Эндовидеохирургическая резекция пищевода при доброкачественных заболеваниях Боева Ирина Алексеевна

Краткое описание

Боева Ирина Алексеевна. Эндовидеохирургическая резекция пищевода при доброкачественных заболеваниях: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Боева Ирина Алексеевна;[Место защиты: ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»], 2019.- 113 с.
Эндовидеохирургическая резекция пищевода при доброкачественных заболеваниях Боева Ирина Алексеевна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Боева Ирина Алексеевна
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Протокол исследования

2.2 Характеристика клинических наблюдений

2.3 Особенности периоперационного ведения и обследования больных

2.4 Критерии оценки эффективности проводимого лечения

2.5 методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3 СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ: ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

3.1 Показания к выполнению субтотальной резекции пищевода в исследуемых группах

3.2 Характер проведенных оперативных вмешательств в исследуемых группах

3.3 Особенности анестезиологического обеспечения эндовидеохиргической субтотальной резекции пищевода при доброкачественных заболеваниях

3.4 Особенности хирургической техники при выполнении субтотальной резекции пищевода у пациентов с доброкачественными заболеваниями

3.4.1 Торакоскопический этап

3.4.2 Абдоминальный этап

3.4.3 Цервикальный этап

3.4.4 Эндовидеохирургическая субтотальная резекция пищевода с лапароскопически-ассистированной пластикой желудочной трубкой

3.5 Особенности послеоперационного ведения больных

ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ СУБТОТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

4.1 Продолжительность оперативных вмешательств у больных исследуемых групп

4.2 Степень операционной травмы у больных исследуемых групп

4.2.1 Объем интраоперационной кровопотери

4.2.2 Метаболический и воспалительный ответ

4.2.3 Степень выраженности болевого синдрома

4.3 Интра- и послеоперационные осложнения у больных исследуемых групп

4.4 Сроки госпитализации у больных исследуемых групп

ГЛАВА 5 МЕСТО ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СУБТОТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СТИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список литературы

