СИСТЕМНА ІМУННА ВІДПОВІДЬ НА HELICOBACTER PYLORI У ХВОРИХ НА ПЕПТИЧНУ ВИРАЗКУ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ ТА ЇЇ КОРЕКЦІЯ

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на базі гастроентерологічного відділення Сумської обласної клінічної лікарні та терапевтичного відділення Сумського обласного спеціалізованого диспансеру радіаційного захисту населення. Обстежено 136 хворих на ПВ ДПК, асоційовану з персистенцією Нр. Групу контролю склали 25 практично здорових осіб, які за віком та статтю відповідали обстеженим хворим.

Діагноз антрального гастриту (АГ), дуоденіту та ПВ ДПК встановлювали за клінічними даними, результатами ендоскопічного та гістологічного дослідження СО шлунка та ДПК згідно з критеріями „Сіднейської системи” (M.Dixon et al., 1996; Л.И. Аруин и соавт., 1998). Фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС) проводили з використанням ендоскопа фірми „Olympus” GIF-Q40 (Японія) із прицільною біопсією СО шлунка та ДПК (по два біоптати з ДПК, антрума та тіла шлунка). Препарати для гістологічного дослідження забарвлювали гематоксилін-еозином, а для визначення Нр - за Гімзою та проводили швидкий уреазний тест. Ступінь засіяності Нр визначали напівкількісним методом (Л.И.Аруин и соавт.,1993). Кислотоутворюючу функцію шлунка визначали за допомогою інтрагастральної рН-метрії за методикою В.М.Чернобрового.

 Усім хворим проводили клініко-лабораторні дослідження: загальний аналіз крові і сечі, копрограму, аналіз калу на приховану кров; біохімічний аналіз крові з визначенням вмісту білірубіну, загального білка, білкових фракцій, сечовини, креатині ну, активності трансаміназ.

Ідентифікацію мембранних маркерів імунокомпетентних клітин периферійної крові визначали методом непрямої поверхневої імунофлуоресцентної реакції з використанням моноклональних антитіл виробництва  ТЗОВ “Сорбент” (Росія) для визначення CD11b⁺, CD16⁺, CD19⁺, CD54⁺, CD71⁺ та Інституту експериментальної патології, онкології та радіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України: CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD95⁺     (В.Г. Пинчук, Д.Ф Глузман, 1990).

Дослідження ІЛ-4, IЛ-8 та ФНП-α у сироватці крові проводили за методом твердофазного імуноферментного аналізу. Для визначення ІЛ-4 використовували набори ТЗОВ ”Протеїновий контур” (Росія), ІЛ-8 і ФНП-α - ТЗОВ «Укрмедсервіс» (Україна).

Залежно від ступеня засіяності СО Нр обстежені пацієнти І групи (n=104) були розділені на підгрупи: Іа підгрупу склали 35 хворих із І ступенем засіяності; Іб - 44 хворих із ІІ ступенем, Ів - 25 хворих із ІІІ ступенем.

Для визначення ефективності різних схем лікування щодо ерадикації Нр хворим всіх підгруп І групи у якості базового лікування призначали семиденну потрійну схему АХТ: омепразол 20 мг 2 рази або лансопразол по 30 мг 2 рази на добу, амоксицилін по 1000 мг 2 рази на добу, кларитроміцин по 500 мг 2 рази на добу; хворі ІІ групи (n=32), в яку ввійшли пацієнти з ІІІ ступенем засіяності Нр, у комплексі з вищезазначеною терапією отримували ПО (реєстраційне свідоцтво МОЗ України № Р.12.01/04023 від 03.12.01 року) по 6 мг внутрішньом´язово: 5 ін’єкцій через день та 5 ін’єкцій 1 раз у 3 дні; групою порівняння для них були хворі Ів групи з відповідним ступенем засіяності Нр. Після закінчення АХТ всі хворі продовжували приймати омепразол по 20 мг або лансопразол по 30 мг на добу до 4-6 тижнів. Хворі всіх груп були репрезентативні за віком, статтю та тривалістю захворювання. Частоту ерадикації Нр оцінювали з використанням морфологічного методу та швидкого уреазного тесту через 4 тижні після закінчення АХТ. У цей же термін було проведено дослідження показників клітинного імунітету та рівня цитокінів. Віддалені результати АХТ у вигляді частоти рецидивів ПВ ДПК оцінювали через шість місяців та через один рік після проведеного лікування.

