Хорлампенко Алина Альбертовна. Пути повышения эффективности плановых чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с нарушениями углеводного обмена. Эффекты эмпаглифлозина. : Хорлампенко Аліна Альбертівна. Шляхи підвищення ефективності планових черезшкірних коронарних втручань у пацієнтів із порушеннями вуглеводного обміну. Ефекти емпагліфлозину.



  • Название:
  • Хорлампенко Алина Альбертовна. Пути повышения эффективности плановых чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с нарушениями углеводного обмена. Эффекты эмпаглифлозина.
  • Альтернативное название:
  • Хорлампенко Аліна Альбертівна. Шляхи підвищення ефективності планових черезшкірних коронарних втручань у пацієнтів із порушеннями вуглеводного обміну. Ефекти емпагліфлозину.
  • Кол-во страниц:
  • 123
  • ВУЗ:
  • ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»
  • Год защиты:
  • 2021
  • Краткое описание:
  • Хорлампенко Алина Альбертовна. Пути повышения эффективности плановых чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с нарушениями углеводного обмена. Эффекты эмпаглифлозина.;[Место защиты: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»], 2021



    Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
    высшего образования
    «Кемеровский государственный медицинский университет»
    Министерства здравоохранения Российской Федерации
    На правах рукописи
    Хорлампенко Алина Альбертовна
    ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЛАНОВЫХ ЧРЕСКОЖНЫХ
    КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ
    УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА. ЭФФЕКТЫ ЭМПАГЛИФЛОЗИНА
    14.01.5 - кардиология
    Диссертация
    на соискание ученой степени
    кандидата медицинских наук
    Научный руководитель:
    доктор медицинских наук, профессор
    Каретникова Виктория Николаевна
    Кемерово - 2021
    ОГЛАВЛЕНИЕ
    Стр.
    ВВЕДЕНИЕ 4
    ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
    1.1 Эпидемиологические особенности сердечно-сосудистых заболеваний. 11
    1.2 Распространенность сахарного диабета 12
    1.3 Патогенетические особенности поражения коронарного русла при
    сахарном диабете 14
    1.4 Сравнение стратегий реваскуляризации миокарда у пациентов с
    сахарным диабетом 2 типа 15
    1.5 Влияние факторов риска на сердечно-сосудистый прогноз у
    пациентов с сахарным диабетом после реваскуляризации миокарда 19
    1.5.1 Ожирение как фактор риска развития осложнений после
    реваскуляризации миокарда 20
    1.5.2 Роль адипоцитокинов висцеральной жировой ткани в развитии
    сердечно-сосудистых осложнений 22
    1.5.3 Методы оценки ожирения в клинической практике 25
    1.5.4 Атерогенная дислипидемия 28
    1.5.5 Хроническая болезнь почек как фактор риска развития сердечно¬сосудистых осложнений 29
    1.6 Контроль нарушений углеводного обмена на современном этапе: роль сахароснижающей терапии в повышении эффективности
    реваскуляризации миокарда 30
    ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 33
    2.1 Общая клиническая характеристика больных и дизайн исследования... 33
    2.2 Методы обследования больных 41
    2.2.1.Общеклинические методы обследования 41
    2.2.2 Лабораторные методы обследования 42
    2.2.3 Инструментальные методы обследования 44
    2.2.4 Статистические методы обработки данных 46
    ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 48
    3.1 Оценка эффективности контроля гликемии и анализ
    сахароснижающей терапии пациентов общей выборки на момент включения в исследование 48
    3.2 Клинико-анамнестическая и ангиографическая характеристика
    участников исследования в зависимости от приема эмпаглифлозина 50
    3.3 Анализ клинических исходов через год после планового чрескожного
    коронарного вмешательства у пациентов с сахарным диабетом 2 типа 56
    3.4 Динамика показателей углеводного обмена в исследуемых
    группах 60
    3.5 Динамика показателей липидного спектра 66
    3.6 Динамика маркеров общего и абдоминального ожирения 68
    3.7 Динамика адипоцитокинов 72
    3.8 Связи маркеров ожирения, адипоцитокинов и показателей гликемии в
    динамике наблюдения по данным корреляционного анализа 74
    3.9 Динамика показателей состояния почек 77
    ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННОГО
    ИССЛЕДОВАНИЯ 81
    ЗАКЛЮЧЕНИЕ 92
    ВЫВОДЫ 99
    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 101
    СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 102
    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 104
    ВВЕДЕНИЕ
    Актуальность темы исследования
