Шепетько-Домбровський Олексій Георгійович Малоінвазивні технології в лікуванні хворих з перфоративною виразкою дванадцяти­палої кишки : Шепетько-Домбровский Алексей Георгиевич Малоинвазивные технологии в лечении больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки Shepet'ko-Dombrovskiy Aleksey Georgiyevich Maloinvazivnyye tekhnologii v lechenii bol'nykh s perforativnoy yazvoy dvenadtsatiperstnoy kishki

Короткий опис

Шепетько-Домбровський Олексій Георгійович, лікар- хірург відділення хірургії № 1 Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги ДОЗ виконавчого органу Київської міськради: «Малоінвазивні технології в лікуванні хворих з перфоративною виразкою дванадцяти­палої кишки» (14.01.03 - хірургія). Спецрада Д 26.613.08 у Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
імені П.Л. ШУПИКА
На правах рукопису
ШЕПЕТЬКО-ДОМБРОВСЬКИЙ ОЛЕКСІЙ ГЕОРГІЙОВИЧ
УДК 616.342-002.45-089.819:616.381-072.1
МАЛОІНВАЗИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З
ПЕРФОРАТИВНОЮ ВИРАЗКОЮ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ
КИШКИ
14.01.03 — хірургія
Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Науковий керівник: Саволюк Сергій Іванович
доктор медичних наук
Київ — 2017

ЗМІСТ
Стор.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 11
ВСТУП 12
РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ 19
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ 44
2.1. Клінічна характеристика хворих, оперованих із використанням 44 лапароскопічних технологій та відкритими методами за допомогою лапаротомії
2.1.1. Доопераційне обстеження хворих на перфоративну 51
виразку дванадцятипалої кишки
2.1.2. Інтраопераційні дані у хворих на перфоративну виразку 53 дванадцятипалої кишки
2.1.3. Патоморфологічне дослідження перфоративних 58
дуоденальних виразок
2.1.4. Дослідження хворих на Helicobacter Pylori 61
2.1.5. Інтраопераційне дослідження кислотопродукуючої функції 62 шлунку
2.2. Методи обстеження хворих 62
РОЗДІЛ 3. МАЛОІНВАЗИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ В ЛІКУВАННІ 70
ХВОРИХ З ПЕРФОРАТИВНОЮ ВИРАЗКОЮ
ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ
3.1. Лапароскопічні технології в хірургічному лікуванні хворих на 70 перфоративну виразку дванадцятипалої кишки
3.2. Лапароскопічний спосіб огляду задньої стінки 73
дванадцятипалої кишки через перфоративний отвір допоміжною відеоскопією
3.3. Розробка методів зашивання перфоративної виразки за 76
допомогою малоінвазивних технологій
3.4. Метод фіксації перфорації виразки дванадятипалої кишки 84 через перфоративний отвір для висічення виразки та виконання дуоденопластики
3.5. Розробка способу лапароскопічної дуоденопластики 86
3.6. Інтраопераційна парціальна редукція гілок блукаючого нерва 88
3.7. Метод лікування перфорації виразки дванадцятипалої кишки із 90 використання нітінолового саморозширюючого дуоденального стенту
3.8. Лапароскопічні технології санації та дренування черевної 92 порожнини
3.9. Алгоритм вибору операцій 93
РОЗДІЛ 4. РЕЗУЛЬТАТИ ЛАПАРОСКОПІЧНОГО ЛІКУВАННЯ 96
ХВОРИХ З ПЕРФОРАТИВНОЮ ВИРАЗКОЮ
ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ
4.1. Ведення найближчого післяопераційного періоду та 96 безпосередні результати малоінвазивного хірургічного лікування хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки
4.2. Віддалені результати хірургічного лікування хворих з 108
перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки
АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ 116
ВИСНОВКИ 126
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 128
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ 129
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
артеріальний тиск виразка дванадцятипалої кишки дванадцятипала кишка езофагогастродуоденоскопія інтраопераційна відеоскопія інгібітор протонної помпи
перфоративна (проривна) виразка дванадцятипалої кишки редукція гілок блукаючого нерву ультразвукове дослідження Helicobacter pylori
ВСТУП
Актуальність теми. Лапароскопічні технології набули широкого впровадження в хірургії при планових операціях, але не достатньо розроблені при екстрених хірургічних втручаннях. Їх використання має переваги перед операціями за допомогою лапаротомії, а виконання лапароскопічних операцій дещо відрізняється від відкритих операцій. Враховуючи переваги лапароскопічних операцій, їх застосування в хірургічному лікуванні пацієнтів з перфоративною виразкою (ПВ) дванадцятипалої кишки (ДПК) є доцільним [108— 113, 176, 194]. Питанням використання та розробки малоінвазивних
лапароскопічних технологій у хірургічному лікуванні ПВ ДПК, що є актуальним на теперішній час, присвячена незначна кількість робіт [159, 212].