Особенности периоперационного ведения и обследования больных
Мультидисциплинарный подход к периоперационному ведению больных доброкачественными заболеваниями пищевода потребовал формирования алгоритма предоперационного обследования и уточнения тактики оперативного лечения, позволяющего определить показания, а также относительные и абсолютные противопоказания к выполнению СРП, в том числе из видеоэндоскопического доступа. Схема обследования показана на Рисунке 2.
Проводили комплексную предоперационную оценку состояния больного, включающую изучение жалоб, анамнеза, функционального и нутритивного статуса, а также коморбидность. Затем оценивали результаты рентгенологического и эндоскопического обследования пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода, определяя не только степень поражения пищевода, но и состояние респираторной системы. При подозрении на выраженный спаечный процесс в плевральной полости, наличие пищеводно-респираторных свищей проводили дополнительное расширенное обследование: МСКТ органов грудной клетки, фибробронхоскопию (ФБС), одномоментную эзофаго- и бронхоскопию. Проведение МСКТ органов грудной клетки позволяет не только оценить состояние пищевода, но, в первую очередь, получить информацию о степени поражения легочной паренхимы, взаимоотношении органов грудной клетки и средостения. Это особенно важно у пациентов с ожоговыми стриктурами пищевода, с пищеводно-респираторными свищами, после перенесенных медиастинита и плеврита. Часто МСКТ позволяет выявить сопутствующую патологию органов грудной клетки, например, бронхоэктазии, буллы, косвенно свидетельствует о степени спаечного процесса в плевральной полости. Фибробронхоскопия позволяет исключить патологию трахеи и крупных бронхов: многие пациенты с ожоговыми стриктурами пищевода, при его повреждении в острой стадии нуждаются в проведении искусственной вентиляции легки (ИВЛ), переносят трахеостомию, что может приводить к формированию стенозов трахеи различной степени, создавая трудности при проведении интубации двухпросветной трубкой. МСКТ, бронхоскопия и сочетанные ЭГДС с бронхоскопией являются важным диагностическим инструментом в оценке и выявлении пищеводно-респираторных свищей и связанных с их наличием легочных осложнений. На основании полученных результатов клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования определяли вариант доступа и тактику хирургического лечения.
Всем пациентам в предоперационном периоде было проведено комплексное обследование, включающее лабораторные исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, содержание электролитов в плазме крови, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор), стандартное инструментальное обследование (рентгенография органов грудной клетки, пищевода и желудка с контрастом, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, функция внешнего дыхания, электрокардиография, МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости (по показаниям - с в/в или пероральным контрастированием), а также консультации специалистов (терапевт/кардиолог, стоматолог, гинеколог)
По показаниям обследование дополнялось лабораторной оценкой гликемического профиля, С-пептида, тромбоэластограммы, пробы Реберга, анализа мочи по Нечипоренко, BNP и proBNP, а также рядом инструментальных исследований (фибробронхоскопия, нагрузочные тесты, коронароангиография, фиброколоноскопия, магнитно-резонансная томография головного мозга, ультразвуковое дуплексное сканирование ветвей аорты и вен нижних конечностей, Холтеровское мониторирование электрокардиографии, эхокардиография).
В основной группе сопутствующие заболевания были выявлены у 23 (68%) больных, в группе сравнения - у 17 (58%) больных, р = 0,565. Для комплексной оценки сопутствующих заболевания был применен индекс коморбидности по M.E. Charlson [1987], основные критерии которого приведены в Таблице 6.
Средний индекс коморбидности по шкале Charlson в основной и в группе сравнения составил 1 (0;2) балл, p = 0,446. Число пациентов с индексом коморбидности более 3 баллов в основной группе составило - 1 (2,9%), в группе сравнения 2 (6,9%), р = 0,586. Наиболее распространенными в обеих группах были респираторные и сердечно-сосудистые заболевания, что отражено на диаграмме (Рисунок 3). Значимых различий по частоте встречаемости и характеру сопутствующих заболеваний между группами не выявлено.
Для оценки анестезиологического риска и функционального состояния больных использовали шкалу Американского общества анестезиологов (American Society of Anaesthesiologists, ASA, 1963 год) [Бунятян А.А., Мизиков В.М., 2004]. Критерии шкалы ASA, применяемые в работе, приведены в Таблице 7.
В связи с выраженной дисфагией в предоперационном периоде для обеспечения энтерального питания 16 больным основной группы (47%) и 9 больным в группе сравнения (31,0%) ранее была сформирована гастростома (р = 0,211).
Таким образом, в сравниваемых группах не выявлено достоверных различий по полу, возрасту, статусу ASA, характеру сопутствующей патологии. В основной группе превалировали больные с ожоговыми стриктурами пищевода (64,8%, р = 0,023), в то время как в группе сравнения - больные с кардиоспазмом и ахалазией кардии (44,8%, р = 0,028). Такое соотношение пациентов может быть также объяснено изменением тактики лечения пациентов с ожоговыми стриктурами пищевода в связи с внедрением видеоэндоскопических методик хирургии и расширением показаний для проведения субтотальной резекции пищевода у таких больных. Количество пациентов с рубцовыми и пептическими стриктурами в группах не отличалось, р = 1.
Различие в среднем показателе ИМТ в группах (р = 0,022) можно объяснить преобладанием в группе сравнения пациентов с кардиоспазмом 4 стадии, а основной группе пациентов с ожоговыми стриктурами пищевода, имеющих более высокий риск развития нутритивной недостаточности, и наличием в группе сравнения 4 пациентов с кардиоспазмом и ожирением 2 степени. Группы по соотношению пациентов с недостаточной, нормальной и избыточной массой тела статистически не отличались.
Торакоскопический этап
ЭСРП являлась первым этапом вмешательства и проводилась в положении больного на животе (Рисунок 7). Левая рука приводилась к телу, правая -отводилась в сторону под углом 80-100. Оперирующий хирург располагался справа от больного, ассистент (камера) - слева от хирурга, операционная сестра - в ногах справа от пациента. В настоящее время проведение торакоскопического этапа осуществляется без участия второго ассистента, но при необходимости дополнительной тракции пищевода при его мобилизации он располагался справа от оперирующего хирурга.
Для проведения ЭСРП применялась эндоскопическая стойка Karl Storz, камера с боковой оптикой, гармонический скальпель Harmonic (Ethicon).
Стандартно 3 торакопорта располагали в следующих точках (Рисунок 8):
1) торакопорт 12 мм (для установки камеры) в 5-6-м межреберье справа сразу ниже угла лопатки. Проводили ревизию правой плевральной полости на наличие спаек, шварт. Инсуффляцию газа применяли лишь при необходимости с целью дополнительного коллабирования легкого;
2) торакопорт 10 мм устанавливали под контролем видеокамеры в 8-м межреберье по задней подмышечной линии;
3) торакопорт 5 мм в 4-м межреберье по лопаточной линии. При необходимости дополнительной тракции пищевода устанавливали дополнительный 5 мм порт по паравертебральной линии в 7-ом межреберье.
Мобилизацию пищевод начинали со средней трети с использованием L-образного электрода. Медиастинальную плевру надсекали, пищевод мобилизовали с окружающей клетчаткой от диафрагмы до верхней апертуры грудной клетки. Для мобилизации пищевода в верхней трети пересекали v. azygos с использованием сшивающего аппарата Endo-Surgery Echelon Flex с сосудистой кассетой (Рисунок 9). Пищевод в грудной полости не пересекали. После контроля гемостаза торакоскопическии этап операции завершали дренированием правой плевральной полости одним дренажом №18 через прокол в 8-9-м межреберье, торакопорты удаляли под контролем камеры, раны ушивали.
Пациента переворачивали в положение на спине с поворотом головы направо для дальнейшего проведения абдоминального и цервикального этапов операции.
Выполняли срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости. Проводили мобилизацию левой доли печени и абдоминального отдела пищевода с сагиттальной диафрагмотомией. При наличии гастростомы последнюю отсекали, отверстие в желудке ушивали двурядным швом. После оценки возможности проведения реконструкции с использованием желудочной трубки проводили мобилизацию желудка с сохранением кровоснабжения на a. gastroepiploica dextra. Пищевод пересекали на Г-образном зажиме. С помощью линейных сшивающих аппаратов Covidien формировали изоперистальтическую узкую желудочную трубку достаточной длины, механический шов дополнительно укрывали однорядным швом (Викрил 3/0).
При проведении эзофагопластики сегментом толстой кишки по принятой в клинике методике слепую, восходящую, нисходящую и сигмовидную кишку мобилизовали рассечением переходной сладки брюшины по флангам, печеночный угол пересечением толстокишечно-почечной и толстокишечно-двенадцатиперстной связки, селезеночный угол пересечением толстокишечно-диафрагмальной связки, поперечную ободочную кишку отделением от желудочно-толстокишечной связки. В обязательном порядке выполняли аппендэктомию (если она не была проведена ранее). После пробного пережатия мягкими зажимами сосудов формировали толстокишечный трансплантат достаточной длины (чаще всего из левой половины с сохранением кровоснабжения на a. сolica media). Восстанавливали непрерывность толстой кишки двурядным анастомозом «конец в конец». Трансплантата проводили через созданное в малом сальнике отверстие и формировали кологастроанастомоз по типу «конец в бок» с передней стенкой антрального отдела (Рисунок 10).