Вишневская Оксана Александровна. Особенности депрессии в период ремиссии шизофрении и социальное функционирование больных .rar : Вишневская Оксана Александровна. Особенности депрессии в период ремиссии шизофрении и социальное функционирование больных

Краткое описание

ФГБУ «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В.М. БЕХТЕРЕВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
ВИШНЕВСКАЯ Оксана Александровна
ОСОБЕННОСТИ ДЕПРЕССИИ В ПЕРИОД РЕМИССИИ ШИЗОФРЕНИИ И СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ
04201364501
17.12.2013
Специальность: 14.01.06 — Психиатрия
ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н.Н. Петрова
Сан к г-Пе гербург 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ
ОГЛАВЛЕНИЕ 2
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Развитие представлений о ремиссии шизофрении 11
1.2. Шизофрения и депрессия 26
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 45
3.1. Социально-демографическая и клинико-
психопатологическаяхарактеристика больных параноидной шизофренией в ремиссии 45
3.2. Характеристика депрессивных состояний, развивающихся в периодремиссии шизофрении 48
3.3. Взаимосвязь депрессии у больных параноидной шизофренией в ремиссии с социально-демографическими, анамнестическими и клинико-психопатологическими показателями 75
3.4 Характеристика ремиссии шизофрении в зависимости от наличия депрессии 84
3.5 Прогнозирование развития депрессии в ремиссии шизофрении 89
3.6. Социальное функционирование больных шизофренией в ремиссии 93
3.7. Терапия больных с депрессией в ремиссии шизофрении 108
Обсуждение результатов исследования 119
ВЫВОДЫ 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
Приложение 154
з

Введение
«Если бы я знал течение, путь, по которому пойдёт каждая болезнь, то я знал бы больше половины всей медицины»
А. Труссо
Актуальность темы. Традиционно аффективная симптоматика считается неспецифичным признаком для расстройств шизофренического спектра. В то же время, в фундаментальных работах отечественных и зарубежных авторов аффек¬тивная симптоматика встречается при всех формах и на любом этапе развития шизофрении (Авруцкий Г.Я., 1962; ІІаджаров Р.А., 1972; Снежневский А.В., 1972, 1975; Смулевич А.Б и др., 2003, 2007, 2012; Коцюбинский А.ГТ. и др., 2004, 2013; Bleuler Е., 1911; Johnson D. et al., 1981; Barnes Т., et al., 1995; Addington D. et al., 1997; Cooper S.J. et al., 1995, 2000; Stephen C. et al., 2000; Muller H.J., 2005). В 1980-е годы сформировалось представление о неуклонном росте депрессивных расстройств у больных шизофренией, что позволило предположить существова¬ние «депрессивного сдвига» при этом заболевании, именно с этим связывали уве¬личение частоты аффективных нарушений уже в преморбидном и дебютном пе¬риодах болезни (Вовин Р.Я. и др., 1991, 2002; Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008; Бубнова Ю.С., Мазо Г.Э., Петрова Н.Н. и др. 2012).
Не случайно аффективная симптоматика в последние годы стала считаться одной из дименсий (независимых размерностей, имеющих собственный стереотип развития), определяющих целостную характеристику психопатологических рас-стройств при шизофрении (Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. и др., 2005). Если на начальных этапах заболевания аффективные и процессуальные расстройства со-существуют параллельно то, по мере нарастания тяжести психоза, они приобре¬тают черты клинического единства с другими позитивными и/или негативными психопатологическими симптомами (Смулевич А.Б., Ильина Н.А., 2012), высту¬пая при этом в виде гипотимии, ранних пробуждений, идей виновности и, не¬
сколько реже, чувства безнадежности (Бубнова Ю.С., Мазо Г.Э., Петрова Н.Н. и др., 2012; Maggini С., Raballo А., 2006).