Статистичний аналіз отриманих результатів здійснювали на персональному комп’ютері за допомогою електронних таблиць Excel 2000 Windows XP (Microsoft, USA). Для порівняння двох незалежних вибірок застосовували непарний критерій Стьюдента, для оцінки зв’язку між ознаками - коефіцієнт кореляції (r).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Наявність абдомінального больового синдрому встановлено у хворих усіх досліджуваних груп. Найчастіше локалізація болю спостерігалася в пілородуоденальній зоні, яку відмічали біля 50,00% пацієнтів кожної досліджуваної групи. Локальний біль в епігастральній ділянці також був поширений з однаковою частотою серед обстежених хворих  (біля 15,00% хворих у кожній групі). Дещо частіше хворі Ів підгрупи відмічали локальну болючість у правому підребер´ї, а дифузні болі в пілородуоденальній зоні частіше спостерігались у пацієнтів Іа підгрупи, але статистично значущими ці відмінності не були (р>0,05). У переважної частини хворих усіх груп (біля 70,00%) біль був помірного характеру. Серед пацієнтів Ів підгрупи дещо частіше спостерігався біль до прийняття їжі та нічний біль, але статистично ці відмінності виявились недостовірними (р>0,05). У хворих Ів підгрупи знеболювальний ефект прийняття їжі та медикаментів був дещо нижчим, порівняно з групами із засіяністю Нр І та ІІ ступенів, але знову ж таки це не підтвердилось статистично (р>0,05).

Синдром кишкової диспепсії спостерігався також у хворих усіх досліджуваних груп. Переважно він був представлений порушенням випорожнення. Так, більше ніж у половини хворих Іа і Іб підгруп відзначалися закрепи, а у хворих Ів підгрупи вони були більш як у 60,00% випадків. Нормальне випорожнення у пацієнтів Ів підгрупи траплялося рідше, а здуття живота частіше, порівняно з хворими Іа і Іб підгруп. Однак при математичній обробці ці відмінності підтвердити не вдалося.

У результаті проведених спостережень можна зробити висновок, що клінічні прояви захворювання не мають чіткої залежності від ступеня засіяності СО пілородуоденальної зони Нр та не можуть використовуватися як прогностичні критерії стосовно перебігу захворювання та результатів АХТ.

 У всіх хворих на ПВ ДПК ендоскопічно та морфологічно (n=80) був підтверджений АГ. Причому  І ступінь активності – у 33,70% випадках, ІІ - у 36,30%, ІІІ – у 30,00%. При дослідженні СО ДПК дуоденіт різного ступеня вираженості гістологічно був підтверджений також у всіх хворих. Дуоденіт І ступеня активності було виявлено в  31,25% випадках, ІІ ступеня  – у 36,25%,            ІІІ ступеня  – у 32,50%. Інфікованість І ступеня в антральному відділі шлунка відзначалась у 21 (26,25%) хворих,  ІІ  - у 34 (42,50%), ІІІ  – у 25 (31,25%). У СО фундального відділу шлунка Нр виявлено в 13,80% випадках, причому І ступінь засіяності – у 72,70%, ІІ ступінь - у 27,30%. У СО ДПК Нр  було знайдено в 13 (16,30%) пацієнтів, в основному у тих хворих, що мали засіяність антрального відділу ІІІ ступеня. Отримано тісний прямий кореляційний зв΄язок між ступенем засіяності Нр та вираженістю антрального гастриту (r=0,71; р<0,001).

