1992. Т. 20. С. 7786.
2. Амосов Н. М. Терапевтические аспекты кардиохирургии / Н. М. Амосов, Я. А. Бендат. К.: Здоров'я, 1990. 286 с.
3. Амосов Н. М. Протезирование клапанов сердца после митральной коми­ссуротомии / Н. М. Амосов, Н. Я. Даценко // Хирургия. 1993. № 12. С. 58.
4. Архитектоника и адаптационные изменения волокнистых структур клапанного аппарата сердца / [В. М. Насонов // Некоторые актуальные вопросы биологии и медицины. 1991. № 8. С. 43 46.
5. Анатомия сложных врожденных пороков сердца / [Г. С. Кирьякулов, В. А. Васильев, Т. В. Бородий и др.]. Донецк, 2000. 328 с.
6. Анатомия сосочковых мышц и сухожильных нитей у плодов / В. А. Коз­лов, Г. В. Довгаль, В. Ф. Шаторная [и др.] // Материалы IV международного конгресса по интегративной антропологии. Санкт-Петербург, 2002. С. 171172.
7. Андронеску А. Анатомия ребенка / А. Андронеску. Кишинев: Меридиане, 1990. 363 с.
8. Андропова О.В. Факторы, способствующие развитию дегенеративного аортального клапанного стеноза / О.В. Андропова, Е.И. Полубенцева, В.Н. Ано-хин // Клин. мед. 2005. № 6. С. 51 54.
9. Аневризми висхідної аорти та аортальна недостатність при синдромі Марфана: проблеми хірургічного лікування та морфології / І. М. Кравченко, Л. Л. Ситар, Л. Я. Федонюк, В. П. Захарова // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. 2007. № 4. C. 5861.
10. Ардаматский Н.А. Ревматизм / Н.А. Ардаматский. Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1983. 216 с.
11. Асфандияров Р. И. Особенности развития сосочковых мышц сердца на этапах онтогенеза / Р. И. Асфандияров., Б. Т. Куртусунов // Морфогенез и регенерация. Курск, 1993. С. 7.
12. Бабак О. Я. Апоптоз и его роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний: современное состояние вопроса / О. Я. Бабак, В. Д. Немцова, Ю. Н. Шапошникова // Укр. тер. журн. 2004. № 2. С. 411.
13. Баланин Н. В. Микробиология инфекционного эндокардита / Н. В. Бала­нин, И. Н. Худавердев, Е. В. Гончарова // Кардиология. 2004. Т. 34, №. 3. С. 7576.
14. Банин В. В. Эндотелий как метаболически активная ткань: синтетические и регуляторные функции / В. В. Банин, Г. А. Алимов. // Морфология. 1992. Т. 102, № 2. С. 1035.
15. Барт Б. Я. Инфекционный эндокардит у лиц пожилого возраста / Б. Я. Барт // Кардиология. 1999. Т. 39, № 11. С. 9296.
16. Белов Б. С. Инфекционный эндокардит / Б. С. Белов // Ревматические болезни / В. А. Насонов М.: Медицина, 2003. С. 493495.
17. Белов Б. С. Инфекционный эндокардит / Б. С. Белов // Ревматология. 1997. Т. 5, № 15. С. 966969.
18. Белоус А. М. Клеточные механизмы сосудистой патологии (обзор литературы) / А. М. Белоус // Журнал АМН України. 1998. Т. 4, № 4. С. 581 596.
19. Беляєва Н. М. Інвалідність внаслідок хронічних ревматичних хвороб серця та шляхи реабілітації / Н. М. Беляєва, Н. А. Семенюк // Матер. IV Наці-онального конгресу ревматологів України. К., 2005. С. 72.
20. Блохина И.Г. Ложные хорды: расположение в полости левого желудочка, их клиническое значение / И.Г. Блохина // Визуализация в клинике. 1993. № 2. С. 9 13.
21. Бобрик И. И. Структурные трансформации типов эндотелия микрососудов как показатели адаптационных процессов в сосудистой стенке / И. И. Бобрик, Е. А. Шевченко, А. И. Парахин // Поражение сосудистой стенки и гомеостаз. М.: Б. И. 1993. С. 2425.
22. Бобрик И. И. Развитие кровеносных и лимфатических сосудов / И. И. Бо-брик, Е. А. Шевченко, В. Г. Черкасов. Киев: Здоров’я, 1991. 207 с.
23. Бова А.А. Пролапс митрального клапана: клиника, диагностика, лечение / А.А. Бова, Е.Л. Трисветова Мн., БГМУ, 2002. 116 с.