Существует несколько гипотез, объясняющих взаимосвязь депрессии и ши-зофрении (Авруцкий ГЛ., 1988; Вовин Р.Я., Гусева О.В. и др., 1991; Шумская К.Н., 1999; Смулевич А.Б. и др., 2003; Дресвянников В.Л., Старичков Д.А. и др., 2007; Мосолов С.Н. и др., 2008; Andreasen N. et al.,1985; Bucci L., 1987; Carpenter W.T., 1988; Frank E., Kupfer D.J. et al., 1989; Siris S.G. et al., 2000; Muller H.J.,
2005) , однако ни одна из них не считается приоритетной. Личностно-реактивные гипотезы рассматривают депрессию как реакцию личности на факт психического заболевания (Lambert Р.А., 1987; Docherty N.M., 1996). Фармакогенные гипотезы связывают ее с побочными эффектами антипсихотической терапии (Van Putten Т., May P.R., 1978; Bressan R.A., Costa D.C., Jones TI.M. et al., 2002) или с прямым влиянием нейролептиков на дофаминовую трансмиссию (De Alarcon R., Сашеу М., 1969; Floru L., Heinrich К. et al., 1975; Galdi J., 1983). Морбогенные гипотезы предполагают связь депрессии с основными проявлениями шизофренического процесса, причем как с позитивной (Siris S.G., 1991), так и с негативной симпто-матикой (Miiller M.J., 2002). В первом случае аффективная симптоматика рас-сматривается как имманентно сосуществующая с процессуальной, правомерность чего подтверждается ее наличием еще до начала терапии. Во втором случае появ¬ление аффективных расстройств сопрягается с формированием «нажитой реак¬тивной лабильности» (Морозов Г.В., 1988), которая способствует возникновению у пациентов психогенных реакций невротического уровня и изменению самочув¬ствия (Коцюбинский А.П. и др., 2004).
Данные о частоте депрессии у больных шизофренией расходятся и колеб¬лются в широких пределах от 7 до 70% (Siris S., 2001), чаще 25 — 80% (Мазо Г.Э., Иванов М.В. и др., 2002, 2008; Бубнова Ю.С., Мазо Г.Э., Петрова И.Н., и др., 2012; Tapp A., Kilzieh N., Wood А.Е. et al., 2001; Jager М., Riedel M. et al., 2008; Robins L.N. et al., 1991; Kessler R.S. et al., 1994; Addington D., 1997; Tapp, A, 2001; Siris S., 2001; Markus J., 2008). По мнению зарубежных авторов, распространён¬ность постшизофренической депрессии колеблется от 25-30% (Sins S. Et al., 1981;
Harow M. et al., 1994) до 50-60% (Lindenmayer J.P. et al., 1991), а депрессии на эта¬пе стабильной ремиссии достигают 40% случаев (Siris S.G., 2000; Addington D.D., Azorin J.M., Fallon I.R. et al., 2002). Близкие цифры приводят отечественные ис¬следователи: частота постшизофренической депрессии в амбулаторной практике в период формирования ремиссии составляет 36% (Костюкова Е.Г и др., 2008), а в период стабильной ремиссии (по прошествии 6 месяцев после исчезновения про¬дуктивной симптоматики) - 15-33% (Чайка Ю.Ю. и др., 1999; Дресвянников B.J1., Дробижев М.Ю. и др., 2007). Отмечено наличие депрессивных расстройств у вне- больничного контингента больных, то есть в период относительно устойчивой ремиссии у 54% пациентов (Хохлов П.Н. и др., 1988). Разброс показателей часто¬ты депрессии при шизофрении объясняется различными методологическими под¬ходами исследователей, а также несовершенством современных диагностических критериев, которые делают возможным официальную фиксацию аффективных расстройств лишь в случае формирования постшизофренической депрессии (Краснов В.Н., 2006; Мазо Г.Э. и др., 2007, 2009).
Нет общего мнения относительно прогностической значимости депрессии у больных шизофренией, её влияния на качество ремиссии. Депрессии, формирую-щиеся на этапе становления ремиссии, рассматриваются как фактор риска реци¬дива заболевания и социальной дезадаптации больных (Вовин Р.Я. и др., 1985; Шумский Н.Г., 1998; Mauri М.С. et al., 1995; Fenyon et al., 2000; Restito K. et al., 2009), в то время как депрессии, развивающиеся в период стабилизации психиче¬ского состояния, вне непосредственной связи с продуктивной симптоматикой, оцениваются как фактор благоприятного прогноза, перехода заболевания пре¬имущественно на аффективный уровень (Кинкулькина М.А. Иванец Н.Н., 2008; Смулевич А.Б. и соавт., 2003; Koreen A.R. et al., 1993; Oosthuizen Р, Emsley R.A., Roberts M.C. et al., 2001). По мнению других авторов, прогностическое значение имеет не наличие депрессии, а её психопатологическая структура (Чайка Ю.Ю., 1999; Мазо Г.Э., Иванов М.В. и др., 2002, 2007).
