Бесплатное скачивание авторефератов |
СКИДКА НА ДОСТАВКУ РАБОТ! |
Увеличение числа диссертаций в базе |
Снижение цен на доставку работ 2002-2008 годов |
Доставка любых диссертаций из России и Украины |
Каталог авторефератов / МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ / Нервные болезни
Название: | |
Альтернативное Название: | Клинико-функциональные и патопсихологические ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ церебральной ишемии |
Тип: | Автореферат |
Краткое содержание: | Матеріал і методи дослідження. Обстежено 145 хворих на ХІМ (ДЕ I та II ст.). Вік хворих на ДЕ становив від 38 до 72 років (середній вік (52,11 ± 0,72) років). Серед них чоловіків – 62 (42,76 %), жінок – 83 (57,24 %). На підставі клініко-неврологічного обстеження, результатів інструментальних методів дослідження у 66 хворих діагностували ДЕ I стадії, у 79 – ДЕ ІІ стадії. В якості контрольної групи обстежено 30 практично здорових осіб (чоловіків – 14, жінок – 16) у віці від 38 до 69 років, без ознак цереброваскулярної патології (середній вік (53,40 ± 1,47) років). Програма клінічного обстеження складалася з ретельного вивчення анамнезу, оцінки предикторів ЦВЗ, клініко-неврологічного дослідження. Усім хворим проводили загальноклінічний аналіз крові та сечі, дослідження глюкози крові, ліпідограми, коагулограми. Крім того, також досліджували електрокардіограми, очне дно, проводили патопсихологічне дослідження за психодіагностичними тестами: шкалу MMSE, таблиці Шульте, тести на запам’ятовування 10 слів (дослідження вербальної пам’яті), піктограму, шкалу депресії Бека. Застосовували також спеціально розроблений нами індивідуальний кількісний підхід, відповідно до якого для підтвердження синдрому ПКР необхідно було поєднання скарг пацієнта та (або) його найближчого оточення на зниження пам’яті, уваги, розумової працездатності з показниками середньої швидкості пошуку чисел за таблицями Шульте на 1-му етапі (понад 60 с), безпосереднього відтворення менше 5 слів і відстроченого відтворення 6 і менше слів та (або) відстроченого відтворення за піктограмою (від 3 до 8 слів включно). При поєднанні скарг на зниження пам’яті, уваги, розумової працездатності з показниками середньої швидкості пошуку чисел за таблицями Шульте (50 ± 5) с, короткочасної пам’яті (5 ± 1) слів, довготривалої – (8 ± 2) слів, опосередкованого запам’ятовування за піктограмою (9 ± 1) слів, визначали синдром ЛКР. Ультразвукові та транскраніальні дослідження проводилися за допомогою доплеровської системи «Сономед-300» (Росія) з використанням спектрального аналізу доплеровського сигналу та наступною комп’ютерною обробкою його параметрів. Прилад працює в імпульсному режимі на частотах 4 і 8 МГц, має вбудований реєстратор спектральних кривих зі швидкістю руху стрічки 5 та 25 мм/с. Дослідження хворих методом ультразвукової доплерографії (УЗДГ) та ТКДГ здійснювалося за методикою, описаною Ю. М. Нікітіним (1998). Використовувався датчик для транскраніальних досліджень із частотою 2 МГц. Хворі обстежувалися з використанням транстемпорального (ПМА, середня (СМА), задня мозкова артерія (ЗМА)), трансорбітального (сифон внутрішньої сонної артерії та очні артерії) і субокципітального (базилярна (БА), хребетна (ХА) артерії) доступів. Вивчали особливості венозного відтоку з порожнини черепа, шляхом оцінки систолічної ЛШК у базальній вені (БВ) Розенталя та прямому синусі. Эхоструктуру атеросклеротичної бляшки у хворих зі стенозом внутрішньої сонної артерії досліджували на ультразвуковому сканері SSA-350 A «Toshіba» (Японія). Комп’ютерна ЕЕГ проводилася на апараті «Neurolab 2000» (ХАИ-МЕДИКА) з використанням електродів, розташованих за схемою 10 – 20 у лобових, центральних, скроневих, тім’яних та потиличних ділянках праворуч і ліворуч. Проводили візуальний аналіз ЕЕГ-патернів за класифікацією, запропонованою О. О. Жирмунською (1991), відповідно до якої виділяли п’ять основних типів ЕЕГ. Крім того, проводили кількісний (комп’ютерний) аналіз біопотенціалів мозку з використанням спектральних потужностей ритмів у частотних діапазонах (які отримані швидким перетворенням Фур’є). При проведенні спектрального аналізу оцінювали сумарну потужність, абсолютну за частотним діапазоном, середню частоту домінуючого ритму, індекс потужності. Статистична обробка отриманих результатів виконувалася з використанням пакета прикладних програм для статистичної обробки