Повторные операции после хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы Федоров Владимир Игоревич

Краткое описание

Федоров Владимир Игоревич. Повторные операции после хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Федоров Владимир Игоревич;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 100 с.
Повторные операции после хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы Федоров Владимир Игоревич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Федоров Владимир Игоревич
ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. История хирургического лечения грыж пищеводного отверстия 11 диафрагмы

1.2. Осложнения лапароскопического лечения грыж пищеводного 15 отверстия диафрагмы

1.3. Причины неудач лапароскопической фундопликации

1.4. Результаты реконструктивных операций

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Характеристика методов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Характер и причины неудач хирургического лечения грыж 46 пищеводного отверстия диафрагмы

3.2. Возможность выполнения реконструктивных операций 50 лапаросокпическим доступом

3.3. Показания и способ повторных операций

3.4. Эффективность реконструктивных операций

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список литературы

История хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Заболевания пищевода известны человечеству давно, так первые упоминания изложены еще 4000 лет назад в папирусе египтолога Эдвина Смита [57]. Сведения о грыжах пищеводного отверстия диафрагмы упоминаются в работах Амбруаза Паре (1574), а также Жана Пти (1737). В 1769 году G. Morgagni провел анализ 700 аутопсий и именно его труд считается первым описанием ГПОД [42, 131, 161, 165].
Однако самые значительные изменения в изучении проблемы ГПОД появились с приходом рентгенологической эры. В 1900 году C. Hirsch, при диагностики диафрагмальной грыжи использовал метод рентгенографии [60]. Термин «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» ввел А. Akerlund в 1926 году. M. Ritvo в 1930 году опубликовал работу, в которой представил 60 случаев хиатальных грыж и указал, что причиной болезни является повышенное внутрибрюшное давление, которое может быть вызвано такими состояниями как беременность или ожирение [141].
С появлением более эффективных методов обследования началось развитие способов лечения ГПОД, а также осложнений данного заболевания. Упоминание о первом плановом лечении ГПОД принадлежит A. Soresi в 1919 году. Целью его работы было обратить внимание хирургов на частоту такого нередкого заболевания и осложнений, к которым может привести диафрагмальная грыжа при отсутствии должного лечения. Суть предложенной операции заключалась в ушивании ножек диафрагмы [148]. В 1928 году S. Harrington с коллегами опубликовали опыт лечения 27 больных. Подбор пациентов основывался на рентгенологически подтвержденной ГПОД и наличии клинических симптомов. Harrington использовал аналогичный метод, что и A. Soresi, считая крурорафию основным способом хирургического лечения ГПОД, отметив, что рецидив ГПОД произошел у 12,5% пациентов [74].
Одним из основоположников хирургии ГПОД является хирург из Великобритании P. Allison. Операция, которую он выполнял, заключалась в задней крурорафии и фиксации кардии желудка швом френоэзофагеальной связки и брюшины. Хотя эта операция успешно устраняла диафрагмальную грыжу, она не предотвращала заброс желудочного содержимого в пищевод [34]. Подобную технику продемонстрировал R. Sweet в 1950 году, используя при этом трансторакальный доступ. Хиатальное отверстие ушивалось до тех пор, пока его диаметр не будет равен толщине указательного пальца хирурга [156].
Другой британский хирург N. Barrett в 50-х годах XX века опубликовал множество работ, посвященных данной теме, а именно - описал слизистую пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), которая формирует клапанный механизм. Он считал, что восстановление угла Гиса способствует нормализации функции клапана [39].
В 1961 году R. Nissen сообщил о 120 успешных оперативных вмешательствах по поводу ГПОД. Суть операции заключалась в инвагинации пищевода в складку желудка, тем самым воссоздавая угол Гиса. Длина фундопликационной манжеты составляла 5 см [118]. В настоящее время данное вмешательство является операцией выбора большинства хирургов [51].
