КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ, НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА начальных стадий сосудистой деменции и болезни Альцгеймера

Краткое содержание

Матеріал та методи дослідження. Було обстежено 644 людини. Скринінгова оцінка когнітивного стану була проведена у випадковій вибірці з мешканців м.Києва, яка складалась з 504 осіб. У 283 осіб зазначеної вибірки була також оцінена якість життя (100 чоловіків та 183 жінки; 60 – 74 років – 162 особи, 75 років і більше – 121 особа). Комплексне обстеження в відділенні вікової патології нервової системи ДУ Інституту геронтології було проведено у 140 хворих старшого віку, з яких: 80 хворих з деменцію, 20  пацієнтів з синдромом помірних когнітивних порушень (ПКП) та 40 - з нормальними показниками когнітивного статусу (контрольна група). Хворі на деменцію були розподілені  на групи за етіологією: 43 хворих на ХА, 37 хворих на судинну деменцію. Хворі на ХА та судинну деменцію були розділені на підгрупи за ступенем важкості: початкова деменція при ХА (ХА1, n = 19 ), початкова судинна деменція (СД1, n = 19 ), помірна деменція при ХА (ХА2, n = 24 ) та помірна судинна деменція (СД2, n = 18). В групах та підгрупах хворих, які порівнювались, достовірних розбіжностей за віком та ступенем важкості деменції не було. Спектральний аналіз ЕЕГ був проведений у 42 хворих на деменцію: 21 хворий на ХА, 21 хворий на судинну деменцію.  25 хворим з синдромом ПКП та початкової деменції проведене курсове (2 місяці) лікування ніцерголіном. 42 хворим на деменцію було проведене лікування церебролізином 5-10 мл внутришньовенно крапельно на 100 мл фізіологічного розчину протягом 10 днів (за схемою 5 мл в перший день , 10 мл  - в наступні).

Діагноз синдрому деменції і його тип установлені на підставі критеріїв міжнародної  класифікації МКХ-10, NINCDS-ADRDA, NINDS–AIREN, загальноклінічного,  клініко-неврологічного, експериментально-психологічного (Шкали Хачинського, MMSE, HDS, ADAScog, GDS) та нейровізуалізаційного обстеження (КТ/МРТ головного мозку). При постановці діагнозу синдрому ПКП були використані критерії J.Touchon і R.Petersen ( 2004).

Для загальної та скринінгової оцінки когнітивного стану використовувалась міжнародна рейтингова методика MMSE (M.F. Folstein, 1975). MMSE складається з ряду субтестів, які дозволяють оцінити орієнтування в часі, місці, стан короткотривалої, довготривалої пам’яті, функцію мови, гнозису, праксису. Показник епізодічної пам'яті (ЕП) був проаналізований за методикою Мagni E. і співавт. (1996).

З метою поглибленого вивчання когнітивного стану використовувалися батареї тестів HDS та ADAScog. HDS (Cole M, 1983) складається з 20 ієрархічно організованих тестів, які відображають широкий діапазон когнітивних функцій (свідомість, гнозис, пошук зображення, орієнтація в часі, запам'ятовування предметів, відстрочене згадування предметів, пам'ять на віддалені події, увагу, рахування, читання, письмо, найменування, виконання спеціальних завдань, категоризація, повторення рухів, подання програми дій, копіювання фігур, конструювання) і моторні функції. Максимальна оцінка при виконанні кожного з тестів, що входять до складу шкали HDS, становить 10 балів. Ступінь порушення виконання окремих тестів шкали HDS може бути оцінена як важка (0 - 3 бали), помірна (4 - 6 балів) і м'яка (7 - 9 балів). ADAScog ( Rosen W.G., 1984) складається із тестів: чіткість формулювань, розуміння усного мовлення, запам'ятовування інструкцій, ускладнення при підборі слів, виконання усних команд, найменування, конструктивний праксис, ідеаторний праксис, орієнтація, згадування слів, впізнавання слів. Загальна оцінка для батареї тестів ADAScog коливається від 0 балів (відсутність порушень) до 70 балів (максимально виражені порушення).

Кількісна оцінка емоційних порушень депресивного ряду проводилася за допомогою GDS (Yesavage J.A., 1983). Дана шкала знайшла широке застосування при скринінгу депресії у людей похилого віку з різною патологією, у тому числі у хворих на деменцію (Kauppila T., 2007).