Згідно даних інтрагастральної рН кислотоутворююча функція шлунка між обстеженими підгрупами з різними ступенями засіяності Нр статистично не відрізнялась і становила 1,6-1,7 в тілі та 2,9-3,1 в антральному відділі шлунка

Результати імунофенотипування лімфоцитів периферійної крові показали зменшення вмісту Т-лімфоцитів (CD3⁺) у хворих Іа підгрупи до  (52,20±2,37)%, (р>0,05), Іб – до (45,90±2,12)%, (р_Іб<0,01) та Ів – до (39,60±1,71)%, (р_Ів<0,001) проти (56,10±2,29)% у здорових. Вміст Т-лімфоцитів знижувався в міру підвищення ступеня засіяності й достовірно різнився між групами (р_Іа-Іб<0,05; р_Іб-Ів<0,05).

Рівень Т-хелперів (CD4⁺) у хворих Іа підгрупи не змінювався (38,80±1,75)%, (р>0,05), був зниженим у хворих Іб (32,30±1,46)%, (р_Іб<0,01) і Ів (27,90±1,42)%, (р_Ів<0,001) підгруп у порівнянні зі здоровими (39,66±1,77)%. Отже, наявність вищого ступеня засіяності СО Нр сприяла зниженню Т-хелперів у порівнянні не тільки зі здоровими, а й із досліджуваними підгрупами хворих (р_Іа-Іб<0,01;  р_Іб-Ів<0,05).

Вміст цитотоксичних Т-лімфоцитів (CD8⁺) у пацієнтів Іа групи не відрізнявся від такого в здорових (24,70±1,21) %, був зниженим у хворих Іб та Ів підгруп до (21,40±1,26)%, (р_Іб<0,01) та (20,10±0,91)%, (р_Ів<0,001) відповідно проти (26,60±1,13)% у здорових.

Дослідження молекул адгезії (CD11b⁺) показало їх підвищення до  (33,50±1,39)%, (р<0,001) у пацієнтів Іа підгрупи в порівнянні зі здоровими (22,50±0,86)%; до (43,80±1,97)%, (р<0,001) - у хворих Іб підгрупи; до (55,60±2,69)%, (р<0,001) - у хворих Ів підгрупи, (р<0,001). Експресія (CD54⁺) була також вищою порівняно з показником у здорових (32,10±1,12)% у пацієнтів всіх обстежених груп: Іа підгрупи - (43,80±2,03)%, Іб – (51,90±1,88)%, Ів – (62,80±2,51)%, (р<0,001). Встановлено тісний прямий кореляційний зв΄язок між експресією CD11b⁺, CD54⁺ та ступенем обсіменіння Нр (r=0,51, р<0,001; r=0,53, р<0,001, відповідно).

У міру зростання активності запального процесу в СО шлунка спостерігалося статистично достовірне підвищення експресії молекул адгезії (СD11b⁺, СD54⁺) лімфоцитами периферійної крові. Так, експресія СD11b при І ступені активності АГ становила (36,70±1,62)%, при ІІ – (44,90±1,76)%, при ІІІ – (59,30±2,84)%, (р<0,05). Експресія СD54 при І ступені активності АГ становила (45,90±2,32)%, при ІІ – (52,00±1,93)%, при ІІІ – (59,40±3,16)%, (р<0,05).  Встановлено прямий кореляційний зв’язок між вмістом СD11b⁺, СD54⁺ (r=0,47; r=0,68, відповідно p<0,05) та ступенем активності АГ. Відповідну динаміку мала експресія молекул адгезії залежно від активності дуоденіту.

Вміст В-лімфоцитів (СD19⁺) у пацієнтів Іа підгрупи становив (19,10±0,89)% і не відрізнявся від показника в здорових (20,40±1,01)%, у хворих Іб і Ів підгруп він був зниженим (15,80±0,66)%, (р<0,05); (14,80±0,76)%, (р<0,05) відповідно. Вміст натуральних кілерних (НК) клітин із маркерами CD16⁺ у пацієнтів Іа підгрупи був вищим (24,10±1,22)%, (р<0,01), ніж у здорових (19,10±0,88)%. У хворих Іб та Ів підгруп виявлено зниження вмісту НК у порівнянні зі здоровими ((16,04±0,73)%, (14,90±0,72)%, (р<0,001) відповідно). Експресія рецептора до трансферину (CD71) у хворих Іа підгрупи була  підвищена (7,67±0,37)%, (р<0,01), а у хворих Іб та Ів підгруп цей показник був нижчим (5,36±0,26)%, (р<0,05); (4,53±0,28)%, відповідно (р<0,001) проти (6,20±0,32)% у здорових. У хворих Іб групи експресія CD71⁺ була нижчою у порівнянні з показником у Іа групі (р_Іа-Іб<0,001), а у хворих Ів підгрупи – меншою у порівнянні з такою в Іб групі (р_Іб-Ів<0,05), що є ще одним свідченням зменшення рівня протимікробного захисту в цих пацієнтів.