    Сахарный диабет (СД) является одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а сердечно-сосудистые осложнения - ведущей причиной смертности среди пациентов с диабетом [176]. Несмотря на определенные преимущества коронарного шунтирования (КШ) среди методов коронарной реваскуляризации у пациентов с СД, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) нередко выступает полноправной альтернативой, и доля лиц с диабетом, которые подвергаются эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, неуклонно растет. В свете последних клинических рекомендаций оба метода реваскуляризации в большинстве клинических ситуаций рассматриваются в качестве альтернативных, и выбор оптимального осуществляется индивидуально [22, 23]. Установлено, что не только периоперационная гипергликемия, но и гипогликемия в этой группе пациентов является предиктором неблагоприятного исхода эндоваскулярной реваскуляризации [77]. В настоящее время в научном сообществе активно обсуждаются сахароснижающие средства, которые в рандомизированных клинических исследованиях доказали свою эффективность в профилактике сердечно-сосудистых осложнений и снижении смертности у пациентов с сахарным диабетом (агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторы натрийзависмого переносчика глюкозы 2 типа) [47, 55, 68, 97, 143]. Таким образом, представляет научный интерес оценка возможности нивелирования негативного влияния СД на отдаленный сердечно-сосудистый прогноз пациентов, подвергнутых плановому ЧКВ, с использованием ингибитора натрийзависмого переносчика глюкозы 2 типа эмпаглифлозина на этапе подготовки к реваскуляризации миокарда и после ее проведения.
    C тепень научной разработанности темы исследования
    Значительный вклад в изучение исходов коронарной реваскуляризции у пациентов с СД 2 типа внесли M. Farkouh [69], U.Baber [77], S.Park [161], H.Ueda [75], S. Kassaian [74], J. Zheng [35], P. Sharma [36]. В своих работах авторы показали высокую частоту неблагприятных клинических и ангиографических исходов и смерти после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у пациентов с СД, а также, сообщили о важности контроля гипергликемии и других факторов сердечно¬сосудистого риска в периоперационный период реваскуляризации. Однако на сегодняшний день не оценивалось влияние ингибиторов натрийзависмого переносчика глюкозы 2 типа, доказавших свою сердечно-сосудистую безопасность, на исходы эндоваскулярной реваскуляризации у пациентов с СД 2 типа.
    Цель исследования
    Оценить возможности медикаментозного контроля нарушений углеводного обмена с применением ингибитора натрийзависмого переносчика глюкозы 2 типа эмпаглифлозина для повышения эффективности планового чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа.
    Задачи исследования
    1. Оценить уровень гликемического контроля и проводимую
    сахароснижающую терапию у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа перед плановым чрескожным коронарным вмешательством в условиях реальной клинической практики.
    2. Определить значение неудовлетворительного гликемического
    контроля у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа в развитии неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года после планового чрескожного коронарного вмешательства.
    3. Оценить эффективность эмпаглифлозина в достижении удовлетворительного гликемического контроля и влияние на исходы в течение года после планового чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа.
    4. Оценить влияние эмпаглифлозина на антропометрические характеристики, биохимические показатели жирового обмена и фильтрационную функцию почек у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа после планового чрескожного коронарного вмешательства.
    Научная новизна
    Впервые получена информация о неудовлетворительном контроле гликемии у 31,08 % пациентов с СД 2 типа перед плановым ЧКВ на фоне неоптимальной сахароснижающей терапии в реальной клинической практике.
    Впервые установлена ассоциация нецелевого уровня гликированного гемоглобина перед выполнением ЧКВ, через 1 и 5 месяцев после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда и развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ССС) в течение года у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
    Впервые доказана возможность использования эмпаглифлозина в качестве эффективной и безопасной сахароснижающей терапии, а также продемонстрировано положительное влияние препарата на показатели углеводного (через 12 месяцев терапии уровень гликированного гемоглобина снизился на 8,47 % по сравнению с исходными значениями) и липидного обменов (снижение концентрации общего холестерина на 5,56 %, липопротеидов низкой плотности на 3,67 % через 12 месяцев терапии), структуру и функцию жировой ткани (снижение индекса массы тела (ИМТ) на 2,22 %, уменьшение окружности талии (ОТ) на 3,20 %, площади висцерального жира (ПВЖ) по данным многослойной компьютерной томографии (МСКТ) на 5,83 %, снижение уровня лептина на 13,41 % и повышение концентрации адипонектина на 15,75 % (по сравнению с исходным уровнем)), а также уменьшение суточной протеинурии у пациентов с СД 2 типа, подвергнутых плановому чрескожному коронарному вмешательству.