В 1960 году L. Hill разработал несколько иную методику. Его способ так же подразумевал мобилизация ПЖП, затем выполнялась крурорафия, а фундопликационная манжета оборачивала пищевод на 180. Помимо этого, рассекалась дугообразная связка аорты, далее накладывались швы через заднемедиальный отдел ПЖП, дугообразную связку аорты, верхнюю часть кардиального отдела желудка и снова аортальную связку. Однако, вследствие растяжимости фиксирующих швов, операция Хилла давала рецидивы гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) в 32-33% [17, 76, 90, 142]. В 1958 году J. Boerema опубликовал результаты разработанной им гастропексии. Техника заключалась в низведении желудка в брюшную полость через лапаротомный доступ, фиксации желудка к передней брюшной стенке на уровне левой реберной дуги и параллельно операционному разрезу. Далее выполнялась крурорафия. Удовлетворительные результаты после данной операции наблюдались в 90% случаев [133, 160].
Передняя гемифундопликация по методу Дора, выполненная в 1962 году, включала в себя верхнесрединную лапаротомию, дно желудка фиксировалось к передней стенке пищевода, воссоздавая угол Гиса. В настоящее время чаще всего применяется, как этап лапароскопического лечения ахалазии кардии [52, 134].
Фундопликация по Лорта-Жакобу выполнялась через лапаротомный доступ, фундальная часть желудка фиксировалась к левой стенке пищевода серозо-маскулярными швами. Данный вид операции считается менее радикальным, в связи с тем, что часто приводит к рецидиву заболевания (41,5%). Однако, некоторые хирурги считают, что данный вариант фундопликации ведет за собой меньшее количество осложнений [94, 145].
Задняя гемифундопликация по Тупе, представленная французским хирургом A. Toupet в 1963 году, в настоящее время является одной из наиболее популярных операций при ГПОД. По данным многих авторов фундопликация по Тупе практически полностью исключает такое осложнение, как послеоперационная дисфагия. Суть методики заключается в фиксации фундопликационной манжеты к задней стенке пищевода и правой ножке диафрагмы, совершая оборот вокруг пищевода на 180 или 210. Методика Тупе предпочтительна при затруднении мобилизации ПЖП. Ряд хирургов отмечают достаточную эффективность данного вида фундопликации [27, 61, 128].
Фундопластика по Бо и Белси (1967) выполнялась торакотомным доступом слева, производилась мобилизация дистального отдела пищевода, ПЖП и проксимальных отделов желудка. Не затягивая, накладывались швы на ножки диафрагмы. Между дном желудка и абдоминальным сегментом пищевода формировали 3 - 4 узловых шва. При затягивании лигатур происходило воссоздание угла Гиса, далее выполнялась крурорафия. По данным литературы, рецидивы ГПОД после данной методики наблюдались в 6% случаев [17, 32, 147].
Операция Коллиса нашла свое применение с 1954 года, несомненным показанием являлась ГПОД с явлениями укорочения пищевода. Выполняли лапаротомию, торакотомию справа, мобилизацию легочной связки, пищевода, грыжевого мешка и иссечение последнего. Под контролем назогастрального зонда, параллельно малой кривизне рассекали желудок от угла Гиса на протяжении 12 - 15 см с использованием сшивающих аппаратов. Ушивали диафрагму, выполняли крурорафию. Сформированная трубка из малой кривизны удлиняла пищевод и создавала угол Гиса [33, 146].
Другим вариантом операции при ГПОД в сочетании с коротким пищеводом является клапанная гастропликация по Н.Н. Кашину, опубликованная в 1969 году. Выполняли верхнесрединную лапаротомию, мобилизацию кардии желудка и диафрагмотомию. Малую кривизну желудка гофрировали рядом инвагинирующих швов. Тем самым создавая фундопликационную манжету и удлиняя абдоминальный отдел пищевода. Н.Н. Каншин указывал, что созданная им методика, характеризуется небольшим количеством рецидивов [7, 13].
Фундопликация по Ниссену-Розетти в исходном варианте [93, 118] выполнялась через абдоминальный доступ, мобилизовали левую треугольную связку печени, и дно желудка. На толстом зонде производили мобилизацию ПЖП. Визуализировали блуждающие нервы и отводили их в стороны. Формировали ретроэзофагеальное пространство, через которое проводили дно желудка. Фундопликационную манжету формировали 4 - 5 узловыми швами с обязательной фиксацией к передней стенке пищевода. Далее выполнялась передняя или задняя крурорафия. Многие хирурги отметили результативность данной методики, эффективность которой составляет 90-95% [19, 26, 28, 29].