Однако большинство авторов утверждает, что появление депрессивной симп-томатики способствует снижению социальных и профессиональных возможно¬стей больных (Siris S.G, Bench С., 2003; Resnick S.G., Rosenheck R.A., Lehman
A. F., 2004; Massimo S., Mauri C., Molitemo D. et al., 2008).
Таким образом, в настоящее время аффективная дименсия признана одним из важных компонентов шизофренического процесса в остром периоде, однако за¬метно в меньшей степени она изучалась в период формирования ремиссии на вне- больничном этапе заболевания. Исключение составляет лишь симптомокомплекс постшизофренической депрессии, описанный впервые как самостоятельный по- лиэтиологический синдром в 1969 г. К. Heinrich и получивший признание лишь в десятом пересмотре МКБ. Однако и в этом случае не решается вопрос о месте и роли аффективной составляющей в патокинезе шизофрении, а также системати¬зации депрессий в период ремиссии заболевания. Учет аффективных характери¬стик психопатологического состояния пациентов во время ремиссии представля¬ется тем более важным, что современный подход к разработке лечебно¬реабилитационных мероприятий в психиатрии, основывающийся на биопсихосо- циальной модели развития заболевания, предполагает комплексный подход к ле¬чению психических расстройств (Коцюбинский А.П. и др., 2004; Незнанов І-І.Г и др., 2007; McClain Т. et al., 2004). Такой подход предполагает фиксацию в ремис¬сии как аффективных «отголосков» процессуального заболевания, так и чрезмер¬ной «уязвимости» пациентов к внешним воздействиям в результате такого нега¬тивного последствия заболевания как «реактивная лабильность». Кроме того, ти¬пологическое определение ремиссии основывается на редукции продуктивной и негативной симптоматики, на что чаще всего прицельно и направлена терапия, а аффективный компонент психопатологического состояния пациента недоучиты¬вается (Мосолов С.Н. и др., 2011; Коцюбинский А.П. и др., 2013).
Это обстоятельство явилось стимулом для проведения данной работы, направленной на изучение места и роли аффективной составляющей (дименсии), возникающей в рамках ремиссии шизофрении, в том числе ее влияния на особен-ности социального функционирования пациентов, так как этот вопрос получил в литературе неоднозначное толкование (Холмогорова А.Б. и др., 2000; Гурович И .Я. и др., 2008; Restito К. et al., 2009).
Степень разработанности темы исследования. В отечественной литерату¬ре исследовательские работы, посвящённые изучению депрессии в период ста¬бильной ремиссии шизофрении немногочисленны (Шумская К.Н., 1999; Чайка Ю.Ю., 1999). В последние годы проводилось изучение депрессивных состояний у больных шизофренией после купирования острого приступа (Мазо Г.Э и др., 2005, 2009, Кинкулькина М.А. и др., 2008). Не проводилось детального рассмот¬рения аффективной составляющей в период ремиссии шизофрении, характера её влияния на течение и качество ремиссии. Таким образом, до настоящего времени сохраняют актуальность вопросы клинических особенностей, механизмов разви¬тия, систематизации, прогноза, терапии депрессивных расстройств, возникающих в период ремиссии шизофрении.
Цель исследования: изучить депрессивные расстройства, возникающие в период ремиссии шизофрении, и оценить их влияние на социальное функциони-рование больных.
Задачи исследования:
1. Описать частоту и клинические особенности депрессивных состояний в период ремиссии параноидной шизофрении.
2. Разработать клинико-феноменологические типы депрессий в период ре-миссии у больных шизофренией и описать их соотношение с клиническими вари-антами ремиссий.
3. Установить факторы прогноза развития депрессии в период ремиссии ши-зофрении.