даних «Mіcrosoft Excel 2003» на персональному комп’ютері. Вірогідності розходжень між порівняльними групами оцінювалися за критеріями Ст’юдента. Розходження порівняльних величин визнавали статистично вірогідними при рівні значимості Р < 0,05. Результати власних досліджень та їх обговорення. Основними етіологічними чинниками ЦВЗ у 9 хворих був церебральний атеросклероз, у 63 – АГ, у 73 – їх поєднання. У 93,8 % хворих на ДЕ були ознаки АГ. Нами проведено деталізоване вивчення клінічної картини у хворих на ДЕ I та II стадій в залежності від стадії, статі та віку. Головною скаргою хворих на ДЕ I стадії був головний біль, у той час як у хворих на ДЕ II стадії, у відсотковому відношенні, зменшилась кількість цих скарг, однак збільшилася кількість скарг на запаморочення, похитування при ході (Р < 0,001), швидку втомлюваність, порушення сну. При неврологічному обстеженні хворих на ДЕ I стадії виявлялася розсіяна неврологічна симптоматика у вигляді симптомів орального автоматизму (27,3 %), порушення акту конвергенції (15,2 %), вестибулярних розладів (7,6 %), асиметрії черепно-мозкової іннервації (18,2 %), симетричного пожвавлення сухожилкових рефлексів (10,6 %), пірамідних розладів (6,1 %) та чутливих порушень (7,6 %). На цій стадії виділили неврологічні синдроми: вегетативних порушень (86,4 %) та астено-депресивний (42,4 %). При неврологічному обстеженні хворих на ДЕ ІІ стадії виявлялися ознаки недостатності кровообігу у вертебрально-базилярному або каротидному басейнах. Так, у неврологічному статусі у хворих на ДЕ ІІ стадії визначалися симптоми орального автоматизму (60,8 %), окорухливих розладів (39,2 %), недостатності центральної іннервації мімічної мускулатури та язика (72,2 %), вестибулярні розлади (65,8 %), анізорефлексія (25,3 %), підвищення м’язового тонусу за екстрапірамідним типом (7,6 %), пірамідна недостатність (15,2 %) та чутливі порушення (18,9 %). На цій стадії виділили наступні неврологічні синдроми: астено-депресивний (63,3 %), вестибуло-атактичний (65,8 %), пірамідний (8,9 %), аміостатичний (5,1 %). Вивчали клінічну картину хворих на ДЕ в залежності від статі. Основними скаргами як у чоловіків, так і у жінок були: головний біль, запаморочення, дратівливість, швидка втомлюваність, порушення сну, зниження пам’яті та уваги, зниження працездатності. Але вірогідно (Р < 0,05) частіше жінки скаржилися на запаморочення та плаксивість, в той час як чоловіки – на дратівливість. В неврологічному статусі у хворих на ДЕ, в залежності від статі, не виявили вірогідних розходжень. Однак, у відсотковому відношенні, частіше жінки мали недостатність центральної іннервації мімічної мускулатури та язика, вестибулярну атаксію з промахуванням у пальце-носовій пробі, в той час як більшість чоловіків мали симптоми орального автоматизму. Провідними неврологічними синдромами у жінок були астено-депресивний та вестибуло-атактичний, у чоловіків – синдром вегетативних порушень та вестибуло-атактичний. Головною скаргою у хворих на ДЕ віком до 60 років був головний біль, у хворих похилого віку вірогідно частіше була скарга на шум у вухах. В порівнянні з хворими віком до 45 років, хворі останніх двох груп вірогідно (Р < 0,001) частіше скаржилися на запаморочення, похитування при ході та швидку втомлюваність. Практично усі хворі віком старіше за 45 років та значна більшість хворих віком до 45 років скаржилися на зниження пам’яті та уваги, працездатності. В неврологічному статусі хворих віком до 45 років виявлялася розсіяна мікросимптоматика у вигляді ністагму, недостатності іннервації мімічної мускулатури та язика за центральним типом, пожвавлення сухожилкових рефлексів або анізорефлексії, вестибулярної атаксії. У відсотковому відношенні, у хворих у віці 60 – 74 років вірогідно (Р < 0,05; Р < 0,001) частіше спостерігалися наступні неврологічні симптоми: порушення акту конвергенції, недостатність іннервації мімічної мускулатури та язика за центральним типом, пожвавлення сухожилкових рефлексів або анізорефлексія, пірамідна недостатність, вестибулярна атаксія, промахування у пальце-носовій пробі, чутливі порушення та симптоми орального автоматизму в порівнянні з хворими віком до 45 років та пацієнтами у віці 45 – 59 років. У віковому діапазоні 60 – 74 років вже сформувалися неврологічні синдроми: вестибуло-атактичний, пірамідний та аміостатичний. При обстеженні у більшості хворих виявлені ті або інші ФР