Експресія маркера CD95⁺ у хворих Іа і Іб підгруп не відрізнялася від показника в здорових і складала (32,80±1,56)%, (33,90±1,53)%, відповідно (р>0,05), проти (30,90±1,52)% у здорових, а в пацієнтів Ів підгрупи становила (38,70±1,72)%, (р<0,001), що свідчить про підвищену готовність до апоптозу лімфоцитів периферійної крові в пацієнтів із ІІІ ступенем засіяності Нр та може бути однією з причин більш глибокої депресії клітинного імунітету.

За результатами дослідження вміст ІЛ-8 у крові пацієнтів Іа підгрупи зростав в 1,5 рази і становив  (32,60±1,72)пг/мл, у хворих Іб - (52,80±2,84)пг/мл, Ів – (129,70±5,94)пг/мл, (р<0,01) проти (22,60±1,23)пг/мл у здорових. Вміст ФНП-α у крові, до лікування також бул підвищеним у хворих Іа підгрупи – до (52,70±2,59)пг/мл, Іб – до (89,10±4,93)пг/мл, Ів – до (118,60±4,71)пг/мл, (р_Ів<0,01) у порівнянні з (29,30±1,52)пг/мл у здорових. Вміст ІЛ-4 у крові хворих Іа підгрупи становив (64,80±4,85)пг/мл, Іб - (42,60±3,29)пг/мл, Ів – (28,60±2,56)пг/мл,  (р<0,001) проти (33,50±2,74)пг/мл у здорових.

Таким чином, у міру зростання ступеня засіяності СО Нр рівні прозапальних ІЛ-8 і ФНП-α прямо пропорційно збільшувалися (r=0,86; r=0,74, відповідно, (p<0,01).  Рівень протизапального ІЛ-4 у сироватці крові хворих Іа і Іб підгруп збільшувався, а у хворих Ів підгрупи з високим  ступенем інфікованості СО Нр, зменшувався. Така ж закономірність зберігалася і при зіставленні вмісту цих цитокінів зі ступенем активності АГ. На нашу думку, зростання вмісту прозапальних цитокінів ІЛ-8 і ФНП-α без належного росту вмісту протизапального ІЛ-4 у сироватці крові  хворих на ПВ ДПК додатково свідчить про хронізацію запального процесу в СО і може бути маркером персистенції Нр-інфекції, критерієм несприятливого перебігу захворювання та одним із чинників формування резистентності до АХТ. Виявлений імунологічний  дисбаланс диктує необхідність розроблення тактики імуномодулюючої терапії на додаток до загальноприйнятого лікування хворих на ПВ ДПК, зумовлену інфекцією Нр із ІІІ ступенем засіяності СО.

У хворих Іа та Іб груп використання стандартної АХТ призвело до ліквідації абдомінального синдрому, синдрому кишкової диспепсії та симптомів, що їх супроводжують у середньому на 4-5-й день від початку лікування, у пацієнтів Ів групи - на 5-7-й день. Через місяць від початку лікування у всіх досліджуваних хворих при проведенні ФГДС відмічено рубцювання виразкового дефекту та досягнута клінічна ремісія ПВ ДПК. Ерадикація в Іа підгрупі склала  (94,30±3,98)%, у Іб – (86,40±5,23)%, у Ів – (64,00±9,80)%. Таким чином, ефективність АХТ у хворих із І і ІІ ступенями засіяності статистично не відрізнялась і була достатньо високою, а у хворих із ІІІ ступенем обсіменіння - нижчою у порівнянні з такою у хворих Іа і Іб підгруп (р_Іа-Ів<0,01; р_Іб-Ів<0,05).