4. Дать характеристику ремиссии, протекающей с депрессией, у больных ши-зофренией.
5. Оценить социальное функционирование у больных шизофренией в ремис¬сии, протекающей с депрессией.
Научная новизна. Проведённое комплексное (социально-демографическое, клинико-психопатологическое, психологическое) исследование больных, находя-щихся в амбулаторных условиях, позволило показать, что аффективная дименсия присуща шизофреническому процессу не только в активном периоде заболевания,
но и в ремиссии, оказываясь связанной как с психопатологическими проявления-ми острого периода заболевания, так и с реактивной лабильностью пациентов. Показана определенная «автономность» аффективных расстройств в ремиссион- ном периоде процессуального заболевания. Выделены социально- демографические, клинико-психопатологические и психологические факторы, ко¬торые определяют в одних случаях формирование депрессий, приближающихся к типичным аффективным расстройствам, а в других - аффективно гетерономных (атипичных) депрессивных расстройств. Предложена типология депрессивных со¬стояний, возникающих в период ремиссии шизофрении. Разработан подход к оценке индивидуального риска и получена формула прогноза развития депрессии в ремиссии шизофрении. Уточнен характер влияния депрессивных проявлений заболевания в период ремиссии на последующее социальное функционирование пациентов.
Практическая значимость. Установленные факторы прогноза развития де-прессии в ремиссии шизофрении и разработанная типология депрессивных состо¬яний позволяют индивидуализировать и оптимизировать лечебно¬профилактические мероприятия и психосоциальную реабилитацию у больных шизофренией во внебольничных условиях. Результаты исследования позволят по¬высить эффективность своевременной диагностики депрессии на этапе ремиссии шизофрении. Полученные данные о структуре нарушения социального функцио¬нирования больных шизофренией могут быть использованы для организации по- липрофессионального бригадного подхода в оказании внебольничной психиатри¬ческой помощи больным шизофренией. Выявленные особенности поддерживаю¬щей терапии шизофрении будут способствовать повышению эффективности и безопасности долгосрочной психофармакотерапии шизофрении и улучшению со¬блюдения больными режима терапии.
Теоретнко-методологнческая основа работы. Использованная в работе ме-тодология базируется на фундаментальных основах отечественной и зарубежной психиатрии и, в частности, на признании современной психиатрией биопсихосо- циальной сущности психических расстройств, что явилось основанием для фор-мулирования биопсихосоциальной концепции шизофрении, положенной в основу настоящего исследования. Работа выполнена в соответствии с принципами дока-зательной медицины с использованием клинического, психологического и мате-матико-статистического методов исследования.
Объект исследования - больные параноидной шизофренией с эпизодиче¬ским типом течения, получающие амбулаторную помощь.
Предмет исследования - социально-демографические факторы, клиниче¬ские характеристики заболевания, показатели экспериментально-психологических методик.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Депрессивные состояния встречаются у больных шизофренией в период ремиссии со значительной частотой, неоднородны по механизмам развития, кли-нической картине и степени выраженности, характеризуются преобладанием структурно сложных вариантов.
2. Анализ разнообразных факторов, основанный на комплексной оценке в рамках биопсихосоциального подхода, включая клинические, психологические и социальные параметры, позволяет с высокой вероятностью прогнозировать разви¬тие депрессии в ремиссии шизофрении.
3. Особенности клинико-феноменологических типов депрессий, возникаю¬щих в ремиссионном периоде шизофрении и различающихся выраженностью ви¬тального компонента, имеют разный прогноз для дальнейшего течения заболева¬ния. Простые депрессии, развивающиеся при симптоматических ремиссиях (ти- мопатической и параноидной) и достигающие средней степени выраженности, следует рассматривать в рамках обострения шизофрении, тогда как атипичные депрессии, развивающиеся при синдромальных ремиссиях (астеническая, психо¬патоподобная, апатическая), могут рассматриваться в рамках текущей ремиссии.