24. Боневоленская Л. И. Эпидемиология ревматических болезней / Л. И. Бо­неволенская, М. М. Бржезовский. М.: Медицина, 1988. С. 161.
25. Брзобагатая О. П. К морфологии створчатых клапанов сердца / О. П. Брзо-багатая // Вопросы макро - и микроанатомии сосудистой системы. Ташкент, 1981. С. 1618.
26. Бруш Д. Л. Действующие рекомендации по антибактериальной профилактике инфекционного эндокардита / Д. Л. Бруш // Клин. Анти-биотикотер. 2000. Т. 3, № 1. С. 2830.
27. Буткевич О. М. Инфекционный эндокардит / О. М. Буткевич, Т. Л. Ви­ноградова. М., 1998. 215 с.
28. Буткевич О. М. Инфекционный эндокардит у больных пожилого и старческого возраста / О. М. Буткевич, Т. Л. Виноградова // Тер. Арх. 2003. № 9. С. 6264.
29. Валькер Ф. И. Развитие органов у человека после рождения / Ф. И. Ва­лькер // М.: Медицина, 1991. 180 с.
30. Васильева Л. В. Анатомия камер и кровеносного русла сердца в норме и при открытом предсердно-желудочковом канале у детей: дис. канд. мед. наук: 14.03.01 / Васильева Л. В. Донецк, 2000. 195 с.
31. Виноградова Т. Л. Подострый инфекционный эндокардит вопросы диагностики / Т. Л. Виноградова, Н. С. Ципигина // Терапевт. арх. 1998. Т. 70. С. 3538.
32. Виноградова Т. Л. Подходы к оценке отдаленного прогноза у больных подострым инфекционным эндокардитом / Т. Л. Виноградова, В. П. Куличенко, Н. С. Чипигина // Тер. арх. 2002. Т. 74, № 5. С. 6973.
33. Випадок атипового перебігу абсцесу лівого шлуночка / Р. М. Вітовський, В. В. Ісаєнко, Л. Я. Федонюк [та інші] // Серц.-суд. хірургія: щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. 2007. № 15. С. 4952.
34. Владимирова Я. Б. Индивидуальные особенности строения сердца мужчин различных конституциональных типов / Я. Б. Владимирова // Материалы третьего международного конгресса по интегративной антропологии. − Белгород, 2000. С. 26.
35. Возможности эхокардиографии в определении показаний к оперативному лечению у больных с поражением клапанов при инфекционном эндокардите / Г. В. Кнышов, В. П. Бешляга, А. В. Руденко [и др.] // Серцево-судинна хірургія. 1999. № 7. С. 54.
36. Вязников В. А. Тактика хирургического лечения активного инфек­ционного эндокардита / В. А. Вязников, О. А. Дербенёв // Сердечно-сосудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. Бакулева. 2003. Том 4, № 6. C. 24.
37. Гайворонский И. В. Нормальная анатомия человека. Спланхнология. / И. В. Гайворонский // СПб.: ВМА, 1997. 190 с.
38. Гансбургский А. Н. Пролиферативные свойства клеточных дифферонов сосудистой стенки / А. Н. Гансбургский // Морфология. 1998. Т. 113, № 2. С. 6670.
39. Ганджа І. М. Хронічні форми ревматизму, критерії діагностики / І. М. Ган-джа // Укр. ревм. журнал. 2001. С. 12.
40. Гемодинамическая оценка целесообразности сохранения подклапанных структур при повторных операциях на митральном клапане / В. Т. Сели­ваненко, М. А. Мартаков, Е. М. Зайнетдинов, В. А. Покидкин // Сердечно-сосудистые заболевания: бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2001. Т. 2, № 26. C. 29.
41. Гнусаев С.Ф. Рабочая классификация малых аномалий развития сердца и их клиническое значение у детей / С.Ф. Гнусаев, Ю.М. Белозеров // Ультразвук. и функцион. диагн. 2002. № 2. С. 175 176.
42. Гонсалес Р. Цифровая обработка изображений / Р. Гонсалес, Р. Вудс М.: Техносфера, 2006. 1072 с.
43. Горбачевский С. В. Эмбриологические и патогенетические аспекты развития общего атриовентрикулярного канала / С. В. Горбачевский, А. В. Ха-мидов // Архив патологии. 1999. № 3. С. 4754.