Виразка ДПК (ВДПК) ускладнюється перфорацією в 2-10% хворих з цією патологією. В Україні захворюваність на ВДПК, що ускладнилась перфорацією, складає 1,08-2,57 на 10 тис. населення. Летальність серед хворих з ПВ ДПК складає від 6 до 8%, а у хворих похилого віку досягає 20%. Кількість операцій за останні два десятиліття з приводу ПВ ДПК залишається майже незмінною. Слід зазначити, що частота ПВ ДПК збільшується в осіб із тривалим прийомом нестероїдних протизапальних препаратів як молодого, так і літнього віку.
Впровадження інгібіторів протонної помпи (ІПП) дозволяє виконувати операції тільки на виразковому кратері за допомогою лапароскопії, що дає можливість отримати хороші результатів хірургічних втручань та одужання хворих [208].
Аналіз останніх досліджень в хірургії ПВ ДПК показує, що реабілітація хворих після застосування малоінвазивних технологій наступає значно швидше, ніж після лапаротомії, тому що в хворих відсутня рана після лапаротомії, а усунення джерела перитоніту сприяє його швидкому лікуванню [195].
Завдяки активному впровадженню лапароскопічних технологій в лікуванні хворих з ПВ ДПК зменшилась тривалість стаціонарного лікування та післяопераційної реабілітації.
В результаті удосконалення та застосування ефективних методів лікування хірургічних хворих з мінімальним операційним ризиком виникла нова періопераційна стратегія в хірургії — Fast Track Surgery («хірургія швидкого відновлення»), що включає мультимодальну програму в веденні перед-, інтра- та післяопераційного періоду. Застосування цієї програми в лікуванні хворих з ПВ ДПК на теперішній час практично не розроблено [160].
В той же час, ряд тактичних та технічних питань щодо застосування лапароскопічних операцій у лікуванні хворих з ПВ ДПК потребує вивчення та подальшої розробки.
Удосконалення технології хірургічних операцій у лікуванні ПВ ДПК з використанням малоінвазивних відеоендоскопічних технологій є одною з актуальних задач сучасної абдомінальної хірургії.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри хірургії та судинної хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України “Хірургічна тактика при патології органів черевної порожнини, черевної стінки та периферичних судин” № державної реєстрації 0112U002365, одним із виконавців якої є автор (термін виконання 2012-2016 рр.).
Тема дисертаційної роботи затверджена на засіданні проблемної комісії МОЗ та НАМН України з спеціальності «Хірургія» (протокол №3 від 21 березня 2013 року) та засіданні вченої ради Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (протокол №4 від 10 квітня 2013 року).
Мета дослідження: покращення результатів лікування хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки шляхом використання малоінвазивних лапароскопічних технологій та оптимізації методів хірургічного лікування.
Завдання дослідження:
1. Провести клінічний аналіз результатів лікування двох груп хворих, оперованих за допомогою лапароскопічних технологій та традиційних відкритих хірургічних операцій при перфоративній виразці дванадцятипалої кишки.
2. Удосконалити способи лапароскопічного зашивання перфоративного отвору виразки дванадцятипалої кишки.
3. Розробити спосіб лапароскопічного інтраопераційного огляду слизової оболонки дванадцятипалої кишки з метою діагностики виразок її задньої стінки.
4. Удосконалити технологію лапароскопічного висічення перфоративної виразки дванадцятипалої кишки та виконання лапароскопічної дуоденопластики.
5. Запропонувати малоінвазивний спосіб етапного лікування перфоративної виразки дванадцятипалої кишки за допомогою дуоденального стенту в хворих з високим операційним ризиком.
6. Розробити та впровадити в клінічну практику алгоритм вибору лапароскопічних операцій у лікуванні хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки.
7. Здійснити порівняльну оцінку ефективності хірургічного лікування перфоративної виразки дванадцятипалої кишки при відкритих та малоінвазивних лапароскопічних операціях.
Об’єкт дослідження — перфоративна виразка дванадцятипалої кишки.
Предмет дослідження — діагностично-лікувальна тактика із застосуванням лапароскопічних технологій при перфоративній виразці дванадцятипалої кишки.