Після проведеної загальноприйнятої АХТ спостерігалося підвищення вмісту Т-лімфоцитів у пацієнтів Іа підгрупи до показника здорових (55,70±2,5)%, (р>0,05), у хворих Іб та Ів підгруп їх вміст залишався зниженим у порівнянні зі здоровими (46,8±2,36)%, (р_Іб<0,05); (46,80±2,32)%, (р_Ів<0,01). Вміст Т-хелперів також залишався зниженим у пацієнтів Іб та Ів підгруп у порівнянні з показником у здорових (33,90±1,52)%, (р_Іб<0,05); (31,60±1,62)%, (р_Ів<0,05), а у хворих Іа підгрупи наближався до такого в здорових і становив (37,30±1,55)%, (р>0,05). Кількість цитотоксичних лімфоцитів після стандартного лікування відновлювалась у хворих Іа групи (25,90±1,18)%, (р>0,05), тоді як у пацієнтів Іб та Ів підгруп залишалася зниженою в порівнянні зі здоровими  (22,60±1,34)%, (р_Іб<0,05); (20,70±1,62)%, (р_Ів<0,01). Вміст В-лімфоцитів у хворих Іа групи наближався до показника в здорових (19,70±0,85)%, (р>0,05), а в пацієнтів Іб і Ів – залишався на зниженому рівні (17,50±0,82)%, (р_Іб<0,05); (16,80±0,84)%, (р_Ів<0,01).

У хворих  Іа підгрупи після лікування експресія CD11b⁺ знижувалася до (26,90±1,07)%, CD54⁺ - до (35,90±1,21)%, але залишалася вищою, ніж у здорових (р_Іа<0,01; р_Іа<0,05). У пацієнтів Іб підгрупи рівень CD11b⁺ і CD54⁺ залишався підвищеним (28,70±1,43)% і (44,70±1,25)% відповідно в порівнянні зі здоровими (р<0,001). У хворих Ів підгрупи експресія CD11b⁺ становила (36,80±1,35)%, а рівень CD54⁺ – (55,90±2,76)%, (р_Ів<0,01).

Експресія CD16⁺  після лікування наблизилася до показника в здорових у пацієнтів Іа групи (18,80±0,71)%, (р>0,05), але залишалася зниженою у пацієнтів Іб (16,20±0,82)%, (р_Іб<0,05)  і Ів (15,70±0,73)%, (р_Ів<0,01) підгруп. Експресія СD71⁺ на фоні АХТ у хворих Ів підгрупи залишалася зниженою (4,30±0,21)%, (р<0,05), а у пацієнтів Іа і Іб підгруп не відрізнялася від такого у порівнянні зі здоровими (5,70±0,37)% і (5,90±0,26)% відповідно (р>0,05).

Експресія маркера готовності до апоптозу (CD95⁺) не відрізнялася від показника в здорових у пацієнтів Іа та Іб підгруп (29,40±1,27)% та (32,20±1,6)% відповідно (р>0,05), але залишалася вищою у хворих Ів підгрупи (37,30±1,54)%, (р_Ів<0,05).

Отже, проведена стандартна АХТ привела до нормалізації показників клітинного імунітету в пацієнтів Іа підгрупи, поліпшення їх у хворих Іб підгрупи та збереження на попередньому рівні в пацієнтів Ів підгрупи. Таким чином, у фазі ремісії ПВ ДПК високий ступінь засіяності Нр СО сприяє збереженню дефіциту клітинної ланки імунітету, зокрема Т-лімфопенії за рахунок Т-хелперів і Т-супресорів, зниженої кількості клітин із цитотоксичними властивостями, що експресують CD8⁺, CD16⁺, CD71⁺-маркери, молекул адгезії CD11b⁺ і CD54⁺. Це свідчить про те, що у хворих на ПВ ДПК Ів підгрупи у фазу клінічної ремісії повної ліквідації запального процесу в СО не відбувається, що сприяє його подальшій персистенції та рецидивуванню захворювання.

