ЯКІСТЬ ЖИТТЯ ТА ТОКСЕМІЯ У ХВОРИХ, ЯКІ ЛІКУЮТЬСЯ ПРОГРАМНИМ ГЕМОДІАЛІЗОМ

Краткое содержание

Матеріали й методи дослідження.

До досліджень включено 141 пацієнт, які лікувались ГД понад 3 місяці. Серед них 76 (54 %)

жінок та 65 (46 %) чоловіків. Середній вік хворих склав 48,84±3,21 рік. Пацієнти лікувались ГД із застосуванням апаратів “Fresenius 4008 S”, виробництва фірми “Fresenius”, та “AK 200”, виробництва фірми “Gambro”. Всім хворим проводили бікарбонатний гемодіаліз з використанням діалізаторів серії GFS Plus ^TM з мембраною Hemophan ^® виробництва фірми “Gambro”. Середня тривалість лікування ГД склала 3,30±0,31 роки. Середній рівень ультрафільтрації за одну процедуру ГД складав 2,88±0,12 л. Середній показник Kt/V складав 1,14±0,09.

Дослідження ЯЖ проводили з використанням опитувальника оцінки якості життя SF-36; якість сну оцінювали за допомогою опитувальника PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index); стан шкіри - опитувальника Skindex-16.

Діагностику СНН проводили методом опитування на основі діагностичних критеріїв згідно рекомендацій Inte ational Restless Legs Syndrome Study Group. Оцінку інтенсивності проявів СНН проводили шляхом аналізу заповнених пацієнтами шкал з наступною оцінкою проявів від 0 до 100 балів та підрахунком середньої.

Аналізу підлягали лабораторні показники стандартного моніторингу за пацієнтами, які лікуються програмним ГД.

Активність процесів ПОЛ в крові хворих визначали за вмістом МДА у сироватці та мембранах еритроцитів; стан антиоксидантної системи (АОС) - за показниками загальної пероксидазної активності  (ЗПА) та вмісту в сироватці церулоплазміну (ЦП) і трансферину (Тр).

Дослідження механізмів формування та розвитку токсикозу проводили з використанням  розрахункових показників токсичності (ядерного, гематологічного та лейкоцитарного індексів інтоксикації), а також цитолітичних методів визначення різних параметрів токсемії: пошкоджуючої активності токсинів накопичених у кров'яному руслі (токсичність), розподілення токсинів у кров'яному руслі на токсиннесучих фракціях плазми (альбумінах, глобулінах, клітинних мембранах, у вільній циркуляції), розміри їх часток і молекул (<10 нм, 10-200 нм та >200 нм), участь токсинів у формуванні автоімунних реакцій.

На першому етапі роботи, до якого було залучено 141 пацієнт, проведено дослідження соціально-демографічних та медичних детермінант ЯЖ.

До другого етапу, на якому досліджувались показники токсикозу, із загального числа пацієнтів до досліджень було включено 99 хворих. З них,  вивчення особливостей токсикозу у хворих з СШ та СНН проводили у 61 пацієнта (33 пацієнти з СШ та 28 – з СНН); 38 пацієнтів склали групу порівняння (без проявів СШ та СНН).

Усім хворим з СШ та СНН в комплексі з лікуванням ГД було застосовано ПФ, який проводили через день, в міждіалізні дні, курсами з 3 - 5 процедур, на апараті “Autopheresis-C^â”, виробництва фірми “Baxter”. Всім хворим застосовано методику малооб’ємного плазмаферезу, яка передбачає ексфузію за одну процедуру 20-40 % об’єму циркулюючої плазми (ОЦП) та плазмозаміщення ізотонічним розчином NaCl.

Оцінку ефективності лікування пацієнтів з СШ проводили шляхом аналізу результатів анкетування за допомогою опитувальників Skindex-16, SF-36, PSQI та за відсотком хворих, що відмічали відсутність лікувального ефекту, зменшення або зникнення СШ.

Оцінку ефективності лікування пацієнтів з СНН проводили шляхом аналізу результатів анкетування за допомогою опитувальників SF-36, PSQI, за результатами оцінки пацієнтами інтенсивності проявів СНН за шкалою 0-100 балів та за відсотком хворих, що відмічали відсутність ефекту, зменшення або зникнення СНН.

Опитування пацієнтів проводили перед курсом лікування, одразу після закінчення курсу, через 2 та 4 тижні після закінчення курсу сеансів ПФ.

Результати досліджень та їх обговорення.

Було встановлено, що найвищі показники ЯЖ були отримані у пацієнтів з максимальною зайнятістю. Отримані результати вказують на важливість збереження працездатності як фактора успішної реабілітації цих пацієнтів.

