ОСОБЛИВОСТІ ФОРМУВАННЯ ТОКСИКОЗУ ТА ОБҐРУНТУВАННЯ МЕТОДУ ДЕТОКСИКАЦІЙНОЇ ТА ОРГАНОПРОТЕКТОРНОЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ НА ТОКСИКОДЕРМІЇ

Краткое содержание

     Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети було проведено ретро - та проспективні дослідження у 437 хворих, які проходили лікування з приводу токсикодермії за період з 2000-2008 рр. На першому етапі було вивчено та систематизовано анамнестичні дані, зокрема потенційний етіологічний чинник виникнення токсикодермії, скарги хворого, а саме ієрархію їх виникнення у просторово-часових інтервалах. Насамперед приділяли увагу змінам у деяких органах та системах (зокрема у нирках, печінці, нервовій системі, крові тощо), які спостерігалися у хворих на початковому етапі захворювання. Отримані результати було оброблено за допомогою загрозометричної  шкали SAPS та систематизовано в групи залежно від встановлених системно-органних порушень (Э.К.Цыбулькин и др., 2000, С.В.Оболенський и др., 1993, Е.А.Лужников и др., 2008). З масиву даних було відокремлено тільки ті випадки, де в анамнезі захворювання була інформація про хімічну речовину, що потрапила в організм хворого та викликала токсикодермію. У цьому масиві даних проведено дослідження кореляційної залежності між відомими специфічними властивостями хімічної речовини та встановленими порушеннями в органах та системах у хворих на токсикодермії.

     На другому етапі роботи виокремили тільки тих хворих, в яких було встановлено системно-органні порушення, викликані дією ксенобіотиків (195 постраждалих), яким було проведено дослідження функціонального стану органів та систем з використанням загальновизнаних методів клініко-лабораторної діагностики. Зокрема, функціональний стан нирок, печінки, макрофагально-лімфоцитарної системи вивчали за допомогою традиційних клінічних, біохімічних та цитоморфологічних маркерів – активність трансаміназ, рівню білірубіну, креатиніну, сечовини тощо, спонтанного та індукованого НСТ-тесту гранулоцитів та моноцитів, загального аналізу крові та сечі, швидкості клубочкової фільтрації тощо (Л.В.Усенко та ін., 2000, Э.К.Цыбулькин и др., 2000, А.А.Кишкун и др., 1990, Е.В.Куценко и др., 2000, С.В.Оболенский и др.,1993, А.П.Саркисян и др., 2001). Для об’єктивізації інтегральної оцінки стану систем природної детоксикації, використовували сучасні загрозометричні шкали – шкала RIFLE для встановлення ступеня гострих уражень нирок, шкала Child-Pugh для встановлення ступеня печінкових уражень тощо (В.Е.Марусанов и др., 1995, В.А.Кусов и др., 2006, М.А.Андрейчин та ін., 1998). У всіх хворих було проведено дослідження параметрів токсикозу з використанням розрахункових індексів токсичності та методів комплексної токсикометрії, котрі здатні визначити не тільки параметри загальної токсичності, але й розміри часток токсинів, місця їх переважного накопичення у кров’яному руслі, міцність зв’язку токсинів з токсиннесучими фракціями плазми крові (М.Г.Проданчук та ін., 2004, 2005, Б.С.Шейман, 2002, Я.Я.Кальф-Калиф, 1941). Виділення токсиннесучих фракцій з плазми проводили методом висолювання сульфатом амонію 50 % та 100 % концентрації. Виділення фракції, яка містить токсини з молекулами розміром 10-200 та менше 10 нм, здійснювали методом фільтрації через напівпроникні мембрани з діаметром пор 200 та 10 нм. Дослідження міцності зв'язку токсинів з токсиннесучими фракціями (альбуміновою, глобуліновою й цитомембранною) здійснювали методом 30 % дилюції фізіологічним розчином з подальшою фільтрацією через фільтри з вищезазначеним діаметром пор (М.Г.Проданчук та ін., 2004, 2005).

     На третьому етапі роботи всіх хворих було поділено на 2 групи – контрольну (108 пацієнтів) та основну (87 пацієнтів). У пацієнтів контрольної групи використовували загальноприйняту терапію токсикодермій з застосуванням консервативних методів лікування. У хворих основної групи, на фоні загальноприйнятої терапії, було використано диференційований підхід щодо вибору та призначення методів консервативної та екстракорпоральної терапії  відповідно до результатів токсикометричних досліджень.