Під впливом проведеного базового лікування рівень ІЛ-8 у сироватці крові у хворих Іа підгрупи наблизився до рівня здорових (25,60±1,46)пг/мл, (р>0,05), а  у пацієнтів Іб і Ів підгруп він залишався підвищеним у порівнянні зі здоровими (50,60±3,32)пг/мл, (р_Іб<0,001); (112,20±5,42)пг/мл, (р_Ів<0,001).

Вміст ФНП-α у хворих Іа підгрупи після лікування наближався до показника у здорових (31,40±1,52)пг/мл, (р>0,05), а у хворих  Іб та Ів підгруп  був вищим від такого в здорових (71,90±4,96)пг/мл, (99,80±5,64)пг/мл, (р<0,01), що вказує на збереження у них системної запальної відповіді.

Вміст ІЛ-4 після лікування підвищився у хворих Іа підгрупи до             (88,40±6,85)пг/мл, (р<0,01) у пацієнтів Іб - становив (67,40±7,25)пг/мл, (р<0,001) у Ів – (32,40±4,25)пг/мл, тобто залишався майже таким, як і до лікування.

При порівнянні клінічної ефективності запропонованої схеми із стандартною АХТ встановлено, що симптоми з боку шлунково-кишкового тракту було ліквідовано в пацієнтів ІІ групи на 2-3 дні раніше, ніж у хворих Ів групи. Нічний біль і біль натщесерце у хворих ІІ групи зникали протягом трьох діб, а в пацієнтів Ів підгрупи - на другому тижні лікування (р<0,05). Біль після прийому їжі та печія на другому тижні лікування у хворих ІІ групи спостерігалися майже втричі рідше, ніж у пацієнтів Ів підгрупи (р<0,05).

Стосовно ендоскопічних симптомів, то при однакових показниках на початку лікування на кінець місячного терміну лікування гіперемія та набряк СО шлунка та СО ДПК зберігалися у (84,00±7,48)% хворих Ів і лише у (30,80±9,23)% хворих ІІ групи (р_Ів-ІІ<0,01), у всіх обстежених відмічено рубцювання виразкового дефекту. Особливої уваги заслуговують результати ерадикаційної терапії, яка на фоні загальноприйнятого лікування у хворих на ПВ ДПК із ІІІ ступенем обсіменіння становила (64,00±9,80)%, а у хворих, які у комплексі з антибактеріальною терапією отримували ПО, досягла (90,60±5,24)%, (р<0,05).

У результаті проведеного лікування кількість CD3⁺ у хворих ІІ групи наблизилась до показника в здорових (54,80±2,70)% і відрізнялась від такої до лікування (р<0,05) та в пацієнтів, що отримували стандартну АХТ              (р_Ів-ІІ<0,05). Відповідну динаміку мав показник Т-хелперів по закінченні лікування. У хворих ІІ групи відновлювалася кількість CD4⁺-клітин (36,90±1,70)%, чого не спостерігалось у хворих Ів підгрупи  (р_Ів-ІІ<0,05). Позитивні зміни сталися з боку вмісту CD8⁺ у хворих ІІ групи, який не відрізнявся від такого в здорових на момент закінчення курсу лікування (26,20±1,40)% і був вищим за аналогічний у пацієнтів Ів підгрупи (р_Ів-ІІ<0,05). Вміст В-лімфоцитів (CD19⁺) підвищився до (19,20±0,86)%, не відрізнявся від показника здорових і був вищим за показник до лікування (р_ІІ<0,01), але достовірності  у порівнянні з Ів групою не спостерігалося.

Експресія CD11b⁺ і CD54⁺ під впливом ПО у хворих ІІ групи знижувалася до (27,60±1,40)% і до (34,60±1,36)% відповідно та була нижчою порівняно з такими у вихідному стані (р<0,001), але у той же час залишалася вищою, ніж у здорових (р<0,05). Залучення ПО призвело до зменшення експресії  CD11b⁺ і CD54⁺ у порівнянні з аналогічними показниками у хворих Ів групи (р_Ів-ІІ<0,01; р_Ів-ІІ<0,01 відповідно).