44. Гребенникова З. Н. К возрастной анатомии клапанов сердца / З. Н. Гре­бенникова // Науч. сессия Кубан. мед. ин-та: тезисы докладов. − Краснодар, 1991. С. 1617.
45. Гулямов Д. С. Закрытые операции при митрально-аортальных пороках с преобладанием стеноза / Д. С. Гулямов, Т. А. Азатьян, Ф. Ф. Тураев // Сердечно-сосудистые заболевания: бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2001. Т. 2, № 26. С. 38.
46. Гуревич М. А. Инфекционный эндокардит (современные аспекты) / М. А. Гу-ревич // Тер. арх. 2002. Т. 74, № 5. С. 5257.
47. Гуревич М. А. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов / М. А. Гуревич, С. Я. Тазина // Клин. медицина. 1999. № 3. С. 5053.
48. Дейл М. М. Эндотелиальные клетки сосудов / М. М. Дейл, Т.-П. Д. Фан // Руководство по иммунофармакологии: [пер. с англ.] / М. М. Дейл, Д. К. Фор-мен. М.: Медицина, 1998. С. 87102.
49. Демин А. А. Бактериальный эндокардит / А. А. Демин. М.: Медицина, 1998. 259 с.
50. Демин А. А. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов / А. А. Демин, В. П. Дробышева. Новосибирск: Экор-книга, 2002.
51. Демин А. А. Инфекционный эндокардит: новые стандарты диагностики и лечения / А. А. Демин // Клин. мед. 2003. Т. 81, № 6. С. 6871.
52. Демин А. А. Особенности клинического течения инфекционного эндокардита в сочетании с вирусными гепатитами у инъекционных наркоманов / А. А. Демин, В. П. Дробышева, О. Ю. Вельтер // Клин. мед. 2002. Т. 80, № 2. С. 3136.
53. Демин А. А. Прогностическое значение эхокардиографии при инфек­ционном эндокардите / А. А. Демин, В. П. Дробышева, Ю. В. Семенов // Клин. мед. 2002. Т. 80, № 4. С. 3437.
54. Демин А. А. Сочетание эндокардита Либмана-Сакса и инфекционного эндокардита / А. А. Демин, Т. Н. Сентякова // Клин. мед. 2002. Т. 80, № 3. С. 2833.
55. Дземешкевич С. Л. Аортальные пороки в современной кардиологии / С. Л. Дземешкевич // Болезни сердца и сосудов. 2006. Т. 1, № 1. С. 3844.
56. Дземешкевич С. Л. Болезни митрального клапана / С. Л. Дземешкевич, Л. У. Стивенсон. М.: ГэотарМедицина, 2000. 288 с.
57. Дземешкевич С. Л. Функциональная и хирургическая анатомия митрального клапанного аппарата / С. Л. Дземешкевич, Л. У. Стивенсон // Болезни митрального клапана. Москва, 2000. С. 1121.
58. Дзяк В. Г. Пролапс митрального клапана и дополнительные хорды сердца: функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и клиническое значение: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.11 / Дзяк В. Г. Днепропетровск, 2000. 140 с.
59. Диагностика и лечение инфекционного эндокардита при поражении кла-панов сердца: метод. рекомендации / [Г. В. Кнышов, А. В. Руденко, А. Н. Кры-штоф и др.]. К., 1989. 24 с.
60. Довгаль Г. В. Особливостi розвитку i будови папiллярно-трабекулярного апарату серця людини в онтогенезi: дис. ... канд. мед. наук: 14.03.01 / Довгаль Г. В. Днiпропетровськ, 2001. 137 с.
61. Домницкая Т.М. Аномально расположенные хорды сердца / Т.М. Дом-ницкая / М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2007. 95 с.
62. Домницкая Т.М. Результаты патологоанатомического исследования аномально расположенных хорд левого желудочка сердца / Т.М. Домницкая, Б.А. Сидоренко, Д.Ю. Песков // Кардиология. 1997. № 10. С. 45 49.
63. Доронин А. И. Морфометрические характеристики сердца человека в пренатальном периоде развития: дис. ... канд. мед. наук. / Доронин А. И. Екатеринбург, 2001. 192 с.
64. Дотримання етичних та законодавчих норм і вимог при виконанні наукових морфологічних досліджень: методичні рекомендації / [В. Л. Ку­лініченко, В. Д. Мішалов, Ю. Б. Чайковський та ін.]. Київ, 2007. 29 с.
65. Дробышева В. П. Инфекционный эндокардит: клиника, диагностика, ле­чение: дис. д-ра мед. наук: / Дробышева В. П. Новосибирск, 2003. 240 с.