Методи дослідження: клінічна картина ПВ ДПК, лабораторні методи (загальноклінічні та біохімічні); інструментально-апаратні методи дослідження (оглядова рентгенографія, ультразвукове дослідження (УЗД) езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС)); інтраопераційні методи дослідження (інтраопераційна відеоскопія (ІВ), інтраопераційна аспіраційна рН-метрія); імунологічні методи: визначення антитіл Ig G до Helicobacter pylori (НР): метод оцінки післяопераційного больового синдрому (візуальна аналогова шкала);
оцінка післяопераційної якості життя в ранній та пізній післяопераційний періоди; статистичні методи.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше доведено переваги малоінвазивного лапароскопічного лікування хворих з ПВ ДПК із часом захворювання до 24 годин з моменту перфорації у порівнянні із традиційними відкритими методиками.
Вдосконалено способи лапароскопічного зашивання ПВ ДПК в залежності від її діаметру.
Вдосконалено способи виконання лапароскопічної дуоденопластики (патент України на корисну модель №96410 «Спосіб дуоденопластики при відеоендоскопічному лікуванні хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки», патент України на корисну модель №99300 «Спосіб відеоендоскопічної малоінвазивної дуоденопластики»).
Обґрунтовано та доведено ефективність лапароскопічних операцій у хворих з ПВ ДПК в комбінації з інтраопераційним визначенням та інтраопераційною корекцією кислотопродукуючої функції шлунку.
Вперше доведено можливість лапароскопічного лікування хворих з ПВ ДПК з високим операційно-анестезіологічним ризиком (патент України на корисну модель №103376 «Спосіб малоінвазивного лікування перфорації виразки дванадцятипалої кишки»).
Вперше розроблено та доведено клінічну ефективність алгоритму вибору малоінвазивних лапароскопічних операцій у хворих з ПВ ДПК на основі інтрадуоденальної ревізії слизової оболонки (патент України на корисну модель №94334 «Спосіб інтраопераційної трансдуоденальної відеоскопії під час відеоендоскопічних операцій при перфоративній виразці дванадцятипалої кишки»).
Проведено порівняльну оцінки відкритих та лапароскопічних операцій у лікуванні хворих з ПВ ДПК з точки зору післяопераційної реабілітації, інтенсивності больового синдрому в післяопераційному періоді, безпосередніх та віддалених результатів та доведена ефективність розроблених лапароскопічних технологій хірургічного лікування.
Практичне значення одержаних результатів. На основі одержаних результатів розроблений та впроваджений спосіб лапароскопічного лікування ПВ ДПК з додатковою інтраопераційною трансдуоденальною відеоскопією, що дає можливість виявити виразки слизової оболонки задньої стінки ДПК.
Впроваджений спосіб фіксації ПВ ДПК катетером Фогарті з метою лапароскопічного висічення ПВ ДПК та лапароскопічної дуоденопластики.
Застосування способу лапароскопічної дуоденопластики безперервним однорядним швом апаратом для ендоскопічного ручного шва збільшує надійність лінії дуоденопластики.
Метод малоінвазивного лікування ПВ ДПК із застосування нітінолового стенту, що саморозширюється, у пацієнтів похилого та старечого віку з високим операційно-анестезіологічним ризиком дає можливість підготувати хворого до лапароскопічної операції.
На основі удосконаленого способу інтраопераційної та післяопераційної аспіраційної рН-метрії з метою визначення кислотопродукуючої функції шлунку та інтраопераційної лапароскопічної редукції гілок вагусу доведено ефективне зниження кислотопродукуючої функції шлунку в післяопераційному періоді, що запобігає виникненню рецидиву виразки.
Застосування лапароскопічних технологій в поєднанні із положеннями Fast Track Surgery у хворих з ПВ ДПК дає можливість зменшення тривалості післяопераційної реабілітації.
Застосування алгоритму вибору малоінвазивних лапароскопічних операцій дає можливість обрати оптимальний варіант тактики хірурга при ПВ ДПК.
Впровадження розроблених методик лапароскопічних операцій в практичну діяльність закладів охорони здоров'я хірургічного профілю покращило перебіг післяопераційного періоду, покращило якість життя пацієнтів, дало можливість зменшити тривалість реабілітації в післяопераційному періоді та знизити кількість рецидивів ВДПК в термін 3, 6, 12 та 24 місяці на 7,1%, 5,3%, 3,5% та 2% відповідно.