Після проведеного лікування у хворих ІІ групи спостерігалося підвищення кількості НК (CD16⁺) до (17,90±0,89)%. <0,05) та його наближення до показника у здорових (р>0,05). Спостерігалася статистично достовірна різниця експресії CD16⁺ між показниками у хворих Ів та ІІ груп (р_Ів-ІІ<0,05). Експресія рецептора до трансферину (CD71⁺) у хворих ІІ групи підвищилася до  (5,90±0,28)% (р<0,01)  і не відрізнялася від такої у здорових, була вищою за показник у хворих Ів підгрупи (р_Ів-ІІ<0,05).

Експресія маркера готовності до апоптозу (CD95⁺) у хворих ІІ групи після лікування не відрізнялася від показника в здорових і становила (32,40±1,23)%, (р>0,05). Спостерігалася статистична різниця між Ів і ІІ групами (р_Ів-ІІ<0,05). Отже, застосування ПО призводить до зниження експресії CD95⁺, результатом чого може бути підвищення вмісту Т- і В-клітин у крові хворих із високим ступенем обсіменіння Нр.

Таким чином, результати дослідження впливу ПО на механізми запалення у хворих на ПВ ДПК, зумовлені інфекцією Нр, демонструють позитивні зрушення показників клітинного імунітету, що проявилися в збільшенні загальної кількості Т- і В-лімфоцитів, посиленні бактерицидних властивостей імунокомпетентних клітин шляхом підвищення вмісту цитотоксичних лімфоцитів (СD8⁺, СD16⁺, СD71⁺); протизапальною дією через зменшення експресії молекул адгезії (СD11b⁺, СD54⁺).

У результаті проведеного лікування з залученням ПО рівень ІЛ-8  знизився в пацієнтів ІІ групи у 2,6 рази,  порівняно з показником до лікування, і становив (50,55±2,60)пг/мл, (р<0,001) і у 2,2 рази - у порівнянні з результатом, отриманим у хворих Ів групи (р_Ів-ІІ<0,001).

Рівень ФНП-α у хворих ІІ групи зменшився більше ніж удвічі (р_ІІ<0,001) і становив (53,90±3,50)пг/мл та був нижчим порівняно із показником Ів групи (р_Ів-ІІ<0,001). Вміст ІЛ-4 у пацієнтів ІІ групи підвищився до (66,40±5,85)пг/мл, що статистично відрізнялося від показника у хворих Ів групи (р_Ів-ІІ<0,01).

Таким чином, встановлено, що залучення ПО до комплексного лікування хворих на ПВ ДПК із ІІІ ступенем засіяності Нр забезпечує посилення протизапальної ефективності лікування шляхом зменшення продукції прозапальних цитокінів (ІЛ-8, ФНП-α) та підвищення вмісту протизапального ІЛ-4, зниження експресії молекул адгезії; а також імуномодулюючим ефектом за рахунок відновлення вмісту популяцій і субпопуляцій лімфоцитів. Це, на нашу думку, забезпечило більш швидку позитивну клінічну динаміку.

       Проведене спостереження за хворими обох груп показало, що серед хворих які отримували базову терапію, рецидиви уражень гастродуоденальної зони через шість місяців після лікування спостерігалися в (47,80±10,60)% випадків, а серед пацієнтів, яким призначали ПО - у (4,20±4,20)% (р<0,001). На кінець першого року від початку спостережень частота рецидивів становила (68,20±10,20)% та (9,50±6,60)%  випадків (р<0,001) відповідно у хворих Ів і ІІ груп. Переважно рецидиви захворювання спостерігались серед хворих, в яких рівень ІЛ-8 перевищував 100 пг/мл, експресія молекул адгезії CD11b⁺  була вищою за 50% та CD54⁺  - вищою за 60%.