При дослідженні залежності ЯЖ від віку ми отримали зворотні кореляції (p<0.05), які можна було прогнозувати з огляду на те, що така залежність властива загальній популяції людей. Важливими є отримані результати про наявність тенденції до більш низької оцінки ЯЖ у пацієнтів чоловічої статі у порівнянні з такою у жінок. Це вказує на доцільність урахування гендерного фактору як в повсякденній роботі медичного персоналу, так і при проведенні заходів соціальної реабілітації.

При дослідженні залежності ЯЖ від родинного стану пацієнтів та наявності дітей ми не виявили вірогідної залежності між досліджуваними параметрами.

При дослідженні впливу медичних детермінант на ЯЖ хворих встановлено наявність вірогідного зворотнього кореляційного зв’язку між ЯЖ, станом шкіряних покривів та якістю сну.

Аналіз стану шкіряних покривів показав, що найбільш розповсюдженою проблемою у хворих на діалізі була СШ (58 % випадків), яка у багатьох випадках поєднувалася з печінням шкіри (28 % випадків), ранами шкіри (30 % випадків), подразненням шкіри (62 % випадків). При цьому у 50 % пацієнтів  СШ мало постійний характер.

Дослідження кореляційної залежності між СШ та іншими медичними детермінантами дозволили встановити наявність вірогідної позитивної залежності СШ від тривалості лікування ГД (r = 0,309), та зворотньої залежності від збереження діурезу (r = -0,318). Останній факт може опосередковано свідчити про значну роль ендотоксикозу у виникненні та розвитку СШ. Окремо слід відмітити отримані нами результати аналізу, які вказують на вірогідно більшу кількість годин ГД за тиждень у хворих з СШ (r = 0,284) у порівнянні з такою у пацієнтів без СШ. Цей факт можна пояснити намаганням медичного персоналу корегувати стан та скарги пацієнтів з СШ збільшенням дози діалізу. Проте, ці спроби не мали позитивної відповіді та не вплинули на інтенсивність проявів СШ у хворих. Саме відсутність позитивного впливу ГД на прояви СШ підтверджує наше гіпотетичне припущення про те, що параметри ендотоксинів у хворих з СШ на фоні ХХН V ст. мають особливості, які не дозволяють елімінувати їх за допомогою діалізної мембрани з кров’яного русла.  

СНН було діагностовано у 86 хворих (61±4 % від загальної кількості). Встановлено, що прояви СНН зворотньо корелюють з показниками ЯЖ (p<0,05), та прямо пропорційно - з показниками PSQI (p<0,05). Отримані результати дозволяють стверджувати, що наявність СНН негативно впливає на параметри ЯЖ та якості сну хворих, що отримують лікування методом програмного ГД. Встановлено зворотню кореляцію між якістю сну та віком (r = -0,238, p<0,05), індексом маси тіла (r = -0,271, p<0,05), рівнем ультрафільтрації під час діалізу (r = -0,261, p<0,05); та пряму - з добовим діурезом (r = 0,250, p<0,05).

Поєднання СНН зі свербінням шкіри було нами виявлене у 61 пацієнта (71±5 % від загальної кількості хворих з СНН). При проведенні кореляційного аналізу встановлена пряма залежність між проявами СНН та СШ (r = 0,44, p<0,05). Зважаючи на те, що обидва патологічні стани мають значну кількість спільних детермінант та нерідко поєднуються між собою, можна зробити припущення про наявність спільних патогенетичних механізмів для їх виникнення та розвитку.

Кореляційний аналіз між показниками ЯЖ та іншими медичними детермінантами виявив вірогідну пряму залежність ЯЖ від рівня добового діурезу та обернену залежність від індексу маси тіла. Враховуючи важливість збереження залишкової функції нирок у хворих на діалізі, нами було проведено аналіз з метою виявлення факторів, які негативно впливають на рівень добового діурезу. Встановлено, що рівень добового діурезу мав зворотню залежність лише від показника тривалості лікування ГД (r = -0,44, p<0,05) та рівня ультрафільтрації під час ГД (r = 0,53, p<0,05).

Ми не відмітили у досліджуваній популяції хворих наявність вірогідних кореляцій між параметрами ЯЖ та показниками гемоглобіну, альбуміну та діалізного індексу.

При дослідженні показників токсемії виявлені їх особливості в усіх трьох групах пацієнтів.