    Теоретическая и практическая значимость работы
    В работе обоснована необходимость эффективного гликемического контроля в предоперационном и отдаленном периодах выполнения планового ЧКВ с имплантацией стентов у пациентов с СД 2 типа. Полученные результаты показали, что медикаментозная терапия эмпаглифлозином за 1 месяц до проведения эндоваскулярной реваскуляризации миокарда и в течение 11 месяцев после нее обеспечивает адекватный контроль гликемии у большинства пациентов, а также дополнительные положительные кардиометаболические эффекты в виде снижения массы тела и ПВЖ, нормализации адипокинового профиля, уменьшения проявлений хронического воспаления и суточной протеинурии.
    Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационного исследования стали труды отечественных и зарубежных авторов в области изучения ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2 типа. В соответствии с целью исследования и для решения поставленных задач проведено клиническое, инструментальное и лабораторное обследование 74 пациентов с сахарным диабетом 2 типа с наличием показаний для выполнения планового чрескожного коронарного вмешательства по поводу ишемической болезни сердца. Результаты, полученные в ходе исследования, подвергались статистической обработке.
    Положения, выносимые на защиту
    1. Неудовлетворительный гликемический контроль на фоне неоптимальной сахароснижающей терапии характерен для 1/3 пациентов с сахарным диабетом 2 типа перед плановым чрескожным коронарным вмешательством в реальной клинической практике.
    2. Нецелевой уровень гликированного гемоглобина является независимым предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года после планового чрескожного коронарного вмешательства на фоне сахарного диабета 2 типа.
    3. Применение эмпаглифлозина у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа оказывает положительное влияние на углеводный, жировой обмен, адипокиновый профиль, суточную протеинурию при оптимальном профиле безопасности.
    Степень достоверности результатов исследования
    Достоверность исследования подтверждена достаточной выборкой пациентов, формированием сопоставимых по клинико-анамнестическим и лабораторным характеристикам групп наблюдения. Получение исходных данных, анализ и обработка проведены непосредственно автором. Статистический анализ результатов проведен с помощью программы Statistica 10.0 компании StatSoft, Inc (США).
    Апробация результатов диссертации
    Результаты диссертационного исследования представлены на VI Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2017), VIII Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с XII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XХIV Ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2017), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы дислипидемий и атеросклероза» (Кемерово, 2017), VII Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2018), Российском национальном конгрессе кардиологов 2019 (Екатеринбург, 2019), VIII Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «От первичной профилактики до высоких технологий в кардиологии» (Кемерово, 2019), X межрегиональной научно¬практической Сессии молодых ученых Кузбасса «Наука-Практике» по проблемам сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово, 2020).
    Внедрение результатов диссертации в практику
    Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», а также в образовательный процесс на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
    Публикации
    По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 7 статей - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для опубликования основных материалов диссертационных исследований, из которых 5 статей в журналах, входящих в международные реферативные базы данных и системы цитирования, изданы 1 методические рекомендации, 9 работ являются материалами научных конференций.
    Структура и объем диссертации
    Диссертационная работа представлена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 17 рисунками, включает введение, 4 главы (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственного исследования, обсуждение результатов собственного исследования), заключение, выводы, практические рекомендации, список условных сокращений, список литературы: 29 источников отечественной литературы и 148 - зарубежной литературы.
    Личный вклад автора
    Подготовка литературного обзора, статистическая обработка полученных данных, написание глав диссертации и статей по теме диссертации выполнены лично автором. Сбор материала исследования проведены автором совместно с ассистентом кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России к.м.н. А. М. Кочергиной.
  • Список литературы:
  • ВЫВОДЫ
    1. Пациенты с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа с наличием показаний к плановому чрескожному коронарному вмешательству характеризуются неудовлетворительным гликемическим контролем в 31,08 % случаев, в том числе на фоне диетотерапии (в 8,7 %), приема пероральных сахароснижающих препаратов (в 56,53 %): бигуанидов (метформина - в 47,83 % в виде монотерапии или комбинации с производными сульфонилмочевины), производных сульфонилмочевины в виде монотерапии (в 8,7 %), инсулинотерапии (в монотерапии или комбинации в 34,77 %).