Одним із інструментів для диференційної діагностики судинної деменції та деменції при ХА є Ішемічна шкала Хачинського (Hachinski et al., 1975). Оцінка по цій шкалі 7 балів і вище вказує на діагноз СД, 4 бали й менше - на діагноз ХА.

В проведеній роботі були використані результати МРТ/КТ досліджень головного мозку, що виконувались в спеціалізованих діагностичних установах.

Для оцінки біоелектричної активності головного мозку була застосована система комп'ютерної електроенцефалографії NeuroCom, «ХАИ-МЕДИКА». Використовувалися 19 хлорсрібних електродів, які розташовувалися відповідно до міжнародної системи «10-20»  з референтним електродом на мочках вух. Спектральний аналіз ЕЕГ був проведений за алгоритмом швидкого перетворення Фур'є. Параметри хвиль визначалися в наступних діапазонах частот (Гц): дельта (1,5 - 3,9), тета (4 - 7,9), альфа (8 - 13), бета (14 - 35). Потужність спектра всередині смуги  розраховувалась інтегруванням щільності потужності спектра по відповідному діапазону частот. Відносна потужність основних складових спектра представлена у відсотках від загальної потужності спектра для кожного відведення. Проведена оцінка спектральних коефіцієнтів - співвідношень абсолютних значень потужності альфа- й тета- ритмів, альфа- й дельта- ритмів, альфа- ритму до суми потужностей дельта- й тета- ритмів і відношення сум абсолютних значень потужностей швидких і повільних ритмів. Зазначені параметри спектра були розраховані для всього запису з усередненням по 9-10 епохам. Розмір епохи становив 4 секунди.

Згідно з завданнями роботи, були проведені епідеміологічні дослідження. Поширеність когнітивних порушень вимірялася коефіцієнтом поширеності PR (prevalence rate, prevalence ratio), що показує, яка частка населення страждає на дане захворювання в певний момент часу. Грубий коефіцієнт поширеності деменції був розрахований за допомогою стандартної методики (Синяк К.М., Гирін В.М., 1998; WHO, 1989; Last J. M., 1983; Альбом А., Норелл С., 1996) з урахуванням статево-вікової структури населення м. Києва за даними Державного комітету статистики України  на початок 2001 року. Достатність обсягу випадкової вибірки визначалась з використанням статистичної помилки частоти (Синяк К. М., Гирін В.М., 1998). Для формування випадкової вибірки по даним міського паспортного столу був складений реєстр жителів м. Києва 60 років і старше (Мінський, Подільський, Шевченківський райони), що включав 4000 чоловік. Райони були обрані за принципом міграційної стабільності цільової групи населення й відображали основні риси корінного населення м. Києва. Випадкова вибірка з постійно проживаючих жителів м. Києва 60-ти років і старше складала 504 особи. Респондентів інтерв’ювали у домашніх умовах. Особи, що одержали максимальну оцінку за тестом MMSE 23 бали й менше, розцінювалися як ті, що відповідають скринінговим критеріям деменції.

Якість життя (ЯЖ) визначалась за допомогою методики LEIPAD (Dе Leo, 1995), яка описує ЯЖ літньої людини за сім’ю параметрами: фізичне функціонування; здатність до самообслуговування; рівень тривожності й депресії; когнітивне функціонування; соціальне функціонування; сексуальне функціонування; задоволеність життям. ЯЖ в цілому оцінювалась простою сумою балів по 7 основним субтестам і коливалась в межах від 0 (висока якість життя) до 93 (низька якість життя) балів.

Статистична обробка одержаних результатів була виконана за допомогою стандартного статистичного пакету “Microsoft Excel 97”, “Statistica for Windows 6.0”. Застосовувався кореляційний та дискримінантний аналіз. Вірогідність відмінностей між групами оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента (для зв’язаних та незв’язаних виборок).