Таким чином, отримані дані свідчать про те, що включення до комплексного лікування хворих на ПВ ДПК, зумовлену наявністю інфекції Нр, імуномодулятора ПО не тільки підвищувало частоту ерадикації Нр, а й сприяло більш швидкій позитивній клінічній та ендоскопічній динаміці, статистично достовірно зменшувало число рецидивів ПВ ДПК протягом року спостережень. Вважаємо, що ці ефекти зумовлені посиленням протизапальної ефективності лікування шляхом зменшення продукції прозапальних цитокінів (ІЛ-8, ФНП-α) та підвищення вмісту протизапального ІЛ-4, зниження експресії молекул адгезії; відновлення вмісту популяцій і субпопуляцій лімфоцитів.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на підставі клінічних, інструментальних, гістологічних, імунологічних досліджень розкриті імуноморфологічні аспекти перебігу ПВ ДПК залежно від ступеня інфікованості Hр, на підставі чого патогенетично обґрунтовано доцільність призначення  імуномодулятора ПО у хворих із ІІІ ступенем обсіменіння та із ризиком виникнення рецидиву й підтверджено його клініко-імунологічну ефективність.

1. Клінічні прояви ПВ ДПК та показники інтрагастральної рН-метрії не мають чіткої залежності від ступеня засіяності Нр та самостійно не можуть бути прогностичними критеріями перебігу захворювання та результатів лікування.  Встановлена наявність прямого пропорційного зв΄язку між ступенями активності антрального гастриту і дуоденіту та ступенями засіяності Нр.

2. Особливостями клітинного імунітету у хворих на ПВ ДПК є зниження в крові кількості Т-лімфоцитів загальних, Т-супресорів, Т-хелперів, натуральних кілерів, В-лімфоцитів, рецептора до трансферину  CD71⁺ та підвищення експресії молекул адгезії CD11b⁺, CD54⁺ та маркера готовності до апоптозу CD95⁺. Ці зміни максимально виражені у хворих із ІІІ ступенем засіяності Нр.

3. У хворих на ПВ ДПК збільшення вмісту прозапальних цитокінів ІЛ-8, ФНП-α відбувається в міру зростання ступеня засіяності Нр. Найвищий їх рівень характерний для хворих із ІІІ ступенем засіяності Нр. Рівень ІЛ-4 підвищується лише при І та ІІ ступенях засіяності Нр, що характерно для напруження імунітету, а у хворих з ІІІ ступенем засіяності його рівень знижується, що характеризує його виснаження.

4. Встановлено прямопропорційний зв’язок між ступенем активності антрального гастриту та експресією молекул адгезії CD11b⁺, CD54⁺ (r=0,47, р<0,001; r=0,68, р<0,001), вмістом ІЛ-8 (r=0,76, р<0,001) та ФНП-α (r=0,72, р<0,001), що підтверджує їх участь в розвитку запального процесу і патогенезі ПВ ДПК. 

5. Доцільність призначення поліоксидонію зумовлена збереженням Т-лімфопенії, дефіциту Т-супресорів, натуральних кілерів, підвищеної експресії CD11b⁺, CD54⁺ та збільшеним вмістом у крові ФНП-α і ІЛ-8 після проведення антихелікобактерної терапії за ліквідації клінічних проявів у хворих із ІІІ ступенем засіяності, що сприяє персистенції Нр, збереження запалення слизової оболонки гастродуоденальної зони та підвищує ймовірність рецидивування захворювання.

6. Клінічна ефективність комплексної терапії з застосуванням ПО полягає в більш вираженій позитивній динаміці клінічних проявів із ліквідацією больового і диспепсичного синдромів на 2-3 дні раніше та ендоскопічних симптомів із зменшенням їх частоти на кінець місячного терміну від початку лікування  на 52,70%, у співставленні з групою порівняння.

7. Клінічна ефективність комплексної терапії з застосування ПО забезпечується тим, що його використання у хворих на ПВ ДПК сприяє підвищенню кількості Т-лімфоцитів, цитотоксичних Т-клітин, натуральних кілерів, В-лімфоцитів, рівня ІЛ-4 і зниженню рівня експресії CD11b⁺, CD54⁺, CD95⁺, вмісту  ІЛ-8, ФНП-α у крові.

8. Розроблена та апробована схема лікування хворих на ПВ ДПК з ІІІ ступенем засіяності Нр із застосуванням поліоксидонію в комплексній терапії, що сприяє підвищенню частоти ерадикації Нр до 90,60% випадків та зменшенню частоти рецидивів протягом першого року спостереження до 9,50% у співставленні з групою порівняння: 64,0% та 68,2%, відповідно.