ЕВОЛЮЦІЯ ХРОНІЧНОЇ ХВОРОБИ НИРОК ТА ПРОГРЕСУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ, ЇЇ ПРОФІЛАКТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОГНОЗ ПЕРЕБІГУ

Краткое содержание

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням перебували 234 хворих на ХХН ІІІ-V ст, які лікувалися з січня 2000 по грудень 2006 року у відділеннях нефрології та гемодіалізу Миколаївської обласної лікарні. Серед них було 119 жінок (52 %) та 115 чоловіків (48 %). 60 хворих на ХХН V стадії отримували сеанси програмного ГД. Останній здійснювали  12 год/тиждень, на апаратах „штучна нирка” 4008В, 4008Е, 4008Н фірми „Фрезеніус” (Німеччина), на діалізаторах з синтетичною полісульфоновою мембраною, стерилізованою потоком пару (HPS) та бікарбонатному діалізному концентраті. Діалізна  доза - КТ/V становила 1,2-1,4.

Причиною ХХН III-V ст у наших пацієнтів були: хронічний гломерулонефрит – 113 хворих (48,3 %); у 58 - діабетична нефропатія  (24,8 %); у 24 - хронічний пієлонефрит (10,3 %); у 22 – полікістоз нирок (9,4 %); у 17 – гіпертонічна хвороба (7,3 %). Серед досліджуваних нами пацієнтів ознаки ІХС у поєднанні з ХХН III-V ст мали 180 (76,9 %). Діагноз ІХС, хронічної серцевої недостатності та стандарти їх лікування визначались за класифікацією та протоколами Європейської Спілки кардіологів (ESC, 2004), Асоціації кардіологів України [В.М. Коваленко і співав., 2006].

 Усі хворі дали інформовану згоду на участь у дослідженні.  Було проведено клініко-лабораторне обстеження, що дозволило підтвердити діагноз і стадію ХХН та ІХС. 

Пацієнтам, що перебували під спостереженням, досліджували ліпідний спектр крові  за концентрацією в сироватці крові ЗХС, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ та ТГ, коефіцієнт  атерогенності (КА), вміст  СРП. Концентрацію фібриногену визначали хронометричним методом, вміст у крові гомоцистеїну визначали  методом імуноферментного аналізу. Також визначали нутритивний статус пацієнтів, індекс маси тіла (ІМТ). Всім пацієнтам виконували електрокардіографію (ЕКГ); ультразвукову  доплерографію  судин нирок (УЗДГ), проводили ехокардіографічне обстеження   в  динаміці. На тредмілі обстежені 100 пацієнтів; добутамінову стрес-ехокардіографію (ДСЕхоКГ) проводили 100 хворим; коронарографію – 19.

Для корекції порушень ліпідного спектру, що звичайно сприяє розвитку і прогресуванню ХІХС, було застосовано аторвастатин у  90 пацієнтів із ХХН ІІІ-V ст.   У 47 хворих з ХХН ІІІ-V ст поєднаної з ІХС, СС було застосовано лікування триметазидином та у   60 хворих  з ХХН ІІІ-ІV ст поєднаною  з ХСН І-ІІА ст, ФК ІІ-ІІІ за NYHA застосовували в лікуванні бісопролол.

Статистична обробка отриманих результатів дослідження проводилася із застосуванням пакетів прикладного програмного забезпечення „Excel” (версія 5,0) і “Statistica” (версія 6.0), “Statistica 5,0 for Windows”, SPSS  статистичний пакет (SPSS Inc, Chicago, версія 12,  IL,USA). Для оцінки достовірності різниці середніх у двох групах, що порівнюються, застосовували двобічний критерій t Ст’юдента. Для визначення зв’язку між двома показниками в межах однієї вибірки замість коефіцієнта кореляції r, що звичайно застосовується, ми використали коефіцієнт парної рангової кореляції Спірмена ρ, що вважається кращим для вибірки з кількістю варіант менше 30.

Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі отриманих результатів ХІХС була виявлена у 77% пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст при використанні ЕКГ у спокої та ДСЕхоКГ,  у 54,4 % хворих виявлена стенокардія (без обстеження ДСЕхоКГ), причому частіше у старших вікових групах: особи старше 45 років складали 60,9 %. Між віком пацієнтів та наявністю стенокардії спостерігалася високодостовірна кореляційна залежність (χ²= 18, р = 0,004, С = 0,43, r_s = 0,47, t= 4,52; Р<0,001). Серед пацієнтів без стенокардії переважали хворі молодого  віку (до 45 років), доля яких складала 85,6 % .

Між клінічними проявами атеросклерозу та віком пацієнтів було виявлено статистично значущу залежність (r_s= + 0,33; t = 3,01; Р = 0,004). У ході нашого дослідження була виявлена висока діагностична значущість у виявленні ІХС у хворих на ХХН ІІІ-V ст таких об`єктивних симптомів, як систолічний шум на основі серця, подовження, розширення  та розгорнутість висхідної частини тіні дуги аорти при рентгенографії органів грудної порожнини, зміни співвідношення «інтима/медіа» сонних артерій при УЗД, ознаки хронічної коронарної недостатності на ЕКГ у спокої (депресія сегмента ST, негативні зубці Т в поєднанні, або без гіпертрофії лівого шлуночка).

Для ранньої діагностики ІХС у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст ми використовували чутливі і специфічні неінвазивні методи: ЕКГ у спокої, доплер-ЕхоКГ, ДСЕхоКГ та тредміл.

За даними ЕКГ у спокої патологічні зміни (депресія сегмента ST, негативні зубці Т) спостерігалися: у 55 %  хворих на ХХН ІІІ-ІV ст;  у 88,9 % хворих на    ХХН V ст  (а через рік дослідження у 97,8 %), в той час, коли у загальній популяції ці зміни виявляються лише у 8,5 % осіб тієї ж статі і віку, що свідчить про діагностичну роль цього неінвазивного методу у виявленні ХІХС і відповідно - у прогресуванні ХХН.

Найвищу чутливість та специфічність у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст мала ДСЕхоКГ (рис. 1). За даними покрокового логістичного регресійного аналізу, тільки патологія ЕКГ у спокої (QR-7,95 %,  ST-2,34, P= 0,013) та позитивний результат ДСЕхоКГ (QR-23, 95%, ST-6,88, P<0,001) були єдиними незалежними предикторами прогресування  ІХС у хворих на ХХН ІІІ-V ст.

Чутливість та специфічність ДСЕхоКГ у нашому дослідженні виявилися набагато кращими, ніж було описано раніше – відповідно 88 % та 94 % у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст і виявленою ХІХС. Позитивний результат ДСЕхоКГ у хворих на ХХН ІІІ-V ст асоціював зі стадією ХХН цих пацієнтів. У нашому дослідженні позитивний результат ДСЕхоКГ спостерігався у 96 % хворих на ХХН ІІІ-V ст із ІХС, СН І-ІІА ст і, відповідно, у 94 % - з ІХС і СН 0 ст. Причому, усі пацієнти з ХХН V ст у нашому дослідженні увійшли у групу пацієнтів із СН І-ІІА ст.

Таким чином, ЕКГ у спокої, ДСЕхоКГ можна застосовувати як кардіоваскулярний скринінг у пацієнтів з ХХН ІІІ-V ст.