     Результати досліджень оброблено методами параметричної і  непараметричної статистики з використанням програмного забезпечення Statistica for Windows 6.0 (Statsoft Іnc., CША). Проводили кореляційний аналіз з розрахунком парного коефіцієнта кореляції Пірсона, його достовірності та коефіцієнтів лінійного рівняння регресії. Для оцінки розходжень у порівнюваних групах, а також у групі між етапами застосовували дисперсійний аналіз (АNОVА) та критерій - У-Маnn-Whitnеу. Розходження якісних показників оцінювали за допомогою критерію Пірсона χ² (ксі-квадрат). Розходження між параметрами вважали істотними при p < 0,05.

     Результати дослідження та їх обговорення. Залежно від віку хворих на токсикодермії розподіляли так: до 15 років –13,7 % від загальної кількості; 15-24 роки – 20,0 %;  25-34 роки – 13,7 %; 35-44 роки – 19,0 %; 45-54 роки – 18 %; 55-64 роки – 8,3 % та більше ніж 64 роки – 7,3 % пацієнтів.  Усім хворим під час госпіталізації було встановлено діагноз токсикодермії. При цьому діагноз дерматиту, спричиненого лікарськими засобами було встановлено у 60,6 % випадках; мономорфної ексудативної еритеми – у 18,1 % випадках; дерматиту, спричиненого не уточненою речовиною – у 3,9 % випадках; дерматиту, спричиненого речовинами промислової та/або побутової хімії (СРППХ) –  у 12,3 % випадках; синдром Стівенса-Джонсона, Лайєлла – у 5,1 % випадках. З них пацієнтів чоловічої статі - 43,8% та жіночої - 56,2%. Встановлено, що етіологічним чинником токсикодермій у 49,24 % є медикаментозний фактор, у 22,18 % - харчовий, у 19,01 %  - речовини побутової та/або промислової хімії та 9,57 % - інфекційний.

     У хворих з важким перебігом токсичних уражень шкіри встановлено, що у 13,33 % пацієнтів спостерігаються різні рівні патологічних змін у печінці (за шкалою Child-Pugh). У 8,21 % пацієнтів виявили субкомпенсовану форму порушень; 5,13 % – декомпенсовану форму печінкової недостатності, а 96,92 % не мали клініко-лабораторних проявів порушення ниркових функцій.

     Патологічні зміни у функціональному стані нирок встановлено у 22,05 % пацієнтів з токсичними ураженнями шкіри. З них у 18,97 % пацієнтів було виявлено прояви вторинної токсичної нефропатії без тубулоінтерстиціального компонента (хворі з лейкоцитурією, еритроцитурією, протеїнурією, поліурією); 3,08 % – симптоми вторинної токсичної нефропатії з тубулоінтерстиціальним компонентом та ознаками гострого пошкодження ниркових функцій (за шкалою RIFLE).      

     У 4,62 % пацієнтів виявлено підвищення рівнів патологічних форм Hb, з них MetHb у 1,54 %,  СоHb у 2,05 %, вільний Hb у 1,03 %. 

     Наявність системно-органних порушень при госпіталізації у стаціонарне відділення було встановлено у 195 хворих на токсикодермії (44,6 % від загальної кількості спостережень). Найбільш розповсюдженими були порушення нервової системи (психомоторне та мовне збудження,  судоми,  делірій, галю­цинації,  порушення свідомості,  гіперрефлексія,  кома,  дзвін у вухах, запаморочення, порушення слуху, парестезії, головний біль, паралічі, поліневрити) та нирок (протеїнурія,  лейкоцитурія,  еритроцитурія,  азотемія,  поліурія) - 37,44 % та 22,05 % випадків відповідно. Друге місце займали групи хворих, у яких перебіг токсикодермії супроводжувався виникненням печінкових (підвищення рівнів трансаміназ,  порушення пігментного обміну,  гемокоагуляційні порушення) та параклінічних (специфічний колір блювотних мас, специфічний колір сечі, гіпертермія, анафілактичні та анафілактоїдні реакції, специфічний запах з ротової порожнини) порушень, які встановлено у 13,33 % та 15,09 % випадках відповідно. Значно меншою була група хворих з токсикодерміями, у яких виявлено порушення у системі крові (гемоліз,  підвищення рівня MetHb,  підвищення рівня СоHb) та специфічні зміни  шкіри (пігментація,  специфічний колір) – 4,62 % та 6,67 % відповідно.