    2. Нецелевой уровень гликированного гемоглобина исходно (за 1 месяц до чрескожного коронарного вмешательства) увеличивает риск неблагоприятного исхода в 4,04 раза, непосредственно перед процедурой реваскуляризации - в 4,70 раза и неудовлетворительный гликемический контроль через 5 месяцев после вмешательства ассоциирован с 7-кратным увеличением числа неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года.
    3. В течение года после планового чрескожного коронарного вмешательства
    у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в 24,66 % случаев отмечено развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий: острого коронарного синдрома - у 15,07 %, из них в 54,55 % с рестенозом в ранее имплантированном стенте, в 36,36 % случаев с прогрессированием атеросклероза и вовлечением ранее интактных коронарных артерий (de novo), у 2,74 % развитие острого нарушения мозгового кровообращения, у 4,11 % госпитализации по причине декомпенсации
    хронической сердечной недостаточности. Не отмечено различий по частоте неблагоприятных событий в группах пациентов, получающих эмпаглифлозин или иную сахароснижающую терапию.
    4. На фоне приема эмпаглифлозина в суточной дозе 10 мг в течение месяца до планового чрескожного коронарного вмешательства и 11 месяцев в последующем отмечен удовлетворительный гликемический контроль у 83,33 % пациентов (со значимой динамикой снижения, р=0,008), при этом целевого уровня гликированного гемоглобина до выполнения чрескожного коронарного вмешательства достигали 72,97 % больных, получавших иную сахароснижающую терапию (без значимой динамики гликированного гемоглобина за период наблюдения, р=0,414). Позитивные изменения гликемических характеристик пациентов на фоне приема эмпаглифлозина сопровождались значимым снижением концентрации высокочувствительного С-реактивного белка в сыворотке венозной крови на 30,06 %.
    5. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа после планового чрескожного коронарного вмешательства на фоне приема эмпаглифлозина 10 мг в сутки отмечены значимые изменения антропометрических и биохимических показателей жирового обмена: снижение индекса массы тела на 2,22 %, уменьшение окружности талии на 3,20 %, площади висцерального жира на 5,83 %, площади подкожного жира 3,20 %, а также снижение концентрации общего холестерина на 5,56 %, липопротеидов низкой плотности - на 3,67 %, лептина - на 13,41 % (по сравнению с исходным уровнем), напротив среди пациентов, не получавших эмпаглифлозин, отмечено увеличение значений этих показателей в динамике годового периода. Отмечено увеличение концентрации адипонектина среди пациентов, принимавших эмпаглифлозин на 15,75 %, со снижением его концентрации на фоне иной сахароснижающей терапии.
    6. У пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа в течение года после планового чрескожного коронарного вмешательства отмечено снижение скорости клубочковой фильтрации - в среднем на 7,5 мл/мин/1,73 м2 (8,30 %) в группе приема эмпаглифлозина и на 12,0 мл/мин/1,73 м2 (14,28 %) у пациентов, получавших иную сахароснижающую терапию. На фоне приема эмпаглифлозина уменьшилась суточная протеинурия на 13,04 % и 27,18 % через 6 и 12 месяцев терапии, соответственно, и увеличилась на 24,00 % через 12 месяцев иной сахароснижающей терапии. Прием эмпаглифлозина сопровождался бессимптомной бактериурией у 30,55 %, генитальной инфекцией у 5,41 % пациентов.
    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
    1. У пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа перед плановым чрескожным коронарным вмешательством и в последующем необходим строгий контроль гликемии с достижением и сохранением целевого значения гликированного гемоглобина для повышения эффективности коронарного вмешательства.
    У пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа рекомендован прием ингибитора SGLT2 эмпаглифлозина в дозе 10 мг/сут с отменой и последующим возобновлением приема через 48 часов после планового чрескожного коронарного вмешательства под контролем фильтрационной функции почек.
  • Стоимость доставки:
  • 230.00 руб


ПОИСК ДИССЕРТАЦИИ, АВТОРЕФЕРАТА ИЛИ СТАТЬИ


Доставка любой диссертации из России и Украины