Результати досліджень та їх обговорення. Клінічна картина когнітивних порушень мала певні особливості залежно від характеру процесу. Хворі на ХА скаржилися переважно на порушення пам'яті. Частина хворих на ХА самостійно скарг не пред'являла,  інформація про наявність і характер порушень була отримана у опікунів. Хворі з СД пред'являли велику кількість соматичних скарг, які висувалися ними на перший план в описі загальної картини хвороби. Хворі на  ХА і навіть їхні близькі родичі не могли вказати точного часу початку захворювання. Як правило, виявлення когнітивних порушень у хворих на ХА відбувалось у зв'язку з якимись незвичайними або значимими подіями в житті. Хворі з  СД і їхні родичі, як правило, чітко вказували момент початку хвороби, що був пов'язаний з повторними цереброваскулярними епізодами. У хворих на  ХА не відзначалося очагових неврологічних симптомів, епілептичних приступів та ін. У обстежених хворих на ХА дані КТ (або МРТ) головного мозку дозволяли виключити об'ємний і мультиінфарктний процеси, а також підтвердити наявність церебрального атрофічного процесу. При цьому відзначалося розширення бічних і III шлуночка, а також розширення субарахноїдальних просторів.  У хворих на  СД, як правило, відзначався раптовий початок, стрибкоподібне (покрокове) погіршення, в анамнезі - декілька цереброваскулярних епізодів, що супроводжувалися фокальним неврологічним дефіцитом. Наявність цереброваскулярних порушень підтверджувалася даними КТ/МРТ головного мозку у вигляді множинних кортикальних та субкортикальних вогнищевих змін щільності речовини головного мозку. Середні показники як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску у хворих на СД були вірогідно вищими, ніж у хворих на деменцію при ХА. Показники систолічного артеріального тиску у хворих на ХА становили (133,42 ± 3,33) мм.рт.ст., у хворих на судинну деменцію - (161,32 ± 4,74) мм.рт.ст., р<0,00001; діастолічного артеріального тиску - (77,08 ± 1,41) мм.рт.ст.  і (95,00 ± 2,80)  мм.рт.ст. відповідно, р<0,00001.

З огляду на особливості клінічного оформлення захворювання важливою представляється оцінка характеру та ступеню когнітивних порушень із використанням експериментально-психологічних методик. Аналіз успішності виконання тестів шкал HDS  і ADAScog хворими  на ХА й СД в порівнянні з КГ свідчить про наявність порушень пам'яті, уваги, рахування, інтелекту, праксису та гнозису в обох групах пацієнтів (р<0,05) (рис. 1, 2 ). При однаковому ступені загальної важкості деменції порушення пам'яті в групі хворих на ХА виражені більше, ніж в групі хворих СД, що підтверджувалося більш низькими показниками в тестах «відстрочене згадування предметів» (р<0,000001), «запам'ятовування предметів» (р<0,01), «пам'ять на віддалені події» (р<0,05) та «орієнтація» (0,05<р<0,1) шкали HDS  і вірогідно більш високими показниками в тестах «орієнтація» (р<0,05) і «згадування слів» (р<0,05) шкали ADAScog. В обстеженій групі хворих на ХА в порівнянні із групою хворих на СД відзначалися також більш виражені порушення конструктивного праксису (тест «конструювання»  шкали HDS, (р<0,05)). У групі хворих на СД більш низькі результати в порівнянні з результатами групи хворих деменцією при ХА виявлені в тестах шкали HDS, спрямованих на оцінку письмової мови й здатності до узагальнення (0,05<р<0,1). У тесті «орієнтовний рефлекс» шкали HDS, що відображає рівень свідомості, як у хворих на ХА, так і на СД, достовірних розходжень у порівнянні з контрольною групою виявлено не було.

В результаті проведених досліджень встановлено, що формування когнітивного дефіциту вже на початкових стадіях деменції має свої особливості в залежності від етіологічного фактору, а саме нейродегенеративного чи судинного. Так, на початку  клінічних проявів  ХА спостерігається погіршення функції пам’яті (в першу чергу епізодичної) та здатності до узагальнення. При цьому в когнітивному профілі, за даними  HDS, реєструється значна перевага (практично вдвічі) змін параметрів, що характеризують епізодичну пам’ять  над параметрами здатності до узагальнення. Подальший розвиток хвороби супроводжується більш вираженим погіршенням різних складових мнестичної функції, уваги, праксису та гнозису і, як наслідок,  загальних інтелектуальних здібностей із зниженням можливості  розумових узагальнень  та абстрактного мислення. На початковій стадії СД на перший план виступають зміни виконавчих функцій при певній  збереженості мнестичних характеристик.  По мірі розвитку судинної недостатності та наростання когнітивного дефіциту, в тому числі і на мнестичному рівні, спостерігається