Особистий внесок здобувача в отриманні результатів наукових досліджень. Внесок автора є основним і полягає у виборі напрямку, об’єму і методів дослідження. Сумісно з науковим керівником сформульовано мету, завдання наукової роботи та методи дослідження. Самостійно виконано аналіз літературних джерел, патентно-інформаційний пошук, обробку фактичного матеріалу, аналіз отриманих результатів дослідження, написано усі розділи дисертаційної роботи, сформульовано висновки, практичні рекомендації та підготовлено матеріал до друку. Основним є внесок автора у деклараційних патентах та статтях, які виконані у співавторстві. Дисертант приймав участь в обстеженні, операціях та післяопераційному веденні 70% хворих, включених у дослідження. В публікаціях, які надруковані у співавторстві, дисертант самостійно здійснював збір матеріалу клінічних спостережень, виконав статистичний аналіз та написання тексту публікацій.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи, основні положення та висновки оприлюднені та обговорені на науково - практичних конференціях: IV з’їзд з медицини невідкладних станів та медицини катастроф (м. Київ, 2016 рік); 17th Congress of the European Society for Trauma and Emergency Surgery (м. Відень, 2016 рік), 18th Congress of the European Society for Trauma and Emergency Surgery (м. Бухарест, 2017 рік), Науково-практична конференція з міжнародною участю «Сучасні досягнення ендоскопічної хірургії» (м. Вінниця, 2016, 2017 рік), Міжнародна науково-практична конференція «ІІІ Прикарпатський хірургічний форум» (Івано-Франківськ-Яремча, 2016 рік), Науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання загальної та невідкладної хірургії», присвячена 80 річчю кафедри загальної та невідкладної хірургії НМАПО імені П.Л. Шупика (м. Київ, 2016 рік), щорічна науково-практична конференція молодих вчених «Тенденції розвитку клінічної та експериментальної хірургії» (м. Харків, 2016 рік).
Публікації. За темою дисертаційного дослідження надруковано 13 наукових праць, серед них — 8 статей у фахових виданнях, рекомендованих МОН України (7 статей — у фахових виданнях, що цитуються в закордонних наукометричних базах), 2 — в матеріалах науково-практичних конференцій та конгресів України, 3 — у матеріалах іноземних конференцій. Отримано 4 деклараційні патенти на корисну модель. Отримано 3 нововведення в практику охорони здоров’я.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Робота викладена на 155 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 28 рисунками, містить 16 таблиць. Список літератури містить 226 посилання, з низ 134 — кирилицею, 92 — латиницею.

Список літератури

ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі представлено практичне вирішення наукової задачі покращення результатів малоінвазивного лапароскопічного лікування хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки шляхом вдосконалення інтраопераційної діагностики, способів операцій та впровадження алгоритму вибору лапароскопічних операцій.
1. Проведений клінічний аналіз двох груп хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки, оперованих із застосуванням лапароскопічних технологій та за допомогою лапаротомії, доводить переваги малоінвазивних лапароскопічних операцій.
2. Застосування модифікованих методів лапароскопічного зашивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки (вузловий, безперервний, із застосуванням лапароскопічних кліпс) дозволило запобігти неспроможності швів в післяопераційному періоді.
3. Допоміжна інтраопераційна трансдуоденальна відеоскопія під час лапароскопічної операції при перфоративній виразці дванадцятипалої кишки дала можливість виявити виразку слизової оболонки її задньої стінки та дозволила обрати раціональну тактику згідно із запропонованим алгоритмом вибору операцій.
4. Запропонований спосіб фіксації виразкового кратеру за допомогою катетера Фогарті дає можливість якісного виконання висічення перфоративної виразки дванадцятипалої кишки із дуоденопластикою.
5. Використання дуоденального саморозширюючого нітінолового стенту є ефективним етапним методом підготовки хворих з високим операційним ризиком до малоінвазивного лапароскопічного лікування перфоративної виразки дванадцятипалої кишки.
6. Створений алгоритм вибору малоінвазивних лапароскопічних операцій дає можливість раціонального використання клінічних та інтраопераційних даних для вибору оптимальної тактики хірурга при перфоративній виразці дванадцятипалої кишки та зменшити кількість післяопераційних ускладнень з 10,3 % до 1,9% (в 5,4 рази).
7. При оцінці віддалених результатів хірургічного лікування перфоративної виразки дванадцятипалої кишки за шкалою Visick в термін спостереження 3, 6, 12 та 24 місяці із застосування малоінвазивних
лапароскопічних технологій отримано кращі результати лікування на 7,9%, 10,5%, 9%, та 7,9% відповідно, ніж при застосуванні відкритих традиційних операцій. Комплексний підхід до хірургічного лікування перфоративної виразки дванадцятипалої кишки із застосуванням розроблених технологій дав можливість зменшити кількість рецидивів виразки дванадцятипалої кишки в термін 6, 12 та 24 місяці на 7%, 5,3% та 3,5% відповідно.