На початковому етапі (до проведення ПФ) у хворих з СШ рівень лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) та гематологічного індексу інтоксикації (ГІІ) був вище за такий у пацієнтів групи порівняння (p<0.05).  Середні рівні ЛІІ та ГІІ у хворих з СШ за лабораторною градацією відповідали тяжкому ступеню.  У пацієнтів з СНН вірогідно вище від рівня групи порівняння був ядерний індекс інтоксикації (ЯІІ). Середній рівень ЯІІ у хворих з СНН, в цілому, за лабораторною градацією відповідав тяжкому ступеню токсемії.

У всіх досліджуваних хворих на початковому етапі (до лікування ПФ) спостерігали значне підвищення показників цитолітичної активності плазми, рівень яких за лабораторною градацією відповідав тяжкому ступеню токсичності (>40 %). При цьому, більше підвищення цього показника спостерігалося у хворих з СШ (p<0.05) та з СНН (p>0.05) у порівнянні з таким в групі порівняння. Найбільший рівень автоімунної активності плазми спостерігали у хворих з СШ, який був вищим за такий в групі порівняння (p>0.05) та у хворих з СНН (p<0.05).

При дослідженні кореляційних зв’язків між цитолітичною та автоімунною активністю плазми у всіх груп хворих встановлено наявність вірогідної кореляції (p<0.05). При цьому, найбільш виразна кореляція спостерігалася в групі хворих з СНН (r = 0.63); менша – в групі хворих з СШ (r = 0.37) та незначна – в групі порівняння (r = 0.27).

Результати токсикометричних досліджень цитолітичної активності токсиннесучих фракцій плазми крові показали, що у хворих з СШ та СНН рівень токсичності плазми та більшості  токсиннесучих фракцій плазми крові був вищим за такий у пацієнтів групи порівняння. При цьому, у хворих з СШ у формуванні показника цитолітичної активності плазми найбільш вагомими складовими були пошкоджуючі потенціали токсинів, що переважно накопичувалися на альбуміновій токсиннесучій фракції (62,22±1,11 %), рівень якої був вище за такий у інших фракцій (p<0.05); у хворих з СНН – на глобуліновій та альбуміновій токсиннесучих фракціях (54,69±2,13 % та  56,08±2,90 % відповідно); у хворих групи порівняння – на альбуміновій та у вільноциркулюючій токсиннесучих фракціях (50,56±2,09 % та 50,00±4,64 % відповідно), рівень яких був вище за такий у глобуліновій фракції (p<0,05).

Результати дослідження характеристик токсинів, що накопичувалися на токсиннесучих фракціях плазми крові показали, що у хворих з СШ у формуванні показника цитолітичної активності альбумінової токсинесучої фракції (фракція, якій належить провідна роль у розвитку токсемії у цих хворих), найбільш вагомою складовою були пошкоджуючі властивості токсинів з розмірами часток 10-200 нм (55,54±1,45 %, p<0,05). У хворих з СНН у формуванні показника цитолітичної активності альбумінової та глобулінової токсиннесучих фракцій (фракції, яким належить провідна роль у розвитку токсемії) найбільш вагомою складовою були пошкоджуючі властивості токсинів з розмірами часток 10-200 нм та >200 нм відповідно (63,4±2,61 % та 48,12±5,87 % відповідно, p<0,05). У хворих групи порівняння у формуванні показника цитолітичної активності альбумінової та вільноциркулюючої токсиннесучих фракцій (фракції, яким належить провідна роль у розвитку токсемії у цих хворих) найбільш вагомою складовою були пошкоджуючі властивості токсинів з розмірами часток 10-200 нм та <10 нм відповідно (59,11±2,65 % та 56,87±2,13 % відповідно, p<0,05).

Дослідження міцності зв'язку токсинів з токсиннесучими фракціями виявило, що у хворих всіх груп на альбумінових білках відбувалося переважне накопичення токсинів з розміром часток 10-200 нм, які мали слабкий зв’язок з токсиннесучою фракцією. У пацієнтів з СНН,  крім альбумінових білків, відмічалось також накопичення токсинів з розміром часток >200 нм на глобулінових білках, які мали міцний зв’язок з токсиннесучою фракцією. У пацієнтів групи порівняння, крім альбумінових білків, встановлено накопичення токсинів з розміром  молекул <10 нм у вільноциркулюючій фракції, які не мали зв’язку з білковими носіями токсинів.

Аналіз впливу курсу ПФ на СШ показав, що найбільш виражений лікувальний ефект спостерігали через тиждень після закінчення курсу. Свербіння зменшилось у 15 (45±9 %) хворих та зникло у 12 (36±9 %) хворих. Через 4 тижні після курсу ПФ СШ було менше від початкового рівня у 15 (45±9 %) хворих; залишалось відсутнім - у 8 (24±8 %); відповідало початковому рівню – у 10 (30±8 %) пацієнтів.