4. Больные шизофренией с развивающейся в период ремиссии депрессией в целом отличаются меньшей выраженностью негативной симптоматики, большей личностной сохранностью, более высоким уровнем социального функционирова¬ния. Вместе с тем наличие депрессии в последующем ухудшает социальное функционирование пациентов по ряду параметров и обусловливает тенденцию к сокращению ремиссии. Для больных с симптоматическими типами ремиссии ха-рактерна меньшая взаимосвязь развития аффективной патологии с экзогенно-психологическими факторами, в то время как для пациентов с синдромологиче¬скими типами ремиссии возникновение депрессивных расстройств оказалось в значительной степени психогенно детерминированным.
5. Индивидуализация и оптимизация лечебно-реабилитационных мероприя¬тий у больных шизофренией в ремиссии с учётом факторов риска развития, кли- нико-феноменологических типов депрессии и механизмов ее формирования пред¬полагает использование нейролептиков второй генерации в сочетании с диффе¬ренцированной антидепрессивной терапией.
Степень достоверности и апробация результатов исследования. Степень достоверности исследования обеспечивается репрезентативностью выборки (п=95), использованием валидных методик, адекватных поставленной цели и за¬дачам, применением современных математико-статистических методов обработки данных.
Основные положения и результаты работы доложены и представлены на ряде конференций: Научно-практическая конференция к 110-летию кафедры психиат¬рии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского универ¬ситета имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2011); XVI Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей с международным участием «Фундамен¬тальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье» (Санкт- Петербург, 2013).
Внедрение. Результаты работы внедрены в практику Психоневрологического диспансера №8 Санкт-Петербурга, используются при преподавании психиатрии на кафедре психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного университета.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи в научных журналах из перечня ВАК.

Список литературы

ВЫВОДЫ
1. У большинства больных (58,7%), страдающих параноидной шизофре-нией, в ремиссионном периоде возникают эпизодические депрессивные расстрой¬ства, преимущественно умеренно выраженные, но отличающиеся сложной клини¬ческой структурой (63,6%), определяющие содержание как симптоматических (имеющих «остаточную» симптоматику острого периода), так и синдромологиче¬ских (с преобладанием астено-депрессивных проявлений) клинических типов ре¬миссий. Аффективные расстройства в ремиссии шизофрении отличаются относи¬тельной «автономностью» от собственно процессуальных характеристик заболе¬вания.
2. Типичной является коморбидность депрессивных симптомокомплексов с субсиндромально выраженными тревожными расстройствами. Депрессивные расстройства в ремиссии шизофрении представлены двумя клинико-феноменологическими типами, первый из которых включает типичные аффек¬тивные проявления, а второй - их атипичные формы.
3. Удельный вес выделенных типов депрессии неодинаково представлен в структуре разных клинических типов ремиссии шизофрении. Типичные аффек-тивные расстройства чаще имели место при параноидной и тимопатической ре-миссии, а атипичные аффективные расстройства — при аутистической, ипохон-дрической, психастенической. Типичные варианты депрессий, развивающиеся при параноидной и тимопатической ремиссии, при достижении степени большо¬го депрессивного эпизода (15,0±2,0 балла по шкале Калгари) следует рассматри¬вать ие в рамках текущей ремиссии, а в качестве признака обострения шизофре¬нии.
4. Депрессия чаще развивается у больных шизофренией женщин в воз-расте старше 39 лет, а у мужчин - моложе 39 лет. К прогностическим значимым факторам риска развития депрессии в ремиссии шизофрении относятся также, с одной стороны, наличие аффективных расстройств на различных этапах течения болезни (в продромальном периоде, в структуре приступа шизофрении и в пред-шествующие постприступные периоды), а с другой - меньшая выраженность в ремиссии негативной симптоматики, большая личностная и социальная сохран¬ность, обусловливающие относительно неглубокий дефект, что, при условии формирования у пациента в результате болезни «реактивной лабильности» делает его «открытым» для психотравмиругащих влияний.
5. Аффективные расстройства у пациентов с симптоматическими ремис-сиями (тимопатическая, ипохондрическая, параноидная) в большинстве случаев оказались детерминированными патокинезом собственно шизофренического про¬цесса (психогенные триггеры выявлены лишь в 5,0% случаев). При синдромоло¬гических ремиссиях (астенической, психопатоподобной) влияние психогенных факторов было значительно выше. У 20,0% больных выявлены психогенные ме¬ханизмы развития депрессии (р