66. Егоров И.В. Сенильный аортальный стеноз / Егоров И.В. // Кардиология. 2001. № 5. С. 8993.
67. Закладка папиллярных мышц и сухожильных хорд сердца в раннем эмбриогенезе / В. А. Козлов, В. Ф. Шаторная, Г. В. Довгаль [и др.] // Україна наукова 2001: матеріали першої всеукраїнської науково-практичної конференції. Дніпропетровськ, 2001. С. 1718.
68. Затейщикова А. А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение / А. А. Затейщикова, А. А. Затей-щиков // Кардиология. 1998. Т. 38, № 9. Р. 4249.
69. Захарова В. П. Вплив гемодинамічної травми на функціональний стан мітрального клапана при набутих вадах серця / В. П. Захарова, Л. Я. Фе­донюк // Патологоанатомічна діагностика хвороб людини: здобутки, проблеми, перспективи: матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції. Чернівці, 2007. С. 9596.
70. Захарова В. П. Клапанні вади серця: механізми альтерації, що визначають розвиток різних патологічних процесів (за матеріалами гістологічних досліджень) / В. П. Захарова, Л. Я. Федонюк, О. В. Руденко // Вісник наукових досліджень. 2006. № 3. С. 1416.
71. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца / Э.В. Земцов-ский / С.-Пб.: ТОО «Политекс-Норд-Вест», 2000. 115 с.
72. Зозуля Е. С. Особенности строения предсердно-желудочковых клапанов сердца в онтогенезе человека / Е. С. Зозуля // Український морфологічний альманах. 2006. Т. 4, № 4. С. 3032.
73. Зозуля О. С. Особливості розвитку стулок передсердно-шлуночкових клапанів / О. С. Зозуля // Морфологія. 2007. Т. 1, № 2. С. 5458.
74. Зубкова С. Л. К вопросу о диагностике пролапса митральногo клапана / С. Л. Зубкова, В. Ю. Зубков // Матер. V итoговой научн. конф. молодых уч. и спец. Ставрополь, 1997. С. 130131.
75. Иванов В. А. «Спонтанный» разрыв задней стенки левого желудочка сердца при протезировании митрального клапана / В. А. Иванов, В. В. Домнин // Сердечно-сосудистые заболевания: бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001. Т. 2, № 6. С. 24.
76. Ильинский С. П. Об интракардиальном кровоснабжении сердца / С. П. Ильинский // Терапевт. архив. 1994. № 6. С. 3338.
77. Іванов В.П. Кальцинуюча хвороба серця: сучасні погляди на етіопатогенез / В.П. Іванов, О.В. Юзвишина, О.Л. Габчак // Укр. мед. часопис. 2008. Т. 10. № 5. С. 102 107.
78. Інвалідність та сучасні принципи визначення обмежень життєдіяльності при хронічних ревматичних хворобах серця / А. В. Іпатов, О. В. Сергієні, Т. Г. Войтчак / [та ін.] // Матер. IV Національного конгресу ревматологів України. К., 2005. С. 38.
79. Инфекционный эндокардит правых отделов сердца. Частота и причины развития заболевания / Г. В. Кнышов, В. П. Захарова, Л. Я. Федонюк [та інші] // Серц.-суд. хірургія: щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. 2007. № 15. С. 136138.
80. Инфекционный эндокардит протезированного клапана: клинико-лабораторные и морфологические особенности, значение комплексной эхокардиографии в диагностике / В. Н. Цеханович, М. В. Мильченко, Е. И. Яро-славская [и другие] // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008. № 1. С. 6874.
81. Инфекционный эндокардит эволюция болезни / Е. Б. Брусина, А. Б. Ко­ломыщев, О. Л. Барабаш, Н. П. Бурматов // Тер. арх. 2000. Т. 72, № 9. С. 4750.
82. Источники васкуляризации межжелудочковой перегородки и перего­родочных сосочковых мышц сердца при различных типах его крово­снабжения у человека / В. В. Соколов, Е. В. Харламов, Л. В. Литвинова, А. В. Евтушенко // Архив АГЭГ. 1991. Т. 101, № 27. С. 4350.
83. К вопросу формирования клапанного и трабекулярного аппарата сердца в пренатальном онтогенезе / В. А. Козлов, Т. В. Кулемзина, В. Ф. Шаторная [и др.] // Україна наукова: матеріали II Всеукраїнської науково-практичної конференції. 2002. Т. 1. С. 2021.
84. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение, диспансеризация) / Т.И. Кадурина Спб.: «Невский диалект», 2000. 271 с.
85. Калитеевский П. Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов / П. Ф. Калитеевский. М.: Медицина, 1993.
86. Кальцинуюча хвороба клапанів серця: результати патоморфологічних досліджень та сучасні уявлення про морфогенез / Д.Д. Зербіно, К.М. Амосова, Ю.В. Федоров [та ін.] // Укр. мед. часопис. 2002. Т. 47. № 8. С. 101 104.
87. Капелько В.И. Внеклеточный матрикс миокарда и его изменения при заболеваниях сердца / В.И. Капелько // Кард. 2000. № 9. С. 78 90.
88. Караганов Я. Л. Цитоскелет эндотелиальных клеток, его функциональное значение и методы исследования / Я. Л. Караганов, В. А. Миронов, В. А. Гусев // Арх. Анат. 1981. № 9. С. 526.
89. Карупу В. Я. Электронная микроскопия / В. Я. Карупу. К.: Вища школа, 1984. 208 с.
90. Кирьякулов Г. С. Клиническая анатомия сердца детей в норме и при врожденных дефектах межжелудочковой перегородки / Г. С. Кирьякулов, В. А. Васильев. Донецк, 1997. 235 с.
91. Класифікації набутих вад серця. Інформація Українського наукового товариства кардіологів / Я. А. Бендет, Г. В. Дзяк, Л. Г. Воронков [та інші] // Укр. кард. журнал. 2000. № 12. С. 125128.
92. Клишов А. А. Гистогенез и регенерация тканей / А. А. Клишов. Л.: Медицина, 1984. 230 с.
93. Кмить Г. В. Возрастные особенности морфофункционального развития миокарда левого желудочка у детей 5-9 лет / Г. В. Кмить // Сб. мат. межд. научно-практ. конф. Архангельск, 2000. С. 183186.
94. Кнышов Г. В. Хирургия сердца в Украине / Г. В. Кнышов // Межд. мед. журн. 1998. № 1. С. 1016.
95. Кнышов Г. В. Инфекционный эндокардит / Г. В. Кнышов, В. Н. Кова­ленко. К., 2004. 256 с.
96. Кнышов Г. В. Приобретенные пороки сердца / Г. В. Кнышов. К.: Институт сердечно сосудистой хирургии, 1997. 280 с.
97. Кнышов Г. В. Об этиологии приобретенных пороков сердца у больных, проживающих в Украине / Г. В. Кнышов, В. П. Захарова, А. Я. Бендет // Укр. кард. журнал. 1995. № 4. С. 59.
98. Кнышов Г. В. Кардиохирургия в Украине: прошлое, настоящее, будущее / Г. В. Кнышов // Серце і судини. 2003. − № 1. С. 814.
99. Кнышов Г. В Хирургическое лечение активного клапанного инфек­ционного эндокардита: 20-летний опыт работы / Г. В. Кнышов, А. В. Ру­денко, А. А. Крикунов // Серцево-судинна хірургія: щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. 2002. № 10. С. 131134.
100. Коваленко В. Н. Приобретенные пороки серца и сердечная недостаточность / В. Н. Коваленко // Doctor. 2001. № 4. С. 4547.
101. Коваленко В. Н. Приобретенные пороки серца: механизмы развития и принципы лечения сердечной недостаточности / В. Н. Коваленко, Е. Г. Не­сукай // Укр. кардіол. журнал. 2001. № 6. С. 8485.
102. Коженков А. А. Диагностика и клиническое значение дополнительных хорд левого желудочка сердца: Автореф. дис. канд. мед. наук / Коженков А. А. Новосибирск, 1989. 23 с.
103. Козлов В. А. Актуальные вопросы морфогенеза сердца / В. А. Коз­лов. Днепропетровск, 1996. 51 с.
104. Козлов В.А. К вопросу происхождения сухожильных нитей сердца / В. А. Коз-лов, В. Ф. Шаторная // Вісник проблем біології і медицини. Полтава. 2002. № 3 С. 71 73.
105. Козлов В. О. Сухожилкові струни серця: навчально-методичний посібник / В. О. Козлов, В. Г. Дзяк. Дніпропетровськ: Ліра, 2006. 128 с.
106. Колрытников К. И. К дифференциальной диагностике изменений клапанов сердца при ИЭ / К. И. Колрытников // Клин. медицина. 1997. № 3. С. 1618.