розвитку ЦВЗ, з яких головними були: АГ (93,8 %), нервово-психічний фактор (80 %), обтяжена спадковість (58,6 %), паління (40,7 %), гіподинамія (23,4 %), гіперхолестерінемія (23,4 %), вік понад 60 років (19,3 %), надмірна маса тіла (17,9 %), зловживання алкоголем (2,1 %). У спостережуваній групі хворих в значній більшості випадків відзначалося поєднання декількох ФР, причому більша відносна кількість (80 %), спостерігалася у осіб, які мали 2 або 3 ФР, і лише 6,2 % хворих не мали жодного ФР. Нами вивчені особливості КР у 145 хворих на ДЕ. При проведенні загальної оцінки когнітивної продуктивності за шкалою MMSE встановлено, що середній бал у хворих на ДЕ I стадії становив 28,20 ± 0,12, у пацієнтів на ДЕ II – 26,71 ± 0,19. При тестуванні хворих за таблицями Шульте відмічалося подовження часу при пошуку чисел у 44 хворих (66,7 %) на ДЕ I стадії та у 63 пацієнтів (79,7 %) на ДЕ II стадії. Показники короткочасної та довготривалої пам’яті у хворих на ДЕ ІІ стадії були вірогідно (Р < 0,001) нижчими за показники пам’яті здорових осіб, а у хворих на ДЕ I стадії вірогідно відрізнялися показники короткочасної пам’яті при першій спробі (Р < 0,05) і довготривалої пам’яті (Р < 0,01) за тестом на 10 слів та опосередковане запам’ятовування за піктограмою (Р < 0,001). Астено-депресивний синдром був виявлений у 42,4 % хворих на ДЕ I стадії та у 63,3 % хворих на ДЕ ІІ стадії. Середній бал, оцінений за шкалою Бека, у хворих на ДЕ I стадії склав 11,86 ± 1,10, на ДЕ ІІ стадії – 14,86 ± 0,96, поряд з цим у здорових осіб – 4,93 ± 0,43. За результатами дослідження депресії за шкалою Бека виявлено: легка депресія (субдепресія) була у 39 (26,9 %) хворих на ДЕ, помірна – у 18 (12,4 %), виражена (середньої тяжкості) – у 23 (15,9 %), важка депресія – у 1 (5,5 %) хворого. Проведено зіставлення вираженості депресії (у балах) і оцінкою швидкості сенсомоторних реакцій за таблицями Шульте та короткочасної і довготривалої пам’яті за тестом на 10 слів і піктограмою. Розвиток депресії негативно впливав на стан КФ у хворих на ДЕ, але ступінь порушення КФ, за результатами нашого дослідження, не залежала від вираженості депресії, в балах, за шкалою Бека. За результатами психодіагностичного тестування з наступною оцінкою відповідності обстежуваних хворих критеріям ПКР (Petersen R. S., 2005), а також за результатами застосування індивідуального кількісного підходу (середня швидкість пошуку чисел за таблицями Шульте більше за 60 с, безпосереднє відтворення менше 5 слів і відстрочене відтворення 6 і менше слів за тестом на запам’ятовування 10 слів та опосередковане відтворення 8 і менше слів за піктограмою) синдром ПКР було діагностовано у 36 (24,83 %) хворих на ДЕ (у тому числі 11 хворих на ДЕ I стадії та 25 – на ДЕ II стадії). Середній вік хворих склав – (55,47 ± 1,17) років. В інших 109 (75,17 %) хворих на ДЕ (у тому числі 55 хворих на ДЕ I стадії та 54 пацієнтів з ДЕ II стадії) були скарги на зниження пам’яті, уваги, розумової працездатності; а також за результатами психодіагностичного тестування визначалися зміни хоча б одного показника КФ. У цих пацієнтів ми визначили КР такі, які віднесли до синдрому ЛКР. Середній вік хворих склав (51,28 ± 0,80) рік. Середній вік хворих з ПКР був вірогідно вищим, ніж вік пацієнтів із ЛКР (Р < 0,01). У 49,55 % пацієнтів з ДЕ із ЛКР відзначалася II стадія ДЕ і у 50,45 % хворих – I стадія. У переважної більшості (69,44 %) пацієнтів з ДЕ з ПКР відзначалася II стадія, в 30,56 % – I стадія. Результати психодіагностичного тестування хворих залежно від етіологічного чинника ДЕ показали що прояви когнітивного дефіциту у пацієнтів обважнюються при поєднання церебрального атеросклерозу і АГ.
Проведено клініко-доплерографічне зіставлення хворих на ДЕ залежно від локалізації мозкової дисциркуляції. Аналіз отриманих результатів показав, що зміни ЛШК у судинних басейнах відбивали переважаючий у клінічній картині неврологічний симптомокомплекс. У 52 хворих з вестибуло-атактичним синдромом, простежувалася тенденція до зниження ЛШК у ХА та БА. Проведено порівняльний аналіз показників кровоплину в інтракраніальних артеріях в залежності від вираженості КР (таблиця). Вірогідне (Р < 0,05) зниження середньої ЛШК у ПМА спостерігалось у хворих з синдромом ПКР в порівнянні з хворими з синдромом ЛКР, а у СМА мала місце лише тенденція до зниження ЛШК. Зниження ЛШК у ПМА здійснює негативний вплив на стан КФ. |